Dermatologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej - ebook

AUTORKI

lek. Agata Bechtold
Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

lek. Honorata Błaszczyk
Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi

lek. Aneta Gruchała-Cisłak
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Katarzyna Tomaszewska
Zakład Psychodermatologii, Katedra Immunologii Klinicznej i Reumatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Anna Zalewska-Janowska
Zakład Psychodermatologii, Katedra Immunologii Klinicznej i Reumatologii, Uniwersytet Medyczny w ŁodziPRZEDMOWA

Szanowni Państwo,

przedstawiamy opracowanie dotyczące wybranych problemów dermatologicznych w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, stworzone przez zespół składający się z dermatologów i lekarza rodzinnego.

Od 2015 roku, kiedy to ponownie wprowadzono obowiązek posiadania skierowania do poradni dermatologicznej, liczba pacjentów z problemami w zakresie skóry, błon śluzowych, włosów i paznokci w gabinecie lekarza POZ wyraźnie się zwiększyła. Od tego czasu lekarze POZ znacznie częściej diagnozują i leczą choroby dermatologiczne.

Proponujemy zatem Państwu pozycję skupioną na najczęstszych chorobach skóry i jej struktur, zwracając szczególną uwagę na obraz kliniczny, różnicowanie, podstawy diagnostyki i nowoczesne leczenie.

Przypominamy o chorobach przenoszonych drogą płciową i ich manifestacji w zakresie skóry i błon śluzowych, zwracamy uwagę na zasady postępowania w chorobach, które stanowią zagrożenie społeczne (wszawica, świerzb), wskazujemy na konsekwencje niekontrolowanego stosowania leków, kosmetyków, wpływu czynników fizycznych i chemicznych.

Zainteresowany Czytelnik znajdzie informacje w zakresie dermatologii dziecięcej i senioralnej.

Coraz więcej lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej doskonali swoje umiejętności w dermoskopii, aby skutecznie i wcześnie diagnozować nowotwory skóry. Podstawy tej metody diagnostycznej znajdą Państwo w przedstawianej pozycji.

Aby pomóc w „części statystycznej” udzielanych porad, każda omawiana jednostka chorobowa jest oznakowana kodem ICD-10 oraz nowym kodem ICD-11, które według planów WHO mają obowiązywać od 1.01.2022 roku. Kody ICD-11, których jest ponad 55 000, nie zawsze są bezpośrednim odzwierciedleniem kodów ICD-10 (14 400 pozycji). Najbliższy czas pokaże możliwości ich bezkolizyjnego zastosowania w codziennej pracy lekarza.

Całość uzupełnia zestaw fotografii, rycin, schematów i tabel.

Mamy nadzieję, że uznają Państwo tę pozycję za pomoce źródło edukacji dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Składamy podziękowania wszystkim Koleżankom i Kolegom – lekarzom, którzy użyczyli nam zdjęć z własnej praktyki i prywatnych archiwów.

_Autorki_SŁOWO WSTĘPNE PROFESOR AGNIESZKI OWCZARCZYK-SACZONEK

„Dermatologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej” pod redakcją interdyscyplinarnego zespołu składającego się z lekarza dermatologa-wenerologa – prof. Anny Zalewskiej-Janowskiej – oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – dr Honoraty Błaszczyk – stanowi szerokie opracowanie podręcznikowe chorób skóry.

Jednostki chorobowe w części klinicznej są pogrupowane głównie w etiologiczne grupy tematyczne i opisane w oparciu o ich obraz kliniczny oraz szeroką diagnostykę różnicową. Postawienie prawidłowego rozpoznania warunkuje wdrożenie właściwego planu terapeutycznego, co istotnie zwiększa możliwości osiągnięcia sukcesu leczniczego.

Manuskrypt zawiera cenną ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną zawierającą zarówno zakres badania przedmiotowego wraz z najczęstszymi objawami chorób skóry, jak i opis wykwitów pierwotnych i wtórnych, a także propozycje nowoczesnej terapii – zarówno farmakologicznej, jak i niefarmakologicznej. Opracowanie zagadnienia pielęgnacji skóry zmienionej chorobowo, poddawanej działaniu szerokiego spektrum tzw. stresorów środowiskowych, uważam za niezwykle istotne.

Możliwości współczesnej diagnostyki chorób skóry są przedstawione w sposób dogłębny, niezwykle logiczny i pomocny dla lekarza POZ współpracującego ze specjalistą. Wiele metod diagnostycznych w chorobach skóry jest domeną specjalisty dermatologa-wenerologa, jednakże przy wspólnym prowadzeniu pacjenta znajomość możliwości i oczekiwań obu stron są bardzo istotne dla owocnej współpracy.

