Dostępy naczyniowe do dializ. Tom 1 - ebook

AUTORZY

DR HAB. N. MED. PAWEŁ ANDRUSZKIEWICZ

Anestezjolog, kierownik II Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, przewodniczący Sekcji Ultrasonografii i Echokardiografii Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W ciągu wieloletniej pracy uzyskał olbrzymie doświadczenie we wszystkich typach znieczulenia chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, w tym w blokadach splotu barkowego i ramiennego, znieczuleniach ogólnych, wykorzystywanych do wytwarzania dostępów naczyniowych do hemodializ, operacji cewników do dializ otrzewnowych oraz przeszczepień nerek.

PROF. DR HAB. N. MED. KRZYSZTOF BOJAKOWSKI – chirurg naczyniowy, od 2005 roku w Klinice Chirurgii Naczyniowej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA i 2 Klinice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego pod kierunkiem prof. Piotra Andziaka, wcześniej w Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego prof. Jacka Szmidta. Prace nad mechanizmami przebudowy naczynia w modelach doświadczalnych w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM prof. Zbigniewa Gacionga. Ma za sobą szkolenia European Society for Vascular Surgery z zakresu chirurgii dostępu dializacyjnego w Wielkiej Brytanii i Szwecji. Od wielu lat zajmuje się chorymi ze skomplikowaną sytuacją naczyniową i problematycznym dostępem dializacyjnym. Autor licznych publikacji z zakresu dostępu naczyniowego dotyczących technik zabiegowych, w szczególności mało inwazyjnych i hybrydowych, leczenia powikłań oraz badań nad czynnikami ryzyka zaburzenia działania. Kierownik i wykładowca kursów dotyczących dostępów dializacyjnych dla chirurgów naczyniowych, nefrologów i radiologów.

DR HAB. N. MED. SZYMON BRZÓSKO

Specjalista chorób wewnętrznych, nefrologii i transplantologii klinicznej, od 1999 roku związany z I Kliniką Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, od 2017 roku dyrektor medyczny sieci stacji dializ DaVita Polska. Stypendysta Marie Curie Fellowship (stypendium naukowe Instytutu Mario Negri Sud we Włoszech) oraz Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej, obywał staże naukowe w Rumunii, Węgrzech, Niemczech i w USA. Ukończył kurs Basic Certificate in Quality & Safety Institute for Healthcare Improvement. Od wielu lat zajmuje się chorymi dializowanymi, ma bardzo duże doświadczenie własne w zakładaniu cewników ostrych i permanentnych do dializ. Autor wielu publikacji, podręczników z zakresu dializoterapii i nefrologii. Członek Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego oraz American Society of Nephrology.

PROF. DR HAB. N. MED. RYSZARD GELLERT

Nefrolog, kierownik Kliniki Nefrologii w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, specjalista krajowy z zakresu nefrologii. Od wielu lat zajmuje się chorymi z niewydolnością nerek i osobami dializowanymi. Autor wielu publikacji i zaleceń z zakresu dializoterapii, leczenia nerkozastępczego, w tym wskazań i powikłań. Jest zaangażowanym propagatorem poprawy leczenia w Polsce chorych z niewydolnością nerek, w tym wymagających leczenia nerkozastępczego.

PROF. ULF HEDIN

Chirurg, kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej Karolinska Institutet w Sztokholmie, ma olbrzymie wieloletnie doświadczenie w zabiegach klasycznych i wewnątrznaczyniowych dostępów dializacyjnych. Jest również autorem licznych publikacji z zakresu biologii naczynia, zwłaszcza badań doświadczalnych nad mechanizmami patologicznej przebudowy ściany naczynia, w tym również ograniczających działanie przetok dializacyjnych oraz chirurgii i monitorowania działania dostępu dializacyjnego. Współautor zaleceń Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (ESVS) dotyczących przetok dializacyjnych. Były członek Rady Vascular Access Society, przewodniczący Swedish Vascular Access Meeting.

