Dieta w niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby - ebook

O AUTORCE

Klaudia Wiśniewska – dietetyczka kliniczna, wykładowczyni i założycielka Centrum Terapii Dietetycznej SPOT (www.centrumspot.pl). Obecnie prowadzi badania naukowe w ramach Szkoły Doktorskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu, gdzie realizuje badanie pt.: „Ocena skuteczności diet opartych na produktach roślinnych na wybrane parametry metaboliczne u osób z otyłością i chorobami jej towarzyszącymi”.

Przez wiele lat – pracując w Instytucie Żywności i Żywienia, a następnie w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego PZH – realizowała ogólnopolskie projekty Narodowego Programu Zdrowia finansowane przez Ministerstwo Zdrowia – głównie w ramach zadań z zakresu zdrowia publicznego i edukacji żywieniowej. Była współrealizatorką projektu Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej oraz koordynatorką Centrum Dietetycznego Online – pierwszej w Polsce bezpłatnej platformy internetowej umożliwiającej kontakt pacjentów z dietetykami i psychologami. Brała udział w międzynarodowych projektach badawczych, m.in. w badaniach sposobu żywienia Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (European Food Safety Authority – EFSA). Współuczestniczyła w realizacji Narodowego Kongresu Żywieniowego i specjalistycznych konferencji szkoleniowych oraz podejmowała działania z zakresu public relations dotyczące zdrowego stylu życia, świadcząc działalność ekspercką w kampaniach edukacyjnych o zasięgu ogólnopolskim. Chętnie dzieli się swoją wiedzą z innymi – można ją spotkać podczas konferencji naukowych, wykładów, usłyszeć w programach telewizyjnych czy radiowych.

Jest laureatką konkursów o tematyce żywieniowej: zajęła I miejsce w konkursie na najlepszą pracę licencjacką i magisterską na VI Konferencji Żywienie, Zdrowie i Choroby, Wrocław, listopad 2015 r. (praca pt.: „Polimorfizm genu FTO a występowanie zaburzeń metabolicznych u pacjentów z otyłością”) oraz otrzymała wyróżnienie (za pracę pt.: „Wpływ stopnia nawodnienia na skład ciała, spoczynkową przemianę materii i wydolność tlenową u mężczyzn w wieku 20–30 lat”). Wyniki swoich badań prezentowała na konferencjach polskich i międzynarodowych – podczas European Congress on Obesity czy konferencji Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością („FTO gene rs9939609 polymorphism and selected metabolic disorders in adult obesity patients with respect to the age of obesity onset” – 25th European Congress on Obesity. Vienna, May 2018 oraz „FTO gene rs9939609 polymorphism and selected metabolic disorders in adult obesity patients” – VI Congress of the Polish Society for the Study of Obesity – obesitology in theory and practice. Arłamow, September 2017).

Autorka ponad 20 publikacji naukowych w recenzowanych czasopismach polskich i zagranicznych, ponad 150 publikacji popularnonaukowych w dziedzinie żywienia człowieka i dietetyki, a także rozdziałów w monografiach dla specjalistów.

Od ponad 10 lat wspiera osoby borykające się m.in. z nadwagą i otyłością, chorobami przewodu pokarmowego (IBS, SIBO, IMO), chorobami wątroby, w tym NAFLD, cukrzycą typu 2, insulinoopornością i chorobami układu krążenia. Doskonale zna potrzeby osób na dietach roślinnych. W swojej pracy na co dzień stara się pokazywać, że zdrowe żywienie nie musi być pracochłonne i pełne wyrzeczeń, menu może być smaczne, bardziej roślinne, a przepisy proste i łatwe do przygotowania.

Chętnie dzieli się swoją wiedzą również w mediach społecznościowych na @centrumspot i @klaudiawisniewska_dietetyk, gdzie zamieszcza liczne przepisy oraz udziela praktycznych porad, ułatwiających zmianę nawyków żywieniowych.