Opracowanie zawiera opis przypadłości dermatologicznych od niemowlęcia do seniora, co jest niezwykle cennym i pomocnym podejściem w sprawowaniu opieki nad szeroką wiekowo populacją pacjentów. Zamieszczenie schematów leczniczych oraz opracowań tabelarycznych uważam za niezwykle cenne i istotne w codziennej pracy lekarskiej. Bogate zestawy fotografii klinicznych perfekcyjnie uzupełniają opisy prezentacji klinicznych chorób i ukierunkowują czytelnika na najbardziej charakterystyczne cechy danych chorób, co istotnie ułatwia postawienie właściwego rozpoznania. Część dotycząca diagnostyki różnicowej opracowana na podstawie morfologii i topografii zmian chorobowych jest bardzo pomocnym fragmentem książki.

W mojej ocenie obecna pozycja, przeznaczona dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, będzie bardzo przydatna także dla lekarzy specjalizujących się oraz początkujących lekarzy dermatologów-wenerologów w codziennej praktyce lekarskiej.

_dr hab. n. med. Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, prof. UWM_

konsultant wojewódzki w dziedzinie dermatologii i wenerologii w województwie warmińsko-mazurskim

kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej

Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w OlsztynieSŁOWO WSTĘPNE PROFESORA MACIEJA GODYCKIEGO-ĆWIRKO

Książka „Dermatologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej” pod redakcją profesor doktor habilitowanej Anny Zalewskiej-Janowskiej i doktor Honoraty Błaszczyk to obszerny podręcznik chorób skóry, ułożony w sposób logiczny i konsekwentny.

Począwszy od badania przedmiotowego, przypomina najczęstsze objawy towarzyszące chorobom skóry oraz wykwity skórne pierwotne i wtórne. Prowadzi Czytelnika – lekarza przez nowoczesne leczenie niefarmakologiczne pielęgnacyjne, zapewniające ochronę chorej skóry, które lekarz może wykorzystać w swojej pracy.

Przejrzyście przedstawiono możliwości współczesnej diagnostyki chorób skóry. Niewiele z nich może wykorzystać w swojej pracy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, jednak ten aspekt przydaje się w codziennej współpracy, szczególnie, że coraz więcej Koleżanek i Kolegów posługuje się dermatoskopem w swoich gabinetach.

Część kliniczna jest wyczerpująca, zebrana w grupy tematyczne zależne głównie od etiologii chorób. Opis jednostek chorobowych skupia się na obrazie klinicznym i różnicowaniu – ważnym elemencie w rozpoznawaniu chorób skóry. Od właściwej diagnozy uzależniony jest wybór leczenia i dalszego postępowania. Bardzo pomocne w codziennej pracy będą przedstawione schematy terapeutyczne oraz wykaz dostępnych leków zebrany w formie tabel.

Lekarz rodzinny ma pod swoją opieką pacjentów w różnym wieku – od niemowlęcia do seniora, z różnymi schorzeniami i niepełnosprawnościami, z różnymi potrzebami; dlatego bardzo cenną inicjatywą jest przedstawienie nie tylko chorób skóry, lecz także właściwej jej pielęgnacji, zmian związanych z procesem dojrzewania i starzenia się, zmian wywołanych działaniem czynników środowiskowych i zawodowych, radioterapią czy zabiegami kosmetycznymi. Szczególnie cenny jest bogaty zestaw zdjęć z archiwów autorek, które uzupełniają opisany obraz kliniczny i pozwalają na wychwycenie subtelnych różnic w wyglądzie zmian skórnych prowadzących do właściwej diagnozy. Podsumowaniem całości jest diagnostyka różnicowa oparta na lokalizacji zmian i morfologii wykwitów – stanowić może swoisty test dla lekarzy przed egzaminem specjalizacyjnym.

Autorki są doświadczonymi specjalistkami prowadzącymi praktykę ambulatoryjną specjalistycznej poradni dermatologicznej oraz poradni medycyny rodzinnej. Uczestniczą również w aktywnościach dydaktycznych, prowadząc zajęcia dla studentów medycyny i specjalizujących się lekarzy.

Wierzę, że dedykowana lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej pozycja znajdzie swoje miejsce na lekarskich biurkach i będzie pomocna w codziennej pracy. Szczerze rekomenduję podręcznik wszystkim lekarzom praktykom.