PROF. DR HAB. N. MED. TOMASZ HRYCZKO

Specjalista chorób wewnętrznych, nefrologii i transplantologii klinicznej, kierownik I Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Odbył szkolenia naukowe w Japonii, USA, Holandii. Od wielu lat zajmuje się chorymi z niewydolnością nerek i leczonymi nerkozastępczo, również dializowanymi. Autor wielu publikacji, w tym podręczników z zakresu dializoterapii i nefrologii. Członek Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, Sekcji Dostępu Naczyniowego.

DR N. MED. RAFAŁ KAMIŃSKI

Nefrolog, adiunkt w Katedrze Anatomii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, autor prac poświęconych cewnikom dializacyjnych. Odbywał szkolenia we Włoszech, Brazylii, Kanadzie. Specjalista anatomii klinicznej, ukierunkowany zwłaszcza na problematykę związaną z dostępem dializacyjnym. Członek Polskiego Towarzystwa Anatomicznego i Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego.

MGR ANNA KLIŚ

Specjalista pielęgniarstwa nefrologicznego. Pielęgniarka oddziałowa Stacji Dializ Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej. Jest członkiem Zarządu Europejskiego Towarzystwa Pielęgniarek Dializacyjnych i Transplantologicznych oraz Europejskiego Towarzystwa Opieki Nefrologicznej (EDTNA/ERCA). Wykładowca i kierownik specjalizacji pielęgniarstwa nefrologicznego oraz internistycznego, prowadzi zajęcia ze studentami kierunku Pielęgniarstwo Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej. Autorka wielu publikacji z zakresu opieki nad pacjentami z chorobami nerek.

DR HAB. N. MED. KRZYSZTOF LETACHOWICZ, PROF. UMW

Nefrolog związany z Katedrą i Kliniką Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Od wielu lat zajmuje się wytwarzaniem dostępu naczyniowego i opieką nad pacjentami dializowanymi. Autor licznych publikacji dotyczących dostępu naczyniowego. Jest członkiem Rady Vascular Access Society i wiceprezesem Polskiego Klubu Dostępu Naczyniowego. Wykładowca i instruktor w trakcie kursów specjalizacyjnych i szkoleń ukierunkowanych na poprawę opieki nad pacjentami z chorobą nerek.

PROF. DR HAB. N. MED. RADOSŁAW PIETURA

Radiolog interwencyjny, związany z Uniwersytetem Medycznym w Lublinie. Wiedzę i doświadczenie zdobywał podczas pobytów na zagranicznych stypendiach naukowych w: St. Thomas’ and Guy’s Hospital oraz King’s College w Londynie, RWTH Universitasklinikum w Aachen i uniwersyteckim szpitalu Radbound w Nijmegen. Kierownik Zakładu Radiologii Zabiegowej i Diagnostyki Obrazowej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie, Zakładu Elektroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i pracowni MR 7T w ECOTECH-COMPLEX Lublin. Od wielu lat zajmuje się problemami dostępów dializacyjnych od obrazowania z wykorzystaniem ultrasonografii, do leczenia wewnątrznaczyniowego wszelkich typów powikłań, którego jest ekspertem i pionierem w Polsce. Autor wielu publikacji, dotyczących diagnostyki i leczenia chorych dializowanych.

DR N. MED. DARIUSZ POLNIK

Chirurg dziecięcy i transplantolog kliniczny, od 1966 roku związany z Kliniką Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka. Ekspert wytwarzania i korekcji dostępów naczyniowych u dzieci – zarówno przetok, jak i cewników dializacyjnych oraz innych dostępów naczyniowych. Autor dotyczących tej tematyki rozdziałów podręczników chirurgii dziecięcej. Od wielu lat współpracuje z Kliniką Nefrologii Dziecięcej i Transplantacji nerek Instytutu Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka, a także z innymi klinikami tego profilu w Polsce w zakresie wytwarzania dostępów do leczenia nerkozastępczego, a także transplantacji nerek. Członek założyciel Polskiego Klubu Dostępu Naczyniowego, Polskiego Towarzystwa Chirurgii Dziecięcej, European Paediatric Surgeons Association oraz International Society of Paediatric Surgical Oncology.

