Dietetyka w chirurgii bariatrycznej - ebook

REDAKTORZY NAUKOWI

Dr n. med. Iwona Boniecka − absolwentka Akademii Medycznej w Warszawie (kierunków dietetyka i zdrowie publiczne) oraz Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie (kierunku żywienie człowieka). Od 2006 r. pracownik naukowo-dydaktyczny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Obecnie jest adiunktem w Zakładzie Dietetyki Klinicznej WUM. Od 2007 r. współpracuje z Kliniką Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii Wojskowego Instytutu Medycznego. Jest autorką bądź współautorką blisko 40 publikacji, 2 skryptów i wielu wystąpień konferencyjnych poświęconych postępowaniu dietetycznemu w leczeniu otyłości olbrzymiej, stłuszczeniowej choroby wątroby oraz chorób nerek. Wykonawca i kierownik projektów badawczych dotyczących sposobu żywienia i stanu odżywienia różnych grup ludności (w tym zwłaszcza osób leczonych chirurgicznie z powodu otyłości).

Dietetyką bariatryczną, której poświęciła swoją pracę doktorską napisaną pod kierunkiem prof. Bruna Szczygła, zajmuje się od 2007 r. Występuje jako ekspert w programach radiowych. Prowadzi szkolenia dla lekarzy i dietetyków z zakresu zachowawczego oraz chirurgicznego leczenia otyłości i jej powikłań.

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik − chirurg ogólny i onkologiczny, transplantolog i nauczyciel akademicki. Absolwent I Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie (obecnie Warszawski Uniwersytet Medyczny). Prorektor ds. Klinicznych i Inwestycji WUM kadencji 2020−2024.

Inicjator i animator programu chirurgicznego leczenia otyłości w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Twórca pierwszego w Polsce programu chirurgii metabolicznej dla grupy chorych leczonych dializami, a także chorych przygotowywanych do operacji przeszczepienia narządu oraz po niej. Dzięki jego aktywności w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej WUM zostały wykonane po raz pierwszy w Polsce operacje bariatryczne u chorych przed przeszczepieniem nerki (jako pomost do transplantacji) oraz po nim, a także operacja przeszczepienia wątroby u pacjenta po zabiegu chirurgii metabolicznej.

Autor bądź współautor prawie 100 publikacji pełnotekstowych opublikowanych w czołowych czasopismach chirurgicznych, transplantacyjnych oraz zajmujących się chirurgią metaboliczną. Autor 12 rozdziałów w książkach i podręcznikach. Prelegent w trakcie krajowych i zagranicznych kongresów i zjazdów − łącznie ponad 200 prac. Współczynnik oddziaływania (impact factor, IF) tych prac wynosi ponad 176, punktacja MEiN: 4082, liczba cytowań w Web of Science: 1144, indeks Hirscha: 21.AUTORZY

dr hab. n. o zdr. Monika Bąk-Sosnowska, prof. AWSB
Centrum Psychosomatyki i Profilaktyki Zdrowotnej
Akademia WSB w Dąbrowie Górniczej

mgr inż. Agnieszka Białkowska
Szpital Czerniakowski w Warszawie

mgr Filip Biernacki
Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego
Poradnia dla Chorych Leczonych Pozajelitowo i Dojelitowo w Warunkach Domowych
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Witolda Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański
Katedra i Zakład Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Iwona Boniecka
Zakład Dietetyki Klinicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr Maria Brzegowy
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Krakowie

mgr Aleksandra Budny
Katedra i Zakład Biochemii Farmaceutycznej
Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Tomasz Chomiuk
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Sylwia Czaja-Stolc
Zakład Żywienia Klinicznego i Dietetyki
Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. Aneta Czerwonogrodzka-Senczyna
Zakład Dietetyki Klinicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Marta Dębowska
Klinika Psychiatryczna Wydział Nauk o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Justyna Domienik-Karłowicz
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Michał Janik
Klinika Chirurgii Ogólnej
Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie

lek. Piotr E. Janik
Klinika Chirurgii Plastycznej
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Witolda Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

mgr Marta Jastrzębska-Mierzyńska
Zakład Dietetyki i Żywienia Klinicznego
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr hab. n. med. Anna Jeznach-Steinhagen
Zakład Dietetyki Klinicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Małgorzata Kaczkan
Katedra Żywienia Klinicznego Zakład Żywienia Klinicznego i Dietetyki
Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej
Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Dominika Krakowczyk
Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach

mgr Jakub Krawczyk
Zakład Dietetyki Klinicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Matylda Kręgielska-Narożna
Katedra i Zakład Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

mgr Patrycja Krynicka
Szkoła Doktorska
Klinika Gastroenterologii
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Witolda Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Zespół Kliniczno-Badawczy Epigenetyki Człowieka
Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. Mirosława Mossakowskiego Polskiej Akademii Nauk

