Diagnostyka obrazowa. Układ trawienny - ebook

WYKAZ AUTORÓW

Dr n. med. Małgorzata Burzyńska-Makuch

Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Dr hab. n. med. Andrzej Cieszanowski

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. zw., dr hab. n. med. Andrzej Drop

Zakład Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Michał Elwertowski

Konsultant ds. Diagnostyki Ultrasonograficznej

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Mariusz I. Furmanek

Zakład Diagnostyki Radiologicznej i Obrazowej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr n. med. Laretta Grabowska-Derlatka

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Ewa Kluczewska

Katedra i Zakład Radiologii Lekarskiej i Radiodiagnostyki w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Robert Król

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Katarzyna Kuśnierz

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Anna Kwaśniewska

Zakład Radiologii

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Andrzeja Mielęckiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. zw., dr hab. n. med. Władysław Lasek

Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Dr n. med. Tomasz Lebda-Wyborny

Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Leszczyński

Emerytowany profesor Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie

Dr n. med. Magdalena Machnikowska-Sokołowska

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 6

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach

Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Tomasz Marek

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii

Wydział Lekarski w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Małgorzata Marzec

Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Dr hab. n. med. Stanisław Nowak

Emerytowany profesor etatowy Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Duława

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Mirosław L. Nowicki

Zakład Diagnostyki Radiologicznej

Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw ­Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Pacho

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Piotr Palczewski

I i II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Joanna Pilch-Kowalczyk

Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. med. Bogdan Pruszyński

Emerytowany profesor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. tech. Krystian Rudzki

Katedra Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Zbigniew Serafin

Katedra i Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Prof. dr hab. med. Ludwik Smajkiewicz

Emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński

Klinika Gastroenterologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Paweł Szaro

Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej

I Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Grzegorz Staśkiewicz

Zakład Radiologii i Medycyny Nuklearnej

Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Człowieka

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Rafał Ubysz

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Wojewódzki Szpital Zakaźny w WarszawieZAŁOŻENIA SERII WYDAWNICZEJ „DIAGNOSTYKA OBRAZOWA”

W ciągu ostatnich lat znaczenie diagnostyki obrazowej znacznie wzrosło. Postęp w dziedzinach techniki medycznej i informatyki spowodował rozwój nowych metod badania – rozszerzeniu uległy możliwości rozpoznawcze (badania czynnościowe i molekularne). Wdrożono nowe systemy wspomagające prezentację, rejestrację i archiwizację wyników badań oraz opracowano sposoby obiektywnej oceny ich skuteczności.

Równocześnie głębokiej zmianie uległo kształcenie podyplomowe lekarzy, w tym również radiologów. Skrócony został staż specjalizacyjny, wzrósł natomiast poziom wiedzy teoretycznej i praktycznej wymagany do uzyskania uprawnień do wykonywania zawodu lekarza radiologa.

Autorzy i redaktorzy naukowi prezentowanej publikacji wspólnie z Zarządem Głównym Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego oraz Wydawnictwem Lekarskim PZWL uznali potrzebę wydania nowoczesnej, kompleksowej, kilkutomowej serii podręczników uwzględniającej poszczególne działy klinicznej diagnostyki obrazowej oraz przedstawiającej najnowsze, sprawdzone osiągnięcia naukowe i doświadczenia.

W tym celu powołany został Komitet Naukowy Serii w składzie: profesor Stanisław Leszczyński, profesor Bogdan Pruszyński i profesor Jerzy Walecki, który opracował układ tematyczny tomów serii. Ustanowieni zostali również redaktorzy poszczególnych tomów. Równocześnie powstała koncepcja stworzenia nowoczesnej formy podręczników o zwięzłej treści. Postanowiono ograniczyć w nich opisy obserwowanych zmian do minimum na korzyść licznych, oryginalnych rycin. Stworzono także schemat, według którego mają powstawać kolejne rozdziały tomów serii. Według założenia wszystkie te zabiegi mają posłużyć zwiększeniu walorów dydaktycznych podręczników.

Zasadniczym celem tej inicjatywy jest uzupełnienie i usystematyzowanie informacji uzyskanych w czasie różnego typu szkoleń i seminariów oraz opracowanie zakresu wiedzy podstawowej niezbędnej do uzyskania stopnia specjalisty w zakresie diagnostyki obrazowej. Ważnym celem jest również przedstawienie lekarzom reprezentującym inne specjalności współczesnych możliwości diagnostyki obrazowej.

Ideą przewodnią planowanej serii jest przypomnienie i utrwalenie zasady przekazanej przez naszych nauczycieli, zgodnie z którą podstawy procesu rozpoznawczego w diagnostyce obrazowej to:

doskonała znajomość anatomii niezbędna do interpretacji obrazu tkanek prezentowanych w różny sposób w zależności od metody badania,

umiejętność oceny charakteru morfologicznego obserwowanych zmian, a przede wszystkim ich umiejscowienia, rozległości, kształtu, struktury wewnętrznej i zarysów, a także, gdy jest to wskazane i możliwe, towarzyszących zmianom zaburzeń czynnościowych,

umiejętność oceny uwidocznionych zmian ułatwiająca określenie ich podłoża anatomopatologicznego,

ujednolicenie mianownictwa radiologicznego oparte na najnowszym mianownictwie anatomicznym i patologicznym,

porównanie zarejestrowanych objawów obrazowych z obrazem klinicznym: przebiegiem choroby, dolegliwościami pacjenta, wynikami badania fizykalnego i laboratoryjnego, co ułatwia ustalenie prawdopodobnego rozpoznania.

Wstępny plan uwzględnia wydanie siedmiu tomów serii dotyczących diagnostyki narządowej oraz jednego tomu obejmującego radiologię interwencyjną.

Wierzymy, że zaangażowanie Zarządu Głównego Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego, redaktorów poszczególnych tomów i autorów rozdziałów pozwoli, aby zgodnie z postępem medycyny klinicznej i diagnostyki obrazowej oraz uwagami czytelników na bieżąco były rejestrowane niezbędne zmiany i uzupełnienia.

prof. dr hab. n. med. Stanisław Leszczyński,

prof. dr hab. n. med. Bogdan Pruszyński

prof. dr hab. n. med. Jerzy WaleckiPRZEDMOWA

Liczba badań obrazowych układu trawienia stale wzrasta. Dzięki rozwojowi współczesnych technik obrazowania ocena układu trawiennego jest coraz dokładniejsza. Wprowadzenie diagnostyki cyfrowej poprawiło jakość i skuteczność diagnostyczną badania. Radiolodzy i klinicyści, a zwłaszcza gastrolodzy, często korzystają z tych nowych metod badania.

