Drogowskazy w geriatrii - ebook

AUTORZY

Dorota Religa – lekarz geriatra, neurogeriatra, profesor geriatrii w Karolinska Instytutet (KI) w Sztokholmie. Ukończyła Warszawski Uniwersytet Medyczny w 1999 r., następnie obroniła doktorat w KI w 2006 r. Zainteresowania naukowe to choroby przebiegające z otępieniem i wielochorobowość w podeszłym wieku. Przez ostatnie lata zajmowała kierownicze stanowiska w szpitalu uniwersyteckim w Sztokholmie oraz na uczelni KI. Od 2012 r. jest lekarzem odpowiedzialnym za Centrum Medycyny Transportu w Sztokholmie (dwumilionowa populacja). Promotorka wielu doktoratów w dziedzinie choroby Alzheimera i wielochorobowości. Wykładowca na kursach podstawowych i podyplomowych z geriatrii na studiach rehabilitacyjnych, pielęgniarskich, stomatologicznych i lekarskich. Uczestniczy w licznych przedsięwzięciach naukowych poprzez rozwiniętą współpracę z polskimi, europejskimi i amerykańskimi ośrodkami zajmującymi się chorobami neurodegeneracyjnymi. Autorka ponad 70 publikacji w czasopismach zagranicznych z wysokim wskaźnikiem cytowań (impact factor). Członek zarządu Szwedzkiego Towarzystwa Geriatrycznego oraz Komitetu Lekowego w inicjatywie „Zdrowie Seniorów w Sztokholmie”. Adres: [email protected] https://medarbetare.ki.se/people/dorrel

Jarosław Derejczyk – lekarz geriatra, internista, gerontolog, absolwent Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Zainteresowania naukowe dotyczą udziału reakcji niespecyficznych w procesach degeneracji tkanek (doktorat w 1996 r.), terapii łączonej w zespołach neurodegeneracyjnych, upowszechniania przesiewowych metod oceny geriatrycznej i biologicznych podstaw długowieczności. W latach 1997–2017 dyrektor Szpitala Geriatrycznego im. Jana Pawła II w Katowicach, a w latach 1989–2012 ordynator oddziału geriatrii w tym szpitalu. Obecnie lekarz konsultant w poradniach geriatrycznych i konsultant w ośrodkach opieki długoterminowej. Pełnił 19 lat funkcję konsultanta wojewódzkiego z geriatrii dla województwa śląskiego. Członek Zarządu Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce (w latach 1994–2004 prezes tego Kolegium), członek Rady ds. Osób Starszych w BRPO do 2020 r. oraz członek Zespołu ds. Gerontologii w Ministerstwie Zdrowia w latach 2007–2015. Opublikował kilkadziesiąt prac i kilka rozdziałów książkowych z dziedziny gerontologii klinicznej i społecznej. Autor zgłoszeń wzorów użytkowych i patentowych z dziedziny aktywizacji, telediagnostyki i opieki nad chorymi w zaawansowanej starości. W 2017 r. wyróżniony przez Zespół Rynku Zdrowia tytułem menadżera służby zdrowia, a w 2019 r. tytułem „Marka-Śląskie” w kategorii Zdrowie. Adres: www.derejczyk.com

Elżbieta Pyrkosz-Cifonelli – lekarz geriatra, kardiolog, internista, absolwentka Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Doświadczenia kliniczne zdobywała w Polsce i w Wielkiej Brytanii. Zainteresowania naukowe geriatrią, kardiologią i geriatrią okołooperacyjną rozwijała w Rzeszowie, Mielcu, Przeworsku oraz w szpitalu kardiologicznym Royal Brompton Hospital w Londynie, w uniwersyteckich szpitalach Southend-on-Sea w hrabstwie Essex oraz w Royal Free Hospital i St. George’s Hospital w Londynie. W tym ostatnim wdrożyła zalecenia Royal College of Physicians w organizacji projektu opieki ortogeriatrycznej nad pacjentami w wieku 60+ ze złamaniem biodra. Obecnie pracuje jako konsultant geriatra w St. Helier Hospital w Sutton, gdzie realizuje projekt organizacji opieki okołooperacyjnej nad starszymi pacjentami poddawanymi zabiegom laparoskopowym i ortopedycznym. Członek Królewskiego Towarzystwa Lekarskiego w Anglii. Wykładowca na szkoleniach i kursach dla studentów, młodych lekarzy, geriatrów i lekarzy rodzinnych w UK i Szwecji. Autorka pracy z dziedziny geriatrii okołooperacyjnej publikowanej w BMJ oraz współautorka rozdziałów książkowych z geriatrii i chirurgii geriatrycznej. Adres: www.elzbietapyrkosz-cifonelli.com

Janina Kokoszka-Paszkot – lekarz geriatra, internista, diabetolog. Absolwentka Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Zainteresowania naukowe dotyczą diabetologii geriatrycznej. Realizowane m. in. w Ośrodku Naukowo-Badawczym Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu z siedzibą w Uzdrowisku Wysowa w latach 1995–2003. Badania nad wpływem leczenia uzdrowiskowego na profil dobowy ciśnienia tętniczego krwi u chorych na cukrzycę (doktorat w 1998 r.). Zastępca kierującego Oddziałem Geriatrii Szpitala Specjalistycznego im. H. Klimontowicza w Gorlicach. Członek Zarządu Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce, Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego. Członek Zespołu ds. Gerontologii w Ministerstwie Zdrowia w latach 2007–2015. Członek Polskiego Towarzystwa Lekarskiego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Medal Zasłużony dla PTL za działalność edukacyjną w 2011 r., medal Jana Nowaka Krakowskiego Towarzystwa Lekarskiego w 2014 r. Wyróżnienie Pro Publico Bono w 2015 r. Przewodniczącego Rady Powiatu Gorlickiego, Srebrny Krzyż Zasługi za działalność na rzecz środowiska chorych na cukrzycę w 2015 r., odznaka PTL Bene Meritus w 2015 r. Autorka kilkudziesięciu prac z zakresu patofizjologii i leczenia cukrzycy u osób starszych. Adres: [email protected]