_prof. dr hab. n. med. Maciej Godycki-Ćwirko_

specjalista medycyny rodzinnej i zdrowia publicznego

kierownik Centrum Medycyny Rodzinnej i Społeczności Lokalnych w Łodzi

konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny rodzinnej w województwie łódzkimRozdział 1.
Podmiotowe i przedmiotowe objawy chorób skóry

Katarzyna Tomaszewska, Honorata Błaszczyk

Kluczem do postawienia właściwego rozpoznania jest starannie przeprowadzone badanie podmiotowe pacjenta. Powinno ono zawierać elementy ujęte w tabeli 1.1.

Tabela 1.1.

Elementy wywiadu dermatologicznego

+--------------------------------------------------------------------------+
| Wywiad dermatologiczny |
+--------------------------------------------------------------------------+
| HISTORIA OBECNEJ CHOROBY: |
| |
| • gdzie zaczęły się pierwsze zmiany skórne, szczegóły progresji |
| |
| • morfologia i dystrybucja wykwitów skórnych |
| |
| • czas trwania |
| |
| • dolegliwości związane ze zmianami skórnymi (świąd, pieczenie, ból) |
| |
| • czynniki zaostrzające (promieniowanie UV, stres, inne czynniki |
| środowiskowe) |
| |
| • zmienność sezonowa |
| |
| • ewentualny związek z pracą, wakacjami, wyjazdami |
+--------------------------------------------------------------------------+
| DOTYCHCZASOWE LECZENIE I ODPOWIEDŹ KLINICZNA: |
| |
| • leczenie miejscowe |
| |
| • leczenie ogólne |
+--------------------------------------------------------------------------+
| DOLEGLIWOŚCI OGÓLNE TOWARZYSZĄCE ZMIANOM SKÓRNYM: |
| |
| • gorączka |
| |
| • utrata masy ciała |
| |
| • nocne poty |
| |
| • osłabienie |
| |
| • bóle mięśniowo-stawowe |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wywiad w kierunku przebytych i przewlekłych chorób skóry |
+--------------------------------------------------------------------------+
| CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE, SZCZEGÓLNIE: |
| |
| • choroby atopowe (astma, alergiczny nieżyt nosa i spojówek) |
| |
| • choroby reumatologiczne (choroby tkanki łącznej, zapalenia stawów) |
+--------------------------------------------------------------------------+
| • choroby limfoproliferacyjne i nowotworowe |
| |
| • choroby metaboliczne (cukrzyca, dna moczanowa) |
| |
| • choroby psychiczne |
| |
| • choroby zakaźne |
| |
| • inne: sarkoidoza, amyloidoza |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Obecnie przyjmowane leki i leki stosowane w ostatnich miesiącach |
+--------------------------------------------------------------------------+
| ALERGIE: |
| |
| • wziewne |
| |
| • na leki stosowane ogólnie |
| |
| • na leki/produkty do stosowania miejscowego |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wywiad rodzinny w kierunku innych chorób, szczególnie chorób skóry |
+--------------------------------------------------------------------------+
| CZYNNIKI SOCJALNE, ZAWODOWE I INNE: |
| |
| • rodzaj wykonywanej pracy |
| |
| • inne narażenia |
| |
| • kontakt ze zwierzętami |
| |
| • hobby i codzienne zajęcia domowe |
| |
| • używki (tytoń, alkohol, inne) |
+--------------------------------------------------------------------------+

Wśród często zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości związanych ze skórą wymienia się: świąd skóry, wzmożoną potliwość, łojotok, suchość skóry, nadmierne owłosienie.

Świąd skóry

Świąd to nieprzyjemne uczucie wyzwalające potrzebę drapania się. Patogeneza świądu jest złożona i wieloczynnikowa. Świąd utrzymujący się ≥ 6 tygodni określa się jako przewlekły. Wyróżnia się:

■ świąd związany z pierwotną chorobą skóry;

■ świąd przy skórze niezmienionej chorobowo;

■ świąd związany ze zmianami wtórnymi skóry wskutek przewlekłego drapania.

