Instrumentarium i techniki zabiegów w chirurgii robotowej - ebook

AUTORZY

Dr n. med. Krzysztof Bieda

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Mgr Anna Bojanowska-Juste

Centralna Sterylizatornia, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Lek. Michał Cisek

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu im. Jana Mikulicza-Radeckiego

Mgr Anna Czapla

Centralny Blok Operacyjny, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Mgr Karolina Filipkowska

Blok Operacyjny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Lek. Marek Fiutowski

Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Golusiński

Katedra i Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Wielkopolskie Centrum Onkologii

Lic. pielęg. Beata Kosińska

Blok Operacyjny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Lek. Tomasz Kozłowski

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Dr n. med. Andrzej Kwiatkowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, Centralny Szpital Kliniczny MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Mgr Joanna Łapkiewicz

Centrum Chirurgii Robotycznej, Centralny Szpital Kliniczny MON; Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Mgr Aldona Michalak

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Dzieciątka Jezus w Warszawie; Szpital Specjalistyczny im. Św. Rodziny w Warszawie; Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Mgr Elżbieta Nowak

Centralny Blok Operacyjny, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Dr n. med. Błażej Nowakowski

Oddział Ginekologii Operacyjnej Onkologicznej i Endoskopowej, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Michał Pędziwiatr

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Metabolicznej, II Katedra Chirurgii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Dr n. med. Magdalena Pisarska-Adamczyk

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Metabolicznej, II Katedra Chirurgii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Mgr Karolina Pracuk

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Lek. Krzysztof Ratajczyk

Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Mgr inż. fizyki technicznej, specjalność inżyniera biomedyczna Magdalena Sierszyńska

Da Vinci Robotic Surgery ASM/CSR Synektik

Mgr Małgorzata Spadło

Centralny Blok Operacyjny, Wielkopolskie Centrum Onkologii

Mgr Katarzyna Staroń

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, Centralny Szpital Kliniczny MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Mgr Izabela Szwed

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy; Wyższa Szkoła Medyczna w Kłodzku

Lek. Jakub Turek

Oddział Chirurgii Naczyniowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Lek. Anna Wątroba

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy

Dr hab. n. med. Marek Zawadzki

Oddział Chirurgii Onkologicznej, Oddział Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu Ośrodek Badawczo-Rozwojowy; Zakład Klinicznych Podstaw Fizjoterapii, Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we WrocławiuPRZEDMOWA

Robotyka jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin chirurgii. Pierwsze roboty chirurgiczne pojawiły się ponad 40 lat temu, licząc do momentu wprowadzenia robota PUMA w 1978 roku. Od tego czasu roboty chirurgiczne przebyły długą drogę: od wojskowych urządzeń pozwalających wykonywać operacje na odległość do wysokospecjalistycznych robotów umożliwiających wykonanie kompleksowych operacji brzusznych.

Niekwestionowanym liderem rynku robotów chirurgicznych jest robot da Vinci produkowany przez amerykański koncern Intuitive Surgical. Pierwsza generacja tego robota została oddana w ręce chirurgów prawie ćwierć wieku temu. Do marca 2021 roku na świecie działało 6142 sztuki systemów da Vinci. W Polsce chirurgia robotowa przez wiele lat była pomijana i niedoceniana, lecz w ciągu ostatnich lat również w naszym kraju obserwujemy gwałtowny wzrost zainteresowania robotyką.

Prezentowana książka jest przeznaczona przede wszystkim dla pielęgniarek operacyjnych pracujących lub planujących podjąć pracę na blokach operacyjnych, na których wykonywane są operacje z użyciem robota chirurgicznego. Mamy nadzieje, że publikacja będzie również interesującą pozycją dla studentów kierunków medycznych, jak i chirurgów rozpoczynających pracę z robotem chirurgicznym.

W polskiej literaturze medycznej brakuje wydawnictw poświęconych chirurgii robotowej, a w szczególności jest niedostateczna liczba opracowań dotyczących pracy pielęgniarek operacyjnych biorących udział w operacjach z użyciem robota chirurgicznego.

W niniejszej książce przedstawiliśmy opisy poszczególnych procedur operacyjnych z dziedziny chirurgii, urologii i ginekologii, poczynając od przygotowania sprzętu i sali operacyjnej, rodzaju znieczulenia, a kończąc na szczegółowych opisach etapów operacji.