Konieczna jest ścisła współpraca radiologów z klinicystami, dzięki której radiolog może wybrać taką metodę obrazowania, która ma największą czułość i dokładność diagnostyczną. Współpraca ta powinna mieć charakter partnerski. Zależą od niej niejednokrotnie zarówno wyniki leczenia, jak i skuteczność diagnostyczna badań obrazowych układu trawiennego.

Prezentowana książka jest kolejnym tomem serii wydawniczej dotyczącej diagnostyki obrazowej i obejmuje choroby układu trawiennego. W jej opracowaniu wzięło udział wielu wybitnych specjalistów.

Podręcznik adresowany jest przede wszystkim do lekarzy radiologów, szczególnie tych, którzy przygotowują się do egzaminu specjalistycznego. Mamy nadzieję, że stanie się również przedmiotem zainteresowania lekarzy innych specjalności, szczególnie gastrologów, lekarzy pracujących w podstawowej opiece medycznej oraz wszystkich tych, którzy interesują się patologią układu trawiennego.

Dziękujemy lek. Rafałowi Ubyszowi za pomoc w komputerowym opracowaniu rycin.

Pragniemy wyrazić głęboką wdzięczność redaktorom reprezentującym Wydawnictwo Lekarskie PZWL – Annie Plewie i Elżbiecie Michalskiej – za zaangażowanie, wsparcie i pomoc w realizacji opracowania.

Stanisław Leszczyński osobiście pragnie podziękować dziesięcioletniej Oliwii za pomoc przy korekcie tekstu.

Oczekujemy od czytelników krytycznych uwag, które można będzie wykorzystać przy następnym wydaniu książki.

Tom ten poświęcamy naszym dzieciom

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Leszczyński

Dr hab. n. med. Joanna Pilch-Kowalczyk1 INTERPRETACJA OBRAZU DWUKONTRASTOWEGO PRZEWODU POKARMOWEGO Stanisław Leszczyński

ZAWIESINA BARYTOWA

Zawiesina barytowa do badania dwukontrastowego powinna mieć dużą gęstość (200–250% w/v). Do badania przełyku i żołądka stosuje się zawiesinę o dużej gęstości i małej lepkości, natomiast do badania jelita grubego zazwyczaj zawiesinę o średniej gęstości (80–100% w/v) i większej lepkości. Do badania żołądka zawiesina powinna mieć jednorodne cząstki barytu o średnicy około 20 μm. Taka wielkość cząstek barytu zwiększa ich potencjalne upakowanie, co jednocześnie zwiększa gęstość zawiesiny oraz zmniejsza jej lepkość na skutek ograniczenia ilości wody absorbowanej na ich powierzchni.

Znajdujący się w zawiesinie związek małocząsteczkowy w postaci cytrynianu sodowego utrzymuje cząstki barytu w rozproszeniu, a sorbitol działa jako jej stabilizator. Do zawiesiny dodaje się środek przeciwpieniący, aby nie dochodziło do powstawania piany i pęcherzyków gazu.

W celu badania dwukontrastowego należy rozdąć gazem dany odcinek przewodu tak, aby rozciągnąć fałdy błony śluzowej w celu uzyskania gładkiej powierzchni, co umożliwia dobre jej pokrycie zawiesiną cieniującą. Rozdęcie jednak nie może być zbyt duże, ponieważ powoduje zanik drobnych zmian wypukłych (np. fałdów zbiegających się w kierunku niszy wrzodowej) lub zagłębionych. Można przez to przeoczyć np. żylaki lub drobne zmiany nowotworowe i zmiany podśluzówkowe.

W celu rozdęcia podaje się środki gazotwórcze w tabletkach, drażetkach lub w proszku (stosowanie powietrza przez cewnik wprowadzony przez gardło lub przez nos wymaga u osób wrażliwych znieczulenia tylnej ściany gardła).

Interpretacja obrazu błony śluzowej w badaniu dwukontrastowym przełyku, żołądka i jelita jest możliwa po rozciągnięciu danego odcinka przewodu pokrytego zawiesiną cieniującą (barytem) za pomocą wprowadzonego powietrza (gazu). Na wygładzonej w ten sposób błonie śluzowej widoczne są elementy wypukłe, np. nierozciągnięte lub pogrubiałe fałdy tej błony, jej obrzęk zapalny, polipy, guzy, oraz elementy zagłębione, np. nadżerki, wrzody, uchyłki.

BADANIE PROMIENIEM PIONOWYM

W badaniu promieniem pionowym odróżnia się ścianę A położoną bliżej lampy i ścianę B, która jest bliżej kasety. Elementy wypukłe i zagłębione przedstawiają się inaczej na ścianie A, położonej wyżej, niż na ścianie B, położonej niżej, na którą spływa baryt ze ściany A i tworzy zbiorniki pokrywające wszystkie nierówności.

ELEMENTY WYPUKŁE

Fałd błony śluzowej na ścianie A jest widoczny jako dwie białe, cienkie linie, które odpowiadają rzutowi bocznych brzegów tego fałdu pokrytemu zawiesiną, natomiast fałd na ścianie B, daje ciemny, podłużny ubytek wypełnienia na tle białego jeziorka zawiesiny. Tego rodzaju odróżnienie elementów na ścianie A ułatwia określenie miejsca zmian. W podobny sposób można odróżnić położenie polipów i innych elementów wypukłych. Na ścianie bocznej żołądka lub jelita zmiany wypukłe dają również obraz białej linii, odpowiadającej brzegowi elementu wypukłego przy stycznym przebiegu promienia do tej wypukłości.

