Ginekologia onkologiczna - ebook

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Łukasz Wicherek

Katedra i Klinika Onkologii, Radioterapii i Ginekologii Onkologicznej

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Oddział Kliniczny Ginekologii Onkologicznej

Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kojs

Klinika Ginekologii Onkologicznej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Oddział w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

* * *

dr n. med. Anna Abacjew-Chmyłko

Katedra i Klinika Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i Endokrynologii Ginekologicznej

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. Naoual Bakrin, M. D., Ph. D.

Department of Surgical Oncology

University Hospital of Lyon-Sud

Dario Baratti, M. D.

Peritoneal Surface Malignancy Program

Department of Surgery

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milan

Aditi Bat, M. D.

Department of Surgical Oncology

Fortis Hospital, India

dr n. med. Jan Bieńkiewicz

Klinika Ginekologii Operacyjnej, Endoskopowej i Ginekologii Onkologicznej

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

prof. Jean-Marc Classe, M. D., Ph. D.

Department of Surgical Oncology

Institut de Cancerologie de l’Ouest – Gauducheau, Saint Herblain

dr n. med. Bożena Cybulska-Stopa

Oddział Kliniczny Onkologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. Marcello Deraco, M. D., Ph. D.

Peritoneal Surface Malignancy Program

Department of Surgery

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milan

dr n. med. Konrad Dziobek

Oddział Kliniczny Ginekologii Onkologicznej

Centrum Onkologii im. prof. Łukaszczyka w Bydgoszczy

Jean-Sebastien Frenel, M. D.

Department of Medical Oncology

Institut de Cancerologie de l’Ouest - Gauducheau, Saint Herblain

dr hab. n. med. Zbigniew Friebe

Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. Olivier Glehen, M. D., Ph. D.

Department of Surgical Oncology

University Hospital of Lyon-Sud

dr n. med. Tomasz Góra

Klinika Ginekologii i Położnictwa

Kliniczny Szpital Wojewódzki w Rzeszowie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Grabowski

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Marcello Guaglio, M. D.

Peritoneal Surface Malignancy Program

Department of Surgery

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milan

Isabelle Jaffre, M. D.

Department of Surgical Oncology

Institut de Cancerologie de l’Ouest – Gauducheau, Saint Herblain

dr n. med. Marek Jasiówka

Klinika Ginekologii Onkologicznej

Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Krakowie

Vahan Kepenekian, M. D.

Department of Surgical Oncology

University Hospital of Lyon-Sud

prof. dr hab. n. med. Witold Kędzia

Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Anna Koper

Centrum Onkologii im prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

dr n. med. Krzysztof Koper

Katedra i Klinika Onkologii, Radioterapii i Ginekologii Onkologicznej

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Oddział Chemioterapii

Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

dr hab. n. med. Małgorzata Klimek

Klinika Ginekologii Onkologicznej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Oddział w Krakowie

dr hab. n. med. Paweł Knapp, prof. UMB

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Jan Kotarski

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab n. med. Janusz Kowalewski

Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Oddział Kliniczny Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów

Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

dr n. med. Jacek Kupisiak

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

prof. Shigeki Kusamura, M. D., Ph. D.

Peritoneal Surface Malignancy Program

Department of Surgery

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milan

dr hab. n. med. Marzena Anna Lewandowska

Zakład Genetyki i Onkologii Molekularnej

Centrum Onkologii im. Prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Paweł Mach

Klinika Ginekologii i Położnictwa

Uniwersytet Duisburg-Essen

prof. dr hab. n. med. Andrzej Malinowski

Klinika Ginekologii Operacyjnej, Endoskopowej i Ginekologii Onkologicznej

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr hab. n. med. Barbara Marzec-Kotarska

Katedra Patomorfologii Klinicznej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Sanket S. Mehta, M. D.

Department of Peritoneal Surface Oncology

Saifee Hospital, India

dr n. med. Jerzy Mielko

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Guillaume Passot, M. D.

Department of Surgical Oncology

University Hospital of Lyon-Sud

dr hab. n. med. Kazimierz Pityński, prof. UJ

Katedra Ginekologii i Położnictwa

Klinika Ginekologii Onkologicznej

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

dr n. med. Wojciech Polenceusz

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

prof. dr hab. n. med. Wojciech P. Polkowski

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Karol Rawicz-Pruszyński

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dominique Rigaud, M. D.

Department of Medical Oncology

Institut de Cancerologie de l’Ouest – Gauducheau, Saint Herblain

Gabrielle Selmes, M. D.

Department of Surgical Oncology

Institut de Cancerologie de l’Ouest – Gauducheau, Saint Herblain

Selmes Gabrielle

prof. dr hab. n. med. Andrzej Skręt

Klinika Ginekologii i Położnictwa

Kliniczny Szpital Wojewódzki w Rzeszowie

prof. dr hab. n. med. Joanna Skręt-Magierło

Klinika Ginekologii i Położnictwa

Kliniczny Szpital Wojewódzki w Rzeszowie

prof. dr hab. n. med. Andrzej Stelmach

Klinika Chirurgii-Onkologicznej i Urologii

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Krakowie

dr hab. n. med. Rafał Tarkowski

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Iwona Wertel

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Jacek R. Wilczyński

Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej

Katedra Położnictwa, Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Andrzej Witek

Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Dariusz Grzegorz Wydra

Katedra i Klinika Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i Endokrynologii Ginekologicznej

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Tomasz Żak

Ośrodek Diagnostyki i Leczenia Niepłodności

MedART w PoznaniuPrzedmowa

Współczesna onkologia jest w znacznej mierze postępowaniem interdyscyplinarnym. W wyniku dynamicznego rozwoju tej dziedziny choroba nowotworowa stała się schorzeniem przewlekłym i wymaga w związku z tym podejścia odmiennego od dotychczasowego. W ostatnich latach z ginekologii wyodrębnia się nowa dziedzina – ginekologia onkologiczna, która rozwija się na styku chirurgii onkologicznej, chemioterapii i radio­terapii. Ginekolog onkolog uczestniczy w każdym etapie leczenia chorych na nowotwory złośliwe, wywodzące się z kobiecych narządów płciowych. Wyodrębnienie ginekologii onkologicznej nie jest procesem usamodzielniania. Zgodnie z zasadami onkologii ginekolog onkolog jest częścią wielospecjalistycznego zespołu terapeutycz­nego, a jego podstawową cechą jest umiejętność współpracy ze specjalistami z innych dziedzin onkologicznych.

