Dostępy naczyniowe do dializ. Tom 2 - ebook

AUTORZY

DR HAB. N. MED. PAWEŁ ANDRUSZKIEWICZ

Anestezjolog, kierownik II Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, przewodniczący Sekcji Ultrasonografii i Echokardiografii Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W ciągu wieloletniej pracy uzyskał olbrzymie doświadczenie we wszystkich typach znieczulenia chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, w tym w blokadach splotu barkowego i ramiennego, znieczuleniach ogólnych, wykorzystywanych do wytwarzania dostępów naczyniowych do hemodializ, operacji cewników do dializ otrzewnowych oraz przeszczepień nerek.

PROF. DR HAB. N. MED. KRZYSZTOF BOJAKOWSKI – chirurg naczyniowy, od 2005 roku w Klinice Chirurgii Naczyniowej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA i 2 Klinice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego pod kierunkiem prof. Piotra Andziaka, wcześniej w Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego prof. Jacka Szmidta. Prace nad mechanizmami przebudowy naczynia w modelach doświadczalnych w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM prof. Zbigniewa Gacionga. Ma za sobą szkolenia European Society for Vascular Surgery z zakresu chirurgii dostępu dializacyjnego w Wielkiej Brytanii i Szwecji. Od wielu lat zajmuje się chorymi ze skomplikowaną sytuacją naczyniową i problematycznym dostępem dializacyjnym. Autor licznych publikacji z zakresu dostępu naczyniowego dotyczących technik zabiegowych, w szczególności mało inwazyjnych i hybrydowych, leczenia powikłań oraz badań nad czynnikami ryzyka zaburzenia działania. Kierownik i wykładowca kursów dotyczących dostępów dializacyjnych dla chirurgów naczyniowych, nefrologów i radiologów.

DR HAB. N. MED. SZYMON BRZÓSKO

Specjalista chorób wewnętrznych, nefrologii i transplantologii klinicznej, od 1999 roku związany z I Kliniką Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, od 2017 roku dyrektor medyczny sieci stacji dializ DaVita Polska. Stypendysta Marie Curie Fellowship (stypendium naukowe Instytutu Mario Negri Sud we Włoszech) oraz Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej, obywał staże naukowe w Rumunii, Węgrzech, Niemczech i w USA. Ukończył kurs Basic Certificate in Quality & Safety Institute for Healthcare Improvement. Od wielu lat zajmuje się chorymi dializowanymi, ma bardzo duże doświadczenie własne w zakładaniu cewników ostrych i permanentnych do dializ. Autor wielu publikacji, podręczników z zakresu dializoterapii i nefrologii. Członek Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego oraz American Society of Nephrology.

PROF. DR HAB. N. MED. RYSZARD GELLERT

Nefrolog, kierownik Kliniki Nefrologii w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, specjalista krajowy z zakresu nefrologii. Od wielu lat zajmuje się chorymi z niewydolnością nerek i osobami dializowanymi. Autor wielu publikacji i zaleceń z zakresu dializoterapii, leczenia nerkozastępczego, w tym wskazań i powikłań. Jest zaangażowanym propagatorem poprawy leczenia w Polsce chorych z niewydolnością nerek, w tym wymagających leczenia nerkozastępczego.

PROF. ULF HEDIN

Chirurg, kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej Karolinska Institutet w Sztokholmie, ma olbrzymie wieloletnie doświadczenie w zabiegach klasycznych i wewnątrznaczyniowych dostępów dializacyjnych. Jest również autorem licznych publikacji z zakresu biologii naczynia, zwłaszcza badań doświadczalnych nad mechanizmami patologicznej przebudowy ściany naczynia, w tym również ograniczających działanie przetok dializacyjnych oraz chirurgii i monitorowania działania dostępu dializacyjnego. Współautor zaleceń Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (ESVS) dotyczących przetok dializacyjnych. Były członek Rady Vascular Access Society, przewodniczący Swedish Vascular Access Meeting.

PROF. DR HAB. N. MED. TOMASZ HRYCZKO

Specjalista chorób wewnętrznych, nefrologii i transplantologii klinicznej, kierownik I Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Odbył szkolenia naukowe w Japonii, USA, Holandii. Od wielu lat zajmuje się chorymi z niewydolnością nerek i leczonymi nerkozastępczo, również dializowanymi. Autor wielu publikacji, w tym podręczników z zakresu dializoterapii i nefrologii. Członek Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, Sekcji Dostępu Naczyniowego.

DR N. MED. RAFAŁ KAMIŃSKI

Nefrolog, adiunkt w Katedrze Anatomii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, autor prac poświęconych cewnikom dializacyjnych. Odbywał szkolenia we Włoszech, Brazylii, Kanadzie. Specjalista anatomii klinicznej, ukierunkowany zwłaszcza na problematykę związaną z dostępem dializacyjnym. Członek Polskiego Towarzystwa Anatomicznego i Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego.

MGR ANNA KLIŚ

Specjalista pielęgniarstwa nefrologicznego. Pielęgniarka oddziałowa Stacji Dializ Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej. Jest członkiem Zarządu Europejskiego Towarzystwa Pielęgniarek Dializacyjnych i Transplantologicznych oraz Europejskiego Towarzystwa Opieki Nefrologicznej (EDTNA/ERCA). Wykładowca i kierownik specjalizacji pielęgniarstwa nefrologicznego oraz internistycznego, prowadzi zajęcia ze studentami kierunku Pielęgniarstwo Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej. Autorka wielu publikacji z zakresu opieki nad pacjentami z chorobami nerek.

DR HAB. N. MED. KRZYSZTOF LETACHOWICZ, PROF. UMW

Nefrolog związany z Katedrą i Kliniką Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Od wielu lat zajmuje się wytwarzaniem dostępu naczyniowego i opieką nad pacjentami dializowanymi. Autor licznych publikacji dotyczących dostępu naczyniowego. Jest członkiem Rady Vascular Access Society i wiceprezesem Polskiego Klubu Dostępu Naczyniowego. Wykładowca i instruktor w trakcie kursów specjalizacyjnych i szkoleń ukierunkowanych na poprawę opieki nad pacjentami z chorobą nerek.

