Ginekologia dziecięca i dziewczęca - ebook

Oddajemy w ręce Czytelników pierwsze polskie wydanie książki „Ginekologia dziecięca i dziewczęca”. Do współautorstwa monografii zostali zaproszeni znani eksperci, reprezentujący różne ośrodki kliniczne i specjalizujący się w wielu dziedzinach z zakresu ginekologii i endokrynologii wieku rozwojowego.

Pozycja ta zawiera najbardziej aktualne standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w zaburzeniach ginekologicznych u dziewcząt w każdym wieku. Dodatkowo książka została wzbogacona o kolorowy materiał graficzny, umożliwiający Czytelnikowi wizualizację wybranych przypadków klinicznych, metod diagnostycznych oraz zabiegów chirurgicznych wykorzystywanych w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej.

Publikacja „Ginekologia dziecięca i dziewczęca” jest adresowana do szerokiego kręgu lekarzy: specjalistów położników ginekologów, pediatrów, chirurgów dziecięcych, lekarzy rodzinnych, osób specjalizujących się w powyższych dziedzinach oraz studentów uczelni medycznych.

Zwracamy się z prośbą do Czytelników o wszelkie uwagi na temat publikacji, które mogłyby być uwzględnione w następnych wydaniach monografii.

Prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta

Dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-CopWYKAZ WAŻNIEJSZYCH SKRÓTÓW UŻYTYCH W TEKŚCIE