Wraz z postępem wiedzy stosowane dotychczas schematy leczenia ulegają stopniowemu przeobrażeniu. Przełomowe dla tego procesu są wieloletnie obserwacje chorych, poddanych leczeniu skojarzonemu, pod kątem zakresu i rozległości wykonanych u nich zabiegów operacyjnych. Obserwacje te wskazują na poprawę wyników leczenia zaawansowanego raka jajnika, gdy terapię rozpoczyna się od operacji chirurgicznej, polegającej na usunięciu wszystkich widocznych ognisk raka. Całkowite przeżycie można wówczas wydłużyć nawet o kilka lat. Wzrasta zatem znaczenie chirurgii i powraca ona na właściwe jej miejsce obok innych metod terapii w leczeniu skojarzonym raka jajnika.

Przed ginekologią onkologiczną stoją także inne wyzwania. Najważniejsze z nich to stosowanie oszczędzających płodność technik operacyjnych w leczeniu raka szyjki macicy. Priorytetem jest upowszechnianie laparoskopii w leczeniu raka szyjki macicy i raka endometrium. Jest ona coraz częściej metodą leczenia z wyboru i już tylko w nielicznych przypadkach wystąpienia wskazań do odstąpienia od tego zabiegu, przeprowadza się laparotomię

Ginekologia jest specjalnością chirurgiczną, dlatego ginekolog onkolog tylko jako sprawny operator może zająć odpowiednie miejsce w interdyscyplinarnym zespole terapeutycznym obok onkologa i radioterapeuty. Zdobycie takiego poziomu umiejętności należy rozpocząć od zapoznania się z schematami danej techniki operacyjnej i przyswojenia właściwego nazewnictwa. Autorzy tego podręcznika podjęli wysiłek ujednolicenia nazewnictwa z zakresu technik operacyjnych stosowanych w ginekologii onkologicznej. Starannie opracowali poszczególne rozdziały, tak by przybliżyć wiedzę z zakresu anatomii potrzebną do zrozumienia poszczególnych etapów danego zabiegu operacyjnego. Jednak w obliczu wyzwań, z jakimi mierzą się na co dzień ginekolodzy onkolodzy, nie wystarczy im poprawny, teoretyczny warsztat chirurgiczny. Wiedza ginekologa onkologa musi być szeroka, a także na wskroś praktyczna.

Do podstawowych umiejętności ginekologa onkologa należy wiele takich, które dotychczas uważano za typowo chirurgiczne, np. szycie naczyń. Poza zabiegami takimi jak histerektomia ginekolog onkolog musi umieć biegle wykonywać takie procedury, jak limfadenektomia lub resekcje w obrębie przewodu pokarmowego. Powinien także opanować techniki rekonstrukcyjne w zakresie układu moczowego i przewodu pokarmowego. W ginekologii onkologicznej operacje nie ograniczają się tylko do miednicy; w większości przypadków raka jajnika ginekolog onkolog musi działać także w nad­brzuszu, a wykonanie zabiegu całkowitej cytoredukcji nierzadko wymaga przeprowadzenia procedur takich jak resekcja przepony nacieczonej przez nowotwór. W przypadku wytworzenia dostępu do klatki piersiowej ginekolog onkolog musi umieć prawidłowo go zaopatrzyć.

Podstawowa zasada chirurgiczna mówi, że jeżeli wykonujemy dany zabieg operacyjny, to jesteśmy zobowiązani naprawić jego powikłania. Dlatego do zakresu umiejętności ginekologa onkologa zaliczyć należy skuteczne postępowanie chirurgiczne w zapaleniu otrzewnej, perforacji przewodu pokarmowego lub niedrożności. Codzienność w pracy ginekologa onkologa to nie tylko zaopatrywanie przetok w obrębie przewodu pokarmowego albo układu moczowego, lecz także sprawne działanie naprawcze w przypadku krwotoku przy urazie dużych naczyń.

Ginekolog onkolog to synonim sprawnego operatora. Ważne jest, by specjalizacja ta łączyła w sobie odpowiedni zakres umiejętności praktycznych ze znaczącą podbudową teoretyczną. Można to uzyskać tylko na drodze długoletniego szkolenia i nieustającego doskonalenia się. Ginekolog onkolog musi regularnie operować, aby utrzymać wysoki poziom sprawności. Wykonywanie pojedynczych zabiegów od czasu do czasu to zbyt mało. Chirurgia jest dziedziną sztuki i – jak rysunek – wymaga ciągłego dążenia do perfekcji. Niezwykłą wagę ma dokładność i dbałość o szczegóły. W codziennej pracy należy unikać rutyny i uproszczeń, ale przede wszystkim należy nieustannie ćwiczyć swoje umiejętności.

W ginekologii onkologicznej zdobywanie doświadczenia należy rozpocząć od obserwowania doświadczonych lekarzy i odpowiedniego poszerzenia swojej wiedzy. Należy opracować własny schemat ciągłego ulepszania swojego warsztatu chirurgicznego i stopniowo poszerzać zakres wykonywanych zabiegów, utrwalając zdobyte umiejętności przez codzienne operowanie. Pośpiech jest niewskazany. Nie ma miejsca na brawurę. To długotrwały proces wymagający cierpliwości, pokory i niejednokrotnie pokonywania własnych słabości. Wykonując odpowiednio dużą liczbę zabiegów, zdobywa się doświadczenie, które pomaga wytworzyć w sobie odpowiedni dystans do pracy.

Taki indywidualny plan szkolenia, uwzględniający umiejętności wyjściowe oraz dostęp do określonych procedur chirurgicznych, należy stopniowo i cierpliwie realizować. Konsekwencja działania zaowocuje sukcesem, a o wynikach świadczyć będzie wieloletnia obserwacja operowanych chorych.

Niniejszy podręcznik stanowi swego rodzaju mapę takiego szkolenia; czytelnik znajdzie w nim wszystko, co niezbędne: podstawowy zakres wiedzy teoretycznej i szczegółowe informacje praktyczne. Naukę należy rozpocząć od przyswojenia sobie wiedzy teoretycznej. Praktyczne wskazówki pomogą zrozumieć szkolącemu się lekarzowi działanie bardziej doświadczonych kolegów, których będzie obserwował na początku swojej chirurgicznej drogi. Gdy podejmie samodzielną praktykę, a jego umiejętności będą stopniowo rosły, zawarta w odpowiednich rozdziałach wiedza stanie się pomocna w planowaniu konkretnego zabiegu operacyjnego. W podręczniku znajdują się także praktyczne wskazówki postępowania w przypadku wystąpienia powikłania. Autorzy położyli nacisk, by przy każdym opisie techniki operacyjnej wyszczególniono: kiedy i jakie powikłania występują najczęściej, tak aby operujący lekarz mógł ich skutecznie uniknąć; zostały także podane metody ich naprawy i leczenia.