dr hab. Ewa Lange, prof. SGGW
Katedra Dietetyki
Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji
Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Wojciech Lisik
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Igor Łoniewski
Zakład Badań Biochemicznych
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Major
II Katedra Chirurgii Ogólnej
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Centrum Chirurgicznego Leczenia Otyłości
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Piotr Małczak
II Katedra Chirurgii Ogólnej
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Centrum Chirurgicznego Leczenia Otyłości
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Irena Mańkiewicz-Żurawska
Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach

dr hab. n. med. Wojciech Marlicz
Klinika Gastroenterologii
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

mgr Adriana Modrzejewska
Zakład Psychologii
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska
Zakład Dietetyki i Żywienia Klinicznego
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Ośrodek Leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik
Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej
Wojewódzki Szpital Zespolony im. Ludwika Rydygiera w Toruniu

mgr Ludmiła Podgórska
Klinika Holi

mgr Marta Potrykus
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej
Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. społ. Marzena Sekuła
Uniwersytet Humanistycznospołeczny SWPS w Warszawie

dr hab. n. med. Jacek Sobocki, prof. CMKP
Katedra Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Marta Stankiewicz
Katedra Żywienia Klinicznego
Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Dorota Szostak-Węgierek
Zakład Dietetyki Klinicznej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Agata Szulc
Klinika Psychiatryczna Wydział Nauk o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Monika Szulińska
Katedra i Zakład Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Warszawskie Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej
Szpital Czerniakowski w Warszawie

dr n. med. i n. o zdr. Zuzanna Zaczek
Oddział Kliniczny Żywienia i Chirurgii
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Witolda Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Zakład Żywienia Człowieka
Wydział Nauk o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet MedycznyPRZEDMOWA

Morbid obesity is a lifelong disease

(Otyłość olbrzymia jest chorobą, która trwa do końca życia)

Pod koniec XX w. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) uznała otyłość za chorobę, która obecnie jest jednym z najważniejszych globalnych problemów zdrowia publicznego. Światowa Federacja Otyłości (World Obesity Federation, World Obesity) szacuje, że do 2020 r. ok. 770 mln dorosłych na całym świecie było dotkniętych otyłością, i przewiduje, że jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie działania zapobiegawcze, w 2030 r. liczba ta przekroczy miliard. Szczególnie niepokojąca jest rosnąca częstość występowania otyłości olbrzymiej, także wśród dzieci i młodzieży.

Niestety skuteczność leczenia zachowawczego otyłości, szczególnie zaawansowanej, oceniana jest na zaledwie 5%, podczas gdy odległe wyniki leczenia chirurgicznego sięgają 80%. Należy przy tym podkreślić, że operacje bariatryczne, a w zasadzie metaboliczne, bez odpowiedniego wsparcia dietetycznego nie przynoszą zadowalających rezultatów, a także zagrażają występowaniem niedoborów i nietolerancji pokarmowych. Trzeba pamiętać, że otyłość jest chorobą wieloczynnikową, w której powstawaniu ważną rolę odgrywają m.in. uwarunkowania środowiskowe (siedzący styl życia, wysokokaloryczna dieta), psychologiczne, hormonalne, genetyczne, a także niektóre choroby przewlekłe. Stąd jej leczenie powinno być interdyscyplinarne i obejmować – niezależnie od podjętej strategii (zachowawczej czy chirurgicznej) – współpracę zespołu terapeutycznego, w skład którego wchodzą lekarze (m.in. chirurg bariatra, internista, kardiolog, diabetolog), dietetyk, psycholog, fizjoterapeuta i pielęgniarka koordynująca cały proces terapeutyczny.

Oddajemy w Państwa ręce książkę opracowaną przez zespół najbardziej doświadczonych specjalistów, która we wszechstronny sposób prezentuje temat postępowania dietetycznego w chirurgii metabolicznej, poczynając od przygotowania pacjenta do operacji, poprzez okres okołooperacyjny i kompleksowo omówiony okres pooperacyjny. Poruszamy zagadnienia rzadko omawiane w piśmiennictwie, takie jak leczenie żywieniowe, postępowanie dietetyczne u dzieci i młodzieży poddawanych operacjom bariatrycznym, a także postępowanie u osób po operacjach konturowania sylwetki, przed przeszczepieniami narządów i po nich, a także z chorobą nowotworową i zaawansowaną niewydolnością krążenia. Znajdą w niej Państwo również praktyczne narzędzia psychodietetyczne.

Naszą książkę, która wypełnia lukę na rynku wydawniczym, dedykujemy dietetykom, psychologom, fizjoterapeutom, chirurgom, bariatrom i lekarzom innych specjalności, a także studentom.

RedaktorzySŁOWO WSTĘPNE PROFESOR MONIKI PROCZKO-STEPANIAK

W ręce Czytelnika trafia bardzo wartościowa pozycja, wyczerpująco omawiająca zagadnienie standardów postępowania dietetycznego w chirurgii metabolicznej. To opracowanie bardzo aktualne i niezwykle potrzebne, prezentujące nie tylko tematy ściśle związane z postępowaniem dietetycznym, ale też bardzo wszechstronnie przedstawiające wszystkie aspekty związane z leczeniem choroby otyłościowej.

