Dermatologia w praktyce. Część 2 - ebook

AUTORZY

Dr hab. med., prof. nadzw. Beata Bergler-Czop

Katedra i Klinika Dermatologii,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Mgr Anna Błaszczyk

Katedra i Klinika Dermatologii,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Aleksandra Dańczak-Pazdrowska

Katedra i Klinika Dermatologii,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Dorota Jenerowicz

Katedra i Klinika Dermatologii,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. med. Aleksandra Kosmala

Zakład Dermatologii i Wenerologii,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Karolina Olek-Hrab

Katedra i Klinika Dermatologii,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Adriana Polańska

Zakład Dermatologii i Wenerologii,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w PoznaniuPrzedmowa

Szanowni Państwo, Drogie Koleżanki i Koledzy!

Oddajemy do Państwa rąk drugą już część książki. Zamieszczamy w niej kolejne aspekty praktyczne dotyczące dermatoz, z którymi na co dzień spotykamy się w naszej praktyce klinicznej.

Tym razem wybraliśmy nieco trudniejsze zagadnienia, które mogą stanowić problem zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny, nawet dla doświadczonych specjalistów. Są nimi:

- choroby ziarniniakowe skóry, o których naszym zdaniem wspomina się zbyt rzadko,
- autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej, w zakresie których dokonał się wielki postęp zarówno w aspekcie diagnostycznym, jak i leczniczym,
- łysienie, które coraz częściej widujemy wśród leczonych przez nas pacjentów i nie zawsze jesteśmy w stanie im pomóc w wystarczająco satysfakcjonujący sposób,
- fotoprotekcję, bez której w przypadku niektórych dermatoz nawet najbardziej wysublimowana terapia będzie nieskuteczna,
- aspekty psychosomatyczne, które stanowią nieodłączną część wielu schorzeń skóry, zarówno jako czynniki wywołujące, jak i zaostrzające ich przebieg kliniczny; dlatego właśnie psychodermatologia staje się coraz bardziej popularnym polem badań naukowych i klinicznych w dermatologii praktycznej.

Do współpracy w tworzeniu tego tomu poprosiliśmy specjalistów o dużym doświadczeniu w wybranej przez nas tematyce. Autorzy postarali się bogato zilustrować omawiany zakres tej niezwykle skomplikowanej dziedziny medycznej, jaką jest dermatologia.

Postęp wiedzy opartej na niepodważalnych faktach w dermato-wenerologii jest olbrzymi, ale na dzień dzisiejszy przedstawiamy Państwu najnowocześniejsze fakty, które mogą być pomocne w naszej codziennej praktyce klinicznej.

Mamy nadzieję, że każdy z Czytelników znajdzie w tomie drugim coś ciekawego i wartościowego dla swojej działalności medycznej. Zachęcamy do zapoznania się z jego treścią i życzymy interesującej lektury.

Z wyrazami szacunku i poważania dla wszystkich, którzy podjęli się zgłębiania zagadek dermatologii i wenerologii,

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz
wraz ze współautoramiChoroby ziarniniakowe skóry

Karolina Olek-Hrab

WPROWADZENIE

Opisane w tym rozdziale wybrane choroby ziarniniakowe cechuje obecność ziarniniaków w skórze i innych narządach. Ziarniniaki to zgrupowanie makrofagów, komórek zapalnych oraz należących do układu odpornościowego. Należy zachować wiele ostrożności podczas interpretacji ziarniniaków w związku z panującym zamieszaniem w ich klasyfikacji.

SARKOIDOZA SKÓRNA

Sarkoidoza jest wielonarządową chorobą o nieznanej etiologii charakteryzującą się histopatologicznie obecnością nieserowaciejących nabłonkowatych ziarniniaków. Może obejmować wiele narządów, w tym głównie płuca, oczy, węzły chłonne, wątrobę, kości, śledzionę oraz skórę. Kliniczna manifestacja choroby jest zatem bardzo zmienna. Skóra zajęta jest u 20–35% pacjentów ze zmianami układowymi, ale może dojść do wystąpienia izolowanej postaci skórnej. Sarkoidoza występuje we wszystkich rasach, w każdym wieku oraz u obu płci, ale częściej przebieg poważniejszy można zaobserwować u pacjentów rasy czarnej.

ETIOPATOGENEZA

Etiopatogeneza tej choroby nie jest do końca znana. Na podstawie danych literaturowych uważa się, że w jej powstaniu biorą udział czynniki zarówno genetyczne, jak i immunologiczne czy środowiskowe.

