Farmakologia w neurologii kompendium. Przegląd aktualnej farmakoterapii - aktualizacja 2024r. - ebook

Spis treści:

Rozdział 1: Leczenie farmakologiczne schorzeń układu pozapiramidowego i neurozwyrodnieniowych.....................6
Wprowadzenie................................................................................6
Choroba Parkinsona.......................................................................7
Choroba Huntingtona.................................................................14
Dystonia.........................................................................................16
Zespół niespokojnych nóg...........................................................17

Rozdział 2: Farmakoterapia padaczki .....................................19
Wstęp.............................................................................................19
Wprowadzenie do leków przeciwpadaczkowych....................21
Charakterystyka najważniejszych leków

przeciwpadaczkowych................................................................24
Interakcje LPP-LPP........................................................................34
Leki przeciwpadaczkowe a ciąża................................................35
Rola personelu medycznego w opiece

nad pacjentami z padaczką.........................................................37

Rozdział 3: Farmakoterapia miastenii ....................................39
Wstęp.............................................................................................39
Miastenia – leczenie immunosupresyjne..................................41
Przełom miasteniczny.................................................................45
Leki przeciwwskazane w miastenii...........................................46

Rozdział 4: Farmakoterapia zaburzeń poznawczych ...........48
Wstęp.............................................................................................48
Inhibitory acetylocholinesterazy i NMDA................................49
Immunoterapia przeciwko amyloidowi-beta..........................53
Inne leki o działaniu prokognitywnym.....................................54

Rozdział 5: Stwardnienie zanikowe boczne (SLA) ..........59

Wstęp.............................................................................................59
Leczenie stwardnienia zanikowego bocznego.........................61

Rozdział 6: Stwardnienie rozsiane i NMO ..............................64
Wstęp.............................................................................................64
Leczenie rzutu stwardnienia rozsianego..................................66
Leczenie modyfikujące przebieg stwardnienia rozsianego....68
Leczenie objawowe.......................................................................76
Neuromyelitis optica (NMO).......................................................79

Rozdział 7: Farmakoterapia spastyczności ............................81

Rozdział 8: Farmakoterapia udaru mózgu .............................88
Wstęp.............................................................................................88
Leczenie trombolityczne.............................................................89
Leczenie przeciwpłytkowe.........................................................97
Leczenie statynami po udarze mózgu.......................................99
Leczenie przeciwkrzepliwe po udarze mózgu........................106
Leczenie nadciśnienia tętniczego

w udarze niedokrwiennym mózgu.........................................109
Leczenie żywieniowe.................................................................111
Krwotok śródmózgowy.............................................................113

Rozdział 9: Farmakoterapia bólów głowy ............................116
Migrena........................................................................................116
Inne bóle głowy...........................................................................118

Rozdział 10: Zawroty głowy ....................................................131

Rozdział 11: Bezsenność ..........................................................148
Wstęp...........................................................................................148
Ogólne zasady leczenia bezsenności.......................................150
Benzodiazepiny..........................................................................152
Leki z grupy „Z” (niebenzodiazepinowi

agoniści receptora benzodiazepinowego)..............................155
Melatonina i agoniści receptora MT.........................................158
Antagoniści receptora histaminowego..................................160
Podwójni antagoniści receptora oreksyny (DORA)...............162
Inne leki stosowane w leczeniu bezsenności.........................164

Rozdział 12: Farmakoterapia najczęstszych niedoborów

w schorzeniach układu nerwowego .....................................172
Wstęp...........................................................................................172
Witamina B12............................................................................174
Kwas foliowy i homocysteina...................................................179
Tiamina.......................................................................................181Wprowadzenie

Schorzenia układu pozapiramidowego to grupa chorób wywołanych zaburzeniami funkcji lub uszkodzeniami struktur jąder podstawnych w mózgu. Schorzenia te charakteryzują się zaburzeniami ruchowymi, wynikającymi z tego, że układ pozapiramidowy odpowiada za koordynację i modulację aktywności ruchowej, choć nie za samą siłę mięśniową – za jej generowanie odpowiada bowiem droga piramidowa, zwana także górnym neuronem ruchowym. Do objawów uszkodzenia układu pozapiramidowego zaliczamy m.in.: drżenie, parkinsonizm, ruchy dystoniczne, tiki, pląsawica, ruchy atetotyczne oraz balizm. Symptomy te mogą pojawiać się w różnych schorzeniach, takich jak choroba Parkinsona, dystonie, drżenie samoistne czy choroba Huntingtona.

