Farmakologia w zadaniach. Receptura i postacie leków - ebook

PRZEDMOWA

Oddajemy w ręce Czytelnika nietypowy podręcznik do nauki farmakologii – poprzez rozwiązywanie zadań/problemów/przypadków klinicznych. Książka skierowana jest w szczególności do studentów wszystkich kierunków medycznych, ale może być przydatna także ich absolwentom.

Podręcznik zawiera zawiera krótkie charakterystyki różnych postaci leków recepturowych, które coraz częściej stanowią preparaty bardzo złożone, o swobodnie zestawionym składzie i zindywidualizowanych dawkach na specjalne potrzeby pacjentów. Formy te stanowią cenne uzupełnienie terapii konwencjonalnej, a niekiedy są jedyną metodą leczenia rzadkich stanów chorobowych skóry i błon śluzowych.

W dobie „alergicznej epidemii” postacie recepturowe przeżywają swój renesans. Dają możliwość dowolnego doboru liczby substancji czynnych i ich stężenia, w tym również leków gotowych, możliwość doboru podłoża, czy łączenia różnych podłoży oraz sposobność doboru dogodnej postaci leku, tj.: maść, żel, krem, pasta, puder, pianka, emulsja, zawiesina, roztwór.

Książka zawiera nie tylko liczne zadania dotyczące zapisywania recept na leki recepturowe, ale także ich rozwiązania (wraz z komentarzami i wyjaśnieniami), co powinno ułatwić studentom samodzielną naukę. W wielu zadaniach umieszczono proste informacje o działaniu zapisywanych leków i/lub pacjentach, dla których mogą być przeznaczone. Pozwala to studentowi, rozpoczynającemu dopiero naukę farmakologii, zrozumieć sens zapisywania leku i wstępnie zapoznawać się z zagadnieniami, które będą szczegółowo omawiane później.

W podręczniku przedstawiono też mnogość istniejących postaci leków gotowych i możliwości wybrania spośród nich optymalnej postaci leku dla konkretnego pacjenta. Zagadnienia teoretyczne przedstawione są w przystępny sposób w postaci tabel, schematów i wykresów. Ten dział może być przydatny także studentom farmacji, przygotowującym się do prowadzenia opieki farmaceutycznej.

Część praktyczna to ćwiczenia z zapisywania różnych postaci leków na receptach oraz, w osobnej części, zadania z doboru postaci leku w zależności od charakterystyki pacjenta. Na niektórych receptach zapisywane są leki należące do kategorii OTC, aby w czytelny sposób przedstawić istotne, dotyczące ich informacje.

Jedna z części podręcznika została poświęcona postaciom leków stosowanych w stomatologii.

Wpisujące się w nurt nowych czasów uzupełnienie podręcznika stanowi strona internetowa, zawierającą materiały ilustracyjne, dodatkowe zadania i informacje, na bieżąco uaktualniane przez autorów.

AutorzyRozdział 1 RECEPTA

Recepta jest narzędziem komunikacji między lekarzem i farmaceutą, za jej pośrednictwem lekarz prosi o przygotowanie i wydanie leków pacjentowi. Jedną z podstawowych zasad komunikacji międzyludzkiej jest jasny i precyzyjny przekaz. Ta zasada dotyczy także recept. W przepisach prawnych dotyczących recept lekarskich w formie papierowej przywołuje się tę zasadę, wyjaśniając, że zapisanie recepty polega na „czytelnym oraz trwałym naniesieniu na awersie recepty, w tym za pomocą nadruku, treści obejmującej dane określone w aktualnie obowiązujących przepisach”. Adnotacje na recepcie powinny być:

• czytelne – jeśli piszesz odręcznie, czyń to starannie – dla dobra pacjenta,

• trwałe – nie używaj ołówka, ponieważ łatwo go zetrzeć, ani pióra, ponieważ krople deszczu mogą usunąć atrament.

Rycina 1.1. Przekaz zapisany na recepcie powinien być jednoznaczny i zrozumiały – to jeden z pierwszych warunków prawidłowej farmakoterapii.

Rycina 1.2. Co lekarz miał na myśli: Prazol czy Prozac?
Oba leki są dostępne w dawce 20 mg i przyjmowane jeden raz dziennie. Prazol to omeprazol – lek hamujący wydzielanie kwasu żołądkowego, Prozac to fluoksetyna – lek przeciwdepresyjny. Różnica jest ewidentna. Czy chciałbyś, aby Twój pacjent doświadczył takiej pomyłki?

