Egzamin z kardiologii. Część 1 - ebook

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Paweł Balsam

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Agata Bielecka-Dąbrowa

Klinika Kardiologii i Wad Wrodzonych Dorosłych

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Zakład Kardiologii Prewencyjnej i Lipidologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Anna Błach

Klinika Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Zakład Medycyny Nuklearnej Voxel w Katowicach

Emil Brociek

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Budaj-Fidecka

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Katarzyna Byczkowska

Oddział Mechanicznego Wspomagania Krążenia i Transplantacji Serca

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Aleksandra Chabior

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Cichocka-Radwan

Klinika Kardiologii i Wad Wrodzonych Dorosłych

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

lek. Kinga Czepczor

I Katedra i Klinika Kardiologii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski

Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia

Samodzielna Poradnia Lipidowa

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Justyna Domienik-Karłowicz

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Jarosław Drożdż

II Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

dr n. med. Dominika Filipiak-Strzecka

Zakład Szybkiej Diagnostyki Kardiologicznej

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Władysława Biegańskiego w Łodzi

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Łukasz Gabryel

Klinika Kardiologii

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

dr n. med. Agata Galas

Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior

Katedra i Klinika Kardiologii

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Marek Gierlotka

Klinika i Oddział Kardiologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu

Instytut Nauk Medycznych

Uniwersytet Opolski

lek. Piotr Góral

Oddział Mechanicznego Wspomagania Krążenia i Transplantacji Serca

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Katarzyna Holcman

Klinika Chorób Serca i Naczyń

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Zakład Medycyny Nuklearnej

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr n. med. Anna Imiela

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie

dr n. med. Tomasz Imiela

Klinika Kardiologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Szpital Grochowski im. dr. med. Rafała Masztaka Sp. z o.o. w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz

Klinika Nadciśnienia Tętniczego

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Magdalena Januszewicz

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej

Oddział Kliniczny Kardiologii

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr hab. n. med. Agnieszka Kapłon-Cieślicka

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Krzysztof Kasperowicz

Katedra i Klinika Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

lek. Jarosław Kępski

Zakład Kardioonkologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Kopeć

Ośrodek Chorób Krążenia Płucnego

Klinika Chorób Serca i Naczyń

Instytut Kardiologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr hab. n. med. Przemysław Kosiński

Klinika Położnictwa, Perinatologii i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Józefa Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie

lek. Bogna Kozłowska

Oddział Mechanicznego Wspomagania Krążenia i Transplantacji Serca

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Paweł Krzesiński

Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Bartosz Krzowski

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Karolina Kupczyńska

I Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Marcin Kurzyna

Katedra i Klinika Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

prof. dr hab. n. med. Mariusz Kuśmierczyk

Klinika Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Lelonek

Zakład Kardiologii Nieinwazyjnej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Radosław Lenarczyk

Oddział Kliniczny Kardiologii

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

prof. dr hab. n. med. Przemysław Leszek

Oddział Mechanicznego Wspomagania Krążenia i Transplantacji Serca

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Lipiec

Zakład Szybkiej Diagnostyki Kardiologicznej

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Władysława Biegańskiego w Łodzi

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Michał Mazurek

Oddział Kliniczny Kardiologii

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

lek. Szymon Mielczarek

Oddział Mechanicznego Wspomagania Krążenia i Transplantacji Serca

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Mizia-Stec

I Katedra i Klinika Kardiologii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Robert Morawiec

II Klinika Kardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

dr n. med. Marcin M. Nowak

Katedra i Klinika Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

dr n. med. Dorota Ochijewicz

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. i n. o zdr. Krzysztof Ozierański

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Michał Pasierski

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

Centrum Badań Naukowych Chorób Klatki Piersiowej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Agnieszka Pawlak

Klinika Kardiologii

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

dr hab. n. med. i n. o zdr. Radosław Piątkowski

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Maciej Podolski

I Katedra i Klinika Kardiologii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz

Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Marta Pyziak-Stępień

Klinika Kardiologii i Wad Wrodzonych Dorosłych

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

lek. Ewa Rajska

Klinika Kardiologii

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

dr hab. n. med. Paweł Rubiś, prof. UJ

Oddział Kliniczny Chorób Serca i Naczyń

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr n. med. Bartosz Rymuza

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Jerzy Sacha

Oddział Kardiologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu

Uniwersytet Opolski

Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii

Politechnika Opolska

lek. Alicja Skrobucha

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Sebastian Słomka

Zakład Szybkiej Diagnostyki Kardiologicznej

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Władysława Biegańskiego w Łodzi

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Małgorzata Sobieszczańska-Małek

Klinika Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Justyna M. Sokolska

Instytut Chorób Serca

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Jakub Stępniewski

Ośrodek Chorób Krążenia Płucnego

Klinika Chorób Serca i Naczyń

Instytut Kardiologii

Centrum Innowacyjnej Edukacji Medycznej

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Piotr Suwalski

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

dr n. med. Ewa Szczerba

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zakład Kardiologii

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

dr hab. n. med. Sebastian Szmit

Zakład Kardioonkologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

Oddział Diagnostyki Onkologicznej i Kardioonkologii

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Szymański

Centrum Kardiologii Klinicznej i Chorób Rzadkich Układu Sercowo-Naczyniowego

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

dr n. o zdr. Aleksandra Tomaszek

Oddział Mechanicznego Wspomagania Krążenia i Transplantacji Serca

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki

Katedra i Klinika Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku, Ośrodek ERN-Lung

dr hab. n. med. i n. o zdr. Agata Tymińska

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. i n. o zdr. Maria Wieteska-Miłek

Katedra i Klinika Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

lek. Anna Witowicz

Katedra i Klinika Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

prof. dr hab. n. med. Wojciech Wojakowski

Klinika Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. Katarzyna Wrona

Katedra i Klinika Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

dr n. med. Marta Załęska-Kocięcka

Oddział Mechanicznego Wspomagania Krążenia i Transplantacji Serca

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Mateusz Zawadka, DESAIC

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Małgorzata Żurawska

Centrum Kardiologii Klinicznej i Chorób Rzadkich Układu Sercowo-Naczyniowego

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w WarszawiePRZEDMOWA

Praktyka kardiologiczna nie nadąża za wytycznymi, a wytyczne – za badaniami klinicznymi. Dlatego nie tylko zdającym co roku egzamin z kardiologii potrzebne jest aktualne podsumowanie stanu wiedzy kardiologicznej oparte na wytycznych, z uwzględnieniem codziennej praktyki i wiedzy wynikającej z najnowszych badań i obserwacji klinicznych. Kardiologiczne up to date to kompendium przygotowane w ekspresowym czasie i okresowo aktualizowane. Podjęliśmy to wyzwanie, zdając sobie sprawę, że sukces zależy od pozyskania do współautorstwa najlepszych ekspertów, którzy dysponują czasem, oraz doświadczonego wydawnictwa medycznego.

Mieliśmy szczęście. Na nasze zaproszenie odpowiedziało ponad 200 znakomitych specjalistów z zakresu kardiologii, interny i kardiochirurgii, którzy przygotowali ponad 200 rozdziałów, zebranych w trzech częściach obejmujących najważniejsze zagadnienia współczesnej kardiologii. W efekcie, dzięki zaangażowaniu wydawnictwa PWN i jego marki PZWL, mającej prawie 80-letnie doświadczenie na polskim rynku wydawnictw medycznych, udało się w niecały rok wydać niniejszą książkę. Ogromne podziękowania dla wszystkich współautorów i wydawcy. Dobrze się stało, że wśród autorów znaleźli się zarówno doświadczeni nauczyciele akademiccy zasiadający w komisjach egzaminacyjnych, jak i ci, którzy niedawno ten egzamin zdali i należą do obiecującego młodego pokolenia polskiej kardiologii.