Zaburzenia funkcji układu pozapiramidowego mogą obejmować różne struktury i ich połączenia. Na przykład w chorobie Parkinsona (PD, Parkinson’s disease ) objawy są wynikiem niedoboru dopaminy w prążkowiu, co jest spowodowane degeneracją neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej. Ruchy pląsawicze występujące w chorobie Huntingtona wynikają z degeneracji neuronów w jądrze ogoniastym i skorupie, natomiast hemibalizm często jest związany z uszkodzeniami po przeciwnej stronie wzgórza lub jego połączeń. Mechanizmy neuroprzekaźnictwa w obrębie jąder podstawnych są dobrze opisane w kontekście licznych zaburzeń ruchowych, a lepsze zrozumienie tych procesów umożliwia rozwój nowych metod terapii farmakologicznej.Choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona to postępujące zaburzenie neurodegeneracyjne, które jest wynikiem utraty neuronów produkujących dopaminę w istocie czarnej oraz obecności ciał Lewy’ego (eozynofilnych inkluzji cytoplazmatycznych) w pozostałych neuronach. Jest to pierwotnie choroba neurozwyrodnieniowa, czyli idiopatyczna. Podobne objawy mogą występować w innych schorzeniach, które określamy wówczas jako „zespół parkinsonowski” lub ogólnie „parkinsonizm”. Przyczyny zespołów parkinsonowskich są różnorodne i mogą obejmować stosowanie niektórych leków przeciwwymiotnych i neuroleptycznych, urazy, zapalenie mózgu, zaburzenia metaboliczne, a także zmiany niedoborowe lub poudarowe.

Do głównych objawów choroby Parkinsona należą symptomy ruchowe, takie jak drżenie spoczynkowe, bradykinezja (spowolnienie ruchowe), sztywność mięśni oraz niestabilność postawy (problemy z równowagą). Coraz większą uwagę poświęca się jednak również objawom pozaruchowym, do których należą:

-

objawy neuropsychiatryczne, takie jak depresja, zaburzenia poznawcze, lęk, apatia, zaburzenia psychotyczne i problemy w zachowaniu;

-

objawy autonomiczne, obejmujące zaburzenia seksualne, zaparcia, trudności
w oddawaniu moczu (np. nokturia), hipotonię ortostatyczną oraz nadmierną potliwość;

-

zaburzenia snu;

-

inne objawy, w tym ból, utrata węchu, nadmierne ślinienie oraz nadmierna aktywność gruczołów łojowych.

Niektóre objawy pozaruchowe choroby Parkinsona wynikają z obniżonego poziomu noradrenaliny u pacjentów, która jest kluczowa dla prawidłowej pracy układu współczulnego odpowiedzialnego za funkcje takie jak trawienie, regulacja tętna, ciśnienie krwi i oddychanie. Wspomniane wcześniej objawy znacząco wpływają na jakość życia, mogą prowadzić do ograniczenia ruchomości i zwiększać ryzyko powikłań, takich jak zatorowość płucna i zachłystowe zapalenie płuc. Leczenie farmakologiczne pomaga zmniejszyć nasilenie objawów, co przekłada się na poprawę komfortu życia pacjentów.

