Hematologia. Kompendium - ebook

AUTORZY

Katedra i Klinika Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. GRZEGORZ WŁADYSŁAW BASAK

Dr n. med. JAROSŁAW BILIŃSKI

Dr n. med. PIOTR BOGURADZKI

Dr n. med. JOANNA DROZD-SOKOŁOWSKA

Lek. MICHAŁ GÓRKA

Prof. dr hab. n. med. WIESŁAW WIKTOR JĘDRZEJCZAK

Dr n. med. EWA KARAKULSKA-PRYSTUPIUK

Lek. KAROL LIS

Dr n. med. RAFAŁ MACHOWICZ

Dr n. med. KRZYSZTOF MĄDRY

Dr n. med. JOANNA NIESIOBĘDZKA-KRĘŻEL

Dr n. med. MONIKA PALUSZEWSKA

Lek. JAGODA RYTEL

Lek. KAMILA SKWIERAWSKA

Dr n. med. AGNIESZKA TOMASZEWSKA

Dr n. med. ANNA WASZCZUK-GAJDA

Dr n. med. JOLANTA WIECZOREK

Dr n. med. MATEUSZ ZIARKIEWICZSzanowni Czytelnicy!

Oddajemy w Państwa ręce drugą edycję książki „Hematologia. Kompendium”. Aktualizacja treści została wymuszona szybkim rozwojem nauki i praktyki klinicznej w naszej dziedzinie. Wiemy, że poprzednie wydanie cieszyło się Państwa uznaniem. Z publikacji korzystali zarówno studenci różnych kierunków, jak i pacjenci oraz lekarze. W obecnej edycji staraliśmy się zachować broszurowy format, przekazywać informacje przystępnym językiem tak, aby była zrozumiała dla osób nie będących hematologami. Dlatego pozostawiliśmy ryciny z oryginalnymi, przykładowymi wynikami badań.

Mamy nadzieję, że nasza publikacja zostanie przez Czytelników dobrze przyjęta i pomoże poznać oraz zrozumieć hematologię – dziedzinę medycyny tyleż trudną, co fascynującą.

Życzymy owocnej lektury!

AutorzyWYKAZ SKRÓTÓW

AA (ang. _aplastic anemia_) – niedokrwistość aplastyczna

ACD (ang. _anemia of chronic disease_) – niedokrwistość w chorobach przewlekłych

AIHA (ang. _autoimmune-hemolytic anemia_) – niedokrwistość autoimmunohemolityczna

ALLOSCT (ang. _allogeneic stem cell transplantation_) – przeszczepienie alogenicznych komórek krwiotwórczych

ANA (ang. _antinuclear antibodies_) – przeciwciała przeciwjądrowe

APCC (ang. _activated prothrombin-complex proteins_) – aktywowane czynniki rodziny protrombiny

ARAC – arabinozyd cytozyny

ATG (ang. _antithymocyte globulin_) – globulina antytymocytowa

AT III – antytrombina III

ATRA – (ang. _all-trans retinoic acid_) – kwas all-transretinowy

AUTOSCT (ang. _autologous stem cell transplantation_) – przeszczepienie autologicznych (własnych) komórek krwiotwórczych

B-J – białko Bence-Jonesa

BTA – bezpośredni test antyglobulinowy

CAR (ang. _chimeric antigen receptor_) – chimeryczny receptor dla antygenu

CMV (ang. _cytomegalovirus_) – wirus cytomegalii

CRAB (ang. _calcium-renal-anemia-bones_) – wapń–nerki–niedokrwistość–kości

CSA – cyklosporyna A

CT (ang. _computed tomography_) – tomografia komputerowa (TK)

DIC (ang. _disseminated intravascular coagulation_) – zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

DLBCL (ang. _diffuse large B-cell lymphoma_) – chłoniak rozlany z dużych komórek B

_DLI_ (ang. _donor-lymphocyte infusion_) – infuzja limfocytów dawcy

EBV (ang. _Ebstein-Barr virus_) – wirus Ebsteina-Barr

EPO – erytropoetyna

ET (ang. _essential thrombocythemia_) – nadpłytkowość samoistna

FFP (ang. _fresh-frozen plasma_) – osocze świeżo mrożone

FL (ang. _follicular lymphoma_) – chłoniak grudkowy

FLIPI (ang. _follicular lymphoma international prognostic index_) – międzynarodowy indeks prognostyczny dla chłoniaka grudkowego