Autorami rozdziałów są specjaliści z największym doświadczeniem w zakresie operacji robotowych w Polsce, a zarazem entuzjaści, którzy z pasją dzielą się swoją wiedzą.

Każdy rozdział został napisany wspólnie przez pielęgniarkę operacyjną i lekarza. Dzięki temu zawarte informacje zostały przedstawione w sposób zrozumiały i przystępny dla każdego Czytelnika.

Naszym zamiarem było również to, aby przez przekazanie dodatkowej wiedzy i specjalistycznych informacji przyczynić się do zwiększenia komfortu pracy oraz do zmniejszenia poziomu stresu, który zwykle towarzyszy zespołowi operacyjnemu w sali operacyjnej.

Mamy nadzieję, że książka, którą właśnie biorą Państwo do ręki, spełni Wasze oczekiwania.

Izabela Szwed

Aldona Michalak

Marek Zawadzki

Wojciech Witkiewicz1
PRZYGOTOWANIE PRZEDOPERACYJNE
IZABELA SZWED, ALDONA MICHALAK, ANNA CZAPLA, MAREK ZAWADZKI

Na pomyślność każdego zabiegu operacyjnego, w tym zabiegów w asyście robota chirurgicznego da Vinci, składa się wiele czynników. Hospitalizowani pacjenci, odgrywają kluczową rolę w funkcjonowaniu szpitala i to im powinny być podporządkowane wszelkie działania w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych. Bycie pacjentem, nawet w najlepszym szpitalu, powoduje strach przed nieznanym oraz obawę przed bólem, koniecznością opieki przez inne osoby i ewentualną niesprawnością.

Operacje w asyście robota chirurgicznego najczęściej odbywają się w trybie planowym, co pozwala na przygotowanie pacjenta do zabiegu zarówno od strony fizycznej, jak i psychicznej. Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego jest bardzo ważnym etapem procesu diagnostyczno-terapeutycznego i wymaga wysiłku całego zespołu terapeutycznego. Musi obejmować przeprowadzenie wywiadu, wykonanie badania przedmiotowego, zlecenie i ocenę dodatkowych badań laboratoryjnych i obrazowych oraz wyrównanie zaburzeń metabolicznych związanych z chorobą.

Przygotowanie przedoperacyjne to również zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa i zminimalizowanie lęku. Można to osiągnąć poprzez okazywanie mu życzliwości, zrozumienia, cierpliwości, stworzenie atmosfery zaufania i spokoju. Stałym elementem w przygotowaniu do operacji jest konsultacja lekarza anestezjologa, który po zbadaniu chorego zleca mu premedykację oraz planuje rodzaj znieczulenia.

Każdy pacjent przed operacją jest wystraszony, niepewny, zagubiony, może mieć też problemy ze słuchem, wzrokiem czy z samodzielnym poruszaniem się. Pacjenci są bardzo zróżnicowani pod względem sprawności fizycznej i mentalnej, a także posiadanej wiedzy na temat swojej choroby, planowanych zabiegów i zdrowienia po operacji.

Każda, a tym bardziej poważna choroba, wymagająca interwencji chirurgicznej, stanowi dla pacjenta stres z powodu nieprzewidywalności dalszego jej przebiegu, często nagłego początku, a także jednostkowego charakteru. Sam pobyt w szpitalu wiąże się z utratą prywatności, często naruszeniem intymności, koniecznością podporządkowania się rygorom wynikającym z regulaminu oddziału, a ponadto oderwaniem od środowiska domowego i zawodowego oraz najbliższych osób.

Zabieg operacyjny to zawsze ingerencja we wnętrze ludzkiego organizmu. Od wiedzy, umiejętności, doświadczenia i technicznej sprawności zespołu operacyjnego w tym pielęgniarki(rza) operacyjnej(go) zależy jego pomyślny przebieg. Dzięki zaawansowanej diagnostyce obrazowej, pełnej opiece okołooperacyjnej, wykorzystaniu technik dostosowanych indywidualnie do każdego pacjenta oraz stałemu rozwojowi i doskonaleniu narzędzi, a także tradycyjnych metod operacyjnych współcześni operatorzy oraz pielęgniarki(rze) operacyjne(ni) specjalizujący się w każdej dziedzinie chirurgii mogą stawić czoła najtrudniejszym przypadkom, osiągając zadowalające wyniki swojej pracy.