GURIY POPOV, MD, PHD

Chirurg naczyniowy, z Pierwszego Uniwersytetu Medycznego w Sankt Petersburgu im. Pawłowa w Rosji. Ma wieloletnie doświadczenie kliniczne, oprócz tego uczestniczy w badaniach nad wykorzystaniem sztucznych naczyń wytwarzanych metodami inżynierii medycznej do operacji przetok dializacyjnych.

ANTON RAZUVAJEV, MD, PHD

Chirurg naczyniowy, członek zespołu dostępu naczyniowego do dializ w Karolinska University Hospital w Sztokholmie. Wieloletnie doświadczenie kliniczne, również z najtrudniejszymi chorymi z dostępem dializacyjnym, łączy z pracą badawczą, skupiając się na mechanizmach przerostu błony wewnętrznej, patologicznej dośrodkowej przebudowy ściany naczynia oraz nawrotowego zwężenia po zabiegach naczyniowych.

DR HAB. N. MED. GRZEGORZ STYCZYŃSKI

Kardiolog, specjalista chorób wewnętrznych związany z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym. Zajmuje się nieinwazyjną diagnostyką serca oraz dużych i średnich naczyń w różnych patologiach, w tym u chorych z niewydolnością nerek.

DR N. MED. MICHAŁ TOBOREK

Radiolog interwencyjny związany z Uniwersytetem Medycznym w Lublinie. Ma bardzo duże doświadczenie kliniczne z zakresu diagnostyki obrazowej oraz korekcji wewnątrznaczyniowych patologii dostępów dializacyjnych. Autor wielu prac poświęconych diagnostyce patologii dostępów dializacyjnych i korekcyjnych zabiegów wewnątrznaczyniowych.

PROF. DR HAB. N. MED. ZBYLUT TWARDOWSKI

Nefrolog, emerytowany Profesor University of Missouri, jeden ze światowych pionierów dializoterapii, różnych sposobów leczenia nerkozastępczego, konstrukcji i ulepszania cewników, także sposobów nakłuwania przetok dializacyjnych. Jest autorem wielu prac i rozdziałów książek dotyczących dostępów dializacyjnych – od historii po nowoczesne metody dializoterapii. Autor patentów dotyczących budowy cewników dializacyjnych. Nestor nefrologii i dializoterapii polskiej.WSTĘP

Oddajemy do rąk Czytelników książkę zatytułowaną _Dostępy naczyniowe do dializ_. Mam nadzieję, że wypełni ona istniejącą w odniesieniu do tego zagadnienia lukę na polskim rynku wydawniczym. Autorami poszczególnych rozdziałów są wybitni specjaliści różnych dziedzin medycyny z olbrzymim doświadczeniem dotyczącym problematyki dostępów dializacyjnych. Jestem wdzięczny, że zgodzili się współtworzyć tę publikację, bardzo cenię ich wiedzę i poświęcenie dla chorych dializowanych. Ten zespół ekspertów odzwierciedla wielospecjalistyczny zespół zajmujący się pacjentami dializowanymi obejmujący lekarzy i pielęgniarki, chirurgów, nefrologów, anestezjologów i radiologów.

Znaczna część Autorów w swojej codziennej opiece nad chorymi dializowanymi wychodzi poza swoją podstawową specjalizację, co w szczególności dotyczy posługiwania się przez chirurgów, nefrologów i anestezjologów badaniami obrazowymi. Jest to również przykład koniecznej współpracy lekarzy wielu specjalizacji dla zapewnienia pacjentom dializowanym prawidłowej opieki. W warunkach optymalnych gwarantuje to jej niezbędną ciągłość, a także ułatwia komunikację, choć czasami oczywiście może być źródłem konfliktów. Z punktu widzenia dobra chorego istotne jest to, czy dana procedura została wykonana optymalnie i zgodnie ze wskazaniami, a nie jaki specjalista tego dokonał. Podobnie nie mają znaczenia różnice w stosowanym nazewnictwie – czy, przykładowo, jest to cewnik permanentny, tunelizowany, tunelowany, permcath czy stały, ważne jest, aby został założony i był wykorzystywany optymalnie, u prawidłowo wybranego chorego. Mam również świadomość, że tę wielospecjalistyczną opiekę całego zespołu można porównać do łańcucha, w którym jego funkcjonalność jest determinowana przez najsłabsze ogniwo.

