Diagnostyka funkcjonalna w fizjoterapii - ebook

Autorzy

dr hab. n. med., prof. AWF Janusz Domaniecki

Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr n. k. f. Maria Grodner

Wydział Rehabilitacji Szpitala Dziecięcego w Dziekanowie Leśnym

Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr n. k. f. Katarzyna Kaczmarczyk

Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

prof. dr hab. med. Krzysztof Klukowski

Wyższa Szkoła Fizjoterapii we Wrocławiu

Wojskowa Akademia Techniczna w Warszawie

dr n. k. f. Maciej Krawczyk

Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

II Klinika Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Iwona Maciąg-Tymecka

Wyższa Szkoła Fizjoterapii we Wrocławiu

dr n. k. f. Andrzej Magiera

Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

prof. dr hab. Aleksander Ronikier

Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego

Józefa Piłsudskiego w Warszawie

Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego

lek. Hanna Rymuza

Instytut Kardiologii w Warszawie

Wydział Fizjoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr n. k. f. Edyta Smolis-Bąk

Instytut Kardiologii w Warszawie

Wydział Fizjoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr n. k. f. Hanna Tchórzewska-Korba

Zakład Rehabilitacji

Centrum Onkologii - Instytut

im. Marii Skłodowskiej-Curie w WarszawieWprowadzenie

Polska i światowa rehabilitacja nie mają zbyt bogatych doświadczeń w zakresie diagnostyki funkcjonalnej, czego najlepszym dowodem jest fakt, że dopiero w latach 60. ubiegłego wieku wprowadzono we wczesnej fazie rehabilitacji kardiologicznej ćwiczenia fizyczne o wzrastającym obciążeniu - jako niezwykle ważny element leczenia i rehabilitacji w kardiologii. Przedtem wielotygodniowe unieruchomienie pacjenta po zawale serca było podstawowym sposobem wczesnej fazy leczenia. Do opóźnienia w rozwoju badań diagnostycznych w fizjoterapii przyczynił się także ubogi zestaw testów czynnościowych wydolności fizycznej stosowanych w rehabilitacji oraz brak stosownych modyfikacji istniejących testów badających wydolność i sprawność fizyczną, wykorzystywanych do tej pory w medycynie pracy czy medycynie sportowej.

W pracy polskich fizjoterapeutów nie było dotychczas zwyczaju szerszego korzystania z zestawu arkuszy obserwacyjnych i dokumentowania wyników pracy w formie okresowych badań wydolności i innych cech funkcjonalnych oraz morfologicznych rehabilitowanych osób.

W Europie czy Stanach Zjednoczonych prawie każdy szpital i ośrodek rehabilitacyjny ma odrębny zestaw testów i prób czynnościowych oraz arkuszy ewaluacyjnych do oceny postępów rehabilitacji pacjentów w nim przebywających. Prowadzenie takiej dokładnej dokumentacji diagnostycznej postępowania terapeutycznego jest także bardzo potrzebne fizjoterapeutom (w leczeniu zaś lekarzom) w sytuacji podważania przez pacjenta skuteczności zastosowanej terapii i żądania z tego tytuły rekompensat finansowych za poniesione straty zdrowotne i moralne. Musimy mieć także świadomość, że w Polsce coraz szerzej upowszechniane i egzekwowane są prawa pacjentów, którzy bardziej wnikliwie analizują sposób swojego leczenia i rehabilitacji, i mogą oni zgłaszać w tym zakresie określone zastrzeżenia oraz oczekiwania.

Oceniając stan badań specjalistycznych, w rehabilitacji w ogólnym znaczeniu należy przyznać, że:

→ Nie mamy pełnej wiedzy o tym, jakie wskaźniki wydolności i sprawności fizycznej wykorzystywane obecnie w diagnostyce medycyny sportowej i medycyny pracy mogą być najskuteczniej stosowane w diagnostyce czynnościowej w rehabilitacji.

