Epidemiologia. Od teorii do praktyki - ebook

AUTORZY

dr hab. n. med. Ewa AUGUSTYNOWICZ

Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Małgorzata BAŁA, prof. UJ

Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Magdalena BIELSKA-LASOTA

Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Tomasz CHMIELEWSKI

Zakład Parazytologii i Chorób Przenoszonych przez Wektory, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Dorota CIANCIARA, prof. CMKP

Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Zakład Promocji Zdrowia i Prewencji Chorób Przewlekłych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. roln. Kazimiera ĆWIEK-LUDWICKA

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Dorota Dudek-Godeau

Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Mariusz GĄSIOR

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr n. med. Anita GĘBSKA-KUCZEROWSKA

Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego

prof. dr hab. n. med. Marek GIERLOTKA, prof. UO

Klinika i Oddział Kardiologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny; Instytut Nauk Medycznych, Uniwersytet Opolski

dr n. med. Paweł GORYŃSKI

Zakład Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. farm. Józef Piotr KNAP

Zakład Epidemiologii i Biostatystyki, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. społ. Roman KONARSKI, prof. UG

Zakład Psychometrii i Statystyki, Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański

dr n. o zdr. Magdalena KOPERNY

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

dr n. med. Wiktoria LEŚNIAK

Pracownia EBM, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum, Polski Instytut Evidence Based Medicine

lek. Andrzej LISIECKI

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Kłobucku, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. farm. Jan Krzysztof LUDWICKI

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. o zdr. Joanna MAZUR, prof. UZ

Instytut Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Zielonogórski, Collegium Medicum

dr hab. n. o zdr. Iwona PARADOWSKA-STANKIEWICZ, prof. NIZP PZH-PIB

Zakład Epidemiologii, Chorób Zakaźnych i Nadzoru, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. społ. Piotr POŁOMSKI

Zakład Psychometrii i Statystyki, Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański

dr n. med. Anna POZNAŃSKA

Zakład Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Daniel RABCZENKO

Zakład Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. o zdr. Magdalena ROSIŃSKA, prof. NIZP PZH-PIB

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Dawid STORMAN

Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr hab. n. o zdr. Katarzyna SZAMOTULSKA

Zakład Epidemiologii i Biostatystyki, Instytut Matki i Dziecka

dr hab. n. med. Przemysław TRZECIAK

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr n. przyrod. Bogdan WOJTYNIAK, prof. NIZP PZH-PIB

Zakład Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

mgr inż. Adam WYSZOMIRSKI

Klinika Neurologii Dorosłych, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Joanna ZAJĄC

Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Tomasz ZDROJEWSKI

Zakład Prewencji i Dydaktyki, Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jan ZEJDA

Katedra i Zakład Epidemiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Andrzej ZIELIŃSKI

Departament Przeciwpandemiczny i Ochrony Sanitarnej Granic, Główny Inspektorat Sanitarny w Warszawie1
WSTĘP

Andrzej ZIELIŃSKI

Ograniczone ambicje tego podręcznika sprowadzają się do próby otwarcia przed Czytelnikiem drzwi do dużego obszaru nauki i działalności praktycznej w sferze medycyny i zdrowia publicznego, jakim jest epidemiologia. Autorzy są w stanie co najwyżej oprowadzić po podstawowych jej działach, wskazać główne cele stawiane przed badaniami epidemiologicznymi i metody służące ich osiągnięciu. Chcemy też uwidocznić, jak wyniki badań epidemiologicznych są praktycznie wykorzystywane dla oceny bezpieczeństwa i skuteczności praktyk medycyny klinicznej, a w szerszym jeszcze zakresie – jak służą nauce o zdrowiu publicznym.

Epidemiologia w swej części opisowej jest nauką o występowaniu i rozłożeniu w populacji chorób oraz innych stanów związanych ze zdrowiem, natomiast w części analitycznej obejmuje badania mające na celu wykrycie i określenie siły oddziaływania czynników wpływających na prawdopodobieństwo występowania tych stanów oraz na ich ciężkość. W swoim aspekcie praktycznym epidemiologia odnosi się do zastosowań wyników uzyskanych za pomocą badań epidemiologicznych do rozwiązywania problemów medycyny naprawczej i zdrowia publicznego.

Jest to definicja wyczerpująca pod względem zakresu, ale zbyt ogólna, żeby dać wgląd w pełnię problemów i metod tej niezwykle bogatej dziedziny. Aby pojąć, jaki jest rzeczywisty wkład epidemiologii do medycyny i zdrowia publicznego, konieczne jest zapoznanie się z jej problematyką i osiągnięciami oraz chociaż tyle wiedzy z historii medycyny, aby móc sobie uświadomić całe stulecia nieskutecznych prób leczenia chorób i decydujący przełom w ich zwalczaniu oraz zapobieganiu im, gdy wprowadzono analizy epidemiologiczne.

Podstawowym celem przygotowania tego podręcznika jest przystępne, ale zgodne z aktualnym stanem wiedzy zapoznanie Czytelnika ze sposobami zbierania materiału do badań epidemiologicznych, z regułami dokonywania opisów epidemiologicznych, a także z przeprowadzaniem podstawowych analiz pozwalających badać czynniki ryzyka chorób, ich przyczyny i skuteczność procedur leczniczych. Nie tylko to jednak. Wyniki badań epidemiologicznych stanowią materiał wyjściowy do planowania i wdrażania programów zdrowia publicznego, a także do kształtowania infrastruktury w zakresie medycyny naprawczej oraz działań zapobiegawczych i opiekuńczych. Dobrze mieć świadomość, że w obecnej dobie nikt, kto chce prowadzić badania naukowe, w których analizowana jest zależność między czynnikami środowiska lub określonymi cechami organizmu człowieka a ich efektem zdrowotnym, nie może się obejść bez metod należących do domeny epidemiologii. W sposób oczywisty dotyczy to badania skuteczności i bezpieczeństwa wszystkich procedur diagnostycznych i działań terapeutycznych, w tym działania leków. Renomowane czasopisma medyczne stawiają publikowanym w nich artykułom wysokie wymagania odnośnie do doboru badanych prób i analizy epidemiologicznej uzyskanych wyników. W konsekwencji bez znajomości epidemiologii nie ma możliwości publikowania w czołowych czasopismach medycznych prac dotyczących skuteczności procedur terapeutycznych i walidacji testów diagnostycznych, a nawet czytania ze zrozumieniem prac w nich zamieszczanych i oceniania ich pod kątem zasadności wniosków.