PROF. DR HAB. N. MED. RADOSŁAW PIETURA

Radiolog interwencyjny, związany z Uniwersytetem Medycznym w Lublinie. Wiedzę i doświadczenie zdobywał podczas pobytów na zagranicznych stypendiach naukowych w: St. Thomas’ and Guy’s Hospital oraz King’s College w Londynie, RWTH Universitasklinikum w Aachen i uniwersyteckim szpitalu Radbound w Nijmegen. Kierownik Zakładu Radiologii Zabiegowej i Diagnostyki Obrazowej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie, Zakładu Elektroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i pracowni MR 7T w ECOTECH-COMPLEX Lublin. Od wielu lat zajmuje się problemami dostępów dializacyjnych od obrazowania z wykorzystaniem ultrasonografii, do leczenia wewnątrznaczyniowego wszelkich typów powikłań, którego jest ekspertem i pionierem w Polsce. Autor wielu publikacji, dotyczących diagnostyki i leczenia chorych dializowanych.

DR N. MED. DARIUSZ POLNIK

Chirurg dziecięcy i transplantolog kliniczny, od 1966 roku związany z Kliniką Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka. Ekspert wytwarzania i korekcji dostępów naczyniowych u dzieci – zarówno przetok, jak i cewników dializacyjnych oraz innych dostępów naczyniowych. Autor dotyczących tej tematyki rozdziałów podręczników chirurgii dziecięcej. Od wielu lat współpracuje z Kliniką Nefrologii Dziecięcej i Transplantacji nerek Instytutu Pomnika – Centrum Zdrowia Dziecka, a także z innymi klinikami tego profilu w Polsce w zakresie wytwarzania dostępów do leczenia nerkozastępczego, a także transplantacji nerek. Członek założyciel Polskiego Klubu Dostępu Naczyniowego, Polskiego Towarzystwa Chirurgii Dziecięcej, European Paediatric Surgeons Association oraz International Society of Paediatric Surgical Oncology.

GURIY POPOV, MD, PHD

Chirurg naczyniowy, z Pierwszego Uniwersytetu Medycznego w Sankt Petersburgu im. Pawłowa w Rosji. Ma wieloletnie doświadczenie kliniczne, oprócz tego uczestniczy w badaniach nad wykorzystaniem sztucznych naczyń wytwarzanych metodami inżynierii medycznej do operacji przetok dializacyjnych.

ANTON RAZUVAJEV, MD, PHD

Chirurg naczyniowy, członek zespołu dostępu naczyniowego do dializ w Karolinska University Hospital w Sztokholmie. Wieloletnie doświadczenie kliniczne, również z najtrudniejszymi chorymi z dostępem dializacyjnym, łączy z pracą badawczą, skupiając się na mechanizmach przerostu błony wewnętrznej, patologicznej dośrodkowej przebudowy ściany naczynia oraz nawrotowego zwężenia po zabiegach naczyniowych.

DR HAB. N. MED. GRZEGORZ STYCZYŃSKI

Kardiolog, specjalista chorób wewnętrznych związany z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym. Zajmuje się nieinwazyjną diagnostyką serca oraz dużych i średnich naczyń w różnych patologiach, w tym u chorych z niewydolnością nerek.

DR N. MED. MICHAŁ TOBOREK

Radiolog interwencyjny związany z Uniwersytetem Medycznym w Lublinie. Ma bardzo duże doświadczenie kliniczne z zakresu diagnostyki obrazowej oraz korekcji wewnątrznaczyniowych patologii dostępów dializacyjnych. Autor wielu prac poświęconych diagnostyce patologii dostępów dializacyjnych i korekcyjnych zabiegów wewnątrznaczyniowych.

PROF. DR HAB. N. MED. ZBYLUT TWARDOWSKI

Nefrolog, emerytowany Profesor University of Missouri, jeden ze światowych pionierów dializoterapii, różnych sposobów leczenia nerkozastępczego, konstrukcji i ulepszania cewników, także sposobów nakłuwania przetok dializacyjnych. Jest autorem wielu prac i rozdziałów książek dotyczących dostępów dializacyjnych – od historii po nowoczesne metody dializoterapii. Autor patentów dotyczących budowy cewników dializacyjnych. Nestor nefrologii i dializoterapii polskiej.WSTĘP

Oddajemy do rąk Czytelników książkę zatytułowaną _Dostępy naczyniowe do dializ_. Mam nadzieję, że wypełni ona istniejącą w odniesieniu do tego zagadnienia lukę na polskim rynku wydawniczym. Autorami poszczególnych rozdziałów są wybitni specjaliści różnych dziedzin medycyny z olbrzymim doświadczeniem dotyczącym problematyki dostępów dializacyjnych. Jestem wdzięczny, że zgodzili się współtworzyć tę publikację, bardzo cenię ich wiedzę i poświęcenie dla chorych dializowanych. Ten zespół ekspertów odzwierciedla wielospecjalistyczny zespół zajmujący się pacjentami dializowanymi obejmujący lekarzy i pielęgniarki, chirurgów, nefrologów, anestezjologów i radiologów.

Znaczna część Autorów w swojej codziennej opiece nad chorymi dializowanymi wychodzi poza swoją podstawową specjalizację, co w szczególności dotyczy posługiwania się przez chirurgów, nefrologów i anestezjologów badaniami obrazowymi. Jest to również przykład koniecznej współpracy lekarzy wielu specjalizacji dla zapewnienia pacjentom dializowanym prawidłowej opieki. W warunkach optymalnych gwarantuje to jej niezbędną ciągłość, a także ułatwia komunikację, choć czasami oczywiście może być źródłem konfliktów. Z punktu widzenia dobra chorego istotne jest to, czy dana procedura została wykonana optymalnie i zgodnie ze wskazaniami, a nie jaki specjalista tego dokonał. Podobnie nie mają znaczenia różnice w stosowanym nazewnictwie – czy, przykładowo, jest to cewnik permanentny, tunelizowany, tunelowany, permcath czy stały, ważne jest, aby został założony i był wykorzystywany optymalnie, u prawidłowo wybranego chorego. Mam również świadomość, że tę wielospecjalistyczną opiekę całego zespołu można porównać do łańcucha, w którym jego funkcjonalność jest determinowana przez najsłabsze ogniwo.