W podręczniku zwrócono też uwagę na konieczność wprowadzenia zmian organizacyjnych opieki w ginekologii onkologicznej. W miarę możliwości przedstawiono propozycje takich zmian. Modyfikacje schematów postępowania terapeutycznego wymagają równoległych zmian organizacyjnych, aby ośrodki onkologiczne mogły sprostać wyzwaniom, jakie stanowią nowe techniki operacyjne. Niezbędne jest utworzenie sieci wyspecjalizowanych ośrodków onkologicznych, które zapewnią optymalne warunki pracy dla interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego oraz pełnowymiarową opiekę nad pacjentami w okresie okołooperacyjnym. W takim ośrodku powinno być także realizowane szkolenie w zakresie leczenia operacyjnego w ginekologii onkologicznej, gdyż na każdym etapie szkolenia warunkiem powodzenia jest udział w leczeniu odpowiednio dużej liczby chorych.

Autorzy podręcznika, doświadczeni operatorzy, przygotowali praktyczny przewodnik, który pozwoli rozwinąć nieprzeciętne umiejętności (nierozerwalnie związane z wysokim stopniem wyoperowania) lekarzom zdecydowanym, by doskonalić swoje umiejętności chirurgiczne w ginekologii onkologicznej.

Łukasz Wicherek

Zbigniew Kojs

Grzegorz H. Bręborowicz1 Historia wycięcia macicy – kierunki rozwoju metod operacyjnych Zbigniew Friebe

Pierwsze wzmianki o możliwości wycięcia macicy u kobiet znaleziono w greckich manuskryptach pochodzących sprzed 2000 lat. Nie ma jednak żadnych dowodów na to, że taka operacja była wtedy rzeczywiście wykonywana. Najwcześniejsze opisy przeprowadzanych histerotomii, zwykle tragicznych w skutkach, pochodzą z XVI wieku. Jednak prawdziwy początek rozwoju metod histerektomii pochwowej i brzusznej przypada na XIX wiek za sprawą pionierskich prac Langenbecka i Claya. Późniejszy rozwój anestezjologii, transfuzjologii, aseptyki i wprowadzenie antybiotyków przy szybko rozwijających się nowych technikach chirurgicznych przyczyniły się do tego, że histerektomia stała się drugą co do częstości po cięciu cesarskim operacją wykonywaną u kobiet. W pierwszej połowie XX wieku standardem było nadszyjkowe wycięcie macicy, które od 1950 r. zastąpione zostało całkowitym (wraz z szyjką macicy). Nie jest to ostatnia zmiana, bowiem od kilku lat ponownie wzrosło zainteresowanie histerektomią subtotalną.

Rozwój nowej procedury – pochwowego wycięcia macicy w asyście laparoskopowej, przypada na 1990 rok. Właśnie wdrożenie tej metody spowodowało powrót do pochwowego sposobu wycięcia macicy. Rekomenduje się ją w leczeniu większości nienowotworowych chorób macicy wymagających interwencji chirurgicznej.

XXI wiek to w ginekologii także rozwój alternatywnych do histerektomii metod leczenia, takich jak endoskopia operacyjna – głównie histeroskopia, embolizacja naczyń macicznych w leczeniu mięśniaków macicy oraz stosowanie lewonorgestrelu we wkładkach domacicznych. Panuje pogląd, że wdrożenie tych metod może znacząco ograniczyć liczbę wykonywanych histerektomii. Jak dotąd brak przekonujących danych na ten temat.

Od starożytności do początków XX wieku

Najstarszą opublikowaną pracę z zakresu ginekologii przypisuje się Soronusowi (98–138) z Efezu. Soronus poddaje pod dyskusję problem wypadania macicy u kobiet. Przedstawia pogląd o braku konieczności wycinania macicy z tego powodu. Radzi jednak, by w przypadku gdy wypadnięta macica całkowicie sczernieje, odciąć ją. Nie ma żadnych dowodów na to, że Soronus osobiście wykonywał takie zabiegi, ale powołuje się on na wiedzę Temisona z Aten, który żył w I wieku przed Chrystusem i uważał, że macica nie jest narządem niezbędnym do życia kobiety, bowiem pomijając fakt, że samoistnie wypada, to można ją nawet odciąć, pozostawiając kobietę przy życiu .

Dalszy rozwój metody pochwowego wycięcia macicy przypada na wieki XVI i XVII, z których pochodzi kilka notowań opisujących takie operacje. Pierwszy był włoski anatom Giacomo Berengario da Carpi, który w 1517 r. odciął wypadającą macicę . W tym czasie powodem odcięcia macicy było albo jej wypadanie, albo rak szyjki macicy. Większość wczesnych prób chirurgicznego leczenia tych dolegliwości i chorób w praktyce ograniczała się do odcięcia tylko szyjki i dolnej części trzonu macicy – tak jak w opisie Osiandera dotyczącym ośmiu leczonych przez niego pacjentek z rakiem szyjki. W kwietniu 1812 r. także włoski chirurg G.B. Palletta z Mediolanu niechcący wykonał wycięcie całej macicy, planując odcięcie samej szyjki z podejrzeniem raka. Pacjentka umarła w 3. dobie po operacji z powodu zakażenia.

Pierwszą planową operację pochwowego wycięcia macicy wykonał w 1813 r. Konrad Langenbeck (informację o tym opublikował dopiero w 1817 r.). Pacjentką była 50-letnia kobieta prawdopodobnie z rakiem szyjki macicy. Langenbeck wykonał operację bez znieczulenia i asysty . Uważał, że otwarcie otrzewnej może być dla pacjentki bardzo niebezpieczne, dlatego przezornie wykonywał operację całkowicie pozaotrzewnowo, pozostawiając część dna macicy nieruszoną. Mimo dużej utraty krwi podczas operacji pacjentka przeżyła jeszcze 26 lat. Umierając w 76. roku życia poświadczyła tym samym, że podjęte przez Langenbecka leczenie było słuszne. Konrad Johan Martin Langenbeck (1776–1851) był profesorem anatomii i chirurgii w Getyndze.

Jak wynika z opisu dokonanego przez Percivala Willoughby’ego (1596–1685), w XVII wieku w Derby pewna kobieta będąca położną, cierpiąca z powodu wypadania macicy, wierząc, że sama może sobie pomóc, własnoręcznie, za pomocą noża odcięła sobie macicę wraz z częścią pochwy i szyi pęcherza moczowego. Chociaż rana była bardzo duża, krwawienie opanowano, jednak wytworzyła się przetoka pęcherzowo-pochwowa, której nie udało się wyleczyć. Mimo cierpień z tym związanych kobieta przeżyła wiele lat po zabiegu .

Pierwszą planową operację pochwowego wycięcia macicy z innego powodu niż wypadanie tego narządu, wykonaną z otwarciem jamy otrzewnej, przeprowadził 22 stycznia 1822 r. Sauter z Baden . Wskazaniem do operacji był rak szyjki macicy. Operator bardzo dokładnie opisał wypadnięcie jelita przez otwartą otrzewną pod koniec operacji. Pacjentka (z powstałą po operacji przetoką pęcherzowo-pochwową) przeżyła jeszcze 6 miesięcy i zmarła wskutek dalszego rozwoju raka.