Piotr Religa – profesor nadzwyczajny. Absolwent Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (1997 r.). W 2003 r. w Karolinska Institutet obronił pracę doktorską „Rozwój hiperplazji błony środkowej przy zmianach miażdżycowych w przeszczepach”. Promotorami pracy byli prof. Ulf Hedin oraz prof. Johan Thyberg. W latach 2003–2006 stypendysta „Postdoctoral Fellowship w Microbiology and Tumor Biology Center” w KI w Sztokholmie u prof. Yihai Cao. W latach 2008–2009 odbył staż podoktorski w Center for Cardovascular Biology UW Medicine, Department of Pathology, Seattle, USA, u prof. Charlesa Murrya, oraz w Seattle Cancer Care Alliance pod kierunkiem dr Daniel Sabath. Obecnie w Centrum Medycyny Molekularnej w KI zajmuje się badaniem mechanizmu zmian w strukturze morfologicznej naczyń krwionośnych, który można wykorzystać do diagnozowania i leczenia powszechnie występujących chorób, w szczególności chorób nowotworowych i przebiegających z niedokrwieniem tkanek. Adres: [email protected]

Piotr Seiffert – lekarz geriatra, absolwent Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Specjalizację z geriatrii zrealizował w Szpitalu Geriatrycznym im. Jana Pawła II w Katowicach. Obecnie jest zatrudniony jako starszy asystent Oddziału Geriatrii Zespołu Szpitali Miejskich w Chorzowie i konsultant w Domu Seniora „Zielony Zakątek” w Mysłowicach. Jego zainteresowania naukowe obejmują tematy zespołu kruchości, sarkopenii i opieki długoterminowej. Zaowocowały one wszczęciem przewodu doktorskiego, a także publikacjami w branżowych czasopismach polskich i zagranicznych. Pomysłodawca i realizator strony poradnikgeriatryczny.pl.

Adam Bednorz – psycholog, studia magisterskie na Śląskim Uniwersytecie Me-dycznym w Katowicach, specjalność psychologia kliniczna człowieka dorosłego. Absolwent studiów podyplomowych „Diagnoza i terapia neuropsychologiczna” na Uniwersytecie Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. W 2020 r. na Wydziale Nauk o Zdrowiu SUM obronił pracę doktorską „Przydatność analizy pisma i wybranych testów neuropsychologicznych w rozpoznawaniu łagodnych zaburzeń poznawczych u pacjentów w podeszłym wieku”. Trener EEG Biofeedback I stopnia. Obecnie zatrudniony w Szpitalu Geriatrycznym im. Jana Pawła II w Katowicach, wcześniej w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji „Repty” w Tarnowskich Górach na oddziale rehabilitacji neurologicznej. Autor publikacji z zakresu nowych metod oceny neuropsychologicznej w czasopismach polskich i zagranicznych. Współautor poradnika dla opiekunów pacjentów z zespołem otępiennym oraz wirtualnej platformy diagnostycznej https://testysenioralne.pl/. Zainteresowania naukowe dotyczą diagnozy neuropsychologicznej, prodromalnych stadiów zespołów otępiennych, zastosowania innowacji technologicznych w procesie diagnostycznym oraz rehabilitacji neuropsychologicznej. Adres: [email protected] TA KSIĄŻKA

Szanowni Państwo!

Niniejsza publikacja powstała w celu przybliżenia Czytelnikowi możliwości i wyzwań geriatrii w diagnostyce i leczeniu chorób związanych z procesami starzenia, stąd tytuł: Drogowskazy w Geriatrii. Jako młodą dziedzinę medyczną o 100-letniej historii, w 2021 roku zastajemy geriatrię w okresie przechodzenia z czasu dorastania w okres dojrzałości.

Przekonuje nas ona, jako pomysłodawców książki, oferowanym bogactwem interpretacji w podejściu do licznych problemów starszych schorowanych osób. Pozwala dostrzec między nagromadzonymi zagadkami, z jakimi mamy do czynienia podczas kolejnego badania starszego pacjenta, indywidualną ścieżkę, którą starać się będziemy go poprowadzić w kierunku zachowania i podtrzymania słabnących rezerw. Dzięki temu podejściu kategoria zmian określonych jako „nieodwracalne z powodu wieku” jest w geriatrii weryfikowana – prawda czy fałsz. Czasem jest to istotnie stwierdzenie braku rezerw, połączone z leczeniem podtrzymującym jakość życia w końcowym jego okresie. Zdecydowanie częściej udaje się jednak dodać lat życia i nie zawsze z udziałem medycyny opartej na faktach. Te „darowane” lata zaskakują wówczas leczących, opiekunów, rozradowując chorego, który wcześniej usłyszał, że w tym wieku zbyt wiele nie powinien oczekiwać.