@centrumspot

@klaudiawisniewska_dietetykPRZEDMOWA

W 1963 r. na Uniwersytecie w Colorado w Denver Thomas Starzl wykonał pierwsze na świecie przeszczepienie wątroby u człowieka. Od tego rewolucyjnego wydarzenia minęło ponad 50 lat, a wiedza, o którą w tym czasie się wzbogaciliśmy, jest nieoceniona i otwiera przed nami kolejne możliwości leczenia chorób wątroby. Zrozumieliśmy, że nadrzędnym celem jest zapobieganie chorobom wątroby oraz hamowanie ich progresji poprzez podejmowanie skutecznych strategii profilaktycznych i terapeutycznych oraz nieustanną edukację społeczeństwa. Tak aby nie dopuścić do najgorszego – przeszczepu.

Choroba, o której przeczytasz w tej książce, z dużym prawdopodobieństwem dotyczy również Ciebie lub kogoś z Twoich bliskich. Nie musisz nawet o tym wiedzieć. Z dwóch powodów: po pierwsze, nie boli, a jej objawy są niespecyficzne, a po drugie, wykrywana jest zazwyczaj przypadkiem podczas rutynowego badania USG. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD), bo o niej mowa, to choroba przewlekła i postępująca. Może przebiegać w różnych formach – prostego stłuszczenia wątroby (non-alcoholic fatty liver – NAFL) oraz stłuszczenia wątroby związanego z obecnością procesu uszkodzeniowo-zapalnego (non-alcoholic steatohepatitis – NASH). Szczególnie niepokojące jest, że proces zapalny może prowadzić do postępującego włóknienia, a w konsekwencji marskości wątroby oraz zwiększać ryzyko raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma – HCC).

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby stanowi coraz większy problem ze względu na jej rozpowszechnienie i konsekwencje zdrowotne, które są bardzo poważne i mogą stanowić zagrożenie dla naszego zdrowia i życia. Dlatego nadrzędnym celem powinno być zapobieganie tej chorobie i hamowanie jej progresji. Narzędzia do tego mamy na wyciągnięcie ręki, dostępne bez recepty. Mowa tu o modyfikacji stylu życia, a w szczególności o optymalizacji diety. Zmiana nawyków żywieniowych stanowi klucz do prewencji i leczenia NAFLD. Na łamach niniejszej książki przeanalizujemy ten temat bardzo wnikliwie.

Książka powstała z myślą o wszystkich, którzy chcą zgłębić wiedzę na temat NAFLD – od osób cierpiących na tę chorobę, przez ich bliskich aż po profesjonalistów medycznych, dietetyków oraz osoby zainteresowane zdrowym stylem życia. Przedstawiam w niej rzetelne informacje na temat NAFLD, oparte na dowodach naukowych, omawiam przyczyny tej choroby i jej skutki dla zdrowia, eksploruję różne modele żywieniowe i sprawdzam trendy w poszukiwaniu tego idealnego. I wreszcie: prezentuję praktyczne rozwiązania i porady dotyczące leczenia, zmiany nawyków żywieniowych oraz prowadzenia aktywnego trybu życia, które mogą pomóc w walce z tą chorobą.

Wierzę, że niniejsza książka będzie dla Ciebie cennym źródłem wiedzy, wsparcia i zainspiruje do podejmowania pozytywnych zmian w Twoim żywieniu.

Książkę tę dedykuję mojej Mamie, której problemy zdrowotne natchnęły mnie do zgłębienia tematu NAFLD, oraz moim Pacjentom, którzy każdego dnia dostarczają mi energii do działania i motywują do tworzenia coraz lepszych treści edukacyjnych. Oraz Tobie, Droga Czytelniczko, Drogi Czytelniku – dziękuję, że jesteś częścią mojej podróży, której celem jest zdrowszy styl życia i lepsze zrozumienie NAFLD.

Klaudia WiśniewskaSŁOWO WSTĘPNE

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) to „stłuszczenie wątroby niezwiązane ze spożywaniem alkoholu, przyjmowaniem leków lub chorobami genetycznymi”. Ta definicja schorzenia może brzmieć uspokajająco dla przeciętnego człowieka, który nie uważa się za potencjalnego pacjenta. Jednak dane epidemiologiczne wskazują, że takie przekonanie i poczucie zdrowotnego bezpieczeństwa jest błędne, NAFLD jest bowiem najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby, a do czynników zwiększających ryzyko zachorowania należą m.in. zespół metaboliczny, cukrzyca typu 2 i dyslipidemia.