G/L – giga (× 10^9) na litr = 10^3/μl

G-CSF (ang. _granulocyte-colony stimulating factor_) – czynnik wzrostu kolonii granulocytów

GVHD (ang. _graft-versus host disease_) – choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi

GVL (ang. _graft-versus leukemia_) – reakcja przeszczep przeciwko białaczce

H & E – hematoksylina i eozyna

HB – hemoglobina

HCT (ang. _hematocrite_) – hematokryt

HIT (ang. _heparin-induced thrombocytopenia_) – małopłytkowość indukowana heparyną

HL (ang. _Hodgkin lymphoma_) – chłoniak Hodgkina

HLA (ang. _human leukocyte antigens_) – ludzkie antygeny zgodności tkankowej

HUS (ang. _hemolytic-uremic syndrome_) – zespół hemolityczno-mocznicowy

IF (ang. _intrinsic factor_) – czynnik wewnętrzny

IPI (ang. _international prognostic index_) – międzynarodowy wskaźnik prognostyczny

ITP (ang. _primary immune thrombocytopenia_) – pierwotna małopłytkowość immunizacyjna

KKCZ – koncentrat krwinek czerwonych

KKM – krwiotwórcza komórka macierzysta

KKP – koncentrat krwinek płytkowych

KOMÓRKI H – komórki Hodgkina

KOMÓRKI R-S – komórki Reed-Sternberga

LDH (ang. _lactate dehydrogenase_) – dehydrogenaza kwasu mlekowego

LGL (ang. _large granular lymphoma_) – chłoniak z dużych ziarnistych limfocytów

MALT (ang. _mucous-associated lymphoid tissue_) – tkanka limfoidalna związana z błonami śluzowymi

MCL (ang. _mantle cell lymphoma_) – chłoniak strefy płaszcza

MCV (ang. _mean corpuscular volume_) – średnia objętość erytrocytów

MDS (ang. _myelodysplastic syndrome_) – zespół mielodysplastyczny

MF (ang. _mycosis fungoides_) – ziarniniak grzybiasty

MGG – May-Grünwald-Giemsa

MGUS (ang. _monoclonal gammapathy of unknown significance_) – gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu

MM (ang. _multiple myeloma_) – szpiczak plazmocytowy

MRI (ang. _magnetic resonance imaging_) – rezonans magnetyczny

MZL (ang. _marginal zone lymphoma_) – chłoniak strefy brzeżnej

NEU – neutrofile, granulocyty obojętnochłonne

NHL (ang. _non-Hodgkin lymphoma_) – chłoniak nie-Hodgkina

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NNH – nocna napadowa hemoglobinuria

NNŻ – niedokrwistość z niedoboru żelaza

OBL – ostra białaczka limfoblastyczna

OBSZ – ostra białaczka szpikowa

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

PBL – przewlekła białaczka limfocytowa

PBSC (ang. _peripheral blood stem cells_) – komórki macierzyste z krwi obwodowej

PBSZ – przewlekła białaczka szpikowa

PLT (ang. _platelets_) – płytki krwi

PMF (ang. _primary myelofibrosis_) – mielofibroza pierwotna

PML (ang. _promyelocytic leukemia_) – białaczka promielocytowa

PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy

POCHP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

PT (ang. _prothrombin time_) – czas protrombinowy

PV (ang. _polycythemia vera_) – czerwienica prawdziwa

RBC (ang. _red blood cells_) – krwinki czerwone

RDW (ang. _red blood cell distribution width_) – wskaźnik zróżnicowania wielkości erytrocytów

RIC (ang. _reduced-intensity conditioning_) – kondycjonowanie o zredukowanej intensywności

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

SCT (ang. _stem cell transplantation_) – przeszczepienie komórek krwiotwórczych

SDF-1 (ang. _stromal derived factor 1_) – czynnik 1 pochodzący z podścieliska

SLE (ang. _systemic lupus erythematosus_) – toczeń układowy rumieniowaty

SLL (ang. _small lymphocyte lymphoma_) – chłoniak z małych limfocytów

STFR (ang. _soluble transferin receptor_) – stężenie wolnego receptora transferyny

TBI (ang. _total body irradiation_) – napromienianie całego ciała

TF (ang. _tissue factor_) – czynnik tkankowy

TFSAT (ang. _transferin saturation_) – wysycenie cząsteczek transferyny

TIBC (ang. _total iron-binding capacity_) – całkowita zdolność wiązania żelaza

TLS (ang. _tumor-lysis syndrome_) – zespół rozpadu guza

TPA (ang. _tissue plasminogen activator_) – tkankowy aktywator plazminogenu

TTP (ang. _thrombotic thrombocytopenic purpura_) – zakrzepowa plamica małopłytkowa