Opieka pielęgniarska na bloku operacyjnym polega m.in. na oddziaływaniu psychologicznym, zmierzającym do ograniczenia stresu i stworzeniu przyjaznej atmosfery, która pozwala pacjentowi dużo lepiej przebyć wszelkie niedogodności związane z czynnościami przygotowawczymi (wkłucie kaniuli do żyły, założenie maski tlenowej itp.).

Pielęgniarka(rz) operacyjna(y), rozmawiając z chorym, powinna(ien) stworzyć odpowiednią atmosferę, poświęcić choremu czas, nie udzielać informacji w pośpiechu. Pacjent musi czuć się bezpiecznie i pozostawać w przekonaniu, że jest podmiotem naszych działań. Przywitanie pacjenta na bloku operacyjnym jest bardzo ważnym momentem dla chorego. Taki gest sprawia, że czuje się on oczekiwany, ważny, dzięki czemu rośnie jego poczucie bezpieczeństwa.

Wszystkie zabiegi operacyjne, niezależnie od specjalności, są procedurami inwazyjnymi, z którymi związane jest wysokie ryzyko zakażeń szpitalnych. Stanowią istotne zagrożenie zdrowia i życia nie tylko dla chorego, ale i dla personelu medycznego. Dlatego odpowiednie przygotowanie bloku operacyjnego i sprzętu oraz zapewnienie w jego obrębie bezpieczeństwa pacjentowi i personelowi jest bardzo istotne.

Główną rolą pielęgniarki(rza) operacyjnej(go) w operacjach w asyście robota chirurgicznego jest postępowanie zgodnie z procedurami i standardami medycznymi w celu zminimalizowania szansy na powikłania septyczne i infekcje, które należą do najgroźniejszych po zabiegu operacyjnym.

1.1. Przygotowanie pacjenta do operacji z użyciem robota chirurgicznego da Vinci

■ Pacjenta na blok operacyjny przyjmuje pielęgniarka(rz) anestezjologiczna(y), która(y) opiekuje się pacjentem przez cały zabieg operacyjny, aż do przekazania na salę nadzoru poznieczuleniowego.

■ Pacjenta na blok operacyjny przyjmuje pracownik punktu przyjęć pacjenta Centralnego Bloku Operacyjnego, który przekazuje go pielęgniarce(rzowi) anestezjologicznej(emu) opiekującej(ącemu) się pacjentem przez cały zabieg operacyjny, aż do przekazania na salę nadzoru poznieczuleniowego.

Pacjent w chwili przyjęcia na blok operacyjny ma potwierdzaną tożsamość, sprawdzaną historię choroby, zgodność badań oraz zgodę na znieczulenie i operację.

Od stycznia 2013 roku obowiązuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie warunków, sposobu i trybu zaopatrywania pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne oraz sposobu postępowania w razie stwierdzenia ich braku (Dz.U. z 2012 r. poz. 1098). Zgodnie z nim szpitale mają obowiązek zaopatrzenia pacjenta w znak identyfikacyjny w postaci np. opaski na rękę i wskazujący na dane, jakie identyfikują jednoznacznie pacjenta (imię, nazwisko, data urodzenia).

W dokumentacji pacjenta powinna znaleźć się również okołooperacyjna karta kontrolna, którą wypełnia w porozumieniu z zespołem wyznaczony koordynator karty. W karcie odnotowane są poszczególne etapy postępowania w czasie pobytu pacjenta w bloku operacyjnym wraz z wymaganiami stawianymi członkom zespołu, których spełnienie pozwoli uniknąć zdarzeń niepożądanych w trakcie wykonywania zabiegu.

Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

Uwaga pielęgniarki(rza) operacyjnej(go) powinna całościowo koncentrować się na pacjencie podczas jego pobytu na sali operacyjnej. Szczególnej opieki wymagają pacjenci w znieczuleniu ogólnym, którzy są pozbawieni możliwości reakcji i obrony. Wykwalifikowany personel sali operacyjnej powinien być w stanie zabezpieczyć wszystkie indywidualne potrzeby pacjenta niezależnie od stanu jego świadomości.

Każdy pacjent jest transportowany na blok operacyjny na wózku, w asyście pielęgniarki(rza) oraz osoby pomagającej.