------------------------ --- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17-OHP – 17-hydroksyprogesteron
5ARD – 5-alpha reductase deficiency (niedobór 5-alfa reduktazy)
AAP – American Academy of Pediatrics (Amerykańska Akademia Pediatrii), Association of American Physicians (Stowarzyszenie Lekarzy Amerykańskich)
ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologist (Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów
ACTH – adrenocorticotropic hormone (hormon adrenokortykotropowy, kortykotropina)
ADHD – attention deficit hyperactivity disorder (zespół nadpobudliwości z deficytem uwagi, zaburzenia hiperkinetyczne)
ADUS – anteriorly deflected urinary stream (strumień moczu skierowany do przodu)
AFP – alfa-fetoproteina
AFS – American Fertility Society (Amerykańskie Towarzystwo Płodności)
AIS – androgen insensitivity syndrome (zespół niewrażliwości na androgeny)
AMH – anti-Mullerian hormone (hormon anty-müllerowski)
AN – anorexia nervosa (jadłowstręt psychiczny)
APA – American Psychological Association (Amerykańskie Stowarzyszenie Psychologiczne)
APTT – activated partial thromboplastin time (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji)
ARFID – avoidant/restrictive food intake disorder (unikanie przyjmowania pokarmu)
ASA – American Society of Anaesthesiology (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne)
ASCCP – American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (Amerykańskie Towarzystwo Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy)
ASC-H – atypical squamous cells (nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego)
ASC-US – atypical squamous cells of undetermined significance (komórki rozmazu wykazujące cechy morfologiczne niepozwalające na zakwalifikowanie do LSIL ani HSIL)
AspAT – aminotransferaza asparaginianowa
ALAT – aminotransferaza alaninowa
ASRM – American Society for Reproductive Medicine (Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Reprodukcyjnej)
AUB – abnormal uterine bleeding (nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych)
BAV – bicuspid aortic valve (dwupłatkowa zastawka aorty)
BED – binge eating disorder (powtarzające się napady objadania, zespół kompulsywnego jedzenia)
betaHCG (βHCG) – human chorionic gonadotropin (ludzka gonadotropina kosmówkowa)
bFGF – basic fibroblast growth factor (czynnik wzrostu fibroblastów)
BISF W – Brief Index of Sexual Functioning for Women, także FSFI – Female Sexual Function Index (kwestionariusze satysfakcji seksualnej)
BMD – bone mineral density (zmniejszenie gęstości mineralnej kości)
BMI – Body Mass Index (wskaźnik masy ciała)
BN – bulimia nervosa (bulimia psychiczna, żarłoczność psychiczna)
Ca 125 – cancer antigen 125 (glikoproteina antygenowa, laboratoryjny marker nowotworowy)
CAIS – complete androgen insensitivity syndrome (zespół całkowitej niewrażliwości na androgeny)
cAMP – cykliczny adenozyno-3′,5′-monofosforan
CDC – Centers for Disease Control and Prevention (amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób)
CEA – carcino-embryonic antigen (antygen karcinoembrionalny, a. rakowo-płodowy)
CHL – conductive heating loss (niedosłuch przewodzeniowy)
CIC – clean intermittent catheterization (czyste przerywane cewnikowanie)
CIN – cervical intraepithelial neoplasia (neoplazja śródnabłonkowej szyjki macicy)
COC – combined oral contraceptives (dwuskładnikowa łączona antykoncepcja doustna)
COX – cyklooksygenaza
CRH – kortykoliberyna
CRP – białko C-reaktywne
DA – dysrefleksja autonomiczna
DEXA, DXA – dual-energy X-ray absorptiometry (badanie gęstości mineralnej kości)
DHEA – dehydroepiandrosteron
DHEA-S – siarczan dehydroepiandrosteronu
DHT – dihydrotestosteron
DMPA – depot medroxyprogesterone acetate (octan medroksyprogesteronu)
DNA – deoxyribonucleic acid (kwas deoksyrybonukleinowy)
DOC – desoxycortonum (deoksykortykosteron)
DSD – disorders of sex development (zaburzenia rozwoju płci, ZRP)
DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego)
DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych)
Dz. U. – Dziennik Ustaw
EBM – evidence based medicine (medycyna oparta na dowodach)
EEG – elektroencefalografia
eGFR – estimated glomerular filtration rate (szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej)
EMG – elektromiografia
E-P – terapia estrogenowo-progestagenna
ESGE – European Society for Gynaecological Endoscopy (Europejskie Towarzystwo Endoskopii Ginekologicznej)
ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology (Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii)
FAI – free androgen index (współczynnik wolnych androgenów)
FDA – Food and Drug Administration (amerykańska Agencja Żywności i Leków)
FGM/C – female genital mutilation/cutting (okaleczanie żeńskich narządów płciowych)
FHA – functional hypothalamic amenorrhea (czynnościowy brak miesiączki pochodzenia podwzgórzowego)
FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics (Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa)
FSFI – Female Sexual Function Index
FISH – fluorescence in situ hybridization (fluorescencyjna hybrydyzacja in situ)
FOH – functional ovarian hyperandrogenism (jajnikowy hiperandrogenizm czynnościowy)
FSH – follicle-stimulating hormone (hormon folikulotropowy, folikulotropina)
GABA – Gamma-aminobutyric acid (kwas γ-aminomasłowy)
GALT – galactose-1-phosphate uridyltransferase enzyme (urydylotransferaza galaktozo-1-fosforanowa)
GCT – germ cell tumor (nowotwór zarodkowy, germinalny)
GH – growth hormone (hormon wzrostu)
GHCE – Genital Health Clinical Examination (skala oceny stanu pochwy)
GLP-1 – glucagon-like peptide-1 (glukagonopodobny peptyd 1)
GnRH – gonadotropin-releasing hormone (gonadoliberyna, luliberyna)
GUS – Główny Urząd Statystyczny
HAIR-AN – hiperandrogenizm (HA), insulinooporność (IR), rogowacenie ciemne (AN)
HBS – antygen oznaczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B
HBSC – Health Behaviour in School-aged Children (międzynarodowe Badania nad Zachowaniami Zdrowotnymi Młodzieży Szkolnej)
HCG – marker nowotworowy guzów germinalnych
HCV – hepatitis C virus (wirus zapalenia wątroby typu C)
HDL – high-density lipoprotein (lipoproteiny wysokiej gęstości; dobry cholesterol)
HE4 – human epididymis protein 4 (ludzkie białko komórek nabłonkowych najądrza – marker nabłonkowego raka jajnika EOC (ang. epithelial ovarian carcinom)
HG – high-grade (wysokiego stopnia)
HIV – human immunodeficiency virus (ludzki wirus niedoboru odporności)
HLHS – hypoplastic left heart syndrome (zespół hipoplazji lewego serca)
HMB – heavy menstrual bleeding (obfite krwawienia miesiączkowe)
HPV – human papilloma virus (wirus brodawczaka ludzkiego)
HR-HPV – wykrywanie DNA 12 typów wysokoonkogennych wirusa HPV
HSG – histerosalpingografia, badanie rentgenowskie macicy i jajowodów
HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion (śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia )
HSV – herpes simplex virus (wirus opryszczki)
HTZ – hormonalna (estrogenowa) terapia zastępcza (ang. HRT – hormone replacement therapy)
HWWS – zespół Herlyna-Wernera-Wunderlicha
ICD-10 – International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych)
IgA – immunoglobuliny A
IGF – insulin-like growth factor (insulinopodobny czynnik wzrostu)