Wiele rozdziałów tej monografii zostało napisanych wspólnie przez specjalistów różnych dziedzin. Miało to na celu przygotowanie opracowania jak najbardziej pełnego i wszechstronnego, przedstawiającego wszelkie możliwości rozwiązywania rozmaitych problemów. Umożliwia to inne niż rutynowe, determinowane przez wykonywaną specjalizację, spojrzenie na problemy z dostępem dializacyjnym, jak również pozwala dostrzec możliwości, ale i ograniczenia alternatywnego postępowania. W czasie pisania niektórych rozdziałów trudno było nam osiągnąć konsensus, przede wszystkim ze względu na odmienne doświadczenia oraz indywidualne odczuwanie realności różnych zagrożeń dla chorego, a także niejednakowe perspektywy postrzegania tych problemów. Najwięcej dyskusji związanych było z rutynowym wykorzystaniem angiografii przy wszczepianiu cewników tunelizowanych. Jej stosowanie z jednej strony zmniejszałoby śródoperacyjne ryzyko powikłań spowodowanych niewykrytymi odmiennościami anatomicznymi lub patologiami żył centralnych, z drugiej zaś wydłużałoby czas oczekiwania chorego na wszczepienie i zwiększało ekspozycję na wykorzystanie cewników ostrych.

Każdy z nas dołożył wszelkich starań, aby podręcznik _Dostępy naczyniowe do dializ_ był jak najlepszy i jak najbardziej aktualny. W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano lub aktualizowano istotne zalecenia europejskie i amerykańskie, które zostały uwzględnione w przygotowaniu tej książki. Wydaje się jednocześnie, że najwyższy czas, aby opracować i wprowadzić zalecenia polskie. Wielu cennych inicjatyw, od pomysłu utworzenia paszportu dostępu dializacyjnego – opisującego historię zabiegów u konkretnego chorego, przez standaryzację postępowania w czasie wytwarzania dostępów dializacyjnych, po ujednolicenie zaleceń nie udało się dotychczas urzeczywistnić.

W czasie pisania napotykaliśmy również na problemy wyboru jednoznacznych nazw, co uwidoczniło przy okazji nasze regionalne przywiązania. Dotyczą one nie tylko nazewnictwa cewnika czy opisywania działania przetoki określeniami „mruk” lub „szmer”. Znacznie istotniejsze niespójności związane są z precyzyjnym określeniem odcinka przetoki tętniczo-żylnej. Zamieszanie wynika tu po części z niefizjologicznego układu naczyń, wytwarzanego w przetoce dializacyjnej, której dalszy odcinek jest jednocześnie bliższym fragmentem żyły. Dla osiągnięcia większej komunikatywności w takich sytuacjach staraliśmy się używać określenia „dosercowo”. Podobnie wątpliwości budził wybór polskiego nazewnictwa powikłania przetoki dializacyjnej określanego w literaturze anglojęzycznej jako _dialysis fistula aneurysm_. Po konsultacjach z językoznawcą prof. UKSW dr. hab. n. hum., dr. n. med. Piotrem Müldner-Nieckowskim uznaliśmy, że najbardziej prawidłowe będzie określenie „patologiczne prawdziwe/rzekome poszerzenie przetoki dializacyjnej” – w zależności od budowy ściany. Mamy świadomość niedoskonałości takiego rozwiązania – w przypadku „patologicznego rzekomego poszerzenia” związanego z zespoleniem tętniczym przetoki dializacyjnej jest to równoznaczne z powszechnie wykorzystywanym określeniem „tętniak rzekomy”. Niemniej „patologiczne poszerzenie” wydaje się znacznie lepszym określeniem niż „żylak” czy „tętniak” przetoki dializacyjnej.