Troska o czytelność recepty jest istotna również dlatego, że recepta jest dokumentem o charakterze prawnym i finansowym:

• charakter prawny – recepta jest odzwierciedleniem ordynacji lekarskiej utrwalonej w dokumentacji pacjenta; powinna być z nią całkowicie zgodna;

• charakter finansowy – recepta jest dokumentem uprawniającym do otrzymania ewentualnej refundacji kosztu leku od ubezpieczyciela.

Podstawowe akty prawne normujące sposób wystawiania recept oraz ich realizacji w aptekach, na których się opierano, tworząc niniejszą publikację, to:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 kwietnia 2018 r. w sprawie recept (Dz.U. z 2018 r., poz. 745).

• Ustawa z dnia 1 marca 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wprowadzeniem e-recepty (Dz.U. z 2018 r., poz. 697).

• Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity Dz.U. 2017 r. poz. 2211 z późniejszymi zmianami Dz.U. z 2018 r., poz. 650 i 697).

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2006 r. w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje (tekst jednolity Dz.U. z 2015 r., poz. 1889).

• Ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (tekst jednolity Dz.U. z 2017 r., poz. 1844 z późniejszymi zmianami, Dz.U. z 2018 r., poz. 650 i 697).

• Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (tekst jednolity Dz.U. z 2017 r., poz. 783).

• Rozporządzenia (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 lutego 2004 r. w sprawie prekursorów narkotykowych.

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2012 r. w sprawie leków, które mogą być traktowane jako surowce farmaceutyczne przy sporządzaniu leków recepturowych (Dz.U. z 2012 r., poz. 1259).

Dokumenty te ulegają okresowym aktualizacjom, dlatego należy śledzić ewentualne zmiany wprowadzane w tych aktach prawnych.

Poniżej przedstawiono podstawowe zasady wystawiania recept. Posłużono się w tym celu blankietem recept w postaci papierowej, ponieważ pozwala on na przejrzyste przedstawienie tych zasad. Ze względu na charakter niniejszej publikacji ograniczono się głównie do tych szczegółów sposobu zapisywania leku na recepcie, które mają bezpośredni związek z farmakoterapią.

Sposób zapisywania recept na większość leków

Inscriptio

W tej rubryce, zwanej także nagłówkiem recepty, stawia się pieczątkę lub nadrukowuje dane świadczeniodawcy: zakładu opieki zdrowotnej, oddziału szpitala, prywatnej praktyki lekarskiej itp. W celu ustalenia, jakie informacje powinny się tu znaleźć, należy sięgnąć do obowiązujących aktów prawnych.

Nomen aegroti

Wpisuje się tutaj w pełnym brzmieniu imię, nazwisko i adres pacjenta. Przy wystawianiu recepty na lek refundowany, psychotropowy lub odurzający konieczne jest dodatkowo podanie numeru PESEL. Jeżeli receptę wystawiono dla dziecka, które nie ma numeru PESEL lub nie można go ustalić, należy podać numer ­PESEL opiekuna wraz z adnotacją o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż pacjent. Jeżeli receptę wystawiono dla pacjenta mającego mniej niż 18 lat, a nie można ustalić jego wieku z powodu braku numeru PESEL na recepcie, należy podać wiek pacjenta.

W rubryce dodatkowej „Oddział NFZ” wpisuje się odpowiedni numer przyporządkowany do wojewódzkiego Oddziału NFZ właściwego dla miejsca zamieszkania pacjenta lub znak „X”, jeśli pacjent ma otrzymać leki bez refundacji. W rubryce „Uprawnienia dodatkowe” wpisuje się np.

• „S” – dla osób które ukończyły 75 rok życia – osoby te otrzymują wybrane leki bezpłatnie;

Rycina 1.3. Sposób zapisywania recept.

• „IB” – dla inwalidów wojennych, osób represjonowanych i niektórych członków ich rodzin, legitymujących się stosownymi dokumentami – osoby te otrzymują wszystkie leki o kategorii dostępności „Rp” i „Rpz” bezpłatnie;

• „ZK” – dla osób mających tytuł „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi” lub „Zasłużonego Dawcy Przeszczepu”, legitymujących się stosownymi dokumentami – osoby te otrzymują wybrane leki bezpłatnie do wysokości limitu (o ustalaniu refundacji leków – patrz dalej).

Istnieją także inne kody uprawnień dodatkowych, wymienione w aktualnych aktach prawnych. Jeśli pacjentowi nie przysługują dodatkowe uprawnienia, wpisuje się po prostu znak „X”.

W przypadku wystawiania recepty dla siebie lub dla członka rodziny w rubryce „Pacjent” lekarz może dodać, odpowiednio, sformułowanie pro auctore lub pro familia – w tym pierwszym przypadku nie musi powtarzać w tej rubryce danych pacjenta, które znajdują się na pieczątce lekarza.

