Ekonomika świadczeniodawców w sektorze ochrony zdrowia - ebook

AUTORZY

Dr hab. n. ekonom. Christoph Sowada, prof. UJ po ukończeniu studiów ekonomii na Uniwersytecie im. Justusa Liebiga w Giessen (Niemcy) pracował jako asystent w Zakładzie Finansów Publicznych Wydziału Nauk Ekonomicznych Uniwersytetu w Giessen, a następnie w Zakładzie Finansów Publicznych Wydziału Nauk Społeczno-Ekonomicznych Uniwersytetu w Poczdamie, gdzie uzyskał stopień doktora nauk ekonomicznych. Stopień naukowy doktora habilitowanego nauk ekonomicznych w dyscyplinie ekonomia uzyskał na Uniwersytecie Ekonomicznym w Krakowie. Jego zainteresowania naukowo-badawcze koncentrują się na zagadnieniach z obszaru ekonomiki zdrowia, finansowania ochrony zdrowia, ubezpieczeń zdrowotnych i systemów zdrowotnych.

Dr hab. Katarzyna Dubas-Jakóbczyk jest absolwentką kierunku Zdrowie Publiczne Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Obecnie jest adiunktem w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego, Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Jej zainteresowania naukowe skupiają się m.in. wokół tematyki uwarunkowań funkcjonowania sektora szpitalnictwa oraz finansowych i ekonomicznych wskaźników oceny efektywności jednostek opieki zdrowotnej.

Dr Ewa Kocot jest absolwentką Wydziału Matematyki i Fizyki UJ w Krakowie (magister matematyki). W 1994 r. rozpoczęła pracę w Szkole Zdrowia Publicznego UJ, przekształconej potem w Instytut Zdrowia Publicznego UJ CM, gdzie do dziś pracuje w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego. Uzyskała stopień doktora nauk ekonomicznych za pracę z zakresu prognoz sytuacji finansowej w sektorze zdrowotnym. Główny obszar jej badań naukowych stanowią zagadnienia związane z analizą przychodów i wydatków w ochronie zdrowia (determinanty i prognozy) oraz metody pomiaru efektów zdrowotnych.

Dr Magdalena Mrożek-Gąsiorowska jest absolwentką kierunku Zdrowie Publiczne Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum i doktorem nauk o zdrowiu. Obecnie pracuje Zakładzie Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego, Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. W swojej pracy naukowej i dydaktycznej zajmuje się w szczególności zagadnieniami z zakresu oceny technologii medycznych (HTA), zabezpieczenia społecznego i ekonomiki zdrowia.

Dr Przemysław Szetela jest absolwentem Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Stopień naukowy doktora nauk ekonomicznych uzyskał na Uniwersytecie Ekonomicznym w Krakowie w dyscyplinie finanse, specjalność ekonomika zdrowia. Obecnie jest zatrudniony na stanowisku adiunkta w Zakładzie Ekonomiki Zdrowia i Zabezpieczenia Społecznego, Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Zainteresowania naukowo-badawcze koncentrują się na takich zagadnieniach jak: ekonomika zdrowia, koordynacja i integracja w ochronie zdrowia, rachunkowość zarządcza, zarządzanie finansami, rachunek kosztów, inwestycje w ochronie zdrowia, finansowy audyt wewnętrzny.

Dr Marzena Tambor jest absolwentką kierunku Zdrowie Publiczne na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Stopień naukowy doktora (PhD) w obszarze ekonomiki zdrowia uzyskała na Uniwersytecie Maastricht (Holandia). Jest zatrudniona na stanowisku adiunkta w Instytucie Zdrowia Publicznego WNZ UJ CM. W pracy dydaktycznej i naukowej łączy zagadnienia z obszaru ekonomiki zdrowia i zabezpieczenia społecznego.PRZEDMOWA

Prezentowana Czytelnikowi publikacja pt. Ekonomika świadczeniodawców w sektorze ochrony zdrowia jest podręcznikiem poruszającym zagadnienia gospodarowania zasobami w systemie opieki zdrowotnej.

Biorąc pod uwagę fakt, że zasoby są zawsze ograniczone (a potrzeby rosną w miarę ich zaspokajania) pojawia się problem ich racjonalnego wykorzystania, tak aby przyniosły najwyższe korzyści. W przypadku zwykłych dóbr mechanizmem, umożliwiającym takie działanie jest rynek, na którym konkurencja pomiędzy podmiotami wymusza poszukiwanie rozwiązań obniżających koszty produkcji, poprawę jakości oferowanych dóbr i usług, itd. Rynek usług zdrowotnych nie spełnia jednak kryteriów modelu doskonałej konkurencji, bo maksymalizacja zysku nie jest w tym przypadku podstawowym i jedynym kryterium działania, a ponadto świadczeniodawca niekiedy sam kreuje popyt na usługi, generując tym samym koszty. Zastosowanie czystego mechanizmu rynkowego jest więc niemożliwe i musi być wspomagane innymi instrumentami.

Właśnie te zagadnienia są przedstawione w poszczególnych częściach opracowania.

Autorzy prezentowanego podręcznika koncentrują swoje rozważania wyłącznie na producentach usług zdrowotnych, analizując ich zachowania, zwłaszcza w sferze ekonomicznej. To niejako zadecydowało o strukturze książki, która składa się z ośmiu rozdziałów. Każdy z nich zawiera istotne walory poznawcze, tym bardziej, że w literaturze polskiej brakuje pozycji, która tak kompleksowo odnosiłaby się do wszystkich problemów występujących po stronie świadczeniodawców usług zdrowotnych.