Medycyna wyrosła z dwóch podstawowych źródeł. Pierwszym z nich była doraźna opieka w sytuacjach urazów oraz pomoc przy porodach. W muzeach znajdują się pozrastane kości ludzi z epoki kamiennej stanowiące dowód na opiekę i ochronę osób po urazach. Drugi nurt medycyny wyłaniał się stopniowo w miarę rozwoju cywilizacji i organizacji społeczeństw. Dotyczy on poszukiwania źródeł chorób o nieoczywistych przyczynach, w tym chorób pojawiających się nagle i występujących gromadnie. Odbiciem tych zróżnicowanych źródeł medycyny był istniejący do XIX wieku rozdział zakresów pomocy zdrowotnej między zawodami cyrulika i niekiedy kata a kształconymi na uniwersytetach lekarzami mędrcami: ιατρός φιλόσοφος – jatros filosophos według określenia Hipokratesa.

W najwcześniejszych próbach wyjaśnienia, jak powstają choroby, odwoływano się do mocy ponadnaturalnych, takich jak gniew Boży, a także gusła i czary. Mimo całego późniejszego rozwoju nauki jest to nurt wciąż obecny i miejscami ma się całkiem dobrze.

Przełomem, który stworzył możliwość rozwoju medycyny jako nauki, było dopiero przejście od ponadnaturalnego wyjaśniania przyczyn chorób do wyjaśnień naturalnych. Nastąpił on w starożytnej Grecji w V i IV wieku p.n.e. Był dziełem kilku pokoleń lekarzy, z których najwybitniejszy to Hipokrates prowadzący szpital w Asklepion na wyspie Kos. W dziele Powietrza, wody, miejsca powiązał on powstawanie chorób z warunkami środowiskowymi. W jego pismach można znaleźć pierwowzór aktualnego do dzisiaj kanonu opisu epidemiologicznego w kategoriach osoby, miejsca i czasu. Jemu też epidemiologia zawdzięcza rozróżnienie chorób epidemicznych i endemicznych, a także sformułowanie zasad etycznych postępowania lekarskiego, które po dzień dzisiejszy stanowią inspirację do aktualnie formułowanych etycznych zasad dobrej praktyki medycznej.

Zapoczątkowany przez Hipokratesa opis epidemiologiczny stanowi nieodzowny wstęp do wszelkich badań epidemiologicznych. Prowadząc je, musimy przede wszystkim wiedzieć, co badamy, czyli musimy zdefiniować chorobę lub inny stan związany ze zdrowiem, a w dalszej kolejności określić grupę ludzi, u których ten stan się obserwuje, i rozkład jego występowania w badanej populacji lub próbie. Tu podstawowe kategorie stanowią wiek i płeć, a w dalszej kolejności miejsce osiedlenia i inne charakterystyki mające być przedmiotem badania. Prosty opis tylko wymienia te kategorie, ale w badaniach analitycznych następuje wyraźne rozróżnienie między kategoriami efektu oraz kategoriami narażenia. To właśnie wśród kategorii narażenia (ekspozycji) poszukujemy przyczyn i czynników ryzyka badanego stanu, a tym najczęściej jest choroba. W ostatnich dekadach epidemiolodzy przywiązują coraz większą wagę do precyzyjnego definiowania ekspozycji i poświęcają temu zagadnieniu obszerne opracowania.

Właściwe definiowanie chorób jest kluczem do poprawnego przeprowadzenia badania epidemiologicznego, ale jest też podstawą praktyki lekarskiej, bo dzieli pacjentów na grupy osób określone według tych samych kryteriów diagnostycznych, które podlegają podobnym zaleceniom terapeutycznym. Niektóre choroby zostały opisane już w starożytności. Dysponujemy np. opisem zaawansowanego raka piersi dokonanym przez Galena, ale pierwszy uporządkowany system definicji chorób stworzył w XVI stuleciu Thomas Sydenham. Do jego ujęcia nawiązywały późniejsze, znacznie bardziej rozbudowane systemy definicji i klasyfikacji dokonane m.in. przez François Bossiera de Lacroix (Sauvages’a) i Karola Linneusza.

Współcześnie stosowana systematyka chorób (International Classification of Disease and Health Related Problems, ICD – Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych) opiera się na wcześniej dokonanym przez Williama Farra podziale na choroby ogólnoustrojowe i narządowe/układowe. Opracowanie jej pierwszej wersji zostało zlecone zespołowi kierowanemu przez Jacques’a Bertillona na kongresie Międzynarodowego Instytutu Statystycznego w 1891 roku, a przyjęte na jego kolejnym kongresie w Chicago w 1893 roku; następne poprawiane wersje pojawiały się co kilka lat. Od 1946 roku ich opracowanie odbywa się pod auspicjami Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO). Ostania wersja, ICD-11, została opublikowana w 2018 roku i ma wejść do powszechnego użytku od stycznia 2022 roku. ICD stanowi podstawowy dokument dla ujednolicania i porównywalności danych nadzoru epidemiologicznego na szczeblu krajowym i międzynarodowym. Odgrywa tym samym rolę fundamentalną, ponieważ nadzór epidemiologiczny, czyli system raportowania zachorowań i zgonów, stanowi podstawowe źródło informacji o terytorialnym i społecznym rozkładzie zagrożeń ze strony chorób o istotnym znaczeniu społecznym. Na jego danych opierane są strategie ich zwalczania, planowania infrastruktury medycznej i działań z zakresu zdrowia publicznego, oceny skutków działań zapobiegawczych i leczniczych na szczeblu populacji oraz planowania bardziej szczegółowych badań zarówno o charakterze opisowym, jak i analitycznym.