VEGF (ang. _vascular endothelial growth factor_) – czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego

VWD (ang. _von Willebrand disease_) – choroba von Willebranda

VWF (ang. _von Willebrand factor_) – czynnik von Willebranda

WBC (ang. _white blood cells_) – krwinki białe1.
NAUKOWE PODSTAWY HEMATOLOGII
- _WIESŁAW WIKTOR JĘDRZEJCZAK_

1.1. Ogólny opis krwi i układu krwiotwórczego

Krew jako tkanka składa się z dwóch głównych części, tj. KRWI OBWODOWEJ, czyli płynu wypełniającego naczynia, oraz TKANKI KRWIOTWÓRCZEJ, którą u osoby dorosłej w normalnych warunkach stanowi SZPIK znajdujący się w kościach. Z kolei krew obwodowa składa się z komórek zwanych KRWINKAMI oraz z części bezkomórkowej zwanej OSOCZEM. Osocze pozbawione czynników krzepnięcia nazywa się surowicą.

KREW PEŁNI W ORGANIZMIE TRZY PODSTAWOWE FUNKCJE: TRANSPORTOWĄ, ODPORNOŚCIOWĄ I KRZEPNIĘCIOWĄ. Do ich wypełniania służą wyspecjalizowane komórki (krwinki) oraz cząsteczki, głównie białka zawarte w osoczu i płynach ustrojowych. Krwinki są wytwarzane pierwotnie w tkance krwiotwórczej, a dla niektórych rodzajów proces wytwarzania kontynuowany jest także w innych lokalizacjach, w tym dla limfocytów w narządach limfopoetycznych, tj. w grasicy, śledzionie i węzłach chłonnych.

Wytwarzanie krwi rozpoczyna się od powstania KRWIOTWÓRCZEJ KOMÓRKI MACIERZYSTEJ (KKM), jednego z rodzajów tkankowych komórek macierzystych, wytwarzanego przez zarodkowe komórki macierzyste. Krwiotwórcza komórka macierzysta, podobnie jak inne komórki macierzyste, ma ZDOLNOŚĆ DO SAMOODNAWIANIA SIĘ, tj. do wytwarzania wielu sobie podobnych krwiotwórczych komórek macierzystych, których ostatecznie w układzie krwiotwórczym człowieka dorosłego są miliony. Druga zdolność krwiotwórczych komórek macierzystych to ZDOLNOŚĆ DO RÓŻNICOWANIA, czyli do wytwarzania różnorodnego potomstwa. Trzecia ich zdolność to przejawianie tych dwóch cech w odpowiednim natężeniu, inaczej mówiąc ZDOLNOŚĆ DO WYTWARZANIA BILIONÓW (A W SKALI ŻYCIA TRYLIONÓW, A NAWET KWADRYLIONÓW), a nie setek czy tysięcy komórek potomnych.

Potomstwo komórki macierzystej jest KLONEM KOMÓRKOWYM, czyli wszystkie jej komórki potomne mają ten sam genom. Po wytworzeniu pierwszej KKM ich liczba szybko się zwiększa i ostatecznie w układzie krwiotwórczym człowieka co 100-tysięczna komórka jest KKM (a np. w mililitrze szpiku jest kilkadziesiąt milionów komórek). To skutkuje bardzo dużymi zdolnościami regeneracyjnymi tego układu, który musi wytworzyć około 0,2 biliona krwinek czerwonych i około 0,1 biliona neutrofili dziennie. Dodatkowo poszczególne KKM konkurują ze sobą o to, która swoim potomstwem wypełni organizm.

Najpierw KKM wytwarzają komórki macierzyste dla mielopoezy i limfopoezy, a następnie te komórki wytwarzają komórki wyjściowe, tzw. ukierunkowane, dla poszczególnych linii komórkowych.

