Diagnostyka i leczenie chorób nadnerczy - ebook

1 Wprowadzenie – chirurgia nadnerczy wczoraj, dziś i jutro Tadeusz Tołłoczko

Antiqua, quae nunc sunt, fuerunt olim nova.

„To, co dziś jest stare, było kiedyś nowe”.

1.1. Wstęp

Kiedy powoływano do życia Towarzystwo Chirurgów Polskich w 1889 roku, ani pojęcie, ani nazwa chirurgii endokrynologicznej nie były jeszcze znane. W 1755 roku Albrecht von Haller opisał tarczycę, grasicę i śledzionę jako narządy nieposiadające przewodów odprowadzających. W 1855 roku Claude Bernard, wykrywając podwyższone stężenie cukru w żyle wrotnej, uważał, że jest to wynik wewnętrznego wydzielania wątroby.

W latach 90. XIX wieku N. Cybulski i G. Oliver niezależnie wykrywają w nadnerczu substancję podnoszącą ciśnienie krwi. Termin endocrine po raz pierwszy użyty został w 1891 roku przez Edouarda Laguesse’a – histopatologa z Lille, w odniesieniu do aparatu wysepkowego trzustki. Endokrynologia jako nauka narodziła się dopiero w XX wieku, kiedy to w 1902 roku W. Bayliss i E. Starling użyli słowa hormone (gr. pobudzać) po odkryciu wpływu substancji wytwarzanej w dwunastnicy (sekretyny) stymulującej wydzielanie soku trzustkowego. Wykazali, że hormony są chemicznymi mediatorami procesów biologicznych i że wydzielanie soku trzustkowego nie obywa się na drodze odruchu nerwowego.

Przyjmuje się powszechnie, że współczesna endokrynologia i chirurgia endokrynologiczna datują się od chwili wykrycia i klinicznego zastosowania kortyzonu w 1950 roku. Był to przełom i rewolucja nie tylko w leczeniu choroby Cushinga i w chirurgii nadnerczy, ale w całej chirurgii endokrynologicznej. W 1960 roku opracowano koncepcję mówiącą, że układ nerwowy i hormonalny nie regulują oddzielnie czynności ustroju, lecz tworzą razem układ neurohormonalny. Została wykazana również wieloczynnikowa współzależność czynnościowa całego układu neuroendokrynnego.

1.2. Przełomowe osiągnięcia wiedzy o nadnerczach

Prawdopodobnie pierwszym badaczem, który na podstawie licznych badań sekcyjnych zwierząt opisał nadnercza, był Claudius Galen (130–201). Był on przekonany, że jest to dodatkowa tkanka nerki. Szczegółowy anatomiczny opis nadnerczy podał profesor Collegio della Sapienza w Rzymie Bartolomeo Eustachi (1520–1574), nazywając je glandulae renibus incumbentes. Natomiast w 1586 roku Piccolini określił je jako suprarenales. W 1656 roku Thomas Wharton wysunął bardzo śmiałą jak na owe czasy hipotezę na temat związku tych gruczołów z układem nerwowym.

W okresie od XVII do XIX wieku nadnercza nazywano capsulae suprarenales, prawdopodobnie dlatego, że po śmierci ulegają one szybko autolizie i wyglądem przypominają nadnerkową torebkę. W tym czasie powszechne było przekonanie, że nadnercza powodują zmianę właściwości krwi, ale ich rzeczywiste znaczenie fizjologiczne pozostawało nieznane aż do XIX wieku. W 1805 roku Cuvier odróżnił makroskopowo korę od rdzenia nadnerczy, a w 1852 roku Albert von Kölliker podał ich pierwszy opis mikroskopowy.

Kliniczne znaczenie nadnerczy nie było znane aż do 1848 roku, kiedy to Thomas Addison (w Guy’s Hospital w Londynie) opisał objawy chorobowo zmienionych przez gruźlicę nadnerczy. Była to pierwsza wzmianka o chorobie będącej wynikiem niedoboru hormonalnego. Brown-Séquard w 1856 roku, wykonując adrenalektomie u różnych gatunków zwierząt, udowodnił, że są one niezbędne do utrzymania życia. Od tej pory nadnercza wzbudzały powszechne zainteresowanie badaczy.