Epidemiologia analityczna miała dużo trudniejszą drogę do przebycia. Bardzo ograniczona wiedza w zakresie nauk podstawowych i zupełny brak technologii pozwalających na mało inwazyjne dotarcie do struktury i funkcji organizmu człowieka przez wiele stuleci nie stwarzały możliwości wykrycia nieoczywistych przyczyn chorób i poznania mechanizmów ich przebiegu, a w konsekwencji wprowadzenia skutecznych sposobów leczenia. Od czasów starożytnych luki wiedzy wypełniano fantazjowaniem, tworząc teorie i oparte na nich szkoły mające często bardzo luźny związek z rzeczywistością. Przykładem może być teoria „morowego powietrza”, której początki sięgają czasów Hipokratesa, a której szczegółowy opis stanowi wątpliwą zasługę Paracelsusa. Jego elokwencja i siła perswazji pozwoliły utrzymać wiarę lekarzy w morowe powietrze aż do połowy XIX wieku, a u wielu ludzi jeszcze dłużej. Dobrze się jednak stało, że wiara w tę teorię nie przeszkodziła, aby praktyka działań administracyjnych i osobistych zachowań lekarzy, w wielu przypadkach, bardziej pasowała do przenoszenia chorób przez ludzi lub zwierzęta niż do jakichś unoszących się w powietrzu miazmatów. Znanym tego przykładem było wprowadzenie decyzją administracji Republiki Weneckiej kwarantanny w czasie epidemii dżumy w 1348 roku. Przed wejściem do portu Ragusa (dzisiejszy Dubrownik) przybywające tam statki były przetrzymywane na redzie przez 40 dni z zakazem kontaktowania się z mieszkańcami miasta. Historia medycyny podaje też wiele przypadków izolacji osób chorych. Miały ona miejsce m.in. w starożytnych Chinach, a także w Bizancjum w czasie dżumy Justyniana, a jeden z najstarszych opisów pochodzi z Biblii. Wcześnie też zaobserwowano, że przebycie pewnych chorób zabezpiecza przed powtórnym zachorowaniem. Zauważono również, że w niektórych przypadkach przed zachorowaniem na określoną chorobę zabezpiecza przebycie innej choroby. Te obserwacje legły u podstaw największego bodaj sukcesu medycyny, jakim było szczepienie przeciw ospie prawdziwej i późniejsze wytwarzanie kolejnych szczepionek, aż po wdrożenie systemu szczepień powszechnych.

Widać z tego, że w powodzi bezpodstawnych fantazji znalazły się obserwacje zdumiewająco trafne, a wśród sposobów leczenia i zapobiegania chorobom były też działania skuteczne. Kilka z nich podejmowano już w starożytności i w średniowieczu, a od XVI wieku zaczęły się pojawiać coraz częściej. Niektóre były wyprowadzane z wiedzy narastającej wraz z rozwojem nauk podstawowych, ale znalazły się wśród nich i takie, które zostały sprawdzone w badaniach stanowiących pierwowzory badań epidemiologicznych. Kilka przytoczonych niżej przykładów pokazuje godne podziwu zdolności obserwacyjne i umiejętności podejmowania trafnych decyzji przez naszych poprzedników w nauce i praktyce lekarskiej.

Na długo zanim mocne uzasadnienie dla teorii biologicznego czynnika zakaźnego jako koniecznej przyczyny występowania chorób zakaźnych pojawiło się wraz z rozwojem mikrobiologii w pracach Pasteura i Kocha w drugiej połowie XIX wieku, Girolamo Fracastoro wydał w 1565 roku dzieło De contagione et contagiosis morbis, w którym wprowadził hipotezę istnienia żywych czynników zakaźnych, zdolnych do przenoszenia zakażeń na drodze bezpośredniej lub powietrznej. Ten sam autor podał szczegółowy opis syfilisu, choroby niewątpliwie przenoszonej w kontaktach między ludźmi, i zwrócił uwagę na konieczność przerwania ciągłości skóry przy przenoszeniu wścieklizny.

Z chorobami zakaźnymi, które aż do okresu po I wojnie światowej stanowiły najczęstsze przyczyny zgonów, związane są badania, które stanowią fundamenty współczesnej epidemiologii. Dwaj najwybitniejsi pionierzy epidemiologii chorób zakaźnych działali niezależnie od siebie w połowie XIX wieku. Ignaz Philipp Semmelweis w swych badaniach przyczyny różnic w zapadalności na gorączkę połogową kobiet, u których porody odbierały położne, w porównaniu z tymi, u których robili to studenci, wprowadził układ obserwacyjnego badania kohortowego. Następnie po zaleceniu mycia rąk przez studentów przychodzących z prosektorium stworzył model kohortowego badania interwencyjnego.

John Snow, poszukując przyczyn szerzenia się zachorowań na cholerę w szczycie epidemii w Londynie w latach 1849–1854, rozpoczął od obserwacji przypadków, z jakimi się zetknął, prowadząc praktykę lekarską. Okoliczności wystąpienia niektórych zachorowań mocno sugerowały przenoszenie się tej choroby przez bliski kontakt lub zajmowanie pomieszczeń po osobach zmarłych. Później z dużą starannością i precyzją Snow zorganizował szeroko zakrojone badania opisowe, w których nanosił pojedyncze przypadki zgonów z powodu cholery na plan dzielnicy Soho, gdzie zapadalność była szczególnie wysoka. W swoich opisach uwzględniał wiek i płeć osób zmarłych. Wykonywał też tabele i wykresy rozkładu w czasie liczby przypadków zgonów. Ten wzorowy opis epidemii stanowił dla niego punkt wyjścia do stawiania hipotez dotyczących przyczyn zachorowań. Spostrzegłszy nagromadzenie zgonów w okolicach studni na Broad Street, wysunął hipotezę, że zachorowania na cholerę mogą być powiązane z piciem wody pochodzącej z tego ujęcia. Usunięcie uchwytu pompy i zaobserwowanie spadku zachorowań zamieniło wstępną obserwację w interwencyjne badanie wzdłużne (interventional longituginal study). W dalszych badaniach Snow sprawdzał występowanie zachorowań wśród odbiorców wody z różnych wodociągów i stwierdził niższą zapadalność wśród odbiorców Lambeth Waterworks Co., pobierającej wodę z Tamizy powyżej ujścia ścieków, od zapadalności wśród osób zaopatrywanych przez firmy pobierające wodę poniżej tego ujścia. Badał też źródła poboru wody wśród osób, które zachorowały, i wśród zdrowych prób kontrolnych. W pierwszym z tych badań należał do pionierów zastosowania kohort obserwacyjnych, a w drugim stworzył schemat dla badań kliniczno-kontrolnych.

W zakresie badań nad chorobami zakaźnymi i zakażeniami największy przełom przyniosło wprowadzenie przez Roberta Kocha hodowli bakterii na stałych podłożach, co umożliwiło badanie czystych kultur określonych drobnoustrojów. Pozwoliło to przypisać poszczególnym chorobom i zakażeniom ich czynniki etiologiczne z nieosiągalną wcześniej precyzją. Dobrze też pamiętać, że odkrycie penicyliny było możliwe dzięki użyciu stałego podłoża do hodowli gronkowców.