Następnymi, którzy z powodu raka szyjki macicy wycięli macicę przez pochwę, byli niemiecki ginekolog Adam Elias von Siebold (kwiecień 1824 r.) i James Blundell z Londynu (styczeń 1828 r.). Operacje te przeprowadzane były bez znieczulenia, bez zacisków oraz bez mającego zahamować krwawienie podwiązywania tętnic macicznych .

Dopiero w lipcu 1829 r. paryski chirurg Joseph Récamier wykonał pochwowe wycięcie macicy, podwiązując obie tętnice maciczne i więzadła szerokie macicy. Operacja trwała 20 minut. Pacjentka przeżyła zabieg, później zmarła z powodu dalszego rozwoju raka szyjki macicy. W tym czasie śmiertelność okołooperacyjna związana z histerektomią pochwową była bardzo wysoka – do 1830 r. na 15 wykonanych operacji przeżyły tylko 3 kobiety .

Polska historiografia odnotowuje pierwsze próby wycięcia macicy przez pochwę w połowie XIX wieku. Lekarze, którzy podjęli się tych operacji, związani byli z ośrodkiem warszawskim. Pierwszą niezamierzoną operację wycięcia macicy drogą pochwową wykonał Aleksander Antoni Le Brun (1803–1868), naczelny lekarz Szpitala Dzieciątka Jezus.

Drugie wycięcie macicy przez pochwę wykonał, również w Warszawie, Adam Gliszczyński. Wskazaniem do operacji było wynicowanie macicy, któremu towarzyszyły krwotoki i infekcje. Po nieudanej próbie odprowadzenia macicy Gliszczyński zdecydował się na operację wycięcia macicy za pomocą odgniatacza. Chora zmarła w 3 godziny po operacji wskutek wstrząsu pooperacyjnego lub krwotoku wewnątrzotrzewnowego.

Trzecią w kolejności operację wycięcia macicy przez pochwę wykonaną w Polsce przeprowadził Polikarp Girsztowt 3 stycznia 1867 r. z powodu „nowotworowego owrzodzenia” szyjki macicy z naciekaniem na przednią ścianę pochwy. Była to pierwsza w Polsce planowo przeprowadzona operacja wycięcia macicy przez pochwę przy jej prawidłowym położeniu. Operacja trwała 30 minut i wykonywana była bez znieczulenia. Po okrojeniu części pochwowej szyjki macicy palcami oddzielono macicę od pęcherza moczowego i odbytnicy, następnie założono odgniatacz i wycięto macicę. Chora zmarła w 11. dobie po operacji z powodu kałowego zapalenia otrzewnej spowodowanego wylewaniem się treści kałowej z pęknięcia nowotworowo zmienionej ściany okrężnicy.

Dalszy rozwój operacji wycięcia macicy drogą pochwową związany był z kliniką chirurgiczną w Krakowie, kierowaną przez profesora Jana Mikulicza­-Radeckiego. To on wprowadził liczne zmiany w technice pochwowego wycięcia macicy, polegające na starannym zakładaniu podwiązek en masse na małe pęczki tkankowe, przy czym nie zszywał otrzewnej miednicy mniejszej z obawy przed zatrzymaniem odpływu wydzieliny z jamy otrzewnej i stworzeniem warunków dla rozwoju bakterii chorobotwórczych. Po operacji zakładał do pochwy gazę jodoformową jako środek antyseptyczny.

Wszystkie wczesne próby przeprowadzenia wycięcia macicy w trakcie laparotomii kończyły się tragicznie. Potrzeba było aż 36 lat, by po pierwszej nieudanej operacji wycięcia macicy doczekać się sukcesu.

Wypracowanie metody brzusznego wycięcia macicy związane jest ściśle z dokonaniami chirurgów, którzy jako pierwsi wykonali i opisali operacje wycięcia jajników. W 1809 r. Ephraim McDowell (1771–1830) z Kentucky wykonał pierwszą z trzech (opisanych przez niego dopiero w 1817 r.) pierwszych zakończonych sukcesem laparotomii przeprowadzonych z zamiarem wycięcia guzów jajnika . Po nim operację taką powtórzyło wielu innych, co spowodowało, że w połowie XIX wieku wycięcie guzów jajnika stało się najczęściej wykonywaną procedurą chirurgiczną w ginekologii. W tym czasie przeżywalność po takiej operacji znacząco się poprawiała, do czego przyczyniło się także wprowadzenie anestezji. Przy całkowitym braku wiedzy w zakresie zasad aseptyki chirurdzy nie byli świadomi, dlaczego najlepsze wyniki po wykonaniu laparotomii w celu wycięcia guza jajnika mieli ci z nich, którzy podobnie jak McDowell, wykazywali pedantyczne upodobanie do schludności i czystości.

W Europie pionierem, który udanie przeprowadził kilka takich operacji, był Charles Clay (1801–1893) z Manchesteru. Gdy 17 listopada 1843 r. zaczynał swoją piątą laparotomię z zamiarem wycięcia guza jajnika, nie przypuszczał, że przejdzie do historii jako ten, który pierwszy wykonał nadszyjkowe wycięcie macicy. Kiedy rozciął powłoki brzuszne, pacjentka zakaszlała, co spowodowało wypadnięcie przez ranę na brzuchu zmienionej mięśniakowato dużej macicy, której Clay w żaden sposób nie mógł włożyć z powrotem. Zdecydował się na pierwsze nadszyjkowe wycięcie macicy. Towarzyszyło mu bardzo obfite krwawienie, z powodu którego kobieta krótko po operacji zmarła. Cztery dni później Ashton Marlow Heath, inny chirurg pochodzący z Manchesteru, dokonał podobnego wyczynu, wycinając mięśniakowatą macicę w przekonaniu, że jest to olbrzymia torbiel jajnika. I ta pacjentka zmarła z powodu wykrwawienia. W 1844 r. Clay operował 52-letnią kobietę z powodu olbrzymiej torbieli jajnika. Po jej wydobyciu stwierdził dodatkowo ważące 9 kg mięśniaki macicy. Wykonał nadszyjkowe wycięcie macicy wraz z przydatkami, używając nawoskowanych konopi indyjskich jako podwiązki założonej na kikut szyjki. Po operacji pacjentka czuła się względnie dobrze, w 13. dobie wstała z łóżka, by zmienić pościel. Dwa dni później zmarła. Clay był więc pierwszym, który wykonał brzuszną histerektomię, ale nie pierwszym, którego operacja zakończyła się szczęśliwie .

Pierwszą planowaną brzuszną histerektomię z powodu mięśniaków macicy wykonał John Bellinger (1804–1860) z Charleston w 1846 r. Pacjentka zmarła z powodu zakażenia w 5. dniu po operacji.