W MIELOPOEZIE są to:

- linia erytropoetyczna, której końcowy produkt stanowią krwinki czerwone,
- linia megakariopoetyczna, której końcowym produktem są fragmenty cytoplazmy megakariocytów, zwane płytkami krwi lub trombocytami,
- linia neutrofilopoetyczna, której końcowym produktem są neutrofile, czyli granulocyty obojętnochłonne,
- linia monocytopoetyczna, wśród której komórek końcowych znajdują się makrofagi, niekiedy nazywane też histiocytami, osteoklasty (komórki kościogubne) oraz komórki dendrytyczne typu 1,
- linia eozynofilopoetyczna, której końcowym produktem są eozynofile, czyli granulocyty kwasochłonne,
- linia bazofilopoetyczna, której końcowy produkt stanowią bazofile, czyli granulocyty zasadochłonne,
- linia komórek tucznych.

Dla linii neutrofilopoetycznej i monocytopoetycznej, istnieje jeszcze wspólny prekursor pośredni.

LIMFOPOETYCZNE KOMÓRKI MACIERZYSTE wytwarzają:

- linię limfocytów B,
- linię limfocytów T,
- linię limfocytów naturalnie (tj. bez wcześniejszego uczulenia) zabijających (inaczej NK – natural killers).

W obrębie linii limfocytów T wyróżnia się jeszcze podlinię limfocytów z receptorem αβ i podlinię limfocytów z receptorem γδ. W ramach tej pierwszej podlinii wytwarzane są limfocyty pomocnicze CD4+ (nazwa CD –„cluster of differentiation” odnosi się do mianownictwa cząsteczek znajdujących się na powierzchni komórek, a numer do kolejności ich identyfikacji, nie ma sama w sobie znaczenia merytorycznego i powinna być traktowana jako nazwa własna) oraz limfocyty zabijające CD8+. Dodatkowo w obrębie linii T wytwarzane są komórki dendrytyczne typu 2.

Zarówno limfopoeza B, jak i T ma dodatkowo zróżnicowanie klonalne związane z rearanżacją genów odpowiednio: immunoglobulin i receptorów limfocytów T. Każdy z tych klonów reaguje na inny antygen, wytwarzając oddzielne przeciwciało (klon limfocytów B) lub komórkę zabijającą (klon limfocytów T). Komórki macierzyste każdego z takich klonów mają w razie kontaktu ze „swoim” antygenem możliwość różnicowania się do komórek bezpośrednio efektorowych (a więc np. wytwarzających przeciwciało przeciwko temu antygenowi) oraz komórek pamięci odpornościowej, które przy ponownym kontakcie z tym antygenem znacznie szybciej wytwarzają odpowiednie komórki odpornościowe niż taka komórka (zwana dziewiczą) przy swoim pierwszym kontakcie.

Krwiotwórcze komórki macierzyste pojawiają się pierwotnie na poziomie zarodka w tzw. regionie AGM (aorta, gonady, _mesonephros_) i stamtąd zasiedlają wątrobę oraz śledzionę, które są narządami krwiotwórczymi płodu. Następnie, w miarę rozwoju kości, przenoszą się do ich wnętrza wytwarzając szpik, który jest narządem krwiotwórczym człowieka dorosłego (ryc. 1). Po wytworzeniu szpiku w różnych kościach KKM nadal krążą pomiędzy nimi. Z jednej strony utrzymuje to jedność szpiku jako narządu (mimo znajdowania się w wielu różnych miejscach).

Rycina 1. Prawidłowy obraz szpiku. Barwienie H & E. Powiększenie obiektywu 20 × (B. Z-W).

Z drugiej strony jest to wykorzystywane w celach leczniczych, gdyż stała obecność KKM we krwi obwodowej umożliwia ich pobranie do celów przeszczepienia właśnie z tej krwi.

Mimo że KKM krążą po całym organizmie, to wytwarzają komórki krwi tylko w szpiku, a w warunkach chorobowych także w wątrobie i śledzionie, czyli w miejscach, w których już wcześniej były to w stanie robić. To ograniczenie jest narzucone KKM przez tzw. MIKROŚRODOWISKO KRWIOTWÓRCZE, czyli zespół czynników środowiskowych niezbędny im do samoodnawiania, różnicowania i dojrzewania. Kluczowym składnikiem tego środowiska są wyspecjalizowane komórki mezenchymalne podścieliska krwiotwórczego, wywodzące się z mezenchymalnych komórek macierzystych, które z jednej strony wytwarzają mechaniczny zrąb dla komórek krwiotwórczych, a z drugiej są źródłem specjalnych cząsteczek regulacyjnych, które wpływają na zachowanie tych ostatnich komórek.

Rycina 2. Uproszczony schemat hematopoezy. KKM – krwiotwórcza komórka macierzysta, DC – komórka dendrytyczna.