Przyczyny świądu uogólnionego:

■ choroby skóry (np. alergiczne);

■ przewlekła niewydolność nerek, zwłaszcza schyłkowa;

■ cholestaza – pierwotne zapalenie dróg żółciowych, pierwotne lub wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, cholestaza zewnątrzwątrobowa, cholestaza u kobiet w ciąży, zapalenia wątroby;

■ choroby układu krwiotwórczego – czerwienica prawdziwa, chłoniak Hodgkina, ziarniniak grzybiasty, mastocytoza, inne nowotwory limfo- i mieloproliferacyjne;

■ zaburzenia endokrynne i metaboliczne – choroby tarczycy, przytarczyc, cukrzyca, zespół rakowiaka, hiperkalcemia;

■ świąd neuropatyczny:

– ośrodkowy (guzy i ropnie mózgu, zmiany poudarowe, tętniaki, stwardnienie rozsiane),

– obwodowy (półpasiec, cukrzyca, amyloidoza, polekowy , w bliźnie pooperacyjnej);

■ świąd paranowotworowy – guzy lite;

■ świąd psychogenny.

Wzmożona potliwość

Wzmożona potliwość (_hyperhidrosis_) może występować w obrębie wybranych okolic ciała (zazwyczaj są to dłonie, pachy, stopy), ale zdarza się też, że przyjmuje postać uogólnioną (dotyczy wtedy całej skóry). Zaburzenie może być wtórne do chorób ogólnoustrojowych, bywa związane z chorobami endokrynologicznymi (nadczynność tarczycy, cukrzyca), chorobami układu nerwowego i nerwów obwodowych, a także chorobami hematologicznymi (ziarnica złośliwa). Najczęściej jednak zależy od skłonności osobniczej i wykazuje związek ze stresem, lękiem czy innymi emocjami. Pocenie jedynie w obrębie nosa, zwane ZIARNISTOŚCIĄ CZERWONĄ NOSA, występuje głównie u dzieci. Istnieje ponadto tzw. NADMIERNE POCENIE SMAKOWE, umiejscowione na czole, nosie lub karku, związane ze spożywaniem intensywnie przyprawionych pokarmów.

Łojotok

Łojotok to wzmożone wydzielanie łoju przez gruczoły łojowe na powierzchnię skóry. Jest najbardziej intensywny w okolicach obfitujących w te gruczoły. Skóra jest tłusta, lśniąca, ma rozszerzone ujścia gruczołów łojowych, wypełnione masami łojowo-rogowymi.

Skłonność do łojotoku to cecha genetyczna, ale zależy też od wpływu hormonów płciowych (niekorzystny wpływ androgenów i progesteronu, korzystny – estrogenów). Łojotok jest szczególnie nasilony w okresie pokwitania i przekwitania, przy innych zaburzeniach hormonalnych oraz niektórych chorobach metabolicznych. Na regulację wydzielania łoju mają ponadto wpływ stres, nadmiar androgenów, niedobory witaminowe (np. niedobór witamin A, E, B₂).

Suchość skóry

Skóra sucha charakteryzuje się nadmiernym złuszczaniem jej powierzchni, szorstkością wyczuwaną przy dotyku, odczynem rumieniowym, lichenifikacją oraz tendencją do pękania naskórka. Pacjenci często zgłaszają dolegliwości podmiotowe, takie jak: świąd, pieczenie czy inne doznania określane jako dyskomfort.

Sucha skóra towarzyszy chorobom skóry, takim jak: atopowe zapalenie skóry, łuszczyca, rybia łuska, a także schorzeniom przebiegającym z nieprawidłowym wydzielaniem łoju i potu (AIDS, stwardnienie rozsiane i inne choroby neurologiczne) oraz schorzeniom ogólnoustrojowym (cukrzyca, niedoczynność tarczycy czy przewlekła niewydolność nerek). Suchość skóry może być także następstwem procesu starzenia się skóry. Wśród czynników zewnątrzpochodnych przyczyniających się do rozwoju suchej skóry wyróżnia się czynniki klimatyczne (przewlekłe działanie promieni UV, wiatr, wysoka i bardzo niska temperatura powietrza), czynniki środowiskowe (klimatyzacja, światło jarzeniowe) oraz czynniki związane ze środowiskiem zawodowym (narażenie na substancje toksyczne, alergizujące, drażniące). Do wystąpienia suchości skóry może prowadzić także nieprawidłowa pielęgnacja skóry (gorące kąpiele lub nadmierny kontakt z wodą, silnie odtłuszczające mydła, detergenty). Bywa, że suchość skóry pojawia się przy niedoborach pokarmowych (np. witaminowych) lub stosowaniu niektórych leków (moczopędnych, glikokortykosteroidów, retinoidów). Suchości może towarzyszyć mała elastyczność skóry.

