Hematologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej - ebook

PRZEDMOWA

Pomysł napisania niniejszej książki jest wynikiem głębokiego przekonania, że warunkiem powodzenia leczenia pacjentów z chorobami hematologicznymi jest właściwa współpraca lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej z lekarzem specjalistą. Kluczowe znaczenie dla losów chorego ma bowiem zarówno trafna ocena konieczności skierowania pacjenta do lekarza specjalisty, jak i umiejętność rozwiązywania problemów zdrowotnych występujących u pacjentów z rozpoznanymi już chorobami krwi – w trakcie leczenia specjalistycznego oraz po jego zakończeniu. Pacjent objęty opieką lekarza specjalisty nie przestaje być podopiecznym swojego lekarza w POZ i przede wszystkim do niego zwraca się o pomoc zarówno przy wystąpieniu niepokojących go objawów, jak i w sytuacji pogorszenia stanu zdrowia. Znajomość podstaw hematologii, aktualizowana o stale dokonujący się postęp wiedzy, jest zatem niezbędna dla każdego lekarza w POZ. Dostępne na polskim rynku wydawniczym opracowania o charakterze podręcznikowym są w większości dedykowane specjalistom lub lekarzom specjalizującym się w hematologii. Dlatego postanowiliśmy stworzyć opracowanie mające charakter poradnika, zawierającego zarys hematologii w zakresie niezbędnym dla lekarzy w POZ. Mamy nadzieję, że to zwięzłe kompendium wiedzy hematologicznej będzie stanowiło pomoc w ich codziennej pracy. W sposób szczególny staraliśmy się uwzględnić zasady postępowania w razie podejrzenia chorób krwi. Skoncentrowaliśmy się także na sposobach rozwiązywania problemów zdrowotnych u pacjentów już objętych opieką specjalistyczną.

Treść książki została podzielona na cztery części. Pierwsza część omawia zmiany w obrazie krwi obwodowej, odchylenia od normy w wynikach badań przesiewowych układu krzepnięcia i w proteinogramie, zasady ich interpretacji oraz wstępne postępowanie diagnostyczne w warunkach POZ. Głównym celem wstępnej diagnostyki jest bowiem ustalenie konieczności przekazania pacjenta pod opiekę specjalisty i ocena, czy musi się ono odbyć w trybie pilnym.

Podobny cel przyświecał autorom przy opracowywaniu drugiej części, poświęconego najczęstszym odchyleniom od normy w badaniu fizykalnym wskazującym na możliwość istnienia patologii układu krwiotwórczego, chłonnego lub hemostazy, takim jak: powiększenie węzłów chłonnych i śledziony oraz skazy krwotoczne. Należy podkreślić, że powyższe, często spotykane w praktyce lekarza w POZ odchylenia od normy w badaniu przedmiotowym i w badaniach laboratoryjnych, są najczęściej spowodowane przez patologię narządów i układów innych niż układ krwiotwórczy lub chłonny. Dlatego też nie ma uzasadnienia stosowana niekiedy praktyka automatycznego kierowania do hematologa każdego pacjenta z odchyleniami od normy w badaniu morfologii krwi lub z powiększeniem węzłów chłonnych czy śledziony.

Trzecia część, najobszerniejsza, opisuje najczęstsze nowotworowe i nienowotworowe choroby układu krwiotwórczego i chłonnego oraz zaburzenia hemostazy. Biorąc pod uwagę potrzeby adresatów opracowania autorzy ograniczyli się do podania niezbędnych informacji mających na celu trafne podejrzenie choroby hematologicznej, wstępną weryfikację podejrzenia, zrozumienie strategii postępowania diagnostyczno-leczniczego oraz współpracę ze specjalistą w opiece nad pacjentem z już ustalonym rozpoznaniem. Z tych powodów autorzy świadomie zrezygnowali z przedstawiania skomplikowanych systemów klasyfikacyjnych i zaawansowanych metod diagnostycznych dostępnych tylko w pracowniach ośrodków specjalistycznych oraz ze szczegółowego omawiania protokołów chemioterapii przeciwnowotworowej. Zdecydowali się również nie omawiać chorób rzadko rozpoznawanych, jedynie sygnalizując możliwość ich wystąpienia, natomiast choroby z tej samej grupy, cechujące się podobną symptomatologią i strategią postępowania diagnostyczno-leczniczego przedstawili łącznie. Więcej miejsca poświęcono chorobom, które mogą być leczone przez lekarza w placówce podstawowej opieki zdrowotnej, a tylko w szczególnych przypadkach wymagają konsultacji specjalistycznej, na przykład niedokrwistościom niedoborowym.

Ostatnia część książki poświęcona jest wybranym problemom terapeutycznym u pacjentów z chorobami krwi. Autorzy skupili się na zagadnieniach, które w ich przekonaniu stwarzają najwięcej trudności i budzą najwięcej kontrowersji, takich jak: pacjent po splenektomii, pacjent po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, monitorowanie leczenia przeciwkrzepliwego, szczepienia u chorych hematologicznych i problemy hematologiczne w ciąży.

Autorzy w pełni zdają sobie sprawę z tego, że niektóre z podanych przez nich zaleceń, szczególnie dotyczących diagnostyki wstępnej, mogą okazać się niewykonalne w warunkach POZ z czysto formalnych powodów, jak choćby z uwagi na brak odpowiedniej procedury w katalogu świadczeń przypisanych podstawowej opiece zdrowotnej. Zdecydowano się jednak na pozostawienie ich, z nadzieją, że dokonujące się zmiany w organizacji ochrony zdrowia zaowocują wyposażeniem lekarzy pracujących w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej w takie możliwości diagnostyczne i lecznicze, które pozwolą na samodzielne leczenie pacjentów bez konieczności kierowania ich do specjalistów wyłącznie z powodu ograniczonych możliwości w zakresie diagnostyki i ordynacji leków. Będzie to z niewątpliwą korzyścią dla chorych, którzy otrzymując kompleksową pomoc u swojego lekarza w placówce POZ i nie będą musieli czekać w niejednokrotnie wielomiesięcznych kolejkach do lekarza specjalisty.

Wyrażamy nadzieję, że książka spotka się z przychylnym przyjęciem i będzie pomocna w codziennej praktyce lekarzy w POZ. Chcielibyśmy, aby przyczyniła się ona do poprawy opieki nad pacjentami z chorobami krwi i układu chłonnego. Skuteczność tej opieki zależy w ogromnym stopniu od sprawnej współpracy między dwoma kluczowymi ogniwami systemu ochrony zdrowia, jakimi jest podstawowa opieka zdrowotna i opieka specjalistyczna.