→ Poza rehabilitacją kardiologiczną nie mamy dzisiaj dokładniej określonych norm wydolności i sprawności fizycznej dla wielu schorzeń na poszczególnych etapach realizacji procesu rehabilitacji. Nie wiemy też zbyt precyzyjnie, gdzie istnieje granica w zakresie wydolności pomiędzy zdrowiem a chorobą. Od jakiego poziomu stanu wydolności możemy mówić o zagrożeniu zdrowia osobniczego.

→ Warto szerzej zastanowić się także, jakie fizjologiczne wskaźniki wydolności i sprawności fizycznej są najbardziej przydatne do oceny możliwości funkcjonalnych osoby z niepełnosprawnością. Jeśli chodzi o fizjologię wysiłku, wiemy, jaki program ćwiczeń najskuteczniej poprawia wydolność. Jednak, czy w pełni można odnosić tę wiedzę także do wysiłków fizycznych stosowanych w rehabilitacji, gdzie choroba i niepełnosprawność znacząco zmieniają reakcje osobnicze na obciążenia fizyczne?

→ Wiele badań klinicznych, w tym laboratoryjnych wykonywanych w szpitalu podczas leczenia pacjentów z powodu różnych schorzeń, może być wykorzystywanych później przez fizjoterapeutów do oceny funkcjonalnej pacjenta w trakcie rehabilitacji.

Na podstawie tych danych możemy ustalić, w jakim zakresie stan kliniczny chorego ogranicza jego możliwości wysiłkowe podczas usprawniania (np. badania morfologiczne krwi, moczu czy płynów tkankowych). Należy zastanowić się, czy fizjoterapeuci w Polsce korzystają z tych informacji i wykorzystują je w pracy zawodowej.

→ W szkoleniu fizjoterapeutów brakuje też szerszej wiedzy, w jakim zakresie stosowane leczenie farmakologiczne może wpływać na tolerancję obciążeń fizycznych, a przecież zestaw leków o charakterze inhibitorów lub stymulantów organicznych musi mieć wpływ na reakcje wysiłkowe, sprawnościowe i psychiczne rehabilitowanych osób, a fakt ten powinien być brany pod uwagę podczas diagnostyki czynnościowej.

Hipokinezja (akineza) i inne ograniczenia motoryczne stanowią nieodłączną część każdej choroby, urazu oraz leczenia szpitalnego. Zbyt mało prowadzimy w Polsce badań na temat wpływu chorobowej hipokinezji na organizm człowieka, na ustalenie, w jakim zakresie stan ten, o różnym czasie trwania, zmniejsza wydolność fizyczną i psychiczną w poszczególnych jednostkach chorobowych. Warto także badać, jak na proces rehabilitacji wpływa przebywanie pacjenta w określonym środowisku i przy różnych zaleceniach lekarskich itp.

W obciążeniach fizycznych, jak w każdej reakcji wegetatywnej, występują reakcje nietypowe, odmienne od zbadanych i przyjętych schematów zachowań (np. hipercholisterylemia a brak schorzeń układu krążenia, wysoka aktywność fizyczna a niska wartość VO₂ max i odwrotnie - poprawa koordynacji mięśniowej w trakcie rehabilitacji a brak zmian w wartościach współczynnika pracy użytecznej). Takie reakcje mogą wystąpić u pacjentów i trzeba ocenić przy użyciu bardziej skomplikowanych badań klinicznych, jaka jest ich przyczyna. Te nietypowe reakcje organiczne, występujące podczas usprawniania fizycznego, bardzo utrudniają proces rehabilitacji i powinny być brane pod uwagę w ocenie funkcjonalnej pacjenta.

Musimy mieć świadomość, że jesteśmy wszyscy TABS (Temporary Ably Body Subject) tylko czasowo zdrowi i sprawni oraz że w pewnym okresie swego życia będziemy z pewnością korzystali z opieki rehabilitacyjnej.