Wiele rozdziałów tej monografii zostało napisanych wspólnie przez specjalistów różnych dziedzin. Miało to na celu przygotowanie opracowania jak najbardziej pełnego i wszechstronnego, przedstawiającego wszelkie możliwości rozwiązywania rozmaitych problemów. Umożliwia to inne niż rutynowe, determinowane przez wykonywaną specjalizację, spojrzenie na problemy z dostępem dializacyjnym, jak również pozwala dostrzec możliwości, ale i ograniczenia alternatywnego postępowania. W czasie pisania niektórych rozdziałów trudno było nam osiągnąć konsensus, przede wszystkim ze względu na odmienne doświadczenia oraz indywidualne odczuwanie realności różnych zagrożeń dla chorego, a także niejednakowe perspektywy postrzegania tych problemów. Najwięcej dyskusji związanych było z rutynowym wykorzystaniem angiografii przy wszczepianiu cewników tunelizowanych. Jej stosowanie z jednej strony zmniejszałoby śródoperacyjne ryzyko powikłań spowodowanych niewykrytymi odmiennościami anatomicznymi lub patologiami żył centralnych, z drugiej zaś wydłużałoby czas oczekiwania chorego na wszczepienie i zwiększało ekspozycję na wykorzystanie cewników ostrych.

Każdy z nas dołożył wszelkich starań, aby podręcznik _Dostępy naczyniowe do dializ_ był jak najlepszy i jak najbardziej aktualny. W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano lub aktualizowano istotne zalecenia europejskie i amerykańskie, które zostały uwzględnione w przygotowaniu tej książki. Wydaje się jednocześnie, że najwyższy czas, aby opracować i wprowadzić zalecenia polskie. Wielu cennych inicjatyw, od pomysłu utworzenia paszportu dostępu dializacyjnego – opisującego historię zabiegów u konkretnego chorego, przez standaryzację postępowania w czasie wytwarzania dostępów dializacyjnych, po ujednolicenie zaleceń nie udało się dotychczas urzeczywistnić.

W czasie pisania napotykaliśmy również na problemy wyboru jednoznacznych nazw, co uwidoczniło przy okazji nasze regionalne przywiązania. Dotyczą one nie tylko nazewnictwa cewnika czy opisywania działania przetoki określeniami „mruk” lub „szmer”. Znacznie istotniejsze niespójności związane są z precyzyjnym określeniem odcinka przetoki tętniczo-żylnej. Zamieszanie wynika tu po części z niefizjologicznego układu naczyń, wytwarzanego w przetoce dializacyjnej, której dalszy odcinek jest jednocześnie bliższym fragmentem żyły. Dla osiągnięcia większej komunikatywności w takich sytuacjach staraliśmy się używać określenia „dosercowo”. Podobnie wątpliwości budził wybór polskiego nazewnictwa powikłania przetoki dializacyjnej określanego w literaturze anglojęzycznej jako _dialysis fistula aneurysm_. Po konsultacjach z językoznawcą prof. UKSW dr. hab. n. hum., dr. n. med. Piotrem Müldner-Nieckowskim uznaliśmy, że najbardziej prawidłowe będzie określenie „patologiczne prawdziwe/rzekome poszerzenie przetoki dializacyjnej” – w zależności od budowy ściany. Mamy świadomość niedoskonałości takiego rozwiązania – w przypadku „patologicznego rzekomego poszerzenia” związanego z zespoleniem tętniczym przetoki dializacyjnej jest to równoznaczne z powszechnie wykorzystywanym określeniem „tętniak rzekomy”. Niemniej „patologiczne poszerzenie” wydaje się znacznie lepszym określeniem niż „żylak” czy „tętniak” przetoki dializacyjnej.

Dostęp dializacyjny dla chorych jest linią życia, niezbędną do zastosowania leczenia nerkozastępczego za pomocą hemodializ. Część pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych jest dializami przez wiele lat, dla innych hemodializy są swoistą terapią pomostową do czasu przeszczepienia nerki lub dializ otrzewnowych. Wiadomo jednocześnie, że dostęp dializacyjny jest jednym z głównych źródeł problemów tych chorych – względnie nielicznej, ale bardzo problematycznej grupy osób. Z biegiem lat widać w Polsce wzrost liczby chorych z niewydolnością nerek, również z jej schyłkową postacią, wymagającą leczenia nerkozastępczego. Dostrzegalna jest także zmiana tej populacji – coraz starszej, w cięższym stanie, z bardziej obciążającymi chorobami współistniejącymi. Można przypuszczać, że wraz ze starzeniem się społeczeństwa tendencja ta się utrzyma.

Opieka nad chorym powinna się rozpoczynać już na etapie przewlekłej niewydolności nerek przed rozpoczęciem dializ i obejmować nie tylko leczenie nefrologiczne, czyli hamowanie progresji niewydolności nerek, lecz także protekcję naczyń, które mogą być potem wykorzystywane do wytwarzania dostępów dializacyjnych. Zapobieganie już na tym etapie nieodwracalnym uszkodzeniom żył i tętnic u wszystkich chorych zagrożonych w przyszłości dializoterapią jest inwestycją ułatwiającą, a czasami wręcz umożliwiającą później wytworzenie dostępu naczyniowego. W okresie narastającej niewydolności nerek często dużym i frustrującym dla wszystkich – chorego i opiekujących się nim lekarzy – problemem jest trudny do określenia przewidywany czas rozpoczęcia dializ. Z jednej strony istnieje realne ryzyko braku prawidłowo działającego dostępu dializacyjnego w momencie, gdy stanie się to już konieczne. Z drugiej strony istotny odsetek chorych wymaga operacji naprawczych z powodu powikłań działającego, ale jeszcze niewykorzystywanego dostępu. W sytuacjach najbardziej obrazowych, choć wcale nie rzadkich, część chorych umiera z działającą przetoką tętniczo-żylną przed inicjacją dializ, co dotyczy zwłaszcza osób w wieku podeszłym. Jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii należy określić życiowy plan leczenia nerkozastępczego, jakkolwiek często wymaga on późniejszej rewizji i dostosowania do nowych okoliczności. W przypadku wyboru hemodializ plan ten musi obejmować strategię ukierunkowaną na długofalowe utrzymywanie prawidłowego działania dostępu naczyniowego do dializ.