Nie udało się potwierdzić związku z układem HLA (human leukocyte antigen – ludzki antygen leukocytarny), jednak rodzinne przypadki występowania sarkoidozy sugerują tło genetyczne choroby. Opisano wiele przypadków takiego występowania, szczególnie rumienia guzowatego i zapalenia stawów, w których stwierdza się obecność antygenu HLA-8.

Od wielu lat w związku z podobnym obrazem klinicznym i histopatologicznym upatrywano powiązania między sarkoidozą a gruźlicą, ale prowadzone badania nie potwierdziły tych przypuszczeń. U niektórych pacjentów z sarkoidozą opisywano natomiast częstsze zachorowania na gruźlicę.

W patogenezie choroby bierze się pod uwagę rolę czynników zakaźnych. Prowadzone badania przy użyciu technik molekularnych w wycinkach ze zmian płucnych od chorych z sarkoidozą wykazały obecność DNA Mycobacterium tuberculosis i prątków niegruźliczych. Czynnik zakaźny brano bardzo często pod uwagę i prowadzono liczne badania w tym kierunku, jednak nie potwierdzono związku z infekcjami Chlamydia, Corynebacterium, Propionibacterium, Yersinia enterocolitica czy wirusami, w tym z ludzkim wirusem Herpes typu 8.

Obecnie uważa się, że sarkoidoza jest chorobą wynikającą z nadmiernej odpowiedzi immunologicznej na przetrwały antygen pochodzenia zewnętrznego (infekcyjnego) lub na własny antygen chorego.

OBRAZ KLINICZNY

Sarkoidoza jest chorobą układową z zajęciem narządów wewnętrznych, przede wszystkim płuc (90% pacjentów) i węzłów chłonnych (90% przypadków). Często zmiany obejmują narząd wzroku (40%) i skórę (40–50%). Warto pamiętać, że istnieją dwa stadia choroby: wczesne i późne. Proces chorobowy zachodzący w fazie wczesnej jest często odwracalny, natomiast w fazie późnej występują już często powikłania w postaci włóknienia.

Skórne manifestacje choroby mogą być opisywane jako swoiste z obecnością charakterystycznych ziarniniaków sarkoidalnych w badaniu histopatologicznym lub nieswoiste (odczynowe). Mogą wystąpić samoistnie lub towarzyszyć zmianom narządowym. Do zmian nieswoistych należą: rumień guzowaty, rumień wielopostaciowy i prurigo. U 16–37% pacjentów z sarkoidozą stwierdza się wystąpienie zmian swoistych.

Z uwagi na różnice w ich obrazie klinicznym, lokalizacji i nasileniu wyróżnia się następujące postaci:

- rumień guzowaty – zespół Loefgrena (erythema nodosum),
- sarkoidoza plamisto-grudkowa (maculo-papular sarcoidosis),
- sarkoidoza guzkowa (nodular sarcoidosis),
- sarkoidoza podskórna (subcutaneous sarcoidosis),
- sarkoidoza naczyniowa (angiolupoid),
- sarkoidoza w bliźnie (scar sarcoidosis),
- sarkoidoza wrzodziejąca (ulcerative sarcoidosis),
- inne.

Rumień guzowaty

Sarkoidoza jest tylko jednym z wielu powodów wystąpienia rumienia guzowatego. Początek choroby jest ostry, przebiega z gorączką oraz bólami stawowymi. Częściej objawy występują u młodych kobiet. Na kończynach dolnych stwierdza się obecność czerwonych guzków, które ustępują po 3 tygodniach. Wykonane zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wskazuje na obustronną adenopatię węzłów chłonnych wnękowych (zespół Loefgrena). Rokowanie w tym przypadku jest dobre, po kilku latach objawy płucne ustępują u większości chorych (80%). Tylko u części pacjentów rozwijają się zmiany przewlekłe.

Sarkoidoza plamisto-grudkowa

Zmiany plamisto-grudkowe, liczne, drobne, koloru czerwonobrunatnego zlokalizowane są na twarzy w okolicy oczodołów oraz fałdów nosowo-policzkowych, wyprostnych powierzchniach kończyn i tułowiu. Mogą występować również na błonach śluzowych jamy ustnej. Natomiast nie dochodzi raczej do zajęcia narządów wewnętrznych, a przebieg choroby ma charakter łagodny. Wykwity czasem mają tendencję do samoistnego ustępowania z pozostawieniem odbarwień lub przebarwień.

