Dermatozy i zakażenia okolic zewnętrznych narządów płciowych - ebook

1 Choroby zakaźne i zakażenia narządów płciowych

zapalenie cewki moczowej i szyjki macicy, kiła, wrzód weneryczny, ziarnica weneryczna pachwin, ziarniak pachwinowy, opryszczka narządów płciowych, zmiany okolic narządów płciowych wywoływane przez genitalne typy HPV, mięczak zakaźny, liszajec zakaźny, zapalenie mieszków włosowych, czyrak, wyprzenie, łupież rumieniowy, ropnie mnogie pach, bakteryjne zakażenie pochwy, drożdżyca narządów płciowych, grzybica pachwin, świerzb, wszawica łonowa

ZAPALENIA CEWKI MOCZOWEJ I SZYJKI MACICY
Beata Młynarczyk-Bonikowska, Magdalena Kamińska

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Urethritis jest zapalną reakcją błony śluzowej cewki moczowej wywołaną czynnikiem zakaźnym lub rzadko niezakaźnym. Zapalenie cewki moczowej rozpoznaje się u mężczyzn aktywnych seksualnie. Jego klinicznym odpowiednikiem u kobiet jest zapalenie kanału szyjki macicy. Ponadto u kobiet często dochodzi do infekcji cewki moczowej oraz rzadziej, wtórnie do naturalnej drogi spływu wydzieliny pochwowej, do zapalenia odbytu. Kontakty oralne mogą prowadzić do zakażenia gardła, natomiast analne do zajęcia odbytu. Patogeny wywołujące urethritis nie powodują infekcji pęcherza i nerek.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

■ Epidemiologia

Zapalenia cewki moczowej należą do najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową. Poza zakażeniem przez kontakty seksualne możliwe jest odmatczyne zakażenie noworodka, a w przypadku Trichomas vaginalis – rzadkie, ale udokumentowane zakażenia pozapłciowe (np. w wodach termalnych). Według szacunkowych danych World Health Organization (WHO) około 131 mln osób na całym świecie rocznie zakaża się Chlamydia trachomatis, około 78 mln – dwoinką rzeżączki i 143 mln – T. vaginalis. Występowanie tego ostatniego patogenu charakteryzuje się dużą zmiennością, zależnie od badanej populacji i rejonu geograficznego. Brak danych szacunkowych dotyczących globalnej liczby zakażeń Mycoplasma genitalium. Średnia liczba wykrytych zakażeń C. trachomatis w Unii Europejskiej według raportu European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) w 2015 r. wynosiła 173 na 100 tys. mieszkańców, a w Polsce 0,95 na 100 tys. W przypadku zakażeń dwoinką rzeżączki było to odpowiednio 19 na 100 tys. w Unii Europejskiej i 1,3 na 100 tys. w Polsce. Niska liczba zarejestrowanych przypadków rzeżączki i chlamydiozy w Polsce może wynikać z niewystarczającej wykrywalności (brak szerokiego dostępu do czułych metod diagnostycznych) i niepełnej rejestracji, mimo ustawowego obowiązku zgłaszania tych chorób.

W Polsce nie ma obowiązku zgłaszania zakażeń M. genitalium ani T. vaginalis. Nie ma informacji na temat liczby zakażeń M. genitalium w Polsce (mała dostępność testów). Dane na temat rzęsistkowicy w Polsce są bardzo niepełne, ale sugerują niską zachorowalność (np. wśród 300 badanych pacjentek poradni ginekologicznej zakażone były 2). Wykazano, że zakażenie C. trachomatis częściej dotyczy nastolatków i młodych dorosłych do 25. rż., a zakażenia T. vaginalis są częstsze po 40. rż.

Osobnym problemem jest rozprzestrzenianie się szczepów/klonów Neisseria gonorrhoeae opornych na antybiotyki. W typowaniu epidemiologicznym dwoinek rzeżączki najczęściej wykorzystywana jest metoda NG-MAST (Neisseria gonorrhoeae multi antigen sequence typing, oparta na analizie fragmentów genów bakteryjnych – porB i tbpB). W Europie i w Polsce niepokojące jest rozprzestrzenianie się wielolekoopornego genotypu N. gonorrhoeae NG-MAST 1407.

■ Etiopatogeneza

Najczęstszymi czynnikami wywołującymi zapalenie cewki moczowej i zapalenie szyjki macicy pozostają C. trachomatis typy serologiczne D–K (11–50% wszystkich przypadków NGU – nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej) i N. gonorrhoeae. Jako kolejny czynnik wywołujący zapalenie stosunkowo niedawno ustalono zakażenie M. genitalium (6–50% przypadków NGU). U mężczyzn heteroseksualnych, zależnie od występowania patogenu w danym rejonie, urethritis może być powodowane również przez T. vaginalis (1–20% przypadków NGU). Ureaplasma urealyticum według The International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) powoduje urethritis, ale tylko u niektórych zakażonych mężczyzn, i może odpowiadać za 5–26% przypadków NGU; według Centers for Disease Control and Prevention (CDC) jej udział w patogenezie urethritis jest możliwy, ale niewystarczająco udokumentowany. Rzadki, ale udokumentowany jest udział wirusów – adenowirusy mogą odpowiadać za 2–4% NGU, HSV za 2–3% NGU. Udział Gardnerella vaginalis według IUSTI jest prawdopodobny, chociaż rzadki, podczas gdy CDC nie wymienia tego patogenu w kontekście urethritis. Po kontaktach anogenitalnych może występować urethritis powodowane przez bakterie jelitowe, a po orogenitalnych – urethritis powodowane przez florę jamy ustnej. W tych przypadkach objawy ustępują bez leczenia po kilku dniach. Rzadko przyczyny mogą nie być związane z czynnikami zakaźnymi, np. reakcja na ciało obce, zwężenie cewki moczowej i inne. Niekiedy w zapaleniach cewki moczowej, a znacznie częściej w przypadku przewlekłego zapalenia szyjki macicy, nie udaje się ustalić czynnika wywołującego (zapalenie idiopatyczne).