Brak jest obecnie uniwersalnie idealnego dostępu dializacyjnego, każdy z dostępnych rodzajów ma swoje mocne i słabe strony. Ostateczny dobór u konkretnego chorego pozostaje uzależniony od wielu czynników, z których część jest nieprzewidywalna i zmienna. Postęp ostatnich lat w zakresie dostępów dializacyjnych dotyczy przede wszystkim coraz lepszej personalizacji leczenia. W literaturze anglojęzycznej personalizacja dostępu dializacyjnego określana jest jako _right access – to the right patient – at the right time – for the right reason_. Prawdopodobnie w przyszłości ten indywidualny dobór będzie jeszcze doskonalszy – poprzez włączenie nowych upowszechnionych metod genetycznych dokładniej charakteryzujących konkretnego chorego, w tym jego skłonność do różnych powikłań i problemów. Z pewnością trend ten będzie związany ze zwiększeniem kosztów, miejmy jednak nadzieję, że przyniesie to znaczącą poprawę opieki medycznej. W ostatnich latach obserwujemy również olbrzymi postęp metod wewnątrznaczyniowych stosowanych w operacjach tworzenia dostępów dializacyjnych, a także opracowywanie nowych wyrobów medycznych, w niektórych wypadkach dedykowanych dla tych zabiegów. Być może metoda wewnątrznaczyniowego wytwarzania przetok dializacyjnych jest nowym przełomem w historii dostępu dializacyjnego, na równi z przetoką promieniowo-odpromieniową czy cewnikiem dializacyjnym. Na razie jednak wiedza w tym zakresie jest zbyt ograniczona, aby wyciągać ostateczne wnioski. Cały czas trwają prace nad stworzeniem alternatywy dla obecnie stosowanego leczenia nerkozastępczego, w tym opracowania zminiaturyzowanych aparatów do dializ czy sztucznych nerek wytwarzanych metodami inżynierii genetycznej.

Chory dializowany wymaga opieki wielospecjalistycznego i dedykowanego zespołu lekarzy, zapewaniającego kontrolę dostępu oraz możliwość wykonania diagnostyki i procedur naprawczych. Dla dobra chorego dializowanego niezbędna jest płynna komunikacja między członkami tego zespołu i koordynacja ich działań. Ważne, by wszyscy mieli na celu przede wszystkim dobro chorego. Żaden lekarz nie powinien bagatelizować powikłań, zaniechać ich leczenia. Zabiegi wytwarzania dostępów dializacyjnych, zwłaszcza przetok, wymagają bez najmniejszej wątpliwości doskonałej techniki i delikatności, umiejętności operowania klasycznego i wewnątrznaczyniowego. Często są to zabiegi czasochłonne i jak rzadko które uczą lekarza pokory. Operacje tego typu są z pozoru mało rozległe, często jednak kończą się niepowodzeniem, a czasami nawet spektakularnymi powikłaniami. Z tej przyczyny nie powinny być zabiegami wykonywanymi przez najmniej doświadczonych lekarzy.

Lekarze i pielęgniarki zajmujący się chorym dializowanym mają jeszcze jednego, często zapominanego członka zespołu – jest nim sam pacjent. Chory musi być instruowany o metodach codziennej samooceny dostępu dializacyjnego, a idealnie by było, gdyby stał się ekspertem od tej swojej linii życia, najważniejszym jej strażnikiem. Podobną wiedzę dobrze jest przekazać również bliskim pacjenta. Chory powinien być traktowany podmiotowo w wyborze i modyfikacjach życiowego planu dostępu dializacyjnego – zgodnie z zasadą „nic o nim bez niego”. Należy pamiętać, że chorzy dializowani określają jakość swojego życia jako bardzo niską, co związane jest z wieloma czynnikami – krótkim oczekiwanym czasem przeżycia, ograniczeniami żywieniowymi, restrykcją płynową, intensywną farmakoterapią (mediana 19 tabletek dziennie!), licznymi procedurami zabiegowymi, hospitalizacjami, poczuciem zagrożenia utratą dostępu, koniecznością wykonywania dializ, bólem, zaburzeniami snu, znużeniem, świądem, żeby wymienić najważniejsze przyczyny. Ponad połowa chorych dializowanych żałuje rozpoczęcia dializ, część podejmuje nawet decyzję o zaprzestaniu leczenia. Nie bez znaczenia dla samooceny jakości życia chorych dializowanych jest śmiertelność wyższa niż w przypadku wielu nowotworów (w USA 5-letnia przeżywalność osób dializowanych nieco przekracza 40%!). Każdy z problemów związanych z dostępem dializacyjnym dodatkowo degraduje jakość życia chorego. Prawidłowa komunikacja z pacjentem, obejmująca m.in. omawianie z nim wszystkich działań związanych z dostępem dializacyjnym, jest niezbędna do sprawowania prawidłowej opieki oraz do tego, by chory nie odczuwał nieufności, wyobcowania, porzucenia czy izolacji, prowadzących do zniechęcenia.