W terapii objawów pozaruchowych w chorobie Parkinsona stosowane są różne leki
w zależności od rodzaju dolegliwości:

-

hipotonia ortostatyczna: fludrokortyzon, midodryna;

-

zaburzenia erekcji: sildenafil;

-

objawy depresyjne: fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, fluwoksamina, wenlafaksyna, citalopram;

-

objawy psychotyczne: kwetiapina, klozapina, pimawanseryna;

-

nadmierna senność: modafinil;

-

otępienie: donepezil, rywastygmina.Leki zwiększające syntezę dopaminy

Poziom dopaminy w mózgu można zwiększyć poprzez nasilenie jej syntezy
lub zahamowanie procesu katabolizmu. Ponieważ jednak dopamina nie przenika przez barierę krew-mózg (BBB, Blood-Brain Barrier ), w leczeniu choroby Parkinsona stosuje się lewodopę. Preparaty lewodopy muszą być jednak podawane łącznie z inhibitorem obwodowej dekarboksylazy aminokwasów aromatycznych (AAAD) lub inhibitorem katecholo-O-metylotransferazy (COMT). Bez takiego połączenia, do mózgu docierałoby jedynie 1-3% przyjętej dawki lewodopy. Stosowanie inhibitora dekarboksylazy obwodowej wraz z lewodopą nie tylko zwiększa ilość lewodopy docierającej do mózgu, ale również redukuje częstość występowania jej działań niepożądanych. Inhibitory COMT stosowane
są w terapii wspomagającej u pacjentów, u których występują pogorszenia kliniczne
i wahania motoryczne podczas leczenia lewodopą.

Lewodopa zwiększa syntezę dopaminy, co powoduje aktywację postsynaptycznych receptorów D2. Substancje wspomagające nie są skuteczne w monoterapii choroby Parkinsona, dlatego stosuje się je zawsze w połączeniu z lewodopą. Z tego powodu dostępne leki zawierają już połączenie lewodopy z substancjami wspomagającymi, takimi jak karbidopa, benserazyd, tolkapon czy entakapon. Wyjątkiem jest opikapon, który podaje się na godzinę przed każdą dawką lewodopy. Lewodopa występuje w różnych formach: kapsułki standardowe, kapsułki o przedłużonym uwalnianiu oraz tabletki rozpuszczalne o szybkim początku działania. W przypadku zaawansowanej postaci choroby Parkinsona stosuje się także żel dodwunastniczy (Duodopa). W codziennej pracy należy więc zwrócić szczególną uwagę na rodzaj preparatu lewodopy, który podawany jest pacjentowi.
Białkowe posiłki obniżają stężenie lewodopy w osoczu oraz zmniejszają jej dostępność
w krążeniu mózgowym ze względu na konkurencję o transportery błonowe w jelicie cienkim. Dlatego lewodopę należy przyjmować na 30–60 minut przed lub 1,5–2 godziny po posiłku. Przyjęcie leku w trakcie posiłku zmniejsza maksymalne stężenie o około 30% i opóźnia początek działania („faza on”) o około 30 minut.

Działania niepożądane

Typowe działania niepożądane lewodopy obejmują bóle i zawroty głowy, objawy żołądkowo-jelitowe (takie jak biegunka, nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej), zaburzenia sercowo-naczyniowe (np. tachyarytmie, ortostatyczne spadki ciśnienia prowadzące do hipotonii) oraz zaburzenia psychiczne (w tym bezsenność, niepokój, pobudzenie, omamy).

Przeciwwskazania

Lewodopa jest przeciwwskazana w przypadkach niewyrównanych zaburzeń endokrynologicznych, takich jak guz chromochłonny nadnerczy, nadczynność tarczycy czy zespół Cushinga, a także w niewydolności nerek, ciężkich arytmiach, zaburzeniach psychotycznych oraz jaskrze z zamkniętym kątem przesączania.

Podczas jednoczesnego stosowania lewodopy z inhibitorami COMT należy uwzględnić ich działania niepożądane, takie jak nudności, bóle brzucha, suchość w ustach oraz ryzyko niewydolności wątroby, dlatego zaleca się okresowe monitorowanie parametrów wątrobowych. Inhibitory COMT są przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Interakcje lewodopy z innymi lekami obejmują:

-

Agoniści dopaminergiczni, amantadyna, inhibitory MAO-B – ich łączone stosowanie z lewodopą może nasilać ryzyko działań niepożądanych, takich jak omamy, dyskinezy oraz hipotonia.

-

Preparaty żelaza – mogą zmniejszać stężenie lewodopy o 30–50%, a karbidopy nawet o około 75%.