Na szczególną uwagę zasługuje już rozdział pierwszy nawiązujący do teorii ekonomii i zasad funkcjonowania mechanizmu rynkowego, w tym w odniesieniu do sektora usług zdrowotnych. Rozdział obszerny, na pewno trudny dla Czytelnika nie znającego podstaw ekonomii, ale zawierający kompendium wiedzy ekonomicznej z liczną literaturą zagraniczną. Kolejne części opracowania odnoszą się do tak ważnych zagadnień jak:

■ produkcja świadczeń zdrowotnych i zależności pomiędzy funkcją produkcji i funkcjami kosztów,

■ indukcja popytu ze strony świadczeniodawców na usługi zdrowotne,

■ podejmowanie decyzji przez lekarzy w warunkach niepewności,

■ ekonomiczna analiza szpitala,

■ metody finansowania świadczeniodawców,

■ mechanizmy finansowania opieki długoterminowej.

W podręczniku poruszone również zostały problemy nowego podejścia do finansowania świadczeń zdrowotnych, tzw. koordynowanej opieki zdrowotnej. Jej istota polega na takiej organizacji rozwiązania problemu zdrowotnego, aby nie było potrzeby dzielenia go na różne – dotychczas inaczej wyceniane i nabywane – świadczenia. Podmioty medyczne koncentrują się więc na rozwiązaniu określonego problemu zdrowotnego i optymalizacji procesu prowadzącego do uzyskania pożądanego rezultatu. W tym przypadku płatnik finansuje efekt leczenia, a nie jego poszczególne części składowe.

Walory książki polegają również na tym, że została ona napisana przez zespół doświadczonych nauczycieli akademickich, związanych z Instytutem Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Są to: prof. Christoph Sowada, dr hab. Katarzyna Dubas-Jakóbczyk, dr Ewa Kocot, dr Marzena Tambor, dr Magdalena Mrożek-Gąsiorowska oraz dr Przemysław Szetela. Autorzy poszczególnych rozdziałów nie tylko od lat prowadzą zajęcia z zakresu ekonomii, ekonomiki zdrowia, ubezpieczeń zdrowotnych, zarządzania finansami i polityki społecznej dla studentów zdrowia publicznego i zarządzania w ochronie zdrowia na studiach pierwszego i drugiego stopnia oraz na studiach podyplomowych w Instytucie Zdrowia Publicznego, ale również realizują rozliczne badania naukowe w tych obszarach. Powiązanie doświadczenia dydaktycznego z badawczym gwarantuje wysoką jakość merytoryczną podręcznika, a także przystępny sposób przedstawiania omawianego materiału.

Kraków dnia 31 sierpnia 2021 r.
prof. dr hab. Krzysztof SurówkaWYKAZ SKRÓTÓW

ADL – activities of daily living (podstawowe czynności życia codziennego)

AHA – American Hospital Association

ALOS – average length of stay (przeciętna długość pobytu w szpitalu)

AOTMiT – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

CCR – Charnes, Cooper and Rhodes model (model Charnesa, Coopera i Rhodesa)

CCR-VRS – Charnes, Cooper and Rhodes model Variable Returns to Scale (model Charnesa, Coopera i Rhodesa – zmienne efekty skali)

CM – Case Management (zarządzanie przypadkiem)

CMJ – Centrum Monitorowania Jakości

CMS – Centers for Medicare and Medicaid Services (Centrum Usług Medicare and Medicaid)

COVID-19 – coronavirus disease (choroba wywołana zakażeniem wirusem SARS-CoV-2)

CT – computed tomography (tomografia komputerowa)

CWW – Clinic Without Walls („klinika bez ścian”)

DEA – Data Envelopment Analysis (analiza obwiedni danych)

DM – Disease Management (zarządzanie chorobą)

DMUs – Decision Making Units (komórka decyzyjna)

DRG – Diagnosis-Related Group (jednorodna grupa pacjentów)

EBM – Evidence-Based Medicine (medycyna oparta na dowodach)

EC – European Commission (Komisja Europejska)

GKV – Gesetzliche Krankenversicherung (Ustawowe Ubezpieczenie Chorobowe)

GPWW – Group Practice Without Walls (Organizacja Grupująca Lekarzy „Bez Ścian”)

GUS – Główny Urząd Statystyczny

HHI – Herfindahl-Hirschman Index (wskaźnik Herfindahla-Hirschmana)

HMO – Health Maintenance Organization (Organizacja Podtrzymująca Zdrowie)

HTA – Health Technology Assessment (ocena technologii medycznych)

IADL – Instrumental Activities of Daily Living (ocena złożonych czynności życia codziennego)

ICD – International Classification of Diseases and Related Health Problems (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych)

IDS – Integrated Delivery System (Zintegrowane Systemy Dostarczania Usług)

IPA – Independent Practice Association (Stowarzyszenie Niezależnych Praktyk)

ISO – International Organization for Standardization (Międzynarodowa Organizacja Standaryzacji)

JGP – Jednorodne Grupy Pacjentów

KOZ – Koordynowana Ochrona Zdrowia

KV – Kassenärztliche Vereinigung (Związek Lekarzy Kasowych)