Nadmierne owłosienie

W zależności od lokalizacji nadmiernego owłosienia i objawów towarzyszących wyróżnia się:

■ hipertrychozę – uogólnione nadmierne owłosienie, bez cech hiperandrogenizmu; może być dziedziczne, idiopatyczne lub wywołane niektórymi lekami (fenytoina, penicylamina, diazoksyd, minoksydyl, cyklosporyna); występuje również u chorych z niedoczynnością tarczycy, jadłowstrętem psychicznym, porfirią lub zapaleniem skórno-mięśniowym;

■ hirsutyzm – występującą u kobiet nadmierną ilość włosów dojrzałych na obszarach androgenowrażliwych, takich jak warga górna, klatka piersiowa, wewnętrzne powierzchnie ud, plecy i brzuch); włosy układają się w męski typ owłosienia; zaburzenie jest wywoływane przez nadmiar androgenów lub leki;

■ wirylizację – zespół objawów związany z bardziej nasilonym nadmiarem androgenów u kobiet, gdzie poza hirsutyzmem występują: powiększenie łechtaczki, zmniejszenie piersi i macicy, obniżenie głosu, zwiększenie masy mięśniowej, trądzik, łysienie androgenowe typu męskiego.

Badanie przedmiotowe

Badanie podmiotowe należy uzupełnić o kompleksowe badanie dermatologiczne oceniające całą powierzchnię skóry oraz dostępnych podczas badania błon śluzowych, z określeniem morfologii i dystrybucji zmian skórnych. U pacjentów zgłaszających lub manifestujących objawy pozaskórne należy odpowiednio dostosować zakres badania podmiotowego i przedmiotowego.

Piśmiennictwo

1 Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H. i in.: _Dermatologia_ _Braun-Falco_. Gliński W., Czarnecka-Operacz M., Krasowska D. i in. (red. wyd. pol.), wyd. 3, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2017.

2 Martin K.A., Anderson R.R., Chang R.J. i in.: _Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline_. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2018; 103: 1–25.

3 Szczeklik A., Gajewski P.: _Interna Szczeklika_. Wyd. 11, Medycyna Praktyczna, Kraków 2020.

4 Weller R., Hunter H., Mann M.: _Clinical Dermatology – fifth edition_. John Wiley & Sons, 2015.Rozdział 2.
Symptomatologia ogólna chorób skóry

Katarzyna Tomaszewska, Honorata Błaszczyk

Podstawą diagnostyki dermatologicznej i właściwej komunikacji między lekarzami różnych specjalności jest prawidłowa umiejętność oceny oraz różnicowania zmian skórnych. Zasadniczo wykwity skórne dzielimy na pierwotne i wtórne.

Wykwity skórne pierwotne

Plama (_macula_)

Plama jest płaską, odgraniczoną zmianą zabarwienia skóry. W zależności od przyczyny wyróżniamy:

■ plamy zapalne;

■ plamy z zaburzeń ukrwienia (przekrwienia, niedokrwienia);

■ plamy z zaburzeń unaczynienia (nowo utworzone naczynia krwionośne wrodzone lub nabyte);

■ plamy wybroczynowe;

■ plamy barwnikowe (nadmiar, niedobór melaniny);

■ plamy złogowe.

Rycina 2.1.

Plamy w bielactwie

Bąbel (_urtica_)

Bąbel to obrzękowy wykwit pierwotny skóry, który pojawia się nagle i szybko ustępuje. Zwykle szerzy się obwodowo i nie pozostawia blizny. Jest wykwitem charakterystycznym dla pokrzywki. Bąble pokrzywkowe mogą mieć rozmaite kształty (okrągły, owalny, gwiaździsty, linijny), pojawiają się w różnych lokalizacjach i towarzyszy im świąd. Obecność bardziej trwałych zmian o charakterze bąbli sugeruje rozpoznanie pokrzywki naczyniowej i wymaga biopsji skóry (obraz histopatologiczny odpowiadający zapaleniu naczyń).

Rycina 2.2.

Bąble pokrzywkowe

Grudka (_papula_) i tarczka (_plaque_)

Grudka jest wyniosłym, spoistym wykwitem, ustępującym bez pozostawienia blizny. Kształt grudki może być okrągły, owalny, wieloboczny. Wyróżniamy grudki:

■ naskórkowe (brodawki wirusowe, łuszczyca);

■ skórne (grudki obrzękowe);

■ skórno-naskórkowe (liszaj płaski).

Większe wykwity powstałe w wyniku zlania się grudek określamy mianem tarczek lub blaszek.

Rycina 2.3.