Pierwszym, który wykonał operację (nieplanowaną) brzusznego wycięcia macicy, był Walter Burnham (1808–1883) z Lowell w Massachusetts. Burnham, podobnie jak Clay, zamierzając wyciąć torbiel jajnika, stwierdził dodatkowo mięśniakowato zmienioną macicę, która wypadłszy przez nacięcie powłok wykonane przez chirurga, nie dawała się schować. Operacja wykonywana była w znieczuleniu chloroformem. Podczas operacji Burnham podwiązał najpierw dwie tętnice jajnikowe, następnie powoli i dokładnie oddzielił zmienioną macicę od więzadeł i wszystkich otaczających ją tkanek aż do niezmienionej szyjki macicy. W tym miejscu podwiązał obie tętnice maciczne. Pacjentka przeżyła operację dzięki między innymi takim środkom jak brandy i opium. Burnham uważał operację za niezwykle trudną i skomplikowaną .

Zaszczyt przeprowadzenia pierwszej planowej i zakończonej sukcesem histerektomii brzusznej spada na Gilmana Kimballa (1804–1892). Dokonał tego u pacjentki z mięśniakami macicy, którym towarzyszyły obfite, zagrażające życiu krwawienia. W 1853 r. Kimball przeprowadził nadszyjkowe brzuszne wycięcie macicy, po którym chora wyzdrowiała. Wcześniej Kimball wykonał dwie histerektomie przypadkowo, operując z powodu torbieli jajnika, ale obie kobiety po operacji zmarły .

Na podstawie doświadczeń uzyskanych podczas prób wycięcia macicy drogą pochwową i z dostępu brzusznego zaproponowano wykonanie tej operacji z jednoczesnym wykorzystaniem obu metod. Koncepcję wysunął, ale nigdy jej nie wypróbował, niemiecki chirurg Maxentius Joseph Gutberlet. Zaprojektował ściśle przywierającą do szyjki macicy obręcz z uchwytami. Za jej pomocą można było wypychać macicę ku górze, do brzucha. Przez małe nacięcie brzuszne odcinano macicę od jej więzadeł. Ostatnim elementem operacji było pochwowe usunięcie macicy. Pierwszym, który w 1825 r. wyciął macicę, stosując oba dostępy (pochwowy i brzuszny), był Konrad Langenbeck. Nie posługiwał się jednak narzędziem skonstruowanym przez Gutberleta. Wykorzystał je w 1830 r. francuski chirurg Jacques Mathieu Delpech.

W połowie XIX wieku śmiertelność związana zarówno z wykonywaniem pochwowych, jak i brzusznych histerektomii była tak wysoka, że zniechęcała chirurgów do angażowania się w te procedury. Szczególnie niebezpieczne było wykonywanie histerektomii brzusznej (śmiertelność 70%). Wraz z rozwojem anestezji, wprowadzeniem zasad aseptyki oraz ulepszeniem narzędzi chirurgicznych pod koniec XIX wieku wyniki leczenia związane z histerektomią zaczęły być bardziej optymistyczne.

Wielu europejskich ginekologów, a wśród nich Eugene Koeberlé (1828–1915) ze Strasburga i Jules­-Emil Péan (1830–1898) z Paryża, byli zwolennikami stosowania różnych zacisków naczyniowych, bardzo pomocnych przy zakładaniu podwiązek na naczynia podczas wykonywania histerektomii. Niektórzy w trakcie histerektomii pochwowej w miejsce podwiązek zakładali zaciski na naczynia i pozostawiali je na 24–48 godzin.

W 1878 r. Wilhelm Freund (1833–1918) opublikował standardową technikę całkowitego brzusznego wycięcia macicy . Przedstawił w niej zasady stosowania zacisków oraz zakładania szwów na więzadła szerokie, naczynia maciczne, więzadła podstawowe i krzyżowo-maciczne.

Pod koniec XIX wieku za sprawą kilku ginekologów, między innymi Czerny’ego z Freiburga, Garceau i Segonda, wzrosło zainteresowanie histerektomią pochwową w leczeniu łagodnych chorób ginekologicznych. Z danych dotyczących Francji i opublikowanych przez Garceau śmiertelność po histerektomii pochwowej wykonanej z powodu mięśniaków wynosiła 1,7%, a z powodu chronicznego zapalenia w obrębie miednicy mniejszej 4,7%. W 1892 r. paryski ginekolog Eugène Doyen (1859–1916) na 112 przeprowadzonych przez siebie histerektomii pochwowych zanotował odsetek śmiertelności 5,3%. Doyen był wielkim orędownikiem wykonywania operacji pochwowych. Zwykł mawiać, że ten, kto nie potrafi wykonać pochwowej histerektomii, nie może się nazywać prawdziwym ginekologiem .

Na początku XX wieku śmiertelność kobiet po histerektomii brzusznej zaczęła się zmniejszać, a nawet zrównywać z wynikami osiąganymi po histerektomii pochwowej. Jako przykład można podać porównanie londyńskich wyników histerektomii brzusznej z powodu mięśniaków macicy w 1896 r. (śmiertelność 22%) i 1906 r. (śmiertelność 3,4%).

W Polsce pierwszą operację nadpochwowego wycięcia macicy bez przydatków drogą brzuszną przeprowadził w 1867 r. Polikarp Girsztowt. Zabieg wykonano w znieczuleniu chloroformem. Po otwarciu jamy brzusznej wycięto dziesięciokilogramowy guz wychodzący z tylnej ściany macicy. W okolicy ujścia wewnętrznego macicy założono grubą podwiązkę obejmującą szyjkę macicy i dokonano nadpochwowego wycięcia macicy za pomocą odgniatacza (ecraseur). Obfity krwotok śródoperacyjny opanowano, przyżegając rozżarzonym żelazem krwawiące naczynia. Po kontroli hemostazy zszyto powłoki brzuszne. Chora zmarła w 23. godzinie po operacji . Drugą operację nadszyjkowego wycięcia macicy wraz z lewym jajnikiem przeprowadził Ludwik Neugebauer w 1868 r. w Warszawie. Chora zmarła na 2. dzień po operacji . Trzecią podobną operację w Polsce wykonał w 1869 r. Hipolit Korzeniowski w Warszawie. Chora zmarła w 6. dobie po operacji .