Dariusz Wołowiec

Iwona Hus

Anna Korycka-WołowiecWPROWADZENIE

Anna Korycka-Wołowiec, Ewelina Ziółkowska

Hematologia jest dziedziną medycyny obejmującą zarówno nienowotworowe, jak i nowotworowe choroby krwi, które niejednokrotnie rozpoczynają się bezobjawowo i są rozpoznawane przypadkowo, np. przy okazji rutynowych badań okresowych. Większość osób z odchyleniami w badaniu morfologii krwi trafia początkowo do lekarza w placówce Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), który następnie podejmuje decyzję o skierowaniu pacjenta do lekarza hematologa.

Diagnostyka chorób układu krwiotwórczego obejmuje przede wszystkim badanie lekarskie, w skład którego wchodzi wywiad chorobowy (obecne dolegliwości, choroby współistniejące i przebyte, narażenie zawodowe i środowiskowe, obciążenie rodzinne, czynności fizjologiczne, używki, wywiad kobiecy) oraz badanie fizykalne według zasad ogólnie obowiązujących w chorobach wewnętrznych. Specyfika hematologii polega na tym, że w ustaleniu rozpoznania i monitorowaniu leczenia bardzo istotną rolę odgrywają także badania laboratoryjne krwi obwodowej, takie jak morfologia krwi z rozmazem, wybrane parametry biochemiczne, ocena cytologiczna i histologiczna szpiku (mielogram i trepanobioptat) oraz węzłów chłonnych, w zależności od sytuacji klinicznej. O ile ocena mielogramu i badanie histopatologiczne węzłów chłonnych są z reguły przeprowadzane w specjalistycznych laboratoriach ośrodka hematologicznego, to badanie morfologii krwi może być wykonane w każdym laboratorium na zlecenie lekarza w POZ. Jest to podstawowe badanie laboratoryjne, którego wynik może wskazywać na wiele procesów chorobowych, a szczególnie chorób układu krwiotwórczego i limfoidalnego. W celu wykonania morfologii krew pobierana jest na antykoagulant, którym z wyboru w większości laboratoriów jest aktualnie wersenian dwupotasowy (K₂EDTA). Należy jednak pamiętać, że stosowane są także inne antykoagulanty, takie jak np. cytrynian sodu, który jest szczególnie przydatny w sytuacji podejrzenia małopłytkowości rzekomej, spowodowanej obecnością w badanym osoczu przeciwciał agregujących płytki w obecności wersenianu.

Obecnie w laboratoriach diagnostycznych wykorzystywane są analizatory hematologiczne kilku generacji, raportujące zróżnicowaną liczbę parametrów. Najprostsze analizatory (tzw. 3 diff) określają podstawowe parametry czerwonokrwinkowe: stężenie hemoglobiny (Hb), wartość hematokrytu (Hct), liczbę erytrocytów (RBC), wskaźniki czerwonokrwinkowe (MCV, MCH, MCHC, RDW), liczbę płytek krwi (PLT) oraz liczbę leukocytów (WBC) z rozdziałem tylko na trzy podstawowe frakcje: neutrofile, limfocyty i tzw. MID (middle cells), czyli krwinki jednojądrzaste średniej wielkości, do których zalicza się: monocyty, eozynofile, bazofile oraz komórki patologiczne. Wśród MID mogą więc znaleźć się także młode komórki linii granulocytarnej, takie jak mieloblasty, promielocyty, mielocyty i metamielocyty. Pełna morfologia krwi oprócz parametrów czerwonokrwinkowych oraz płytkowych obejmuje automatyczną analizę pięciu frakcji leukocytów (tzw. 5 diff), tzn. neutrofilów, limfocytów, monocytów, eozynofilów i bazofilów. Ich liczba wyrażana jest w wartościach bezwzględnych określających liczbę poszczególnych rodzajów leukocytów w jednostce objętości krwi oraz w wartościach względnych jako odsetek każdego rodzaju krwinek białych w całkowitej populacji leukocytów.

Należy pamiętać, że nawet najnowocześniejsze analizatory hematologiczne przedstawiające tzw. rozmaz automatyczny nie zastąpią w pewnych sytuacjach klinicznych rozmazu mikroskopowego, nazywanego też potocznie rozmazem ręcznym lub manualnym, który jest oceniany przez doświadczonego diagnostę.

Kiedy należy zlecić wykonanie takiego rozmazu? Jest to niezbędne w przypadkach leukocytozy lub leukopenii, a także wówczas, gdy na wyniku morfologii pojawi się „oflagowanie”, czyli informacja, że automatyczny rozdział leukocytów nie jest możliwy, jak również gdy odsetek komórek MID przekracza górny zakres wartości referencyjnej (z reguły jest to 9–11%) lub gdy podejrzewamy chorobę układu krwiotwórczego lub limfoidalnego.

Najnowsze analizatory oceniają od 22 do ponad 45 parametrów, w tym także komórki występujące we krwi obwodowej tylko w stanach patologicznych. Są to niedojrzałe granulocyty (IG, immature granulocytes), duże niedojrzałe komórki (LIC, large immature cells), do których zalicza się promielocyty, mielocyty, metamielocyty, promonocyty i duże blasty oraz atypowe limfocyty (ALY, atypical lymphocytes). W ich skład wchodzą duże limfocyty odczynowe (reaktywne) stwierdzane w przebiegu chorób wirusowych (np. mononukleozy zakaźnej), plazmocyty, komórki chłoniaka, ewentualnie małe komórki blastyczne. Ponadto analizator może wykazać obecność erytroblastów oznaczonych jako NRBC (nucleated red blood cells). Analizatory 5 diff. wykorzystują kombinację różnych metod pomiarowych, dzięki czemu mierzone są jednocześnie różne cechy komórek. I tak na przykład, oceniając retikulocyty, aparaty określają nie tylko ich odsetek i bezwzględną liczbę, ale także rozdzielają je na frakcje zależne od stopnia dojrzałości. Wynik badania może więc zawierać odsetek niedojrzałych retikulocytów (IFR, immature reticulocyte fraction), będących wczesnym markerem regeneracji erytropoezy, do których zalicza się z kolei najmniej dojrzałe komórki o wysokiej fluorescencji (HFR, high fluorescence reticulocytes) oraz subfrakcję o pośredniej fluorescencji (MFR, medium fluorescence reticulocytes). Dojrzałe retikulocyty cechuje natomiast niska fluorescencja (LFR, low fluorescence reticulocytes). Wskaźnik RET-He określa zawartość hemoglobiny w retikulocycie, co pozwala na ocenę efektywności erytropoezy. Parametr ten znajduje szczególne zastosowanie w różnicowaniu dwóch najczęściej występujących niedokrwistości: w przebiegu chorób przewlekłych oraz z niedoboru żelaza. Zwiększoną liczbę retikulocytów powyżej 100 tys./μl (100 G/l) obserwuje się w niedokrwistościach związanych ze wzmożoną erytropoezą (w niedokrwistościach hemolitycznych, niedokrwistościach ostrych pokrwotocznych, w trakcie leczenia preparatami żelaza, witaminą B₁₂, kwasem foliowym), podczas gdy retikulocytopenia poniżej 20 tys./μl (20 G/l) występuje w niedokrwistości aplastycznej, przełomie aplastycznym niedokrwistości hemolitycznej czy w nieleczonej niedokrwistości z niedoboru witaminy B₁₂.