Kolejnym powodem napisania książki była chęć przybliżenia lekarzom, pracownikom medycznym innych specjalności i branż, szczególnie medycyny rodzinnej, zabiegowej i pielęgniarstwa, mechanizmów patofizjologicznych chorób i zespołów geriatrycznych oraz języka komunikacji, którym posługuje się geriatria. Wyjątkowa złożoność procesu starzenia stanowiła trudne wyzwanie, by precyzyjnie opisać i połączyć zmiany zachodzące na poziomie cząsteczek, tkanek i narządów z objawami spotykanymi przy łóżku cierpiącego starszego człowieka. Dlatego autorzy zaproponowali, na przykładzie osób długowiecznych, posługiwanie się cechami fenotypowymi, które pozwalają rozróżnić odmienne kategorie i trajektorie starzenia, wykorzystując w opisie podstawowe pojęcia z zakresu biologii starzenia.

Ochrona najsłabszych pacjentów wśród populacji osób starszych, czyli osób z zespołem kruchości, jest również jednym z celów tej publikacji. W książce zamieszczono opisy stosowania wybranych narzędzi całościowej oceny geriatrycznej, zestawiając je z doświadczeniami własnymi autorów, nabytymi w ośrodkach krajowych, angielskich i szwedzkich. Uczyniono to z nadzieją, że fragmenty książki, w których autorzy dzielą się własnymi doświadczeniami będą również przydatne dla lekarzy i pielęgniarek zaczynających specjalizację z geriatrii. Dużą część książki stanowią opisy geriatrii okołooperacyjnej.

Geriatria podnosi bezpieczeństwo terapii i najefektywniej, spośród innych dziedzin medycznych, poprawia skuteczność leczenia i opieki nad starszymi chorymi z wielochorobowością, zmniejszając koszty opieki medycznej przez redukcję częstości rehospitalizacji takich pacjentów, ograniczanie jatropatogenii i racjonalizację farmakoterapii.

Opisana w książce metoda podnosząca dbałość w podejściu do starszych chorych opiera się na zasadzie pracy w zespołach wielospecjalistycznych, z uwzględnieniem metodologii warsztatów stosowanych w neuropsychologii, rehabilitacji geriatrycznej i diabetologii geriatrycznej.

Przedstawiono też przydatne rozwiązania umożliwiające przygotowanie telekonsultacji geriatrycznych oraz zasady oceny starszych kierowców pod kątem podniesienia bezpieczeństwa prowadzenia przez nich pojazdów.

W geriatrii pełne wyzdrowienie i wyleczenie choroby zostaje zastąpione zazwyczaj zmniejszeniem dolegliwości i zahamowaniem tempa spadku sprawności funkcjonalnej. Radykalne usuniecie dolegliwości, typowe dla medycyny zabiegowej, w geriatrii jest kwestią skutecznego zmniejszenia zagrożenia. Temat ten znalazł swoje miejsce w książce, w części poświęconej terapiom geriatrycznym, w której autorzy dzielą się swoimi doświadczeniami – to część o przypadkach z życia wziętych. Faktyczne wartościowanie zdrowia seniorów zostało poddane poważanej próbie w roku 2020, w okresie pandemii COVID-19, szczególnie mocno w placówkach opieki długoterminowej, i pokazało celowość oraz konieczność poszukiwania lepszych rozwiązań organizacyjnych, z wykorzystaniem podejścia geriatrycznego. Piszemy również i o tym.

Od niedawna obserwujemy budzącą się pasję do wiedzy z geriatrii wśród studentów i młodych adeptów studiów medycznych, rozumiejących potrzebę oparcia pracy ze starszymi chorymi na zasadach gerontologii i geriatrii. Podejmują się oni zdobywania tej wiedzy bez względu na trudności, jakie stwarza praca z ciężko chorymi, i warunki zewnętrzne, w jakich zdarza się pracować. Również im dedykujemy tę publikację.

Historyczny dorobek życia osób starszych, ich godność i wkład, jaki wnieśli w rozwój kolejnych pokoleń, nakazują zapewnienie im ochrony i wsparcia w chwilach, gdy słabną w pokonywaniu chorób. Jest to powinnością ich następców i ten argument był dla nas kluczowy podczas prac nad książką.

Zachęcamy do lektury.

Dorota Religa
Jarosław Derejczyk2
MAM STO LAT. OSOBA STULETNIA W ŚRODOWISKU JAKO PACJENT
JAROSŁAW DEREJCZYK

Dr Jarosław Derejczyk wyraża wdzięczność swoim nauczycielom i współpracownikom za stworzenie warunków do poznawania i dzielenia się tajnikami geriatrii. Żonie Annie dziękuje za nieocenione wsparcie podczas pracy nad książką.

2.1. Gerontologiczny punkt widzenia na proces starzenia i starość

W związku z tym, że wiek otwiera drogę chorobom, bardzo ważna jest identyfikacja tych stanów chorobowych w odpowiednim czasie, ponieważ odpowiadają one za przyczynę postępującej utraty sprawności i usposabiają do rosnącego z wiekiem prawdopodobieństwa śmierci. Obecnie, gdy żyjemy coraz dłużej, choroby związane z wiekiem wpływają na nasze życie przez okres 30–40 lat. Większość osób po 65. r.ż. ma jednocześnie kilka chorób przewlekłych, które choć coraz skuteczniej leczone, nadal pozostają nieuleczalne. Natomiast na świecie 100 000 osób umiera codziennie właśnie z powodu chorób związanych z wiekiem. Niemal epidemiczny wybuch liczby starszych osób przewlekle chorych stał się wyróżnikiem XXI w. i wiąże się nierozerwalnie z rozwojem cywilizacyjnym.