■ Obraz kliniczny

Głównymi objawami urethritis są dysuria, czyli dyskomfort (pieczenie, świąd, ból) przy lub wkrótce po oddawaniu moczu, oraz wyciek z cewki moczowej (ryc. 1.1–1.4).

Rycina 1.1.

Obfita zapalna ropna wydzielina z cewki moczowej spowodowana rzeżączką

Rycina 1.2.

Niewielka śluzowo-ropna wydzielina z cewki moczowej typowa dla zakażeń chlamydialnych

Rycina 1.3.

Obfita zapalna wydzielina z dróg rodnych spowodowana rzeżączką. Zmiany grudkowe na sromie w przebiegu kiły drugiego okresu oraz pojedyncze nadżerki w przebiegu zakażenia HSV

Rycina 1.4.

Obfita wydzielina z dróg rodnych spowodowana rzeżączką u pacjentki z kłykcinami kończystymi

Objawy kliniczne zakażenia N. gonorrhoeae i C. trachomatis mogą być bardzo podobne, jednak w rzeżączce wyciek bywa częściej ropny niż śluzowo-ropny czy śluzowy i jest obfitszy, a dysuria jest często bardziej nasilona. W przypadku chlamydiozy objawy mogą być bardzo dyskretne (kilka kropli śluzowej wydzieliny w godzinach porannych). Okres inkubacji zakażenia rzeżączką jest krótki i wynosi najczęściej 3–7 dni, a zakażenia C. trachomatis dłuższy (zwykle 3–7 tygodni). Wymienione powyżej objawy kliniczne powodują, że większość mężczyzn przy typowej lokalizacji zakażenia szybko zgłasza się do lekarza. Jednak w części przypadków bardzo skąpoobjawowych urethritis powodowanych przez C. trachomatis oraz gdy zakażenie zlokalizowane jest wyłącznie w gardle lub odbycie pacjenci mogą nie zauważyć żadnych symptomów. Objawy zakażenia dotyczą tylko około 50% kobiet z rzeżączką i około 20% lub mniej z chlamydiozą. Jeśli nawet objawy występują, mogą być trudniejsze do zauważenia i zinterpretowania niż u mężczyzn. Zapalenia kanału szyjki macicy (cervicitis) i/lub zapalenia cewki moczowej (urethritis) mogą wiązać się z występowaniem m.in. upławów, pieczenia, świądu, plamień międzymiesiączkowych czy bardziej obfitych miesiączek, jednak podobne objawy kliniczne mogą występować także w innych schorzeniach ginekologicznych. Warto zauważyć, że N. gonorrhoeae i C. trachomatis z reguły nie powodują zapalenia pochwy. Rzadkie przypadki rzeżączkowego vaginitis dotyczą wyłącznie dziewczynek przed okresem dojrzewania. Przy kontaktach analnych u obu płci może dojść do infekcji odbytu objawiającej się pieczeniem lub swędzeniem połączonym z obecnością wydzieliny ropno-śluzowej, może pojawić się domieszka krwi, jednak często zakażenie jest bezobjawowe. Kontakty oralne mogą być przyczyną zapalenia gardła, które najczęściej jest bezobjawowe, ale u części chorych, zwłaszcza z rzeżączką, może występować zaczerwienienie gardła i ból przy przełykaniu. Objawy zakażenia M. genitalium są zbliżone do objawów zakażenia C. trachomatis.

Rzęsistkowica jest w 70–85% przypadków bezobjawowa. U kobiet infekcja ma tendencję do utrzymywania się i może dotyczyć pochwy, szyjki macicy oraz cewki moczowej. Objawy mogą wystąpić już po 4 dniach od zakażenia, ale u niektórych kobiet dopiero po ½ roku. U części zakażonych występują upławy, typowo obfite, pieniste, o kolorze żółtozielonym i nieprzyjemnym zapachu, ale przy przewlekłym przebiegu mogą być mniej nasilone i z domieszką śluzu. Inne objawy to zapalenie sromu i pochwy, świąd, ból przy kontakcie seksualnym, pobolewanie w dole brzucha. Krwotoczne plamki na szyjce macicy, czyli tzw. truskawkowa szyjka macicy (colpitis macularis) dotyczy 2–5% wszystkich zakażonych kobiet, jednak w przypadku badania kolposkopowego odsetek ten zwiększa się do prawie 50%. U mężczyzn zakażenie dotyczy cewki moczowej, często jest przejściowe i ustępuje bez leczenia, a możliwe objawy to wyciek z cewki moczowej i dysuria. Zakażenie u kobiet może szerzyć się na jamę macicy i przydatki, a także gruczoły Skenego i Bartholina, a u mężczyzn na najądrza i gruczoł krokowy. Zdarza się to jednak rzadko i T. vaginalis nie jest wymieniany w rekomendacjach CDC ani IUSTI jako czynnik wywołujący stan zapalny narządów miednicy mniejszej u kobiet ani epididymitis u mężczyzn.

Najczęstsze powikłania zakażenia N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium zostały przedstawione na rycinie 1.13 (str. 20). Do najczęstszych powikłań zakażeń C. trachomatis i N. gonorrhoeae u kobiet należy stan zapalny narządów miednicy mniejszej (PID – pelvic inflammatory disease). Występuje także u kobiet zakażonych M. genitalium. Pojęcie PID obejmuje zapalenie błony śluzowej macicy, jajników i jajowodów. Mogą współistnieć ropnie jajowodów. Ze względu na istniejące anatomiczne połączenie zakażenie może szerzyć się do jamy otrzewnej, co wiąże się z powstawaniem ropni okołowątrobowych lub okołowyrostkowych, czyli tzw. zespołu Fitza-Hugha i Curtisa. Objawy PID są różnie nasilone, niekiedy występuje tylko niewielkie pobolewanie w dole brzucha, bardziej obfite miesiączki, plamienia międzymiesiączkowe. Pacjentki z ropniami jajowodów i z zespołem Fitza-Hugha i Curtisa mają silne bóle brzucha, często dodatnie objawy otrzewnowe oraz gorączkę, nudności i wymioty. PID może prowadzić do bezpłodności. Chlamydioza jest najczęstszą przyczyną niepłodności mechanicznej u kobiet w Europie, a rzeżączka w USA. Inne konsekwencje PID to zwiększone ryzyko ciąż pozamacicznych (stan zagrożenia życia) oraz przewlekły ból w miednicy.