Właściwa interpretacja wyników badań morfologii krwi przez lekarza POZ niejednokrotnie pozwala na rozpoznanie i podjęcie leczenia niektórych schorzeń hematologicznych (np. niedokrwistości niedoborowych, odczynowej leukocytozy), bez konieczności konsultacji przez specjalistę hematologa. W trudniejszych przypadkach lub przy podejrzeniu poważnej choroby układu krwiotwórczego, natomiast dalsze losy chorego zależą od szybkości podjęcia decyzji o skierowaniu go do właściwego specjalisty.

W tabeli 1 przedstawiono wykaz skrótów stosowanych na wydrukach badań morfologii krwi z automatycznych analizatorów hematologicznych oraz ich zakresy referencyjne, przy czym zakresy te mogą się nieznacznie różnić dla każdego laboratorium. Należy też pamiętać o innych wartościach referencyjnych niektórych parametrów hematologicznych u dzieci. Analizując poszczególne parametry, trzeba pamiętać, że niewielkie odchylenia od normy oznaczone strzałkami w górę lub w dół nie zawsze wymagają natychmiastowej konsultacji hematologicznej. Często wystarczy spokojna obserwacja pacjenta, analiza wcześniejszych wyników i powtórzenie badań. W tabeli 2 przedstawiono słowniczek najczęściej używanych pojęć przydatnych do interpretacji opisu rozmazu mikroskopowego.

Tabela 1.

Wykaz skrótów stosowanych na wynikach morfologii krwi i zakres najczęściej spotykanych wartości referencyjnych

PARAMETR

(ANG.)

OBJAŚNIENIE

ZAKRES WARTOŚCI REFERENCYJNYCH (JEDNOSTKA)

Parametry czerwonokrwinkowe

RBC

(red blood cells)

Bezwzględna liczba krwinek czerwonych w jednostce objętości krwi, zależy od płci

♀ 3,9–5,6

♂ 4,5–6,0 (mln/μl; ×10¹² /l; T/l )

Dzieci: 3,5–5,4

Hb

(haemoglobin)

Stężenie hemoglobiny w pełnej krwi, zależy od płci

♀ 11,5–15,5

♂ 13,5–17,0 (g/dl)

Dzieci: 10–15

Hct

(hematocrit)

Hematokryt – objętość erytrocytów w pełnej krwi, zależy od płci

♀ 36–48

♂ 40–52 (%)

Dzieci: 30–40

MCV

(mean corpuscular volume)

Średnia objętość erytrocytu

80–100 (fl)

MCH

(mean corpuscular haemoglobin)

Średnia masa hemoglobiny w erytrocycie

26–34 (pg)

MCHC

(mean corpuscular haemoglobin concentration)

Średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach – masa hemoglobiny zawartej w 100 ml krwinek czerwonych

31–37 (g/dl)

RDW-SD

i

RDW-CV

(red blood cell distribution width)

Wskaźnik anizocytozy erytrocytów wyrażony w fl jako ± 3 odchylenia standardowe od MCV (RDW-SD) lub jako odsetek (%) MCV (RDW-CV)

37–46 (fl)

11–16 (%)

RET

(reticulocytes)

Bezwzględna liczba retykulocytów w jednostce objętości krwi/względna liczba retikulocytów na 1000 dojrzałych erytrocytów

20–100 (tys./μl; ×10⁹ /l; G/l)

5–15 (‰)

HFR

(high fluorescence reticulocytes)

Frakcja najmłodszych retikulocytów

0–1,4 (%)

Parametry czerwonokrwinkowe cd.

MFR

(medium fluorescence reticulocytes)

Frakcja retikulocytów średnio dojrzałych

1,5–11,3 (%)

LFR

(low fluorescence reticulocytes)

Frakcja dojrzałych retikulocytów

86,5–98,5 (%)

IFR

(immature reticulocyte fraction)

Frakcja niedojrzałych retikulocytów (HFR+MFR)

1,5–12,7 (%)

Ret He

(reticulocyte haemoglobin equivalent)

Zawartość hemoglobiny w retikulocycie

28–35 (pg)

NRBC

(nucleated red blood cells)

Jądrzaste krwinki czerwone (erytroblasty)

Nieobecne

Parametry białokrwinkowe

WBC

(white blood cells)

Bezwzględna liczba krwinek białych (leukocytów) w jednostce objętości krwi

4,0–10,0 (tys./μl; ×10⁹ /l; G/l)

Dzieci: > 10 lat 4,5–13,5

NEUT

(neutrophils)

Bezwzględna liczba granulocytów obojętnochłonnych w jednostce objętości krwi (ANC, absolute neutrophil count) lub odsetek granulocytów w populacji leukocytów

1,8–7,5 (tys./μl; ×10⁹ /l; G/l)

45–75 (%)

EOS

(eosinophils)

Bezwzględna liczba granulocytów kwasochłonnych lub odsetek eozynofilów w populacji leukocytów

0,01–0,5 (tys./μl; ×10⁹ /l; G/l)

1–4 (%)

BASO

(basophils)

Bezwzględna liczba granulocytów zasadochłonnych w jednostce objętości krwi lub ich odsetek w populacji leukocytów

< 0,1 (tys./μl; ×10⁹ /l; G/l

0–1 (%)

Parametry białokrwinkowe cd.

LYMPH

(lymphocytes)

Bezwzględna liczba limfocytów w jednostce objętości krwi lub ich odsetek w populacji leukocytów

1,5–4,5 (tys./μl; ×10⁹ /l; G/l)

20–45 (%)

MONO

(monocytes)

Bezwzględna liczba monocytów w jednostce objętości krwi lub ich odsetek w populacji leukocytów

0,03–0,1 (tys./μl; ×10⁹ /l; G/l)

3–10 (%)

MID

(middle cells)

Komórki niebędące neutrofilami ani limfocytami (odsetek w populacji leukocytów)

< 9–11 (%)

IG

(immature granulocytes)

Niedojrzałe granulocyty

(odsetek w populacji leukocytów)

0,2–0,5 (%)

LIC

(large immature cells)

Duże niedojrzałe komórki

(odsetek w populacji leukocytów)

< 0,8 (%)

ALY

(atypical lymphocytes)

Atypowe limfocyty

(odsetek w populacji leukocytów)

< 0,6 (%)

Parametry płytek krwi

PLT

(platelets)

Bezwzględna liczba płytek krwi w jednostce objętości krwi

150–400 (tys./μl; ×10⁹ /l; G/l)

MPV

(mean platelet

volume)

Średnia objętość płytki krwi

8–12 (fl)

PDW

(platelet distribution width)

Wskaźnik anizocytozy płytek krwi, zróżnicowanie płytek pod względem objętości

9–14 (fl)

PCT

(plateletcrit)

Płytkokryt, stosunek objętości masy płytkowej do całkowitej objętości krwi

0,2–04 (%)

P-LCR

(platelet large cell ratio)

Odsetek dużych płytek o objętości powyżej 12 fl

15– 43 (% )

Tabela 2.