IgG – immunoglobuliny G
IgM – immunoglobuliny M
IFG – impaired fasting glucose (nieprawidłowa glikemia na czczo)
IGT – impaired glucose tolerance (nieprawidłowa tolerancja glukozy)
IL-6 – interleukina 6
IUD – intra uterine device (wkładka domaciczna, spirala)
IUGR – intrauterine growth restriction (wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu)
IVP – intravenous pyelogram (dożylne pyelogram)
kDa – kilodalton, jednostka masy atomowej
KISS – kisspeptyna
KOWD – konstytucjonalne lub rodzinne opóźnienie wzrastania i dojrzewania
kwestionariusz ORTO-15 – narzędzie do oceny występowania objawów ortoreksji
LBC – liquid based cytology (cytologia cienkowarstwowa)
LCR – ligase chain reaction (reakcja łańcuchowa ligazy)
LDH – dehydrogenaza mleczanowa (marker nowotworowy guzów germinalnych)
LDL – low-density lipoprotein (lipoproteiny niskiej gęstości, zły cholesterol)
LEEP – loop electrical excision procedure (elektrokoagulacja)
LG – low-grade (niskiego stopnia)
LH – luteinizing hormone (hormon luteinizujący, lutropina)
LNG-IUS, LNG – levonorgestrel intrauterine system (wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel)
LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion (śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia)
LUTS – lower urinary tract symptoms (objawy dolnych dróg moczowych)
MBQ – menstrual bleeding questionnaire (kwestionariusz krwawienia miesiączkowego)
MC4R – receptor melanokortyny typu 4
MDAs – müllerian duct anomalies (zaburzenia rozwojowe przewodów Müllera)
MIS – müllerian inhibitory substance (substancja będąca inhibitorem müllerowskim)
MNE – monosymptomatic enuresis nocturnal (monosymptomatyczne moczenie nocne)
MONW – metabolic obese normal weight (metabolicznie otyły z prawidłową masą ciała)
MPA – medroxyprogesterone acetate (octan medroksyprogesteronu)
MRI (także RM – magnetic resonance) – magnetic resonance imaging (rezonans magnetyczny)
MRKH – zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera
MURCS – műllerian duct aplasia, renal aplasia, cervicothoracic somite dysplasia (aplazja przewodów Müllera, jednostronna agenezja nerki, dysplazja lub aplazja)
NAFLD – nonalcoholic fatty liver disease (niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby)
NAMS – North American Menopause Society (Północnoamerykańskie Towarzystwo Menopauzy)
NASH – nonalcoholic steatohepatitis (niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby)
NES – night eating syndrome (zespół nocnego jedzenia)
NGU – non-gonococcal urethritis (nie-gonokokowe zapalenie cewki moczowej)
NICE – National Institute for Health and Care Excellence (brytyjski Narodowy Instytut Doskonalenia Zdrowia i Opieki Zdrowotnej)
NK – natural killer (naturalny zabójca)
NKB – neurokinina B
NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne
OAB – overactive bladder (nadaktywność pęcherza moczowego)
OC – oral contraceptive (antykoncepcja hormonalna)
OCs – oral contraceptives (doustne dwuskładnikowe leki antykoncepcyjne, też COC, COCs)
OES – oral expulsion syndrome (unikanie połykania pokarmów, żucie pokarmów bez połykania)
OM – ostatnia miesiączka
ON – orthorexia nervosa
ORG – obesity related glomerulopathy (przewlekła glomerulopatia indukowana otyłością)
PAIS – partial androgen insensitivity syndrome (częściowa niewrażliwość na androgeny)
PAPVC – partial anomalous pulmonary venous drainage (częściowy nieprawidłowy spływ żył płucnych)
PCOS (także PCO) – polycystic ovary syndrome (zespół policystycznych jajników)
PCR – polymerase chain reaction (reakcja łańcuchowa polimerazy)
PD – przedwczesne dojrzewanie
PEB – chemioterapia oparta na bleomycynie, cisplatynie i etopozydzie
PGE2, PGF2-α – prostaglandyna
PGI2 – prostacyklina
PID – pelvic inflammatory disease (zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej)
PIH – pregnancy induced hypertension (nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą)
PM – pierwsza miesiączka
PMDD – premenstrual dysphoric disorder (przedmiesiączkowe zaburzenia dysfotyczne)
PMS – premenstrual syndrome (zespół napięcia przedmiesiączkowego)
POF – premature ovarian failure (przedwczesne wygasanie czynności jajników)
POR – przepuklina oponowo-rdzeniowa
PPJ – oś podwzgórze–przysadka–jajnik
PRL – prolaktyna
PT – prothrombin time (czas protrombinowy)
PTAiT – Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii
PTG – Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
RAA – układ renina–angiotensyna–aldosteron
RCOG – Royal College of Obstetritians and Gynaecologists (brytyjskie Królewskie Kolegium Położnictwa i Ginekologii)
rGH – rekombinowany hormon wzrostu
RMS – rhabdomyosarcoma (mięsak poprzecznie prążkowany)
RR – ciśnienie tętnicze
RTG – badanie rentgenowskie
SB – spina bifida (rozszczep kręgosłupa)
SHBG – sex hormone binding globulin (białko wiążące hormony płciowe)
sIgE – swoiste immunoglobuliny klasy E
SNHL – binaural asymmetricsensorineural hearing loss (niedosłuch czuciowo-nerwowy)
SNRI – serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny)
SRED – sleep-related eating disorder (zaburzenia jedzenia związane ze snem)
SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor (selektywny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny)
STD/STI – sexually transmitted diseases/infections (choroby, infekcje przenoszone drogą płciową)
STI – sexually transmitted infections (infekcje przenoszone drogą płciową)
TBS – The Bethesda System (klasyfikacja obrazów cytologicznych rozmazów z pochwowej części szyjki macicy)
TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation (przezskórna elektryczna stymulacja nerwów)
TGF-β – transforming growth factor β (transformujący czynnik wzrostu beta)
TK (także CT – computed tomography) – tomografia komputerowa
TRH – thyrotropin-releasing hormone (hormon uwalniający tyreotropinę ; tyreoliberyna)
TSH – tyreotropina
TVS – transverse vaginal (transvaginal) septum (poprzeczna przegroda pochwy)
TXA2 – tromboksana
TZ – tranformation zone (strefa przekształceń)
UES – undifferentialted sarcoma (mięsak niezróżnicowany)
UPA – ulipristal acetate (octan uliprystalu)
USG – ultrasonografia
VDRL – veneral disease research laboratory (mikroskopowy test kłaczkowania)
VIN – vulval intraepithelial neoplasia (śródnabłonkowa neoplazja sromu)
VLDL – very low density lipoprotein (lipoproteina bardzo małej gęstości)
WAGR syndrom – Wilms’ tumor (guz Wilmsa), aniridia (wrodzony brak tęczówki), genitourinary malformations (wady wrodzone układu moczowo-płciowego), mental retardation (opóźnienie umysłowe)
WHO – World Health Organization (Światowa Organizacja Zdrowia)
WKT – wolne kwasy tłuszczowe
WPN – wrodzony przerost nadnerczy
WPN-11βOH – wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 11β-hydroksylazy
WPN-21OH – wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy
WPN-HSD3 – wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru dehydrogenazy 3β-hydroksykortykosteroidowej
ZRP – jajnikowo-jądrowe zaburzenie różnicowania, zaburzenia rozwoju płci
ZT – Zespół Turnera
------------------------ --- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1 BADANIE GINEKOLOGICZNE DZIEWCZYNKI Ewa Woźniakowska, Anna Torres, Monika Paszkowska, Tomasz Paszkowski