Zapalenie najądrza, najczęstsze powikłanie urethritis u mężczyzn, występujące u zakażonych C. trachomatis, N. gonorrhoeae i M. genitalium, zwykle jest jednostronne. U chorych występują silne objawy bólowe, obrzęk i zaczerwienienie moszny, bolesność przy dotknięciu oraz podwyższona temperatura ciała. Epididymitis prowadzi do ograniczenia płodności, a w przypadku zmian obustronnych – do bezpłodności.

Zapalenie spojówek u dorosłych obu płci powodowane przez C. trachomatis, N. gonorrhoeae i M. genitalium jest stosunkowo rzadkim powikłaniem, zwykle związanym z autoinfekcją okolicy worka spojówkowego u osoby wcześniej zakażonej, rzadko z przeniesieniem infekcji od partnera seksualnego.

Zapalenie gruczołów Bartholina jest powikłaniem N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium i T. vaginalis, może być również powodowane przez patogeny nieprzenoszone drogą płciową. Typowym objawem jest jednostronny obrzęk sromu.

Rzeżączka rozsiana występuje u obu płci, jest częstsza u kobiet. Do objawów należą zapalenie stawów (często zajęty jest staw kolanowy), zapalenie pochewek ścięgnistych oraz grudkowo-krostkowe zmiany skórne, zlokalizowane zwykle na dystalnych częściach kończyn, i rzadziej zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie wsierdzia.

Rzadkimi powikłaniami rzeżączki u mężczyzn są zapalenie gruczołów Tysona i zapalenie gruczołów Cowpera.

SARA (sexually acquired reactive arthritis)/zespół Reitera. Pojęcia te nie są dokładnymi synonimami. Reiter opisał klasyczną triadę objawów – zapalenie cewki moczowej, spojówek (ryc. 1.5, 1.6) i stawów (ryc. 1.7, 1.8), którą wiązał z zakażeniem C. trachomatis, ale także z niektórymi patogenami powodującymi zakażenia przewodu pokarmowego.

Obecnie dużo częściej używane określenie SARA odnosi się tylko do zakażeń przenoszonych drogą płciową, głównie C. trachomatis, ale także N. gonorrhoeae i prawdopodobnie mikoplazmami. Zespół jest częstszy u mężczyzn i osób posiadających HLA-B27. Poza klasyczną triadą objawów u chorych mogą występować: zapalenie pochewek i przyczepów ścięgien, bóle kręgosłupa, obrączkowate zapalenie żołędzi (ryc. 1.9–1.11) lub sromu, zmiany skórne łuszczycopodobne, keratoderma blennorrhagica, dystrofia paznokci, zmiany w jamie ustnej – nadżerki, ogniska złuszczania, język geograficzny (ryc. 1.12), gorączka, spadek masy ciała, zaburzenia kardiologiczne, nefrologiczne i inne.

Rycina 1.5.

Zapalenie spojówek (coniunctivitis). Zespół Reitera

Rycina 1.6.

Zapalenie spojówek w przebiegu zespołu Reitera

Rycina 1.7.

Odczynowe zapalenie stawów. Zespół Reitera

Rycina 1.8.

Zapalenie stawów w przebiegu zespołu Reitera

Rycina 1.9.

Zespół Reitera. Zmiany na błonie śluzowej żołędzi prącia

Rycina 1.10.

Zespół Reitera. Balanitis circinata

Większość patogenów wywołujących urethritis może mieć wpływ na przebieg ciąży. Coraz lepiej udowodniony jest wpływ zakażeń C. trachomatis, M. genitalium i T. vaginalis na zwiększoną liczbę porodów przedwczesnych, C. trachomatis i T. vaginalis na przedwczesne pęknięcie błon płodowych i niską masę urodzeniową, a C. trachomatis i M. genitalium na ryzyko samoistnych poronień. Rzeżączka ma niekorzystny wpływ na ciążę w stosunkowo rzadkich przypadkach rzeżączkowego PID w ciąży.

Do zakażeń noworodków dochodzi zwykle okołoporodowo. U większości zakażonych dzieci N. gonorrhoeae, C. trachomatis oraz prawdopodobnie M. genitalium powodują zapalenie spojówek (rzeżączkowe ma ciężki przebieg i nieleczone może powadzić do utraty wzroku) i zapalenie górnych dróg oddechowych, a C. trachomatis (u około 20% dzieci) i prawdopodobnie M. genitalium również zapalenie płuc. Dwoinka rzeżączki może powodować ropnie na skórze głowy noworodka, zapalenie błony śluzowej nosa, pochwy, cewki moczowej, rzadko rzeżączkę rozsianą. Do rzadkości należą zakażenia okołoporodowe noworodków T. vaginalis dotyczące pochwy lub dróg oddechowych.

Rycina 1.11.

Zespół Reitera. Balanitis circinata. Zmiany łuszcycopodobne

Rycina 1.12.

Zmiany chorobowe na języku w przebiegu zespołu Reitera

Zakażenia N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium i T. vaginalis wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia HIV.