Słowniczek najczęściej używanych pojęć przydatnych do interpretacji opisu rozmazu mikroskopowego

--------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TERMIN OBJAŚNIENIE
Anizochromia Zróżnicowana intensywność wybarwienia erytrocytów (obecność erytrocytów hipo- lub hiperchromicznych obok normochromicznych), występuje w niedokrwistościach hemolitycznych oraz z niedoboru żelaza
Anizocytoza Obecność erytrocytów o różnej wielkości
Anulocyt (leptocyt) Erytrocyt z dużym przejaśnieniem centralnym, wynikającym ze zmniejszonej zawartości hemoglobiny, typowy zwłaszcza dla niedokrwistości z niedoboru żelaza oraz hemoglobinopatii
Bazofil Granulocyt zasadochłonny
Ciałka/plamy Döhlego Szaroniebieskie owalne lub okrągłe, bezziarniste wtręty w neutrofilach, będące pozostałością zasadochłonnej cytoplazmy i występujące w odczynie białaczkowym
Ciałka Howella-Jolly’ego Fragmenty chromatyny jądrowej, typowe dla stanu po splenektomii, braku lub atrofii śledziony, niedokrwistości megaloblastycznych i zespołów mielodysplastycznych
Eliptocyt (owalocyt) Erytrocyt o kształcie owalnym lub wydłużonym, typowy dla niedokrwistości z niedoboru żelaza, zespołów mielodysplastycznych, niedokrwistości megaloblastycznej, chorób wrodzonych (eliptocytoza, piropoikilocytoza)
Eozynofil Granulocyt kwasochłonny
Erytrocyt normochromiczny Erytrocyt o prawidłowej barwliwości
Hipochromia Obecność erytrocytów o barwliwości mniejszej od krwinki prawidłowej (hipochromicznych)
Krwinka tarczowata Erytrocyt o wyglądzie tarczy strzelniczej, typowy dla niedokrwistości z niedoboru żelaza, chorób wątroby, hemoglobinopatii, talasemii, stanu po splenektomii
Lakrymocyt (kropla łez) Erytrocyt w kształcie kropli łez, typowy dla osteomielofibrozy, niedokrwistości z wyparcia komórek szpiku przez inne komórki, niedokrwistości megaloblastycznej, niekiedy zespołów mielodysplastycznych
Makrocytoza Obecność makrocytów (erytrocytów o wielkości powyżej wartości prawidłowych), występujących m.in. w zespołach mielodysplastycznych, w niedoczynności tarczycy, w trakcie terapii hydroksymocznikiem, chorobach wątroby i niedoborach kwasu foliowego oraz witaminy B12
Megalocytoza Obecność megalocytów (makrocytów o wielkości dwukrotnie przekraczającej wielkość erytrocytów prawidłowych), typowa dla niedokrwistości megaloblastycznych
Mikrocytoza Obecność erytrocytów mniejszych od krwinki prawidłowej (mikrocytów), typowych dla niedokrwistości z niedoboru żelaza, talasemii, niedokrwistości chorób przewlekłych, niedokrwistości sideroblastycznej i zatrucia ołowiem
Neutrofil (neutrocyt) Granulocyt obojętnochłonny (o jądrze pałeczkowatym lub segmentowanym)
Normocyt Erytrocyt o prawidłowej wielkości i kształcie
Pencil cells Wydłużone owalocyty tzw. „ołówkowe”, typowe dla niedokrwistości z niedoboru żelaza
Poikilocytoza Obecność erytrocytów o różnym kształcie
Polichromatofilia Wielobarwliwość krwinek czerwonych wynikająca z obecności niedojrzałych erytrocytów (retikulocytów), typowa dla niedokrwistości hemolitycznych, regeneracji hematopoezy po ostrej utracie krwi
Fragmentocyt (schistocyt krwinka hełmowata) Fragment erytrocytu świadczący o mechanicznym uszkodzeniu krwinek, typowy dla niedokrwistości hemolitycznych, głównie mikroangiopatycznych; może występować w głębokiej niedokrwistości megaloblastycznej, w talasemii, w ciężkich oparzeniach, wadach serca (sztuczne zastawki)
Sferocyt Mały, okrągły erytrocyt, bez widocznego przejaśnienia centralnego, typowy dla anomalii błony erytrocytowej (wrodzona sferocytoza), a także niedokrwistości immunohemolitycznych, stanu po splenektomii, niezgodności w układzie ABO/Rh
--------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Najważniejsze wzory pozwalające w przybliżony sposób na kontrolę wiarygodności dostarczonego przez pacjenta wyniku morfologii krwi:

ROZDZIAŁ 1 PACJENT Z OBNIŻONYM STĘŻENIEM HEMOGLOBINY W GABINECIE LEKARZA POZ

Anna Korycka-Wołowiec, Dariusz Wołowiec

Niedokrwistość (anaemia) jest stanem, w którym stwierdza się obniżenie stężenia hemoglobiny (Hb) we krwi poniżej wartości zabezpieczającej właściwe utlenowanie tkanek i narządów. Obniżeniu ulega też hematokryt, natomiast liczba krwinek czerwonych niekiedy pozostaje w granicach normy. WHO definiuje niedokrwistość jako obniżenie stężenia Hb poniżej 13 g/dl u mężczyzn i poniżej 12 g/dl u kobiet. Niedokrwistość u kobiet ciężarnych rozpoznaje się przy obniżeniu stężenia Hb poniżej 11,0 g/dl w pierwszym i trzecim trymestrze oraz 10,5 g/dl w drugim trymestrze. Może być ona wyrazem patologii układu krwiotwórczego lub objawem innej choroby upośledzającej krwiotworzenie lub skracającej czas przeżycia erytrocytów. Dlatego też przed podjęciem leczenia niedokrwistości należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę mającą na celu ustalenie jej rodzaju i przyczyny wystąpienia, a w szczególności wykrycie ewentualnej choroby leżącej u jej podłoża. Przy stwierdzeniu obniżenia stężenia Hb należy pamiętać o możliwości wystąpienia niedokrwistości rzekomej, wynikającej z rozcieńczenia elementów morfotycznych krwi w zwiększonej objętości osocza wskutek przewodnienia lub podczas ciąży.