Przez ostatnie trzy lata żyliśmy w realiach pandemii COVID-19, która nieco przyćmiła trwającą od lat pandemię otyłości. Należy podkreślić, że to właśnie grupa pacjentów z chorobą otyłościową bardzo mocno ucierpiała przez pandemię i ograniczenie dostępu do leczenia, co doprowadziło do pogorszenia stanu ich zdrowia i jakości życia.

Liczba osób cierpiących na otyłość w naszym kraju od lat wzrasta – co czwarty dorosły Polak spełnia kryteria rozpoznania otyłości. Niestety problem dotyczy już nawet dzieci: w grupie 8-latków nasz kraj stał się niechlubnym liderem wśród państw europejskich. Rosnąca liczba osób chorujących na otyłość zwiastuje zwiększenie liczby pacjentów, a co za tym idzie − wzrost kosztów opieki zdrowotnej. Klinicznymi konsekwencjami otyłości i zespołu metabolicznego są cukrzyca typu 2, choroby układu sercowo-naczyniowego, uszkodzenie wątroby i nerek, dysfunkcja układu oddechowego, zmiany zwyrodnieniowe układu kostno-szkieletowego, zaburzenia psychiczne czy wreszcie część nowotworów. Taka liczba powikłań uświadamia, jakim wyzwaniem jest leczenie otyłości i jak duże zasoby systemu opieki zdrowotnej, zarówno ludzkie, jak i finansowe, muszą być zaangażowane w terapię.

Pomimo pojawiających się nowych generacji leków wspomagających redukcję masy ciała farmakoterapia nie jest metodą tak efektywną, jak leczenie operacyjne, zwłaszcza w przypadku pacjentów z wysokim wskaźnikiem masy ciała (body mass index, BMI).

W związku z powyższym powstaje coraz większa liczba ośrodków przeprowadzających operacje bariatryczne, które wymagają szeroko pojętej standaryzacji postępowania, przekładającej się na bezpieczeństwo i efektywność prowadzonej terapii. Powszechnie wiadomo, że leczenie pacjenta z chorobą otyłościową wymaga wielodyscyplinarnego podejścia, które powinno być wystandaryzowane, niezależnie od tego, w jakim ośrodku przeprowadzana jest terapia. Otyłość jest niestety chorobą przewlekłą, a praca z pacjentem dotkniętym tą chorobą nigdy się nie kończy: taka osoba długofalowo wymaga wielospecjalistycznej opieki.

Niniejsza publikacja, składająca się z 37 rozdziałów napisanych przez autorytety w dziedzinie leczenia otyłości, w sposób bardzo dokładny i nowatorski przedstawia wszystkie zagadnienia związane z epidemiologią, etiopatogenezą choroby otyłościowej, jej leczeniem zachowawczym i chirurgicznym oraz postępowaniem dietetycznym. Na końcu każdego z rozdziałów przedstawiono dobrze dobrane, aktualne piśmiennictwo, na podstawie którego zostało opracowane dane zagadnienie. W każdym z rozdziałów, niezależnie od obszaru związanego z leczeniem choroby otyłościowej, autorzy powołują się na obowiązujące polskie i światowe rekomendacje, co stanowi dodatkową wartość w dążeniach do ujednolicenia prowadzonych terapii.

Głównym tematem niniejszego opracowania jest postępowanie dietetyczne na różnych etapach leczenia choroby otyłościowej, jego odmienności w zależności od zastosowanego leczenia i jego ewentualnych powikłań. Należy podkreślić, że rolą dietetyka nie jest już tylko edukacja chorego, leczenie dietetyczne jest bowiem niezwykle istotnym elementem terapii, bez którego operacje metaboliczne stałyby się niebezpieczne.

W poszczególnych rozdziałach omówiono możliwe powikłania zarówno samej choroby otyłościowej, jak i te wynikające z zastosowanego leczenia, w tym operacyjnego, które mimo inwazyjności jest bezpieczne w ośrodkach doświadczonych w chirurgii metabolicznej.

Narastający problem otyłości wśród dzieci sprawił, że stopniowo rosną liczba operacji w tej grupie wiekowej i związane z tym faktem wyzwania. Stąd w prezentowanym opracowaniu znalazł się rozdział poświęcony wytycznym przygotowania do zabiegu i leczenia, w tym również żywieniowego, u dzieci.

W jednym z kolejnych rozdziałów opisano specyfikę prowadzenia pacjentów, u których chirurgia metaboliczna jest wykorzystywana jako leczenie pomostowe do przeszczepiania narządów, czy wreszcie pacjentów onkologicznych po przebytym leczeniu bariatrycznym. Ciekawe są również wątki poświęcone postępowaniu z ciężarnymi pacjentkami, które przeszły taką terapię.

W wielowymiarowe podejście do problemu leczenia otyłości wpisuje się również rozdział poświęcony postbariatrycznym operacjom rekonstrukcyjnym nadmiaru powłok, w których wypadku odpowiednie przygotowanie żywieniowe jest kluczowe dla powodzenia zabiegu. Temat ten jest bardzo istotny z punktu widzenia poprawy postrzegania wizerunku własnego ciała, a tym samym poprawy szeroko pojętej jakości życia.