■ Badania diagnostyczne

Diagnostykę zapaleń cewki moczowej/zapaleń szyjki macicy warto rozpocząć od badania mikroskopowego. Wymaz z cewki moczowej najlepiej wykonać po całonocnym lub co najmniej 4-godzinnym wstrzymaniu mikcji. Materiał pobrany z cewki moczowej i/lub szyjki macicy należy wybarwić metodą Grama lub błękitem metylenowym i ocenić liczbę leukocytów i obecność bakterii. Obecność Gram-ujemnych dwoinek wewnątrz leukocytów wskazuje na rzeżączkę. W przypadku rozpoznania zapalenia cewki moczowej i braku ziarniniaków można podejrzewać infekcję innym patogenem, najczęściej C. trachomatis. W przypadku podejrzenia infekcji gardła lub odbytu materiał pobierany jest z tych miejsc w celu wykonania hodowli lub NAATs (nucleic acid amplification tests), a preparat nie jest miarodajny. Dodatnie badanie mikroskopowe jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia, ale równocześnie zalecana jest dalsza diagnostyka.

W diagnostyce rzeżączki w Polsce najczęściej wykonywana jest hodowla – ze względu na możliwość oznaczania wrażliwości na antybiotyki, a także dlatego, że jest to metoda tania i stosunkowo łatwo dostępna. Wstępna identyfikacja jest możliwa na podstawie testu oksydazowego (N. gonorrhoeae jest oksydazododatnia). W przypadku braku dostępności metod opartych na amplifikacji kwasów nukleinowych (NAATs – nucleic acid amplification tests) chlamydiozę można potwierdzić metodą immunofluorescencji bezpośredniej (tania, szybka i łatwo dostępna). CDC i IUSTI w pierwszej kolejności zalecają NAATs, które są czulsze niż posiew i immunofluorescencja, ale droższe, trudniej dostępne i nie pozwalają na oznaczanie lekowrażliwości w przypadku rzeżączki. NAATs wykonywane są zwykle z moczu, z pierwszego strumienia u mężczyzn i z wymazu z pochwy u kobiet.

W rejonach o dużej częstości występowania może być dodatkowo wskazane badanie w kierunku T. vaginalis. Rzęsistki można wykryć badaniem mikroskopowym (w soli fizjologicznej, widoczne poruszające się pierwotniaki), jednak czulsza jest hodowla lub NAATs. Materiał jest pobierany z pochwy.

Mikoplazmy i ureaplazmy, jeśli podejrzewamy zakażenie tymi patogenami, można wykrywać za pomocą NAATs. Materiałem do NAATs może być również mocz z pierwszego strumienia u mężczyzn i wymaz z pochwy u kobiet.

Dostępne są testy oparte na poszukiwaniu przeciwciał przeciw C. trachomatis we krwi, jednak przeciwciała te mogą utrzymywać się u osób wyleczonych i występują również wyniki fałszywie ujemne u osób z aktualnym zakażaniem. Ponadto wiele testów nie odróżnia przeciwciał przeciw C. trachomatis od przeciwciał przeciw innym gatunkom z rodzaju chlamydia. Dlatego badania serologiczne nie są rekomendowane i nie powinny być stosowane w diagnostyce zakażeń C. trachomatis. Wyjątkiem jest podejrzenie chlamydialnego zapalenia płuc u noworodków, u których poszukuje się we krwi przeciwciał w klasie IgM.

W przypadku rzeżączki może być wskazane oznaczenie wrażliwości na antybiotyki (w celu monitorowania lekowrażliwości w danej populacji lub w przypadku podejrzenia oporności na ceftriakson). Jeśli istnieje konieczność dokładnej identyfikacji patogenów, wykorzystywane do tego celu są metody biochemiczne lub spektrometria masowa. Powyższe metody wymagają wcześniejszego wyhodowania drobnoustroju. Wrażliwość M. genitalium na antybiotyki oceniana jest metodami genetycznymi.

Wszyscy pacjenci z zapaleniem cewki moczowej powinni zostać zbadani przesiewowo w kierunku kiły i zakażenia HIV.

■ Podstawy rozpoznania

W rekomendacjach CDC z 2015 r. zmieniono dotychczasowe kryterium mikroskopowego rozpoznania urethritis z ≥ 5 na ≥ 2 leukocytów w średniej z 10 pól widzenia przy powiększeniu 1000 ×. IUSTI wciąż pozostaje przy kryterium > 4 leukocytów. Jeśli nie można wykonać badania mikroskopowego, za laboratoryjne dowody stanu zapalnego uznaje się również dodatni test w kierunku esterazy leukocytów lub > 10 leukocytów w moczu z pierwszego strumienia. Rozpoznanie rzeżączki potwierdza dodatni wynik badania mikroskopowego i posiewu (gdy materiał pochodził z gardła lub odbytu, może być konieczna dodatkowa identyfikacja) lub NAATs, chlamydiozy – dodatni wynik immunofluorescencji bezpośredniej lub NAATs, rzęsiskowicy – dodatni wynik badania mikroskopowego, hodowli lub NAATs, a w przypadku zakażenia M. genitalium – dodatni wynik NAATs.

■ Różnicowanie

• Zakażenie układu moczowego.

• Kamica układu moczowego.

• Drożdżyca.

• Mechaniczne uszkodzenia cewki moczowej.

• Ciało obce.

■ Leczenie

Wykrycie zakażenia N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium i T. vaginalis wiąże się nie tylko z koniecznością leczenia osoby zakażonej, ale także badania i leczenia profilaktycznego jej partnera/partnerki. Leczenie partnerów jest takie samo jak leczenie osób zakażonych (patrz poniżej).

Leczenie zakażeń C. trachomatis według zaleceń CDC w dalszym ciągu opiera się na podawaniu azytromycyny lub doksycykliny (tab. 1.1). Wyleczalność po jednorazowym kursie antybiotykoterapii wynosi odpowiednio 97 i 98%. CDC ze względu na łatwość zastosowania preferuje azytromycynę. IUSTI preferuje doksycyklinę, a azytromycynę w najnowszych zaleceniach z 2016 r. wskazuje jako lek II rzutu. Poza nieznacznie mniejszą skutecznością w leczeniu chlamydiozy azytromycyna w dawce 1 g może zwiększać ryzyko wystąpienia oporności M. genitalium na ten antybiotyk (przy równoczesnym zakażeniu tymi dwoma patogenami).