Do najważniejszych objawów klinicznych niedokrwistości, niezależnie od jej przyczyny, należą tzw. objawy głodu tlenowego, czyli niedotlenowania istotnych życiowo układów i narządów. Zaliczamy do nich objawy ogólne, takie jak: stopniowo postępujące osłabienie, obniżona tolerancja wysiłku fizycznego, duszność, zwiększona podatność na infekcje; objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego: kołatanie serca, tachykardia, bóle wieńcowe, zastoinowa niewydolność krążenia, czynnościowy szmer skurczowy nad zastawką dwudzielną; objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego: senność, zawroty głowy, szum w uszach, mroczki przed oczami a ponadto bladość skóry i błon śluzowych. Nasilenie tych objawów zależy nie tylko od stopnia niedokrwistości, ale także od szybkości jej narastania. Powolne jej narastanie pozwala bowiem na wykształcenie mechanizmów adaptacyjnych do niedoboru tlenu, przez co nawet głęboka niedokrwistość może nie powodować objawów subiektywnych. Należy jednak pamiętać, że objawy niedokrwistości niedoborowych zależą nie tylko od wyżej wymienionych objawów głodu tlenowego, ale także od deficytu substancji niezbędnych dla metabolizmu tkanek i narządów innych niż układ krwiotwórczy, np. żelaza dla skóry, jej przydatków i błon śluzowych czy kobalaminy dla tkanki nerwowej.

Tabela 1.1.

Etiopatogenetyczny i morfologiczny podział niedokrwistości

Istnieje kilka podziałów niedokrwistości. Podział etiopatogenetyczny jest oparty na mechanizmie rozwoju niedokrwistości i wyodrębnia 3 główne grupy:

■ ostrą utratę krwi

■ zaburzenia czynności krwiotwórczej szpiku (mechanizm centralny)

■ nadmierne niszczenie krwinek czerwonych we krwi obwodowej lub ich wychwytywanie w nadczynnej śledzionie (mechanizm obwodowy) (tab. 1.1).

Niedokrwistości mogą mieć również przyczynę złożoną. Najbardziej typowym przykładem jest niedokrwistość chorób przewlekłych, polegająca na nieprawidłowym tworzeniu krwinek w szpiku kostnym oraz ich skróconym przeżyciu we krwi. Zaburzenia produkcji erytrocytów w szpiku charakteryzuje przeważnie obniżenie liczby retikulocytów we krwi obwodowej (niedokrwistość aregeneracyjna). W przypadkach ostrej utraty krwi lub nadmiernego niszczenia krwinek czerwonych dochodzi do odczynowego pobudzenia erytropoezy szpikowej, co objawia się retykulocytozą (niedokrwistość regeneracyjna) i niekiedy także obecnością erytroblastów we krwi obwodowej.

Największe znaczenie praktyczne ma jednak tzw. podział morfologiczny, uwzględniający wielkość krwinki czerwonej (MCV) i jej wysycenie hemoglobiną (MCHC), dzielący niedokrwistości na:

■ mikrocytowe, przeważnie hipochromiczne

■ makrocytowe, hiperchromiczne

■ normocytowe, normochromiczne.

Ocena MCV i MCHC, dwóch prostych wskaźników, obecnych na każdym wyniku morfologii krwi, daje bowiem ważne informacje kierunkujące dalsze postępowanie diagnostyczne.

Niedokrwistości mikrocytowe, hipochromiczne

Przyczyną niedokrwistości mikrocytowych jest w zdecydowanej większości przypadków niedobór żelaza, spowodowany przewlekłą utratą krwi (nadżerki i wrzody żołądka, guzy jelita grubego, hemoroidy, a także krwawienia miesięczne, nawet prawidłowe), niedoborami żywieniowymi, np. u wegetarian upośledzonym wchłanianiem żelaza z przewodu pokarmowego. Niedobór żelaza może mieć też charakter względny spowodowany zwiększonym zapotrzebowaniem na ten pierwiastek w ciąży, podczas laktacji czy w okresie szybkiego wzrostu u dzieci (szczegółowe informacje na temat niedokrwistości z niedoboru żelaza znajdują się w rozdziale 11.1). Wśród rzadkich przyczyn niedokrwistości mikrocytowych należy wymienić: wrodzone niedokrwistości sideroblastyczne, talasemie, przewlekłe zatrucie metalami ciężkimi, głównie ołowiem. Charakter mikrocytowy mogą mieć też niedokrwistości chorób przewlekłych.

Niedokrwistości te w badaniach laboratoryjnych charakteryzują się obniżonym MCV (poniżej 80 fl), co w rozmazie krwi obwodowej odpowiada zwiększonemu odsetkowi mikrocytów. Obniżenie stężenia MCV jest zazwyczaj proporcjonalne do nasilenia niedokrwistości. Drugim ważnym diagnostycznie wskaźnikiem jest MCHC czyli wysycenie erytrocytu hemoglobiną, które w tej chorobie jest obniżone poniżej 30 g/dl (hipochromia). RDW-CV powyżej 16% wskazuje na zwiększony rozrzut objętości erytrocytów, spowodowany obecnością populacji mikrocytów, współistniejącej z populacją erytrocytów jeszcze o prawidłowej objętości. Dla niedokrwistości mikrocytowej charakterystyczne jest więc nieproporcjonalnie duże obniżenie stężenia hemoglobiny w stosunku do liczby erytrocytów (RBC może być nawet w granicach normy). Powyższe zaburzenia morfologii erytrocytów mogą zostać opisane na wyniku rozmazu mikroskopowego jako: mikrocytoza, hipochromia, anizocytoza, poikilocytoza, obecność krwinek tarczowatych, anulocytów, owalocytów.

Niedokrwistość makrocytowa, hiperchromiczna

Przyczyną niedokrwistości makrocytowych, cechujących się zwiększoną objętością krwinek czerwonych, jest przede wszystkim niedobór witaminy B₁₂ lub (rzadziej) kwasu foliowego, a także: zespół mielodysplastyczny, choroby wątroby, przewlekły alkoholizm, niedoczynność tarczycy, niektóre leki (leki cytostatyczne, np. hydroksykarbamid lub metotreksat, leki przeciwwirusowe, przeciwdrgawkowe), rzadko aplazja szpiku, ostre białaczki lub szpiczak mnogi. Jako niedokrwistości makrocytowe mogą przebiegać również niedokrwistości regeneracyjne ze znaczną retikulocytozą, w których dochodzi do odnowy normo-makroblastycznej, np. niedokrwistość hemolityczna czy niedokrwistość pokrwotoczna.