LTC – long-term care (opieka długoterminowa)

MCO – Managed Care Organization (Organizacja Opieki Koordynowanej)

MRI – Magnetic Resonance Imaging (rezonans magnetyczny)

MRS – marginal rate of substitution (krańcowa stopa substytucji)

MRT – marginal rate of transformation (krańcowa stopa transformacji)

MRTS – marginal rate of technical substitution (krańcowa stopa technicznej substytucji)

MSO – Management Services Organisation (Organizacja Usług Zarządzania)

MZ – Ministerstwo Zdrowia

NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia

NHS – National Health System (Narodowy System Zdrowia)

NICE – National Institute for Health and Care Excellence (Krajowy Instytut na rzecz Jakości Zdrowia i Opieki Zdrowotnej)

NPM – Nowe Zarządzanie Publiczne (New Public Management)

OAiIT – Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

OECD – Organisation for Economic Co-operation and Development (Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju)

OOP – out-of-pocket (opłata z kieszeni pacjenta)

P4P – Pay-for-Performance (płatność za wynik)

P4Q – Pay-for-Quality (płatność za jakość)

PATH – Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (narzędzie oceny poprawy jakości w szpitalach)

PDCA – plan-do-check-act (planuj-rób-sprawdzaj-działaj)

PHO – Physician-Hospital Organization (organizacje szpitalno-lekarskie)

PIKMED – Polski Innowacyjny Klaster Medyczny

PKB – produkt krajowy brutto

PMC – Patient Management Categories (kategorie zarządzania pacjentami)

POS – Point of Service (punkt usług)

POZ – Podstawowa Opieka Zdrowotna

PPMC – Physician Practice Management Company (organizacja zarządzająca praktyką lekarską)

PPO – Preferred Provider Organization (Organizacja Preferowanych Dostawców)

PROMs – patient-reported outcome measures (miara oceny wyników świadczonych usług medycznych na podstawie opinii pacjentów)

PSO – Provider-Sponsored Organization (organizacja sponsorowana przez świadczeniodawcę)

PTKOZ – Polskie Towarzystwo Koordynowanej Ochrony Zdrowia

QALY – Quality Adjusted Life Year (rok życia skorygowany jakością)

QOF – Quality and Outcomes Feamework (Matryca Jakości i Wyników Zdrowotnych)

SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (koronawirus 2 ciężkiego ostrego zespołu oddechowego)

SFA – Stochastic Frontier Analysis (stochastyczna granica efektywności)

SPZOZ – Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

TQM – Total Quality Management (kompleksowe zarządzanie przez jakość)

UE – Unia Europejska

USA – United States of America (Stany Zjednoczone Ameryki Północnej)

USD – dolar amerykański

WHO – World Health Organization (Światowa Organizacja Zdrowia)

XRay – X radiation (promieniowanie X)

ZOL – zakład opiekuńczo-leczniczy

ZPO – zakład pielęgnacyjno-opiekuńczyWPROWADZENIE
CHRISTOPH SOWADA

„Zdrowie jest najważniejsze”. Jakże często słyszymy lub wypowiadamy to zdanie, zastanawiając się, czy w przypadku zachorowania bądź wypadku otrzymamy na czas potrzebną pomoc medyczną. W ostatnich dekadach obserwujemy znaczny wzrost zainteresowania opinii publicznej, polityków i naukowców organizacją i funkcjonowaniem systemów ochrony zdrowia. Dowodem na to jest nie tylko coraz większa liczba czasopism naukowych poświęconych polityce zdrowotnej, organizacji, finansowaniu i zarządzaniu opieką zdrowotną, lecz także nieustające wysiłki poszczególnych rządów i organizacji międzynarodowych nakierowane na optymalizację struktury i procesów zachodzących w systemie. Wysiłkom tym towarzyszy stały wzrost poziomu finansowania opieki zdrowotnej, czasami jako wynik przeprowadzanych reform, czasami jako bodziec do podjęcia nowych reform. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) w 2018 roku wydatki zdrowotne na świecie wyniosły 8,3 bln USD, co stanowi 10% globalnego PKB (WHO, 2020). Waga, jaką społeczeństwa przykładają do zdrowia, zdaje się te rosnące nakłady usprawiedliwiać. Z drugiej jednak strony musimy sobie wszyscy uświadomić, że żyjemy w świecie ograniczonych zasobów, a wszędzie tam, gdzie realizacja jakichś celów wymaga zaangażowania ograniczonych zasobów, pojawia się konieczność dokonania wyboru: na co je przeznaczyć. Każdemu zaś wyborowi towarzyszy koszt alternatywny: utracone korzyści wynikające z rezygnacji z innego wykorzystania tychże ograniczonych zasobów. Tym samym pojawia się także przestrzeń dla ekonomii. Głównym obiektem zainteresowania ekonomistów jest bowiem sposób, w jaki ludzie/podmioty gospodarcze dokonują wyborów w warunkach rzadkości, tj. warunkach definiowanych przez ograniczone zasoby/ograniczone możliwości zaspokojenia różnych potrzeb.