Praepositio lub Invocatio

Ten niepozorny skrót „Rp.” jest centralnym punktem każdej recepty. Pochodzi on od łacińskiego słowa recipe, oznaczającego „weź”. Jest on oznaką komunikacji, narzędziem której jest właśnie recepta. Tutaj lekarz rozpoczyna swoją prośbę do farmaceuty, w której mówi, jakie leki ma on „wziąć”.

Praescriptio i Subscriptio

To miejsce, które jednoznacznie identyfikuje lek oraz jego ilość, która ma być wydana pacjentowi.

Nazwa – lek można charakteryzować, podając różne rodzaje jego nazw:

• chemiczną – wskazuje na strukturę chemiczną leku, często jest jednak bardzo złożona i przez to niewygodna lub nawet niemożliwa do stosowania;

• międzynarodową – zaakceptowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organization) nazwa, która jednoznacznie identyfikuje daną substancję; jej brzmienie jest zbliżone w każdym języku, co pozwala na powszechne i jednoznaczne komunikowanie się;

• synonimową – akceptowany lokalnie odpowiednik nazwy międzynarodowej;

• handlową – definiuje produkt konkretnego producenta; jeden lek może być wytwarzany przez wielu producentów i dostępny pod wieloma nazwami handlowymi, np. dostępny na receptę omeprazol w dawce 20 mg jest produkowany w Polsce przez dwudziestu producentów (stan na kwiecień 2018 r.) i ma tyle samo nazw handlowych.

Tabela 1.1. Różne rodzaje nazw leków.

Nazwa

Chemiczna

Międzynarodowa

Synonimowa

Handlowa

N-(4-hydroksyfenylo)acetamid

Paracetamol

Acetaminophen

Np. Apap, Efferalgan, Paramax Rapid

(5α,6α)-7,8-didehydro- 4,5-epoksy-17-metylmorfinan-3,6-diol

Morfina

–

Np. Morphini Sulfas WZF, Sevredol, Vendal retard

Na recepcie można używać nazwy międzynarodowej, synonimowej lub handlowej.

• W przypadku podania pierwszych dwóch, decyzja co do wyboru preparatu konkretnego producenta należy do pacjenta i farmaceuty. W skrajnych przypadkach, gdy pacjent stosuje przewlekłą polifarmakoterapię, może on co miesiąc otrzymywać zestaw inaczej wyglądających leków, co nieuchronnie prowadzi do nieprzestrzegania zaleceń lekarskich i błędów lekowych. Dlatego zaleca się, aby zapisywać na recepcie nazwę handlową leku.

• W przypadku podania nazwy handlowej leku lekarz wskazuje, jaki preparat pacjent powinien domyślnie otrzymać. Wprowadza to pewien porządek w zestawie leków pacjenta. Nawet jednak w tym wypadku pacjent może otrzymać odpowiednik przepisanego mu leku.

Rycina 1.4. Sposób zapisu nazwy preparatu na recepcie a otrzymany przez pacjenta lek (szczegóły w tekście).

• Gdyby lekarz chciał mieć pewność, że pacjent otrzyma ten, a nie żaden inny lek, powinien obok nazwy handlowej preparatu napisać: „Nie zamieniać” lub po prostu „NZ”.

Dawka – może być określona jako:

• ilość substancji czynnej leku w jednostkowej postaci (np. w tabletce, czopku, ampułce) – w tym przypadku określa się ilość substancji, posługując się jednostkami masy: g, mg, μg. Jeżeli podaje się ilość substancji w gramach (bez przedrostka), można pominąć określenie jednostki i zapisać samą liczbę (patrz rycina 1.4). W przypadku niektórych substancji czynnych masa nie koreluje dokładnie z aktywnością farmakologiczną, dlatego stosuje się wtedy znormalizowane jednostki aktywności nazywane jednostkami międzynarodowymi: j.m. lub z angielskiego I.U. (international units). Dotyczy to m.in. antybiotyków (np. penicylina fenoksymetylowa, nystatyna), enzymów (np. pankreatyna, trombina), hormonów (np. insulina, kalcytonina), witamin (np. retinol, cholekalcyferol);

• stężenie substancji czynnej w postaciach wymagających odmierzenia jednostkowej ilości leku (np. syrop, krople do oczu, maść, płyn infuzyjny);

• szybkość uwalniania substancji czynnej z systemów transdermalnych (patrz cz. III, rozdz. 11).

Dawkowanie produktów leczniczych można odnosić do wartości dawki jedno­razowej (dosis pro dosi), która jest podawana w jednym momencie, lub dawki dobowej (dosis pro die), która jest sumą dawek jednorazowych przyjętych w ciągu 24 godzin. W szczególnych przypadkach dawka dobowa jest iloczynem szybkości uwalniania substancji czynnej i czasu (systemy transdermalne) lub jest określana jako dawka tygodniowa (zwłaszcza gdy lek jest podawany jeden raz na tydzień, np. metotreksat w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, alendronian w leczeniu osteoporozy czy chlorochina w profilaktyce malarii).