-

Leki hipotensyjne – stosowane równocześnie mogą nasilać działanie hipotensyjne.

-

Neuroleptyki, metoklopramid – obniżają skuteczność działania przeciwparkinsonowskiego lewodopy.

-

Penicylamina – zwiększa stężenie lewodopy o około 60%.

-

Spiramycyna – redukuje stężenie lewodopy w surowicy o 57%.

Powikłania leczenia lewodopą

Po rozpoczęciu leczenia lewodopą około 80% pacjentów zauważa znaczną poprawę
w zakresie ruchomości, szczególnie w redukcji sztywności i spowolnienia ruchowego.
W przybliżeniu 20% pacjentów osiąga poziom funkcjonowania bliski normalnemu. Jednak
w miarę postępu choroby skuteczność lewodopy maleje, co jest związane z dalszą utratą neuronów dopaminergicznych, procesem zwyrodnieniowym oraz tzw. regulacją w dół (down-regulation) receptorów dopaminowych, a także z ograniczoną możliwością magazynowania egzogennej lewodopy. Na początku terapii obserwuje się okres bardzo dobrej odpowiedzi na leczenie, określany mianem „miesiąca miodowego”, który trwa zazwyczaj od 12 do 24 miesięcy.

Z czasem u wielu pacjentów pojawiają się działania niepożądane związane z leczeniem lewodopą. Jednym z pierwszych są mimowolne ruchy ( dyskinezy ) o charakterze pląsawiczym i dystonicznym, które najczęściej obejmują kończyny i mięśnie twarzy. Dyskinezy te występują w momencie rozpoczęcia działania kolejnej dawki leku, a ich największe nasilenie przypada na szczyt stężenia lewodopy we krwi. Wraz ze spadkiem stężenia leku dyskinezy ustępują, jednak w ich miejsce powracają podstawowe objawy choroby, takie jak sztywność, spowolnienie i drżenie. Po kilku latach leczenia ruchy mimowolne tego typu mogą pojawiać się wielokrotnie w ciągu dnia, równocześnie z kolejnymi dawkami lewodopy.

Drugą grupę działań niepożądanych przy przewlekłym stosowaniu lewodopy stanowią tzw. fluktuacje . Polegają one na gwałtownych zmianach stanu klinicznego pacjenta w krótkim czasie, gdy lek nagle przestaje działać i następuje wyraźne pogorszenie zdolności poruszania się. Zjawisko to określane jest jako fluktuacje „on-off”. Okres działania lewodopy po przyjęciu dawki nazywany jest fazą „on”, natomiast okres bez działania leku, w którym pojawiają się objawy choroby Parkinsona, określa się jako fazę „off”. Z czasem lewodopa zaczyna działać z opóźnieniem i na krócej, co wymusza podawanie wyższych dawek leku oraz częstsze jego przyjmowanie w ciągu dnia.

Zaawansowana choroba Parkinsona

O leczeniu zaawansowanej choroby Parkinsona mówimy, gdy wyczerpane zostaną możliwości terapii lewodopą. Taka sytuacja ma miejsce, gdy lek musi być przyjmowany
co najmniej 5 razy dziennie, a przez co najmniej 2 godziny w ciągu dnia występuje faza "off", czyli brak wystarczającego działania leku. Dodatkowo, przez minimum godzinę w ciągu dnia obecne są uciążliwe dyskinezy w postaci ruchów pląsawiczych. Wówczas pacjent kwalifikuje się do rozważenia leczenia chirurgicznego za pomocą głębokiej stymulacji mózgu (DBS, deep brain stimulation ) lub zastosowania specjalnych terapii farmakologicznych, takich jak pompa z apomorfiną (CSA, continuous subcutaneous apomorphine infusions ) lub dodwunastniczy ciągły wlew lewodopy (LCIG, levodopa/carbidopa intrajejunal gel ). Obecnie zatwierdzono
i wprowadzono do użycia także w Polsce stosowanie foslewodopy/foskarbidopy w postaci ciągłej podskórnej infuzji w leczeniu zaawansowanej choroby Parkinsona, co jest formą wygodniejszą w stosowaniu w porównaniu do tradycyjnej postaci wlewu dodwunastniczego.Leki zmniejszające katabolizm dopaminy

Kolejny mechanizm zwiększający poziom dopaminy w mózgu polega na zmniejszeniu katabolizmu dopaminy w neuronach dopaminergicznych. Leki działające w ten sposób to inhibitory monoaminooksydazy typu B (MAO-B), takie jak selegilina , rasagilina oraz safinamid – ten ostatni, oprócz działania jako inhibitor MAO-B, także hamuje wychwyt dopaminy.