Wyjaśniając zachowania ludzi/podmiotów gospodarczych w warunkach rzadkości i formułując na tej podstawie różne normatywne postulaty, ekonomiści wskazują często na kluczową kategorię ekonomiczną – kategorię racjonalności. W ujęciu ekonomicznym racjonalne zachowania to takie, które prowadzą do optymalnego wykorzystania posiadanych zasobów, tj. takiego ich zastosowania, które przyniesie największe korzyści. Ekonomia jest nauką, która w szerokim rozumieniu poświęcona jest analizie stosunku ponoszonych kosztów do osiąganych efektów. Takie jest również główne zadanie ekonomiki zdrowia, czyli ekonomii zastosowanej do analizy procesów powiązanych ze zdrowiem ludzkim i jego ochroną.

Definiując ekonomikę zdrowia, Sherman Folland, Allen Goodman i Miron Stano, autorzy amerykańskiego podręcznika The Economics of Health and Healthcare, wskazują na tematy dotyczące zdrowia i jego ochrony, jakimi zajmują się ekonomiści. Tematów tych jest bardzo dużo, gdyż wszędzie napotykamy ograniczenia zasobów oraz potrzeby znacznie przekraczające możliwości ich zaspokojenia. Ekonomika zdrowia zajmuje się m.in. wyceną wartości zdrowia i życia ludzkiego, wyceną programów zdrowotnych, finansowaniem i organizacją systemów opieki zdrowotnej, analizami zachowań konsumentów (o ile te wpływają na zdrowie), analizami zachowań poszczególnych dostawców świadczeń zdrowotnych – a to zaledwie kilka przykładów. Nic więc dziwnego, że podręczniki do ekonomiki zdrowia (w tym wspomniany wyżej) często są bardzo obszerne, choć z reguły nie obejmują wszystkich tematów przypisanych temu obszarowi, a wiele innych omawianych jest tylko ogólnie. Wydaje się, że autorzy większości podręczników większą wagę przywiązują do aspektów makrosystemowych, finansowania systemów opieki zdrowotnej (w tym funkcjonowania różnych typów ubezpieczeń zdrowotnych), ekonomicznej analizy zachowań zdrowotnych czy też ekonomicznej oceny świadczeń i programów zdrowotnych. Brakuje natomiast, szczególnie w języku polskim, podręcznika, który w sposób kompleksowy odnosiłby się do analizy ekonomicznych zachowań producentów świadczeń zdrowotnych, w skrócie nazywanych dalej świadczeniodawcami. Zainteresowany tą tematyką polski czytelnik może odnaleźć tylko fragmentaryczne opracowania, głównie w przetłumaczonych podręcznikach osadzonych w realiach amerykańskiego lub brytyjskiego systemu ochrony zdrowia. Zauważenie tej luki zmotywowało zespół autorski do napisania nowego podręcznika koncentrującego się na bardziej uniwersalnej ekonomicznej analizie funkcjonowania świadczeniodawców.

Z punktu widzenia ekonomii świadczeniodawca jest producentem, tj. podmiotem/organizacją łączącym/łączącą ograniczone zasoby z technologiami medycznymi w celu zaoferowania różnorodnych świadczeń zdrowotnych. Jakimi ekonomicznymi motywacjami kierują się świadczeniodawcy? W przypadku producentów samochodów czy lodówek, fryzjerów lub właścicieli restauracji klienci naturalnie i bez oporu zakładają, że producenci ci kierują się nie tyle altruistycznie motywowaną chęcią zaspokojenia potrzeb konsumenckich, ile przede wszystkim chęcią uzyskania satysfakcjonujących dochodów. W odniesieniu do producentów świadczeń zdrowotnych oczekiwania klientów (którymi z reguły są pacjenci, tj. osoby, u których już pojawiły się jakieś problemy zdrowotne) zdają się jednak inne. Oczekuje się, że świadczeniodawca podejmie, niezależnie od uwarunkowań ekonomicznych, wszelkie działania zmierzające do przywrócenia chorym zdrowia lub przynajmniej do zahamowania tempa rozwoju choroby. W takim przeświadczeniu społeczeństwa utrzymywane są również przez samych świadczeniodawców, którzy często starają się wykreować wizerunek wyłącznie altruistycznego podmiotu spieszącego każdemu potrzebującemu z pomocą. Ignorowany jest natomiast nie tylko fakt, że spieszyć z „altruistyczną pomocą” może tylko ktoś, kto jest w stanie takiej pomocy udzielić i jest wyposażony w odpowiednie zasoby, lecz także fakt, że ludzie z reguły nie kierują się wyłącznie, a nawet nie kierują się w pierwszej kolejności altruistycznymi motywami.