Egzamin z kardiologii. Repetytorium nie tylko dla zdających obejmuje tematy, które stanowią zwykle podstawę egzaminu teoretycznego oraz praktycznego z kardiologii. Każdy z nich został przedstawiony przez uznanych ekspertów w sposób syntetyczny, z uwzględnieniem aktualnej wiedzy i praktyki klinicznej. W trzeciej części znajdują się opisy przypadków – pacjentów z najczęstszymi sytuacjami klinicznymi obserwowanymi w praktyce kardiologicznej. Jednocześnie, jak to podkreślono w tytule, książka ma służyć nie tylko zdającym egzamin z kardiologii. Każdy z nas, zajmujący się na co dzień pacjentami kardiologicznymi, potrzebuje dokonać co pewien czas uzupełnienia swojej wiedzy kardiologicznej z perspektywy najnowszych osiągnięć współczesnej kardiologii.

Krzysztof Ozierański

Grzegorz OpolskiSŁOWO WSTĘPNE PROFESORA JACKA S. DUBIELA

Ostatnie dekady to dynamiczny postęp w zakresie diagnostyki i leczenia schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Kształcenie w dziedzinie kardiologii w Polsce rozwinęło się w tym okresie modelowo, a pomocne w tym procesie były nie tylko dostępność piśmiennictwa światowego i rodzimych opracowań podręcznikowych, lecz także okresowo publikowane w Kardiologii Polskiej wytyczne ESC.

Środowisko lekarskie, a zwłaszcza lekarze w trakcie specjalizacji, oczekiwali jednak opracowania obejmującego całościowo materiał uwzględniający aktualne problemy kardiologii – kompendium stanowiącego esencję wiedzy z tej dziedziny, pomocnego w przygotowaniu do egzaminu specjalizacyjnego. Pracy nad jego stworzeniem podjął się zespół pod redakcją naukową Krzysztofa Ozierańskiego i Grzegorza Opolskiego, przygotowując 3-częściową monografię Egzamin z kardiologii. Repetytorium nie tylko dla zdających. Autorzy poszczególnych tematów, reprezentujący szerokie grono specjalistów mających ogromne doświadczenie kliniczne i dydaktyczne, sprawili, że opracowanie to jest wybitne zarówno w treści, jak i w formie przekazu. Stało się ono wydarzeniem na rynku wydawniczym, szczególnie że jego wydania podjęło się wydawnictwo PWN i jego marka PZWL o sprawdzonej renomie.

Repetitio mater studiorum est – to stara maksyma nakazująca proces ciągłego kształcenia, w którym udział opracowań całościowych stanowi doskonały materiał szkoleniowy.

Egzamin z kardiologii. Repetytorium nie tylko dla zdających jest pozycją wybitną i wyjątkową na polskim rynku wydawnictw medycznych. Z tą lekturą powinni się zapoznać wszyscy kardiolodzy oraz lekarze specjalizujący się w innych dziedzinach.

Jacek S. DubielSŁOWO WSTĘPNE PROFESORA TOMASZA GRODZICKIEGO

Za każdym razem, kiedy ukazuje się nowy podręcznik, zastanawiam się, czy faktycznie w XXI wieku potrzebujemy tego typu książek. Wszechotaczająca rzeczywistość internetowa, powszechna możliwość korzystania nie tylko z wyszukiwarek (np. Google) i baz danych (np. PubMed), lecz także z programów specjalistycznych, takich jak UpToDate lub Pathologyoutlines, oraz podręczników i wytycznych dostępnych on-line na stronach towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i European Society of Cardiology, sprawiają, że klasyczne podręczniki stają się niepotrzebne, chyba że…

Nie mamy dostępu do internetu lub należymy do pokolenia baby boom (urodzeni 1946‒1964) bądź X (1964‒1980) i ciągle lubimy zapach papieru, przewracanie stron i zaznaczanie lub podkreślanie ważnych fragmentów w książkach. Należy pamiętać, że pokolenie Y (milenialsi) oraz pokolenie Z zostały wychowane w erze komputerów i w znacznej części preferują elektroniczną formę przekazu.

Czy w związku z tym podręcznik Egzamin z kardiologii. Repetytorium nie tylko dla zdających ma rację bytu?