Działania niepożądane

Do najczęstszych działań niepożądanych tych leków należą suchość w jamie ustnej, zawroty głowy, zaburzenia snu, arytmie oraz hipotonia.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania obejmują zaburzenia funkcji wątroby i nerek, chorobę wrzodową, a także stosowanie leków przeciwdepresyjnych z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) oraz opioidów.Agoniści receptorów dopaminowych

Leki z tej grupy bezpośrednio stymulują receptory dopaminowe w prążkowiu. Obecnie stosowane są nowsze preparaty, takie jak ropinirol i pramipeksol , które aktywują receptory D2 i D3, rotygotyna (aktywująca receptory D1, D2 i D3) oraz apomorfina (działająca na receptory D1 i D2).

Ropinirol stosowany jest głównie w postaci o przedłużonym uwalnianiu w dawkach od 2mg/dobę stopniowo zwiększając do dawki maksymalnej 24mg/dobę. Przy jednoczesnym stosowaniu ropinirolu dawkę lewodopy można zmniejszyć nawet o o około 20%. Formy
o standardowym uwalnianiu stosowane są w leczeniu zespołu niespokojnych nóg.
Pramipeksol jest jedynym lekiem z tej grupy wykazującym działanie przeciwdepresyjne. Początkowo rozpoczyna się leczenie od dawki 0,264mg/dobę, stopniowo zwiększając ją
w drugim tygodniu do 0,54mg, a w trzecim do dawki 1,1mg. Dalsze zwiększanie dawki do maksymalnie 3,3mg/dobę odbywa się w zależności od efektów i tolerancji leku. W sprzedaży dostępne jest opakowanie startowe, które zawiera po 7 tabletek z każdej wymienionej dawki leku (łącznie 21 sztuk). W leczeniu zespołu niespokojnych nóg rozpoczyna się leczenie od najniższej dawki (0,088mg na 2-3 godziny przed snem).

Rotygotyna jest dostępna jedynie w formie przezskórnej.

Apomorfina , zarezerwowana dla zaawansowanego stadium choroby jako lek ostatniego rzutu, charakteryzuje się kłopotliwym działaniem niepożądanym – częstymi nudnościami, które są najbardziej nasilone w początkowej fazie leczenia.
Leki starszej generacji, takie jak bromokryptyna, lizuryd czy pergolid, nie są już stosowane w leczeniu choroby Parkinsona ze względu na wysoką częstość działań niepożądanych.

Działania niepożądane

Obecnie stosowane leki z grupy agonistów nowej generacji również wiążą się z pewnymi działaniami niepożądanymi, takimi jak nudności, wymioty, napady senności, hipotonia, omamy, zawroty głowy, obrzęki, omdlenia oraz zaburzenia rytmu serca. Do szczególnych działań niepożądanych tej grupy należy rozwój zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD), które mogą przejawiać się w postaci zachowań takich jak hazard, zakupoholizm, nadmierna aktywność społeczna czy hiperseksualizm.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania do stosowania tych leków obejmują ciężką niewydolność wątroby, nerek oraz historię ciężkich psychoz.

Interakcje leków z ropinirolem:

-

Etynyloestradiol – zwiększa stężenie ropinirolu o około 25%.

-

Ciprofloksacyna – powoduje wzrost stężenia ropinirolu o 60%.

-

Karbamazepina – zmniejsza działanie przeciwparkinsonowskie ropinirolu.

-

Nikotyna – obniża stężenie ropinirolu o około 30%, co prowadzi do osłabienia jego działania przeciwparkinsonowskiego.