Rycina 1.5. Niektóre sposoby wyrażania dawki substancji czynnej w leku.

Wielkość stosowanej dawki powinna odpowiadać dawce z przedziału terapeutycznego (między dawką minimalną i maksymalną). Najczęściej, według terminologii farmakopealnej, jest to dawka określana jako zwykle stosowana. Powyżej dawki maksymalnej można wyodrębnić dawkę toksyczną i dawkę śmiertelną. Farmakopea określa dawki jednorazowe i dobowe zwykle stosowane i maksymalne surowców farmaceutycznych obecnych w produktach leczniczych. W szczególnych przypadkach dozwolone jest przekroczenie dawki maksymalnej określonej przez Farmakopeę. Należy to jednak potwierdzić wykrzyknikiem, słownym określeniem tej dawki oraz pieczęcią i podpisem lekarza (patrz ryciny 1.7 i 1.16).

Rycina 1.6. Sposoby określania dawek (szarymi kółkami wskazano dawki definiowane przez Farmakopeę).

Rycina 1.7. Przykład recepty z zaznaczeniem przekroczonej dawki. Farmakopea Polska określa dawkę zwykle stosowaną kwasu borowego w globulkach dopochwowych jako 0,06 g. W powyższym przypadku dawka wynosi 0,3 g. Świadome przekroczenie wartości określonej przez Farmakopeę zostało przez lekarza zaznaczone wykrzyknikiem, słownym określeniem dawki oraz pieczęcią i podpisem.

Rycina 1.8. Sposoby zapisywania dawki w leku złożonym.

Siła działania leków stosowanych miejscowo zależy od stężenia substancji czynnej, a nie dawki określanej jako ilość. Farmakopea definiuje również odpowiednie stężenia dla leków o takim sposobie stosowania.

W przypadku leków złożonych (zawierających co najmniej dwie substancje czynne), dawki leku zapisuje się na kilka sposobów, z określeniem ilości poszczególnych składników czynnych preparatu lub bez ich określania (patrz rycina 1.8).

Szczegółowy opis sposobu zapisywania recept na leki złożone znajduje się w części III, w rozdziale 8.

Postać leku – charakteryzuje się ją w języku łacińskim (np. in tabulettis) lub polskim (np. tabletki). Powszechnie stosowane skróty pozwalają lekarzom uniknąć pułapek łacińskiej deklinacji.

Ilość leku – podaje się jako liczbę opakowań lub jednostkowych postaci leku:

• Opakowanie – łac. lagena – w dosłownym tłumaczeniu butelka, ponieważ dawniej leki były często płynnymi wyciągami roślinnymi. W przypadku niektórych leków dostępne są opakowania o różnych wielkościach, w takim przypadku zapis „lag. 1” (lub po polsku „op. 1”) dotyczy najmniejszego zarejestrowanego opakowania wymienionego na listach refundacyjnych leków (o ile lek jest refundowany). Wielkość opakowania można określić, zapisując za liczbą opakowań liczbę jednostkowych postaci leku w opakowaniu lub jego objętość: np. „lag. 1 a 100 szt.” lub „lag. 1 a 40 ml” (patrz poniżej).

• Liczba jednostkowych postaci leku – można w ten sposób zapisywać na recepcie ilość leku bez określania liczby opakowań, podając zaraz za postacią leku liczbę sztuk np. „Numero 100” lub skrótem „No 100”. Należy pamiętać, że farmaceuta nie dzieli opakowań leku i wydaje pełne opakowania w postaci wielokrotności istniejących opakowań, równe lub mniejsze od określonej na recepcie ilości leku. Wyjątkiem są tu antybiotyki, postacie do podania parenteralnego, substancje psychotropowe i środki odurzające. W tym przypadku należy szczegółowo określić, jaka ilość leku ma być wydana za pomocą sformułowania Numero.

Przykład: Encorton 5 mg (prednizon) jest dostępny w opakowaniach po 20 tabletek i po 100 tabletek. Oto trzy sposoby, w jakie można zaznaczyć, aby wydano pacjentowi 200 tabletek Encortonu:

Rycina 1.9. Trzy sposoby zaznaczenia, aby wydano pacjentowi 200 tabletek Encortonu.

Polpril 2,5 mg (ramipryl) jest dostępny w opakowaniach zawierających 28 tabletek. Dlatego na podstawie poniższej recepty pacjent otrzyma trzy pełne opakowania, czyli 84 tabletki:

Rycina 1.10. Na podstawie tego zapisu pacjent otrzyma 84 tabletki leku.