W 1895 roku Napoleon Cybulski wraz z Władysławem Szymonowiczem, pracując na Uniwersytecie Jagiellońskim, uzyskali ekstrakt z nadnerczy, po którego podaniu następował gwałtowny wzrost ciśnienia krwi. Stwierdzono też, że krew żylna wypływająca z nadnerczy zawiera substancję podnoszącą ciśnienie krwi, którą nazwali „nadnerczyną”. Równocześnie (w latach 1890–1896) angielscy fizjolodzy George Oliver i Edward Sharpey-Schafer uzyskali podobne wyniki, a wydzielaną substancję nazwali „adrenaliną”. W 1897 roku wyizolowano aktywny składnik ekstraktów Cybulskiego oraz Olivera i Schafera, nadając mu nazwę „adrenalina”. W1896 roku William Mosler uzyskał poprawę stanu chorych z niewydolnością nadnerczy po podaniu wyciągu z nadnerczy, a Evans po podaniu wyciągu z przysadki.

Pierwszy kliniczny opis guza chromochłonnego podał w 1886 roku Felix Frankel, wykrywając sekcyjnie guzy obu nadnerczy u młodej kobiety nagle zmarłej z „nieznanej przyczyny”. Ówcześnie badanie kliniczne pozwalało rozpoznać tylko duże guzy nadnerczy, pozostałe rozpoznawano sekcyjnie.

Pierwszą zakończoną sukcesem adrenalektomię (wraz z usunięciem nerki) wykonał w 1889 roku Knowsley-Thornton, usuwając guz o wadze ok. 9 kg (nie dysponował wagą). W 1908 roku Henri Alezais i Felix Peyron wprowadzili termin paraganglioma. Ludwig Pick w 1912 roku zauważył, że komórki rdzenia nadnerczy barwią się dwuchromianem potasu. Do nomenklatury medycznej został wprowadzony termin pheochromocytoma. Przyjmuje się, że Maurice C. Pincoffs w 1929 roku jako pierwszy dokonał usunięcia guza chromochłonnego z ustalonym przed operacją rozpoznaniem. Według innych doniesień w 1926 roku César Roux w Szwajcarii i w 1927 roku Charles Horace Mayo w USA jako pierwsi wykonali adrenalektomię u chorych z guzem chromochłonnym.

Amerykański chirurg Harvey Cushing w 1912 roku jako pierwszy podał kliniczny opis hiperkortyzolizmu (nie operował), a w 1932 roku opisał 16 chorych z zasadochłonnym gruczolakiem przysadki z wtórnym rozrostem kory nadnerczy.

W 1943 roku A. Hyman i W. H. Mencher opisali przypadek rodzinnego występowania guza chromochłonnego. Reichenstein, Kendall i Hench odkryli strukturę i opracowali syntezę steroidów nadnerczowych, za co otrzymali Nagrodę Nobla w 1950 roku.

Jerome W. Conn w 1956 roku opisał kliniczny obraz pierwotnego aldosteronizmu. W 1955 roku wyizolowano i zsyntetyzowano aldosteron.

Po wprowadzeniu do lecznictwa kortyzonu Charles Huggins ponownie opracował wskazania do obustronnej adrenalektomii w leczeniu raka prostaty i raka sutka, uzyskując dobre wyniki kliniczne, za co otrzymał Nagrodę Nobla w 1966 roku.

Rok 1960 był rokiem przełomowym w operacyjnym leczeniu guzów chromochłonnych w związku z wyjaśnieniem działania katecholamin i wprowadzeniem przeciwdziałających im blokerów receptorów α oraz wyjaśnieniem powodów zmniejszenia objętości krwi krążącej.

W 1958 roku Nelson opisuje zespół objawów nazwany jego imieniem występujący po totalnej adrenalektomii w chorobie Cushinga. Związek guza chromochłonnego z rakiem rdzeniastym tarczycy zauważył w 1961 roku John H. Sipple. W 1993 roku zostały opublikowane wyniki badań nad częstością występowania guza chromochłonnego w zespole MEN2.