Wizyta w poradni ginekologicznej jest dla dziewcząt w okresie przedpokwitaniowym i nastolatek zdarzeniem nieznanym i stresującym. Należy dołożyć wszelkich starań, aby poza profesjonalną opieką ginekologiczną wizyta taka była kojarzona przez dziecko z przyjazną atmosferą i została pozytywnie zapamiętana. Przedmiotem wizyty powinno być nie tylko rozwiązanie aktualnego problemu, ale również edukacja pacjentki i jej rodziny dotycząca zachowań prozdrowotnych, badań profilaktycznych i edukacji seksualnej. Wpływa to bowiem na przyszłe zdrowie ginekologiczne młodej kobiety oraz jej właściwe zachowania prozdrowotne w ciągu całego życia.

Kluczowe znaczenie ma atmosfera i otoczenie, w jakim odbywa się badanie ginekologiczne. Zdobycie zaufania pacjentki i opiekuna jest pierwszym bardzo trudnym etapem nawiązania prawidłowej relacji. Omówienie przebiegu badania ginekologicznego, w szczególności uszkodzenia błony dziewiczej i ewentualnego bólu, są niezbędne dla właściwego przebiegu badania. Konieczne są spokój, cisza oraz stała obecność opiekuna dziecka podczas badania ginekologicznego. Zachowanie intymności odgrywa bardzo istotną rolę w przypadku starszych nastoletnich pacjentek; wkraczanie w sferę intymności i seksualności wymaga postępowania taktownego i zgodnego z wcześniejszymi ustaleniami dokonanymi z młodą dziewczyną.

Podczas badania ginekologicznego osoby nieletniej bardzo przydatna jest obecność asysty przygotowanej do pracy z dziećmi i znającej specyfikę pracy w poradni ginekologicznej dla dzieci i dziewcząt.

Należy zwrócić uwagę na aspekty prawne przeprowadzania badania ginekologicznego u osób nieletnich. Konieczne jest zapoznanie się z formularzem oceny stanu zdrowia ginekologicznego i stosowanie go w praktyce, gdy zachodzi podejrzenie molestowania seksualnego u nieletniej pacjentki, niezbędna jest również znajomość zasad postępowania w czasie badania w przypadku podejrzenia chorób przenoszonych drogą płciową, co zostało omówione w innych rozdziałach.

Przebieg oraz etapy badania ginekologicznego różnią się w zależności od wieku pacjentki. Należy pamiętać, że techniki badania noworodka, dziewczynki w okresie przedpokwitaniowym i u nastolatki są różne.

1.1. BADANIE GINEKOLOGICZNE NOWORODKA

Specjalistyczne badanie ginekologiczne u noworodka powinno być wykonane, jeśli rutynowa ocena pediatryczna zewnętrznych narządów płciowych po urodzeniu wskazuje na odstępstwa od normy lub stwierdzono obciążony wywiad rodzinny.

Badanie noworodka należy przeprowadzić w pozycji leżącej na plecach, w czasie badania trzeba wykonać:

• badanie palpacyjne brzucha (torbiele jajnika, guzy jajnika, przepuklina pachwinowa);

• ocenę narządów płciowych zewnętrznych (ujście cewki moczowej, łechtaczka, wargi sromowe większe oraz mniejsze, przedsionek pochwy, błona dziewicza, wejście do pochwy).

Istotne znaczenie ma ocena fizjologicznych objawów charakterystycznych dla wczesnego rozwoju dziecka, a wynikających z wpływu estrogenów matki:

• u noworodka – objawy estrogenizacji, ustępujące po 2–3 tygodniach:

– pulchne/pełne wargi sromowe większe,

– śluzowa wydzielina z pochwy,

– gruba, bladoróżową błona dziewicza;

• u starszego noworodka – cechy hipoestrogenizmu sromu i przedsionka pochwy:

– hipotrofia warg sromowych mniejszych i większych,

– błona dziewicza cienka i żywo czerwona.

Jeśli to możliwe, należy podczas badania ginekologicznego noworodka potwierdzić drożność błony dziewiczej, ponieważ nagromadzenie śluzu w pochwie może być przyczyną stanu zapalnego i dolegliwości bólowych (mucocolpos i pyomucocolpos).