W kontekście przedstawionych powyżej wątpliwości można zakwestionować wydawanie tak obszernego vademecum na temat kardiologii. W mojej ocenie to, co decyduje o jego przydatności, to zestaw autorów – doświadczonych klinicystów, których znamy z pracy, kongresów lub spotkań w kuluarach zjazdów. W przeciwieństwie do autorów materiałów dostępnych on-line zarówno redaktorzy, jak i eksperci będący autorami poszczególnych rozdziałów tej książki nie są dla polskiego czytelnika anonimowymi badaczami. Ich doświadczenia w prowadzeniu chorych z problemami kardiologicznymi nie wynikają z pracy w ośrodkach amerykańskich lub brytyjskich, ale z pracy w naszej rzeczywistości, z pacjentem, który jest nam zdecydowanie bliższy pod względem zachowań kulturowych i warunków socjoekonomicznych.

Kolejnym argumentem przemawiającym za nowym podręcznikiem jest jego forma – nie tylko ograniczanie się do przedstawienia aktualnego stanu wiedzy i ostatnich rekomendacji, ale również omówienie przypadków. Poruszając się w gąszczu wytycznych, które zostały stworzone do leczenia poszczególnych chorób, gubimy z pola widzenia chorego, który bardzo często cierpi z powodu wielu schorzeń i należałoby zastosować kilka wytycznych, nie zawsze ze sobą spójnych.

Last but not least adresatem książki są między innymi osoby przygotowujące się do egzaminu specjalizacyjnego z kardiologii i myślę, że nie trzeba tej grupy lekarzy namawiać do sięgnięcia po podręcznik pisany w znacznej części przez specjalistów przygotowujących pytania do tego egzaminu!

Tomasz Grodzicki1.1.
Niewydolność serca z obniżoną i łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory – diagnostyka, obraz kliniczny, stratyfikacja ryzyka
Agata Galas, Paweł Krzesiński

Wstęp

Niewydolność serca (HF) jest zespołem klinicznym związanym z obecnością nieprawidłowości w budowie lub czynności serca, które są przyczyną podwyższonego ciśnienia wewnątrzsercowego i/lub niewystarczającego rzutu serca. Konsekwencją powyższych nieprawidłowości są typowe objawy, które mogą pojawiać się w czasie aktywności fizycznej, jak również występować w spoczynku, co najczęściej jest związane z istotnym zaawansowaniem choroby. Dominującymi objawami klinicznymi HF są duszność, obrzęki i upośledzona tolerancja wysiłku.

W praktyce klinicznej istnieje wiele klasyfikacji HF, uwarunkowanych wartością LVEF, szybkością narastania objawów czy występowaniem dominujących objawów klinicznych (ryc. 1.1). Pod względem szybkości narastania objawów HF dzielimy na przewlekłą i ostrą. Przewlekła HF (CHF) dotyczy chorych, u których wcześniej rozpoznawano HF lub jeśli objawy narastały stopniowo, w przeciwieństwie do ostrej HF (AHF), kiedy to nasilenie objawów jest gwałtowne.

Algorytm rozpoznawania CHF

Niezbędnym elementem do rozpoznania CHF jest występowanie objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych, przy czym same objawy są zbyt mało swoiste, aby wyłącznie na ich podstawie rozpoznać HF (ryc. 1.2 i 1.3). Najbardziej charakterystyczne symptomy HF to: duszność, duszność typu orthopnoë (ryc. 1.2 i 1.4), napadowa duszność nocna, upośledzenie tolerancji wysiłku, obrzęki wokół stawów skokowych, zwiększone ciśnienie w żyłach szyjnych, objaw wątrobowo-szyjny i przesunięcie w bok uderzenia koniuszkowego. Dlatego też pierwszymi krokami w algorytmie diagnostycznym HF są: szczegółowa ocena podmiotowa (w tym występowanie chorób współistniejących, czynników ryzyka oraz wywiad rodzinny), przedmiotowa oraz wykonanie badania EKG. Stwierdzenie nieprawidłowości w EKG zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania HF.