Signatura

W tej części recepty lekarz informuje farmaceutę i, pośrednio, pacjenta o sposobie stosowania leku. Farmaceuta jest kluczowym ogniwem w procesie skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii, dlatego na podstawie recepty przypomina on pacjentowi, jak należy stosować lek. Informację tę poprzedza wielka litera „S”, skrót od łacińskiego signa, co można tłumaczyć jako ‘oznacz’, tzn. poinformuj pacjenta o sposobie stosowania leku. W życiu codziennym tę część recepty zapisuje się zwykle w wersji maksymalnie skróconej, np. „1 × 1”, wydając jednocześnie pacjentowi kartkę z bardziej szczegółowymi informacjami, np. „1-0-0” lub „1 tabletka rano, na czczo, 30 minut przed śniadaniem”, „1 tabletka co 24 godziny”. W celach dydaktycznych, w niniejszej publikacji, informacje te podano w sygnaturze recepty. Powinny się tu znaleźć co najmniej: droga podania leku, częstość dawkowania i jednorazowa dawka leku.

Rycina 1.11. Szczegółowo zapisana sygnatura recepty.

Datum

Tutaj wpisuje się datę wystawienia recepty. W polu „od dnia” można także podać datę, od której najwcześniej można daną receptę zrealizować w aptece. Rubrykę „od dnia” wykorzystuje się w celu wystawienia pacjentowi np. czterech recept na leki, które mają wystarczyć na cztery kolejne miesiące przewlekłej terapii. W tym przypadku każda recepta może być wystawiona na taką ilość leku, która starcza na 30 dni terapii. Jeżeli rubryka „od dnia” ma pozostać niewykorzystana, stawia się w niej znak „X”.

Rycina 1.12. Sposób wypełnienia rubryki Datum.

Nomen medici

To miejsce na imienną pieczęć lekarza z numerem prawa wykonywania zawodu i jego podpis.

Odpłatność

Na prawym marginesie recepty znajduje się rubryka, w której można określić odpłatność za lek. Gdy recepta dotyczy leku pełnopłatnego lub występującego w wykazie leków refundowanych z jednym poziomem refundacji, odpłatności się nie wpisuje. Czyni się to jedynie wtedy, gdy w wykazie leków refundowanych określono kilka poziomów odpłatności. Mogą to być odpłatności:

• 100% (lek pełnopłatny);

• 50%;

• 30%;

• R (odpłatność ryczałtowa, która wynosi dla leków gotowych 3,20 zł);

• B (lek bezpłatny).

Należy pamiętać, że powyższy poziom odpłatności przysługuje tylko do wysokości tzw. limitu, czyli części ceny leku, która podlega refundacji.

Rycina 1.13. Odpłatność za lek Amizepin (karbamazepina).

Ile leku na recepcie?

Na jednej recepcie można przepisać taką ilość leku, która wystarczy pacjentowi na maksymalnie 120 dni terapii (pod warunkiem podania sposobu dawkowania leku):

Rycina 1.14. Przykłady zapisów recept na ilość leków bliską maksymalnej.

Wyjątkiem są recepty na preparaty zawierające środki odurzające grupy I-N i substancje psychotropowe grupy II-P (patrz niżej). W ich przypadku można zapisać ilość leku na maksymalnie 90 dni stosowania (wynikającego z podanego na recepcie sposobu dawkowania).

Ile leków na jednej recepcie?

Na jednym blankiecie recepty można przepisać maksymalnie pięć różnych leków gotowych, o ile oczywiście pozwoli na to charakter pisma lekarza. Nadrzędną ogólną zasadą jest jednak jakość zapisu, a nie wysoka proporcja ilości zapisanych leków do wykorzystanych blankietów recept.

Od tej reguły są wyjątki – zapisując lek odurzający, psychotropowy lub recepturowy, na jednym blankiecie recepty można przepisać tylko jeden lek. Na takim blankiecie nie można przepisać już żadnych innych leków.

Jeśli na recepcie zostaje wolne, niewykorzystane miejsce, warto je zapełnić np. znakiem „Z”. Istnieje niebezpieczeństwo, że pacjent wykorzysta to wolne miejsce – naśladując charakter pisma lekarza – w celu dopisania jakiegoś „swojego” leku. Oczywiście farmaceuta dokłada zawsze wszelkich starań w celu wykluczenia fałszerstwa recepty, nie zawsze jest to jednak możliwe.

Ile czasu ma pacjent na realizację recepty?