Terminy te brzmią znajomo, od lat bowiem wiadomo, że wymienione choroby powodują zwiększenie ryzyka przedwczesnej miażdżycy i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Należy podkreślić, że główną rolę w etiopatogenezie NAFLD odgrywają insulinooporność i zaburzenie regulacji adiponektyny (hormonu regulującego równowagę energetyczną organizmu). Tak więc znane i – spójrzmy prawdzie w oczy – modyfikowalne przyczyny choroby to zła, wysokokaloryczna dieta (pokarmy typu fast food), bogata w rafinowane węglowodany, zwłaszcza fruktozę, tłuszcze nasycone i słodzone napoje, która łącznie z małą aktywnością fizyczną prowadzi do nadwagi i otyłości, nazywanych pandemią XXI wieku. W tym miejscu warto przytoczyć niepokojące dane wskazujące na częstość występowania otyłości w Polsce – problem ten dotyczy już co czwartego obywatela naszego kraju i ma tendencję narastającą. Szacuje się, że w roku 2022 z otyłością i jej konsekwencjami zmagało się ponad 9 milionów Polaków, a wydatki bezpośrednie związane z tą chorobą sięgały 9 mld zł. Nie ma powodu ukrywać, że nadwaga jest „problemem wagi ciężkiej” – zmaga się z nią 44% mężczyzn i 30% kobiet w naszym kraju. Przytaczam te dane, by wskazać, kogo może dotknąć NAFLD, wskazując też, jak liczna jest grupa potencjalnych czytelników monografii. Zauważa to również Autorka, pisząc „Choroba, o której przeczytasz w tej książce, z dużym prawdopodobieństwem dotyczy również Ciebie lub kogoś z Twoich bliskich”.

Polecam lekturę wszystkim, którzy dbają o siebie i o swoje zdrowie. Gwarantem jakości merytorycznej monografii, napisanej przejrzyście i zrozumiałym językiem, jest jej Autorka, dysponująca zarówno aktualną wiedzą w zakresie żywienia człowieka, jak i wieloletnim doświadczeniem zawodowym w pracy z pacjentami, którzy wymagają porad dietetyka. Któż bowiem lepiej niż praktyk zrozumie pacjenta borykającego się z problemem nadwagi? A połączenie kompetencji i doświadczenia z pasją naukową (Autorka jest bowiem badaczem publikującym wyniki swoich prac naukowych w renomowanych czasopismach, regularnie uczestniczącym w międzynarodowych kongresach naukowych) to sprawdzona recepta na sukces. Dlaczego warto dbać o swoją wątrobę? Jakie funkcje pełni ten narząd w naszym organizmie? Jakie są objawy dysfunkcji wątroby? Jak za pomocą prostej „listy kontrolnej” sprawdzić, czy należymy do grupy ryzyka rozwoju NAFLD? Jak diagnozować to schorzenie, a przede wszystkim, jak mu zapobiegać i leczyć je w sposób kompleksowy? Na te wszystkie pytania Czytelnik znajdzie odpowiedzi w monografii, której lektura jest równie ciekawa jak niejeden thriller medyczny, a po jej zakończeniu komponowanie i spożywanie posiłków będzie bardziej świadome, po prostu zdrowsze, ponieważ (cytując Autorkę) – „wszystko zaczyna się na talerzu”!

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Aneta Nitsch-Osuch

Kierownik Zakładu Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego1
DLACZEGO WARTO DBAĆ O SWOJĄ WĄTROBĘ?