ELEMENTY ZAGŁĘBIONE

Najczęściej są to nadżerki, wrzody, uchyłki i rozpad guza. Na ścianie A uchyłek i nisza wrzodowa mają wygląd pierścieniowaty. W odróżnieniu od polipa (elementu wypukłego) brzegi niszy (elementu zagłębionego) mają wygląd cienkich, ostro zarysowanych linii zanikających w kierunku środka niszy. Natomiast w przypadku polipa jest odwrotnie – wewnętrzny zarys pierścienia jest ostry i zanika na zewnątrz. Na ścianie B obraz niszy wrzodowej przedstawia się jako zbiornik barytu. Fałdy zbieżne w kierunku niszy mają typowy obraz fałdów na ścianie B. Cień pierścieniowaty mogą tworzyć na ścianie A i B elementy zagłębione, jeżeli nisza lub zachyłek nie są wypełnione barytem. Obraz podwójnego pierścienia występuje na ścianie A i może odpowiadać niszy wrzodowej lub elementowi wypukłemu z owrzodzeniem w jego środku, jak np. owrzodzenie w środku polipa. Pierścień zewnętrzny odpowiada wówczas zarysowi wewnątrz światła niszy, natomiast pierścień wewnętrzny odpowiada szyjce niszy lub brzegowi obrzękniętej błony śluzowej w otoczeniu wrzodu.

Jeziorko barytowe występuje na ścianie B. W wyniku odpowiedniego obracania badanego można je przemieszczać tak, aby pokryć inną część badanego odcinka przewodu pokarmowego, np. aby wypełnić elementy zagłębione. Jeziorko zbyt głębokie może maskować zmianę wypukłą i zagłębioną. Zmiany te można uwidocznić po odpowiednim uciśnięciu lub obróceniu badanego, co pozwala odsłonić te elementy.

BADANIE PROMIENIEM POZIOMYM

W przypadkach wątpliwych dany odcinek jelita bada się promieniem poziomym. Elementy wypukłe, widoczne w badaniu promieniem pionowym w postaci pierścienia, mają zwykle wówczas na swym dolnym brzegu grubszy zarys zawiesiny lub „zaciek” zawiesiny spływającej na dolny brzeg. W elementach zagłębionych dolny brzeg pierścienia jest również grubszy, kształtu sierpowatego, a w przypadkach większego wypełnienia zawiesiną może być widoczny poziom. W elementach wypukłych zarys wewnętrzny dolnego brzegu pierścienia jest ostry, a zewnętrzny nieostry. Natomiast w elementach zagłębionych zarys zewnętrzny dolnego brzegu pierścienia jest ostry, a wewnętrzny nieostry lub tworzy się poziom zawiesiny.

Odróżnienie zmiany na ścianie bliższej i dalszej jest w tej technice badania możliwe po wykonaniu zdjęcia celowanego promieniem skośnym. Na podstawie różnicy w umiejscowieniu tej zmiany można określić dokładniej jej położenie.

Badanie promieniem poziomym jest szybsze i dokładniejsze niż promieniem pionowym, zwłaszcza nie ma zasłonięcia zmian przez jeziorko barytowe.

GALERIA RYCIN

Rycina 1.1.

Schemat interpretacji obrazu dwukontrastowego w badaniu promieniem pionowym i poziomym przedniej (A) ściany położonej wyżej i tylnej (B) ściany położonej niżej, na którą spływa zawiesina barytowa.

Rycina 1.2.

Schemat interpretacji obrazu dwukontrastowego elementów wypukłych i zagłębionych przedniej (A) ściany i tylnej (B) ściany w badaniu promieniem pionowym i promieniem poziomym.

a

b
Rycina 1.3.

Fałdy błony śluzowej żołądka przedniej (A) ściany i tylnej (B) ściany w badaniu dwukontrastowym: a – fałd przedniej ściany (1) jest szary, ograniczony dwoma cienkimi, białymi liniami (stycznie trafione brzegi fałdu). Fałd tylnej ściany (2) jest widoczny jako czarne pasmo, otoczone białym jeziorkiem barytu lub jako brzeżnie szare, cieniowane (2a) i staje się bielsze u podstawy, bliżej jeziorka barytu, co odpowiada coraz grubszej warstwie pokrywającej zawiesiny. Z przedniej ściany mogą się zwieszać krople zawiesiny barytowej podobne do stalaktytu (3); b – po zmianie pozycji badanego „stalaktyt” zwiesza się (3) z innego fałdu ściany przedniej.

Rycina 1.4.

Liczne drobne guzki podśluzówkowe żołądka i dwunastnicy (chłoniak) widoczne na tylnej (B) ścianie jako czarne, okrągłe ubytki wypełnienia (1) na tle płytkiego jeziorka barytu i cienkiej warstwy zawiesiny barytowej. Większy, okrągławy guzek widoczny jest jako pierścieniowaty, biały zarys (2) na przedniej ścianie.

Rycina 1.5.

Liczne polipy (1) żołądka widoczne na przedniej ścianie. Kąt utworzony przez boczną ścianę polipa i ścianę żołądka (2) jest mniejszy niż 90°, co przemawia za polipem wyrastającym z błony śluzowej (guzki wyrastające z warstw podśluzówkowych tworzą ten kąt większy niż 90°). Na jednym z polipów ściany przedniej widoczny jest „stalaktyt”, tj. zwieszający się ze szczytu polipa baryt.

Rycina 1.6.

Objaw „kapelusza meksykańskiego”: polip na przedniej ścianie żołądka. Obwodowy zarys polipa (rondo kapelusza). Wewnętrzny zarys utworzony jest przez szypułę zwisającego polipa (gruba strzałka). Polip w rzucie bocznym (cienka strzałka) tworzy z żołądkiem kąt większy niż 90°. (Dzięki uprzejmości dr. I. Laufera).2 ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ Małgorzata Marzec

OGÓLNE INFORMACJE I ANATOMIA RADIOLOGICZNA

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej przydatne jest w ocenie poważnych, zagrażających życiu stanów klinicznych jako pierwsze badanie obrazowe. Jest to tania i łatwo dostępna metoda rozpoznawania patologii narządów jamy brzusznej. Stanowi w wielu przypadkach podstawę wyboru dalszych metod diagnostycznych.

Wykonuje się następujące zdjęcia jamy brzusznej:

przednio-tylne w pozycji leżącej na plecach,

przednio-tylne w pozycji stojącej,

skośne,

boczne poziomym promieniem na lewym boku.

Na zdjęciu w pozycji stojącej powinny być widoczne kopuły przepony oraz okolica miednicy mniejszej do wysokości spojenia łonowego. W czasie badania stosuje się osłonę na okolice narządów płciowych. Ekspozycję wykonuje się na oddechu wstrzymanym przy końcu pełnego wydechu.