Ekonomiści nie mogą ignorować tych faktów. Niezależnie od egzystencjalnego charakteru potrzeb zdrowotnych i praw człowieka powiązanych z zaspokojeniem tych potrzeb, a także niezależnie od często pojawiających się w debacie politycznej i publicznej postulatów zmierzających do deekonomizacji sektora ochrony zdrowia, ograniczoność zasobów i dążenie do realizacji własnych celów (w tym celów dochodowych) przez osoby świadczące usługi zdrowotne stanowią nieusuwalne elementy konstrukcji całego systemu. Oczywiście, w zależności od konkretnych uwarunkowań systemowych motyw komercyjny może odgrywać większą lub mniejszą rolę. Ale nawet całkowita rezygnacja z celu komercyjnego nie zwalnia z obowiązku racjonalnego obchodzenia się z ograniczonymi zasobami. Z perspektywy realizacji nadrzędnych celów społecznych stawianych wobec systemów ochrony zdrowia nieistotne jest w zasadzie pytanie o charakterystykę świadczeniodawcy – czy jest on jednostką lub organizacją działającą dla zysku, czy też nie. Istotne jest natomiast, czy zasoby, jakie społeczeństwo przeznacza na zdrowie, zostaną optymalnie wykorzystane, tzn. czy za ich pomocą uda się osiągnąć najwyższy możliwy poziom zaspokojenia potrzeb zdrowotnych, zachowując jednocześnie elementarne zasady sprawiedliwości i równości w dostępie do świadczeń. Sposób organizacji i finansowania świadczeniodawców odgrywa przy tym decydującą rolę. Stwierdzenie to nie jest szczególnie nowatorskie, choć nadal często nie jest ono wystarczająco doceniane wśród ekspertów i polityków zajmujących się ochroną zdrowia.

Skoro świadczeniodawcy, niezależnie od tego, czy prowadzą działalność nastawioną na zysk, czy też nie, funkcjonują jako podmioty ekonomiczne gospodarujące ograniczonymi zasobami, zrozumienie mechanizmów ekonomicznych determinujących zachowania tychże podmiotów powinno należeć do obowiązków każdej osoby, której powierza się w systemie jakiekolwiek zadania organizacyjne, koordynacyjne i/lub zarządcze. Dlatego też nasz podręcznik kierowany jest do szerokiego kręgu odbiorców, nie tylko do studentów ekonomii czy zarządzania, którzy pragną wejść głębiej w problematykę ekonomiki zdrowia, lecz także do studentów kierunku zdrowie publiczne, nauk politycznych i prawnych oraz do uczestników studiów podyplomowych i studiów MBA dedykowanych kształceniu liderów w organizacjach sektora ochrony zdrowia i wszystkich innych osób zainteresowanych omawianą w nim tematyką. Zaadresowanie podręcznika do tak szerokiego kręgu odbiorców determinuje sposób, w jaki został on napisany. Wprawdzie posiadanie podstawowej wiedzy z zakresu nauk ekonomicznych z pewnością ułatwi czytelnikowi lekturę podręcznika, nie jest jednak warunkiem sine qua non jego zrozumienia. Omawiając w kolejnych rozdziałach poszczególne problemy ekonomiczne związane z funkcjonowaniem świadczeniodawców w systemie ochrony zdrowia, staramy się bowiem w prosty sposób wyjaśnić również wszystkie potrzebne do zrozumienia treści kategorie i modele ekonomiczne. Ponadto wskazujemy na przykłady praktycznego zastosowania przedstawianych teoretycznych koncepcji, które też powinny ułatwić przyswojenie omawianych treści.

Wpisując się w główny nurt ekonomii, nasz podręcznik opiera się na fundamentalnych założeniach dotyczących motywacji, jakimi kierują się podmioty gospodarcze. Podobnie jak czynią to przedstawiciele ekonomii klasycznej, twórcy teorii racjonalnych oczekiwań i reprezentanci szkoły nowej ekonomii instytucjonalnej, przyjmujemy, że świadczeniodawcy starają się jak najlepiej wykorzystać dostępne im zasoby do osiągnięcia własnych celów. Świadczeniodawcy ci funkcjonują w warunkach gospodarki rynkowej. Zrozumienie implikacji tych założeń w kontekście pogłębionej ekonomicznej analizy zachowań producentów świadczeń zdrowotnych nie jest możliwe bez zgłębienia istoty myślenia ekonomicznego oraz ekonomicznej koncepcji rynku. Dlatego też nasz podręcznik rozpoczynamy od ogólniejszego teoretycznego rozdziału, w którym opisujemy istotę racjonalnych zachowań. Omawiamy w nim ponadto sposób działania mechanizmu rynkowego, założenia modelu rynku doskonale konkurencyjnego oraz istotne z punktu widzenia analizy świadczeniodawców zawodności mechanizmu rynkowego. Bardzo dokładnie analizujemy również sposób oddziaływania różnych instytucji na zachowania podmiotów gospodarczych, w szczególności instytucji kontraktu i praw własności oraz strukturę i implikacje występujących w systemach ekonomicznych relacji agencyjnych. Ekstensywne przedstawienie istoty relacji agencyjnych już w pierwszym rozdziale uzasadnione jest proponowanym w naszym podręczniku podejściem do analizy świadczeniodawców. Podejście to opiera się w dużej mierze na dorobku nowej ekonomii instytucjonalnej i ekonomicznej teorii pryncypała i agenta – teorii, która nakazuje spojrzeć na świadczeniodawcę jak na niekoniecznie doskonałego agenta realizującego zlecone mu przez inne podmioty (pacjentów, płatnika) zadania. Niedoskonały agent dąży do osiągnięcia własnych celów także wtedy, gdy nie są one zbieżne z celami pryncypała.