-

Warfaryna – zwiększa ryzyko krwawień, co wymaga szczególnej ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu z ropinirolem.

Zaleca się monitorowanie pacjentów w przypadku tych interakcji, aby uniknąć niepożądanych efektów.Inne leki

Dodatkowe grupy leków obejmują antagonistów receptorów muskarynowych , takich jak triheksyfenidyl , biperiden , prydynol , procyklidyna i benztropina , które hamują receptory cholinergiczne w prążkowiu. Normalnie, neurony dopaminergiczne w układzie nigrostriatalnym hamują uwalnianie acetylocholiny z neuronów prążkowia. W chorobie Parkinsona, utrata neuronów dopaminergicznych prowadzi do nadmiernego wyładowania neuronów cholinergicznych w prążkowiu. Leki z tej grupy mogą powodować działania niepożądane charakterystyczne dla cholinolityków, takie jak suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia widzenia, zatrzymanie moczu oraz zaburzenia psychotyczne.

Ponadto, stosowanie leków cholinolitycznych w połączeniu z innymi lekami o podobnym działaniu (np. klozapina) może prowadzić do nasilenia zaburzeń poznawczych i wzrostu działań niepożądanych cholinolitycznych. Należą do nich: suchość błon śluzowych, zmniejszona potliwość, zaburzenia akomodacji, zaparcia, trudności w oddawaniu moczu, tachykardia, zawroty głowy i zaburzenia świadomości.

Amantadyna

Kolejnym lekiem stosowanym w leczeniu choroby Parkinsona jest amantadyna , która umiarkowanie zwiększa uwalnianie dopaminy, posiada działanie antycholinergiczne oraz działa jako antagonista receptorów glutaminianowych NMDA, co może chronić neurony przed ekscytotoksycznym działaniem nadmiaru glutaminianu. Amantadyna jest mniej skuteczna niż lewodopa, ale bywa pomocna w leczeniu dyskinez, które, jak wcześniej wspomniano, pojawiają się w wyniku stosowania lewodopy.

Do działań niepożądanych amantadyny należą: obrzęki, ból głowy, niewydolność serca, hipotonia ortostatyczna, zatrzymanie moczu, nudności, zaparcia i suchość w ustach.

Przy stosowaniu amantadyny należy pamiętać o możliwych interakcjach:

-

Antagoniści receptora NMDA (takie jak memantyna, ketamina, deksmetorfan) mogą zwiększać ryzyko wystąpienia objawów psychotycznych.

-

Leki cholinolityczne (np. biperiden, oksybutynina) mogą prowadzić do wzrostu ryzyka objawów psychotycznych oraz nasilenia zaburzeń poznawczych.

Pimawanseryna to odwrotny agonista receptora serotoninowego typu 5-HT2A, zatwierdzony do leczenia urojeń i halucynacji, które mogą występować u niektórych pacjentów z chorobą Parkinsona. W przypadku objawów psychotycznych, często stosuje się także atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina i kwetiapina , które blokują receptory D2 oraz 5-HT2A.

W leczeniu nadmiernej senności w ciągu dnia, pacjentom z chorobą Parkinsona można zalecić modafinil , który pomaga poprawić czujność i zmniejszyć uczucie senności.Objawy

W przypadku HD o późnym początku najczęstszym objawem ruchowym jest pląsawica , choć u młodszych pacjentów może występować parkinsonizm . Objawy poznawcze i psychiatryczne pojawiają się w 98% przypadków i obejmują: rozdrażnienie, niepokój, lęk, zaburzenia nastroju, agresję i depresję. Z biegiem choroby, cechy dystoniczne zaczynają dominować, a pląsawica ustępuje, co prowadzi do sztywności i braku ruchu w zaawansowanym stadium choroby.