ANATOMIA RADIOLOGICZNA

Na zdjęciu przeglądowym ocenie podlegają:

Flanki – pasmowate przejaśnienia przy bocznej ścianie brzucha utworzone przez skórę, podskórną tkankę tłuszczową oraz trzy warstwy mięśni brzusznych.

U osoby dorosłej mają wklęsły zarys.

U niemowląt, osób otyłych, w przypadku wodobrzusza, dużej ilości gazów w jelitach mają wypukły zarys.

U ludzi starszych, w przypadkach krwiaków, nacieków zapalnych, nacieków nowotworowych, ropni, zapalenia otrzewnej, zwłóknień (we flankach) mają zatarte zarysy.

Zarysy narządów miąższowych w jamie brzusznej – dobrze widoczny zarys dolnego brzegu wątroby (na tle zaotrzewnowej tkanki tłuszczowej), nerek (dzięki torebce tłuszczowej) oraz dolnego bieguna śledziony (na tle wewnątrzotrzewnowej tkanki tłuszczowej).

Narządy zawierające gaz:

Żołądek – gaz w dnie tworzy na zdjęciu w pozycji stojącej „bańkę żołądka” pod lewą kopułą przepony. W pozycji leżącej gaz może wypełniać również trzon i okolicę przedodźwiernikową.

Jelito cienkie – czasami powietrze widoczne jest w opuszce dwunastnicy. Typowy układ powietrza waha się od zupełnego jego braku do 3–4 pętli mierzących 2,5–3 cm średnicy.

Jelito grube – prawidłowo zawiera niewielką ilość gazu oraz treść kałową. Jego średnica wynosi 3–8 cm.

Inne narządy – wypełniony pęcherz moczowy widoczny jest jako okrągły cień tuż nad spojeniem łonowym. Pozostałe narządy w warunkach prawidłowych nie są widoczne.

Zarysy mięśni biodrowo-lędźwiowych – widoczne są dzięki obecności zaotrzewnowej tkanki tłuszczowej. Zarysy ich są zatarte:

w warunkach prawidłowych – u osób szczupłych, ze skrzywieniem kręgosłupa lub przy nieprawidłowym ustawieniu,

po jednej stronie – wskutek obecności płynu: krwi, wysięku zapalnego itp.,

ograniczone w górnej części – prawdopodobieństwo nacieku zapalnego lub nowotworowego w otoczeniu nerek,

w dolnej części – obecność płynu w tylno-dolnej części przestrzeni zaotrzewnowej,

w przypadkach wodobrzusza, wodonercza, guzów, powiększenia węzłów chłonnych, tętniaka aorty brzusznej.

ZWAPNIENIA W JAMIE BRZUSZNEJ

Wysoka rozdzielczość zdjęć przeglądowych jamy brzusznej pozwala w większości przypadków właściwie ocenić charakter zwapnień. Ocena kształtu, ciągłości obrysów zewnętrznych, struktury wewnętrznej i miejsca występowania umożliwia zakwalifikowanie zwapnienia do określonej grupy.

ZWAPNIENIA W ŚCIANACH NACZYŃ

W ścianach naczyń zwapnienia widoczne są jako równoległe, linijne cienie w przekrojach podłużnych oraz obrączkowate w przekrojach poprzecznych. Są z reguły niejednorodne, przerywane, o różnym wysyceniu. Najczęściej znajdują się w ścianach:

aorty brzusznej i tętnic biodrowych – prawie zawsze związane są z miażdżycą. Na podstawie ułożenia zwapnień i zwiększenia odległości między przeciwległymi śródściennymi zwapnieniami o ponad 3,5 cm można podejrzewać występowanie tętniaka;

tętnicy śledzionowej i tętnicy nerkowej – zmiany miażdżycowe, pierścieniowato uwapnione tętniaki.

ZŁOGI WAPIENNE

Złogi wapienne są wysyconymi solami wapnia masami tworzącymi się w przewodach i strukturach mających światło wewnętrzne. Mogą przybierać różne kształty, mają dobrze odgraniczone zewnętrzne zarysy o zachowanej ciągłości, jednorodną, czasami warstwową strukturę lub wewnętrzne przejaśnienia. Najczęściej występują:

Złogi w drogach moczowych – widocznych jest około 85% złogów. Mogą być różnej wielkości: od punkcikowatych do dużych złogów odlewowych w układzie kielichowo-miedniczkowym.

W obrębie moczowodu najczęściej powstają w miejscach jego przewężeń.

W pęcherzu moczowym zwykle mają warstwową budowę i leżą w pobliżu linii pośrodkowej.

Złogi w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych – 10–15% zawiera sole wapnia i są widoczne na zdjęciu przeglądowym. Większość ma budowę warstwową z silnie zwapniałą otoczką. Mnogie złogi najczęściej mają kształt wielokątny. Często trudne są do odróżnienia od złogów w drogach moczowych. Można wówczas wykonać projekcje skośne – kamienie żółciowe położone będą w przedniej części jamy brzusznej, moczowe w tylnej.

Złogi trzustkowe – najczęściej związane są z przewlekłym zapaleniem trzustki. Typowy obraz to liczne drobne, dobrze wysycone cienie wapniowe różnej wielkości i kształtu położone w środkowym nadbrzuszu na wysokości L₁–L₂.

Apendolity i enterolity – złogi leżące w świetle jelita.

Apendolit u pacjenta z objawami „ostrego brzucha” może wskazywać na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Enterolity najczęściej umiejscawiają się w jelicie grubym na niestrawionych resztkach pokarmowych w przypadku przewlekłych zaparć.

Flebolity („kamienie żylne”) ­– znajdują się w naczyniach żylnych. Są to okrągłe lub pierścieniowate zwapnienia zwykle z centralnym przejaśnieniem o średnicy 5–8 mm. Najczęściej widoczne są w miednicy mniejszej.