Należy odróżnić pojęcie makrocytozy od odczynu megaloblastycznego. Makrocytoza oznacza zwiększoną objętość krwinki czerwonej powyżej górnej granicy wartości referencyjnej. Przez pojęcie odczynu megaloblastycznego (lub też odnowy megaloblastycznej) rozumie się natomiast zaburzenia morfologiczne układu erytroblastycznego powstałe w wyniku upośledzonej syntezy DNA, co z kolei jest najczęściej, choć nie tylko, spowodowane niedoborem kobalaminy lub kwasu foliowego. Ze względu na to, że te substancje nie są niezbędne do syntezy kwasów rybonukleinowych uczestniczących m.in. w syntezie białek cytoplazmatycznych, ich niedobór powoduje charakterystyczną dla odnowy megaloblastycznej dyssynchronię dojrzewania jądra i cytoplazmy erytroblastów, polegającą na niedojrzałości morfologicznej jąder przy względnie zachowanym dojrzewaniu cytoplazmy. Zaburzenia morfologiczne występują też w komórkach układu granulocytowego i w płytkach krwi. Cechują się hipersegmentacją jąder granulocytów, nieznacznym przesunięciem w lewo we wzorze odsetkowym oraz trombocytopenią i obecnością dużych płytek krwi. Zwiększona, z reguły znacznie, objętość erytroblastów i krwinek czerwonych jest więc tylko jednym z objawów morfologicznych odnowy megaloblastycznej, choć bardzo charakterystycznym.

Pojęcie niedokrwistości makrocytowej jest więc szersze niż niedokrwistości megaloblastycznej. W szczególności makrocytoza bez odnowy megaloblastycznej może wystąpić w takich stanach, jak przewlekłe choroby wątroby, niedoczynność tarczycy, aplazja szpiku kostnego, zespoły mielodysplastyczne, ciąża lub niedokrwistość ze znaczną retykulocytozą. W tych przypadkach MCV rzadko jednak przekracza 110 fl.

W polskich warunkach niedobór witaminy B₁₂ jest głównie spowodowany chorobą Addisona-Biermera (zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka), a także niedoborami pokarmowymi, upośledzonym wchłanianiem witaminy B₁₂ (stan po resekcji żołądka, nowotwory przewodu pokarmowego, przewlekłe zapalenie trzustki), niepełnym jej wykorzystaniem (równoczesne stosowanie leków, np. neomycyny), przyspieszonym zużyciem (szpiczak mnogi, choroby mieloproliferacyjne, tasiemczyce). Z kolei niedobór kwasu foliowego jest wynikiem: zespołu złego wchłaniania, makrocytowej niedokrwistości ciężarnych, głównie w ciążach mnogich, niedoborów dietetycznych, chorób wątroby i alkoholizmu.

W niedokrwistości Addisona-Biermera MCV jest podwyższone powyżej 100 fl (z reguły powyżej 110 fl), a MCHC powyżej 35 g/dl. RDW jest podwyższone, ale może również być w normie. Odwrotnie niż w niedokrwistości mikrocytowej, liczba erytrocytów jest nieproporcjonalnie bardziej obniżona w stosunku do stężenia Hb. Dla obu tych niedokrwistości niedoborowych (witaminy B₁₂ i kwasu foliowego) typowa, choć niestała, jest leukopenia i małopłytkowość. Nieprawidłowości morfologiczne krwinek czerwonych zostaną opisane na wyniku rozmazu mikroskopowego krwi obwodowej jako: makrocytoza, obecność megalocytów, owalocytów, magaloowalocytów, lakrymocytów, nakrapianie zasadochłonne w erytrocytach, ciałka Howell-Jolly’ego, pierścienie Cabota.

Należy jednak pamiętać, że w niektórych wyżej opisanych sytuacjach wielkość krwinki może być prawidłowa, w szczególności przy współistnieniu czynników wywołujących makrocytozę z czynnikami powodującymi zmniejszenie objętości erytrocytów. Może to mieć miejsce np. w niedokrwistości złożonej z niedoboru kobalaminy i żelaza.

Bardziej szczegółowe informacje na temat niedokrwistości z niedoboru witaminy B₁₂ i kwasu foliowego znajdują się w rozdziale 11.1.

Niedokrwistości normocytowe, normochromiczne

Niedokrwistości te występują w przebiegu wielu chorób układowych. Są one wynikiem zaburzeń erytropoezy szpikowej lub wynikają ze skrócenia czasu przeżycia erytrocytów we krwi obwodowej. Ich przyczyną może być: szybka utrata krwi (ostra niedokrwistość pokrwotoczna), przewlekłe choroby zapalne i nowotworowe (choć niedokrwistość chorób przewlekłych może mieć też charakter mikrocytowy), przewlekła niewydolność nerek, choroby endokrynologiczne, aplazja szpiku kostnego, wyparcie prawidłowej erytropoezy przez klon białaczkowy lub jej upośledzenie w następstwie włóknienia szpiku, hemoliza lub nadmierny wychwyt erytrocytów przez nadczynną śledzionę. Charakter normocytowy może mieć też wczesny okres niedokrwistości z niedoboru żelaza.

W różnicowaniu przyczyn niedokrwistości normocytowej pomocne jest oznaczenie liczby retikulocytów. Zmniejszenie liczby retikulocytów występuje z reguły w niedokrwistości o mechanizmie centralnym, np. w aplazji szpiku kostnego lub jego zwłóknieniu, ostrych białaczkach, chłoniakach masywnie naciekających szpik bądź w niewydolności nerek (niedokrwistość aregeneracyjna). Retikulocytoza wskazuje raczej na mechanizm obwodowy niedokrwistości i jest charakterystyczna szczególnie dla zespołu hemolitycznego oraz ostrej niedokrwistości pokrwotocznej (niedokrwistość regeneracyjna).

Wspólną cechą laboratoryjną omawianej grupy niedokrwistości jest prawidłowa wartość MCV, a z reguły także, MCHC i RDW. Trzeba jednak pamiętać, że w przypadku długotrwałej niedokrwistości hemolitycznej może dojść do niedoboru kwasu foliowego, co może doprowadzić do rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej z wysokim MCV.

Rozmaz mikroskopowy krwi obwodowej może ujawnić następujące nieprawidłowości morfologiczne krwinek czerwonych: polichromatofilia, obecność eliptocytów, sferocytów, fragmentocytów, erytroblastów, aglutynacja erytrocytów w wyniku obecności autoprzeciwciał czy też ich rulonizacja na skutek zaburzeń białkowych w szpiczaku mnogim.

Pozostałe parametry krwi obwodowej zachowują się różnie, w zależności od przyczyny niedokrwistości. Mogą być prawidłowe, np. w niedokrwistości chorób przewlekłych, niewydolności nerek czy w zespole hemolitycznym. Natomiast zaburzeniom erytropoezy szpikowej często towarzyszą nieprawidłowości wytwarzania innych elementów morfotycznych krwi, powodujące granulocytopenię i małopłytkowość.