Według prowadzonych na szeroką skalę badań populacyjnych w różnych krajach z opieki rehabilitacyjnej korzysta następujący odsetek danej populacji:

→ 10% populacji dzieci i młodzieży (w tym głównie z powodu wad postawy, urazów okołoporodowych i wad genetycznych);

→ 30% populacji wieku średniego (głównie z powodu urazów);

→ 50% populacji ludzi powyżej 50. roku życia (spowodowane obniżeniem wydolności i sprawności fizycznej, nasileniem schorzeń układu krążenia, otyłości, cukrzycy);

→ 80% populacji ludzi powyżej 65. roku życia (z powodu szybko postępującej inwolucji starczej szczególnie aparatu ruchu oraz nasilenia chorób układu krążenia i oddychania oraz schorzeń nowotworowych).

Dane te wskazują na konieczność zapewnienia opieki rehabilitacyjnej w każdym przedziale wieku danej społeczności oraz prowadzenie w tym zakresie szerokich badań diagnostycznych usprawnianych osób.

I wreszcie sprawa najistotniejsza. System służby zdrowia w Polsce, wzorem państw zachodnich, powinien kierować się zasadami ustrojowymi gospodarki rynkowej. Za pobyt pacjenta w szpitalu musi przecież ktoś zapłacić (Narodowy Fundusz Zdrowia, ubezpieczyciel zdrowotny czy wreszcie sam pacjent w prywatnym szpitalu czy przychodni). Wszyscy ci płatnicy są żywotnie zainteresowani, aby korzystanie z opieki służby zdrowia było jak najkrótsze, najskuteczniejsze terapeutycznie i najtańsze. Każdy dodatkowy dzień pobytu pacjenta w szpitalu musi mieć swoje uzasadnienie diagnostyczne, wskazujące na odbiegający od normy stan jego zdrowia, i ograniczone możliwości powrotu do domu czy pracy zawodowej. Określenie tych możliwości funkcjonalnych, pozwalających pacjentowi bezpiecznie opuścić szpital, stanowi podstawowy obowiązek fizjoterapeuty. Opinię taką może on przedstawić na podstawie uzyskanych wyników testów i prób czynnościowych, określających możliwości życiowe pacjenta po opuszczeniu szpitala. Obowiązkiem fizjoterapeuty na Zachodzie jest także przedstawienie raportu o możliwościach przezawodowienia pacjenta zgodnie ze stanem jego zdrowia i zdolnościami motorycznymi. Raport ten jest także pomocny w planowaniu zakresu pomocy ambulatoryjnej i środowiskowej w sytuacji wystąpienia trwałej niepełnosprawności. Tym właśnie celom służą badania diagnostyczne w fizjoterapii, które są tak potrzebne w zawodzie fizjoterapeuty.

Prof. dr hab. Aleksander Ronikier1 Rola klinimetrii w postępowaniu fizjoterapeutycznym Aleksander Ronikier

Badania klinimetryczne w fizjoterapii powinny obecnie służyć następującym celom:

→ Ustaleniu, czy pacjent po zrealizowaniu programu usprawniania jest zdolny do wykonania czynności motorycznych objętych zestawem BADL (Basic Activity of Daily Living), zapewniających podstawowe możliwości samodzielnej egzystencji, oraz IADL (Instrumental Activity of Daily Living), pozwalających na uczestniczenie szerzej w aktywności rodzinnej, społecznej i zawodowej.

→ Określeniu, w jakim zakresie choroba lub uraz ograniczyły wydolność i sprawność fizyczną trwale lub czasowo.

→ Ocenie diagnostycznej pozwalającej na opracowanie właściwego indywidualnego programu rehabilitacji, zgodnego z fizjologicznymi zasadami skuteczności terapeutycznej stosowanych obciążeń.

→ Określeniu aktualnego stanu tolerancji wysiłku pacjenta, który pozwala przejść na wyższy poziom obciążeń gwarantujący postęp usprawniania zgodnie z fizjologiczną zasadą wpływu siły bodźca na reakcje organizmu.

→ Określeniu stanu funkcjonalnego przy wypisie ze szpitala, który ułatwia przygotowanie zaleceń dla rehabilitacji ambulatoryjnej i środowiskowej prowadzonej często przez inny zespół fizjoterapeutów.