ZWAPNIENIA W ŚCIANACH TORBIELI

Na zdjęciu przeglądowym zwykle obserwuje się linijne, gładkie, nieciągłe zacienienia o owalnym kształcie. Zewnętrzna powierzchnia jest zwykle gładka, wewnętrzna, która jest w łączności z płynem, ma nierówną powierzchnię. Należy pamiętać, że torbiele mogą się przemieszczać i uciskać sąsiednie narządy i naczynia. Najczęściej spotykane są w:

śledzionie – najczęściej są to torbiele bąblowcowe (około ²/₃ przypadków), pozostałe to pourazowe torbiele surowicze lub krwotoczne,

nerkach – zwykle występują u ludzi starszych, podobny obraz mogą dawać zwapnienia w krwiaku podtorebkowym lub tętniaku tętnicy nerkowej,

wątrobie – zwykle są to torbiele bąblowcowe, podobny obraz mogą dawać zwapnienia w obrębie raka pęcherzyka żółciowego,

krezce i sieci – mogą być wrodzone lub powstawać w wyniku urazu lub procesu zapalnego,

wyrostku robaczkowym – torbiele śluzowe, częściej u mężczyzn w średnim wieku,

nadnerczach, trzustce (rzadko) – zwykle są to torbiele rzekome.

ZWAPNIENIA W GUZACH LITYCH

Charakterystyczne cechy na zdjęciu przeglądowym:

Niejednorodne, nieregularne, zwykle drobne cienie wapniowe o nieciągłym zewnętrznym zarysie.

Punkcikowate, plamkowate lub w kształcie skorupek.

Mogą występować w raku jasnokomórkowym nerki, w gruczolakach i gruczolakorakach trzustki, w raku żołądka i raku kory nadnerczy.

W wątrobie i w pęcherzu moczowym powstają w ogniskach martwiczych nowotworów.

Gruczolakoraki torbielowate jajnika mogą zawierać zwapnienia zarówno w guzie pierwotnym, jak i w ogniskach przerzutowych.

Ziarniste, chropowate zwapnienia (przypominające popcorn) spotyka się w ogniskach martwicy łagodnych mięśniaków gładkokomórkowych macicy.

Zwapnienia w gruczolakorakach jelit nie są częste, lecz charakterystyczne – mnogie, słabo wysycone cienie przypominające cętki lub ziarna.

INNE ZWAPNIENIA

Węzły chłonne. Zwapnienia najczęściej umiejscawiają się w węzłach krezkowych po gruźlicy lub histoplazmozie. Stanowią jedne z częściej widywanych nieprawidłowości na zdjęciu przeglądowym.

Nadnercza. Zwapnienia są pozostałością po krwiakach z okresu noworodkowego, po przebytej gruźlicy lub występują w chorobie Addisona. Zwykle widać je na poziomie L₁.

Nerki. Zwapnienia mogą zajmować zarówno warstwę korową, jak i miąższową. Określane są jako wapnica nerek. Spotyka się je w przypadkach przewlekłego zapalenia kłębuszkowego, nadczynności gruczołów przytarczycznych, sarkoidozy, nerki gąbczastej, martwicy brodawek, kwasicy kanalikowej.

Wątroba i śledziona. Zwapnienia występują jako ziarniniaki po gruźlicy, histoplazmozie lub innych chorobach ziarniniakowych.

Gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne i nasieniowód. Zwapnienia występują w przypadku cukrzycy lub po przebytych zapaleniach. Są drobne, punkcikowate, o typowym umiejscowieniu.

Pęcherzyk żółciowy (tzw. pęcherzyk porcelanowy). Zwapnienia tworzą warstwowy, owalny układ odpowiadający ścianie pęcherzyka.

Tkanki miękkie. Zwapnienia występują w przypadkach hiperkalcemii, kalcynozy i po przebytych krwiakach. Masywne zwapnienia podskórne obserwowane są w twardzinie uogólnionej, zapaleniu skórno-mięśniowym, ogniskowej martwicy tkanki podskórnej, zapaleniu kostniejącym mięśni.

Otrzewna. Zwapnienia najczęściej powstają z powodu dializ otrzewnowych, po przebytym zapaleniu lub wskutek rozsiewu nowotworowego.

Treść jelitowa. Zwapnienia wynikają z obecności kości, pestek itp.

GALERIA RYCIN

Rycina 2.1.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Zwapnienia w ścianie pęcherzyka żółciowego („pęcherzyk porcelanowy”).

Rycina 2.2.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Złogi odlewowe w układzie kielichowo-miedniczkowym lewej nerki oraz złóg w miedniczce prawej nerki.

Rycina 2.3.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Zwapniałe węzły chłonne o ziarnistej strukturze.

Rycina 2.4.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Zwapnienia w gruczolakoraku torbielowatym jajnika.

Rycina 2.5.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, projekcja boczna. Masywne zwapnienia w ścianie aorty brzusznej.

CIAŁO OBCE W JAMIE BRZUSZNEJ

Ciała obce zwykle są na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej dobrze wysycone, mają różne kształty i wielkość. Najlepiej widoczne są ciała metaliczne.

Przyczyny dostania się ciał obcych do układu trawiennego:

Przypadkowe połknięcie – najczęściej monety przez dzieci.

Nieprzypadkowe połknięcie – więźniowie, osoby chore psychicznie.

Urazy, postrzały.

Zabiegi operacyjne – klipsy, szwy metaliczne, filtry naczyniowe.

Jatrogenne – narzędzia chirurgiczne, cewniki, gazy.

Inne – np. znaczniki w ocenie pasażu metodą Hintona, wkładki wewnątrzmaciczne, przedmioty celowo wprowadzone przez odbyt.

GALERIA RYCIN

Rycina 2.6.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Ciało obce – jednozłotowa moneta połknięta przez dziecko.

Rycina 2.7.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Metalowe przedmioty (m.in. gwóźdź, widelec, nakładka od zamka, igła) połknięte przez więźnia.

Rycina 2.8.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Metalowe elementy filtra przeciwzakrzepowego w żyle głównej dolnej.

WOLNE POWIETRZE W JAMIE OTRZEWNEJ

Wolne powietrze w jamie otrzewnej jest ważnym objawem radiologicznym, niosącym zwykle poważne kliniczne konsekwencje.

Najczęstsze przyczyny odmy otrzewnowej (pneumoperitoneum):

Perforacja jelita – choroba wrzodowa, uraz przeszywający, zapalenie uchyłków, niedrożność jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego.

Stany zapalne – ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum), gruźlica, zapalenie otrzewnej.

Przyczyny jatrogenne – zabiegi operacyjne, laparoskopia, endoskopia, dializa otrzewnowa.