Przy przechodzeniu (lub przekładaniu) na stół operacyjny należy pomóc choremu, asekurować go, zwracając uwagę na stan jego mobilności. Na tym etapie pielęgniarka(arz) operacyjna(ny) po raz kolejny sprawdza tożsamość pacjenta, wpisując jego dane do protokołu operacyjnego lub za pomocą czytnika kodów wprowadza je do elektronicznej księgi operacyjnej.

Jeśli stół operacyjny wyposażony jest w materac grzewczy, należy na nim ułożyć pacjenta. Stół operacyjny (wraz z materacem grzewczym) zabezpieczamy specjalistyczną serwetą wysokochłonną o właściwościach przeciwuciskowych. Sposób ułożenia pacjenta na stole operacyjnym zależy od rodzaju procedury i decyzji podjętej przez chirurga. Pacjenta należy ułożyć przed wykonaniem dokowania, ponieważ przemieszczanie stołu jest łatwiejsze, zanim zostanie ustawiona platforma narzędziowa.

Bardzo ważne jest nie tylko bezpieczne, lecz także wygodne ułożenie chorego na stole operacyjnym, tak aby po zabiegu operacyjnym nie odczuwał dyskomfortu związanego z wymuszoną pozycją oraz nie miał powikłań związanych z uciskiem i porażeniem nerwów.

Do zadań pielęgniarki(rza) operacyjnej(go) na tym etapie należą:

■ pomoc operatorowi lub asystentom przy ułożeniu pacjenta na stole operacyjnym, przygotowanie wyposażenia stołu operacyjnego właściwego do rodzaju zabiegu, ale też do zapobiegania ewentualnym problemom chorego dotyczących stanu jego układu mięśniowo-szkieletowego czy deformacji ciała po zabiegu. Wielogodzinne leżenie w wymuszonej pozycji może powodować pogłębienie się problemów fizycznych pacjenta;

■ przyklejenie pacjentowi na czystą i suchą skórę uda elektrody biernej. Pewne umocowanie elektrody będzie zabezpieczało pacjenta przed porażeniem prądem i poparzeniem w czasie używania diatermii chirurgicznej;

■ przygotowanie i podłożenie odpowiednich podkładek, kółek żelowych i wałków w celu profilaktyki przeciwodleżynowej w okolicach najbardziej narażonych na powstawanie takich zmian (np. pięty);

■ przypięcie pacjenta do stołu operacyjnego pasami w celu zabezpieczenia go przed zsunięciem się ze stołu operacyjnego przy ewentualnych zmianach pozycji stołu w trakcie zabiegu, jak również bezpiecznego wybudzania pacjenta po zabiegu operacyjnym (niekontrolowane ruchy pacjenta przy wyprowadzaniu ze znieczulenia).

Dezynfekcja pola operacyjnego

Stałym elementem przygotowania pola operacyjnego jest jego dezynfekcja. W przypadku obfitego owłosienia pacjenta preferowaną metodą usunięcia jest użycie strzyżarek chirurgicznych. Nie należy golić skóry pola operacyjnego, gdyż sprzyja to mikrourazom i wtórnym infekcjom skóry, natomiast stosowanie środków do depilacji może powodować reakcją uczuleniową.

Dezynfekcję pola operacyjnego przeprowadza chirurg mający operować chorego lub asystent operatora, biorąc odpowiedzialność za jakość dezynfekcji i wielkość dezynfekowanego pola. Pielęgniarki operacyjne nie mogą dezynfekować skóry pola operacyjnego.

Należy przestrzegać czasu dezynfekcji, która powinna trwać 3–5 minut, aż do wyschnięcia skóry. Nie wolno wycierać dezynfekowanej powierzchni do sucha, pozwalając użytemu preparatowi na wystarczająco długi czas działania. Środek do dezynfekcji pola powinien charakteryzować się szerokim spektrum działania, krótkim czasem wysychania, długotrwałym działaniem biobójczym zgodnie z polskimi i europejskimi normami.

Dezynfekcję powinno się przeprowadzić okrężnymi ruchami, zaczynając od miejsca planowanego cięcia, przesuwając się koliście ku obwodowi. Skórę dezynfekuje się 3 razy. Zdezynfekowana powierzchnia musi być większa od planowanego pola operacyjnego wyznaczonego przez serwety operacyjne. Należy zwrócić uwagę, aby podczas dezynfekcji nie zalać stołu operacyjnego, ponieważ może dojść do poparzenia pacjenta w czasie użycia elektrokoagulacji podczas zabiegu.