Wykwity mogą się powiększać obwodowo i ustępować w części środkowej, tworząc na skórze obraz zmian o układzie obrączkowatym. Ogniska te zlokalizowane są na twarzy (czoło, policzki), owłosionej skórze głowy i na karku i nazywane są czasami postacią obrączkowatą sarkoidozy.

Sarkoidoza guzkowa

W tej postaci występują guzki barwy czerwonobrunatnej, różnej wielkości i lokalizacji. Jej odmianą jest sarkoid odmrozinowy (sarcoidosis pernio), występujący w późnym stadium choroby i uważany przez wielu autorów za najbardziej typową i charakterystyczną zmianę sarkoidalną. Zmiany zlokalizowane są na nosie, policzkach, płatkach usznych (indycze ucho), czole i wargach. Występują częściej u kobiet i upodabniają się do odmrozin lub uszkodzeń zimnem. Zajęciu skóry palców rąk mogą towarzyszyć torbiele kostne oraz zmiany dystroficzne płytek paznokciowych.

Sarkoidoza naczyniowa

To postać przewlekłej sarkoidozy skórnej występująca częściej u kobiet. Zmiany mają charakter czerwonobrązowych grudek, guzków z licznymi teleangiektazjami. Typowa lokalizacja wykwitów to środkowa część twarzy. Poprawa następuje po leczeniu zewnętrznym lub doogniskowym glikokortykosteroidami, ale często dochodzi do nawrotu.

Sarkoidoza podskórna

Ta rzadka postać charakteryzuje się obecnością podskórnych guzków pokrytych skórą niezmienioną, głównie na kończynach dolnych u starszych osób. Zmiany te towarzyszą zazwyczaj objawom narządowym w przebiegu sarkoidozy.

Sarkoidoza w bliźnie

W bliznach różnego pochodzenia: pourazowych, chirurgicznych, potrądzikowych, starych czy nowych, może wystąpić tworzenie się czerwonych guzków i nacieczenie zmiany. W badaniu histopatologicznym stwierdza się utkanie sarkoidalne. Zmiany takie mogą również dotyczyć miejsca wykonywania tatuażu lub obecności ciała obcego.

Sarkoidoza wrzodziejąca

Rzadka postać charakteryzująca się obecnością zmian na kończynach dolnych ulegających rozpadowi. W różnicowaniu należy brać pod uwagę necrobiosis lipoidica. U większości pacjentów stwierdza się występowanie postaci układowej sarkoidozy.

Inne formy skórnej sarkoidozy

W piśmiennictwie opisano różne formy zmian na płytkach paznokciowych, ale żadne z nich nie są swoiste. Mogą wystąpić zmiany na głowie owłosionej prowadzące do wyłysienia bliznowaciejącego. Zajęte mogą być śluzówki nosa i spojówek. W przebiegu ciężkiej postaci z zajęciem płuc stwierdzić można u pacjenta pałeczkowatość palców.

OBJAWY OGÓLNE SARKOIDOZY

Występują liczne objawy ogólne, które należy wiązać z sarkoidozą. U większości chorych zaobserwować można gorączkę, osłabienie i zmniejszenie masy ciała. Poza tym może dojść do zajęcia następujących układów:

- układu oddechowego – płuca są, jak się wydaje, najczęściej zajmowanym narządem wewnętrznym,
- narządu wzroku – zajęcie oczu występuje najczęściej u młodych kobiet w postaci ziarniniakowego zapalenia błony naczyniowej oka; zdarza się też zajęcie gruczołu łzowego, co prowadzić może do suchego zapalenia rogówki, zapalenia naczyniówki, siatkówki, nowotworzenia naczyń, a w konsekwencji do zaburzeń widzenia,
- układu nerwowego – u 10% pacjentów zmiany mogą dotyczyć ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub nerwów obwodowych (głównie czaszkowych),
- układu moczowego – niewydolność nerek związana jest z nadmierną produkcją 1,25-dihydroksywitaminy D przez makrofagi w ziarniniakach i dlatego ma związek z hiperkalcemią i hiperkalciurią; dodatkowo może wystąpić moczówka prosta związana z obecnością ziarnianiaków w przysadce,
- układu stawowego – u 40% pacjentów występują zmiany stawowe, obejmujące głównie kolana, łokcie, rzadziej ręce i stopy; często współwystępują z nimi objawy rumienia guzowatego i wnękowe powiększenie węzłów chłonnych; u chorych z lupus pernio często zajęte są paliczki,
- wątroby – u 70% pacjentów występuje zajęcie wątroby, ale nie zawsze wyniki badań laboratoryjnych wykazują odchylenia.