Wątroba jest niezwykłym narządem, niewątpliwie zasługującym na naszą uwagę. Mimo że często wystawiamy ją na próbę, a nasze decyzje dotyczące stylu życia nie idą w parze z jej potrzebami, to całkiem sporo może nam wybaczyć! Większość jej komórek bardzo sprawnie się odnawia, a dane wskazują, że biologiczny wiek tego organu przez całe nasze życie to nie więcej niż… trzy lata! Dowiedli tego naukowcy z Niemiec, którzy dzięki technice stosowanej w archeologii i nuklearnym testom przeprowadzonym w latach 50. ubiegłego wieku ocenili jej wiek. Doktor Olaf Bergmann z Drezdeńskiego Uniwersytetu Technicznego wraz z zespołem składającym się z fizyków, matematyków, biologów i lekarzy przeanalizował wątroby osób, które zmarły w wieku od 20 do 84 lat. Okazało się, że komórki wszystkich przebadanych organów były biologicznie mniej więcej w tym samym wieku, niezależnie od tego, czy badana osoba miała 20 lat czy 84 lata. Wynika z tego, że wątroba nieustannie dostosowuje się do potrzeb naszego organizmu dzięki ciągłej wymianie komórek. Wysokie zdolności regeneracyjne sprawiają, że nawet po zadziałaniu czynników uszkadzających, takich jak alkohol, wirusy czy niektóre leki, dochodzi do jej szybkiej odbudowy. Oczywiście, pod warunkiem że procesy niszczenia nie przekraczają możliwości odnowy.

Warto zatem poznać podstawowe informacje na temat wątroby i wiedzieć, w jaki sposób zadbać o ten fascynujący narząd, by wspomóc jego funkcjonowanie.

Co warto wiedzieć o wątrobie?

Wątroba jest największym narządem wewnętrznym w naszym organizmie. Szacuje się, że u mężczyzn osiąga wagę 1500–1700 g, u kobiet 1300–1500 g, a krew, która ją wypełnia, zwiększa dodatkowo tę masę o 500–800 g. Umiejscowiona jest po prawej stronie brzucha, pod żebrami, a dokładniej w prawym podżebrzu pod przeponą, aż do górnego nadbrzusza i lewego podżebrza. Prawidłowo położona wątroba u osób dorosłych znajduje się praktycznie w całości pod łukiem żebrowym, a zmieniona chorobowo – powiększona – może spod niego wystawać. Narząd ten składa się z czterech płatów: prawego (największego), lewego, czworobocznego i ogoniastego. Pokryty jest w większości przez otrzewną, a sam miąższ wątroby otacza włóknista błona zwana torebką wątrobową. Jest bardzo dobrze unaczyniona – 70–80% krwi pochodzi z żyły wrotnej, która zbiera ubogą w tlen, a bogatą w składniki odżywcze krew z nieparzystych narządów jamy brzusznej (żołądka, śledziony i jelit), 20–30% pochodzi z tętnicy wątrobowej właściwej, którą płynie krew bogata w tlen.

Wątroba zbudowana jest głównie z komórek miąższowych, czyli hepatocytów, które stanowią przynajmniej 60% wszystkich komórek. Poza hepatocytami znajdują się również komórki siateczkowo-śródbłonkowe gwiaździste, żerne (komórki Browicza-Kupffera). Podstawową jednostką struktury wątroby jest tzw. zrazik wątrobowy, w jego środkowej części znajduje się żyła środkowa, od której promieniście biegną beleczki wątrobowe. Większą strukturą jest gronko wątrobowe, czyli dwa sąsiadujące ze sobą zraziki wątrobowe, które mają wspólne naczynia krwionośne.

Rycina 1.1. Położenie wątroby w organizmie.

Źródło: sankalpmaya/iStock.

Rola i funkcje wątroby

Mimo wielkości wątroby to nie masa determinuje jej znaczenie w naszym organizmie, a funkcje. Wątroba spełnia wiele kluczowych zadań, które wpływają na ogólny stan zdrowia.