Pierwszą adrenalektomię metodą laparoskopową z użyciem robota wykonał S. Horgan w 2002 roku.

1.3. Przez myśl, trud i wątpliwości do sukcesów i porażek

Mając w swym chirurgicznym dorobku 482 operacje z powodu patologii nadnerczy metodą otwartą, bardzo jaskrawo dostrzegam i oceniam niezwykłą wartość i znaczenie dokonanego postępu w zakresie chirurgicznego leczenia chorób nadnerczy. Do najistotniejszych osiągnięć nowoczesnej technologii w endokrynochirurgii zaliczam pewność przedoperacyjnego rozpoznania choroby, możliwość przed- i śródoperacyjnej lokalizacji zmian, łącznie z ich ektopowym położeniem, możliwość śródoperacyjnego oznaczania stężenia hormonów oraz duże prawdopodobieństwo prawidłowej przed- i śródoperacyjnej oceny zmian patologicznych występujących w usuwanych gruczołach.

Współcześnie, dzięki postępowi technologii i znacznie lepszemu zrozumieniu fizjopatologii, chirurdzy nie przeżywają głębokich rozterek, wątpliwości i wahań, czy ustalone kliniczne rozpoznanie się potwierdzi, czy znajdzie się patologicznie zmieniony, ale ektopowo położony gruczoł, i jaki charakter ma poszukiwana zmiana. Na każdym etapie można się było pomylić. Całe ryzyko i strategia leczenia operacyjnego charakterystyczne dla minionego okresu w dużej mierze współcześnie zminimalizowane zostały do troski o techniczną stronę operacji. Tylko doświadczenie chirurgiczne pozwalało z refleksją poruszać się w sytuacji samych niewiadomych. Przedoperacyjne rozpoznania były ustalane tylko na podstawie badań klinicznych. Operacje wykonywano z cięcia poprzecznego przez brzuch, ponieważ nie było wiadomo, czy guz jest pojedynczy, czy mnogi, po której stronie są zmiany i jaki jest ich zakres.

Były to wielkie operacje i wielkie były przeżycia operatora, który odczuwał swą moralną odpowiedzialność. Dlatego mogę stwierdzić, że chirurgia dostarczyła mi ze względu na tę odpowiedzialność zapewne więcej przeżyć, niż mają samotnicy opływający świat, zdobywcy górskich ośmiotysięczników i wielcy aktorzy dramatyczni. Adrenalektomie totalne z obustronnego dostępu tylnego były wykonywane przez krótki okres u chorych z rozsianym nowotworem sutka zgodnie z zaleceniem laureata Nagrody Nobla Charlesa Hugginsa.

Bardzo jaskrawym przykładem postępu w endokrynologii jest fakt, że jeszcze w okresie moich młodych lekarskich lat w swej codziennej pracy byliśmy przygotowani do leczenia przełomu nadnerczowego i tarczycowego, a później i hiperkalcemicznego. Dziś częściej czyta się w podręcznikach opisy tych stanów, niż spotyka je w klinicznej praktyce.

Wspomnę, że w okresie przed zrozumieniem, że w przypadku pheochromocytoma zmniejsza się wypełnienie łożyska naczyniowego, koniecznością było przez kilka dni bezpośrednio po jego usunięciu stosowanie noradrenaliny. Zapobiegało to gwałtownemu i zagrażającego życiu spadkowi ciśnienia tętniczego krwi.

Przez wieki dla chirurgów, a więc i dla mnie, oczywiste było wskazanie usuwania guzów narządów, a więc i guzów nadnerczy. Toteż pamiętam, jak po odsłonięciu z dostępu przez brzuch obu nadnerczy stwierdziłem makroskopowo prawidłowo (w ówczesnej ocenie) wyglądające gruczoły. Pamiętam żarliwą dyskusję, jaką przeprowadziłem podczas operacji z ówczesną panią docent A. Kasperlik-Załuską, czy mam prawo usuwać może nieco powiększone, ale prawidłowe (a więc zdrowe) oba gruczoły. Był to przełom w chirurgicznym myśleniu, mimo że pojęcie rozrostu było powszechnie znane.