W 2016 r. za 15,2 mln zgonów na świecie (z 56,9 mln) odpowiedzialne były choroba niedokrwienna serca i udar mózgu. Taki trend utrzymuje się od 15 lat. W 2016 r. przewlekła obturacyjna choroba płuc spowodowała 3,0 mln zgonów i stanowiła trzecią przyczynę śmierci. Czwartą przyczyną były zakażenia dolnych dróg oddechowych, piątą choroba Alzheimera i inne otępienia. Nowotwory płuc stanowiły przyczynę 1,7 mln zgonów i znalazły się na pozycji szóstej, a cukrzyca, na pozycji siódmej, odpowiadała za śmierć 1,6 mln osób. Uwagę zwraca wzrost liczby zgonów z powodu otępienia w latach 2000–2016, które w roku 2000 były na pozycji czternastej, a w ciągu 16 lat przesunęły się na miejsce piąte (1). Do 18. r.ż. człowieka, w okresie wzrastania i dojrzewania, większość przytoczonych stanów chorobowych nie występuje, ale już od połowy życia obserwujemy wzrost zapadalności na te choroby, z największym nasileniem na 10 lat przed śmiercią.

Współczesne procesy demograficzne cechuje szybkie starzenie się społeczeństw widoczne w gwałtownie rosnącej liczebności osób powyżej 65. r.ż. Wzrost liczby seniorów charakteryzuje także tzw. zjawisko podwójnego starzenia (2). Oznacza to, że znacznie szybciej przybywa osób w starszych grupach wiekowych (w 1999 r. w grupie osób powyżej 60. r.ż., 12% osób ukończyło 80 lat, a w 2050 r. udział ten będzie wynosił 29%). Starzenie się i śmierć człowieka są wpisane w wymianę pokoleń i ewolucyjnie łączą się z prokreacją, która wraz z czasem na wychowanie potomstwa dzieli nasz okres życia na etapy: przedprokreacyjny, prokreacyjny i poprokreacyjny. Zdolność do prokreacji zaczyna się w podobnym wieku u obu płci, ale utrzymuje się dłużej u mężczyzn niż u kobiet. Ten fakt nie przekłada się na podobną długość życia, gdyż ta ostatnia jest ewolucyjnie sprzężona z płcią, dlatego na osiem kobiet dożywających 100 lat przypada jeden mężczyzna (3).

W kategorii demograficzno-społecznej umowne granice między etapami – przedprokreacyjnym, prokreacyjnym i poprokreacyjnym stanowią odpowiednio: wiek do 18. r.ż. i następnie do 60 lat, jako granice pierwszych dwóch etapów życia, trzeci etap zaś to lata po 60. r.ż. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization − WHO) uznała również wiek 60 lat za poziom demarkacyjny granicy starszego wieku. W szacunkach demograficznych Eurostatu i Organizacji Narodów Zjednoczonych (ONZ) zaproponowano trzy przedziały starości: starość młodą (young old) – 65−74 lata, starość (old) – 75–84 lata i najstarsze osoby starsze (oldest – old) – powyżej 85. r.ż. (4). W naukach o rozwoju ludności osobami długowiecznymi nazywane są osoby, które ukończyły co najmniej 90 lat. Według Szukalskiego należy się spodziewać szybkiego wzrostu populacji osób długowiecznych. Od 1955 r., kiedy rozpoczęto na świecie monitorowanie liczby superstulatków (supercentenarians, osoby mające co najmniej 110 lat), utrzymuje się stały wzrost tej populacji. W marcu 2019 r. żyło na całym świecie 36 osób w wieku powyżej 112 lat (5).

W minionym wieku mediana długości życia wzrosła do wartości nigdy nieosiąganej przez ludzkość. Maksymalna długość życia pozostaje od lat na podobnym poziomie. Zapewne osobą o najefektywniejszym dla długości życia rozkładzie matrycy genów, który dał gwarancję życia do 122 lat, była Jeanne Calment. Długość jej życia określa się niekiedy „limitem Calment”. Przodkowie Jeanne Calment we wcześniejszych pięciu pokoleniach mieli cechy długowieczności, co sugeruje u niej jako główną przyczynę długiego życia uwarunkowania genetyczne. Gdyby nie była osobą palącą, zapewne żyłaby jeszcze dłużej.

Charakterystyka zdrowotna populacji stulatków wskazuje, że u około 15% kobiet i u 30% mężczyzn nie stwierdza się żadnej choroby, a 25% stulatków nie ma deficytów poznawczych. Nawet jeżeli w mózgach osób stuletnich rozpoznaje się patomorfologiczne zmiany typowe dla choroby Alzheimera, to rzadziej niż u osób młodszych występują u nich kliniczne kryteria otępienia. Choroba nowotworowa pojawia się również rzadziej i częściej przebiega łagodnie.

Autorzy, którzy przeprowadzili analizę stanu poznawczego i funkcjonalnego 4121 osób długowiecznych, w wieku 95–110 lat, w której zastosowano cztery punkty odcięcia dla skali MMSE (Mini-Mental State Examination) (≤ 17 pkt, ≤ 20 pkt, ≤ 22 pkt, ≤ 23 pkt) i dwa dla skali ADL (≥ 1 kategorii, ≥ 2 kategorii), stwierdzili występowanie zespołu otępiennego w przypadku 35,96−75,61% osób, a upośledzenie sprawności funkcjonalnej u 67, 64−91,55% badanych. Analiza regresji wykazała, że po 95. r.ż. nadal obserwuje się narastające z wiekiem ryzyko rozwoju utraty funkcji poznawczych, otępienia i upośledzenia sprawności czynnościowej, które jako deficyty zdrowotne zwalniają tempo występowania po ukończeniu 100. r.ż. (6).