U noworodków zakażonych okołoporodowo C. trachomatis rekomendowana jest erytromycyna 50 mg/kg mc./dz. p.o. w 4 dawkach podzielonych przez 14 dni lub alternatywnie azytromycyna 20 mg/kg mc./dz. p.o. 1 × dz. przez 3 dni.

Badania kontrolne w kierunku zakażenia C. trachomatis (NAATs) zalecane są tylko w przypadku utrzymywania się objawów, podejrzenia, że chory nie przyjął leków lub podejrzenia reinfekcji oraz u kobiet w ciąży po 3–4 tygodniach od włączenia leczenia.

Zarówno IUSTI, jak i CDC w leczeniu rzeżączki zalecają stosowanie ceftriaksonu i azytromycyny (CDC w dawce o połowę niższej niż IUSTI, tab. 1.2). Zastosowanie dwóch antybiotyków zwiększa prawdopodobieństwo wyleczenia w przypadku szczepów opornych na antybiotyki, ponadto leczenie azytromycyną jest skuteczne w przypadku stosunkowo często współistniejących zakażeń C. trachomatis. U uczulonych na cefalosporyny zalecana jest gemifloksacyna 320 mg plus azytromycyna 2 g lub gentamycyna 240 mg plus azytromycyna 2 g. U chorych bez rzeżączki gardła można zastosować również spektynomycynę 2 g. Podobne leczenie zalecane jest w przypadku rzeżączki opornej na cefalosporyny. Ponowne zakażenie jest znacznie częstsze niż rzeczywiste niepowodzenie terapii. Dlatego, jeśli podejrzewamy taką sytuację, zalecane jest wykonanie posiewu w celu oznaczenia wrażliwości bakterii na antybiotyki oraz ponowne leczenie ceftriaksonem i azytromycyną.

Tabela 1.1.

Schematy leczenia chlamydiozy, rekomendacje IUSTI i CDC

CDC

IUSTI

Azytromycyna 1 g p.o. w jednorazowej dawce lub doksycyklina 2 × 100 mg/dz. p.o. przez 7 dni

Doksycyklina 2 × 100 mg/dz. p.o. przez 7 dni

II rzutu azytromycyna 1 g p.o. w jednorazowej dawce, limecyklina 300 mg 2 × dz. lub tetracyklina 500 mg 2 × dz. przez 10 dni *

Schematy alternatywne

CDC

IUSTI

Erytromycyna 4 × 500 mg/dz. p.o. przez 7 dni

Erytromycyna 2 × 500 mg/dz. p.o. przez 7 dni **

Erytromycyna 4 × 800 mg/dz. p.o. przez 7 dni

Ofloksacyna 2 × 200 mg/dz. p.o. przez 7 dni **

Lewofloksacyna 2 × 500 mg/dz. p.o. przez 7 dni

Lewofloksacyna 2 × 500 mg/dz. p.o. przez 7 dni **

Ofloksacyna 2 × 300 mg/dz. p.o. przez 7 dni

Jozamycyna 2 × 500 mg lub 2 × 1000 mg p.o. przez 7 dni **

* Horner i wsp. 2016, ** Lanjouw i wsp. 2015

Tabela 1.2.

Schematy leczenia niepowikłanej rzeżączki, rekomendacje IUSTI i CDC

CDC

IUSTI

Ceftriakson 250 mg i.m. + azytromycyna 1 g p.o. w jednorazowej dawce

Ceftriakson 500 mg i.m. + azytromycyna 2 g p.o. w jednorazowej dawce

Schematy alternatywne

CDC

IUSTI

Cefiksym 400 mg p.o. + azytromycyna 1 g p.o. w jednorazowej dawce

Cefiksym 400 mg p.o. + azytromycyna 1 g p.o. w jednorazowej dawce

lub

Ceftriakson 500 mg i.m. w jednorazowej dawce

W leczeniu rzeżączki rozsianej proponowany jest ceftriakson 1 g 1 × dz. i.m. lub i.v. przez 7 dni plus azytromycyna 1 g jednorazowo w przypadku zmian skórnych i stawowych. W przypadku rzeżączkowego zapalenia wsierdzia lub opon mózgowo-rdzeniowych dawkę ceftriaksonu można podwoić, a leczenie trwa około 14 dni.

Jako profilaktykę rzeżączkowego zapalenia spojówek u wszystkich noworodków CDC zaleca maść z 0,5% erytromycyną jednorazowo do obu oczu po porodzie. W Polsce stosowany jest 1% azotan srebra (najczęściej), 0,5% erytromycyna lub 1% tetracyklina.

W leczeniu noworodka zakażonego okołoporodowo zalecany jest ceftriakson 25–50 mg/kg mc./dz. (maksymalnie 125 mg) jednorazowo w przypadku zapalenia spojówek, przez 7 dni w rzeżączce rozsianej i owrzodzeniach głowy powodowanych przez N. gonorrhoeae. W rzadkich przypadkach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych leczenie powinno trwać 10–15 dni.

Podstawowym problemem w leczeniu rzeżączki jest rosnąca oporność N. gonorrhoeae na antybiotyki. W związku z tym faktem wiele schematów leczenia (np. cyprofloksacyną, penicyliną) już od pewnego czasu nie jest zalecanych ze względu na wysoki odsetek szczepów opornych. Dotychczas nie stwierdzono w Polsce dwoinek rzeżączki opornych na ceftriakson, jednak występują one w innych krajach świata i Europy. Oporność na azytromycynę w Polsce w 2015 r. wynosiła 5,4%, na cyprofloksacynę 57,1%, na penicylinę w 2013 r. – 30,8%, a na tetracykliny – 50,8%. Inne niż ceftriakson i cefiksym cefalosporyny mogą nie być skuteczne w jednorazowych dawkach ze względu na osiąganie zbyt małego stężenia w miejscu docelowym lub odpowiedniego stężenia, ale przez zbyt krótki czas. Leczenie niezgodne z zalecanymi schematami często bywa nieskuteczne i może zwiększać prawdopodobieństwo wyselekcjonowania lekoopornych szczepów N. gonorrhoeae.