A

AHF – ostra niewydolność serca; CHF – przewlekła niewydolność serca; HF – niewydolność serca; HFimEF – niewydolność serca z poprawioną frakcją wyrzutową lewej komory; HFrEF – niewydolność serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory; HFmrEF – niewydolność serca z łagodnie upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory; HFpEF – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory; LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory

B

HF – niewydolność serca; ARVC – arytmogenna kardiomiopatia prawej komory; DCM – kardiomiopatia rozstrzeniowa; HCM – kardiomiopatia przerostowa; RCM – kardiomiopatia restrykcyjna

Rycina 1.1. A i B – Klasyfikacje niewydolności serca.

Rycina 1.2. Objawy niewydolności serca (HF).

Kolejnym etapem jest oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych (BNP lub NTproBNP), a w przypadku stwierdzenia ich nieprawidłowej wartości (BNP ≥ 35 pg/ml, NT-proBNP ≥ 125 pg/ml, MR-proANP ≥ 40 pmol/l) wykonanie badania echokardiograficznego. Należy pamiętać, że podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych nie jest patognomoniczne dla HF. Może być związane z ciężkim stanem chorego w przebiegu chorób układu krążenia, a także schorzeń pozasercowych. Zarówno prawidłowy wynik EKG, jak i peptydów natriuretycznych czyni rozpoznanie HF mało prawdopodobne, chociaż u chorych z otyłością lub prawokomorową HF stężenie BNP/NT-proBNP może być nieadekwatnie niskie (ryc. 1.5). Jeśli niedostępne jest oznaczenie stężenia BNP/NT-proBNP, to badaniem rozstrzygającym staje się echokardiografia, która poza potwierdzeniem rozpoznania pozwala na określenie rodzaju HF w zależności od LVEF oraz często ułatwia ustalenie etiologii HF. Badaniami, które należy wykonać u chorych z podejrzeniem CHF, jest również zdjęcie RTG klatki piersiowej oraz badania laboratoryjne, takie jak: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, oznaczenie mocznika, kreatyniny, sodu, potasu, TSH (hormon tyreotropowy), glukozy na czczo, HbA1c (hemoglobina glikowana),

BNP – mózgowy peptyd natriuretyczny; NT-proBNP – N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B; MR-proANP – środkowy fragment propeptydu natriuretycznego

Rycina 1.3. Algorytm rozpoznawania przewlekłej niewydolności serca.

Rycina 1.4. Rodzaje duszności w niewydolności serca.

wykonanie lipidogramu, oznaczenie ferrytyny, żelaza (Fe), TIBC (całkowita zdolność wiązania żelaza), AST (aminotransferaza asparginowa), ALT (aminotransferaza alaninowa), bilirubiny.

Algorytm rozpoznawania AHF

AHF jest zdefiniowana jako stan szybkiego lub stopniowego narastania objawów choroby, które wymagają pilnej hospitalizacji (lub wizyty na oddziale pomocy doraźnej) oraz intensywnego leczenia, najczęściej dożylnego. AHF jest jedną z głównych przyczyn hospitalizacji w populacji pacjentów > 65. roku życia, wiąże się z dużą śmiertelnością oraz istotnym ryzykiem ponownego leczenia szpitalnego. AHF może być pierwszym objawem HF (HF de novo) lub wynikać z dekompensacji CHF. Diagnostyka AHF powinna rozpocząć się w momencie pierwszego kontaktu z systemem opieki medycznej. Równocześnie z procesem diagnostycznym (ryc. 1.6) i określeniem czynnika wywołującego dekompensację układu krążenia należy wdrożyć leczenie. Kluczowe znaczenie ma określenie postaci klinicznej (fenotypu) AHF, a następnie na tej podstawie wybór odpowiedniego algorytmu terapeutycznego.

HF – niewydolność serca; ICD – wszczepialny kardiowerter-defibrylator

Rycina 1.5. Sytuacje kliniczne związane ze zwiększonym lub nieadekwatnie niskim stężeniem peptydów natriuretycznych.

AHF – ostra niewydolność serca; BNP – mózgowy peptyd natriuretyczny; EKG – eletrokardiogram; MR-proANP – środkowy fragment propeptydu natriuretycznego; NT-proBNP – N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B, PCT – prokalcytonina; CT – tomografia komputerowa; TSH – hormon tyreotropowy; CTA – angiografia metodą tomografii komputerowej

Rycina 1.6. Algorytm rozpoznawania ostrej niewydolności serca.