Najczęściej jest to 30 dni. Wyjątkiem są recepty na antybiotyki o działaniu ogólnoustrojowym (7 dni), preparaty hormonalne, preparaty immunologiczne wytwarzane dla pacjenta oraz leki sprowadzane w ramach importu docelowego (120 dni). Dni te liczy się, począwszy od następnego dnia po wystawieniu recepty. Ostatnim momentem, w którym można zrealizować receptę wystawioną 1.10.2018 r., jest godzina 23:59:59 dnia 31.10.2018 r.

Błąd na recepcie. Jak go poprawić?

Błędy to rzecz ludzka, należy umieć się do nich przyznać. Również na recepcie nie należy próbować maskować błędu, ale skreślić nieprawidłowy zapis, obok wpisać poprawne sformułowanie i opatrzyć poprawkę własnoręcznym podpisem i pieczątką.

Rycina 1.15. Nieprawidłowy i prawidłowy sposób poprawiania błędu na recepcie.

Sposób zapisywania recept na leki o potencjale uzależniającym

Niektóre leki zawierają substancje o potencjale uzależniającym, a obrót nimi jest objęty specjalnym nadzorem. Recepty na te preparaty są zapisywane w nieco inny sposób niż na pozostałe leki. W Ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii substancje o potencjale uzależniającym podzielono na dwie grupy: środki odurzające (N, zwane także narkotykami) oraz substancje psychotropowe (P). Każda z tych grup jest dzielona na podgrupy w zależności od ich potencjału uzależniającego w przypadku używania tych substancji w celach innych niż medyczne od I (najwyższe ryzyko uzależnienia) do IV (najniższe ryzyko uzależnienia).

Tabela 1.2. Podział substancji o potencjale uzależniającym. Podano przykładowe nazwy międzynarodowe leków.

+-------+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
| Grupy | N | P |
+-------+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
| I | Morfina, fentanyl, metadon, oksykodon, petydyna | Halucynogeny – niestosowane w celach medycznych |
+-------+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
| II | Kodeina*, dihydrokodeina | Pentazocyna, metylofenidat |
+-------+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
| III | Preparaty złożone zawierające odpowiednio mniejsze ilości substancji z grupy II-N | Buprenorfina |
| | | |
| | kodeina**, difenoksylat*** | |
+-------+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
| IV | Inne – niestosowane w celach medycznych | Fenobarbital, benzodiazepiny (alprazolam, diazepam), zolpidem, zopiklon, zaleplon |
+-------+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------+

* Kodeina z grupy II-N – obecnie tylko postacie recepturowe.

** Preparaty zawierające, oprócz innych składników, kodeinę, której dawka nie przekracza 50 mg w jednostce dawkowania lub której stężenie nie przekracza 1,5% w preparatach w formie niepodzielonej – w praktyce wszystkie postacie gotowe.

*** W preparacie złożonym z atropiną (Reasec).

W zależności od grupy, do której należy lek, zapisuje się go:

na specjalnych blankietach recept zwanych „Rpw” ze słownym powtórzeniem ilości leku

na zwykłych blankietach recept ze słownym powtórzeniem ilości leku

na zwykłych blankietach recept bez słownego powtarzania ilości leku (według zasad omówionych w poprzednim podrozdziale), niektóre z tych leków mogą być też dostępne bez recepty lekarskiej (OTC, over the counter).

Prekursory środków odurzających lub substancji psychotropowych (R) to substancje, z których można – w wyniku prostych reakcji chemicznych – otrzymać odpowiednie środki odurzające lub substancje psychotropowe. Klasyfikuje się je do grup na podstawie Rozporządzenia (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 lutego 2004 r. w sprawie prekursorów narkotykowych.

Rycina 1.16. Recepta na lek z grupy I-N. Sposób zapisu

Do grupy I-R należą m.in. efedryna, pseudoefedryna i alkaloidy sporyszu. Zapisuje się je na zwykłych blankietach recept ze słownym powtórzeniem ilości leku ( ). Niektóre z nich są również dostępne bez recepty lekarskiej.

Rycina 1.17. Recepta na lek z grupy IV-P. Sposób zapisu

Sposób zapisywania recept na leki recepturowe

Lek recepturowy (ang. compounded drug), zwany także magistralnym lub robionym, jest wytwarzany na potrzeby pojedynczego pacjenta w odpowiednich pomieszczeniach receptury w aptece. Wykonuje się go bezpośrednio z czystych surowców farmaceutycznych lub leków gotowych. Surowce te spełniają następujące funkcje w leku recepturowym:

Rycina 1.18. Przykład zapisu recepty na lek recepturowy.

• remedium cardinale – główny składnik czynny leku recepturowego determinujący jego działanie farmakologiczne;

• remedium adiuvans – dodatkowy składnik czynny leku recepturowego wspomagający działanie remedium cardinale;

• corrigens – substancje poprawiające jakość fizykochemiczną i mikrobiologiczną leku (np. dodatki smakowe i zapachowe, emulgatory, środki konserwujące);

• vehiculum – substancje tworzące podłoże leku, określające jego postać.