DIAGNOSTYKA

Z uwagi na różnorodny obraz kliniczny zmian skórnych w przebiegu sarkoidozy, które poza typowym przebiegiem mogą mieć postać przypominającą łuszczycę, erytrodermię, liszaj płaski, rybią łuskę, zmiany rumieniowe na dłoniach i na stopach, grudki w miejscu działania światła, diagnostyka jest bardzo trudna. Ogniska sarkoidozy wymagają różnicowania z innymi zmianami w przebiegu gruźlicy, ziarniniaka obrączkowatego, obumierania tłuszczowatego, ziarniniaka typu ciała obcego, ale również z takimi dermatozami jak trądzik różowaty, toczeń rumieniowaty, chłoniaki skórne z komórek T i B oraz wyżej wymienioną łuszczycą i liszajem płaskim.

W badaniu histopatologicznym stwierdza się ziarniniaki sarkoidalne złożone z makrofagów nabłonkowatych, komórek olbrzymich i rozsianych nacieków z limfocytów.

W badaniach laboratoryjnych jeden pewny marker sarkoidozy nie jest dostępny. Najczęściej przeprowadza się pomiar w surowicy pacjenta stężenia enzymu konwertującego angiotensynę, produkowanego przez makrofagi. Niestety nie jest to enzym swoisty tylko dla sarkoidozy, jego podwyższone stężenie można obserwować w wielu innych chorobach. Może służyć jedynie do monitorowania przebiegu choroby.

Wskazane są także inne badania – wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, badania funkcji płuc, w razie potrzeby tomografii komputerowej, elektrokardiogramu, badań podstawowych krwi, biochemicznych i zbiórki dobowej moczu.

Szczególne trudności diagnostyczne mogą sprawić przypadki sarkoidozy dziecięcej. Dzieci starsze mają zazwyczaj objawy ze strony układu oddechowego oraz rozsiane zmiany skórne. U dzieci małych występuje triada objawów:

- zmiany skórne wielopostaciowe,
- zmiany oczne,
- zmiany okołostawowe.

LECZENIE

W leczeniu sarkoidozy stosujemy ogólnie:

- glikokortykosteroidy, zawsze należy rozważyć korzyści i skutki uboczne; sięgamy po nie w postaci układowej choroby, możemy łączyć z innymi lekami,
- niesteroidowe leki przeciwzapalne celem zmniejszenia dolegliwości w przebiegu ostrej sarkoidozy (rumień guzowaty, bóle stawowe, zapalenie tęczówki),
- leki przeciwmalaryczne w postaci skórnej sarkoidozy,
- dapson w postaci skórnej sarkoidozy,
- allopurynol w postaci skórnej sarkoidozy,
- metotreksat w przewlekłej postaci sarkoidozy,
- leki biologiczne, w tym antagoniści TNFα (tumor necrosis factor alpha – czynnik martwicy nowotworu α), mogą poprawiać przebieg choroby, ale opisano przypadki wywołania sarkoidozy pod wpływem tego leczenia.

W leczeniu zewnętrznym stosujemy:

- silne glikokortykosteroidy, również pod okluzję,
- krioterapię,
- fotochemioterapię.

CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z NEKROBIOZĄ

Ziarniniak obrączkowaty (GA – granuloma annulare)

DEFINICJA

Ziarniniak obrączkowaty jest chorobą o przewlekłym i łagodnym przebiegu z tendencją do samoistnego ustępowania oraz występowania nawrotów. Cechami charakterystycznymi tej dermatozy są zwyrodnienie kolagenu i odczynowy ziarniniakowy stan zapalny. Rodzinne występowanie obserwuje się rzadko, a częstość występowania choroby ocenia się na 0,1–0,4% rocznie.

ETIOPATOGENEZA

Mimo wielu badań nad tym schorzeniem etiologia nie jest dokładnie wyjaśniona. Powód pojawienia się zmian można wiązać z licznymi czynnikami, takimi jak:

- ukąszenie przez owady,
- próby tuberkulinowe,
- infekcje bakteryjne i wirusowe,
- szczepienia przeciw chorobom zakaźnym (Borrelia burgdorferi, wirus brodawczaka ludzkiego, wirus Epsteina–Barr, parwowirusy, wirus zapalenia wątroby typ C, ludzki wirus niedoboru odporności),
- urazy mechaniczne,
- fotochemioterapia,
- leki (allopurynol, inhibitory TNF).