Optymalnie opieka nad chorym z dostępem dializacyjnym nie powinna być ograniczona czy determinowana ani możliwościami i umiejętnościami zajmujących się nim lekarzy, ani dostępem do procedur medycznych, ani środkami finansowymi czy limitami sprzętowymi. W świecie realnym wpływ aspektu finansowego na opiekę medyczną nad pacjentem dializowanym jest jednak wielowymiarowy, a w Polsce w dużym stopniu determinowany przez politykę Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) i dostosowujących się do niej dyrektorów szpitali i lekarzy. Wycena NFZ wytwarzania pierwotnych dostępów dializacyjnych jest zaniżona i w ostatnich dekadach tendencja ta raczej się pogłębia. A przecież różne sposoby postępowania wprowadzane dla zmniejszenia ryzyka i ograniczenia powikłań tych operacji, takie jak stosowanie ultrasonografii przed- i pooperacyjnej czy kontroli radiologicznej w czasie wszczepienia cewnika dializacyjnego, związane są ze zwiększeniem nakładów finansowych. Dodatkowo wycena zabiegów dostępów dializacyjnych jest zbyt niska w porównaniu z innymi procedurami. Prowadzi to do niekorzystnego dla chorych wydłużenia czasu oczekiwania na przeprowadzenie takiego zabiegu, gdyż nie jest on z punktu widzenia szpitala czy oddziału opłacalny. Oprócz tego trudno sfinansować wykonanie dwóch procedur w czasie jednego pobytu chorego w szpitalu, jakkolwiek w określonych, wcale nierzadkich, sytuacjach byłoby to postępowanie dla niego najkorzystniejsze. Przykładem służy tu m.in. jednoczesne wytworzenie pierwotnej przetoki i założenie permanentnego cewnika dializacyjnego u chorego, niespodziewanie rozpoczynającego dializoterapię w trybie pilnym przy wykorzystaniu cewnika ostrego. Sposób rozliczeń finansowych stosowany przez NFZ promuje obecnie dzielenie tych zabiegów na liczne etapy, opłacane oddzielnie. Prowadzi to do zwiększenia liczby hospitalizacji i wydłużenia kolejek do operacji wytwarzania przetok i zakładania cewników oraz przeciągania czasu oczekiwania na uzyskanie docelowego dostępu dializacyjnego. Zarazem brak jakiegokolwiek promowania przez NFZ lepszej opieki nad chorym dializowanym – stosowania wspomnianego wcześniej obrazowania śródoperacyjnego czy oceny odległych wyników funkcjonalności dostępów dializacyjnych. Powiązanie finansowania opieki zdrowotnej praktycznie wyłącznie z liczbą i rodzajem procedur, a nie ich efektami – w tym przypadku z zachowaniem działania dostępu dializacyjnego i jakością tego funkcjonowania, prowadzi do aberracji, w których istotny wpływ na postępowanie ma wycena procedury.

Żywię nadzieję, że monografia _Dostępy naczyniowe do dializ_ pozwoli na zrozumienie problematyki opieki nad chorym dializowanym, będąc źródłem wszechstronnej i wielospecjalistycznej wiedzy na temat tego zagadnienia. Jednocześnie mam świadomość, że nawet najlepsza wiedza teoretyczna, przekazywana przez książki, artykuły, zalecenia czy ćwiczenie różnych hipotetycznych scenariuszy zdrowotnych, nie obejmie całej nauki dotyczącej postępowania z chorym w konkretnej sytuacji klinicznej. Konieczne są szkolenia praktyczne w wiodących ośrodkach zajmujących się chorym dializowanym oraz ciągła weryfikacja jakości opieki – jednym słowem, bezpośrednia i praktyczna nauka czerpana od ekspertów. Ja już na studiach trafiłem na Nauczycieli – Profesorów Zbigniewa Gacionga i Jacka Szmidta, którzy przekazali mi więcej wiedzy o angiologii, przebudowie naczyń i dostępach dializacyjnych niż podręczniki, nie wspominając o przykładzie wielkiej determinacji w walce o zdrowie chorego. Z kolei mój kolejny Szef – Profesor Piotr Andziak – umożliwił mi kontynuację badań nad różnymi problemami dostępów dializacyjnych. Życzę każdemu takich Mistrzów, a Czytelnikom, aby się stali źródłem wiedzy dla młodszych kolegów.

_Krzysztof Bojakowski_14.
CEWNIKI DIALIZACYJNE -
TOMASZ HRYSZKO

Cewniki dializacyjne są wykorzystywane w celu zapewnienia dostępu naczyniowego do hemodializy. W zależności od sytuacji klinicznej są wykorzystywane jako dostęp naczyniowy czasowy (pacjenci z ostrym uszkodzeniem nerek), przejściowy (pacjenci oczekujący na wytworzenie bądź rekonstrukcję przetoki tętniczo-żylnej) bądź stały (pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek, u których nie ma możliwości wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej). Do krótkotrwałego dostępu naczyniowego do hemodializ wykorzystywane są tzw. ostre cewniki dializacyjne (inne używane zamiennie nazwy to: czasowe, tymczasowe, nietunelizowane). W pozostałych sytuacjach powinno się stosować tzw. tunelizowane cewniki dializacyjne (inne używane nazwy tego rodzaju cewnika to: stałe, permanentne, z mufą, tunelowane).

14.1. Czasowe (ostre) cewniki hemodializacyjne

Czasowe cewniki hemodializacyjne według aktualnych zaleceń nie powinny być stosowane dłużej niż 2 tygodnie. Odwlekanie konwersji do stałego dostępu naczyniowego zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych oraz zwężenia naczynia żylnego, które rośnie wraz z czasem używania cewnika. W celu prewencji tych powikłań cewniki te powinny być wykorzystywane tylko u pacjentów hospitalizowanych.

Najczęściej czasowe cewniki dializacyjne posiadają dwa kanały: tętniczy i żylny. Kanał tętniczy, oznaczany końcówką czerwoną, służy do dostarczania krwi z krwiobiegu pacjenta do układu drenów urządzenia, za pomocą którego wykonywana jest terapia nerkozastępcza. Otwory kanału tętniczego znajdują się na bocznych ściankach cewnika. Kanał żylny jest tradycyjnie oznaczany końcówką niebieską i krew powraca nim z układu dializacyjnego do krwiobiegu pacjenta. Ujście kanału żylnego znajduje się na szczycie cewnika (ryc. 14.1).

Rycina 14.1.