Dodatkowe cechy charakterystyczne dla HD to utrata masy ciała, zaburzenia snu i rytmu okołodobowego oraz dysfunkcje autonomicznego układu nerwowego. Choroba zazwyczaj ujawnia się w wieku od 30 do 50 lat, a jej czas trwania wynosi od 17 do 20 lat. Postępująca degeneracja prowadzi do coraz większej zależności pacjenta w codziennym życiu, a w końcu do śmierci, która najczęściej wynika z zatorowości płucnej lub zapalenia płuc spowodowanego zachłyśnięciem. Drugą najczęstszą przyczyną śmierci w tej chorobie jest samobójstwo.Leczenie

Obecne leczenie farmakologiczne pląsawicy w chorobie Huntingtona obejmuje inhibitory transportera monoamin pęcherzykowych 2 (VMAT2), takie jak tetrabenazyna , która hamuje transport dopaminy w zakończeniach nerwowych i szczelinie synaptycznej.

Jednak stosowanie tetrabenazyny jest przeciwwskazane w przypadku diagnozy depresji, wystąpienia prób samobójczych, a także przy objawach parkinsonowskich, guzach przysadki mózgowej, guzach chromochłonnych nadnerczy oraz w przypadku raka piersi.

Do najczęstszych działań niepożądanych tetrabenazyny należą: sedacja, depresja
oraz parkinsonizm. W związku z tym, należy szczególnie uważnie monitorować zmiany nastroju oraz pojawiające się myśli samobójcze, zwłaszcza u pacjentów z historią depresji.

Stosowanie tetrabenazyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia istotnych interakcji z innymi lekami:

-

Leki hipotensyjne – zwiększają ryzyko wystąpienia hipotonii ortostatycznej.

-

Neuroleptyki – mogą nasilić ryzyko działań niepożądanych, w tym objawy parkinsonizmu i złośliwy zespół neuroleptyczny.

-

Leki wydłużające odstęp QT (np. amiodaron, sotalol, erytromycyna, ciprofloksacyna, tiapridal, sulpiryd) – zwiększają ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego
z nieregularną akcją serca.

-

Linezolid – zwiększa ryzyko działań niepożądanych; zaleca się przerwę 14 dniową między stosowaniem tetrabenazyny a linezolidu.

-

Leki metabolizowane przez cytochrom CYP2D6 (np. haloperidol, risperidon, aripiprazol, propafenon, metoprolol, karwedilol) – mogą nasilać działanie tetrabenazyny oraz zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

-

Silne inhibitory CYP2D6 (np. bupropion, fluoksetyna, paroksetyna, chinidyna) – zwiększają nasilenie działań tetrabenazyny i ryzyko działań niepożądanych.

-

Selektywne i nieselektywne inhibitory MAO – zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zaleca się 14-dniową przerwę pomiędzy stosowaniem tych leków.

Z uwagi na te interakcje, należy dokładnie monitorować pacjentów przy jednoczesnym stosowaniu tetrabenazyny z innymi lekami.

W leczeniu choroby Huntingtona, w przypadku pląsawicy, stosuje się także neuroleptyki, czyli antagonisty receptorów dopaminergicznych, takie jak sulpiryd , w drugiej kolejności.
W trzeciej kolejności zaleca się inne neuroleptyki (np. risperidon , olanzapina , kwetiapina , haloperidol , tiaprid ) oraz benzodiazepiny (np. klonazepam , diazepam ) lub amantadynę .

W leczeniu współistniejących zaburzeń depresyjnych, w pierwszej kolejności stosuje się citalopram lub fluoksetynę , a w drugiej kolejności sertralinę , escitalopram lub mirtazapinę . Do leczenia stabilizującego zaburzenia zachowania i nastroju stosuje się leki przeciwpadaczkowe, takie jak karbamazepina i kwas walproinowy .

W praktyce klinicznej haloperidol jest nadal często stosowany, jednak powinien być używany tylko w przypadku braku skuteczności innych leków lub w szczególnych przypadkach, ze względu na ryzyko działań niepożądanych. Przed włączeniem haloperidolu zaleca się wyrównanie potencjalnych zaburzeń elektrolitowych oraz okresową kontrolę zapisu EKG.

Haloperidol może wchodzić w interakcje z inhibitorami CYP3A4 (np. fluoksetyna , klarytromycyna , amiodaron , ketokonazol ), co prowadzi do zwiększenia jego stężenia
i zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Ponadto, łączenie haloperidolu z litem może spowodować encefalopatię wskutek neurotoksyczności.