Nie we wszystkich jednak chorobach zakaźnych udawało się znaleźć bakterię, którą można było uznać za ich przyczynę. Zastosowanie w 1884 roku przez Charlesa Chamberlanda filtra, który zatrzymywał bakterie, pozwoliło wykryć przesączalne czynniki zakaźne i wykazać, że wiele ważnych chorób zakaźnych jest przez nie przenoszonych. Zostały one poprawnie zdefiniowane jako wirusy dopiero w 1957 roku przez André M. Lwoffa.

Identyfikacja bakteryjnych i wirusowych czynników zakaźnych odegrała kluczową rolę w badaniach epidemiologicznych. Posiadanie precyzyjnych narzędzi identyfikacji czynników narażenia pozwala epidemiologom badać proces epidemiczny: określać rezerwuary zarazków, źródła zakażenia, drogi przenoszenia i szerzenia się chorób zakaźnych, a także wykrywać nosicielstwo. Później na podstawie tych danych opracowano modele szerzenia się zakażeń w populacji.

Ostatnie dekady przyniosły szybki rozwój metod identyfikacji genetycznej bakterii, wirusów i pasożytów. Stworzyło to fundament dla nowego działu, epidemiologii molekularnej. Badania oparte na genetycznych i innych molekularnych identyfikatorach są dziś podstawą badań pokrewieństwa genetycznego szczepów, co jest kluczowym narzędziem do określania źródeł epidemii i śledzenia dróg szerzenia się zakażeń. Badania molekularne stanowią też fundament dociekań nad wirulencją drobnoustrojów i ich lekoopornością.

Z perspektywy epidemiologa wyniki badań mikrobiologicznych na wszystkich poziomach ich precyzji stanowią tzw. zmienne narażenia wykorzystywane w analizie epidemiologicznej jako potencjalne czynniki ryzyka lub przyczyny chorób albo modyfikatory ich przebiegu, podobnie jak czynniki środowiskowe albo cechy osobnicze w epidemiologii chorób niezakaźnych. Tak rozumiana epidemiologia analityczna stanowi nieodzowne narzędzie badania powiązań między narażeniami a efektami. Na podstawie prostych obserwacji, bez badań epidemiologicznych, można co najwyżej stawiać hipotezy odnoszące się do związków przyczynowych, ale sprawdzenie tych hipotez wymaga już analizy statystycznej.

Mikrobiologia jest i pozostanie wśród najważniejszych narzędzi wykorzystywanych w badaniach epidemiologicznych do rozpoznawania zagrożeń ze strony chorób zakaźnych i ich zwalczania zarówno w aspekcie indywidualnym, jak i populacyjnym. Podejście populacyjne do zagrożeń ze strony czynników zakaźnych legło u podstaw rozwoju higieny jako jednego z kluczowych działów nauki o zdrowiu publicznym. Pionierską rolę odegrała tu antyseptyka zainicjowana przez Josepha Listera w serii artykułów opublikowanych w czasopiśmie „Lancet” w 1867 roku. Jej zastosowanie znacznie poprawiło bezpieczeństwo operacji chirurgicznych. Dostarczyła też mocnego wsparcia technicznego pionierom higieny szpitalnej, którymi byli Florence Nightingale i William Farr. Kolejnym etapem poprawy bezpieczeństwa zabiegów medycznych było wprowadzenie aseptyki przy zastosowaniu autoklawów, które nastąpiło na kilka lat przed I wojną światową. W szerszej skali społecznej szczególną rolę w zapobieganiu zakażeniom pokarmowym odegrał rozwój higieny komunalnej, w tym upowszechnienie systemów ścieków i wodociągów oraz ubikacji ze spłuczkami.

Od początku XX wieku obserwowany był w Europie powolny spadek zapadalności na choroby zakaźne, jednak obie wojny światowe i rewolucja w Rosji przyniosły groźne epidemie, których śmiertelne żniwo było porównywalne ze stratami związanymi z działaniami wojennymi, a w przypadku grypy hiszpanki nawet większe. Na ziemiach polskich w okresie I wojny światowej i po niej wiele zachorowań i zgonów spowodowały, po pierwsze, gruźlica i dur wysypkowy, a po drugie, gruźlica, dur brzuszny i choroby przenoszone drogą płciową, szczególnie kiła. W latach po II wojnie podjęto bardzo poważne wysiłki w celu zwalczania tych zagrożeń i rola epidemiologów w planowaniu i nadzorowaniu zwalczania chorób zakaźnych była ogromna. Pod kierownictwem profesora Jana Kostrzewskiego przeprowadzono szeroko zakrojone badania terenowe nad szczepionkami przeciw durowi brzusznemu i wprowadzono w Polsce program powszechnych szczepień ochronnych dla dzieci i młodzieży, który znacznie zmniejszył zapadalność na choroby zakaźne, a niektóre wyeliminował zupełnie.

Przez długi czas choroby niezakaźne były w epidemiologii pomijane lub stanowiły niewielki margines badań. Szeroko zakrojone badania nad epidemiologią tej grupy chorób pojawiły się późno, bo dopiero po II wojnie światowej, gdy w obliczu narastających zagrożeń ze strony chorób serca oraz nowotworów medycyna stanęła wobec konieczności poznania ich przyczyn i poszukania skutecznych sposobów zapobiegania i leczenia.

Już wcześniej jednak pojawiły się pierwsze badania przyczyn chorób niezakaźnych. Dotyczyły one awitaminoz i niektórych zatruć. Należą tu opublikowane w 1753 roku badania Jamesa Linda nad szkorbutem, Takakiego Kanehiro z lat 70. i 80. XIX wieku nad chorobą beri-beri oraz badanie terenowe nad pelagrą przeprowadzone przez Josepha Goldbergera w latach poprzedzających I wojnę światową.

Badania Linda zostały wykonane na sześciu dwuosobowych grupach marynarzy chorych na szkorbut, z których pięciu parom podawano wcześniej rekomendowane środ-ki, a jednej parze podano cytryny i pomarańcze i tylko ci dwaj marynarze wyzdrowieli.