Zmniejszenie śmiertelności w grupie stulatków również w Polsce okazało się większe niż założono w prognozie GUS z 2014 r. W 2016 r. szacunki dotyczące śmiertelności dziewięćdziesięciolatków pokryły się z faktycznymi wynikami – różnice wyniosły około 1%. Natomiast na koniec roku 2016 żyło w Polsce 4,9 tys. stulatków, chociaż spodziewano się 3,5 tys. takich osób.

Różnica w trafności oceny może pochodzić z posłużenia się szacunkami wspólnymi dla obu kategorii wiekowych osób długowiecznych, gdy tymczasem stulatkowie stanowią odrębną kategorię zdrowotną niż dziewięćdziesięciolatkowie i należy w przypadku tej grupy stosować inne kryteria szacowania.

Dynamiczny wzrost ciała, wysoka wydolność funkcjonalna i mniejsza liczba chorób charakteryzują etap przedprokreacyjny i prokreacyjny (tu wzrost zastępuje często zwiększająca się masa ciała), charakteryzujące się wysokimi stężeniami hormonów anabolicznych i płciowych, przygotowujących człowieka do tworzenia związków rodzinnych, prokreacji i wychowania potomstwa. Komórki linii płciowej – generatywne – starzeją się najwolniej, podczas gdy „okres gwarancyjny” pozostałych, somatycznych komórek ciała charakteryzuje się gorszą wymianą zużytych i uszkodzonych komponentów, co jest wyraźnie widoczne pod koniec okresu prokreacyjnego. Dzięki przesunięciu w okresie młodości zasobów energetycznych dla utrzymania prawidłowego zapisu DNA w komórkach linii płciowej potomstwo otrzymuje informację genetyczną z najmniejszą liczbą błędów (7). Etap poprokreacyjny rozpoczyna się wzrostem kumulacji błędów i charakteryzuje go ujawnianie się chorób przewlekłych, towarzyszących ludziom do końca życia.

Coraz efektywniejsze leki chroniące naczynia i serce pozwalają zmniejszyć skutki stanów chorobowych układu sercowo-naczyniowego i oddalić czas pojawienia się ich poważnych następstw. Niedrożności naczyń, złamania kości, zaburzenia rytmu serca, a nawet sztywność mięśni w trakcie neurodegeneracji, przebiegającej z zespołem parkinsonowskim, są leczone coraz efektywniej, z wykorzystaniem nowych rozwiązań medycyny zabiegowo-naprawczej. Na przełomie XIX i XX w. zabiegowe dziedziny medycyny przeżyły znaczący rozwój, ponieważ musiały sprostać oczekiwaniom dużej liczby osób potrzebujących interwencji operacyjnej. W efekcie, w XXI w. choroby i wszelkie uszkodzenia funkcji ciała nadal leczy się przede wszystkim operacyjnie, a nie za pomocą nieoperacyjnego naprawiania funkcji przewlekle uszkodzonych narządów (niekwalifikujących się do operacji), leczenia farmakologicznego i wsparcia opiekuńczo-pielęgnacyjnego − by uzyskać choć częściowy powrót do zdrowia.

Za taką filozofią podążały systemy rozliczenia świadczeń w opiece zdrowotnej, gdzie w przypadku osób starszych podejście terapeutyczne oparto na leczeniu jednego problemu chorobowego (operacja złamanego biodra, założenie stentu bądź graftu naczyniowego, wszczepienie rozrusznika, usunięcie zmętniałej soczewki). To podejście, nadal powszechnie obowiązujące, powoduje powstawanie kolejek i niezadowolenie pacjentów oczekujących na dobrze wycenione planowe zabiegi.

Okazało się, że opisane bariery generują rosnące koszty zabiegów i brak personelu, co nie pozwala sprostać oczekiwaniom licznej populacji osób potrzebujących leczenia w trybie pilnym i wymagających równoległej terapii wielu chorób przewlekłych.

Wydłużenie długości życia wymaga nowych rozwiązań, które pozwolą pokryć koszty zabiegów ratujących życie i operacji naprawczych, ale także koszty lepszej, bardziej dostępnej opieki geriatrycznej i wystandaryzowanej opieki długoterminowej. U osób młodych powinno zmienić się podejście do profilaktyki chorób występujących w okresie poprokreacyjnym. Natomiast w przypadku pacjentów w starszym wieku trzeba zmienić system kwalifikacji i oceny rokowania, dotyczący drogich planowych procedur zabiegowych, jak też dostęp do leczenia szpitalnego w trybie ostrym i do rehabilitacji. Zdarza się, że wykonuje się kosztochłonne procedury zabiegowe u chorych, którzy są uzależnieni od stałej opieki innych osób i taki zabieg nie jest w stanie tego naprawić.

Nie da się leczyć operacyjnie samoistnego nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, odwapnienia kości, zaniku mięśni, obturacyjnej choroby płuc czy otępienia, a zaniedbania profilaktyki powodują wcześniejsze wystąpienie tych chorób i zwiększają liczbę utraconych lat życia w zdrowiu. Nie wypracowuje się dziś w wystarczający sposób zachowań prozdrowotnych u ludzi młodych. W wielu publicznych systemach ochrony zdrowia niedoceniana jest ciągle profilaktyka z wczesną interwencją przed ich przejściem w fazę przewleką, a co za tym idzie – trudno jest uzyskać finansowanie profilaktyki, gdyż środki przekazywane są głównie na medycynę interwencyjną i ratunkową oraz na częściowe pokrycie leczenia następstw chorób przewlekłych.