Drugi rozdział poświęcony jest ekonomicznej analizie produkcji zdrowia i produkcji świadczeń zdrowotnych. Rozpoczynamy go od wskazania roli jednostki (pojedynczego człowieka) jako głównego producenta własnego zdrowia. Czynimy to świadomie, chociaż podręcznik dotyczy ekonomiki świadczeniodawców. Produkcja zdrowia nie może bowiem dojść do skutku bez ścisłej współpracy świadczeniodawców z pacjentami i osobami jeszcze zdrowymi. Co więcej, świadczeniodawca, produkując świadczenia zdrowotne, dostarczając jednostkom adekwatnych informacji oraz zachęcając je do rozwijania zachowań sprzyjających zdrowiu, może tylko wspierać proces produkcji zdrowia. Dalsza część rozdziału drugiego skupia się na opisie ekonomicznych cech świadczeń zdrowotnych oraz analizie modelu optimum producenta, który wyjaśnia, na czym polega optymalne (ekonomicznie efektywne) wykorzystanie zasobów przez racjonalnego świadczeniodawcę. W ostatniej części rozdziału wskazujemy na czynniki wpływające na produkcję zdrowia pozostające poza bezpośrednim oddziaływaniem świadczeniodawców i pacjentów oraz rolę, jaką w produkcji zdrowia odgrywają niepewność i ograniczona racjonalność.

Trzeci rozdział podręcznika poświęcono analizie potencjalnych finansowych i pozafinansowych celów, jakimi mogą kierować się indywidualni producenci świadczeń zdrowotnych. Opierając się na założeniach przyjętych w głównym nurcie ekonomii, omówimy najpierw ogólny model maksymalizacji korzyści producenta, a następnie wyjaśnimy jedną z najbardziej znanych hipotez ekonomiki zdrowia: hipotezę indukcji popytu na świadczenia zdrowotne przez ich producentów dążących do maksymalizacji swoich dochodów. Nie zapominamy jednak również o innych determinantach zachowań świadczeniodawców, np. o możliwych altruistycznych motywacjach, postulatach etycznych, awersji do ponoszenia ryzyka czy też znaczenia prestiżu w środowisku medycznym.

Wprawdzie wszystkie działania ludzkie podejmowane są w warunkach ograniczeń informacyjnych i niepewności co do ostatecznych wyników, ale w przypadku decyzji podejmowanych przez świadczeniodawców niepewność odgrywa szczególną rolę. Odnosi się ona bowiem nie tylko do skuteczności proponowanych działań terapeutycznych, lecz także do prawidłowości stawianych diagnoz. Dlatego też czwarty rozdział poświęcamy analizie decyzji podejmowanych przez lekarzy w warunkach niepewności. Problematyka ta często jest pomijana przez autorów podręczników do ekonomiki zdrowia, w naszej opinii niesłusznie. To wszak na etapie podejmowania przez lekarzy decyzji diagnostycznych i terapeutycznych ważą się często losy efektywnego lub nieefektywnego wykorzystania ograniczonych zasobów.

Rozdział piąty podręcznika dotyczy ekonomicznej analizy szpitali, które tworzą wyjątkowo specyficzną i skomplikowaną formę instytucji-organizacji, z jednej strony wchodzących w różnego rodzaje relacje agencyjne z podmiotami zewnętrznymi, z drugiej zaś budujących tego typu relacje wewnątrz własnej organizacji. Pomimo występujących w skali międzynarodowej trendów wspierania rozwoju opieki w trybie ambulatoryjnym i różnych form opieki zintegrowanej w środowisku lokalnym oraz presji na ograniczenie wzrostu kosztów opieki stacjonarnej pozycja szpitali w większości systemów ochrony zdrowia jest wręcz dominująca. Ze względu na skomplikowane i wielowymiarowe procesy produkcyjne następujące w szpitalach musimy sięgnąć do specyficznych narzędzi pomiaru efektywności ich funkcjonowania i jakości oferowanych świadczeń, którym poświęcamy dużą część rozdziału. Dokładnej analizie poddajemy również instytucjonalne ramy funkcjonowania szpitali, w wielu przypadkach determinujące osiąganą efektywność.

W szóstym rozdziale podręcznika, opierając się na ekonomicznym modelu pryncypała i agenta, podejmujemy się wyjaśnienia wpływu różnych metod finansowania na zachowania producentów świadczeń zdrowotnych. Zrozumienie finansowych mechanizmów oddziaływania na świadczeniodawców jest kluczowe z punktu widzenia optymalizacji wykorzystania ograniczonych zasobów. Metody finansowania stanowią bowiem najważniejsze bezpośrednie i skuteczne narzędzie sterowania przez płatnika (któremu w systemie często przypisuje się zadanie strzeżenia interesu społecznego) zachowaniami i decyzjami podejmowanymi przez świadczeniodawców.

Rozdział siódmy poświęcony jest analizie funkcjonowania świadczeniodawców w strukturach koordynowanej opieki zdrowotnej. Dedykowanie odrębnego rozdziału tej problematyce uzasadnione jest przynajmniej z dwóch powodów. Po pierwsze, nie sposób nie zauważyć rosnącego społecznego i politycznego zainteresowania tworzeniem bardziej pacjentocentrycznych struktur systemów ochrony zdrowia, a te zapewnia właśnie koordynowana opieka zdrowotna. Po drugie, funkcjonowanie w ramach struktur opieki koordynowanej stawia przed świadczeniodawcami nowe wyzwania przede wszystkim w odniesieniu do ponoszenia wspólnej odpowiedzialności za ostateczny wynik procesów terapeutycznych, wyzwania wymagające uruchomienia innych narzędzi sterowania niż używane w tradycyjnym niekoordynowanym modelu.