Uwagę badającego powinien zwrócić uchyłek pochwy lub ślepo zakończona krótka pochwa, zwłaszcza gdy wywiad lub dotychczasowe badania wskazują na współistniejące wady układu moczowego (brak nerki, nerka miedniczna) i dziecko wymaga diagnostyki szczególnie w kierunku zespołu Mayera-Rokitansky’ego-Kustnera i zespołu niewrażliwości na androgeny.

Stwierdzane podczas badania ginekologicznego noworodka objawy wskazujące na zaburzenia rozwoju płci (disorders of sex development – DSD), czyli maskulinizacja zewnętrznych narządów płciowych żeńskich, obojnacze narządy płciowe, przerost łechtaczki, wymagają dalszej diagnostyki w kierunku:

• wrodzonego przerostu kory nadnerczy;

• zespołu niewrażliwości na androgeny (partial androgen insensitivity syndrome – PAIS);

• niedoboru 5α-reduktazy (5-alpha reductase deficiency – 5ARD).

W stanach nagłych (zespół niedoboru soli), związanych najczęściej z wrodzonym przerostem kory nadnerczy, uwagę badającego powinny zwrócić cechy przerostu łechtaczki, objawy maskulinizacji narządów płciowych zewnętrznych, obojnacze narządy płciowe, pojedynczy otwór w obrębie krocza. Ocena ginekologiczna ułatwia szybkie ustalenie właściwego rozpoznania i rozpoczęcie skutecznego leczenia ratującego życie i zdrowie noworodka.

1.2. BADANIE GINEKOLOGICZNE DZIEWCZYNKI W OKRESIE PRZEDPOKWITANIOWYM

1.2.1. WYWIAD

Podczas wizyty ginekologicznej niezwykle istotnym elementem jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu medycznego dotyczącego nie tylko obecnych dolegliwości i towarzyszących objawów, ale również informacji na temat przebytych chorób, rozwoju od czasu urodzenia, a także wywiadu rodzinnego.

Obserwacja zachowania dziecka podczas rozmowy i próba nawiązania kontaktu z pacjentką umożliwia wstępną ocenę jej stanu psychicznego i fizycznego oraz ułatwia dalsze etapy postępowania.

1.2.2. BADANIE

Wskazania do przeprowadzenia badania ginekologicznego u dziewczynki w okresie przedpokwitaniowym to:

• krwawienie z dróg rodnych;

• obecność nieprawidłowej wydzieliny;

• uraz sromu i krocza;

• podejrzenie guzów litych i torbieli okolicy sromu i pochwy;

• nadżerki, owrzodzenia i zmiany zapalne okolicy sromu i pochwy;

• wady wrodzone;

• molestowanie seksualne.

Zawsze podczas badania powinna być obecna matka lub opiekun prawny dziecka. Przed rozpoczęciem badania konieczne jest przystępne wyjaśnienie dziecku wskazań oraz metody wykonywania badania w sposób adekwatny do jego wieku. Badanie powinno być przeprowadzone sprawnie, z zachowaniem intymności i godności dziecka.

Przed rozpoczęciem badania należy obejrzeć bieliznę dziecka pod kątem upławów lub śladów krwi.

Badanie należy rozpocząć od ogólnego badania pediatrycznego; należy zwrócić szczególną uwagę na skórę całego ciała, następnie przeprowadza się badanie palpacyjne brzucha i węzłów chłonnych.

Badanie ginekologiczne niemowląt i małych dzieci może być przeprowadzone na kolanach matki w pozycji z odwiedzionymi nóżkami, a starszych dzieci – na fotelu ginekologicznym lub leżance z nogami w odwiedzeniu i złączonymi stopami. Konieczne jest wcześniejsze przygotowanie dziecka.

Podczas badania należy ocenić:

• rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych według skali Tannera;

• zewnętrzne narządy płciowe (wargi sromowe większe, wargi sromowe mniejsze, łechtaczka);

• wejście do pochwy (błona dziewicza);

• ujście zewnętrzne cewki moczowej;

• stopień estrogenizacji błony śluzowej przedsionka pochwy;

• obecność i charakter wydzieliny pochwowej;

• stan skóry sromu, krocza oraz okolicy pachwin i odbytu.

U każdej pacjentki należy dokonać oceny stadium dojrzewania płciowego. Podstawowym narzędziem, którym posługują się lekarze pediatrzy oraz ginekolodzy dziecięcy, jest skala zaproponowana przez Tannera i Marshalla. Skala Tannera określa 5 stadiów rozwoju gruczołów piersiowych i owłosienia łonowego i przyporządkowuje im wiek występowania.

Stadia rozwoju gruczołów piersiowych u dziewcząt są następujące:

• stadium I – gruczoły piersiowe znajdują się w fazie przedpokwitaniowej, nieznacznie uwypuklone są wyłącznie brodawki sutkowe;

• stadium II – określane jest mianem pączka; pojawia się niewielkie uwypuklenie otoczki;

• stadium III – gruczoły piersiowe są uwypuklone ponad powierzchnię klatki piersiowej;

• stadium IV – widoczne jest wyodrębnienie brodawki sutkowej, a otoczka jest uniesiona ponad otaczającą ją powierzchnię piersi;

• stadium V – pełna dojrzałość gruczołów piersiowych: otoczka jest na poziomie powierzchni piersi (pozostaje w obrysie piersi), a brodawka wystaje ponad powierzchnię.