Dostęp dializacyjny dla chorych jest linią życia, niezbędną do zastosowania leczenia nerkozastępczego za pomocą hemodializ. Część pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych jest dializami przez wiele lat, dla innych hemodializy są swoistą terapią pomostową do czasu przeszczepienia nerki lub dializ otrzewnowych. Wiadomo jednocześnie, że dostęp dializacyjny jest jednym z głównych źródeł problemów tych chorych – względnie nielicznej, ale bardzo problematycznej grupy osób. Z biegiem lat widać w Polsce wzrost liczby chorych z niewydolnością nerek, również z jej schyłkową postacią, wymagającą leczenia nerkozastępczego. Dostrzegalna jest także zmiana tej populacji – coraz starszej, w cięższym stanie, z bardziej obciążającymi chorobami współistniejącymi. Można przypuszczać, że wraz ze starzeniem się społeczeństwa tendencja ta się utrzyma.

Opieka nad chorym powinna się rozpoczynać już na etapie przewlekłej niewydolności nerek przed rozpoczęciem dializ i obejmować nie tylko leczenie nefrologiczne, czyli hamowanie progresji niewydolności nerek, lecz także protekcję naczyń, które mogą być potem wykorzystywane do wytwarzania dostępów dializacyjnych. Zapobieganie już na tym etapie nieodwracalnym uszkodzeniom żył i tętnic u wszystkich chorych zagrożonych w przyszłości dializoterapią jest inwestycją ułatwiającą, a czasami wręcz umożliwiającą później wytworzenie dostępu naczyniowego. W okresie narastającej niewydolności nerek często dużym i frustrującym dla wszystkich – chorego i opiekujących się nim lekarzy – problemem jest trudny do określenia przewidywany czas rozpoczęcia dializ. Z jednej strony istnieje realne ryzyko braku prawidłowo działającego dostępu dializacyjnego w momencie, gdy stanie się to już konieczne. Z drugiej strony istotny odsetek chorych wymaga operacji naprawczych z powodu powikłań działającego, ale jeszcze niewykorzystywanego dostępu. W sytuacjach najbardziej obrazowych, choć wcale nie rzadkich, część chorych umiera z działającą przetoką tętniczo-żylną przed inicjacją dializ, co dotyczy zwłaszcza osób w wieku podeszłym. Jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii należy określić życiowy plan leczenia nerkozastępczego, jakkolwiek często wymaga on późniejszej rewizji i dostosowania do nowych okoliczności. W przypadku wyboru hemodializ plan ten musi obejmować strategię ukierunkowaną na długofalowe utrzymywanie prawidłowego działania dostępu naczyniowego do dializ.

Brak jest obecnie uniwersalnie idealnego dostępu dializacyjnego, każdy z dostępnych rodzajów ma swoje mocne i słabe strony. Ostateczny dobór u konkretnego chorego pozostaje uzależniony od wielu czynników, z których część jest nieprzewidywalna i zmienna. Postęp ostatnich lat w zakresie dostępów dializacyjnych dotyczy przede wszystkim coraz lepszej personalizacji leczenia. W literaturze anglojęzycznej personalizacja dostępu dializacyjnego określana jest jako _right access – to the right patient – at the right time – for the right reason_. Prawdopodobnie w przyszłości ten indywidualny dobór będzie jeszcze doskonalszy – poprzez włączenie nowych upowszechnionych metod genetycznych dokładniej charakteryzujących konkretnego chorego, w tym jego skłonność do różnych powikłań i problemów. Z pewnością trend ten będzie związany ze zwiększeniem kosztów, miejmy jednak nadzieję, że przyniesie to znaczącą poprawę opieki medycznej. W ostatnich latach obserwujemy również olbrzymi postęp metod wewnątrznaczyniowych stosowanych w operacjach tworzenia dostępów dializacyjnych, a także opracowywanie nowych wyrobów medycznych, w niektórych wypadkach dedykowanych dla tych zabiegów. Być może metoda wewnątrznaczyniowego wytwarzania przetok dializacyjnych jest nowym przełomem w historii dostępu dializacyjnego, na równi z przetoką promieniowo-odpromieniową czy cewnikiem dializacyjnym. Na razie jednak wiedza w tym zakresie jest zbyt ograniczona, aby wyciągać ostateczne wnioski. Cały czas trwają prace nad stworzeniem alternatywy dla obecnie stosowanego leczenia nerkozastępczego, w tym opracowania zminiaturyzowanych aparatów do dializ czy sztucznych nerek wytwarzanych metodami inżynierii genetycznej.