W opracowaniu znalazł się również rozdział poświęcony fizjoterapii, która odgrywa ważną rolę w wypracowywaniu nowych nawyków. Jest to kolejna dziedzina wpisująca się w multidyscyplinarne podejście do leczenia choroby otyłościowej i stanowiąca ważny element procesu terapeutycznego.

Bardzo wartościowe jest też omówienie aspektów społecznych, psychologicznych czy psychodietetycznych dotyczących pracy z pacjentem chorującym na otyłość, zarówno przed leczeniem operacyjnym, jak i po nim. W tym kontekście publikacja porusza również problem niepowodzeń w leczeniu, co dodatkowo pokazuje, jak skomplikowaną chorobą jest otyłość i jak wielopłaszczyznowego podejścia wymaga jej leczenie.

Ciekawy jest rozdział poświęcony omówieniu przypadków klinicznych, z których każdy przedstawia inny problem terapeutyczny, poczynając od postępowania z pacjentem z zespołem metabolicznym czy zespołem kompulsywnego objadania się, po pacjentów po przebytym leczeniu operacyjnym, również tym powikłanym.

Podsumowując, do rąk Czytelnika trafia bardzo ważna publikacja przedstawiająca wielopłaszczyznowo aspekty leczenia otyłości. Dotychczas na polskim rynku wydawniczym nie było opracowania, które tak wyczerpująco i wielowątkowo przedstawiałoby problemy związane z terapią choroby otyłościowej ze szczególnym uwzględnieniem postępowania dietetycznego.

Podręcznik jest wartościowym i unikatowym przewodnikiem po holistycznej terapii otyłości dla pracowników zarówno ośrodków wyspecjalizowanych w chirurgii metabolicznej, jak i tych, które dopiero zamierzają podjąć taką działalność leczniczą i organizują ją od podstaw.

Monika Proczko-StepaniakSŁOWO WSTĘPNE PROFESORA ANDRZEJA BUDZYŃSKIEGO

Można powiedzieć, że spełniły się nasze marzenia. Od lat bowiem osoby, które tworzyły polską chirurgię bariatryczną i metaboliczną, zabiegały o uznanie i akceptację dla tego sposobu leczenia otyłości olbrzymiej zarówno wśród lekarzy, jak i chorych. Przez lata natrafialiśmy na spory opór, co dziwne, nie tylko wśród przedstawicieli dyscyplin zachowawczych, ale też − co znacznie bardziej zaskakujące − również wśród samych zabiegowców. Wydawało się, że już nic nie przełamie tego impasu. I nagle... ni stąd, ni zowąd, laparoskopia stała się popularna, a nawet można odnieść wrażenie, że wręcz atrakcyjna. Zaczęła więc rosnąć liczba ośrodków zainteresowanych wykonywaniem zabiegów bariatrycznych, a także liczba chorych kierowanych i kwalifikowanych do leczenia operacyjnego.

W tej atmosferze szczęśliwego rozwoju bariatrii, nieco przesłodzonej, jest jednakowoż pewna łyżka dziegciu. Można bowiem czasem odnieść wrażenie, że chęci wejścia w krąg osób zaangażowanych w chirurgiczne leczenie otyłości olbrzymiej i jej powikłań nie zawsze towarzyszą dbałość o prawdziwą jakość, rzetelność i odpowiedni poziom świadczonej opieki nad niełatwym chorym, jakim jest osoba obciążona chorobą otyłościową. Przed środowiskiem osób od lat zaangażowanych w zagadnienia związane z bariatrią pojawia się w związku z tym ważne zadanie do wykonania. Czeka nas olbrzymia praca, która ma poprawić ten stan i zadbać o właściwą edukację zespołów leczących chorych na otyłość.

Książka Dietetyka w chirurgii bariatrycznej, którą dane było mi przeczytać jeszcze przed oficjalnym wydaniem, doskonale się wpisuje w te właśnie potrzeby środowiska. Sądzę, że grubą przesadą byłoby stwierdzenie, że czytałem ją z wypiekami na twarzy, zarywając kilka kolejnych nocy. Ale muszę powiedzieć, że przeczytałem ją z prawdziwym zainteresowaniem. Zapowiedź wydawnicza sprawiła, że zupełnie inaczej wyobrażałem sobie jej zawartość. Tymczasem jest to bardzo rzetelny podręcznik, nieograniczający się jedynie do omówienia zapowiadanych w tytule kwestii związanych z dietetyką. Bliżej mu do kompendium wiedzy na temat leczenia choroby otyłościowej dostępnymi metodami, nieograniczającego się jedynie do modyfikacji sposobu odżywiania. Rozdziały dotyczące farmakoterapii, metod endoskopowych oraz technik chirurgicznych zostały bardzo starannie opracowane, mają dobrze wyważone proporcje i omawiają te kwestie w sposób wyczerpujący, a przy tym − nieprzeładowany nadmiarem szczegółów. Zagadnienia z dziedziny dietetyki zostały natomiast potraktowane obszernie, stosownie do potrzeb. Co ważne, to jest właśnie ten obszar, który jawi się jako szczególnie wymagający poprawy jakości, a ta może zostać zrealizowana jedynie poprzez poprawę edukacji. Wydaje się, że tu właśnie potrzeby są największe.