W latach 80. XIX wieku Takaki po przeprowadzeniu badań, w których stwierdził, że oparta na łuskanym ryżu dieta marynarzy z populacji o wysokiej zapadalności na beri-beri zawierała mniej związków azotu niż dieta tych, którzy na tę chorobę nie chorowali, zmienił standardową dietę marynarzy na zawierającą większą ilość białka oraz niełuskaną kaszę. Zmiana ta radykalnie zmniejszyła zapadalność marynarzy na beri-beri. Było to pierwsze interwencyjne badanie populacyjne nad zdrowotnymi efektami diety.

Badania Goldbergera w pierwszej fazie polegały na wywiadach z osobami chorymi na pelagrę oraz grupą zdrowych mieszkańców tych samych okolic, głównie w stanach Georgia i Missisipi. Po zaobserwowaniu, że osoby chore na pelagrę pochodziły z miejscowości, w których uboga ludność rolnicza spożywała dietę węglowodanową niemal całkowicie opartą na kukurydzy, wykonał on populacyjne badanie interwencyjne, włączając nabiał i warzywa do diety mieszkańców tych miejscowości i uzyskując niemal całkowity spadek zapadalności na pelagrę. Metodologia badań Goldbergera stanowiła istotny postęp w porównaniu z badaniami Linda i Takakiego i jest oceniana jako pionierska dla współczesnej metodologii badań terenowych.

Wcześniej jeszcze, w XIX wieku, istotny wkład do metodologii badań epidemiologicznych wniósł Pierre Louis, który w książce opublikowanej w 1835 roku, a dotyczącej badań nad efektami krwioupustów u osób chorych na zapalenie płuc, wprowadził porównanie grup poddanych różnym typom tej terapii. Grupy dobrał w sposób restrykcyjny, który miał na celu upodobnienie ich do siebie pod względem innych cech niż będące przedmiotem badania. Zastosował też porównywanie czasów przeżycia i odsetków zgonów u pacjentów, u których stosowano upusty wczesne, w 1.–4. dobie od zachorowania, z tymi, którym aplikowano upusty później, w 5.–9. dobie. Później dość często jego pracy przypisywano mocniejsze wnioski niż te, które on sam wyprowadzał, i klasyfikowano go niemal jako twórcę badań klinicznych. Pozostaje jednak faktem, że wiele elementów myślenia Louisa miało dla powstałej później epidemiologii klinicznej charakter prekursorski.

Już w okresie międzywojennym, ale szczególnie po II wojnie światowej zwrócono uwagę na wyraźną zmianę profilu przyczyn zgonów w Europie i Ameryce Północnej. Wraz z rozwojem cywilizacji technicznej, podniesieniem poziomu higieny, zmianą trybu życia i diety, a także bodaj pierwszym w historii ludzkości wyraźnym wydłużeniem średniego czasu przeżycia populacji, został zaobserwowany stały wzrost odsetka zgonów z powodu chorób serca i naczyń krwionośnych oraz nowotworów, a także innych chorób niezakaźnych o poważnym znaczeniu społecznym. W krajach rozwiniętych udział zgonów z powodu chorób zakaźnych spadł najpierw do kilku procent, a później nawet poniżej 1%. Jednocześnie w XX wieku wzrosła świadomość zmian występujących w środowisku i związanych z tym narażeń. Dotyczyło to nie tylko zanieczyszczenia środowiska zewnętrznego, lecz także pozytywnych i negatywnych następstw zdrowotnych trybu życia oraz więzi i relacji międzyludzkich, jak również roli czynników genetycznych w występowaniu chorób.

Ta nowa sytuacja stanowiła poważne wyzwanie dla epidemiologii. Nie wystarczyło zarejestrowanie wzrostu zapadalności na te choroby. Aby podjąć skuteczną z nimi walkę, należało zbadać przyczyny i czynniki ryzyka ich powstawania, a także stworzyć wiarygodne narzędzia oceny skuteczności i bezpieczeństwa leków oraz procedur leczniczych i diagnostycznych. Najpoważniejsze trudności, jakie pojawiają się w badaniach epidemiologicznych nad chorobami niezakaźnymi, dotyczą długich okresów latencji, czyli czasu od zadziałania czynnika narażenia lub okresu przewlekłego jego oddziaływania do momentu wystąpienia choroby. Kolejną trudność stanowi fakt, że w wielu przypadkach zachorowanie na daną chorobę niezakaźną wiąże się ze splotem oddziaływania licznych czynników genetycznych i środowiskowych działających niezależnie od chorego lub wynikających z jego trybu życia i własnych wyborów, a w niektórych przypadkach – również z udziałem czynników zakaźnych. W badaniach chorób niezakaźnych nie można liczyć na to, że spotka się ze swoistością przyczyn lub skutków.

W rozwiązywaniu tych trudności nieodzowną pomocą stała się biostatystyka dostarczająca epidemiologii wcześniej opracowane testy, a także tworząca nowe narzędzia matematyczne dopasowane do problemów występujących w naukach biologicznych. Nazwiska Williama S. Gosseta występującego pod pseudonimem Student, Karla Pearsona i Charlesa Spearmana są związane z podstawowymi testami statystycznymi stosowanymi w epidemiologii oraz z ważnym pojęciem istotności statystycznej. Kolejny istotny etap postępu w biostatystyce dokonał się głównie w badaniach prowadzonych w rolnictwie i ogrodownictwie przez Ronalda Fishera i Jerzego Spławę-Neymana. Wśród wielu fundamentalnych osiągnięć Fishera trzeba odnotować jego dokładny test (Fisher exact test), pozwalający badać zależności statystyczne z dużą dokładnością nawet w bardzo małych próbach, oraz zastosowanie randomizacji (doboru losowego) dla równomiernego rozkładu czynników zakłócających i modyfikujących w grupach badanej i kontrolnej. Natomiast szeroko znane osiągnięcia Neymana dotyczą doboru prób reprezentatywnych, w tym próbkowania warstwowego (stratified sampling), a także niezależnego od Fishera wprowadzenia randomizacji. Jedną z największych jego zasług było zastosowanie do analizy epidemiologicznej przedziałów ufności dla miar ryzyka, co otworzyło możliwość oceny siły znamiennych związków statystycznych, podczas gdy sama znamienność nie stwarza tej możliwości, dając wynik „tak” albo „nie”.