Dalszy rozwój techniki wycięcia macicy na ziemiach polskich związany był z osobą Ludwika Rydygiera, który swoją pierwszą operację wycięcia macicy drogą brzuszną wykonał w 1880 r. Rydygier otwierał jamę brzuszną cięciem od spojenia łonowego do pępka, brzegi rany brzusznej obrębiał wraz z otrzewną, po czym wyjmował jelita i zawijał w chustę namoczoną 2% kwasem karbolowym. Po założeniu szwu cuglowego na trzon macicy następowało otwarcie zagłębienia pęcherzowo-macicznego i przecięcie przedniej i tylnej ściany pochwy. Potem Rydygier identyfikował tętnice maciczne, podwiązywał je i przecinał. Następnie podwiązywał i odcinał przymacicza wraz z więzadłami macicy. Operację kończyło oczyszczanie pola operacyjnego, zeszycie otrzewnej miednicy mniejszej, włożenie jelit i zeszycie powłoki jamy brzusznej . Podobną technikę wycięcia macicy per laparotomiam stosował poznański ginekolog Heliodor Święcicki .

Pierwszą histerektomię położniczą wykonał Horacy Robinson Storer z Bostonu w 1868 r. u kobiety, która nie mogła urodzić dziecka z powodu dużego mięśniaka szyjkowego. Podjął decyzję o przeprowadzeniu zabiegu z powodu obfitego, zagrażającego życiu krwawienia. Po cięciu cesarskim wykonał nadszyjkowe wycięcie macicy. Niestety kobieta zmarła w 3. dobie po operacji.

Mimo wprowadzenia anestezji pod koniec XIX wieku śmiertelność związana z wykonywaniem cięcia cesarskiego była nadal bardzo wysoka. Wynikało to głównie z długiego czasu trwania porodów, z trudnymi do uniknięcia powikłaniami, takimi jak krwawienie czy zakażenie. Rozwiązanie tego problemu przypisuje się włoskiemu położnikowi Edoardo Porro (1842–1902) z Padwy. Uznał on, że przyczyną krwawienia po cięciu cesarskim jest macica, dlatego właściwym postępowaniem powinno być jej wycięcie. Wykonał wycięcie macicy 21 maja 1876 r. u ciężarnej, u której sprzężna prawdziwa wynosiła 4 cm. Najpierw przeprowadził cięcie cesarskie, następnie wyciął macicę wraz z przydatkami, przyszywając kikut szyjki do powłok brzusznych w miejscu ich przecięcia w celu usunięcia szyjki i pochwy z jamy otrzewnej. Kobieta i jej dziecko były pierwszymi, które przeżyły cięcie cesarskie w tej klinice . Przez jakiś czas technika zaproponowana przez Porro znajdowała naśladowców, później Kehrer i Sanger wykazali, że dokładne zszycie macicy pozwala na jej zachowanie.

W okresie obejmującym drugą połowę XIX wieku wyniki leczenia raka szyjki macicy, niezależnie od tego, czy stosowano pochwową czy brzuszną histerektomię, były przerażające. Jeśli chora nie umarła w konsekwencji wykonanej operacji, to zwykle umierała z powodu szybkiego rozwoju choroby kilka miesięcy później. W 1895 r. John Clarke, w tym czasie pracujący jako rezydent w Klinice Ginekologii John Hopkins Hospital, oraz Emil Ries, jeden z uczniów Freunda, zauważyli, że rak szyjki zwykle rozwija się w tkankach poza macicą, obejmując liczne węzły chłonne, które pozostają często poza cięciem wykonywanym podczas standardowo przeprowadzonej histerektomii. Każdy z nich zaproponował bardziej radykalną operację, obejmującą wycięcie części więzadła szerokiego macicy, pochwę i okoliczne węzły chłonne .

W 1898 r. Ernst Wertheim (1864–1920) wykonał jako pierwszy radykalne wycięcie macicy, a metoda operacji do dziś nosi jego imię. Technika Wertheima wynikała ze spostrzeżenia, iż rak szyjki macicy rozprzestrzenia się poza granice macicy dopiero w późnych stadiach choroby, obejmując przymacicza i węzły chłonne. Założył on, że operując radykalnie we wczesnym okresie choroby, usuwa się nacieki nowotworowe. Skuteczność takiego postępowania potwierdziły znacząco lepsze wyniki leczenia raka szyjki macicy .

Bardziej radykalne pochwowe wycięcie macicy związane jest z takimi nazwiskami jak Karl Schuchardt (1856–1901) z Getyngi oraz Frederich Schauta (1849–1919) z Wiednia. Mimo tego, że z dostępu pochwowego można wyciąć więcej przymacicz niż z dostępu brzusznego, niemożność wykonania wycięcia węzłów chłonnych w tej procedurze spowodowała, że obowiązującym standardem postępowania we wczesnych postaciach raka szyjki macicy stała się histerektomia radykalna sposobem Wertheima .

Zainteresowanie technikami laparoskopowymi w ginekologii pojawiło się w drugiej połowie XX wieku. Na początku wykorzystywano laparoskopię głównie jako metodę diagnostyczną i do tzw. małych procedur w ginekologii operacyjnej, np. podwiązania jajowodów. W latach 80. XX wieku coraz liczniejsi chirurdzy (do wiodących w tej dziedzinie należał Kurt Semm z Kilonii w Niemczech) zaczęli wykonywać coraz bardziej zaawansowane rodzaje operacji. W 1988 r. ginekolog amerykański Harry Reich jako pierwszy przeprowadził całkowite laparoskopowe wycięcie macicy. Wszystkie niezbędne elementy wymagane dla bezpiecznego wycięcia macicy Reich wykonał laparoskopowo, usuwając macicę na zewnątrz przez nacięcie pochwy, które przez niego (podobnie jak następcze zszycie pochwy) również zostało wytworzone laparoskopowo . Po tej operacji zainteresowanie technikami i możliwościami laparoskopii i jej zastosowaniem w ginekologii wśród ginekologów z jednej strony, a firm produkujących narzędzia i sprzęt medyczny z drugiej, bardzo wzrosło.

Procedura zaproponowana przez Reicha rozwinęła się w kierunku histerektomii pochwowej w asyście laparoskopowej. W tej metodzie przy użyciu laparoskopu przecina się więzadła macicy oraz podwiązuje lub koaguluje i przecina tętnice maciczne, a resztę elementów operacyjnych przeprowadza się drogą pochwową.

Rozwinięta metoda mocno przypomina oryginalną technikę histerektomii pochwowej przez przednią kolpotomię opisaną w 1906 r. przez Doderleina i Kroniga. W Ameryce zapoznano się z metodą Doderleina dopiero w 1916 r. za sprawą angielskiego tłumaczenia wykonanego przez amerykańskiego ginekologa Williama Gravesa z Bostonu. Niestety, na tamte czasy metoda okazała się mniej korzystną, niż się spodziewano. Obarczona była też dużą liczbą powikłań, głównie urologicznych. To spowodowało, że wycofano się z niej. Jednak w porównaniu z tą metodą laparoskopowe wycięcie macicy wymaga więcej czasu od operatora, a także wiąże się z dodatkowymi, zwykle znacznymi środkami finansowymi, z których korzysta właściwie tylko mała grupa praktykujących ginekologów. Jakkolwiek nie należy zapominać, że laparoskopia w wytrenowanych i zdolnych rękach operatora stanowi fantastyczne narzędzie, którego użycie gwarantuje doskonałe efekty lecznicze.