Ostatni rozdział podręcznika skupia się na analizie świadczeniodawców aktywnych w obszarze stacjonarnej opieki długoterminowej. Świadczeniodawcy ci tylko w ograniczonym stopniu dostarczają świadczeń medycznych. Ich głównym zadaniem jest zaopatrzenie osób potrzebujących w świadczenia opiekuńcze i pielęgnacyjne. Część świadczeniodawców opieki długoterminowej formalnie nie jest nawet przypisana do sektora opieki zdrowotnej. Funkcjonując jednak na pograniczu sektora zdrowotnego i sektora społecznego oraz konkurując częściowo o te same zasoby ludzkie i finansowe, świadczeniodawcy opieki długoterminowej w dużej mierze odpowiedzialni są również za efektywne zaspokojenie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Tym uzasadniamy decyzję o uzupełnieniu podręcznika o treści dotyczące opieki długoterminowej, ograniczając się jednak tylko do omówienia podstawowych kwestii odnoszących się do formalnej opieki stacjonarnej.

Mamy nadzieję, że prezentowane treści zainteresują czytelników i ułatwią im zrozumienie zjawisk zachodzących w systemie ochrony zdrowia, w szczególności zachowań podmiotów świadczących usługi zdrowotne.

Piśmiennictwo

1. Eurostat Database 2021. https://ec.europa.eu/eurostat/data/database (dostęp: 23.06.2021).

2. Folland S., Goodman A.C., Stano M. (2011). Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej. Warszawa: Oficyna a Wolters Kluwer business.

3. Morris S., Devlin N., Parkin D. (2011). Ekonomia w ochronie zdrowia. Warszawa: Oficyna a Wolters Kluwer business.

4. OECD Statistics 2021. https://stats.oecd.org/ (dostęp: 23.06.2021).

5. WHO (2020). Global Spending on Health: Weathering the Storm. Geneva: WHO, https://www.who.int/publications/i/item/9789240017788.PRZYPISY

Polskie tłumaczenie pod redakcją Jadwigi Sucheckiej ukazało się w roku 2011 pod tytułem Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej nakładem wydawnictwa Oficyna a Wolters Kluwer business.

Na przykład w Polsce wobec publicznych szpitali i/lub generalnie świadczeniodawców dostarczających usługi medyczne finansowane ze środków publicznych formułuje się żądanie rezygnacji z osiągania nadwyżek finansowych. Z kolei w Stanach Zjednoczonych komercyjne cele świadczeniodawców nie budzą tak wielkich społecznych kontrowersji, o czym świadczy otwartość, z jaką Stephen Morris, Nancy Devlin i David Parkin, autorzy podręcznika Economic Analysis in Health Care, rozpoczynają jego pierwszy rozdział od podpunktu „Życie, śmierć i ogromny biznes”. Polskie tłumaczenie tego podręcznika ukazało się w roku 2011 pod tytułem Ekonomia w ochronie zdrowia nakładem wydawnictwa Oficyna a Wolters Kluwer business.

W kontekście postulatu efektywnego wykorzystania ograniczonych zasobów publiczna własność może okazać się bardziej problematyczna niż prywatna. W przypadku podmiotów prywatnych nieefektywność i niegospodarność prowadzą do upadku, przy czym finansowe konsekwencje bankructwa ponieść musi prywatny właściciel i wierzyciele, tj. konkretne osoby, którym można także przypisać odpowiedzialność za to, co się stało (np. za brak należytego nadzoru). Konieczność poniesienia indywidualnej odpowiedzialności za straty stanowi z reguły wystarczający bodziec do podjęcia działań naprawczych. W przypadku podmiotów publicznych finansowe konsekwencje niegospodarności ponosi nieokreślony, tj. indywidualnie niezidentyfikowany, podatnik. Uspołecznienie negatywnych skutków niegospodarności nie motywuje do zwiększenia wysiłków w kierunku poprawy efektywności i lepszego wykorzystania udostępnionych zasobów, zwłaszcza jeśli z drugiej strony brakuje pozytywnych (np. dochodowych) bodźców do intensyfikacji takich wysiłków.

W 2018 roku w grupie 33 krajów Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD), dla których dostępne są dane, udział szpitali w całkowitych bieżących wydatkach zdrowotnych wynosił od 27,9% w Niemczech i Kanadzie do 51,1% w Turcji i był powyżej 35% w 24 krajach. Dla krajów członkowskich Unii Europejskiej udział szpitali w całkowitych bieżących wydatkach zdrowotnych to średnio około 39% (OECD, 2021). Również w 2018 roku szpitale zatrudniały ponad połowę całkowitej liczby lekarzy i prawie 80% pielęgniarek w większości krajów UE, dla których dostępne są dane (Eurostat, 2021).

Na racjonalność świadomie podejmowanych decyzji explicite wskazują ekonomia klasyczna i tzw. nowa ekonomia instytucjonalna, chociaż przyjmując różne założenia dotyczące otoczenia, w jakim podmioty dokonują wyborów, różnie definiują poziom racjonalności. Nieco inne podejście do racjonalności wykazują przedstawiciele tzw. ekonomii behawioralnej, większą uwagę zwracający na te elementy zachowań ludzkich, które zdają się wskazywać na brak lub przynajmniej znaczne ograniczenie zdolności i skłonności człowieka do podejmowania świadomych racjonalnych wyborów. Według ekonomii behawioralnej ludzie z reguły podejmują decyzje spontanicznie i bez kalkulacji kosztów i korzyści. Ale i ona nie neguje występowania wyborów racjonalnych, choć te wymagają od decydenta podjęcia wysiłku umysłowego.