1.4. Postęp

Postęp oznacza rozwój, udoskonalenie, przejście od niższego do wyższego etapu, od gorszej do lepszej jakości. Postęp jest uzależniony od rozwoju nauki i technologii. Dokonuje się skokowo. Postęp w medycynie klinicznej sprawia, że rozpoznania choroby są częściej ustalane wcześniej (w przedklinicznej fazie) i bardziej precyzyjnie, a metody leczenia, jako oparte na evidence based medicine, stają się coraz bardziej skuteczne.

1.5. Postęp technologiczny

Eksplozja technologicznych osiągnięć, takich jak minimalizacja stopnia operacyjnej ingerencji, trójwymiarowa wizualizacja pola operacyjnego i miniaturyzacja narzędzi operacyjnych, zmieniając „środowisko” sali operacyjnej, powoduje zmianę nie tylko techniki, ale i taktyki, a nawet strategii operacyjnego leczenia nadnerczy. Zmieniło się oblicze całej współczesnej chirurgii. Postęp technologiczny spowodował, że znamiennie zwiększyła się jakość i bezpieczeństwo wykonywanych operacji, a lepsza jakość i większe bezpieczeństwo operacji są najcenniejszymi kryteriami postępu.

Od czasu wykonania pierwszej adrenalektomii przez Johna Knowsleya-Thorntona w 1889 roku dzięki rozwojowi techniki i taktyki operacyjne usunięcie patologicznie zmienionych nadnerczy stało się podstawową metodą leczenia mimo bardzo dużej różnorodności tych zmian. Korzyści z zastosowania minimalnie inwazyjnych metod polegają na radykalnie zmniejszonej utracie krwi, znamiennie mniejszym wydatku energetycznym i metabolicznym, zmniejszonej bolesności w okresie pooperacyjnym, krótszej pooperacyjnej rehabilitacji i całym okresie hospitalizacji, przy zachowanej klinicznej skuteczności, i zwiększonym bezpieczeństwie operacyjnej procedury. Wszystkie operacje wideoskopowe można nazwać operacjami mało- lub minimalnie inwazyjnymi.

1.5.1. Adrenalektomia laparoskopowa klasyczna i wspomagana robotem operacyjnym

Współcześnie laparoskopowa adrenalektomia jest traktowana już nie tylko jako metoda preferowana, ale wręcz jako metoda rutynowa przy zachowaniu opracowanych wskazań i przeciwwskazań. Jest to dowód niezwykłego postępu, jaki dokonał się w stosunku do epoki, w której adrenalektomie wykonywano metodą „otwartą”.

Współcześnie obserwuje się wzrost częstości wykonywania laparoskopowych adrenalektomii również w przypadku guzów złośliwych nadnercza, w tym pierwotnego raka kory nadnerczy, oraz przerzutów. Coraz więcej doświadczonych chirurgów twierdzi, że nawet duże guzy nowotworowe nie stanowią przeciwwskazania do laparoskopowego ich usunięcia, niezależnie od napotkanych, ale dających się przezwyciężyć trudności technicznych, podobnie jak w przypadku metody „otwartej”.

Wobec tak szerokiej akceptacji operacji laparoskopowych i powszechnego ich stosowania można stwierdzić, że po prostu w historii chirurgii postęp doszedł już do następnej fazy operacji laparoskopowych – operacji wspomaganych chirurgicznym robotem. Wiele publikacji potwierdza to twierdzenie. „Chirurgia robotowa” jest jeszcze w początkowej fazie swego rozwoju, mimo że operacyjne roboty są już wykorzystywane do usprawnienia wielu „konwencjonalnych” laparoskopowych operacji, w tym adrenalektomii. Chirurgia robotowa jest zatem wyrazem kolejnego etapu postępu w rozwoju techniki operacyjnej.