Trzeba dodać, że trudności wynikające z konieczności uzupełniania sprzętu i brak stanowisk treningowych powoduje, że zastosowanie metody w szerszym zakresie, głównie jako powszechnej, nie jest możliwe. Dlatego większość ginekologów, opierając się na bardziej realistycznych przesłankach, dąży do tego, by tylko niektóre elementy (niezbędne minimum) wykonywać laparoskopowo, zaś histerektomię przeprowadzać z dostępu pochwowego. W celu ograniczenia powikłań urologicznych Semm zaproponował laparoskopową histerektomię nadszyjkową.

Kierunki dalszego rozwoju metod wycięcia macicy

Stały rozwój chirurgii, w tym również operacyjnych metod w ginekologii, spowodował, że śmiertelność związana z wykonywaniem histerektomii z poziomu 70% w drugiej połowie XIX wieku zmniejszyła się do 2–3% w 1920 r. dla obu metod – brzusznej i pochwowej. Dalszy postęp w rozwoju chirurgii na przełomie XIX i XX wieku wynikał głównie z wprowadzenia znieczulenia ogólnego oraz postępowania antyseptycznego i aseptycznego, a także zrozumienia znaczenia specjalistycznej opieki nad pacjentką w okresie okołooperacyjnym. Podstawy naukowe postępowania aseptycznego w chirurgii stworzyła szybko rozwijająca się mikrobiologia. Olbrzymi wpływ na dalszy rozwój chirurgii miały postępy w zakresie doskonalenia narzędzi, uzupełniania płynów, rozwój anatomii patologicznej oraz wprowadzenie chemioterapii.

Na początku XX wieku, zanim ginekologia jako samodzielna dziedzina medycyny wyodrębniła się z chirurgii, większość histerektomii wykonywana była przez chirurgów ogólnych, którzy zwykle byli mało doświadczeni w operacjach pochwowych, stąd faworyzowali dostęp brzuszny. Wraz ze wzrostem bezpieczeństwa związanego z operacją wycięcia macicy rozszerzał się zakres wskazań do tej operacji. Najczęściej histerektomię wykonywano z powodu mięśniaków macicy lub obfitych krwawień macicznych. W tym okresie, mimo preferowania wycięcia macicy na drodze laparotomii, zarówno w Ameryce, jak i w Europie (szczególnie w Wielkiej Brytanii), było wielu entuzjastów, którzy po mistrzowsku potrafili wyciąć macicę przez pochwę. W Wielkiej Brytanii Vivian Bartley Green­-Armytage (1882–1961) przedstawił raport z 500 przeprowadzonych przez siebie histerektomii pochwowych w okresie pomiędzy 1928 a 1938 r. (prawie wszystkie operacje wykonał z powodu łagodnych procesów nowotworowych w macicy). Mógł się poszczycić 1,2% wskaźnikiem śmiertelności oraz całkowitym brakiem powikłań urologicznych. Szeroko promował histerektomię pochwową, uważając, że w porównaniu z histerektomią brzuszną charakteryzuje się ona mniejszą urazowością, mniejszym wstrząsem okołooperacyjnym, możliwością szybszej rekonwalescencji, mniejszymi kosztami oraz mniejszą śmiertelnością.

W Ameryce Północnej najgorętszym entuzjastą wykonywania histerektomii pochwowej był Noble Sproat Heaney (1880–1955) z Chicago. W 1934 r. opublikował wyniki wykonanych samodzielnie 627 pochwowych histerektomii z powodu mięśniaków macicy lub obfitych krwawień macicznych. Na tę liczbę operacji 3 zakończyły się zgonem pacjentek. Heaney był wielkim propagatorem tej metody operacji. Zwykł mawiać, że ginekolodzy, którzy stale doskonalą się w wykonywaniu histerektomii pochwowej, stopniowo mogą sobie pozwolić na omijanie przeciwwskazań do tej operacji, ustawicznie podnoszonych przez grupę chirurgów, którzy nigdy takiej operacji nie wykonali.

Innymi powszechnie znanymi operatorami propagującymi pochwowe wycięcie macicy byli Atlee w Kanadzie, Babcock w Filadelfii i wielu innych w Austrii i Niemczech, jak np. Navratil.

Do połowy XX wieku w zasadzie wszystkie histerektomie przeprowadzane z przyczyn innych niż choroba nowotworowa wykonywano z pozostawieniem szyjki macicy. W porównaniu z operacjami obejmującymi poza wycięciem trzonu także wycięcie szyjki macicy, częściowe wycięcie macicy było łatwiejsze, towarzyszyło mu zdecydowanie mniejsze krwawienie, rzadziej rozwijało się zakażenie oraz znacznie rzadziej dochodziło do jatrogennych urazów w obrębie dolnego odcinka układu moczowego. Przełomowym momentem, w którym zmieniono powszechne stanowisko względem roz­ległości operacji wycięcia macicy w przypadkach innych niż choroba nowotworowa, był rok 1940. Zauważono, że subtotalna histerektomia wiąże się z niskim, ale istotnym (1%) występowaniem raka szyjki macicy w zachowanym kikucie oraz utrzymującym się skąpym krwawieniem pochodzącym z pozostawionego endometrium w dolnym segmencie macicy u 5% operowanych. Z tych powodów, w warunkach coraz bezpieczniejszego znieczulenia i stałego rozwoju technik operacyjnych, chirurdzy zmienili nastawienie i prawie powszechnie rozpoczęto wykonywanie całkowitego wycięcia macicy sposobem opisanym przez Richardsona. Mimo dynamicznego rozwoju specjalistycznego szkolenia w zakresie położnictwa i ginekologii oraz coraz częstszego wykonywania histerektomii ze wskazań innych niż rak, zdecydowana większość ginekologów także zmieniła stanowisko w sprawie rozległości tej operacji. W rezultacie w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii odsetek totalnych histerektomii brzusznych ze wskazań pozaonkologicznych wynosił 60–80%, mimo rosnącej liczby doniesień świadczących o mniejszej liczbie powikłań okołooperacyjnych oraz szybszej rekonwalescencji wiążącej się z wcześniejszym rozpoczęciem pracy po przebytej histerektomii pochwowej w porównaniu z brzuszną.