→ Badaniu wydolności i sprawności fizycznej pacjenta, który może być też jednym z ważnych wskaźników skuteczności leczenia zachowawczego czy operacyjnego. Wydolność fizyczna w szerokim znaczeniu tego stanu, w tym także tzw. tolerancja wysiłku fizycznego, stanowi w zgodnej opinii lekarzy, fizjologów, specjalistów wychowania fizycznego najważniejszą cechę osobniczą, która powinna być diagnozowana w pierwszej kolejności po przyjęciu pacjenta do programu usprawniania na każdym etapie rehabilitacji.

→ Ocenie możliwości zawodowych pacjenta po zakończeniu procesu rehabilitacji. Opinia taka jest konieczna przy zamiarze dokonania przezawodowienia osoby, która z powodu następstw choroby nie może wykonywać poprzedniej pracy.

→ Uchronieniu fizjoterapeuty przed popełnieniem poważnych błędów terapeutycznych w formie nadmiernego obciążania pacjenta ćwiczeniami niezgodnie z jego możliwościami organicznymi. Takie postępowanie u osoby rehabilitowanej może prowadzić do nawrotu choroby i poważnej utraty zdrowia. Tego typu błędy w praktyce rehabilitacyjnej są bardzo szybko zauważone przez lekarzy czy specjalistów od ubezpieczenia zdrowotnego i mogą spowodować dla fizjoterapeuty poważne konsekwencje prawne, materialne i moralne.

U osób chorych tolerancja obciążenia fizycznego w trakcie rehabilitacji nie będzie jednak zawsze odpowiadała ich maksymalnej wydolności (np. mierzonej wartością VO2 max), schorzenie bowiem lub uraz określonego narządu (np. amputacje wypadkowe u młodych ludzi) ograniczają czasowo ich możliwości do wykonania osobniczo maksymalnego wysiłku fizycznego. Dlatego sprawą niezwykle ważną w wysiłkowej diagnostyce rehabilitacyjnej jest przeanalizowanie przez fizjoterapeutę, w jakim zakresie schorzenie, które powoduje niepełnosprawność, wpływa na ograniczenie możliwości funkcjonalnych i warunkuje zakres programowania obciążeń.

Zarówno doświadczenia fizjoterapii zachodnioeuropejskiej, jak i amerykańskiej wskazują na absolutną konieczność prowadzenia także w polskiej rehabilitacji badań diagnostycznych o szerokim zakresie, w tym głównie tolerancji wysiłku, które do tej pory wykonywane są w zbyt ograniczonym zasięgu. Polscy fizjoterapeuci nie prowadzą pełnej dokumentacji zabiegów i badań czynnościowych, gdyż przez wiele minionych lat takiej potrzeby nie było.

Test zegara. Zaniechania w stosowaniu kompleksowych badań czynnościowych na oddziałach rehabilitacji spowodowane są przede wszystkim ograniczeniami w edukacji fizjoterapeutów treści teoretycznych i zajęć praktycznych w zakresie diagnostyki czynnościowej, fizjologii wysiłku i biomechaniki. Problem ten dostrzegany jest obecnie także przez Polskie Towarzystwo Rehabilitacji i Polskie Towarzystwo Fizjoterapii. Zalecają one zmiany w programach studiów i podnoszą rangę tej wiedzy w programach specjalizacji kierunkowej z rehabilitacji medycznej i fizjoterapii. Poszerzenie wiedzy z zakresu diagnostyki funkcjonalnej i wprowadzenie tych wymagań podczas egzaminów specjalizacyjnych znacząco zwiększy możliwości i kompetencje zawodowe polskich rehabilitantów. W rehabilitacji wielu schorzeń wraz z rozwojem różnych metod leczenia i usprawniania niezwykle ważną kwestią było i jest nadal opracowanie obiektywnych kryteriów postępowania rehabilitacyjnego w ocenie stanu funkcjonalnego pacjentów zarówno podczas leczenia, jak i w ich dalszym życiu społecznym i zawodowym.