Kwestia standaryzacji wykształcenia dietetycznego, a w zasadzie jej braku, jest jedną z największych bolączek środowiska bariatrycznego. Obecnie tytuł dietetyka można uzyskać na tak wiele różnych sposobów, że budzi to zrozumiały niepokój o jakość kształcenia przyszłych przedstawicieli tej jakże istotnej profesji. Tytułem dietetyka szczycą się bowiem zarówno absolwenci studiów ukończonych na renomowanych uczelniach, jak i osoby, które odbyły kilkudniowe szkolenie online. Sądzę, że największą wartością tej książki jest właśnie to, jak dobrze wpisuje się w chyba najbardziej istotne potrzeby środowiska specjalistów zajmujących się chirurgicznym leczeniem otyłości olbrzymiej. Trudno przecenić rolę dietetyków, którzy wchodzą w skład wielospecjalistycznych zespołów zajmujących się leczeniem pacjentów z chorobą otyłościową. Stąd zrozumiała troska środowiska o rzetelne wykształcenie dietetyków.

Takie pozycje wydawnicze dają nadzieję na poprawę jakości edukacji osób, bez których prawidłowa terapia choroby będącej wynikiem niewłaściwego odżywiania się jest niemożliwa. Czytelny i przystępny sposób przedstawienia całości zagadnień związanych z leczeniem otyłości olbrzymiej czyni z tej książki wartościową pozycję także dla wielu przedstawicieli innych profesji.

Andrzej Budzyński1
Epidemiologia choroby otyłościowej i jej powikłań
Dorota Szostak-Węgierek

Otyłość jest chorobą przewlekłą, charakteryzującą się nadmiernym gromadzeniem się tkanki tłuszczowej w organizmie. Istnieją różne sposoby rozpoznawania otyłości. Należą do nich metody wykorzystujące proste pomiary antropometryczne oraz metody określające zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie. Na podstawie pomiarów antropometrycznych obliczane są proste wskaźniki, takie jak wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI), obwód pasa (waist circumference, WC), stosunek obwodu pasa do obwodu bioder (waist-hip ratio, WHR), a także stosunek obwodu pasa do wzrostu (waist-to-height ratio, WHtR). Są one powszechnie stosowane, jednak mniej miarodajne niż sposoby określające zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie, takie jak metoda impedancji bioelektrycznej (bioelectrical impedance analysis, BIA), dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA), a także tomografia komputerowa (TK). Ponieważ jednak metody te są dość skomplikowane i czasochłonne, a sprzęt konieczny do ich wykonania nie zawsze dostępny, ich stosowanie jest ograniczone. Dotyczy to zwłaszcza badań epidemiologicznych, w których do określenia stopnia masy ciała oraz rozmieszczenia tkanki tłuszczowej są wykorzystywane właśnie wspomniane wcześniej wskaźniki oparte na pomiarach antropometrycznych, przede wszystkim BMI.

Prawidłowy zakres BMI u osób dorosłych to 18,5–24,9 kg/m², nadwadze odpowiadają wartości 25,0–29,9 kg/m², natomiast otyłości ≥ 30 kg/m². Otyłość I stopnia rozpoznaje się, gdy BMI mieści się w zakresie 30,0–34,9 kg/m², II stopnia – gdy jest w przedziale 35,0–39,9 kg/m², a III stopnia (olbrzymią) – gdy BMI ≥ 40,0 kg/m². Dodatkowo, z uwagi na rosnącą liczbę osób z otyłością olbrzymią, wyróżnia się jej subkategorie: superotyłość (superobesity) dla BMI ≥ 50 kg/m² oraz super-super otyłość (super-superobesity) dla BMI ≥ 60 kg/m². Oceny wartości BMI u dzieci i młodzieży dokonuje się na podstawie siatek centylowych. Ta metoda została opisana w rozdziale 37.

Choroba otyłościowa jest dużym i ciągle narastającym globalnie problemem zdrowotnym. Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) od lat 70. XX w. częstość jej występowania na świecie wzrosła prawie trzykrotnie. W 2016 r. ponad 1,9 mld osób dorosłych na świecie (39% mężczyzn i 40% kobiet) miało nadmierną masę ciała (BMI ≥ 25,0 kg/m²), w tym ponad 650 mln (11% mężczyzn i 15% kobiet) było otyłych (BMI ≥ 30,0 kg/m²). Większość światowej populacji zamieszkuje kraje, w których nadmierna masa ciała jest przyczyną większej liczby zgonów niż niedożywienie. Szczególnie niepokoi wzrastające występowanie choroby otyłościowej u dzieci. W 2020 r. nadmierną masą ciała cechowało się 39 mln dzieci poniżej 5. r.ż. na świecie. W 2016 r. nadwagę lub otyłość miało ponad 340 mln dzieci i nastolatków (5.–19. r.ż.) na świecie. Problem ten narasta nie tylko w krajach wysoko rozwiniętych, ale także rozwiniętych średnio i nisko, szczególnie w miastach.