Kontrolne badania po leczeniu rzeżączki zalecane są przez IUSTI u wszystkich chorych. CDC zaleca badania 14 dni po leczeniu tylko, gdy utrzymują się objawy lub w przypadku leczenia rzeżączki gardła schematem alternatywnym. W Polsce najczęściej wykonuje się hodowlę i w przypadku urethritis i cervicitis badanie mikroskopowe po 3.–7. dniach u mężczyzn i po 7. dniach u kobiet oraz na kolejnej wizycie odpowiednio po 6.–9. i 14. dniach tylko badanie mikroskopowe. Można również wykonać NAATs 2 tygodnie od leczenia.

W leczeniu rzęsistkowicy zalecane jest stosowanie metronidazolu lub tynidazolu (tab. 1.3). Problemem może być brak rekomendacji dotyczących leczenia alternatywnego w rzadkich przypadkach uczulenia lub oporności na zalecane leki. W przypadku podejrzenia lekooporności można próbować zastosować wyższe dawki i/lub dłuższy czas stosowania zalecanych leków. Próbuje się również stosować dopochwowo kwas borny lub acetrasol. Badania kontrolne u kobiet można przeprowadzić 2 tygodnie po leczeniu. CDC nie rekomenduje badań kontrolnych u mężczyzn.

Leczenie zakażeń M. genitalium przedstawione jest w tabeli 1.4. Zaleca się badanie kontrolne (NAATs) po co najmniej 3 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Warto zauważyć, że doksycyklina 2 × 100 mg przez 7 dni jest skuteczna w zaledwie 30–40% przypadków zakażeń M. genitalium, a azytromycyna, gdy bakteria jest na ten antybiotyk wrażliwa, w 85%. Narasta jednak oporność M. genitalium na azytromycynę (może dotyczyć, zależnie od badanej grupy i rejonu geograficznego, od kilkunastu do blisko 100% wszystkich przypadków, w wielu krajach są to wartości rzędu 30–40%). Gdy pacjent ma rozpoznane zakażenie M. genitalium, zalecane jest badanie wrażliwości tej bakterii na makrolidy poprzez poszukiwanie w jej genomie mutacji warunkujących oporność. Oporność na chinolony (w tym moksyfloksacynę) jest w Europie rzadsza i jej rutynowe oznaczanie nie jest rekomendowane. W Polsce lekooporność M. genitalium nie jest badana i brak danych na jej temat.

Tabela 1.3.

Schematy leczenia rzęsistkowicy, rekomendacje IUSTI i CDC

+----------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| CDC | IUSTI |
+----------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Metronidazol 2 g p.o. jednorazowo lub | Metronidazol 2 × 400–500 mg p.o. przez 5–7 dni lub metronidazol 2 g jednorazowo p.o. lub tynidazol 2 g p.o. jednorazowo |
| | |
| tynidazol 2 g p.o. jednorazowo | |
| | |
| Schemat alternatywny: metronidazol 2 × 500 mg p.o. przez 7 dni | |
+----------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Tabela 1.4.

Leczenie zakażeń M. genitalium według zaleceń IUSTI

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Niepowikłane zakażenie M. genitalium wrażliwymi na makrolidy |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Azytromycyna 500 mg pierwszego dnia, następnie 250 mg w dniach 2–5 p.o. |
| |
| lub Jozamycyna 3 × 500 mg p.o. przez 10 dni |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Niepowikłane zakażenie M. genitalium opornymi na makrolidy lub przetrwałe po leczeniu makrolidami |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Moksyfloksacyna 400 mg/dz. p.o. przez 7–10 dni |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Leczenie III rzutu infekcji przetrwałej po leczeniu azytromycyną i moksyfloksacyną |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Doksycyklina 2 × 100 mg/dz. p.o. przez 14 dni, można spróbować po poinformowaniu pacjenta o niskiej skuteczności leczenia, lub |
| |
| Pristinamycyna 1 g 4 × dziennie przez 10 dni p.o.(niedostępna w Polsce) |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

W przypadku mikroskopowego rozpoznania NGU pacjent oraz jego partnerzy/partnerki powinni być leczeni jak w przypadku zakażenia C. trachomatis, a gdy pacjent ma wyciek z cewki i dysurię, a nie można wykonać badania mikroskopowego, powinien być leczony na rzeżączkę i chlamydiozę.

Jeśli objawy NGU utrzymują się mimo rekomendowanego leczenia, CDC zaleca zastosowanie azytromycyny, jeśli wcześniej podana była doksycyklina, a w przypadku nieskuteczności azytromycyny zalecana jest moksyfloksacyna 400 mg/dz. p.o. przez 7 dni (leczenie prawdopodobnego zakażenia M. genitalium). W rejonach o częstym występowaniu T. vaginalis u mężczyzn heteroseksualnych z utrzymującym się urethritis zalecany jest również tynidazol lub metronidazol w jednorazowej dawce 2 g.

Ze względu na występowanie zapalenia szyjki macicy u dużego odsetka kobiet bez chorób przenoszonych drogą płciową i utrzymywanie się stanu zapalnego, mimo włączonej antybiotykoterapii, leczenie zalecane jest zwykle po uzyskaniu dodatniego wyniku badań u pacjentki lub partnera. Leczenie przed uzyskaniem wyniku można zastosować, gdy podejrzewamy zakażenie, np. cervicitis pojawiło się u kobiety, która wcześniej go nie miała, u aktywnych seksualnie kobiet poniżej 25. rż. i w przypadku, gdy pacjentka ma nowego partnera lub wielu partnerów.

Rycina 1.13.