Obłożenie pola operacyjnego

Po całkowitym wysuszeniu pola operacyjnego (wyparowaniu środka dezynfekcyjnego) stosuje się obłożenie pola operacyjnego, aby utrzymać aseptyczne warunki. Stosowane obłożenia i serwety operacyjne muszą być wyrobami medycznymi i spełniać wymogi Dyrektywy 93/42/EWG i 89/686/EWG. Polskie Normy PN-EN 13795-3+A1:2010 w sposób jednoznaczny określają cechy, jakimi powinny charakteryzować się obłożenia, aby chronić pole operacyjne i zabezpieczać pacjenta przed zakażeniem. Obłożenie powinno być dostosowane do rodzaju operacji, a ciało pacjenta z wyjątkiem właściwego pola operacyjnego, powinno być przykryte.

Rodzaje dostępów chirurgicznych

Kluczowe znaczenie dla osiągnięcia pomyślnego wyniku zabiegu wykonanego za pomocą systemu da Vinci ma rozmieszczenie portów, w taki sposób, aby zapobiec kolizjom z platformą narzędziową i zmaksymalizować zakres ruchu narzędzia i endoskopu. Lokalizacja portu zależy od rodzaju procedury i pacjenta. Należy ją dokładnie przedyskutować z doświadczonym chirurgiem.

Rycina 1.1. Przykład zasad umieszczania portu dla systemu Si i Xi.

Trokary robotowe

Trokary to 8 mm kaniule umożliwiające dostęp do jamy otrzewnowej. Składają się z grotu, który służy do przebijania tkanek powłoki brzusznej, jednorazowej uszczelki, tubusu do wprowadzenia narzędzi robotowych.

Igła Veresa

Stosowana jest do wytwarzania sposobem zamkniętym odmy otrzewnowej. Istnieją igły Veresa jedno- i wielorazowego użytku o długości od 7 do 15 cm. Igły Veresa mają urządzenie automatycznie osłaniające jej ostrze. Gdy igła przebija blaszkę otrzewną, zmniejsza to znacznie możliwości uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Przy każdym zabiegu operacyjnym z użyciem robota chirurgicznego da Vinci pracują dwie pielęgniarki operacyjne: instrumentująca i pomagająca. Zakres pracy dotyczy przygotowania do zabiegu, instrumentowania, postępowania w trakcie zabiegu operacyjnego oraz po jego zakończeniu.

Tabela 1.1. Zakres pracy pielęgniarek przy operacji

Faza operacyjna

Czynności pielęgniarki operacyjnej instrumentującej

Czynności pielęgniarki pomagającej

Przedoperacyjna

• wybór obłożenia, instrumentarium podstawowego i specjalistycznego, nici chirurgicznych oraz pozostałych wyrobów medycznych niezbędnych do danej operacji

• sprawdzenie sprzętu (system wizyjny, platforma narzędziowa, konsola chirurgiczna, stół, lampa operacyjna, diatermia, system informatyczny, łącze internetowe)

• identyfikacja pacjenta, złożenie narzędzi

• obłożenie ramion platformy narzędziowej oraz pozostałych wymagających zabezpieczenia elementów

• zorganizowanie akcesoriów niezbędnych do pozycjonowania ciała pacjenta na stole operacyjnym

• prawidłowe przyklejenie płytki (elektrody biernej)

• identyfikacja pacjenta

• założenie dokumentacji pielęgniarek operacyjnych

• pomoc w ubraniu zespołu operacyjnego

• otwieranie pakietów

• pomoc przy obłożeniu platformy narzędziowej

Śródoperacyjna

• Prawidłowe podłączenie sprzętu, koagulacji, systemu wizyjnego i innego sprzętu, naprowadzenie platformy narzędziowej nad pacjenta

• instrumentowanie i dbałość o sterylność pola operacyjnego

• zabezpieczenie preparatów do badań

• prowadzenie dokumentacji pielęgniarki operacyjnej

• podawanie dodatkowych wyrobów medycznych

• zmiana ustawień sprzętu

Pooperacyjna

• Przygotowanie narzędzi do sterylizacji, rozebranie robota, wskazanie ekipie sprzątającej sposobu sprzątania sali operacyjnej