Na czym ten postęp polega? Jak wynika z wielu doniesień, zarówno wyniki czynnościowe, jak i onkologiczne uzyskiwane w okresie kilkunastu miesięcy po laparoskopowym usunięciu nadnerczy przy pomocy robota są w pełni porównywalne z wynikami uzyskiwanymi po operacjach metodą „otwartą” i metodami laparoskopowymi bez współudziału robota, a wszystkie korzyści metody laparoskopowej są zachowane. W opinii wielu autorów metodę laparoskopowej adrenalektomii w leczeniu raka kory nadnerczy nadal jednak nie do końca można zaakceptować.

1.5.2. Jakość i bezpieczeństwo

Roboty stwarzają nowe możliwości, w tym możliwość spokojnego, niemęczącego siedzenia i sterowania przebiegiem operacji w przestrzeni trójwymiarowej. Zwiększa się precyzja ruchu ręki chirurga. Według danych producentów dokładność systemu cyber knife wynosi 0,7–0,3 mm, co przekracza możliwości ludzkiej „nieuzbrojonej” ręki.

Jest to jeden z ważnych czynników poprawiających bezpieczeństwo i wyniki operacji. Większa precyzja ruchów i system redukcji drgań stwarzają większe możliwości wykonywania częściowych adrenalektomii.

Postęp naukowy i technologiczny sprawiają, że rozpoznania będą ustalane wcześniej i bardziej precyzyjnie, a leczenie będzie bardziej powszechnie dostępne, bardziej precyzyjne i skuteczne oraz obarczone znamiennie mniejszym ryzykiem. Jedną z przyczyn wcześniejszego rozpoznawania chorób nadnerczy jest i pozostanie przypadkowe wykrywanie incydentaloma.

1.5.3. Wady

Głównym zarzutem w stosunku do operacyjnych robotów jest ich cena, co w sytuacji powszechnego niedostatecznego poziomu finansowania ochrony zdrowia ma również znaczenie moralne. Propagatorzy tej metody twierdzą, że przed wdrożeniem każdego wynalazku, również laparoskopii, argument ten był używany. Zdaniem twórców metody „wartość” lepszej jakości i większego bezpieczeństwa operacji przewyższa koszt tej metody, a ponadto nie od razu musi ona być stosowana w publicznej ochronie zdrowia, tak jak to było z wieloma innymi technologicznymi usprawnieniami. Od wieków wszelkie wynalazki ze względu na swą cenę służyły najpierw osobom bogatym.

Operatorzy podnoszą kwestię braku czucia oporu i twardości operowanych struktur, co ma znaczenie w przypadku naciekającego charakteru operowanego guza. Opracowywany jest już układ przeniesienia reakcji dotykowej i czucia oporu do operującej ręki chirurga. Taki „czujący” i delikatny robot usprawni operacje onkologiczne.

1.6. Wpływ technologii na wskazania operacyjne

Powszechne stosowanie minimalnie inwazyjnych operacji w chorobach nadnerczy nie może być postępowaniem bezrefleksyjnie rutynowym. Zastanowić należy się również, czy uzyskiwanie tak dobrych wyników po tych operacjach nie spowoduje rozszerzenia wskazań do adrenalektomii w odniesieniu do ustalonych już norm? Powołam się na analogię. Niegdyś „bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego” nie była wskazaniem do wykonania cholecystektomii. Od chwili wprowadzenia metody laparoskopowej stała się natomiast niemal „wskazaniem bezwzględnym”, również ze względów pozamerytorycznych.

Uwzględnić należy fakt, że nie wszystkie hormonalnie nieczynne i bezobjawowe guzki nadnerczy wymagają chirurgicznego usunięcia. Również wiele guzków hormonalnie czynnych (np. w zespole Conna) może być leczonych zachowawczo. Nie każda stwierdzona zmiana patologiczna nadnerczy wymaga leczenia operacyjnego, a istnieje obawa, że guzki te mogą jednak być kwalifikowane do operacyjnego usunięcia ze względu na niemal pełne bezpieczeństwo wykonywanej operacji.

1.7. Postęp w zakresie medycyny klinicznej

Znajomość patofizjologii chorób nadnerczy pozwoliła na uproszczenie procedur medycznych, które czasami przyjmują formę schematu diagnostycznego, a nawet terapeutycznego.