Przekrój podłużny przez cewnik czasowy. Strzałki wskazują na przepływ krwi w kanałach (niebieski – kanał żylny, czerwony – kanał tętniczy).

Dostępne są także cewniki trójkanałowe, gdzie trzeci kanał służy do infuzji dożylnych lub pobierania krwi, co umożliwia połączenie właściwości cewnika dializacyjnego i wkłucia centralnego. W przypadku cewników trójkanałowych ujścia kanału żylnego i tętniczego znajdują się na bocznych ścianach cewnika, natomiast ujście kanału służącego do infuzji dożylnych znajduje się na jego szczycie. Warto rozważyć zastosowanie tego rodzaju cewnika u pacjentów, u których planowane jest wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej. Pozwala to na oszczędzenie żył obwodowych.

Czasowe cewniki hemodializacyjne mają różne długości oraz średnice. Elementem decydującym o wyborze cewnika jest uzyskanie odpowiednio wysokiego przepływu krwi w celu zapewnienia efektywnej terapii nerkozastępczej. Zgodnie z prawem Poiseuille’a wielkość przepływu krwi w cewniku jest odwrotnie proporcjonalna do jego długości i wprost proporcjonalna do czwartej potęgi promienia kanału cewnika. Dlatego też z punktu hemodynamiki idealny cewnik powinien być jak najkrótszy i mieć jak największą średnicę. Niemniej jednak z powodów anatomicznych cewnik powinien być na tyle długi, by umożliwiał optymalną lokalizację końcówki w żyle głównej. Koniec zbyt krótkiego cewnika znajdowałby się w żyle o mniejszej średnicy, co prowadziłoby do przysysania się ściany żyły do cewnika. W przypadku wykorzystania żył szyjnych lub podobojczykowych końcówka cewnika powinna znajdować się w żyle głównej górnej. W związku z tym zakładając cewnik po stronie lewej, powinno stosować się cewniki dłuższe niż po stronie prawej – ze względu na większą odległość dzielącą żyłę szyjną od żyły głównej górnej. W przypadku wykorzystania żyły udowej cewnik powinien być na tyle długi, by końcówka była zlokalizowana w żyle głównej dolnej. Większa średnica cewnika umożliwia zapewnienie wysokiego przepływu krwi, natomiast zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy w żyle, w której jest założony cewnik – na skutek dysproporcji pomiędzy światłem naczynia a wielkością cewnika. Standardowo cewniki tymczasowe stosowane u dorosłych mają rozmiar około 12 F (średnica 4 mm). Wystarcza ona w większości przypadków do uzyskania przepływów krwi około 300 ml/min, co umożliwia efektywną terapię nerkozastępczą.

Czasowe cewniki hemodializacyjne mają kształt prosty lub litery U. Podobnie zakończenia cewników występują w dwóch wariantach: z końcówkami prostymi oraz wygiętymi w kształcie litery U. Cewniki w kształcie litery U lub z zagiętymi końcówkami są przeznaczone do zakładania do żył szyjnych (ryc. 14.2). Ich kształt poprawia komfort pacjenta (przy wysokim nakłuciu żyły szyjnej proste końcówki cewnika mogą kończyć się na szczycie głowy pacjenta bądź powyżej) oraz ułatwia wykonanie opatrunku. Przekłada się to na zmniejszenie częstości powikłań infekcyjnych, dlatego – o ile to możliwe – przy zakładaniu cewnika czasowego do żył szyjnych powinno preferować się bądź cewniki w kształcie litery U, bądź z zagiętymi końcówkami (ryc. 14.2). W przypadku lokalizacji cewnika w żyle udowej kształt końcówek cewnika nie ma znaczenia.

Rycina 14.2.

Lokalizacja końcówek cewnika założonego do żyły szyjnej wewnętrznej w zależności od jego budowy.

Zakończenie cewnika tymczasowego ma kształt stożka, co umożliwia jego umieszczenie w naczyniu przezskórnie metodą Seldingera. Aktualnie cewniki czasowe są produkowane głównie z poliuretanu. Materiał ten zapewnia sztywność cewnika w temperaturze pokojowej, co ułatwia jego wprowadzenie do naczynia. Natomiast w temperaturze ciała cewnik staje się elastyczny, co zmniejsza ryzyko ewentualnego uszkodzenia naczynia żylnego lub mięśnia sercowego przez końcówkę cewnika. W chwili pisania tego rozdziału brak przekonujących danych wskazujących na istotne korzyści kliniczne stosowania cewników impregnowanych heparyną lub substancjami przeciwbakteryjnymi w celu zmniejszenia powikłań zakrzepowych bądź infekcyjnych.

14.2. Tunelizowane cewniki hemodializacyjne

Cewniki tunelizowane są stosowane, gdy przewiduje się potrzebę dostępu naczyniowego do hemodializy dłuższą niż 2 tygodnie. Cechą charakterystyczną jest występowanie poliestrowej mufki, w którą wrasta tkanka podskórna. Zabezpiecza to cewnik przed wysunięciem się z naczynia oraz stanowi barierę dla drobnoustrojów bytujących na skórze pacjenta. Aktualnie stosowane są dwie metody zakładania cewników tunelizowanych: wstępująca (_antergrade_) i zastępująca (_retrograde_), które warunkują budowę cewnika. Cewniki przystosowane do zakładania metodą wstępującą stanowią jednolitą całość. Natomiast cewniki zakładane metodą zstępującą składają się z dwóch części: cewnika i końcówki zewnętrznej, do której podłączane są dreny dializacyjne. O ile metoda ta pozwala na precyzyjne umiejscowienie końcówki cewnika w prawym przedsionku, o tyle wiąże się ona z koniecznością dokładnego połączenia obu części cewnika przez operatora. Przy braku odpowiedniej staranności podczas tego kroku może dojść do tragicznych powikłań na skutek rozłączenia się części cewnika nawet po paru lub parunastu dniach od momentu założenia cewnika.