Stadia rozwoju owłosienia łonowego:

• stadium I – faza przedpokwitaniowa: brak owłosienia łonowego;

• stadium II – w okolicy sromu pojedyncze włosy łonowe, najczęściej na wargach sromowych większych;

• stadium III – na wzgórku łonowym pojawiają się ciemne, skręcone włosy;

• stadium IV – owłosienie łonowe ograniczone do wzgórka łonowego, nie przechodzi na okolice ud;

• stadium V – owłosienie typowe dla dojrzałych kobiet, przechodzące na wewnętrzną powierzchnię ud.

Ocena zewnętrznych narządów płciowych dotyczy warg sromowych większych, warg sromowych mniejszych oraz łechtaczki. Oglądanie pozwala na ocenę nieprawidłowości rozwojowych, następstw urazów oraz umożliwia rozpoznanie objawów molestowania seksualnego. Szczegółowe informacje na temat przerostu warg sromowych mniejszych, ich oceny i postępowania czytelnicy znajdą w rozdziale poświęconym roli medycyny rekonstrukcyjnej w ginekologii dziecięcej. Ocena wielkości łechtaczki jest niezbędna, gdy zachodzi podejrzenie nadmiernej wirylizacji narządów płciowych i nieprawidłowego różnicowania płci.

Ocena przedsionka pochwy i kształtu błony dziewiczej jest istotna z punktu widzenia patologii związanych z nieprawidłowym rozwojem narządów płciowych oraz w kontekście molestowania seksualnego. W przypadku ślepo zakończonej pochwy konieczna jest dalsza diagnostyka w kierunku wad wrodzonych. Ocena drożności błony dziewiczej jest podstawowym elementem badania ginekologicznego. Błonę dziewiczą cechuje duża anatomiczna zmienność kształtu (ryc. 1.1). Na rycinie przedstawiono najczęściej obserwowane kształty błony dziewiczej u dziewczynek w okresie przedpokwitaniowym: A – błona dziewicza pierścieniowata, B – błona dziewicza półksiężycowata, C – błona dziewicza nadmiernie przerośnięta.

Rycina 1.1. Kształt błony dziewiczej u dziewczynek w okresie przedpokwitaniowym. A – błona dziewicza pierścieniowata, B – błona dziewicza półksiężycowata, C – błona dziewicza nadmiernie przerośnięta.

Rycina 1.2. Typy błony dziewiczej. A – kształt typowy, B – brak otworu w błonie dziewiczej, C – z mikroperforacją, D – sitowata, E – przegrodzona.

Otwór w błonie dziewiczej również może przyjmować nietypowe kształty i nie stanowi o nieprawidłowości jej struktury, a jedynie jest przejawem zmienności anatomicznej. Rycina 1.2 przedstawia kształty otworu w błonie dziewiczej: typowy – A, brak otworu w błonie dziewiczej – B, z mikroperforacją – C, błona dziewicza sitowata – D, przegrodzona – E. Opiekun dziecka powinien zostać poinformowany o wyniku badania dziecka oraz o stwierdzonej zmienności anatomicznej. W przypadku braku otworu w błonie dziewiczej należy odnotować w dokumentacji fakt zarośnięcia błony dziewiczej i poinformować opiekuna dziecka o konieczności obserwacji i zgłoszenia się do poradni w przypadku wystąpienia dolegliwości lub kiedy dziewczynka osiągnie wiek około 12–13 lat.

Badanie ginekologiczne przez odbyt jest pomocne w diagnostyce zmian zapalnych (zapalenie wyrostka robaczkowego) w jamie brzusznej oraz ostrego bólu w miednicy mniejszej.

W przypadku krwawienia z pochwy, złowonnej ropnej wydzieliny, brunatnych, ciemno zabarwionych upławów i podejrzeniu obecności ciała obcego w pochwie należy podjąć próbę uwidocznienia wnętrza pochwy. Badanie polega na delikatnym pociąganiu warg sromowych bocznie i ku dołowi oraz delikatnym rozsuwaniu tkanek sromu. Należy je przeprowadzić w pozycji kolankowo-łokciowej (ryc. 1.3) lub w pozycji leżącej na plecach (ryc. 1.4). Technikę badania przedstawiono na rycinach 1.3 i 1.4.

Rycina 1.3. Technika badania ginekologicznego w pozycji kolankowo-łokciowej.

Rycina 1.4. Technika badania ginekologicznego w pozycji leżącej na plecach.

Przedstawione techniki badania mają na celu jak najlepsze uwidocznienie otworu w błonie dziewiczej, umożliwiające ocenę fragmentu pochwy oraz, jeśli to konieczne, wprowadzenie do pochwy wziernika dziewiczego lub waginoskopu celem oceny szyjki macicy oraz światła i ścian pochwy. Badanie przy użyciu wzierników dziewiczych musi być przeprowadzone ze szczególną starannością i delikatnością. Manewrowanie wziernikami w pochwie odbywa się wyłącznie poprzez rozwieranie ramion dystalnych wziernika; ramiona proksymalne w czasie badania pozostają złączone, ponieważ ich rozwieranie może doprowadzić do uszkodzenia błony dziewiczej. Jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie badania z powodów anatomicznych lub stanu psychicznego dziecka, postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne może wymagać znieczulenia ogólnego pacjentki.