1.7.1. Częściowa adrenalektomia

Zachowanie ¹/₃ dobrze unaczynionej masy nadnerczy ma pozwolić na uniknięcie terapii substytucyjnej, z możliwością jej zastosowania w sytuacjach stresowych. Nie opracowano jednak wskazań i zasad dotyczących stosowania tej metody, a stwierdzono nawroty po wykonaniu takich operacji w chorobie Cushinga. Pierwsza częściowa adrenalektomia została wykonana u chorego z obustronnym guzem chromochłonnym w celu utrzymania czynności glikokortykosteroidowej nadnerczy.

1.7.2. Genetyka

Rozwój biotechnologii spowodował rozwój genetyki molekularnej, co pozwala na dokonywanie ingerencji na poziomie genomu. Badania mające na celu wykrycie mutacji genowych predysponujących do rozwoju guza chromochłonnego stały się już standardowym obowiązkiem. Pozwalają one na wcześniejsze wykrycie zagrażających życiu chorób i wdrożenie odpowiedniej terapii jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych. Równocześnie badania te stają się najbardziej skuteczną metodą w profilaktyce nadciśnienia rozwijającego się na podłożu guza chromochłonnego.

Osiągnięcia genetyki molekularnej wpłyną w znamienny sposób na zmianę relacji lekarz–pacjent oraz relacji pacjent–organizacja ochrony zdrowia/państwo. Znaczącym hamulcem w rozwoju genetyki molekularnej są koszty. Najnowszym problemem, przed jakimi już dziś stanęli chirurdzy, jest problem operacyjnego leczenia chorób endokrynologicznych tylko ze wskazań genetycznych, i to w okresie, kiedy nie stwierdza się jeszcze żadnych zmian patologicznych.

1.7.3. Markery nowotworowe

Duże nadzieje wiąże się z cytologicznymi biologicznymi markerami przemiany nowotworowej, które z coraz większym prawdopodobieństwem i coraz większą precyzją pozwalają na stwierdzenie złośliwego charakteru guza chromochłonnego jeszcze przed wystąpieniem przerzutów oraz wczesne wykrycie wznowy.

Mają one szczególne znaczenie dla chirurga przed operacją, a ponadto mogą stanowić dowód na skuteczność wykonanej operacji. Obecnie swoistość i czułość markerów są jeszcze bardzo różne.

1.7.4. Markery angiogenezy

Odkrycie zjawiska angiogenezy może zrewolucjonizować medycynę i chirurgię. Czynniki hamujące i pobudzające proces angiogenezy wywierają znaczący wpływ na tempo wzrostu guza. Wiele badań sugeruje, że stężenia VEGF (czynnik wzrostowy komórek śródbłonka naczyń) i VEGFR (receptora VEGF) w surowicy krwi u chorych z nieczynnym hormonalnie guzem nadnerczy mogą być traktowane jako dodatkowy marker złośliwości tych guzów.

1.7.5. Diagnostyka obrazowa

Technologie obrazowania nadnerczy, takie jak CT, MRI, PET i PET/CT, pozwalają wykrywać zmiany nadnerczy o coraz mniejszych rozmiarach oraz różnicować zmiany łagodne i złośliwe. Dostarczają też bardzo cennych dla chirurga informacji o rozległości nacieku i lokalizacji zmian w stosunku do otaczających struktur.

1.7.6. Diagnostyka i obrazowanie molekularne. Genomika funkcjonalna

Metody medycyny nuklearnej obejmują m.in. scyntygraficzne badanie całego ciała, badanie przy użyciu tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) oraz badania dynamiczne i wysiłkowe. Służą one do wykrywania ognisk nowotworowych również w czasie operacji. Nowoczesne badania równocześnie kilkudziesięciu tysięcy genów w tkance nowotworu pozwalają na wybór najskuteczniejszej terapii dla danego chorego. Analizy DNA umożliwiają wykrycie dziedzicznego uwarunkowania choroby również u członków rodzin chorego i wdrożenie postępowania profilaktycznego.