Cewniki tunelizowane mają większy rozmiar w porównaniu z cewnikami tymczasowymi (około 15 Fr, średnica około 5 mm), co zapewnia odpowiednio wysokie przepływy krwi wymagane do adekwatnej przewlekłej hemodializoterapii. W celu zapewnienia jak największego przepływu krwi przy jak najniższym oporze i jak najmniejszej średnicy zewnętrznej producenci stosują różne kształty kanałów żylnych i tętniczych: koncentryczny, podwójne D i podwójne O (ryc. 14.3).

Rycina 14.3 A–C.

Rodzaje światła kanałów cewnika tunelizowanego.

Najkorzystniejszy stosunek pomiędzy oporem a obwodem cewnika mają cewniki ze światłem kanałów w kształcie podwójnej litery D. Tego rodzaju cewniki są produkowane w różnych długościach – od około 30 cm do około 70 cm. Pozwala to na dobór długości cewnika umożliwiającego prawidłową lokalizację jego końcówki w naczyniu bądź prawym przedsionku oraz umiejscowienie części zewnętrznej cewnika w miejscu zapewniającym komfort pacjentowi (np. u kobiet pomiędzy piersiami). W przypadku wykorzystania żyły udowej odpowiednia długość cewnika pozwala na pozycjonowanie końcówki wewnętrznej na poziomie żyły głównej dolnej, jednocześnie umożliwiając wykonanie kanału podskórnego i prawidłowe wyprowadzenie nad skórę. W tej sytuacji zewnętrzna część cewnika powinna być tak zlokalizowana, by umożliwiała zachowanie higieny, nie powodowała dyskomfortu, a jednocześnie była łatwo dostępna dla personelu pielęgniarskiego do prowadzenia zabiegu hemodializy.

Cewniki tunelizowane są produkowane z poliuretanu, silikonu lub kopolimerów (np. Carbothane® – mieszanina poliwęglanu z poliuretanem). Materiał, z którego wykonany jest cewnik, wpływa na właściwości mechaniczne cewnika oraz odporność na degradację przez środki dezynfekcyjne i roztwory antybiotyków. Właściwości materiałów wykorzystywanych do produkcji cewników zostały podsumowane w tabeli 14.1.

Tabela 14.1.

Porównanie właściwości materiałów wykorzystywanych do produkcji cewników dializacyjnych

+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Materiał | Zalety | Wady |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Silikon | Miękkość | Ściany cewnika muszą być |
| | | odpowiednio grube w celu |
| | Elastyczność | uniknięcia załamywania |
| | | się cewnika |
| | Nie ulega degradacji pod | |
| | wpływem środków | Ulega uszkodzeniu pod |
| | zawierających alkohol | wpływem jodyny, |
| | | w mniejszym stopniu |
| | | jodopowidonu i wody |
| | | utlenionej |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Poliuretan | Miękkość | Ulega uszkodzeniu pod |
| | | wpływem środków |
| | Elastyczność | zawierających alkohol |
| | | lub glikol polietylenowy |
| | Termoplastyczność | (środki dezynfekcyjne, |
| | | maści z antybiotykami) |
| | Większa wytrzymałość | |
| | w porównaniu z silikonem | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Kopolimery | Identyczne jak | – |
| | w przypadku poliuretanu | |
| | przy większej | |
| | wytrzymałości | |
| | | |
| | Nie ulegają degradacji | |
| | pod wpływem powszechnie | |
| | stosowanych środków | |
| | dezynfekcyjnych | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+

W chwili obecnej większość cewników tunelizowanych jest wytwarzana z kopolimerów, co pozwala na produkcję cewników o cieńszych ściankach, nieulegających załamaniom podczas wytwarzania tunelu podskórnego, a jednocześnie odpornych na środki dezynfekcyjne oraz roztwory antybiotyków. Aktualnie na rynku dostępne są także cewniki tunelizowane wykonane z kopolimerów powlekanych heparyną, co miało zmniejszać tworzenie biofilmu, redukować częstość powikłań zakrzepowych oraz infekcyjnych. Niestety badania kliniczne nie potwierdziły tych założeń. Oferowane są także cewniki z kołnierzem uwalniającym jony srebra, który powleka cewnik od mufki do końcówek, do których podłącza się dreny dializacyjne (ryc. 14.4). Pomimo obiecujących badań _in vitro_ sugerujących zmniejszenie powikłań infekcyjnych brak przekonujących danych klinicznych potwierdzających korzyści ze stosowania tego rodzaju rozwiązań. Produkowane są także cewniki, w których wykorzystano oba powyższe rozwiązania, tj. wykonane są z kopolimeru powlekanego heparyną oraz posiadają kołnierz uwalniający jony srebra. Cewniki tunelizowane w zależności od producenta posiadają różne końcówki: symetryczne, schodkowe, schodkowe rozgałęzione oraz samocentrujące (ryc. 14.5).

Rycina 14.4.

Lokalizacja kołnierza uwalniającego jony srebra.

Rycina 14.5 A–D.

Rodzaje końcówek cewników tunelizowanych. A. Końcówka schodkowa. B. Końcówka schodkowa rozgałęziona. C. Końcówka symetryczna. D. Końcówka samocentrująca.

Uzasadnieniem do produkcji cewników o różnych zakończeniach jest poszukiwanie idealnej konstrukcji minimalizującej recyrkulację krwi podczas zabiegu hemodializy, zapewnienie jak największego przepływu krwi przy jak najmniejszym oporze oraz zmniejszenie ewentualnego wpływu kołnierza fibrynowego lub zakrzepów na cewniku na uzyskiwane przepływy krwi. Różne zakończenia cewników mają w teorii zmniejszać recyrkulację, czyli zapobiegać mieszaniu się krwi powracającej do krążenia przez kanał żylny z krwią pobieraną przez kanał tętniczy. Zastosowanie końcówek schodkowych oraz schodkowych rozgałęzionych istotnie zmniejsza to zjawisko. Niestety, w przypadku prowadzenia zabiegu hemodializy na odwróconych kanałach, co ma często miejsce w praktyce przy dysfunkcyjnym cewniku, recyrkulacja jest paradoksalnie nasilona. Powyższy mechanizm zaprezentowano na rycinie 14.6.