Np. zasada metodologicznego indywidualizmu stoi w nierozwiązywalnej sprzeczności z preferowaną przez socjologów holistyczną wizją społeczeństwa, która grupom/podsystemom społecznym przypisuje cechy niemożliwe do pogodzenia z zachowaniami ludzi je tworzącymi.

Pojęcie użyteczności zostanie wyjaśnione w dalszej części rozdziału. W tym miejscu wystarczy zaznaczyć, iż użyteczność w ekonomii stanowi miarę zadowolenia.

Ekonomia eksperymentalna doczekała się przyznania w roku 2002 ekonomicznej Nagrody Nobla dla swoich czołowych przedstawicieli, Vernona Smitha i Daniela Kahnemana.

Pojęcie „społeczna gospodarka rynkowa” ukute zostało przez niemieckich ekonomistów przynależących do ordoliberalnego nurtu powojennej ekonomii (m.in. Alfred Müller-Armack, Ludwig Erhard, Wilhelm Röpke, Walter Eucken). Ordoliberałowie uznawali gospodarkę zbudowaną na fundamencie konkurencji i prywatnej własności za najefektywniejszą formę organizacji procesów alokacji ograniczonych zasobów, jednocześnie przykładali bardzo dużą wagę do realizacji celów o charakterze ogólnospołecznym, w szczególności celu zabezpieczenia socjalnego obywateli. Bezpośrednim celem społecznej gospodarki rynkowej jest zapewnienie całościowej ochrony socjalnej oraz zapewnienie pełnego zatrudnienia, a także ochrona pracowników przez regulacje stosunku pracy między pracodawcą a pracownikiem. Dbając o efektywność, społeczna gospodarka rynkowa realizuje również cel sprawiedliwego podziału dochodu narodowego. Zasady społecznej gospodarki rynkowej zapisane zostały w art. 20 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej: „Społeczna gospodarka rynkowa oparta na wolności działalności gospodarczej, własności prywatnej oraz solidarności, dialogu i współpracy partnerów społecznych stanowi podstawę ustroju gospodarczego Rzeczypospolitej Polskiej”.

Przytaczając metaforę sformułowaną przez klasyka ekonomii Adama Smitha, możemy powiedzieć, że mechanizm rynkowy „jak niewidzialna ręka” steruje całą gospodarką, gdyż wpływa na decyzje zarówno konsumentów, jak i producentów oraz dostosowuje je wzajemnie do siebie. „Niewidzialna ręka” rynku skłania wszystkich do tego, by dążąc do osiągnięcia korzyści własnych, pracowali na rzecz korzyści wspólnych, tworząc w chaosie indywidualnych działań swoisty ład ekonomiczny: ład rynkowy (Smith, 1776/1954).

Zasada ceteris paribus stanowi centralne techniczne założenie analizy dedukcyjnej stosowanej w obszarze tzw. pozytywnej teorii ekonomii, której zadaniem jest naukowe wyjaśnienie zjawisk ekonomicznych i praw nimi rządzących bez dokonywania jakichkolwiek ocen wartościujących. Ekonomia pozytywna przyjmuje za cel obiektywne (naukowe) wyjaśnienie działania gospodarki. Świat rzeczywisty odzwierciedlony zostaje w upraszczających rzeczywistość modelach. Zadaniem normatywnej teorii ekonomii jest natomiast dokonanie oceny poszczególnych stanów, procesów ekonomicznych, ale także poszczególnych działań i decyzji. Oceny i normy sformułowane przez ekonomię normatywną nie podlegają falsyfikacji (potwierdzeniu lub obaleniu), nie są bowiem twierdzeniami empirycznymi, lecz wyrażają jedynie stosunek osoby/grupy osób do części lub całości rzeczywistości.

W dalszej części podręcznika przedstawimy w skrócie jeszcze inne modele rynku, w szczególności model monopolu, model konkurencji monopolistycznej i model oligopolu (zob. punkt 5.3.1).

Zainteresowanego czytelnika odsyłamy do licznych opracowań, np. Sowada (2015), Frank (2007) i Acocella (2002).

W tym kontekście możemy również mówić o tzw. duality theorem – podwójnym twierdzeniu, gdyż obie koncepcje teoretyczne (koncepcja doskonałej konkurencji i model efektywności Pareto) nawzajem się potwierdzają.

Jeśli natomiast przy danym zużyciu zasobów nastąpi maksymalizacja korzyści społecznych, mówimy o efektywności alokacyjnej w ujęciu społecznym – sytuacji tzw. optimum optimorum (Petersen, 1993).

W literaturze ekonomicznej pojęcie zawodności rynku stosowane jest również do opisu nieakceptowanej i niesprawiedliwej dystrybucji dochodów (np. Giza, 2013) oraz opisu problemów makroekonomicznych takich jak bezrobocie, inflacja i brak równowagi ekonomicznej (np. Stiglitz, 2004). Market failures diagnozowane są ponadto w przypadku, gdy alokacja rynkowa prowadzi do niepożądanej społecznie struktury konsumpcji (problem tzw. merit i demerit goods) (np. Musgrave, 1959).