Odmiana nazw surowców farmaceutycznych może nastręczać kłopotów, dlatego poniżej podano uproszczone reguły tworzenia II przypadku (genetivus) nazw surowców farmaceutycznych.

Tabela 1.3. Uproszczone reguły tworzenia II przypadku (genetivus) nazw surowców farmaceutycznych.

Uproszczone reguły odmiany łacińskich nazw surowców farmaceutycznych

I przypadek (nominativus)

II przypadek (genetivus)

-um

-i

Magnesium

Magnesii

Acidum acetylsalicylicum

Acidi acetylsalicylici

-us

-i

Althaeae sirupus

Althaeae sirupi

-s

-tis

Codeini phosphas

Codeini phosphatis

-a

-ae

Tinctura

Tincturae

Sporządzenie leku recepturowego w aptece jest bardziej czasochłonne niż podanie gotowego leku z półki. Farmaceuta ma na to 48 godzin od czasu dostarczenia przez pacjenta recepty. Aby skrócić ten okres oczekiwania, lekarz może napisać na recepcie „Cito”, „Citissime” lub „Statim”. Oznacza to dosłownie odpowiednio: szybko, najszybciej i natychmiast. Napis umieszcza się na wysokości Praescriptio/Subscriptio lub Signatura. Wówczas farmaceuta ma obowiązek sporządzić lek w ciągu 4 godzin.

Ilość leku recepturowego zapisana na jednej recepcie podlega ograniczeniom. Na jednym blankiecie przepisuje się z reguły ilość leku recepturowego, której dotyczy odpłatność ryczałtowa, potocznie zwana ryczałtem lub jednostką ryczałtową. W uzasadnionych przypadkach można przepisać podwójną ilość za podwójną opłatą, pod warunkiem że zostanie zachowana trwałość w okresie stosowania. Wyjątkiem są maści, kremy, mazidła, żele i pasty – wówczas można zapisać maksymalnie dziesięciokrotną ilość. Odpłatność ryczałtowa za leki recepturowe (nie należy jej mylić z ryczałtową odpłatnością za leki gotowe) jest zmienna i wynosi 0,5% wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę (tj. 10 zł – stan na dzień redagowania niniejszej publikacji). W tabeli 1.4 podano ilości leku recepturowego, których dotyczy odpłatność ryczałtowa.

Tabela 1.4. Ilości leku recepturowego, których dotyczy odpłatność ryczałtowa.

--------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------- ----------------------------
Postać leku recepturowego 1 „ryczałt” Maksymalnie można zapisać:
Proszki dzielone 20 sztuk 40 sztuk
Proszki niedzielone proste i złożone 80 g 160 g
Czopki, globulki, pręciki 12 sztuk 24 sztuki
Roztwory, mikstury, zawiesiny, emulsje do użytku wewnętrznego 250 g 500 g
Płynne leki do stosowania zewnętrznego* 500 g* 1000 g*
Maści, kremy, mazidła, żele, pasty 100 g 1000 g (wyjątek!)
Krople do użytku wewnętrznego lub zewnętrznego 40 g 80 g
Mieszanki ziołowe 100 g 200 g
Pigułki 30 sztuk 60 sztuk
Kleiny 500 g 1000 g
Krople do oczu, uszu i nosa oraz maści do oczu, uszu i nosa, sporządzane w warunkach aseptycznych 10 g 20 g
--------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------- ----------------------------

* Uwaga na etanol! Jeżeli leki te zawierają etanol, jego ilość w przeliczeniu na roztwór 95-procentowy nie może przekroczyć 100 g.

Oczywiście należy pamiętać, że ilość leku na jednej recepcie nie powinna przekroczyć także ilości przeznaczonej na 120 dni terapii (90 dni dla recept oznaczonych symbolem Rpw). Warto zwrócić uwagę, że ograniczona trwałość leku recepturowego często nie pozwala na przechowywanie go aż tak długo i warto przepisywać na receptach ilości mniejsze niż maksymalne.

Leki recepturowe – zalety i wady:

• możliwość doboru postaci leku (np. pilokarpina jest dostępna tylko jako gotowe krople do oczu, w recepturze można przyrządzić z niej każdą inną postać, np. roztwór do płukania jamy ustnej);

• możliwość doboru dawki leku (np. leki pediatryczne);

• możliwość doboru składu postaci leku (np. krople oczne bez środków konserwujących, podłoża do maści bez składników uczulających, dodatek substancji poprawiających smak leku płynnego, uzyskanie dowolnego preparatu złożonego);

• krótki czas przydatności do użycia.