Chory dializowany wymaga opieki wielospecjalistycznego i dedykowanego zespołu lekarzy, zapewaniającego kontrolę dostępu oraz możliwość wykonania diagnostyki i procedur naprawczych. Dla dobra chorego dializowanego niezbędna jest płynna komunikacja między członkami tego zespołu i koordynacja ich działań. Ważne, by wszyscy mieli na celu przede wszystkim dobro chorego. Żaden lekarz nie powinien bagatelizować powikłań, zaniechać ich leczenia. Zabiegi wytwarzania dostępów dializacyjnych, zwłaszcza przetok, wymagają bez najmniejszej wątpliwości doskonałej techniki i delikatności, umiejętności operowania klasycznego i wewnątrznaczyniowego. Często są to zabiegi czasochłonne i jak rzadko które uczą lekarza pokory. Operacje tego typu są z pozoru mało rozległe, często jednak kończą się niepowodzeniem, a czasami nawet spektakularnymi powikłaniami. Z tej przyczyny nie powinny być zabiegami wykonywanymi przez najmniej doświadczonych lekarzy.

Lekarze i pielęgniarki zajmujący się chorym dializowanym mają jeszcze jednego, często zapominanego członka zespołu – jest nim sam pacjent. Chory musi być instruowany o metodach codziennej samooceny dostępu dializacyjnego, a idealnie by było, gdyby stał się ekspertem od tej swojej linii życia, najważniejszym jej strażnikiem. Podobną wiedzę dobrze jest przekazać również bliskim pacjenta. Chory powinien być traktowany podmiotowo w wyborze i modyfikacjach życiowego planu dostępu dializacyjnego – zgodnie z zasadą „nic o nim bez niego”. Należy pamiętać, że chorzy dializowani określają jakość swojego życia jako bardzo niską, co związane jest z wieloma czynnikami – krótkim oczekiwanym czasem przeżycia, ograniczeniami żywieniowymi, restrykcją płynową, intensywną farmakoterapią (mediana 19 tabletek dziennie!), licznymi procedurami zabiegowymi, hospitalizacjami, poczuciem zagrożenia utratą dostępu, koniecznością wykonywania dializ, bólem, zaburzeniami snu, znużeniem, świądem, żeby wymienić najważniejsze przyczyny. Ponad połowa chorych dializowanych żałuje rozpoczęcia dializ, część podejmuje nawet decyzję o zaprzestaniu leczenia. Nie bez znaczenia dla samooceny jakości życia chorych dializowanych jest śmiertelność wyższa niż w przypadku wielu nowotworów (w USA 5-letnia przeżywalność osób dializowanych nieco przekracza 40%!). Każdy z problemów związanych z dostępem dializacyjnym dodatkowo degraduje jakość życia chorego. Prawidłowa komunikacja z pacjentem, obejmująca m.in. omawianie z nim wszystkich działań związanych z dostępem dializacyjnym, jest niezbędna do sprawowania prawidłowej opieki oraz do tego, by chory nie odczuwał nieufności, wyobcowania, porzucenia czy izolacji, prowadzących do zniechęcenia.