Objawy i powikłania rzeżączki, chlamydiozy i zakażenia M. genitalium

Zalecając leczenie powyższych infekcji u kobiet w ciąży, należy pamiętać, że tetracykliny (np. doksycyklina, limecyklina, tetracyklina) oraz chinolony (np. moksyfloksacyna) są przeciwwskazane i należy zastosować rekomendowane leki z innych grup. Bezpieczeństwo metronidazolu w ciąży jest lepiej udowodnione niż tynidazolu.

U wszystkich leczonych z powodu urethritis zalecana jest abstynencja seksualna przez 7 dni od rozpoczęcia leczenia i do czasu wyleczenia partnera/partnerki.

Podsumowanie

Zapalenia cewki moczowej

• Najczęstsze bakteryjnie choroby przenoszone drogą płciową.

• Wysoka zakaźność i wpływ na zdrowie prokreacyjne (m.in. płodność, przebieg ciąży, zdrowie noworodka).

Objawy

• U mężczyzn z urethritis (zwłaszcza rzeżączkowym) – wyciek z cewki moczowej i pieczenie podczas oddawania moczu.

• Często przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy, zwłaszcza u kobiet i osób obu płci z zakażeniem gardła lub odbytu.

Diagnostyka

• Ważne ustalenie dokładnego rozpoznania.

• Poszukiwanie danego patogenu w materiale pobieranym z miejsca zakażenia. Badania serologiczne z krwi są nieużyteczne.

Leczenie

• Zgodne z aktualnymi rekomendacjami. Uwaga na problem narastającej lekooporności N. gonorrhoeae i M. genitalium.

Postępowanie epidemiologiczne

• Leczenie profilaktyczne i badanie partnerów seksualnych.

• Profilaktyka rzeżączkowego zapalenia spojówek u noworodków.

• Obowiązek zgłaszania rzeżączki i chlamydiozy.

• Badania przesiewowe w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową.

CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z OWRZODZENIEM
Iwona Rudnicka, Tomasz Pniewski, Aleksandra Komorowska

Kiła (lues, syphilis)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kiła jest przewlekłą ogólnoustrojową chorobą zakaźną, o bardzo bogatej symptomatologii klinicznej. Może rozwijać się nawet kilkadziesiąt lat, objawiając się kolejnymi charakterystycznymi zmianami klinicznymi o różnym nasileniu lub przebiegać bezobjawowo – o zakażeniu świadczą wówczas jedynie dodatnie wyniki odczynów serologicznych. Pierwszy rok trwania choroby charakteryzuje się bardzo dużą zakaźnością oraz objawami, które przede wszystkim dotyczą skóry i błon śluzowych. Zmiany narządowe rozwijają się najczęściej w ośrodkowym układzie nerwowym po wielu latach od zakażenia. Możliwe jest zakażenie płodu przez chorą matkę.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

■ Epidemiologia

Według WHO rocznie na świecie rozpoznaje się ponad 6 mln zachorowań na kiłę. W Europie kiła z zapadalnością 6 na 100 tys. ludności zajmuje trzecie miejsce wśród chorób przenoszonych drogą płciową – po chlamydiozie i rzeżączce. W Polsce zgodnie z danymi Państwowego Zakładu Higieny najwięcej zgłoszonych zachorowań dotyczy kiły, a zapadalność wynosi 4,14 na 100 tys.

■ Etiopatogeneza

Chorobę wywołuje krętek blady Treponema pallidum subspecies pallidum. Krętki wnikają do organizmu przez mikrourazy w skórze oraz przez nieuszkodzone błony śluzowe. Poza organizmem krętki szybko giną: są wrażliwe na wysuszenie, wysoką temperaturę oraz środki antyseptyczne.

Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą kontaktów seksualnych (waginalnych, analnych, oralnych). Obowiązkowe badania ciężarnych i krwiodawców ograniczają ryzyko zakażenia drogą wertykalną czy krwiopochodną. Zakażenia zawodowe (pracownicy laboratoriów, lekarze, pielęgniarki, położne) przy stosowaniu środków ochrony osobistej są sporadyczne.

Zakaźność kiły zmienia się w czasie trwania choroby. Największa jest w kile wczesnej, gdzie ryzyko zakażenia drogą płciową ocenia się na 50–60%, a drogą wertykalną na 70–100%. W kile późnej chorzy nie są zakaźni dla partnerów seksualnych, a ryzyko przeniesienia zakażenia na płód wynosi 10%. Ze względu na drogę zakażenia wyróżnia się kiłę wrodzoną i nabytą. Kiła nabyta w pierwszym okresie szerzy się drogą naczyń limfatycznych, a od 16. tygodnia dochodzi do krwiopochodnego rozsiewu krętków. Zakażenie płodu jest możliwe od początku ciąży i ma charakter krwiopochodny.

■ Obraz kliniczny i przebieg choroby

Kiła charakteryzuje się występowaniem okresów objawowych i bezobjawowych. Poszczególne etapy choroby różnią się symptomatologią, wynikami odczynów serologicznych i zakaźnością. Nasilenie objawów i przebieg zakażenia zależą m.in. od współistniejących chorób (np. zakażenie HIV/AIDS, alkoholizm). Charakterystyczne dla kiły w 1. roku jej trwania jest samoistne ustępowanie zmian chorobowych i przechodzenie w stan utajenia oraz brak dolegliwości. Z tych powodów wiele osób, nawet jeżeli wystąpią u nich objawy choroby, nie zgłasza się do lekarza.

U chorych nieleczonych bądź leczonych w sposób niewystarczający może rozwinąć się kiła późna objawowa ze zmianami narządowymi, kiła późna utajona lub może dojść do wygaśnięcia procesu chorobowego. Podział kiły na poszczególne postaci, uwzględniający drogę zakażenia i czas trwania choroby, przedstawia rycina 1.14. Przebieg kiły nabytej nieleczonej ilustruje rycina 1.15.

Kiła wczesna (lues recens)

Kiła wczesna obejmuje okres pierwszego roku od zakażenia. W jej przebiegu występują okresy objawowe (kiła pierwszego okresu, kiła drugiego okresu) i okresy wolne od zmian chorobowych (kiła wczesna utajona).