Podstawowe funkcje wątroby są związane przede wszystkim z naszym przewodem pokarmowym oraz metabolizmem lipidów, białek i węglowodanów. Do najważniejszych funkcji możemy zaliczyć:

• tworzenie i wydzielanie żółci niezbędnej do trawienia tłuszczów,

• udział w przemianach metabolicznych, w szczególności węglowodanów (wytwarzanie, gromadzenie i uwalnianie glukozy), białek (wytwarzanie białek, w tym wszystkich białek znajdujących się w osoczu, licznych czynników krzepnięcia) i tłuszczów (przekształcanie węglowodanów i białek w tłuszcze) oraz cholesterolu,

• odtruwanie polegające na naturalizacji różnych toksyn, w tym alkoholu oraz amoniaku, który przekształcany jest w mocznik i wydalany z moczem,

• udział w metabolizmie leków i hormonów,

• zdolność do przemiany hemu, który jest składową m.in. hemoglobiny, i innych związków białkowych w bilirubinę, która następnie zostaje wydalona do żółci,

• działanie proodpornościowe poprzez m.in. usuwanie różnych produktów procesów zapalnych,

• magazynowanie zapasów witamin, w tym witamin A, D, B₂, B₁₂ oraz żelaza.

Liczne funkcje, które realizuje wątroba, sprawiają, że dbanie o nią to nie tylko troska o konkretny narząd, lecz także o cały organizm. Zdrowa wątroba to klucz do utrzymania dobrego ogólnego stanu zdrowia i dobrej kondycji fizycznej. Dlatego warto poświęcić jej nieco więcej uwagi.

Oś jelitowo-wątrobowa i zaburzenia mikrobioty a dysfunkcja wątroby

Opisując, jak istotną rolę odgrywa wątroba, nie sposób nie wspomnieć o przełomowych odkryciach, jakich dokonano w nauce w kontekście wpływu mikrobioty jelitowej na funkcjonowanie wątroby.

Mikrobiota jelitowa stanowi zbiór różnorodnych mikroorganizmów, do których zaliczyć można przede wszystkim bakterie, a w mniejszym stopniu również wirusy i grzyby. Nasza mikrobiota zmienia się dynamicznie w ciągu całego życia, a jej skład jest warunkowany wieloma czynnikami. W istotnym stopniu zależy on od stosowanej diety, poziomu stresu, jaki towarzyszy nam na co dzień, i przyjmowanych leków, w szczególności antybiotyków. Bacteroidetes i Fermicutes to najliczniejsze typy bakterii, stanowiące nawet 90% wszystkich bakterii bytujących w jelicie człowieka. Pozostałe to m.in. Proteobacteria i Cyanobacteria. Bakterie znajdują się praktycznie w każdym odcinku naszego przewodu pokarmowego, a ich największe skupiska znaleźć można w jelitach, w szczególności w jelicie grubym.

Mikroorganizmy tworzące naszą mikrobiotę to komensale, czyli organizmy zasiedlające nasz przewód pokarmowy, bardzo ważne dla jego prawidłowego funkcjonowania i naszego zdrowia w ogóle. Odgrywają kluczową rolę w procesie trawienia, wchłaniania, syntezie niektórych witamin oraz fermentacji błonnika pokarmowego. Dodatkowo biorą udział w regulacji metabolizmu i wspomaganiu układu odpornościowego. Niestety, istnieje wiele czynników, które mogą zaburzać skład mikrobioty i jej korzystne działanie na nasz organizm. Do najważniejszych można zaliczyć nieprawidłową, ubogą w błonnik pokarmowy dietę, stosowanie używek, wysoki poziom stresu, zanieczyszczenie środowiska i przewlekłe stosowanie suplementów diety czy leków, a w szczególności antybiotyków. Wpływ niekorzystnych czynników sprawia, że skład naszej mikrobioty ulega zmianie na korzyść gatunków potencjalnie patogennych, co prowadzi do dysbiozy jelitowej. Wykazano, że wątroba bierze udział w metabolizmie produktów mikrobioty jelitowej, które po wchłonięciu w jelicie trafiają do żyły wrotnej, do wątroby, i tam ulegają licznym przemianom. Zaobserwowano istnienie wzajemnych zależności pomiędzy mikrobiotą jelitową a funkcjonowaniem wątroby, co przyczyniło się do opisania tzw. osi wątrobowo-jelitowej. Okazuje się, że jelita komunikują się z wątrobą przez żyłę wrotną, a wątroba z jelitem poprzez drogi żółciowe i krążenie systemowe. Źródłem tych sygnałów jest mikrobiota wydzielająca w sposób ciągły substancje odżywcze, sygnałowe i inne związki wykazujące silną aktywność biologiczną, które wywołują w wątrobie wielokierunkowe efekty metaboliczne. Gdy nasz organizm funkcjonuje prawidłowo, do wątroby przedostają się niewielkie ilości całych bakterii lub ich fragmentów, które są skutecznie eliminowane przez wspomniane już wcześniej komórki Browicza-Kupffera, a szkodliwe produkty bakteryjnej przemiany materii poddawane są procesom detoksyfikacji.