Jak na ironię wprowadzenie metody pochwowego wycięcia macicy w asyście laparoskopowej spowodowało odrodzenie się zainteresowania histerektomią pochwową. Ginekolodzy z praktyką w operacjach laparoskopowych, którzy pierwotnie mieli własne doświadczenia z operacjami pochwowego wycięcia macicy z powodu jej wypadania, stwierdzali, że pochwowy etap operacji wycięcia macicy w asyście laparoskopowej jest znacznie łatwiejszy, bezpieczniejszy i krócej trwający niż ten, który wymaga laparoskopu. W wyniku takich spostrzeżeń wielu ginekologów, nawet tych bardzo dobrze wyszkolonych w operacjach laparoskopowych, wykonuje coraz więcej operacji pochwowego wycięcia macicy jako jedynej procedury. Ponowne „narodziny” metody histerektomi pochwowej znalazły nawet swoją nową, nieco cyniczną i humorystyczną nazwę trocar-less vaginal histerectomy. W ten sposób prawdziwa rola laparoskopii mającej ułatwić operację pochwową ostatecznie znalazła większe zastosowanie dla tych sytuacji klinicznych, w których dostęp pochwowy uniemożliwia przeprowadzenie ważnych etapów operacji wykonalnych jedynie z dostępu brzusznego (np. wycięcie biodrowych węzłów chłonnych jako etap radykalnej histerektomii pochwowej). Coraz częściej uznawany jest pogląd, że zamiast długiego i kosztownego szkolenia laparoskopowego, dużo bezpieczniej, łatwiej i taniej można wyszkolić ginekologa w prawidłowym wykonywaniu histerektomii pochwowej.

Zwiększone zainteresowanie histerektomią pochwową nie jest jedynym powrotem do dawniej uznanych technik operacyjnych w ginekologii, jaki obserwowano w ostatniej dekadzie XX wieku. Można powiedzieć, że koniec XX wieku był czasem ponownych narodzin zainteresowania wycięciem macicy z pozostawieniem kikuta szyjki macicy. Stało się tak wskutek rozpowszechnionego wśród ginekologów poglądu o roli szyjki jako narządu znacznie poprawiającego doznania seksualne kobiet, a także mającego duże znaczenie w zachowaniu integralności dna miednicy mniejszej. Chociaż liczba histerektomii, w których szyjka macicy zostaje zachowana, nie jest duża, wydaje się, że najlepszą metodą operacyjną w takich przypadkach jest laparoskopowe nadszyjkowe wycięcie macicy. Przy wycinaniu macicy o normalnych rozmiarach i kształcie lub tylko nieznacznie powiększonej można też zastosować nadszyjkowe przezpochwowe wycięcie jej zmodyfikowaną metodą Döderleina­-Kröniga.

Ostatnie lata są czasem poszukiwania innych, mniej inwazyjnych metod leczenia, które w konsekwencji mogą wpłynąć na zmniejszenie ciągle dużej liczby histerektomii wykonywanych z powodu mięśniaków macicy lub niereagującego na leczenie, obfitego krwawienia z macicy. Jak wynika z coraz liczniejszych doniesień naukowych, do technik, które wpływają na zmniejszenie liczby wykonywanych histerektomii, zaliczyć należy chirurgię histeroskopową, embolizację naczyń macicznych w leczeniu mięśniaków i stosowanie lewonorgestrelu we wkładkach domacicznych .

Piśmiennictwo

1. Baskett T.F.: Hysterectomy: evolution and trends. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol., 2005, 19: 295–305. 2. Garrison FH.: An introduction to the history of medicine. W.B. Saunders, Filadelfia 1929. 3. Langenbeck C.J.M.: Geschichte einer von mir glucklich verichteten extirpation der ganger gebarmutter. Biblioth. Chir. Ophth. Hanover, 1817; 1: 557. 4. Willughby G.I., Blenkinsop H.: Observations in midwifery. Shakespeare Printing Press, Warwick 1863. 5. Ricci J.V.: The development of gynaecological surgery and instruments. Blakiston, Filadelfia 1949. 6. Blundell J.: Two cases in which extirpation of the uterus was performed. Lond. Med. Gaz., 1828, 2: 733. 7. Benrubi GI.: History of hysterectomy. J. Fla. Med. Soc., 1988, 75: 533–538. 8. Baskett T.F.: On the shoulders of giants: eponyms and names in obstetrics and gynaecology. RCOG Press, Londyn 1996. 9. Sutton C.: Hysterectomy: a historical perspective. Clin. Obstet. Gynaecol., 1997, 11: 1–22. 10. Burnham W.: Extirpation of the uterus and ovaries for sarcomatous disease. Nelson’s Am. Lancet., 1854, 8: 147–151. 11. Kimball G.: Successful case of extirpation of the uterus. Boston Med. Surg. J., 1855, 52: 249–255. 12. Freund W.: Eine neue Methode der Exstirpation des ganzen Uterus. Somml. Klin. Vortr. Gynäk., 1878, 41: 911–924. 13. Green­-Armytage V.B.: The rise of surgical gynaecology 1800–1950. w Historical review of British obstetrics and gynaecology (red. J.M. Kerr JM, R.W. Johnstone, M.H. Phillips). E&S Livingstone, Edynburg 1950. 14. Girsztowt P.: Extirpatio uteri. Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego, 1867, 58: 364–365. 15. Neugebauer L.A.: Wycięcie wielkiego guza macicy wraz z lewym jajnikiem. Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego, 1869, 61: 241–252. 16. Korzeniowski H.: Kol. Korzeniowski podaje następujący opis ważnej operacji dokonanej w klinice chirurgicznej w Szpitalu Świętego Ducha. Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego, 1869, 61: 221–226. 17. Rydygier L.: Drugi przypadek wycięcia całej macicy wraz z jajnikami i kilka uwag o zmianach poczynionych w sposobie operowania Freuda. Przegląd Lekarski, 1880, 38: 487–489. 18. Święcicki H.: Kilka słów o wycinaniu mięśniakowatej i zrakowaciałej macicy. Nowiny Lekarskie, 1894, 6: 396–399. 19. Porro E. Della amputazione utero–ovarica come complemento di taglio cesarea. Ann. Univ. Med. Chir. (Milan), 1876, 237: 289–350. 20. Clark J.G.: A more radical method of performing hysterectomy for cancer of the uterus. Johns Hopkins Hosp. Bull., 1895, 36: 212–240. 21. Ries E.: Eine neue Operationsmethode des Uteruscarcinoms. Ztschr. Geburtsh. Gynäk., 1895, 32: 266–274. 22. Wertheim E.: Zur Frage der Radicaloperation beim Uteruskerbs. Arch. Gynäk., 1900, 61: 627–668. 23. Köhler C., Possover M.: Renaissance der Operation nach Schauta. Der Gynäkologe, 2002, 35: 132–145. 24. Reich H., de Cripo J., McGlynn F.: Laparoscopic hysterectomy. J. Gynaecol. Surg., 1989, 5: 213–215. 25. Baskett T.F., Skedgell C.D., Pennock M.: Hysterectomy trends in Nova Scotia: 1992–2000. J. Obstet. Gynaecol. Can., 2002, 24: 662.