Kiła pierwszego okresu (lues primaria) trwa do 9. tygodnia od początku zakażenia. W tym czasie powstaje objaw pierwotny, powiększają się regionalne węzły chłonne, a odczyny kiłowe stają się dodatnie. Objaw pierwotny powstaje w miejscu wniknięcia krętków, zwykle po 3–4-tygodniowym okresie inkubacji. Ma postać twardego nacieku, który szybko przekształca się w owrzodzenie. Owrzodzenie pierwotne jest zazwyczaj pojedyncze, owalne lub okrągłe, z równymi brzegami. Ma średnicę kilku–kilkunastu mm, dno o spoistości chrząstki i powierzchnię pokrytą surowiczą wydzieliną (ryc. 1.16). Zmiana jest niebolesna i nawet bez leczenia goi się w ciągu 2–4 tygodni, zwykle nie pozostawiając śladu. Objaw pierwotny najczęściej zlokalizowany jest na narządach płciowych, w okolicy odbytu (ryc. 1.17) lub w jamie ustnej (ryc. 1.18–1.21).

Rycina 1.14.

Postaci kiły

Rycina 1.15.

Przebieg kiły nabytej nieleczonej

Rycina 1.16.

Objaw pierwotny typowy na wewnętrznej blaszce napletka w kile pierwszego okresu

Rycina 1.17.

Kiła pierwszego okresu. Duże owrzodzenie pierwotne w szparze międzypośladkowej

Rycina 1.18.

Owrzodzenie pierwotne na wardze górnej

Rycina 1.19.

Objaw pierwotny szczelinowaty na języku

Rycina 1.20.

Owrzodzenie pierwotne na błonie śluzowej wargi dolnej

Rycina 1.21.

Kiła pierwszego okresu. Owrzodzenie pierwotne na języku – przed leczeniem i w trakcie terapii

Mniej typowo objaw pierwotny może być mnogi (ryc. 1.22–1.24), karłowaty, olbrzymi (ryc. 1.25), opryszczkopodobny (ryc. 1.26), szczelinowaty (ryc. 1.27), żrący lub zgorzelinowy (ryc. 1.28) bądź mieć postać kiłowego zapalenia żołędzi Follmanna (ryc. 1.29–1.31), a u kobiet – zapalenia sromu i pochwy.

Rycina 1.22.

Mnogie owrzodzenia pierwotne w kile pierwszego okresu

Rycina 1.23.

Kiła pierwszego okresu. Mnogie owrzodzenia pierwotne na skórze prącia

Rycina 1.24.

Mnogie owrzodzenia pierwotne – przed leczeniem i w trakcie terapii

Rycina 1.25.

Objaw pierwotny olbrzymi

Rycina 1.26.

Objaw pierwotny opryszczkopodobny na wardze dolnej

Rycina 1.27.

Objaw pierwotny szczelinowaty na wardze sromowej

Rycina 1.28.

Objaw pierwotny zgorzelinowy w ujściu cewki moczowej powikłany stulejką

Rycina 1.29.

Nietypowy objaw pierwotny balanitis Follmann na żołędzi prącia

Rycina 1.30.

Kiła pierwszego okresu. Zapalenie żołędzi i napletka Follmanna

Rycina 1.31.

Nietypowy objaw pierwotny balanitis Follmann

Charakterystyczne jest powiększenie regionalnych węzłów chłonnych, które są twarde, niebolesne, nie tworzą pakietów, nie ulegają rozpadowi, są przesuwalne w stosunku do podłoża i pokrywającej je niezmienionej skóry.

Powikłaniem objawu pierwotnego u mężczyzny są stulejka (ryc. 1.32) i załupek (ryc. 1.33–1.35), a u obu płci – wtórne zakażenia bakteryjne lub wirusowe oraz niebolesny obrzęk stwardniały narządów płciowych (ryc. 1.36), spowodowany zatorami krętkowymi w naczyniach limfatycznych i zastojem chłonki.

Rycina 1.32.

Stulejka w przebiegu kiły pierwszego okresu

Rycina 1.33.

Objaw pierwotny powikłany załupkiem

Rycina 1.34.

Objaw pierwotny powikłany załupkiem, u pacjenta z naczyniakami płaskimi, przed leczeniem i w trakcie terapii

Rycina 1.35.

Zmiana pierwotna przetrwała powikłana załupkiem

Rycina 1.36.

Obrzęk stwardniały u pacjentki z kiłą pierwszego okresu. Zmiany wyprzeniowe w fałdach skóry

Kiła drugiego okresu (lues secundaria) obejmuje objawowe okresy choroby występujące pomiędzy 9. tygodniem a końcem 1. roku po zakażeniu. W tym czasie w związku z wysoką bakteriemią dochodzi do wysiewu zmian chorobowych na skórze i błonach śluzowych i uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych. Rzadko pojawiają się objawy ogólne w postaci podwyższonej ciepłoty ciała, złego samopoczucia, bólów głowy oraz przemijające zajęcie narządów wewnętrznych. Mogą również wystąpić objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego w postaci kiłowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z porażeniem nerwów czaszkowych. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się leukocytozę, podwyższone OB.

Wyróżnia się kiłę drugiego okresu wczesną (lues secundaria recens) i kiłę drugiego okresu nawrotową (lues secundaria recidivans). Między 9. a 16. tygodniem po zakażeniu (lues secundaria recens) jako pierwsza może pojawić się dyskretna, monomorficzna osutka plamista (roseola), o równomiernej i symetrycznej dystrybucji wykwitów, głównie na bocznych powierzchniach tułowia, które nie zlewają się ze sobą i ustępują bez śladu (ryc. 1.37, 1.38). Osutka nie powoduje objawów podmiotowych i po 2–3 tygodniach ustępuje.

Rycina 1.37.

Osutka kiłowa wczesna