Kolejny ważny postęp w metodach biostatystycznych nastąpił po II wojnie światowej. Z racji długich okresów latencji wielu chorób niezakaźnych, szczególnie chorób serca, nowotworów, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i cukrzycy typu 2, a także z powodu wielości i różnorodności potencjalnych ich przyczyn, badanie okoliczności ich powstawania wymagało dużych, długo obserwowanych kohort i rozbudowanej bazy diagnostycznej. Powstało wiele takich kohort dotyczących zarówno chorób serca, nowotworów, jak i innych chorób przewlekłych. Szczególnie znana jest założona w 1948 roku i od tej pory funkcjonująca nieprzerwanie kohorta Framingham Heart Study, która powiększona o nowe kohorty obejmujące mniejszościowe grupy etniczne i o następne pokolenia dzieci i wnuków uczestników pierwotnych kohort dała najpełniejszy jak dotychczas obraz przyczyn i czynników ryzyka chorób serca i naczyń krwionośnych, a także innych współwystępujących z nimi schorzeń. Wiele innych dużych badań, często o zakresie międzynarodowym, dotyczyło zarówno czynników ryzyka i okoliczności wystąpienia chorób o dużym znaczeniu społecznym, jak i skuteczności metod ich wykrywania oraz efektywności różnych sposobów ich leczenia i profilaktyki.

Ważnym zastosowaniem badań epidemiologicznych jest ich rola w definiowaniu chorób, których wskaźniki zdrowia i choroby opierają się na wartościach mierzalnych. Przykładami takich chorób są cukrzyca typu 2 oraz nadciśnienie tętnicze. Próby ich definiowania na podstawie rozkładu mierzonych zmiennych w populacji prowadziłby do błędów polegających na zależności punktów odcięcia chorych i zdrowych od rozpowszechnienia analizowanej choroby. Dlatego np. przy wyznaczaniu granicy normy stężenia glukozy we krwi oparto się na badaniach epidemiologicznych, które określiły dolny próg stężeń, powyżej którego zaczynają występować niewątpliwe oznaki cukrzycy w postaci zmian naczyniowych w tęczówce oka i w nerkach.

Innym ważnym osiągnięciem metodologicznym było stworzenie i rozbudowanie układu badań kliniczno-kontrolnych (case-control studies). Układ ten w swojej współczesnej wersji został opracowany w latach 40. XX wieku przez Jerome’a Cornfielda w USA i niezależnie przez Bradforda Hilla i Richarda Dolla i niemal równocześnie zastosowany do badania wpływu palenia papierosów na powstawanie raka płuc. Cornfield wprowadził stosunek szans jako przybliżenie stosunku ryzyka i zastosował regresję logistyczną jako metodę badania indywidualnego udziału wielu zmiennych narażenia występujących jednocześnie. W tym samym okresie inny bardzo ważny test do badania wielu zmiennych narażenia w powstawaniu chorób opracowali Nathan Mantel i William Haenszel. Był to wielki przełom metodologiczny w tworzeniu skutecznych narzędzi epidemiologii chorób niezakaźnych. Dzięki tym osiągnięciom stało się możliwe jednoczesne badanie wielu narażeń i określanie indywidualnych efektów sprawczych różnych czynników ryzyka danej choroby, tak jakby czynniki te występowały niezależnie od innych.

Kolejny ważny postęp zawdzięczamy wprowadzeniu przez Edwarda L. Kaplana i Paula Meiera krzywych przeżycia (time to event) mających szerokie zastosowania w ocenie wyników leczenia, szczególnie w tych przypadkach, gdy ostateczny rezultat, np. zgon, jest nieunikniony, a oczekiwany efekt polega na wydłużeniu czasu przeżycia. Szeroko stosowany test umożliwiający ilościowe porównywanie różnych sposobów interwencji na podstawie krzywych przeżycia został opracowany przez Davida R. Coxa (1972) jako model proporcjonalnego hazardu (proportional hazard model).

Istotnym wzbogaceniem instrumentarium epidemiologów są dostępne komercyjnie stale doskonalone pakiety statystyczne dające możliwość wielostronnej i szybkiej analizy nawet bardzo obszernych baz danych. Dobrze jest jednak pamiętać, że żaden instrument nie zastąpi myślącego naukowca, który zna i rozumie cel prowadzonych badań oraz potrafi odpowiednio dobrać i ocenić badane próby pod kątem ich reprezentatywności i adekwatności do założonego celu pracy. Osoba niewprowadzona w arkana badanej dziedziny, niezależnie od znajomości statystycznych testów i sprawności w obsłudze komputerów, nie jest w stanie podołać tym zadaniom wymagającym znajomości podstaw epidemiologii i meritum badanego problemu.

We współczesnej epidemiologii ważną rolę odgrywa zainspirowana przez angielskiego matematyka Thomasa Bayesa, tzw. statystyka bayesowska, która nie opiera się wyłącznie na analizie częstościowej, ale posługuje się prawdopodobieństwem warunkowym, gdzie jako warunek zdarzeń uwzględnia ich „prawdopodobieństwo wstępne”, jakie można im przypisać przed rozpoczęciem badania. Często przytaczanym przykładem słuszności podejścia Bayesowskiego jest badanie nad prawdopodobieństwem wystąpienia zawału serca u osób, u których stwierdzono w EKG obniżenie odstępu ST o 1 mm. Okazuje się, że prawdopodobieństwo to zmienia się wyraźnie w zależności od wieku pacjenta i współwystępujących lub nie objawów klinicznych, takich jak bóle wysiłkowe lub spoczynkowe w klatce piersiowej. Innym przykładem jest zależność odsetka fałszywych wyników testu o określonej czułości i swoistości od proporcji jednostek mających testowaną cechę w badanej próbie.

Jednym z najbardziej zasłużonych twórców epidemiologii współczesnej był Bradford Hill. Jemu zawdzięczamy podstawowy wkład w analizę przyczynowości w medycynie i sformułowanie kryteriów wskazujących na prawdopodobieństwo związku przyczynowego między narażeniem i chorobą. Stworzył on również podstawowy schemat randomizowanych badań klinicznych wraz ze sformułowaniem odpowiednich względem nich wymogów etycznych. Pierwsze randomizowane badania zaprojektowane i zrealizowane przez Hilla we wczesnych latach po II wojnie światowej dotyczyły efektywności szczepienia przeciw krztuścowi oraz skuteczności streptomycyny w leczeniu gruźlicy. Wprowadzone przezeń zasady badań klinicznych stały się punktem wyjścia do dalszego rozwoju klinicznej epidemiologii eksperymentalnej i przyjęcia naukowych podstaw praktyki lekarskiej, co w literaturze anglojęzycznej jest określane jako evidence based medicine.