Optymalnie opieka nad chorym z dostępem dializacyjnym nie powinna być ograniczona czy determinowana ani możliwościami i umiejętnościami zajmujących się nim lekarzy, ani dostępem do procedur medycznych, ani środkami finansowymi czy limitami sprzętowymi. W świecie realnym wpływ aspektu finansowego na opiekę medyczną nad pacjentem dializowanym jest jednak wielowymiarowy, a w Polsce w dużym stopniu determinowany przez politykę Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) i dostosowujących się do niej dyrektorów szpitali i lekarzy. Wycena NFZ wytwarzania pierwotnych dostępów dializacyjnych jest zaniżona i w ostatnich dekadach tendencja ta raczej się pogłębia. A przecież różne sposoby postępowania wprowadzane dla zmniejszenia ryzyka i ograniczenia powikłań tych operacji, takie jak stosowanie ultrasonografii przed- i pooperacyjnej czy kontroli radiologicznej w czasie wszczepienia cewnika dializacyjnego, związane są ze zwiększeniem nakładów finansowych. Dodatkowo wycena zabiegów dostępów dializacyjnych jest zbyt niska w porównaniu z innymi procedurami. Prowadzi to do niekorzystnego dla chorych wydłużenia czasu oczekiwania na przeprowadzenie takiego zabiegu, gdyż nie jest on z punktu widzenia szpitala czy oddziału opłacalny. Oprócz tego trudno sfinansować wykonanie dwóch procedur w czasie jednego pobytu chorego w szpitalu, jakkolwiek w określonych, wcale nierzadkich, sytuacjach byłoby to postępowanie dla niego najkorzystniejsze. Przykładem służy tu m.in. jednoczesne wytworzenie pierwotnej przetoki i założenie permanentnego cewnika dializacyjnego u chorego, niespodziewanie rozpoczynającego dializoterapię w trybie pilnym przy wykorzystaniu cewnika ostrego. Sposób rozliczeń finansowych stosowany przez NFZ promuje obecnie dzielenie tych zabiegów na liczne etapy, opłacane oddzielnie. Prowadzi to do zwiększenia liczby hospitalizacji i wydłużenia kolejek do operacji wytwarzania przetok i zakładania cewników oraz przeciągania czasu oczekiwania na uzyskanie docelowego dostępu dializacyjnego. Zarazem brak jakiegokolwiek promowania przez NFZ lepszej opieki nad chorym dializowanym – stosowania wspomnianego wcześniej obrazowania śródoperacyjnego czy oceny odległych wyników funkcjonalności dostępów dializacyjnych. Powiązanie finansowania opieki zdrowotnej praktycznie wyłącznie z liczbą i rodzajem procedur, a nie ich efektami – w tym przypadku z zachowaniem działania dostępu dializacyjnego i jakością tego funkcjonowania, prowadzi do aberracji, w których istotny wpływ na postępowanie ma wycena procedury.

Żywię nadzieję, że monografia _Dostępy naczyniowe do dializ_ pozwoli na zrozumienie problematyki opieki nad chorym dializowanym, będąc źródłem wszechstronnej i wielospecjalistycznej wiedzy na temat tego zagadnienia. Jednocześnie mam świadomość, że nawet najlepsza wiedza teoretyczna, przekazywana przez książki, artykuły, zalecenia czy ćwiczenie różnych hipotetycznych scenariuszy zdrowotnych, nie obejmie całej nauki dotyczącej postępowania z chorym w konkretnej sytuacji klinicznej. Konieczne są szkolenia praktyczne w wiodących ośrodkach zajmujących się chorym dializowanym oraz ciągła weryfikacja jakości opieki – jednym słowem, bezpośrednia i praktyczna nauka czerpana od ekspertów. Ja już na studiach trafiłem na Nauczycieli – Profesorów Zbigniewa Gacionga i Jacka Szmidta, którzy przekazali mi więcej wiedzy o angiologii, przebudowie naczyń i dostępach dializacyjnych niż podręczniki, nie wspominając o przykładzie wielkiej determinacji w walce o zdrowie chorego. Z kolei mój kolejny Szef – Profesor Piotr Andziak – umożliwił mi kontynuację badań nad różnymi problemami dostępów dializacyjnych. Życzę każdemu takich Mistrzów, a Czytelnikom, aby się stali źródłem wiedzy dla młodszych kolegów.

_Krzysztof Bojakowski_