Przyczyny ginekologiczne.

Zaburzenia w klatce piersiowej – rozedma płuc, odma opłucnowa.

Odma śródścienna jelit.

ROZPOZNANIE ODMY OTRZEWNOWEJ

Zdjęcie w pozycji stojącej

Gaz w postaci „sierpowatego” przejaśnienia gromadzi się głównie pod prawą kopułą przepony, od dołu ograniczony jest przez cień wątroby. Pod lewą kopułą przepony zwykle zalega niewielka ilość gazu, poniżej widoczny jest poziom płynu i gaz w sklepieniu żołądka.

Zdjęcie wykonane poziomym promieniem w pozycji leżącej na lewym boku

(jeżeli pozwala na to stan chorego, wykonuje się je po upływie 10–20 minut). Umożliwia wykrycie odmy otrzewnowej z niewielką ilością gazu. Gaz skupiony jest pod prawą ścianą jamy brzusznej i pod prawą kopułą przepony.

Zdjęcie w pozycji leżącej na plecach

Niewielka ilość gazu może nie być widoczna, dlatego ważna jest znajomość następujących objawów:

Objaw podwójnej ściany (Riglera) – gaz znajdujący się w ścianie jelita i jamie otrzewnej obrysowuje obie powierzchnie ściany jelita.

Objaw więzadła sierpowatego – linijny cień przy dolnym brzegu wątroby po prawej stronie, równolegle do kręgosłupa, który może być również widoczny na zdjęciu w pozycji stojącej.

Przejaśnienie nad wątrobą – subtelny objaw wykrywany, gdy powietrze ma ostrą granicę.

Objaw trójkąta lub rombu – wolne powietrze uwięzione między sąsiadującymi pętlami jelitowymi.

Objaw zachyłku Morisona – trójkątne przejaśnienie widoczne nad górnym brzegiem nerki, grzbietowo pod wątrobą.

Objaw „piłki futbolowej” lub „kopuły” (częściej spotykany u dzieci) – duża ilość wolnego powietrza tworzy w śródbrzuszu owalny kształt.

Objaw moczownika – trójkątny cień tkankowy widoczny w linii pośrodkowej poniżej pępka, skierowany podstawą do górnej ściany pęcherza moczowego.

Powietrze w worku mosznowym (częściej spotykane u dzieci).

Objaw odwróconego „V” – tworzą go więzadła pępkowe boczne.

ODMA OTRZEWNOWA RZEKOMA

Różne procesy patologiczne i odmiany rozwojowe mogą naśladować obecność wolnego powietrza w jamie otrzewnej – odmę otrzewnową rzekomą (pseudopneumoperitoneum).

Zespół Chilaiditiego – na 0,1–0,25% zdjęć klatki piersiowej i jamy brzusznej widoczne jest jelito grube między górno-przednią powierzchnią wątroby a prawą kopułą przepony (wskutek zwiotczenia więzadła sierpowatego, po urazach, po upadku z wysokości) – interpositio coli diaphragmatica.

Tkanka tłuszczowa podprzeponowa – (przez ciągłość z tylnej przestrzeni przynerkowej) linijne przejaśnienie rozciągające się między przeponą a otrzewną przypominające powietrze pod kopułą przepony.

Odwrócenie trzewi – „bańka” powietrzna w dnie żołądka imitująca gaz pod prawą kopułą przepony.

Zakrzywione pasmo niedodmy u podstawy płuca – mylnie rozpoznane jako kopuła przepony może dać fałszywe rozpoznanie.

Odma opłucnowa u podstawy płuca – na zdjęciu w pozycji leżącej może dać fałszywie dodatnie rozpoznanie.

Pseudoobjaw podwójnej ściany (Riglera) – może powstać, gdy rozdęte pętle jelitowe znajdują się blisko siebie.

GALERIA RYCIN

a

b
Rycina 2.9.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Odma otrzewnowa: a – w pozycji stojącej. Obustronnie pod kopułami przepony; b – w pozycji leżącej na lewym boku poziomym promieniem. Gaz skupiony jest pod prawą ścianą jamy brzusznej i pod prawą kopułą przepony.

Rycina 2.10.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Odma otrzewnowa rzekoma. Zespół Chilaiditiego.

Rycina 2.11.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Odma otrzewnowa rzekoma. Pasmo niedodmy u podstawy płuca prawego imituje powietrze pod prawą kopułą przepony.

NIEPRAWIDŁOWO POŁOŻONY GAZ W STRUKTURACH WEWNĄTRZOTRZEWNOWYCH

Poza jamą otrzewnej na zdjęciu przeglądowym gaz może być stwierdzony w:

drogach żółciowych (pneumobilia) – po zabiegach operacyjnych na drogach żółciowych, w przypadku przetoki żółciowo-jelitowej,

pęcherzyku żółciowym – zakażenie bakteriami gazotwórczymi,

układzie wrotnym – wskutek martwicy ściany jelit, ropnego zapalenia, pęknięcia uchyłków okrężnicy,

układzie moczowym – w przypadkach przetok pęcherzowo-jelitowych w przebiegu choroby Leśniowskiego–Crohna, ropnia okołonerkowego, po zespoleniu moczowodu z jelitem grubym,

w ropniach – zwykle u chorych obciążonych cukrzycą, po zapaleniu trzustki, operacjach.

GAZ W PRZESTRZENI ­ZAOTRZEWNOWEJ

Odma pozaotrzewnowa (retropneumoperitoneum) na zdjęciu przeglądowym czasami może być nie do odróżnienia od odmy otrzewnowej. Istotne dla dalszych losów chorego jest właściwe rozpoznanie. Najczęstsze przyczyny:

urazy – w tym urazy jatrogenne (powikłania badań diagnostycznych: wlewu doodbytniczego, endoskopii),

perforacja okrężnicy – uchyłki, rak,

przez ciągłość ze śródpiersia,

ropień zaotrzewnowy zawierający gaz.

NIEPRAWIDŁOWY ROZKŁAD GAZU W JELITACH

POSZERZENIE PĘTLI JELITOWYCH

Za poszerzenie pętli jelitowych uważa się: w jelicie cienkim > 2,5–3 cm, w jelicie grubym > 5 cm, w kątnicy > 8 cm. Różnicując jelito cienkie i jelito grube, trzeba pamiętać, że jelito cienkie położone jest centralnie i ma fałdy Kerckringa, a jelito grube leży bardziej obwodowo, ma haustracje i zawiera niejednorodną treść kałową.

NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA

Przyczyną niedrożności mechanicznej może być zamknięcie światła przez zmianę rosnącą wewnątrz, proces chorobowy toczący się w ścianie lub ucisk z zewnątrz.

Niedrożność żołądka – zwężenie odźwiernika (blizny powrzodowe, rak). Obraz na zdjęciu przeglądowym: okrągła rozdęta masa z poziomem płynu i gazem spychającym okrężnicę poprzeczną.

Niedrożność jelita cienkiego – zrosty po operacjach brzusznych, przepukliny, guzy, wgłobienie, skręt. Obraz na zdjęciu przeglądowym: rozdęte pętle jelitowe powyżej przeszkody. Mają one kształt obręczy i układają się „tarasowato”. W pozycji stojącej widoczne są liczne poziomy płyn–powietrze oraz uwięzione pęcherzyki gazu między fałdami okrężnymi układające się w tzw. sznur paciorków.

Reguła trójek – średnica jelita > 3 cm, grubość ściany > 3 mm, grubość fałdów > 3 mm, różnica poziomów płynów w pojedynczej pętli ≥ 3 cm.

Niedrożność jelita grubego – rak, przerzuty, zapalenie, skręt, niedokrwienie, zrosty. Obraz na zdjęciu przeglądowym: poszerzenie jelita grubego od kątnicy do miejsca obstrukcji. W przypadku niewydolności zastawki krętniczo-kątniczej (Bauhina) – gaz w jelicie cienkim.

NIEDROŻNOŚĆ PORAŻENNA

Niedrożność porażenna jelit (ileus) może być pooperacyjna, pourazowa, po lekach, w przypadku zaburzeń metabolicznych, zaburzeń nerwowo-mięśniowych, zapaleń. Na zdjęciu przeglądowym żołądek, jelito cienkie i okrężnica są poszerzone równomiernie bez widocznego zakończenia.

NIEDROŻNOŚĆ W PRZEBIEGU KAMICY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

W przebiegu kamicy pęcherzyka żółciowego niedrożność powstaje na skutek przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej. Częściej występuje u ludzi starszych. Na zdjęciu przeglądowym w około 50% przypadków widoczna jest tzw. triada Riglera:

poszerzenie pętli jelita cienkiego,

powietrze w drogach żółciowych,

uwapniony złóg w dystalnej części jelita.

PĘTLA WARTOWNICZA

Na zdjęciu przeglądowym widoczne jest izolowane poszerzenie porażonej pętli jelitowej utrzymujące się na kolejnych zdjęciach:

górny prawy kwadrant – ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, wątroby, nerek,

górny lewy kwadrant – zapalenie trzustki, nerek, uszkodzenie śledziony,

dolne kwadranty – choroba Leśniowskiego–Crohna, zapalenie uchyłków, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie przydatków, zapalenie pęcherza moczowego.

OKRĘŻNICA OLBRZYMIA

Okrężnica olbrzymia występuje w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa), rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, choroby Leśniowskiego–Crohna, bakteryjnego i niedokrwiennego zapalenia jelita grubego. Ściana jelita jest ścieńczała, może występować odma śródścienna. Istnieje duże ryzyko perforacji. Na zdjęciu przeglądowym widoczne jest poszerzone jelito grube ze zniesioną haustracją.

SKRĘT OKRĘŻNICY ESOWATEJ

Obrót okrężnicy esowatej wokół jej krezki powoduje niedrożność z powodu zamknięcia pętli jelitowej. Na zdjęciu przeglądowym okrężnica esowata widoczna jest jako szeroka pętla wypełniona gazem, bez haustracji, sięgająca od miednicy, niekiedy aż do przepony. Obraz „ziarna kawy” – trzy linie odpowiadające bocznym ścianom jelita schodzą się w lewym dolnym kwadrancie.

SKRĘT KĄTNICY

Rozróżnia się skręt kątnicy prawdziwy (skręcenie wzdłuż długiej osi okrężnicy wstępującej) i rzekomy (zagięcie i przemieszczenie do przodu i przyśrodkowo od okrężnicy wstępującej). Na zdjęciu przeglądowym widoczna jest znacznie poszerzona pętla jelitowa przebiegająca z prawego dolnego kwadrantu do góry, w obręb lewego górnego kwadrantu lub nadbrzusza. Czasami występuje pojedynczy poziom płynu. Jelito cienkie jest poszerzone, dystalna część jelita grubego spadnięta.

ODMA ŚRÓDŚCIENNA JELIT

Odma śródścienna występuje w przypadku niedokrwienia i zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego–Crohna, martwicze zapalenie jelit – NEC), niedrożności, choroby płuc, kolagenozy. Wywołać ją również mogą leki, urazy, przyczyny idiopatyczne, choroba Whipple’a. Istotne jest powiązanie stwierdzanego objawu ze stanem klinicznym pacjenta. Na zdjęciu przeglądowym widoczne są linijne lub torbielowate pęcherzyki powietrza (o średnicy do kilku centymetrów) w ścianie jelita, zwłaszcza w najniższych partiach ciała.

GALERIA RYCIN

Rycina 2.12.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Nieprawidłowy rozkład gazów w jelitach. Niedrożność mechaniczna jelita cienkiego. Objaw „sznura paciorków”.

Rycina 2.13.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Poszerzone pętle jelita grubego. Niedrożność mechaniczna w dolnym odcinku jelita grubego z wydolną zastawką krętniczo-kątniczą.

Rycina 2.14.

RTG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Skręt okrężnicy esowatej. Typowy obraz zdwojonej pętli jelita grubego rozdętej gazem.

PŁYN W JAMIE BRZUSZNEJ

Znaczenie rentgenowskiego zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej zmalało z powodu rozwoju USG i TK, które umożliwiają rozpoznanie niewielkiej ilości płynu. Na zdjęciu przeglądowym można stwierdzić wodobrzusze, gdy ilość płynu przekracza 500 ml.