Grudki w łuszczycy

Guzek (_nodulus_) i guz (_nodus, tumor_)

Guzek to wyniosły wykwit pochodzący z głębszych warstw skóry, ustępujący z pozostawieniem blizny. Powierzchnia guzków jest najczęściej gładka, rzadziej napięta, lśniąca, pokryta łuskami, czasem owrzodziała. Z kolei guzem określa się wykwit pierwotny pochodzący z głębokich warstw skóry i tkanki podskórnej. Guzy mogą być zapalne (rumień guzowaty, czyrak) albo nowotworowe – łagodne (włókniaki) lub złośliwe (raki skóry, postać guzowata ziarniniaka grzybiastego).

Rycina 2.4.

Guzki w gruźlicy toczniowej

Pęcherzyk (_vesicula_) i pęcherz (_bulla_)

Pęcherzyk to wyniosły wykwit wypełniony treścią płynną. Płyn może gromadzić się w przestrzeniach międzykomórkowych (stan gąbczasty, _spongiosis_ w wyprysku) lub śródkomórkowo (zwyrodnienie balonowate, opryszczka zwykła, półpasiec).

Zmiany wypełnione treścią płynną przekraczające 0,5 cm określane są mianem pęcherzy. W zależności od lokalizacji płynu wyróżnia się pęcherze podrogowe (liszajec zakaźny, pęcherzyca liściasta), śródnaskórkowe (akantolityczne w pęcherzycy zwykłej), podnaskórkowe (pemfigoid), dermolityczne (poniżej błony podstawnej, dystroficzne pęcherzowe oddzielanie naskórka).

Rycina 2.5.

Pęcherze i nadżerki w przebiegu pemfigoidu

Krosta (_pustula_)

Wykwit wyniosły ponad poziom skóry, od początku wypełniony treścią ropną, co różni krostę od pęcherzyka. Treść krost może być jałowa (łuszczyca krostkowa) lub zawierać drobnoustroje (zapalenie mieszków włosowych), może mieć charakter przymieszkowy lub występować niezależnie od mieszków włosowych.

Rycina 2.6.

Krosty w łuszczycy krostkowej stóp

Wykwity skórne wtórne

Nadżerka (_erosio_) i przeczos (_excoriatio_)

Nadżerka to wykwit skóry o charakterze ubytku naskórka, natomiast przeczos jest to linijnie ułożone otarcie naskórka, powstałe najczęściej w wyniku zadrapań. Nadżerki mogą mieć różne kształty, m.in. okrągły, owalny, wielokolisty (zazwyczaj jako zmiany zejściowe po pęcherzykach, pęcherzach, krostach), rzadziej linijny. Nadżerka pokrywa się strupem, a po odpadnięciu strupa pozostaje plama przebarwieniowa. Blizny powstają tylko w przypadku przekształcenia nadżerki w owrzodzenie (np. na skutek nadkażenia bakteryjnego).

Rycina 2.7.

Przeczosy w świerzbie

Strup (_crusta_)

Zaschła wydzielina na powierzchni naskórka lub skóry zawierająca martwe elementy tkankowe. Kształt, grubość oraz struktura strupów zależą od wykwitu, na podłożu którego powstają.

Łuska (_squama_)

Łuska to złuszczająca się warstwa rogowa. Może powstać w następstwie stanu zapalnego, nadmiernego rogowacenia (hiperkeratoza, np. w rybich łuskach) lub parakeratozy (niepełne, przyspieszone rogowacenie, np. w łuszczycy).

Rycina 2.8.

Łuski pokrywające tarczki łuszczycowe

Szczelina (_fissura_), pęknięcie, rozpadlina (_rhagas_)

Wszystkie te terminy określają linijne przerwanie ciągłości skóry. Najbardziej powierzchowna jest szczelina, gdzie przerwanie dotyczy warstwy rogowej, nieco głębiej sięga pęknięcie, które dotyczy całego naskórka, a najgłębiej – rozpadlina, ponieważ obejmuje ona również skórę właściwą. Zmiany te występują np. w przebiegu rogowca dłoni i stóp, czy hiperkeratotycznego wyprysku.

Rycina 2.9.

Pęknięcie w wyprysku rąk

Owrzodzenie (_ulcer_)

Wykwit skórny o charakterze ubytku sięgającego w głąb skóry właściwej. Od nadżerki różni się głębokością i sposobem gojenia – zawsze pozostawia bliznę. Może powstać z guzków, guzów, krost, pod wpływem czynników chemicznych (kwasy), fizycznych (odmrożenia, oparzenia), na podłożu niedokrwienia tętniczego lub przewlekłej niewydolności żylnej. Ubytek wywołany czynnikami mechanicznymi w dotychczas zdrowej tkance nosi nazwę rany.