Konieczne jest zatem niemal codzienne monitorowanie przebiegu rehabilitacji i przygotowywanie przez rehabilitanta raportów oceniających aktualny stan funkcjonalny usprawnianej osoby.

Warto przypomnieć, że testy diagnostyczne w fizjoterapii powinny spełniać w znaczeniu klinicznym następujące kryteria:

→ wyboru właściwego testu do pomiaru danej cechy i określenia za jego pomocą zakresu wpływu upośledzenia funkcji na stopień niepełnosprawności.

W odróżnieniu od osób zdrowych brakuje tu ustalonych norm, które obserwujemy w populacji ludzi zdrowych, a których nie możemy wykorzystać w fizjoterapii, uraz bowiem czy choroba znacząco pogarszają różne funkcje organiczne. Cechy te, szeroko charakteryzujące stan morfologiczno-fizjologiczny pacjenta, bardzo się przenikają i wzajemnie korelują (np. skład ciała wpływa na wydolność, a siła mięśni na gibkość stawową);

→ rzetelności (validity) i prawidłowego mierzenia badanej cechy na określonym etapie usprawniania fizycznego;

→ niezawodności (reliability), aby w odpowiednich warunkach środowiskowych (szpitalu, ambulatorium, domu) być możliwymi do przeprowadzenia;

→ dostarczenia informacji klinicznych, które mogą być skorelowane z innymi cechami funkcjonalnymi i informować fizjoterapeutę, lekarza, pracownika socjalnego, a także samego pacjenta o jego zintegrowanych możliwościach funkcjonalnych.

Końcowa charakterystyka wykonanego testu powinna zawierać opis jego użyteczności, rzetelności oraz działań fizjoterapeutycznych, które zostaną podjęte w wyniku uzyskanych danych pomiarowych. O planach tych powinni być powiadomieni jak najszybciej lekarz i pacjent poddany określonej procedurze diagnostycznej.2 Zasady metodyczne badań diagnostycznych w fizjoterapii Aleksander Ronikier

2.1. Okresy wykonywania badań diagnostycznych

Należy przyjąć określone zasady dotyczące programowania w czasie fizjoterapeutycznych badań diagnostycznych w całym okresie opieki nad osobą z niepełnosprawnością.

Prawidłowy przebieg procesu rehabilitacji, zgodnie z wymogami WHO (World Health Organization - Światowej Organizacji Zdrowia), opracowanymi m.in. także na podstawie polskich doświadczeń, powinien być kompleksowo realizowany w trzech podstawowych etapach czasowych i instytucjonalnych opieki nad pacjentem. W tych okresach i miejscach przebywania każda leczona osoba powinna mieć zagwarantowaną profesjonalną opiekę rehabilitacyjną. Wyróżniamy okresy:

→ Szpitalny - od chwili przyjęcia pacjenta na oddział rehabilitacji w szpitalu specjalistycznym lub w trakcie opieki doraźnej, prowadzonej w czasie przebywania na specjalistycznych oddziałach klinicznych. Opieka ta trwa od chwili hospitalizacji aż do wypisu chorego ze szpitala i skierowania go do dalszego postępowania rehabilitacyjnego z określonymi zaleceniami lekarskimi i fizjoterapeutycznymi. W tym czasie pacjent znajduje się pod bezpośrednią opieką fizjoterapeuty, pod nadzorem lekarza specjalisty z zakresu rehabilitacji, ortopedii, neurologii, kardiologii, interny, czyli specjalności lekarskich związanych bliżej klinicznie z rehabilitacją i fizjoterapią.

→ Ambulatoryjny - gdzie pod kontrolą lekarską dominującą rolę w programowaniu i realizowaniu rehabilitacji ma fizjoterapeuta. Podczas opieki ambulatoryjnej kontynuowany jest okresowo dalszy proces rehabilitacji, z elementami terapii behawioralnej zalecającej pacjentowi określony tryb życia.