Stwierdzenie podczas badania ginekologicznego wydzieliny zapalnej w pochwie jest wskazaniem do pobrania wymazu bakteriologicznego. Robi się to przy pomocy pałeczki lub przepłukując pochwę solą fizjologiczną przez kaniulę o bardzo małej średnicy; uzyskany płyn wysyła się do badania bakteriologicznego.

Przy podejrzeniu ciała obcego o niewielkich rozmiarach sposobem postępowania, który często przynosi dobry efekt leczniczy, jest próba płukania pochwy za pomocą cewnika. Cewnik powinien mieć minimalną średnicę, aby nie spowodować dyskomfortu u dziecka. Pochwę należy przepłukać strumieniem soli fizjologicznej lub płynu dezynfekcyjnego.

Podczas opisywania w dokumentacji medycznej zmian okolicy sromu, cewki moczowej i odbytnicy należy posługiwać się sposobem zaproponowanym przez Sanfilippo i wsp. i zobrazowanym na rycinie 1.5. „Zegarowa” metoda obrazowania jest szczególnie polecana i przydatna podczas gromadzenia danych u pacjentek po urazie okolicy sromu oraz w przypadku podejrzenia molestowania seksualnego.

Rycina 1.5. „Zegarowa” metoda obrazowania jest szczególnie polecana i przydatna podczas gromadzenia danych w przypadku pacjentek po urazie okolicy sromu oraz przy podejrzeniu molestowania seksualnego.

1.3. BADANIE GINEKOLOGICZNE NASTOLATKI

Według American College of Obstetricians and Gynecologists pierwsza wizyta ginekologiczno-położnicza powinna odbyć się między 13. i 15. r.ż. dziewczynki i mieć charakter profilaktyczno-edukacyjny. Często podczas pierwszej wizyty badanie ginekologiczne nie jest konieczne. Porada ginekologiczna udzielona nastolatce poza rozwiązaniem problemu zdrowotnego powinna obejmować omówienie z pacjentką i jej opiekunem tematu edukacji seksualnej oraz zapobiegania niepożądanej ciąży i zakażeniom chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Na przeprowadzenie badania ginekologicznego należy uzyskać pisemną lub ustną zgodę. Jeśli pacjentka ma mniej niż 16 lat, zgody na badania udziela tylko opiekun prawny, jeśli zaś ukończyła 16. r.ż., potrzebna jest zgoda i jej, i opiekuna prawnego. Sprzeciw osoby w wieku poniżej 16. r.ż. nie stanowi powodu odstąpienia od udzielania świadczenia zdrowotnego. Jeśli jednak sprzeciw wyraża pacjentka powyżej 16. r.ż., to mimo zgody opiekuna lub przedstawiciela ustawowego należy odstąpić od udzielania świadczenia i uzyskać zezwolenie sądu opiekuńczego. Zgody na wykonanie badania może udzielić opiekun faktyczny małoletniego pacjenta.

Gdy do poradni ginekologicznej zgłasza się nastoletnia dziewczyna bez zgody rodziców lub bez ich wiedzy, należy zebrać wywiad, aby wstępnie ocenić jej stan zdrowia. Jeśli wstępna ocena nie wskazuje na stan zagrożenia życia i zdrowia, należy poinformować pacjentkę o konieczności zgłoszenia się z opiekunem prawnym (faktycznym), co umożliwi przeprowadzenie badania ginekologicznego oraz dalsze leczenie farmakologiczne lub zabiegowe. W stanach nagłych wymagających niezwłocznej pomocy lekarskiej, jeśli nie jest możliwe porozumienie się z opiekunem prawnym lub faktycznym dziecka, dopuszczalne jest badanie oraz udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniej pacjentce mimo braku zgody opiekuna, przy czym okoliczności te muszą zostać szczegółowo odnotowane w dokumentacji. Stany nagłe wymagające pilnego leczenia, które są najczęstszą przyczyną zgłaszania się nastolatek do ginekologa, to:

• krwawienia z pochwy

– krwawienia młodocianych,

– krwawienia związane z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia,

– krwawienia związane z ciążą;

• ostry ból:

– ból związany z ciążą,

– skręt torbieli/jajnika lub guz jajnika,

– zapalenie miednicy mniejszej,

– owrzodzenia związane z zapaleniem wywołanym wirusem opryszczki pospolitej typu 2 (Herpes simplex virus – HSV-2),

– zapalenie wyrostka robaczkowego/inne schorzenia chirurgiczne.

Problem stosowania terapii zakażeń przenoszonych drogą płciową oraz porad w zakresie terapii antykoncepcyjnej u pacjentek nieletnich nie jest w polskim prawie szczegółowo uregulowany. W opinii autorów publikacji lekarz udzielający świadczenia zdrowotnego osobie małoletniej jest zwolniony z zachowania w tajemnicy informacji uzyskanych na podstawie wywiadu i badania na podstawie ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 947 z późn. zm.) oraz gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta i innych osób.