Pacjent z obniżonym stężeniem hemoglobiny w gabinecie lekarza POZ

Typową okolicznością stwierdzenia obniżonego stężenia Hb jest diagnostyka różnorodnych objawów chorobowych, takich jak: osłabienie, obniżona wydolność fizyczna, zawroty głowy czy niewyjaśnione stany gorączkowe. Nierzadko jednak obniżone stężenie Hb wykrywane jest przypadkowo u pacjenta niezgłaszającego skarg typowych dla niedokrwistości, w morfologii wykonywanej z innych wskazań, np. w ramach badań okresowych czy przygotowywania do zabiegu operacyjnego. Taka bezobjawowa niedokrwistość wskazuje na jej długotrwały przebieg pozwalający na wykształcenie się mechanizmów adaptacyjnych. W postępowaniu diagnostycznym należy przyjąć zasadę, że każdą niedokrwistość należy a priori potraktować nie jako samoistną chorobę, ale objaw innej patologii układu krwiotwórczego, chłonnego bądź układów/narządów niehematopoetycznych, która upośledza wytwarzanie krwinek czerwonych lub skraca ich przeżycie. Dlatego też należy szczególnie uwzględnić następujące elementy strategii diagnostycznej:

– wywiad chorobowy oraz pełne badanie fizykalne w kierunku obecności objawów głodu tlenowego (ich nieobecność wskazuje na długotrwały przebieg niedokrwistości) oraz innych chorób mogących być przyczyną niedokrwistości; należy poprosić pacjenta o odszukanie i dostarczenie wszystkich wykonywanych w przeszłości badań morfologii krwi; pozwala to niekiedy ujawnić istniejące już wcześniej niewielkie odchylenia od normy, które zostały wówczas niezauważone, a z czasem uległy pogłębieniu

– kontrola wyniku morfologii uzupełnionego o liczbę retikulocytów i rozmaz mikroskopowy oraz jego analiza w kierunku:

• charakteru niedokrwistości (mikro-, normo- lub makrocytowa, regeneracyjna lub aregeneracyjna), obecności nieprawidłowych morfologicznie krwinek czerwonych w rozmazie

• ewentualnych odchyleń od normy w zakresie innych elementów morfotycznych krwi: szczególnie liczby leukocytów, granulocytów, płytek krwi, nieprawidłowego składu odsetkowego leukocytów i obecności form młodych lub nieprawidłowych morfologicznie.

Po wstępnej ocenie należy przeprowadzić postępowanie diagnostyczne (ewentualnie zdecydować o postępowaniu wyczekującym), a następnie ustalić plan leczenia. Skierowanie chorego do hematologa jest uzasadnione w przypadku niedysponowania odpowiednimi metodami diagnostycznymi, wątpliwości dotyczących wyboru właściwej metody leczenia lub jego nieskuteczności czy też konieczności wdrożenia leczenia metodami niedostępnymi w warunkach POZ. U pacjenta w ciężkim stanie wstępne etapy diagnostyki i leczenia powinny zostać przeprowadzone w warunkach oddziału chorób wewnętrznych. Skierowanie chorego do hematologa w trybie pilnym jest wskazane jedynie w przypadku nagłego pojawienia się głębokich zaburzeń w obrazie krwi bądź uzasadnionego podejrzenia choroby rozrostowej układu krwiotwórczego lub chłonnego.

Leczenie substytucyjne w zdecydowanej większości przypadków niedokrwistości niedoborowych może być prowadzone w warunkach POZ. W przypadku niedoboru żelaza powinno ono być kontynuowanie przez co najmniej kilka miesięcy. Odstawienie preparatów żelaza po miesiącu leczenia, pomimo względnej poprawy parametrów morfologicznych, z reguły powoduje szybkie ponowne obniżenie stężenia Hb. Należy jednak z całą mocą podkreślić, że leczenie substytucyjne może zostać rozpoczęte jedynie po wykryciu przyczyny niedoboru i w miarę możliwości jej usunięciu. Próbne leczenie substytucyjne jest dopuszczalne jedynie po wyczerpaniu możliwości diagnostycznych w tym zakresie, szczególnie po wykluczeniu tych przyczyn niedoboru, które wymagają pilnej interwencji. Nieprzestrzeganie tej zasady jest bardzo poważnym błędem w sztuce lekarskiej i może mieć dla pacjenta katastrofalne skutki. Znane są przypadki leczenia preparatami żelaza niedokrwistości sideropenicznej u mężczyzny lub u kobiety w wieku pomenopauzalnym bez uprzedniej diagnostyki przewodu pokarmowego, co opóźniło rozpoznanie raka jelita grubego, niewywołującego jeszcze wówczas żadnych objawów klinicznych.

Niekiedy stopień niedokrwistości i nasilone objawy głodu tlenowego wymagają pilnego przetoczenia pacjentowi koncentratu krwinek czerwonych. W tym celu chorego należy skierować na właściwy oddział chorób wewnętrznych. Zasady kwalifikacji pacjenta do przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych zostały przedstawione w rozdziale 11.4. W tym miejscu chcemy tylko podkreślić, że należy uwzględnić nie tylko stężenie Hb, ale przede wszystkim obecność objawów głodu tlenowego i choroby współistniejące, takie jak np. chorobę niedokrwienną serca.ROZDZIAŁ 2 PACJENT Z PODWYŻSZONYM STĘŻENIEM HEMOGLOBINY W GABINECIE LEKARZA POZ

Anna Korycka-Wołowiec, Dariusz Wołowiec

Nadkrwistość (poliglobulia) jest stanem, w którym dochodzi do zwiększenia masy krwinek czerwonych, a w konsekwencji zwiększenia stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu powyżej wartości referencyjnych uwzględniających płeć. Nadkrwistość może mieć charakter fizjologiczny lub patologiczny. Fizjologiczna nadkrwistość dotyczy osób przebywających przez dłuższy czas na dużych wysokościach (powyżej 3000 m nad poziomem morza) i jest wyrazem dostosowania się organizmu do zmniejszonego dowozu tlenu w warunkach oddychania rozrzedzonym powietrzem. Występuje ona zarówno u stałych, jak i okresowych mieszkańców wysokich gór (Andy, Himalaje) i normalizuje się po powrocie do ciśnienia atmosferycznego właściwego dla niższych wysokości.

Wyróżnia się trzy rodzaje nadkrwistości: rzekomą, pierwotną i wtórną (objawową).