→ Środowiskowy - polegający na indywidualnej rehabilitacji pacjenta prowadzonej w jego domu według zaleceń lekarskich i fizjoterapeutycznych. Ten system pracy z pacjentem, znany powszechnie jako rehabilitacja środowiskowa (Community Base Rehabilitation), polega tylko na okresowym kontrolowaniu przez fizjoterapeutę postępów usprawniania chorego. Ten rodzaj rehabilitacji dotyczy głównie osób z niepełnosprawnością chroniczną, spowodowaną ciężkimi urazami prowadzącymi do trwałej niepełnosprawności; osoby te, dla zachowania w miarę niezależnej egzystencji, powinny być pod okresową opieką fizjoterapeuty. Warto wspomnieć, że ten sposób rehabilitacji jest niezwykle rozbudowany na Zachodzie (outpatient physical therapy), gdyż jest o wiele ekonomiczniejszy w porównaniu z opieką ambulatoryjną czy szpitalną. Skuteczne realizowanie zasad rehabilitacji środowiskowej wymaga jednak uzyskania bardzo dokładnej informacji o miejscu życia osób z niepełnosprawnością, ich stanie funkcjonalnym i socjalnym oraz zakresie przygotowania dla nich koniecznej pomocy fizjoterapeutycznej. W Polsce ten rodzaj rehabilitacji jest niestety bardzo słabo upowszechniony, znacząco podnosząc koszty opieki rehabilitacyjnej w naszym kraju.

W każdym z opisanych etapów rehabilitacji diagnostyka funkcjonalna powinna być prowadzona na początku danego okresu i po jego zakończeniu oraz gdy pacjent przechodzi do kolejnego etapu usprawniania. W trakcie prowadzenia usprawniania w danym czasie fizjoterapeuta może przeprowadzać diagnostykę w celu bieżącej kontroli postępów leczenia, przed zamiarem zmiany metod fizjoterapeutycznych lub przekazania pacjenta pod opiekę innego zespołu rehabilitacyjnego. Ta szeroko prowadzona diagnostyka pozwoli na:

→ kontrolowanie oczekiwanych wyników opieki fizjoterapeutycznej oraz przedstawienie zaleceń do realizacji dalszych metod terapeutycznych. Weryfikacja kliniczna i funkcjonalna stanu pacjenta powinna być stosowana na każdym etapie postępowania usprawniającego;

→ ocenę poszczególnych elementów programu usprawniania zgodnie z pakietem świadczeń zdrowotnych Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, który finansuje określone procedury terapeutyczne;

→ określenie możliwości pacjenta do podjęcia danego programu leczenia, biorąc pod uwagę aktualny stan jego sprawności i wydolności fizycznej; uwzględniony będzie także fakt, czy już kiedyś korzystał z opieki rehabilitacyjnej.

W etapowej ocenie usprawniania powinno się wziąć pod uwagę fakt, że pacjent w procesie pochorobowej rehabilitacji przechodzi okresy różnej aktywności motorycznej:

→ Wczesnej - zapobieganie odleżynom i skutkom hipokinezji powstałej z powodu choroby czy urazu. Minimalna aktywność w tym okresie zapobiega niekorzystnej reakcji ortostatycznej przez w miarę wczesną pionizację pacjenta. W tym czasie wykonujemy także z pacjentem wstępne próby lokomocji oraz zestaw ćwiczeń izometrycznych zapobiegających powstawaniu niewydolności krążeniowo-oddechowej, zanikom mięśniowym i sztywności stawowej. W tym okresie opieka fizjoterapeutyczna jest najtroskliwsza i pacjent powinien być stale fizycznie aktywizowany.

→ Pośredniej - wzrost aktywności fizycznej: pierwsze większe obciążenia motoryczne o różnym charakterze, zarówno praca izometryczna, jak i szeroki zakres obciążeń izotonicznych poprawiających wydolność i sprawność pacjenta.

→ Późnej - pełna aktywność i pełne obciążenie pracą fizyczną zgodnie z możliwościami pacjenta, określonymi w specjalistycznych badaniach wydolnościowych i sprawnościowych.