1.3.1. WYWIAD

W wywiadzie należy uwzględnić dolegliwości charakterystyczne dla okresu pokwitania oraz elementy wywiadu typowe dla młodych kobiet.

Wywiad powinien uwzględniać następujące tematy:

• wiek menarche;

• regularność krwawień miesiączkowych;

• czas trwania miesiączki;

• ból i inne dolegliwości przed miesiączką;

• ból i inne dolegliwości podczas miesiączki;

• obfitość krwawień;

• wiek, w jakim rozpoczął się rozwój piersi;

• inne dolegliwości niezwiązane z cyklem miesiączkowym;

• przebyte choroby (endokrynopatie, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby metaboliczne);

• stosowane leki;

• rozpoczęcie współżycia seksualnego.

Od matki dziewczynki należy uzyskać informację na temat przebiegu jej ciąży i porodu, urodzeniowej masy ciała dziewczynki oraz chorób, jakie przebyła we wczesnym dzieciństwie.

Wskazania do wykonania badania ginekologicznego u nastolatki są następujące:

• opóźnione dojrzewanie płciowe;

• przedwczesne dojrzewanie płciowe;

• nieprawidłowe krwawienia z pochwy;

• ból brzucha lub w podbrzuszu;

• przebyty stosunek płciowy (molestowanie seksualne);

• nieprawidłowa wydzielina z pochwy;

• podejrzenie patologii w jamie brzusznej.

1.3.2. BADANIE

Badanie ginekologiczne powinno być zawsze poprzedzone badaniem ogólnym obejmującym ocenę:

• wzrostu;

• masy ciała;

• nadmiernego owłosienia (w skali Ferrimana-Gallweya);

• cech zespołu metabolicznego (otyłość brzuszna – obwód talii u kobiet ≥ 80 cm);

• skóry (rogowacenie ciemne, trądzik);

• piersi (badanie palpacyjne piersi i dołów pachowych);

• stopnia dojrzewania płciowego w skali Tannera (opisanego wyżej);

• jamy brzusznej (badanie palpacyjne brzucha).

Na początku wizyty niezbędne jest przygotowanie dziewczynki do badania ginekologicznego, ponieważ jej współpraca jest konieczna. Należy wyjaśnić pacjentce wskazania do wykonania badania oraz technikę jego przeprowadzenia. Należy również ją zapewnić, że badanie ginekologiczne zostanie przerwane, jeśli zgłosi taką potrzebę. Drugi warunek przeprowadzenia badania to korzystny kształt i wielkość otworu w błonie dziewiczej. Jeśli z powodów anatomicznych lub stanu psychicznego dziecka badania jest niemożliwe, dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne może wymagać znieczulenia ogólnego pacjentki.

Przebieg i technika badania ginekologicznego zależy od wieku pacjentki, dojrzałości psychofizycznej oraz tego, czy rozpoczęła współżycie seksualne. Badanie ginekologiczne nastoletniej pacjentki oprócz oglądania zewnętrznych narządów może wymagać badania ginekologicznego dwuręcznego oraz badania z użyciem wziernika dziewiczego lub waginoskopu. Badanie ginekologiczne dwuręczne może być również przeprowadzone przez odbytnicę; taka metoda pozwala na ocenę struktur w miednicy mniejszej w sposób porównywalny do badania przez pochwę. Badanie we wziernikach należy przeprowadzić za pomocą wzierników dziewiczych w sposób bardzo delikatny, aby nie spowodować uszkodzenia błony dziewiczej. Narzędziem bardzo pomocnym w badaniu, a często niezbędnym, jest waginoskop. U pacjentek, które rozpoczęły współżycie płciowe, badanie ginekologiczne i wziernikowanie jest prostsze i wykonuje się je podobnie jak u młodych dorosłych kobiet.

Badanie powinno być zakończone omówieniem z pacjentką i jej opiekunem danych uzyskanych z wywiadu, badania ginekologicznego i wziernikowania z uwzględnieniem zgłaszanych dolegliwości i ustaleniem planu postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.

PIŚMIENNICTWO

Altchek A., Deligdisch L.: Pediatric, Adolescent and Young Adult Gynecology. Wiley-Blackwell, New York 2009.

Committee on Adolescent Health, ACOG: ACOG Committee Opinion. Number 335, May 2006: The initial reproductive health visit. Obstet Gynecol, 2006, 107, 1215–1219.

Perlman S.E., Nakajima S.T., Hertweck S.P.: Clinical protocols in pediatric and adolescent gynecology. Informa Healthcare, USA, 2004.

Sanfilippo J.S., Lara-Torre E., Edmonds D.K., Templeman C.: Clinical Pediatric and Adolescent Gynecology. Informa Healthcare, USA, 2009.

Skrzypulec-Plinta V., Drosdzol-Cop A.: Wybrane aspekty prawne w ginekologii dzieci i dziewczęcej. Medical Project Poland, Bielsko-Biała 2014.

Skrzypulec-Plinta V., Radowicki. S.: Wybrane zagadnienia z ginekologii dziecięcej i dziewczęcej. Medical Project Poland, Bielsko-Biała 2011.

Sultan Ch.: Pediatric and Adolescent Gynecology. Evidence-Based Clinical Practice Endocrine Development. Vol. 7, Karger, Switzerland, 2004.