Na podstawie licznych badań stwierdzono, że za rozwój GA odpowiedzialna jest odpowiedź immunologiczna typu opóźnionego na nieznany antygen lub czynnik prowokujący.

Z uwagi na obserwowane w obrazie histopatologicznym cechy zapalenia naczyń z obecnością złogów immunologicznych i składowej dopełniacza C3 niektórzy badacze wysuwają teorię udziału odpowiedzi typu III w patogenezie tej choroby. Istnieje wiele zaburzeń ogólnoustrojowych, również na podłożu autoimmunologicznym, które mogą współistnieć z ziarniniakiem obrączkowatym.

Wśród schorzeń tego typu wymienia się:

- cukrzycę typu 1 (12–20% chorych z GA),
- autoimmunologiczne zapalenie tarczycy,
- twardzinę ograniczoną,
- twardzinę układową,
- zespół Sjögrena,
- zapalenie skórno-mięśniowe,
- reumatoidalne zapalenie stawów,
- zapalenie tętnicy skroniowej.

Ziarniniak obrączkowaty może towarzyszyć również:

- sarkoidozie,
- zwyrodnieniu tłuszczakowatym kolagenu,
- chorobie Hodgkina,
- ziarniniakowej postać Mycosis fungoides,
- przewlekłej białaczce szpikowej.

OBJAWY KLINICZNE

Choroba dotyczy raczej osób młodych – przed 30. rokiem życia, chociaż może pojawić się w każdym wieku. U dzieci obserwuje się GA częściej przed 10. rokiem życia, a u dorosłych zdecydowanie częściej u kobiet w 5.–6. dekadzie życia.

Wyróżnia się następujące odmiany kliniczne:

- Odmiana ograniczona (granuloma annulare localisatum) charakteryzuje się występowaniem dobrze odgraniczonych ognisk barwy rumieniowej o kształcie obrączkowatym. Obwód ogniska utworzony jest z pojedynczych wykwitów grudkowych o płaskiej powierzchni. Najczęściej występują one na grzbietach rąk, w okolicy stawu skokowego, łokci, na powierzchni grzbietowej stóp.
- Odmiana ze skłonnością do występowania owrzodzeń (granuloma annulare perforans) dotyczy około 5% pacjentów, występuje częściej u chorych zakażonych wirusem ludzkiego niedoboru odporności oraz w niektórych rejonach świata (najczęściej na Hawajach). Klinicznie ogniska zlokalizowane są na grzbietach rąk, stóp oraz w zgięciowej okolicy kończyn górnych i dolnych. Wykwity klinicznie przypominają krosty, w centrum zmiany obserwuje się pępkowate zagłębienie, z którego wydobywa się wydzielina. Ustępują one z pozostawieniem odbarwionej lub przebarwionej blizny.
- Odmiana podskórna ziarniniaka (varietas subcutanea) występuje rzadko, głównie u dzieci częściej płci męskiej. Stwierdza się głębokie skórne lub podskórne guzki o średnicy kilku centymetrów. Zmiany mogą być poprzedzone urazem i występują na powierzchniach dłoniowych i podeszwowych stóp oraz w obrębie opuszek palców, paluchów stóp, niekiedy na pośladkach czy powiekach i owłosionej skórze głowy.
- Odmiana wysiewna (granuloma annulare generalisatum) – obserwuje się liczne drobne ogniska nie zawsze o układzie obrączkowatym. Zmiany chorobowe mogą być rozmieszczone symetrycznie lub zlewać się, zajmując rozległy obszar tułowia. Wolne od zmian są okolice twarzy oraz narządów płciowych. W piśmiennictwie opisane są przypadki współistnienia z nowotworami złośliwymi, takimi jak rak płuca, jajnika, piersi, czy ziarniniakiem grzybiastym.

Do rzadszych odmian ziarniniaka obrączkowatego należą postaci:

- rumieniowa obserwowana u dorosłych,
- blaszkowata lub tarczkowata,
- grudkowa z pępkowatym zagłębieniem,
- krostkowa,
- linijna,
- destrukcyjna.

Trudno przewidzieć przebieg choroby, duża część zmian cofa się w ciągu pierwszych 2 lat, ale niestety ponownie powraca w poprzedniej lokalizacji.