Rycina 2.10.

Owrzodzenie troficzne podudzia

Blizna (_cicatrix_)

Blizna to nowo powstała tkanka łączna włóknista – w miejscu ubytku lub stanu zapalnego skóry i tkanki podskórnej. Najczęściej jest zejściem owrzodzeń, może się jednak tworzyć z guzków nieulegających rozpadowi (trądzik, sarkoidoza, gruźlica toczniowa). Blizny mogą mieć charakter przerostowy (keloidy) lub zanikowy (liszaj twardzinowy, przewlekły toczeń rumieniowaty). Szczególną postacią blizn są rozstępy skórne.

Rycina 2.11.

Blizny będące zejściem owrzodzenia

Pozostałe terminy

Zliszajowacenie, lichenifikacja (_lichenificatio_)

Terminem tym określa się pogrubienie naskórka ze wzmożonym poletkowaniem. Liszajowacenie powstaje w następstwie przewlekłego drapania, np. w przebiegu atopowego zapalenia skóry.

Rycina 2.12.

Zliszajowacenie (lichenifikacja)

Pachydermia (_pachyderma_)

Odnosi się do zgrubienia skóry właściwej związanego z odczynowymi zmianami w naskórku – w przebiegu m.in. przewlekłej niewydolności żylnej.

Zliszajcowacenie, impetiginizacja (_impetiginisatio_)

Objawia się tworzeniem rozległych, typowych dla liszajca zakaźnego (_impetigo_) miodowożółtych strupów.

Rycina 2.13.

Zliszajowacenie (impetiginizacja)

Spryszczenie (_eczematisatio_)

Upodobnienie skóry do wyprysku (eczema), głównie przez obecność pęcherzyków śródnaskórkowych na rumieniowo-obrzękowym podłożu. Obecnie pojęcie to jest rzadko używane.

Atrofia (_atrophia_)

Atrofia jest to zanik skóry spowodowany ścieńczeniem naskórka, skóry właściwej lub tkanki podskórnej. Może być następstwem przewlekłego stosowania miejscowych glikokortykosteroidów.

Poikiloderma

Skóra „pstra” z obecnością atrofii, hiper- i hipopigmentacji oraz teleangiektazji. Takie zmiany spotyka się niekiedy w ziarniniaku grzybiastym.

Erytrodermia

Uogólnione zajęcie skóry przez chorobę, objawiające się zaczerwienieniem oraz złuszczaniem ponad 90% powierzchni skóry. Przyczynami erytrodermii mogą być: reakcje polekowe, łuszczyca, łupież czerwony mieszkowy, atopowe zapalenie skóry, chłoniaki, białaczki, łojotokowe zapalenie skóry, rzadziej pęcherzyca liściasta, liszaj płaski, zapalenie skórno-mięśniowe, świerzb norweski, a u dzieci – również rybia łuska (blaszkowata lub pęcherzowa erytrodermia ichtiotyczna), zespół gronkowcowego złuszczania skóry.

Cechy zmian skórnych

Poza identyfikacją poszczególnych wykwitów należy ocenić ich pozostałe cechy, takie jak: rozmieszczenie, sposób ułożenia, wymiary, zabarwienie, granicę oraz kształt (tabela 2.1).

Tabela 2.1.

Pozostałe cechy zmian skórnych

+--------------------------------------+--------------------------------------+
| ROZMIESZCZENIE ZMIAN SKÓRNYCH | • symetryczne |
| | |
| | • asymetryczne |
| | |
| | • ograniczone |
| | |
| | • rozsiane |
| | |
| | • zlewające się – obejmujące duże |
| | obszary, bez przerw zdrowej skóry |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| SPOSÓB UŁOŻENIA MNOGICH ZMIAN | • zgrupowane (opryszczka, mięczak |
| SKÓRNYCH | zakaźny) |
| | |
| | • rozrzucone losowo (mięczak |
| | zakaźny) |
| | |
| | • ułożone linijnie (znamiona |
| | naskórkowe) |
| | |
| | • ułożone spiralnie (nietrzymanie |
| | barwnika, mozaicyzm) |
| | |
| | • ułożone pieniążkowato (wyprysk |
| | pieniążkowaty) |
| | |
| | • ułożone obrączkowato (ziarniniak |
| | obrączkowaty) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| WYMIARY WYKWITÓW | • powinny być określone |
| | w jednostkach miary |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| ZABARWIENIE WYKWITÓW | • zwykle odcienie czerwieni, brązu |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| GRANICA WYKWITÓW | • dobrze odgraniczone |
| | |
| | • niewyraźnie odgraniczone |
| | |
| | • zaznaczone, uniesione brzegi |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| KSZTAŁT WYKWITÓW | • okrągły |
| | |
| | • owalny |
| | |
| | • obrączkowaty (rumień wędrujący) |
| | |
| | • falisty (larwa wędrująca) |
| | |
| | • policykliczny (wiele małych |
| | okrągłych łączących się zmian) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+