Rycina 1.7. Klasyfikacja Forrestera – klasyfikacja ostrej niewydolności serca (zmodyfikowany).

Poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym należy wykonać EKG, pulsoksymetrię, badanie rentgenowskie klatki piersiowej, badanie ultrasonograficzne płuc (LUS) oraz echokardiograficzne, a także badania laboratoryjne (ryc. 1.6). Ocenę stężenia peptydów natriuretycznych należy wykonać, jeśli rozpoznanie AHF jest niepewne, pamiętając o sytuacjach klinicznych, kiedy ich wartości są nieadekwatnie niskie (ryc. 1.5). Obraz kliniczny AHF może mieć postać: wstrząsu kardiogennego, ostrego obrzęku płuc, prawokomorowej HF i najczęściej występującej ostrej dekompensacji HF (ADHF). Różnicowanie fenotypu AHF opiera się głównie na obecności i lokalizacji zastoju oraz obecności objawów hipoperfuzji (klasyfikacja Forrestera, ryc. 1.7). Każda z postaci AHF wymaga leczenia ukierunkowanego na dominujący problem kliniczny.

Klasyfikacja CHF

Klasyczny podział HF (ryc. 1.1 i 1.8) opiera się na stopniu upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory (LV) na podstawie wartości LVEF, nieprawidłowości strukturalnych i/lub obecności cech dysfunkcji rozkurczowej (definiowanych jako powiększenie lewego przedsionka, przerost lewej komory, echokardiograficzne cechy upośledzonego jej napełniania). Klasyfikacja ta jest zakorzeniona w wynikach badań klinicznych wykonanych u chorych z HFrEF, czyli LVEF ≤ 40%, w których

a Dla rozpoznania HFmrEF obecność innych niż LVEF 41–49% zmian strukturalnych zwiększa prawdopodobieństwo choroby.

b Dla rozpoznania HFpEF im większa liczba nieprawidłowości strukturalnych, tym większe prawdopodobieństwo choroby.

AHF – ostra niewydolność serca; BNP – mózgowy peptyd natriuretyczny; CHF – przewlekła niewydolność serca; HF – niewydolność serca; HFimEF – niewydolność serca z poprawioną frakcją wyrzutową lewej komory; HFrEF – niewydolność serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory; HFmrEF – niewydolność serca z łagodnie upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory; HFpEF – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory; LV – lewa komora; LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory; MR-proANP – środkowy fragment propeptydu natriuretycznego; NT-proBNP – N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B

Rycina 1.8. Klasyfikacja i kryteria diagnostyczne niewydolności serca oparte na LVEF.

udowodniono skuteczność takich leków jak inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I), antagoniści receptora dla angiotensyny (ARB), inhibiotory receptora angiotensyny i neprilizyny (ARNI, beta-adrenolityki, antagoniści receptora mineralokortykoidowego (MRA) (ryc. 1.8). HFpEF obejmuje chorych z LVEF ≥ 50% i potwierdzoną dysfunkcją rozkurczową LV. Do rozpoznania HFmrEF, poza występowaniem objawów, konieczne jest stwierdzenie wartości LVEF 41–49%. Charakterystyka kliniczna chorych z HFmrEF jest bardziej zbliżona do HFrEF niż do HFpEF i częściej są to mężczyźni z etiologią niedokrwienną HF. Najnowszą kategorią HF jest HF z poprawioną frakcją wyrzutową lewej komory (HFimEF), kiedy to na skutek zastosowanego leczenia lub wyeliminowania czynnika, który doprowadził do wystąpienia objawów HF, obserwowany jest wzrost LVEF > 40%. Należy podkreślić, że stwierdzenie upośledzenia funkcji skurczowej LV, bez towarzyszących objawów HF, nie upoważnia do rozpoznania HFrEF, ale może być podstawą do rozpoznania bezobjawowej dysfunkcji skurczowej LV.