Przyczyną nadkrwistości rzekomej jest nadmierne zagęszczenie krwi spowodowane odwodnieniem w wyniku przegrzania organizmu, nadmiernego wysiłku bez uzupełniania płynów, biegunek, wymiotów lub stosowania leków moczopędnych, otyłością, chorobami jelit czy alkoholizmem. Całkowita masa krwinek czerwonych (Red Cell Mass; RCM) jest w tej niedokrwistości prawidłowa.

Do nadkrwistości pierwotnych zaliczamy czerwienicę prawdziwą (PV, polycythemia vera), zwaną też chorobą Vaqueza, oraz rodzinną erytrocytozę związaną z mutacją genu receptora dla erytropoetyny.

Czerwienica prawdziwa należy do nowotworów mieloproliferacyjnych Philadelphia-ujemnych (Ph-), czyli takich, w których nie stwierdza się aberracji chromosomu 22, tzw. chromosomu Philadelphia, charakterystycznego dla przewlekłej białaczki szpikowej. Czerwienicę prawdziwą należy podejrzewać, gdy stężenie hemoglobiny u kobiety przekracza 16,5 g/dl, a u mężczyzny 18,5 g/dl. Ponadto rozpoznanie choroby należy rozważyć u osób, u których nastąpiło samoistne zwiększenie stężenia Hb o 2 g/dl i wynosi odpowiednio > 15 g/dl i 17 g/dl. Cechą charakterystyczną czerwienicy prawdziwej jest często towarzysząca nadkrwistości podwyższona liczba granulocytów i płytek krwi, częsta obecność granulocytów zasadochłonnych (bazofilów) w rozmazie, a także powiększenie śledziony.

Czerwienica objawowa polega na zwiększeniu całkowitej masy krwinek czerwonych (RCM) w odpowiedzi na zwiększone stężenia erytropoetyny (EPO) wskutek niedotlenienia bądź też w wyniku jej wydzielania ektopowego lub nieadekwatnego do stopnia utlenowania.

Do chorób, które mogą być związane z niedotlenieniem i zwiększonym wydzielaniem EPO, należą niektóre przewlekłe choroby płuc i serca. Należy tu wymienić przede wszystkim przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, a także rozedmę, pylice, przewlekłe serce płucne, zespół obturacyjny bezdechu sennego, a także wrodzone sinicze wady serca z przeciekiem z prawa na lewo, takie jak: otwarty przewód tętniczy (Botalla), tetralogia Fallota, zespół Eisenmengera, przetrwały otwór owalny, zwężenie pnia płucnego. Nadkrwistości o mniejszym nasileniu mogą wystąpić w przewlekłych nabytych chorobach serca w okresie niewydolności krążenia. Do rzadszych przyczyn nadkrwistości należą zaburzenia hormonalne, a wśród nich: zespół Cushinga, długotrwała kortykoterapia, nadczynność tarczycy, długotrwałe stany napięcia (stress erythrocytosis), niektóre nowotwory, szczególnie rak nerki, włókniaki macicy, rak wątroby i guz móżdżku, a także nienowotworowe choroby nerek: zwyrodnienie torbielowate, wodo- i roponercze, stan po przeszczepieniu nerki. Należy także wspomnieć, że przeważnie nieznaczne i okresowe nadkrwistości mogą występować w przypadkach przewlekłych zatruć niektórymi środkami, powodującymi przekształcenie się hemoglobiny w sulfhemoglobinę lub methemoglobinę (anilina i jej pochodne, nitrobenzen, azotyny i inne związki), jak również w przewlekłych zatruciach fosforem i kobaltem. Nadkrwistości wtórne mogą ponadto wystąpić u palaczy tytoniu w wyniku obecności hemoglobiny tlenkowęglowej.

Jednym z objawów klinicznych nadkrwistości, niezależnie od jej przyczyny, jest zaczerwienienie skóry twarzy oraz błon śluzowych, często z odcieniem siniczym, współistniejące z objawami choroby podstawowej. Należy jednak pamiętać, że nadkrwistość może być pierwszym i przez dłuższy czas jedynym objawem niektórych nowotworów. Dlatego też istnieje konieczność przeprowadzenia wnikliwego postępowania diagnostycznego w każdym przypadku niewyjaśnionej poliglobulii.

Pacjent z podwyższonym stężeniem hemoglobiny w gabinecie lekarza POZ

Podobnie jak niedokrwistość, także poliglobulia bywa wykrywana przy okazji diagnostyki objawów mogących wynikać z podwyższonego stężenia Hb i wartości hematokrytu (bóle i zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia widzenia, osłabienie, parestezje, zaczerwienienie skóry twarzy, zasinienie palców). Zdarza się jednak, że podwyższone wskaźniki układu czerwonokrwinkowego są wykrywane przypadkowo w morfologii wykonanej z innego powodu. Wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego jest bardzo istotne, gdyż:

■ jak wspomniano wyżej, nadkrwistość może być pierwszym objawem różnych chorób, szczególnie nowotworowych, wymagających szybkiej interwencji

■ zwiększona wartość hematokrytu, szczególnie współistniejąca z nadpłytkowością i leukocytozą, prowadzi do zaburzeń przepływu krwi i zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych; wynika stąd konieczność profilaktyki tych powikłań, a jej wybór zależy m.in. od charakteru choroby podstawowej.

Strategia diagnostyczna nadkrwistości stwierdzonej przez lekarza w POZ powinna zawierać:

■ wywiad chorobowy oraz pełne badanie fizykalne w kierunku obecności objawów zwiększonej lepkości krwi (patrz wyżej) i chorób, które mogą powodować poliglobulię objawową; podobnie jak w przypadku innych nieprawidłowości w morfologii, należy poprosić pacjenta o odszukanie i dostarczenie wszystkich wykonywanych w przeszłości badań morfologii krwi w celu przybliżonego określenia, od jak dawna te zaburzenia występują

■ kontrolę wyniku morfologii uzupełnionego o liczbę retikulocytów i rozmaz mikroskopowy oraz jego analiza w kierunku ewentualnych odchyleń od normy w zakresie innych elementów morfotycznych krwi, szczególnie liczby leukocytów, granulocytów, płytek krwi, nieprawidłowego składu odsetkowego leukocytów i obecności form młodych lub nieprawidłowych morfologicznie.

Współistnienie poliglobulii, leukocytozy z granulocytozą, nadpłytkowości i powiększenia śledziony nasuwa bardzo duże podejrzenie czerwienicy prawdziwej i uzasadnia skierowanie pacjenta do hematologa. Wstępna diagnostyka podwyższonego stężenia hemoglobiny powinna obejmować wykluczenie chorób, które mogą być jego przyczyną. Wskazane są takie badania, jak: USG jamy brzusznej i serca, gazometria krwi tętniczej, zdjęcie czaszki (nadciśnienie śródczaszkowe w wyniku guza wewnątrzczaszkowego), konsultacja ginekologiczna i pulmonologiczna.