Według danych Eurostatu w 2019 r. nadmierną masą ciała cechowało się 53% dorosłych mieszkańców Unii Europejskiej (European Union, EU), w tym 36% miało nadwagę, a 17% – otyłość. Im starsza była grupa wiekowa, tym częściej występowała nadmierna masa ciała, z wyjątkiem osób > 75. r.ż., u których ta częstość była niższa niż u młodszych seniorów. U osób młodych, w 18.–24. r.ż., nadmierną masę ciała stwierdzano u 25% populacji, natomiast wśród seniorów w wieku 65–74 lat – u 66%. Częstość występowania otyłości wynosiła odpowiednio 6% i 22%. Stwierdzono również, że występowanie nadmiernej masy ciała, w tym otyłości, było odwrotnie proporcjonalne do poziomu wykształcenia. Jej częstość wynosiła odpowiednio 59% i 20% u osób z najniższym wykształceniem, 54% i 17% u osób ze średnim wykształceniem oraz 44% i 11% u osób z wyższym wykształceniem.

W 2019 r. w krajach członkowskich EU częstość występowania nadmiernej masy ciała (BMI ≥ 25 kg/m²) była największa w Chorwacji i na Malcie (65% dorosłej populacji), a najmniejsza we Włoszech (46%), Francji (47%) i w Luksemburgu (48%). We wszystkich krajach członkowskich problem ten dotyczył częściej mężczyzn niż kobiet, a największe różnice zanotowano w Luksemburgu (59% mężczyzn i 38% kobiet), Czechach (70% vs 51%) i na Cyprze (59% vs 41%). Otyłość (BMI ≥ 30 kg/m²) była najbardziej rozpowszechniona na Malcie.

W Polsce, według danych Eurostatu, w 2019 r. nadmierną masą ciała cechowało się 58% populacji, w tym otyłością – 19%. Z kolei według badania ankietowego przeprowadzonego przez NIZP-PZH (Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny) w 2020 r. na losowej próbie 2 tys. Polaków ≥ 20. r.ż. nadmierną masę ciała (BMI ≥ 25 kg/m²) wiosną 2020 r. miało 54,5% Polaków (64,2% mężczyzn i 45,5% kobiet). W grupie wiekowej 20.–44. r.ż. problem ten dotyczył mężczyzn ponad dwa razy częściej niż kobiet (58,5% vs 28,5%), natomiast w starszych grupach wiekowych różnice te były mniejsze.

Uwagę zwracają wyniki ogólnopolskiego przekrojowego badania WOBASZ II, przeprowadzonego w latach 2013–2014 na ponad 6 tys. uczestników, podczas którego wykonywano pomiary antropometryczne. Po standaryzacji według wieku wykazano, że rozpowszechnienie choroby otyłościowej wynosiło u mężczyzn 24,4%, a nadwagi – 43,2%, natomiast u kobiet odpowiednio 25,0% i 30,5% (ryc. 1.1). Występowanie nadmiernej masy ciała wzrastało

Rycina 1.1

Rozpowszechnienie otyłości i nadwagi, zespołu metabolicznego, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i podwyższonej glikemii na czczo u mężczyzn i kobiet w polskiej populacji wg badania WOBASZ II w latach 2013–2014.

wraz z wiekiem u przedstawicieli obu płci do 75. r.ż. U starszych seniorów częstość jej występowania była mniejsza niż u osób w wieku 65–74,9 lat, z wyjątkiem nadwagi u kobiet, której częstość była większa. Podobne zjawisko dotyczyło otyłości brzusznej (WC, waist circumference ≥ 102 cm u mężczyzn i ≥ 88 cm u kobiet). Po standaryzacji według wieku częstość jej występowania wynosiła u mężczyzn 32,2%, a u kobiet 45,7% i wzrastała wraz z wiekiem u mężczyzn do 75. r.ż., a u kobiet – także po 75. r.ż., osiągając w najstarszej grupie wiekowej 75,9%. Standaryzowany wskaźnik występowania otyłości I stopnia wynosił 18,9% u mężczyzn i 18,0% u kobiet, II stopnia odpowiednio 4,3% i 5,1%, a III stopnia – 1,2% i 1,9%.

Porównanie wyników badań WOBASZ (przeprowadzonego w latach 2003–2005) i WOBASZ II (przeprowadzonego w latach 2013–2014) wykazało, że w ciągu dekady u mężczyzn istotnie zwiększyło się występowanie choroby otyłościowej o 4,2 punktu procentowego (p.p.), natomiast u kobiet o 1,1 p.p. (zmiana nieistotna statystycznie). Zaobserwowano też tendencję wzrostową występowania nadwagi: u mężczyzn o 2,9 p.p., a u kobiet – o 1,8 p.p.