Rycina 14.6 A–B.

Zjawisko recyrkulacji w cewniku tunelizowanym (kolorem niebieskim oznaczono kanał żylny, czerwonym kanał tętniczy, linie przerywane wskazują kierunek przepływu krwi w naczyniu żylnym, linie ciągłe kierunek poboru krwi przez cewnik). A. Kanały połączone prawidłowo, recyrkulacja nie występuje. B. Kanały odwrócone, występuje recyrkulacja.

Wady tej pozbawione są cewniki o końcówce symetrycznej. Dodatkowo dzięki specjalnie zaprojektowanym ujściom kanałów żylnych i tętniczych możliwe jest uzyskanie recyrkulacji krwi porównywalnej z tą, jaką oferują cewniki o asymetrycznych końcówkach w przypadku prowadzenia zabiegu hemodializy na prawidłowo podłączonych kanałach. Należy mieć również na uwadze, że do prawidłowego założenia cewnika tunelizowanego o asymetrycznej rozgałęzionej końcówce wymagana jest fluoroskopia, ponieważ w celu zapewnienia optymalnego działania kanał tętniczy (krótszy) powinien być zlokalizowany przyśrodkowo. Kolejną różnicą pomiędzy końcówkami cewników tunelizowanych jest występowanie na bocznych ściankach końcówek cewnika otworów, które mają zwiększać przepływ krwi przez cewnik oraz zmniejszać ryzyko przylegania naczynia żylnego do ściany cewnika. Niestety, ich obecność powoduje wyciekanie substancji stosowanych do zapewnienia drożności światła cewnika, takich jak heparyna bądź roztwór cytrynianu. Prowadzi to do zwiększonej częstości występowania zakrzepów w świetle cewnika, a także powikłań infekcyjnych, jako że mikrozakrzepy w świetle otworów sprzyjają adhezji bakterii. Aktualnie w większości współcześnie produkowanych cewników otworów bocznych nie ma lub jest ich niewiele. Wykonywane są przy użyciu lasera, a ich kształt jest specjalnie zaprojektowany, tak by zapewnić jak najmniej turbulentny przepływ krwi.

Różna konstrukcja zakończeń cewników tunelizowanych miała także na celu zmniejszenie ryzyka okluzji kanałów przez kołnierz fibrynowy lub skrzeplinę. Na chwilę obecną nie udowodniono w badaniach klinicznych, by którakolwiek konstrukcja zmniejszała ryzyko tego powikłania. Ciekawą koncepcją jest końcówka cewnika samocentrująca otwory kanałów w środku światła żyły. W chwili obecnej brak jednoznacznych danych klinicznych potwierdzających przewagę tej konstrukcji nad innymi rozwiązaniami.

Niektórzy producenci umieszczają dodatkowo na końcówce cewnika pierścień z wolframu, co ułatwia precyzyjną lokalizację końcówki w świetle prawego przedsionka. Reasumując, według aktualnej wiedzy każda z konstrukcji zapewnia porównywalne przepływy krwi, stopień recyrkulacji oraz charakteryzuje się podobną częstością powikłań zakrzepowych i infekcyjnych. Należy jednak pamiętać, że jedynie cewniki o symetrycznej końcówce nie powodują recyrkulacji w przypadku prowadzenia zabiegu hemodializy na odwróconych kanałach, w odróżnieniu od cewników o końcówkach asymetrycznych.

Ze względu na budowę końcówek cewników tunelizowanych są one w większości przypadków zakładane do żyły przy użyciu specjalnego introduktora, który powinien być wyposażony w zastawkę zapobiegającą powstawaniu zatoru powietrznego oraz zmniejszającą utratę krwi w trakcie zabiegu. Na rynku dostępne są cewniki tunelizowane, których konstrukcja końcówek umożliwia założenie cewnika przy użyciu jedynie prowadnicy (metoda _over-the-wire_ – ryc. 14.7) – w podobny sposób, w jaki zakłada się czasowy cewnik dializacyjny bądź cewnik centralny.

Rycina 14.7.

Konstrukcja cewnika tunelizowanego umożliwiająca założenie po prowadnicy (metoda _over-the-wire_).

Technika zakładania cewników _over-the-wire_ jest prostsza do opanowania w porównaniu z tradycyjną metodą wykorzystującą introduktor. Ułatwia także uzyskanie dostępu naczyniowego w przypadku zwężenia naczyń żylnych i ich krętego przebiegu, jak to się dzieje w przypadku zakładania cewnika przez lewą żyłę szyjną wewnętrzną. Należy pamiętać, że przy użyciu tej metody trudno założyć cewnik u pacjentów z licznymi cewnikami dializacyjnymi w wywiadzie, u których doszło do zmian bliznowatych w miejscu założenia cewnika.

Piśmiennictwo

1. Boubes K., Shaikh A., Alsauskas Z., Dwyer A.: _New directions in ensuring catheter safety_. Adv. Chronic Kidney Dis. 2020, 27(3): 228–235.

2. Agarwal A.K., Haddad N.J., Vachharajani T.J., Asif A.: _Innovations in vascular access for hemodialysis_. Kidney Intern. 2019, 95(5): 1053–1063.

3. Ling X.-C., Lu H.-P., Loh E.-W. i wsp.: _A systematic review and meta-analysis of the comparison of performance among step-tip, split-tip, and symmetrical-tip hemodialysis catheters_. J. Vasc. Surg. 2019, 69(4): 1282–1292.

4. Silverstein D.M., Trerotola S.O., Clark T. i wsp.: _Clinical and regulatory considerations for central venous catheters for hemodialysis_. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2018, 13(12): 1924–1932.

5. Gallieni M., Brenna I., Brunini F. i wsp.: _Dialysis central venous catheter types and performance_. J. Vasc. Access 2014, 15(supl. 7): 140–146.

6. Ash S.R.: _Fluid mechanics and clinical success of central venous catheters for dialysis – answers to simple but persisting problems_: _Fluid mechanics and clinical success of cvc for dialysis_. Semin. Dial. 2007, 20(3): 237–256.