1.7.7. Badania biochemiczne

Bardzo dużym ułatwieniem w ustalaniu rozpoznania i leczeniu chorób nadnerczy są oparte na najnowszych osiągnięciach naukowych kryteria diagnostyczne i zasady leczenia opracowane przez międzynarodowe grupy eksperckie. Niewątpliwie osiągnięcia nauk biomedycznych i wizja ich dalszego rozwoju będą podstawą rozwoju klinicznej medycyny również w odniesieniu do nadnerczy.

1.8. Wizja przyszłości

Roboty chirurgiczne są symbolem postępu i możliwości medycyny. Na czym będzie polegać dalszy etap postępu? Z pewnością w ramach telemedycyny zastosowanie znajdą zdalnie sterowane roboty. I znowu metoda ta początkowo będzie oceniana jako metoda wątpliwej wartości, potem jako metoda akceptowana, a w końcu, w miarę jej rozpowszechniania i potrzeb, jako w szczególnych sytuacjach metoda pożądana.

Wizja dalszego postępu wymaga opartej na nauce wyobraźni. Być może genetycy znajdą jeszcze mniej inwazyjne lub wręcz bezinwazyjne, ale jeszcze bardziej skuteczne metody leczenia patologii nadnerczy, a w końcu w pełni będą umieli zapobiegać powstawaniu patologii na drodze inżynierii genetycznej. Chirurgia operacyjna przekształci się w chirurgię molekularną.

Do tego czasu chirurdzy będą musieli przestroić swoją mentalność, tak aby umieć sprostać wyzwaniom postępu naukowego i technologicznego.

To, co nadchodzi, jest bardziej fascynujące od współczesnych osiągnięć.

Piśmiennictwo

1. Baudin E. i wsp.: Therapeutic management of advanced adrenocortical carcinoma: what do we know in 2011? Horm. Cancer, 2011, 2(6): 363–371. – 2. Boris R.S. i wsp.: Robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy: initial experience. Urology, 2011, 77(4): 775–780. – 3. Cichoń S., Pomorski L. (red.): Chirurgia endokrynologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010. – 4. Horgan S., Vanuno D.: Robots in laparoscopic surgery. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 2001, 11: 415. – 5. Januszewicz W. i wsp.: Badania genetyczne – rola w diagnostyce guza chromochłonnego. Post. Nauk Med., 2005, 1: 3–6. – 6. Kasperlik-Załuska A.A. i wsp.: Hormonalnie czynne nowotwory kory nadnerczy – wyniki leczenia chirurgicznego. Pol. Przegl. Chir., 1992, 64(8): 699–706. – 7. Kasperlik-Załuska A.A. i wsp.: Incidentally discovered adrenal tumors: a lesson from observation of 1444 patients. Horm. Metab. Res., 2008, 40: 338–341. – 8. Kukora J.S.: Presidential address: A perspective on the future of endocrine surgery – challenges and opportunities in a time of rapid transformation. Surgery, 2005, 138(6): 965–970. – 9. Otto M. i wsp.: Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej. Pol. Przegl. Chir., 2010, 82(1): 64–78.

10. Otto M. i wsp.: Laparoscopic operative technique for adrenal tumors. J. Soc. Laparoendosc. Sur. (JSLS), 2000, 4(2): 125–129. – 11. Schlumberger M.: Therapeutic management of advanced adrenocortical carcinoma: what do we know in 2011? Horm. Cancer, 2011, 2(6): 363–371. – 12. Stepien H.M. i wsp.: Angiogenesis of endocrine gland tumors – new molecular targets in diagnostics and therapy. Eur. J. Endocr., 2002, 146: 143–151. – 13. Tołłoczko T.: Podstawy chirurgii endokrynologicznej. PZWL, Warszawa 1978. – 14. Tołłoczko T.: Drogi, bezdroża i przyszłość chirurgii endokrynologicznej. W: Chirurgia endokrynologiczna, red. M. Otto. Medical Science Review, Medical Science International Sp. z o.o., Warszawa 2006, s. 3–9. – 15. Welbourn R.B.: The History of Endocrine Surgery. Praeger, New York 1990.