W czasie pandemii COVID-19, między wiosną a jesienią 2020 r. (badanie NIZP-PZH), 41,2% respondentów zauważyło zmianę masy ciała, przy czym jej zwiększenie było zjawiskiem zgłaszanym częściej niż jej utrata (28,3% vs 12,9%). Najczęściej przybierali na wadze mężczyźni w 20.–44. r.ż. oraz kobiety w 45.–64. r.ż. Najrzadziej zjawisko to obserwowano u osób ≥ 65. r.ż. Analiza wyników uzyskanych w toku badania epidemiologicznego populacji polskiej, przeprowadzonego w ramach Narodowego Programu Zdrowia 2017–2020, wykazała, że podczas pandemii COVID-19 niekorzystnie zmienił się sposób żywienia, w tym zwiększyło się spożycie energii, co dotyczyło przede wszystkim osób z otyłością. Zmniejszyła się także aktywność fizyczna, co dotyczyło głównie osób z BMI < 30 kg/m². Może to tłumaczyć zjawisko często obserwowanego przyrostu masy ciała podczas pandemii.

W Polsce problem nadmiernej masy ciała dotyczy także nastolatków, częściej chłopców niż dziewcząt. Wyniki cyklicznego badania Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), w którym wykorzystywano międzynarodowe kryteria rozpoznawania otyłości w wieku rozwojowym (kryteria International Obesity Task Force), wykazały, że między rokiem 2014 a 2018 wystąpił istotny wzrost występowania tej choroby, który wyniósł prawie 2 p.p. (16,5% vs 14,8%), większy u chłopców niż u dziewcząt (3,4 p.p. vs 0,4 p.p.). Największą zmianę (o 6,4 p.p.) zanotowano u chłopców w 13.–14. r.ż.

Choroba otyłościowa, zwłaszcza o lokalizacji brzusznej, pociąga za sobą występowanie zaburzeń metabolicznych. Należą do nich przede wszystkim zaburzenia gospodarki węglowodanowej (podwyższona glikemia na czczo, zaburzona tolerancja glukozy, cukrzyca typu 2), dyslipidemia aterogenna (HTG hipertriglicerydemia, niskie stężenia lipoprotein o wysokiej gęstości high density lipoproteins, HDL, obecność małych gęstych cząsteczek lipoprotein o niskiej gęstości low density lipoproteins, LDL), a także nadciśnienie tętnicze. Zaburzenia te składają się na zespół metaboliczny (ZM). Według badania WOBASZ II częstość występowania ZM (definiowanego według amerykańskiego stanowiska z 2009 r.) w polskiej populacji u mężczyzn wynosiła 39%, a u kobiet – 32,8%. U mężczyzn najczęściej występującą cechą ZM było nadciśnienie tętnicze (62%), a u kobiet – otyłość brzuszna (64,7%). W ciągu dekady dzielącej badania WOBASZ i WOBASZ II występowanie ZM u osób w 20.–74. r.ż. wzrosło o 8,8 p.p. u mężczyzn i o 3,3 p.p. u kobiet. Było to związane przede wszystkim z nasileniem występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Zwiększyło się również występowanie zaburzeń lipidowych związanych z nadmierną masą ciała. Izolowaną HTG w badaniu WOBASZ II stwierdzono u 5,6% mężczyzn i 2,4% kobiet, natomiast izolowane niskie stężenia cholesterolu HDL w surowicy – u 5,1% mężczyzn i 7,3% kobiet. W ciągu poprzedzającej dekady występowanie HTG wzrosło istotnie u mężczyzn o 26%, natomiast występowanie niskich stężeń cholesterolu HDL w surowicy u obu płci – ok. dwukrotnie (u mężczyzn ryzyko względne relative risk, RR – 2,26, u kobiet – 1,94).

W badaniu WOBASZ II wykazano również, że standaryzowane według wieku rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego wynosiło 42,7% i było znamiennie większe u mężczyzn niż u kobiet (46,2% vs 40,4%). Wśród osób z nadciśnieniem tętniczym 59,3% miało świadomość tej choroby, przy czym była ona wyższa u kobiet niż u mężczyzn (63,2% vs 55,3%), a najwyższa u osób > 50. r.ż. Leczenie farmakologiczne było najczęściej stosowane w starszym wieku, > 60. r.ż., częściej u kobiet niż u mężczyzn (52,1% vs 40,2%). Właściwa kontrola ciśnienia tętniczego dotyczyła 51,9% osób leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego. W porównaniu z wynikami badania WOBASZ, wykonanego 10 lat wcześniej po standaryzacji według wieku, występowanie nadciśnienia tętniczego u mężczyzn i kobiet wzrosło odpowiednio o 6,2 p.p. i 2,7 p.p., świadomość choroby zwiększyła się u mężczyzn o 0,7 p.p., a u kobiet spadła o 4,5 p.p. Z kolei liczba leczonych pacjentów zwiększyła się o 26%, a dobra kontrola – ponad dwukrotnie (RR 2,16).