Pamiętając o tym, warto pomyśleć o przygotowaniu się na nadchodzące zmiany przez zaplanowanie i wdrożenie nowego podejścia do opieki medycznej, które będzie dotyczyło także świadczeń zdrowotnych i społecznych dla osób żyjących dłużej oraz długowiecznych, by zdrowie osób starszych stało się autentycznym priorytetem. Na podstawie przewidywań demograficznych sprzed 5 lat uznano, że w 2020 r. w Polsce będzie żyło 228,3 tys. osób w wieku 90−94 lat, 52,4 tys. osób w wieku 95−99 lat i 4,6 tys. osób w wieku powyżej 100 lat. Według danych GUS i ZUS w 2050 r. w Polsce będzie żyło około 60 000 stulatków, a w 2080 r. – 124 200 takich osób (ryc. 2.1) (8).

W 2030 r. populacja osób ≥ 65. r.ż. będzie liczyła 8,5 mln. W tej grupie 25% (2,13 mln), z racji zależności i potrzeb zarządzania wielochorobowością, będzie wymagać całościowej oceny geriatrycznej (COG) (9).

Rycina 2.1.

Liczba seniorów w Polsce według grup wiekowych w latach 1950−2050 (według P. Szukalskiego).

Corocznie w Polsce umiera kilkoro superstulatków, a ponad 100 osób w wieku 105−109 lat. W grupie osób długowiecznych przeważają kobiety, które stanowią ponad 90% populacji superstulatków. Średnia roczna śmiertelność w grupie wiekowej powyżej 110. r.ż. wynosi 50%, a wiek 110 lat dożywa 1 osoba na 1000 stulatków. W grupie superstulatków obserwuje się wzrost liczby osób z niezależnością funkcjonalną, w porównaniu z grupą stulatków. Natomiast rzadziej niż w grupie stulatków stwierdza się u nich nowotwory i otępienie. Obserwowana masa ciała i kaloryczność diety, którą stosowali i stosują stulatkowie są mniejsze względem grup młodszych, a poziom dehydroepiandrosteronu większy w porównaniu z grupą osób starszych bez cech długowieczności. Obecnie nie mamy pojedynczego markera klinicznego ani biochemicznego, który pozwoliłby przewidywać długość życia (5).

Najdłużej żyjąca osoba w Polsce to pani Tekla Juniewicz, która 10 czerwca 2020 r. obchodziła 114. urodziny, będąc w tym czasie 9. najdłużej żyjącą osobą na świecie.

2.2. Latarnia w ciemności – biogerontologia

W biogerontologii i geriatrii wykorzystuje się postęp wiedzy o starzeniu, starając się wyjaśniać kumulację chorób powiązaną z wiekiem i zapobiegać przedwczesnemu starzeniu, nie tracąc celów głównych. Są nimi wydłużenie życia w zdrowiu i utrzymanie poziomu sprawności gwarantującego autonomię na jak najdłuższy czas.

Wydaje się, że w perspektywie upływających lat życia tempo dystrybucji i redystrybucji produktów przemiany materii oraz wymiany oddechowej jest związane ze zmieniającym się stanem i funkcją ścian naczyń serca oraz drzewa oskrzelowego i płuc. Zmieniający się skład ściany naczyń i strukturalne zmiany w płucach zachodzą pod wpływem silnej ekspresji czynników prozapalnych i profibrotycznych. Modyfikacja tych dwóch procesów na poziomie genetycznym i komórkowym we wszystkich narządach może w przyszłości leżeć u podstaw terapii przeciwstarzeniowych.

Intensywność niekorzystnej w czasie przebudowy strukturalnej pozostaje w widocznym związku z tempem starzenia. Częstość nadciśnienia tętniczego w populacji po 80. r.ż. wzrasta odpowiednio do 72% u mężczyzn i 86% u kobiet, a częstość przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) między 20. a 80. r.ż. wzrasta z 3,3 do 13,3%. Podobnie spadek elastyczności mięśnia sercowego i płuc wpływają na większą częstość występowania rozkurczowej niewydolności serca i zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej, ograniczając wydolność fizyczną (3, 10).

Proces przebudowy strukturalnej w niezauważalny sposób dotyka z biegiem lat kolejnych tkanek i narządów, z czego dla procesu starzenia kluczowe jest starzenie tkanki nerwowej, naczyniowej, mięśniowej, łącznej, chrzęstnej, kostnej i układu immunologicznego. Stwierdzane cechy przebudowy odpowiadają za różne tempo starzenia czy, interpretując inaczej, za rozbieżność między wiekiem kalendarzowym a wiekiem biologicznym i stanem funkcjonalnym. Ocena, która składa się na COG, wywodzi się z takiego patofizjologicznego podejścia do zmian komórkowych i wyjaśnia, dlaczego ktoś „uciekł” od swojego numeru PESEL i jest biologicznie młodszy, a w innym przypadku, dlaczego PESEL „wyprzedził” osobę i obserwujemy objawy przyspieszonego starzenia w młodszym wieku.

Zachodzący w czasie naszego życia ciągły proces modyfikacji struktury DNA jest regulowany przez acetylację i deacetylację białek histonowych, odpowiedzialnych za wzory ekspresji genów (kod histonowy modyfikujący osobniczą stabilność chromatyny), przez stopień metylacji DNA oraz przez niekodujące RNA (noncoding RNA – ncRNA). Do tej ostatniej kategorii zalicza się też mikro RNA – miRNA. To krótkoodcinkowe RNA (21−23 nukleotydów), mające kilkaset odmian, które sterują aktywnością 30% genów w czasie naszego życia, wyciszając w miarę upływu czasu jedne, a aktywizując inne geny. Kierują ono trajektorię naszego życia w stronę zespołów geriatrycznych lub w przeciwnym kierunku. System monitorujący i nadzorujący integralność genomu nosi nazwę szlaku odpowiedzi na uszkodzenie DNA (DNA damage response − DDR).