Hill, który w swoich oświadczeniach odcinał się od filozoficznych rozważań nad pojęciem przyczyny, zostawił po sobie jedną z najbardziej wnikliwych analiz dotyczących związków przyczynowych w epidemiologii. Mając świadomość, że asocjacje statystyczne stanowią warunek konieczny, ale niewystarczający, by współwystępowanie dwóch zmiennych uznać za związek przyczynowy, podjął on próbę sformułowania kryteriów, które dodatkowo zwiększają prawdopodobieństwo tego związku. Kryteria te, mimo że zawierają wyraźny element oceny subiektywnej, stanowią główną podstawę do oceny wyników badań epidemiologicznych w kategoriach przyczyny i skutku.

Pośród narzędzi współczesnej epidemiologii analitycznej szczególną precyzję udaje się uzyskać w badaniach eksperymentalnych, w których czynniki ekspozycji, czyli te, których efekt jest badany, są wprowadzane do układu badania przez badacza. Do tych badań należą randomizowane badania kliniczne, ale również interwencyjne kohorty terenowe.

Dzięki postępowi w badaniach podstawowych oraz rozwojowi możliwości technologicznych i nowoczesnej epidemiologii w ostatnim 80-cioleciu, jak w żadnym innym okresie historii medycyny, daje się zaobserwować wielokrotny wzrost zasobów wiedzy medycznej i możliwości skutecznej interwencji w stanach chorobowych. Bardzo poważnym problemem jest jednak to, że zasoby te w postaci pojedynczych publikacji przekraczają możliwości przyswojenia ich sobie nawet przez najzdolniejszych i najpracowitszych lekarzy. Powiedzenie Hipokratesa, znane w tłumaczeniu łacińskim jako ars longa vita brevis, słuszne od jego powstania, jest dziś szczególnie aktualne. Podstawowym problemem medycyny współczesnej jest bowiem przełożenie naukowych jej osiągnięć na praktyczną działalność leczniczą. Ważny pomost komunikacyjny stanowią tu takie media, jak wykłady, podręczniki, artykuły poglądowe oraz rekomendacje terapeutyczne i diagnostyczne towarzystw naukowych. Niemniej w obecnej dobie czas potrzebny na ich przygotowanie i przekazanie stwarza coraz większe problemy z aktualizacją i nadążaniem za postępem medycyny.

Współczesną odpowiedzią na te wyzwania jest tworzenie specjalnych baz danych ułatwiających szybkie wyszukiwanie potrzebnych informacji według autorów i tytułów oraz słów kluczowych. W ten sposób są one dostosowywane do zapotrzebowania poszukującego. Znajdują się wśród nich wyniki metaanaliz, czyli krytycznej oceny porównawczej wielu badań zajmujących się określonym problemem, dokonywanej w sposób jakościowy lub za pomocą dodatkowych analiz statystycznych, takich jak test połączonego prawdopodobieństwa Fishera (Fisher’s combined probability test). Metaanaliza stwarza warunki skompensowania efektów subiektywnego nastawienia badaczy, tzw. efektu Rozenthala, pewnych różnic w doborach próby badanej i stosowanych testach statystycznych. Dokładne przejrzenie baz danych zbiorczych i istniejących metaanaliz powinno być zalecane także wszystkim badaczom na etapie planowania badań, aby mieli dobrą orientację, czy przygotowywane przez nich badanie będzie w stanie stworzyć jakąkolwiek wartość dodatkową.

Twórcą idei systematycznych przeglądów literatury, szczególnie w zakresie badań klinicznych z doborem losowym (randomized clinical trials, RCT), był Archibald L. Cochrane, wybitny epidemiolog brytyjski, uczeń i promotor idei Hilla. Jego wydana w 1972 roku książka: Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (Skuteczność i wydajność: przypadkowe refleksje na temat usług zdrowotnych) stanowiła podsumowanie wcześniejszej działalności autora. Promuje ona użycie randomizowanych badań kontrolnych, aby lepiej kontrolować bezpieczeństwo i skuteczność terapii. Jego zalecenie zastosowania badań epidemiologicznych w praktyce lekarskiej legło u podstaw biblioteki: Cochrane Database of Systematic Reviews, a następnie ustanowienia UK Cochrane Centre w Oksfordzie i międzynarodowego Cochrane Collaboration, organizacji i instytucji stale poszerzających ofertę informacyjną i dostosowujących ją do zapotrzebowania naukowców i lekarzy praktyków. Cochrane jest uważany za zasadniczego twórcę idei medycyny opartej na wynikach badań naukowych, znanej jako evidence based medicine, choć podobne idee pojawiały się równolegle w innych krajach, szczególnie w USA, a samo pojęcie zostało stworzone Gordona Guyatta, który użył go na początku lat 90. XX wieku do nazwania innowacyjnego programu szkolenia rezydentów w McMasters University w Kanadzie.

A jak wygląda dająca się przewidzieć przyszłość epidemiologii jeszcze poza tym podręcznikiem?

Obecnie w coraz większym zakresie rozwijane są narzędzia operowania na wielkich bazach danych i metody tzw. sztucznej inteligencji. Istniejące bazy danych, które zostały zgromadzone w różnych, niekoniecznie z epidemiologią związanych, celach, mogą zawierać cenne informacje epidemiologiczne, jeśli się dobierze techniki pozwalające do nich dotrzeć. Niektóre tego rodzaju techniki już są wykorzystywane w innych dziedzinach i wkraczają również do epidemiologii.

Kolejny problem stanowią dane epidemiologiczne, które nie są dokładnie scharakteryzowane. Posługiwanie się takimi danymi na podstawie standardowych testów statystycznych jest bardzo utrudnione już na poziomie ich zaklasyfikowania. Aby z takich danych móc uzyskać ukryte w nich zależności o znaczeniu biologicznym, konieczne jest stosowanie stworzonej specjalnie w tym celu logiki i teorii zbiorów dostosowanych do operowania na tzw. danych rozmytych.

Te otwierające się możliwości wejścia epidemiologii do pogłębionej analizy danych postawią epidemiologom dodatkowe wymagania w zakresie kompetencji początkowo na poziomie możliwości komunikowania się ze specjalistami w tych dziedzinach, a następnie czynnego w nich udziału.