W toku badania WOBASZ II określono też częstość występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Wśród osób w 20.–74. r.ż. 6% uczestników (6,2% mężczyzn i 5,8% kobiet) deklarowało wcześniejsze rozpoznanie cukrzycy. Dodatkowo u 2,4% uczestników, u których wcześniej nie rozpoznano cukrzycy (u 3,1% mężczyzn i 1,8% kobiet), wykryto stężenie glukozy w surowicy na czczo ≥ 7,0 mmol/l w pojedynczym badaniu, co sugeruje obecność cukrzycy. Ponadto 18,4% uczestników (23,8% mężczyzn i 13,2% kobiet) miało podwyższone wartości glikemii na czczo. Występowanie cukrzycy (rozpoznana cukrzyca lub odpowiadające jej stężenie glukozy na czczo) w porównaniu z wcześniejszym badaniem WOBASZ wzrosło z 6% do 8,4%, natomiast rozpowszechnienie podwyższonej glikemii na czczo – z 9,3% do 18,4% (po standaryzacji według wieku i płci).

Powikłaniami choroby otyłościowej są przede wszystkim choroby sercowo-naczyniowe i nowotwory. W 2018 r. choroby układu krążenia były przyczyną 45,6% zgonów u kobiet i 35,9% u mężczyzn, natomiast nowotwory – odpowiednio 22,9% oraz 25,9%. W 2019 r. wśród czynników ryzyka zgonu na pierwszym miejscu było nadciśnienie tętnicze, na drugim palenie tytoniu, a następnie wysokie stężenie glukozy na czczo oraz zbyt wysoka wartość BMI (odpowiednio 3. i 4. miejsce). Należy podkreślić, że zarówno nadciśnienie tętnicze, jak i zaburzenia gospodarki węglowodanowej w dużej mierze zależą od zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie. Wykazano również, że zbyt wysoka wartość BMI była w 2019 r. drugim, zaraz po paleniu tytoniu, czynnikiem ryzyka odpowiadającym za obciążenie chorobowe wyrażone wartością wskaźnika lat życia skorygowanych niesprawnością (disability-adjusted life years, DALY). Na trzecim miejscu znalazło się wysokie ciśnienie skurczowe krwi, a na czwartym – wysokie stężenie glukozy w surowicy na czczo. Szacuje się, że nadmierna masa ciała (BMI ≥ 25 kg/m²) odpowiada w Polsce za 14,2% zgonów (13,1% u mężczyzn i 15,3% u kobiet) oraz utratę 12,4% (odpowiednio 12,1% i 12,6%) lat przeżytych w zdrowiu.

Piśmiennictwo

1. Alberti K.G., Eckel R.H., Grundy S.M. i wsp.; International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International Association for the Study of Obesity: Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation, 2009; 120 (16): 1640–1645.

2. Eurostat: Over half of adults in the EU are overweight (https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/ddn-20210721-2).

3. Mechanick J.I., Kushner R.F., Sugerman H.J. i wsp.: American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis, 2008; 4 (5): 109–184.

4. Niklas A., Flotyńska A., Puch-Walczak A. i wsp.; WOBASZ II investigators: Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the adult Polish population – Multi-center National Population Health Examination Surveys – WOBASZ studies. Arch Med Sci, 2018; 14 (5): 951–961.

5. Niklas A., Marcinkowska J., Kozela M. i wsp.: Prevalence of cardiometabolic risk factors and selected cardiovascular diseases in hypertensive and normotensive participants in the adult Polish population: The WOBASZ II study. Medicine (Baltimore), 2020; 99 (28): e21149.

6. Rajca A., Wojciechowska A., Śmigielski W. i wsp.: Increase in the prevalence of metabolic syndrome in Poland: comparison of the results of the WOBASZ (2003–2005) and WOBASZ II (2013–2014) studies. Pol Arch Intern Med, 2021; 131 (6): 520–526.

7. Rutkowski M., Wojciechowska A., Śmigielski W. i wsp.: Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in Poland in 2005–2014: results of the WOBASZ surveys. Diabet Med, 2020; 37 (9): 1528–1535.

8. Stepaniak U., Micek A., Waśkiewicz A. i wsp.: Prevalence of general and abdominal obesity and overweight among adults in Poland. Results of the WOBASZ II study (2013–2014) and comparison with the WOBASZ study (2003–2005). Pol Arch Med Wewn, 2016; 126 (9): 662–671.

9. Wojtyniak B., Goryński P. (red.): Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania. 2020 (http://bazawiedzy.pzh.gov.pl/wydawnictwa).

10. World Health Organization: Obesity and overweight (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight).

11. Wyleżoł M., Sińska B.I., Kucharska A. i wsp.: The Influence of Obesity on Nutrition and Physical Activity during COVID-19 Pandemic: A Case-Control Study. Nutrients, 2022; 14 (11): 2236.