Zaburzona angiogeneza w postaci widocznych mikronaczyniaków, stwierdzana na skórze osób z chorobą małych naczyń (SVD), jest przykładem tego, że u pacjenta z widoczną na powierzchni skóry cechą fenotypową (mikronaczyniaki) można podejrzewać takie same zmiany w naczyniach mózgu, które mogą mieć wpływ na funkcje poznawcze tej osoby. Potwierdzeniem takiej hipotezy są dodatnie wyniki badań neuroobrazowych w przypadku nieprawidłowości w funkcjonowaniu pamięci u wybranych osób, u których stwierdzane są na skórze mikronaczyniaki − plamy rubinowe (11) (ryc. 2.2).

Zidentyfikowaną cechą przebudowy na poziomie komórkowym jest postępująca niestabilność funkcjonalna genomu, do której dochodzi pod wpływem bodźców środowiskowych (zewnętrznych) i systemowych (wewnętrznych) oraz czynników stresujących, modulujących chromatynę i tym samym genom. Te wpływy epigenetyczne, związane z metylacją DNA, modyfikacją histonów i rolą ncRNA, pozwalają wyjaśnić osobnicze modele ekspresji genów i transkrypcji. U poszczególnych osób w złożony proces zmiennego w czasie różnicowania morfologicznego i funkcjonalnego komórek są zaangażowane liczne enzymy: kinazy i fosfatazy białkowe, acetylo- i metylotransferazy, demetylazy, deaminazy, acetylazy, deacetylazy, sirtuiny (SIRT), enzymy związane z systemem ubikwityny, białka SUMO (small ubiquitin related protein modifiers), CREB (cAMP response element-binding protein), CBP (CREB-binding protein), które składają się na tzw. zegar epigenetyczny (12) (ryc. 2.3).

Rycina 2.2.

Plamy rubinowe.

Pacjent lat 64, leczony od 10 lat z powodu umiarkowanego nadciśnienia i od dwóch lat z powodu niezdiagnozowanego co do przyczyny, postępującego deficytu funkcji poznawczych. W badaniu stwierdzono: Mini-Mental State Examination (MMSE) − 24 pkt, zespół depresyjny (Geriatric Depression Scale − GDS) − 8/15 pkt, bez dolegliwości związanych z niewydolnością wieńcową i niewydolnością krążenia; łagodny przerost prostaty. Wykluczono cukrzycę, deficyty witamin B₁₂ i D₃, hiperhomocysteinemię. Uzyskano ujemny wywiad rodzinny w kierunku otępienia. Na całej skórze pacjenta widoczne średnio liczne małe mikronaczyniaki oraz kilka większych na skórze prawej połowy klatki piersiowej. W badaniu MRI mózgu, wykonanym z powodu deficytu funkcji poznawczych, stwierdzono (fragment opisu): „w sekwencji FLAIR i T2 uwidoczniono plamiste obszary zlokalizowane w okolicy podkorowej i okołokomorowej; największa ze zmian o wymiarze 7 × 5 mm zlokalizowana jest ku tyłowi od rogu tylnego komory bocznej po lewej stronie. W obrębie opisywanych obszarów nie uwidoczniono wzmocnienia ani restrykcji dyfuzji. Wnioski: dość liczne plamiste obszary demielinizacyjne, o charakterze naczyniowym w obu półkulach mózgu w obszarze nadnamiotowym w skali Fazekas 2”. Komentarz: Nadmierna angiogeneza w skórze jest coraz częściej łączona z SVD i z towarzyszącymi jej zaburzeniami regulacji na poziomie miRNA, co powinno wzbudzić diagnostyczną czujność i prowadzić do pogłębionej oceny czynników angiometabolicznych oraz oceny neuroobrazowej i neuropsychologicznej, by w razie potrzeby włączyć wczesną terapię.

Istotny wpływ korygujący na tempo opisanych przemian biochemicznych i epigenetycznych mają sirtuiny, które modulują starzenie przez deacetylację różnych cząsteczek sygnałowych, takich jak FOXO, NF-κB i p53. W ten sposób hamują zużywanie się telomerów, poprawiają efektywność naprawy uszkodzeń DNA, przyczyniając się do utrzymania integralności genomu (13).

Silniejsze efekty wpływów epigenetycznych na transkrypcję ujawniają się w okresie poprokreacyjnym przez: modyfikacje apoptozy, skracanie telomerów, utratę sprawności proteostazy, dysregulację metaboliczną, polegającą na zmianie czułości systemu wykrywania składników odżywczych, dysfunkcję mitochondrialną − z następowym uszkodzeniem makromolekuł, deficyt puli komórek macierzystych, zmienioną komunikację międzykomórkową i, co wydaje się kluczowe dla przebudowy tkankowej, przez nasilenie przewlekłego stanu zapalnego − inflammaging, które jest kluczowym zjawiskiem dla procesów starzenia. Generują go makrofagi i inne komórki układu odpornościowego, a także starzejące się komórki. Starzenie komórkowe jest przyspieszane głównie uszkodzeniami DNA i starzeniem mitochondriów, a jego konsekwencją jest właśnie pojawienie się przewlekłego stanu zapalnego inicjowanego w mechanizmie niezakaźnym. Z kolei konsekwencją opisanych zmian jest wykształcenie w komórce fenotypu starzeniowego (14, 15).