Na koniec chciałbym podkreślić zasadnicze przesłanie mojego podejścia do epidemiologii. Jest to nauka wciąż dynamicznie się rozwijająca, za którą niełatwo nadążyć. I jest to nauka, która czerpiąc z medycyny klinicznej, nauki o zdrowiu publicznym, statystyki, socjologii i wielu dziedzin biologii, zachowuje swoją odrębność przez stałe nastawienie na zastosowania praktyczne, przez co stanowi naukową podstawę zarówno medycyny, jak i nauki o zdrowiu publicznym, oddając tym dziedzinom z naddatkiem to, co od nich wzięła.PRZYPISY

W Polsce powszechnie używane jest tłumaczenie tego określenia jako „medycyna oparta na dowodach”, podobnie jak w dalszych częściach podręcznika. Jest to jednak pewne uproszczenie. Pojęcie dowodu zaczerpnięte z matematyki i logiki nie odpowiada uzasadnieniom występującym w takich dziedzinach jak epidemiologia, które posługują się analizą zmian prawdopodobieństwa.

Hippokrates. Wybór pism, t. I, oprac. i przeł. M. Wesoły. Prószyński i Ska, Warszawa 2008; Epidemie. Księgi I i III Hipokratesa oraz w greckiej i rzymskiej historiografii od starożytności do wczesnego średniowiecza, oprac. i przeł. J. Krajewska, A. Głusiak. Wydawnictwo Naukowe UKSW, Warszawa 2016.

Arystoteles, Zagadnienia przyrodnicze, przeł. L. Regner. W: Arystoteles, Dzieła wszystkie, t. IV, oprac. A. Paciorek, L. Regner, P. Siwek). Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2003, s. 495.

F. Koneczny, Prawa dziejowe. Wydawnictwo Antyk, Komorów 1997, s. 321.

Nie należy go mylić z doktorem Janem z Głogowa (1445−1507), wybitnym filozofem, astronomem i lekarzem, prekursorem polskiej fizjologii, nauczycielem Kopernika.

Dzieło to jest całkowicie pomijane w piśmiennictwie zagranicznym. W międzynarodowym i poniekąd oficjalnym (wydanym przez International Epidemiological Association) słowniku: A Dictionary of Epidemiology, pod redakcją N. Porty (wyd. 5 – 2008, wyd. 6 – 2014, Oxford University Press), podano, że termin epidemic pojawił się po raz pierwszy w roku 1603, w Oxford English Dictionery oraz w Dictionery Johnsona w roku 1775. P.M.V. Martin i E. Martin-Granel (2.500-year evolution of the term epidemic, Emerg. Infect. Dis. 2006, 12(6): 976−980) podają bez wskazywania źródła, że we Francji, począwszy od roku 1256, funkcjonowało słowo ypideme (później epidimie), we współczesnym rozumieniu tego pojęcia.

W artykule z 27 sierpnia 1831 r. O cholerze (Kurier Warsz., nr 228) Niedzielski pisał: „Rzadko mi się zdarzało, abym znalazł prawdziwe wskazania do ogólnego lub miejscowego krwi upuszczania . Trudno więc, gdzie przyczyna choroby jest tak gwałtowna i męcząca, gdzie chory jakby piorunem rażony, przez womit i laxę utraca siły, gdzie życie stygnie, aby odważyć się wytaczać krew, która jest jedynym źródłem życia”, proponując kompleksową terapię „utrzymania sił życia”.

L. Hirszfeld: Historia jednego życia. Czytelnik, Warszawa 2000. Światowej miary dorobek Hirszfelda przekracza ramy tego rozdziału, jest zresztą powszechnie znany. Tu podkreślmy jedynie, że już w roku 1949 antycypował on powszechnie później przyjętą teorię selekcji klonalnej odporności Burneta i Medawara (Nagroda Nobla, 1960 r.).

We wrześniu 1919 r., niewątpliwie w związku z pandemią „hiszpanki”, powstał Departament Epidemiologii szkoły Johna Hopkinsa Uniwersytetu w Baltimore, USA, a jego pierwszym szefem został prof. Wade Hampton Frost (1880−1938). Trzecią placówkę powołano do istnienia w roku 1920 na Uniwersytecie w Odessie w postaci Katedra Epidemiologii, kierowanej przez prof. Nikołaja F. Gamaleję (1859−1949).

Pewnym substytutem nieistniejącego pionu epidemiologii był Oddział Statystyczno-Epidemiologiczny PZH kierowany przez Stanisławę Adamowiczową (1888–1965), inicjatorkę scentralizowanego i ciągłego zbierania danych epidemiologicznych i główną animatorkę utworzenia w roku 1920 oficjalnego periodyku „Przegląd Epidemiologiczny”, wydawanego do dziś.

Dz. Urz. Z 14 sierpnia 1954 r., nr 37, poz. 160.

Prof. Nikołaj Siemaszko (1874−1949), twórca porewolucyjnej organizacji sowieckiej służby zdrowia.

Są to: Aldona Adonajło, Zbigniew Anusz, Zbigniew J. Brzeziński, Artur Gałązka, Wiesław Gall, Zygmunt Gancarz, Wiesław Jędrychowski, Józef Piotr Knap, Jan Kazimierz Kopczyński, Mieczyslaw Krzyżanowski, Jerzy Leowski, Wiesław Magdzik, Danuta Naruszewicz-Lesiuk, Tadeusz Olakowski, Marek Sanecki, Feliks Sawicki, Leon Sawicki, Danuta Serokowa, Romuald Tworek, Tadeusz Walter, Bogdan Wojtyniak, Mirosław J. Wysocki, Andrzej Zieliński.

Byli to: Wiesław Gall, Artur Gałązka, Alfred Jakubowski, Barbara Karwacka, Andrzej Kryński, Wiesław Magdzik, Tadeusz Olakowski, Andrzej Oleś, Jan Suchowiak, Stanisław Tomaszunas, Wojciech Żabicki.

Do piśmiennictwa włączono arbitralnie: 1) najważniejsze polskie monografie z zakresu epidemiologii i jej pogranicza; 2) prace na temat historii epidemiologii, higieny i chorób zakaźnych w Polsce; 3) wybrane prace autorów polskich, które weszły do klasyki światowej epidemiologii; 4) wybrane prace dokumentujące polskie osiągnięcia epidemiologii w kraju.