O występowaniu płynu w jamie brzusznej świadczą:

objaw „matowego szkła” – uogólnione zwiększenie zacienienia brzucha („szary brzuch”),

objaw „uszów psa” – w miednicy mniejszej płyn zbiera się w postaci symetrycznych uwypukleń powyżej pęcherza moczowego,

zatarcie dolnego zarysu wątroby – zwłaszcza dolnego, bocznego kąta,

zatarcie zarysu śledziony i mięśni biodrowo-lędźwiowych,

poszerzenie przestrzeni między flankami i okrężnicą – prawidłowa szerokość na zdjęciu w pozycji leżącej wynosi 2–3 cm,

zwiększenie odległości między pętlami jelita cienkiego,

przemieszczenie okrężnicy, wątroby i śledziony – przyśrodkowo od bocznych pasm tłuszczowych ściany brzucha.

ROPIEŃ W JAMIE BRZUSZNEJ

Przyczyną powstania ropnia w jamie brzusznej może być pęknięcie wrzodu żołądka lub dwunastnicy, ropne zapalenie wyrostka robaczkowego, zabieg operacyjny, uraz, ostre zapalenie trzustki, procesy ropne w nerkach, wątrobie, narządach rodnych.

Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej widoczne są objawy:

zacienienie i obecność różnej wielkości przejaśnień gazowych i poziomów płynów,

jednostronne uniesienie przepony z jej ograniczoną ruchomością,

skolioza kręgosłupa lędźwiowego,

zatarcie zarysów najbliższych narządów i mięśni biodrowo-lędźwiowych,

ograniczone porażenie jelit,

w przypadku ropnia okołonerkowego nagromadzenie ropy pod torebką może spowodować przemieszczenie się nerki do przodu i oddalenie się jej od kasety, co daje powiększenie zarysu nerki.

PIŚMIENNICTWO

1. Chen MYM, Bechtold RE, Bohrer SP i wsp. Abdominal calcification on plain radiographs of the abdomen. Radiologist 1997; 7: 65–83.

2. Leszczyński S i wsp. Radiologia. PZWL, Warszawa 1984.

3. Choi SH, Han JK, Kim SH i wsp. Intussusception in adults: from stomach to rectum. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 691–698.

4. Cho KC, Baker SR. Air in the fissure for the ligamentum tears: new sign of intraperitoneal air on plain radiographs. Radiology 1991; 178: 489–492.

5. Feczko PJ, Mezwa SW, Farah MC i wsp. Clinical significance of pneumatosis of the bowel wall. Radiographics 1992; 12: 1069–1078.9 PRZESTRZEŃ PRZYGARDŁOWA Ewa Kluczewska

ANATOMIA RADIOLOGICZNA

Na uwagę zasługuje przestrzeń otaczająca gardło, tzw. przestrzeń przygardłowa. W przestrzeni tej, wypełnionej luźną tkanką łączną, położone są duże naczynia szyi: w przednim odcinku – tętnica szyjna zewnętrzna wraz z odgałęzieniami, w tylnym odcinku – tętnica szyjna wewnętrzna wraz z jednoimienną żyłą oraz nerwy czaszkowe IX, X, XI, XII.

Znaczenie kliniczne tej okolicy związane jest z przenikaniem ropnych procesów zapalnych z migdałków podniebiennych, ścian gardła, ślinianki przyusznej, jamy bębenkowej i kręgów szyjnych.

OBRAZOWANIE PRZESTRZENI PRZYGARDŁOWEJ

Przestrzeń przygardłową można ocenić, wykonując badania: USG, TK, MR i angiografię. Badania te wykonuje się w przypadku podejrzenia nowotworu, gdy guz wnika do przestrzeni przygardłowej lub wychodzi z niej, w celu zróżnicowania choroby zapalnej i nowotworowej. Badanie MR powinno być wykonane po TK, zwłaszcza w przypadkach wszystkich guzów pozarylcowych, w celu oceny szerzenia się do jamy czaszki.

GUZY PRZESTRZENI PRZYGARDŁOWEJ

Guzy przestrzeni przygardłowej mogą być pochodzenia:

z gruczołów ślinowych – gruczolak ślinianki przyusznej, nowotwory złośliwe z małych gruczołów ślinowych,

neurogennego – nerwiak osłonkowy, nerwiako­włókniak, przyzwojak nerwu błędnego, przyzwojak tętnicy szyjnej,

z węzłów chłonnych – pierwotne (chłoniak), przerzuty.

Wszystkie guzy powstające w przestrzeni przed­rylcowej (przednio-bocznej) pochodzą z tkanki ślinianki przyusznej. Guzy przestrzeni przygardłowej pozarylcowej są zazwyczaj pochodzenia neurogennego.

Diagnostyka różnicowa obejmuje prawie wszystkie nowotwory łagodne i złośliwe, które mogą powstać ze struktur znajdujących się w przestrzeni przygardłowej i przylegającej do niej. Należy zawsze pamiętać o możliwości wystąpienia nacieków zapalnych w postaci guzów rzekomych, np. ropień, zapalenie mięśni, twardzina szyi.

Zmiany morfologiczne w jamie ustnej i gardle zwykle szybko doprowadzają do zaburzeń czynnościowych (w jedzeniu, żuciu, oddychaniu, mowie), które przesądzają o początkowych objawach podstawowych. Obrzmienie tkanek miękkich pochodzenia zapalnego nie zawsze można odróżnić od nowotworu, szczególnie że nowotwór może istnieć z zapaleniem. Wywiad i towarzyszące objawy przeważnie naprowadzają na rozpoznanie różnicowe, ale ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie biopsji.

Tabela 9.1. Anatomiczne granice przestrzeni przygardłowej

----------------------------------- -------------------------------------------------------------------
Granice przestrzeni przygardłowej Struktury anatomiczne
Górna kość skroniowa
Boczno-tylna głęboki płat ślinianki przyusznej
Boczno-przednia gałąź żuchwy z mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym i jego powięzią
Przyśrodkowa mięśnie i powięź gardła
Tylna mięśnie przedkręgowe
Dolna róg większy kości gnykowej
----------------------------------- -------------------------------------------------------------------

GALERIA RYCIN

a

b
Rycina 9.1.

MR, sekwencja echa spinowego T₁-zależna, przekrój w płaszczyźnie czołowej: a – przed podaniem środka kontrastowego; b – po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Ropień okołomigdałkowy po lewej stronie szerzący się do przestrzeni przygardłowej – wzmocnienie intensywności sygnału po podaniu środka kontrastowego.