W warunkach patologicznych uszkodzenie bariery jelitowej prowadzi do wielu niekorzystnych zmian w naszym organizmie. Dochodzi do translokacji, czyli przemieszczania zwiększonej liczby bakterii ze światła jelita do krwi żyły wrotnej, a następnie do wątroby. Wynika z tego, że stan funkcjonalny naszych jelit ma wpływ na funkcje wątroby, i odwrotnie – przewlekłe choroby wątroby mogą oddziaływać na mikrobiotę jelitową i stan jelit. To sprawia, że chcąc zadbać o swoją wątrobę, musimy myśleć również o naszej mikrobiocie jelitowej i integralności bariery jelitowej.

Choroby wątroby

Choroby wątroby stanowią istotne wyzwanie dla zdrowia publicznego w wielu krajach. Późna diagnostyka częstokroć utrudnia skuteczne leczenie. Sama wątroba daje o sobie znać dopiero wtedy, gdy naciska na unerwioną torebkę wątrobową. Pojawia się wówczas ból w prawym podżebrzu i uczucie rozpierania. Pierwsze sygnały są bardzo nieswoiste – to uczucie zmęczenia i ogólnego osłabienia. Nieprawidłowe wyniki parametrów wątrobowych najczęściej są stwierdzane w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i nierzadko są pierwszym sygnałem wskazującym na nieprawidłowości pracy tego narządu. Do najczęściej spotykanych chorób wątroby zalicza się: ostre i przewlekłe zapalenia wątroby – wirusowe zapalenie wątroby typu B i wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW B i WZW C), polekowe toksyczne uszkodzenie wątroby, alkoholową chorobę wątroby oraz niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD). To właśnie tej ostatniej chorobie wątroby poświęcone będzie niniejsze opracowanie. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby to obecnie najczęstsza choroba przewlekła wątroby w krajach wysokouprzemysłowionych, a zatem również w Polsce. Stanowi nowe wyzwanie zdrowotne i cywilizacyjne, a w jej powstaniu i progresji bierze udział również nasza mikrobiota jelitowa.

Piśmiennictwo

1. Heinke P., Rost F., Rode J. i wsp.: Diploid hepatocytes drive physiological liver renewal in adult humans. Cell Syst., 2022, 15, 13(6), 499–507.e12.

2. Rong L., Zou J., Ran W. i wsp.: Advancements in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Front. Endocrinol. (Lausanne), 2023, 16, 13, 1087260.

3. Hartleb M., Wunsch E., Milkiewicz P. i wsp.: Postępowanie z chorymi na niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów NAFLD 2019. Med. Prakt., 2019, 10, 47–74.

4. Younossi Z., Anstee Q.M., Marietti M. i wsp.: Global burden of NAFLD and NASH: trends, predictions, risk factors and prevention. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol., 2018, 15(1), 11–20.

5. Muthiah M.D., Cheng Han N., Sanyal A.J.: A clinical overview of non-alcoholic fatty liver disease: A guide to diagnosis, the clinical features, and complications – What the non-specialist needs to know. Diabetes Obes. Metab. 2022, 24 (supl. 2), 3–14.

6. Tilg H., Adolph T.E., Trauner M.: Gut-liver axis: Pathophysiological concepts and clinical implications. Cell Metab., 2022, 1, 34(11), 1700–1718.

7. Milosevic I., Vujovic A., Barac A. i wsp.: Gut-Liver Axis, Gut Microbiota, and Its Modulation in the Management of Liver Diseases: A Review of the Literature. Int. J. Mol. Sci., 2019, 17, 20(2), 395.