Metylacja DNA to modyfikacja biochemiczna sterowana przez metylotransferazy i demetylazy, polegająca na dołączeniu grupy metylowej CH₃ do pierścienia aromatycznego cytozyny przy węglu 5. W ciągu życia obserwuje się postępujący spadek zawartości grup metylowych w całym DNA. Może to być zależne zarówno od zmian środowiskowych, jak i genetycznych. Utrzymanie stabilności metylacji wydaje się być cechą istotną dla długowieczności. Powstała w procesie metylacji 5-metylocytozyna wpływa na ekspresję genetyczną w różny sposób, w różnych okresach życia. W przypadku bliźniaków mała różnica między nimi w metylacji DNA zwiększa się w miarę ich starzenia, co przekłada się na strukturę chromatyny i wyciszanie genów, najczęściej przez związanie czynników transkrypcji. Hipermetylacja bądź hipometylacja DNA, nazywane też sygnaturą metylacji, według aktualnych badań wiążą się z zaawansowaniem starzenia biologicznego.

Rycina 2.3.

Zegar epigenetyczny.

Interakcja między środowiskowymi czynnikami stresującymi mechanizmami ochronnymi, wywierając wpływ na aktywność metylacji i demetylacji DNA, może wzmacniać lub osłabiać stan funkcjonalny i wpływać na tempo starzenia. Opracowano na podstawie (12).

Od lat 30. minionego wieku wiadomo, że tempo starzenia najskuteczniej można zwolnić ograniczeniem kaloryczności diety – głodzeniem, co nie jest powszechnie akceptowane przez człowieka. Model zwierzęcy wydłużania życia, oparty na restrykcjach kalorycznych, dostarcza kolejnych dowodów na to, że głodówki opóźniają wytworzenie fenotypu starzeniowego (16).

Ograniczający długość życia człowieka proces starzenia rozpoczyna się w okresie przedstarczym, jeszcze na etapie prokreacyjnym, około 45. r.ż. i nasila się w kolejnych okresach starości, kończąc się wraz z naszym ostatnim tchnieniem. W minionym wieku średnia oczekiwana długość życia osiągnęła wzrost do wartości, jakiej nigdy nie obserwowano w rozwoju ludzkości. W dużym stopniu wpływ na to mają: rozwój nowoczesnej opieki zdrowotnej, szczególnie opieki nad ciężarną, rozwinięta opieka położnicza, neonatologiczna i pediatryczna, medycyna interwencyjno-naprawcza, medycyna stanów nagłych i wypadkowa, kardiologia zabiegowa, kardiofarmakologia, onkologia oraz skuteczniejsza ochrona przed infekcjami, z racjonalną antybiotykoterapią i szczepieniami ochronnymi.

W nadchodzących latach do dalszego wydłużenia średniej długości życia przyczynią się z pewnością: genomika, proteomika, metabolomika, medycyna regeneracyjna, a także medycyna spersonalizowana. Obecnie najważniejsze wydają się: wcześniejsza i skuteczniejsza profilaktyka chorób pojawiających się w późnej starości, tworzenie środowiska życia i pracy, które obniży poziom stresów społecznych i środowiskowych, opóźnienie wystąpienia chorób przewlekłych przez modyfikacje stylu życia, udostępnienie skuteczniejszych terapii hamujących neurodegenerację, profilaktyka infekcji i racjonalne stosowanie antybiotyków, terapie senolityczne – usuwające komórki z puli komórek zużytych, kumulujących się i niepodlegających biodegradacji. Rośnie znaczenie terapii modyfikowanymi komórkami macierzystymi − przywracającymi funkcje komórek zablokowanych przez upływ czasu i terapii z użyciem czynników wzrostu.

Interakcje między wpływami wynikającymi z postępu medycyny czy zmian środowiskowych a genami powiązanymi z zachowaniem zdrowia i długością życia ujawniają coraz częściej fenotypy o wydłużonej średniej długości życia i fenotypy z cechami długowieczności. Żyjemy w XXI w. dłużej, z rosnącą wokół nas populacją stulatków. Istotną rolę w wydłużaniu życia odgrywają też: poziom rozwoju cywilizacyjnego, dochód i wykształcenie społeczeństwa. Oczekiwana długość życia w dawnych latach, od prehistorii do średniowiecza, wynosiła 30 lat, w 1850 r. liczyła 40 lat, potem stale rosła, by w 2014 r. dojść już do 79 lat.

Starzenie może być definiowane jako postępujący i nieodwracalny proces utraty zdolności do kompensowania obciążeń środowiskowych, przebiegający ze spadkiem sprawności czynnościowej i narastającym ryzykiem ujawniania się chorób prowadzących do śmierci.PRZYPISY

Norma dla wskaźnika TG/HDL-C wynosi poniżej 3, a dla wskaźnik HOMA poniżej 2,5. Sposób wyliczenia wskaźników TG/HDL-C i HOMA: wskaźnik TG/HDL-C: (stężenie triglicerydów na czczo ; wskaźnik HOMA: (stężenie insuliny na czczo × stężenie glukozy na czczo /22,5).

Hariharan A., Hakeem A.R., Radhakrishnan S. i wsp.: The Role and Therapeutic Potential of NF-kappa-B Pathway in Severe COVID-19 Patients. Inflammopharmacol, 2020. doi.org/10.1007/s10787-020-00773-9.

Receptor dla insuliny ma własności kinazy tyrozynowej włączonej w ścieżkę sygnałową kinazy 3-fosfatydyloinozytolu i kinazy białkowej AKT − PI3K-AKT.

Zmiana aktywności genów z wyłączeniem zmian struktury pierwszorzędowej DNA, czyli z zachowaniem sekwencji genów.

Zdolność do skutecznego rozpoznawania i usuwania białek patologicznych przy mniejszej produkcji białek strukturalnych, enzymatycznych, receptorowych, czynników transkrypcyjnych.