Rzetelne źródła informacji o leku

W natłoku informacyjnym obecnym we współczesnym świecie, również w naukach medycznych, lekarz nie tylko powinien posiadać obszerny zasób wiedzy medycznej, ale także potrafić sprawnie znajdować rzetelną informację i umieć ją przetwarzać. Dotyczy to również wiedzy o leku. Poniżej podano wiarygodne źródła, które będą pomocne w rozwiązywaniu niektórych zadań z niniejszej publikacji.

• Karta Charakterystyki Produktu Leczniczego (ChPL; ang. Summary of Product Characteristics – SmPC lub SPC) – dokument przedstawiany przez producenta leku instytucji wydającej pozwolenie na obrót produktu leczniczego (w Polsce jest to Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych – URPL). Dokument ten zawiera wielostronicowy opis leku, który staje się podstawą opracowywania informatorów dla lekarzy, farmaceutów i pacjentów. Charakterystyka Produktu Leczniczego ma najwyższą wartość o charakterze merytorycznym i prawnym, powinna być pierwszym najbardziej wiarygodnym źródłem informacji o leku. Jest dokumentem jawnym, można ją znaleźć na stronach URPL, producenta leku lub Europejskiej Agencji Leków (EMA, European Medicines Agency), pod warunkiem że lek jest rejestrowany centralnie w Unii Europejskiej.

• Lekospisy – są źródłami, które powstają m.in. na podstawie ChPL. Mogą być stosowane jako bardziej mobilne i elastyczne źródła informacji, z zastrzeżeniem konieczności weryfikacji informacji w ChPL. Niektóre lekospisy są częścią znacznie bardziej wszechstronnych medycznych baz danych. Należą do nich m.in. EMPendium, Pharmindex, Centrum Informacji o Leku, Informator o Lekach bil.aptek.pl, drWidget i inne oraz bazy obcojęzyczne, takie jak Medscape, RxList, Drugs.com.

• Narzędzia do wykrywania interakcji lekowych – pozwalają na poglądową ocenę ryzyka, nasilenia i mechanizmu interakcji lekowych w zbiorze leków (i składników dietetycznych) pacjenta. Można je znaleźć w serwisach: Informator o Lekach bil.aptek.pl, Medscape.

• Farmakopea – jest dokumentem opisującym wymagania jakościowe dla surowców farmaceutycznych używanych w lecznictwie (z tego względu jest pomocna głównie farmaceutom i producentom leków). Znajdują się w niej również wykazy dawek zwykle stosowanych i maksymalnych, jednorazowych i dobowych.

• Wytyczne dotyczące postępowania w poszczególnych sytuacjach medycznych – opierają się na uzgodnieniach ekspertów stowarzyszonych w narodowych i międzynarodowych towarzystwach medycznych. Znajdują się tam nie tylko informacje o stosowanych lekach, ale także o klasyfikacji, rozpoznawaniu i wszelkim postępowaniu w danej chorobie lub stanie.

• Przeglądy systematyczne – synteza wszystkich dostępnych klinicznych prac naukowych (przede wszystkim randomizowanych podwójnie zaślepionych badań klinicznych) – mające na celu przedstawienie aktualnego stanu wiedzy w danym zakresie. Przeglądy systematyczne są uznawane za prace o bardzo wysokiej wiarygodności danych klinicznych. Duży zbiór przeglądów systematycznych oferuje Biblioteka Cochrane.PRZYPISY

W treści aktów prawnych błędnie podano formę tego wyrażenia (pro familiae).

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określa dawkę dobową definiowaną (DDD, defined daily dose), która jest przeciętną dawką podtrzymującą stosowaną w głównym wskazaniu terapeutycznym danego leku. Nie jest ona koniecznie równoważna dawce zalecanej, a raczej jest wykorzystywana jako statystyczna miara konsumpcji leku.

Dawka śmiertelna może być wyznaczana dla zwierząt w trakcie przedklinicznych badań toksykologicznych. Z wiadomych przyczyn nie określa się empirycznie takiej dawki dla ludzi.

Sformułowania „narkotyki” nie należy używać wobec pacjentów, ponieważ sugeruje to celowe odurzanie chorych. Ten problem jest codziennością medycyny w krajach anglojęzycznych, gdzie słowo drug oznacza zarówno narkotyk, jak i lek. W związku z tym bywa zastępowane słowem medicine.

Litera „w” w symbolu Rpw pochodzi od wtórnika (kopii), który kiedyś towarzyszył recepcie na leki zawierające środki odurzające. Wtórnik pozostawał w dokumentacji lekarskiej, a oryginał recepty był wydawany pacjentowi. Obecnie recepta Rpw nie ma wtórnika (kopii).