Charakterystyczne objawy chorobowe

Objaw Koebnera

Linijne układanie się wykwitów chorobowych w miejscach, gdzie doszło do przerwania ciągłości naskórka, np. wzdłuż skaleczenia lub zadrapania. Występuje m.in. w aktywnej postaci łuszczycy, liszaja płaskiego, bielactwa nabytego, brodawek wirusowych.

Rycina 2.14.

Objaw Koebnera – linijnie ułożone grudki łuszczycowe wzdłuż zadrapania skóry

Objaw świecy stearynowej

Łuski zdrapywane ze zmian łuszczycowych mają charakter drobnych płatków, przypominających wosk zdrapywany ze świecy.

Objaw Auspitza

Punkcikowate krwawienie w obrębie zmian łuszczycowych po usunięciu łuski.

Objaw naparstka

Punkcikowate wgłębienia na powierzchni płytki paznokciowej, spotykane m.in. w łuszczycy oraz łysieniu plackowatym.

Rycina 2.15.

Objaw naparstka – punkcikowate zagłębienia w płytce paznokciowej w przebiegu łuszczycy

Objaw plamy olejowej

Występowanie brunatnożółtych przebarwień pod płytką paznokciową, przypominających kroplę oleju. Objaw wywołany jest obecnością grudki łuszczycowej pod płytką paznokciową. Swoisty dla łuszczycy.

Rycina 2.16.

Objaw plamy olejowej – objaw patognomoniczny w przebiegu łuszczycy

Objaw Nikolskiego

Spełzanie naskórka na skutek mechanicznego pocierania powierzchni skóry, występuje m.in. w przebiegu toksycznej nekrolizy naskórka, pęcherzycy, zespołu gronkowcowego złuszczania skóry, w oparzeniach.

Objaw Asboe-Hansena (pośredni objaw Nikolskiego)

Po naciśnięciu pokrywy pęcherza występuje poszerzenie powierzchni skóry zajmowanej przez pęcherz. Objaw jest klinicznym wyrazem akantolizy (utrata łączności między komórkami warstwy kolczystej naskórka) i występuje w przebiegu pęcherzycy.

Objaw diaskopii

Skóra po ucisku szkiełkiem nakrywkowym przybiera kolor palonego cukru. Objaw występuje m.in. w sarkoidozie, gruźlicy toczniowej.

Objaw Dariera

Prawie natychmiastowe pojawienie się zaczerwienienia, obrzęku, a w późniejszym czasie grudek, a nawet pęcherzy – po potarciu zmian chorobowych w przebiegu mastocytozy.

Dermografizm

Wyróżniamy dwie postacie dermografizmu – biały i czerwony/pokrzywkowy (pokrzywka wywołana). Dermografizm biały, spowodowany nadmiernym skurczem naczyń, występuje głównie u dzieci z atopowym zapaleniem skóry; stanowi również kryterium mniejsze rozpoznania tej choroby. Dermografizm czerwony polega z kolei na szybkim linijnym pojawieniu się bąbli pokrzywkowych w następstwie zadrapania skóry.

Rycina 2.17.

Dermografizm – pokrzywka wywołana mechanicznie

Piśmiennictwo

1. Ashton R., Leppard B.: _Diagnostyka różnicowa w dermatologii_. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

2. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H. i in.: _Dermatologia Braun-Falco_. Gliński W., Czarnecka-Operacz M., Krasowska D. i in. (red. wyd. pol.), wyd. 3, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2017.

3. Jabłońska S., Majewski S.: _Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową_. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

4. Miedziński F.: _Dermatologia_. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1982.

5. Mroczkowski T.F.: _Choroby przenoszone drogą płciową_. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012.

6. Zalewska-Janowska A., Błaszczyk H.: _Choroby skóry – praktyka lekarza rodzinnego_. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.