Kardiogeriatria. Tom 1 i 2 - ebook

Autorzy–tom I

assoc. prof. Tomasz Baron

Uppsala Clinical Research Center

Department of Medical Sciences, Cardiology, Uppsala University

Centre for Medical Imaging, Cardiac Imaging Unit, Uppsala University Hospital

dr n. med. Agnieszka Bednarek

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Adam Bednarski

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Barbara Bień

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, prof. emerytowany

dr hab. n. med. Tomasz Andrzej Bonda

Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr hab. n. med. Małgorzata Chlabicz

Zakład Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

lek. Emil Dadański

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Tomasz Drożdż

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

lek. Mateusz Gaczoł

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Jerzy Gąsowski

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

lek. Katarzyna Góra

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

lek. Sebastian Janiec

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Marek Jastrzębski

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Pracownia Elektrofizjologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Anna Kabłak-Ziembicka

Instytut Kardiologii, Klinika Kardiologii Interwencyjnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Karol A. Kamiński

Zakład Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Agnieszka Kasiukiewicz

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Oddział Geriatrii i Chorób Wewnętrznych, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA im. Mariana Zyndrama-Kościałkowskiego w Białymstoku

dr n. med. Grzegorz Kiełbasa

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Pracownia Elektrofizjologii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Łukasz Klima

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Marek Klocek

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Maryla Kocowska-Trytko

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Małgorzata Konieczyńska

Zakład Chorób Zatorowo-Zakrzepowych, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr n. med. Hanna Kujawska-Danecka

Katedra i Klinika Reumatologii, Immunologii Klinicznej, Geriatrii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Piotr Kułakowski

Klinika Kardiologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

lek. Paweł Lis

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Paulina Łopatowska

Oddział Kardiologii Interwencyjnej i Chorób Wewnętrznych, Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy, Szpital w Legionowie

lek. Jakub Mrzyk

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

lek. Aleksandra Ostrowska

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Przewłocki

Instytut Kardiologii, Klinika Chorób Serca i Naczyń, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Marek Rajzer

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Krzysztof Rewiuk

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Kamil Skowron

Katedra Patofizjologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

lek. Marek Stopa

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Jan Szewieczek

Klinika Geriatrii w Katedrze Chorób Wewnętrznych, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Katedra Wychowania Fizycznego i Adaptowanej Aktywności Fizycznej, Wydział Wychowania Fizycznego, Akademia Wychowania Fizycznego im. Jerzego Kukuczki w Katowicach

dr n. med. Michał Terlecki

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Anna Tomaszuk-Kazberuk

Klinika Kardiologii, Lipidologii i Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

lek. Kinga Tyjas

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Anetta Undas

Zakład Chorób Zatorowo-Zakrzepowych, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II

dr hab. n. o zdr. Barbara Wizner

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Wiktoria Wojciechowska

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Zyta Beata Wojszel

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Oddział Geriatrii i Chorób Wewnętrznych, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA im. Mariana Zyndrama-Kościałkowskiego w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Tomasz Zdrojewski

Zakład Prewencji i Dydaktyki, Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Łukasz Żydzik

I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w KrakowiePrzedmowa

Szanowni Państwo,

świadomość problemów zdrowotnych wieku podeszłego rośnie wśród lekarzy różnych specjalności. Bardzo wyraźnie widać to na przykładzie kardiologii.

Na polskim rynku wydawniczym brakowało aktualnego opracowania całościowo omawiającego zagadnienia specyfiki chorób układu krążenia u chorych w starszym wieku. Nie było również opracowań przybliżających kardiologom specyfikę podejścia geriatrycznego, zwłaszcza do pacjenta obciążonego powikłaniami niekorzystnego starzenia się, takimi jak wielochorobowość, zespół kruchości czy sarkopenia.

Z wielką satysfakcją oddajemy zatem w Państwa ręce dwutomową monografię poświęconą problemom kardiologii wieku podeszłego, widzianym z perspektywy doświadczonych geriatrów i kardiologów oraz szerokiego zespołu specjalistów innych dziedzin medycyny. Zespół Autorów, który udało się Redaktorom niniejszego opracowania zebrać, jest interdyscyplinarny. Właśnie taka – interdyscyplinarna – powinna być opieka nad pacjentem w starszym wieku obciążonym schorzeniami serca i układu krążenia.

Gorąco dziękujemy wszystkim Współautorom Kardiogeriatrii, bez których całe przedsięwzięcie nie mogłoby się powieść. Reprezentują oni ośrodki z całej Polski – i nie tylko, a także różne zawody oraz specjalizacje medyczne. Wierzymy, że Czytelnicy docenią ogrom pracy włożonej przez Autorów w opracowanie poszczególnych rozdziałów.

Specjalne podziękowania kierujemy dla Zespołu Redakcji Wydawnictwa PWN i jego marki PZWL, pod kierunkiem Pani Redaktor dr Ingi Markiewicz. To tam dostrzeżono brak podobnych opracowań na naszym rynku, a dzięki pracy całego Zespołu książka przybrała tak okazałą formę.

Dziękujemy też naszym Bliskim za cierpliwość, wyrozumiałość i wsparcie podczas pracy, jak zawsze po godzinach, nad Kardiogeriatrią. Mamy nadzieję, że jej Czytelnicy potwierdzą, że książka warta jest poświęconego jej czasu.

Z życzliwymi pozdrowieniami i życzeniami dobrego odbioru

Zyta Beata Wojszel, Jerzy Gąsowski, Marek Rajzer, Karolina Piotrowicz, Agnieszka Kasiukiewicz, Redaktorzy KardiogeriatriiSłowo wstępne Profesora Grzegorza Opolskiego

W ostatnich latach wraz ze starzeniem się społeczeństwa przybywa pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Na naszych oczach kardiologia staje się kardiogeriatrią. Przyzwyczailiśmy się już, że pacjent kardiologiczny to głównie osoba w wieku podeszłym. Zwykle chorobie układu sercowo-naczyniowego towarzyszy wiele innych schorzeń. Utrudnia to diagnostykę i terapię. Nierzadko leczenie jednej choroby może pogarszać stan pacjenta z uwagi na chorobę współistniejącą. Wymaga to zmiany naszego podejścia z leczenia skoncentrowanego na danej jednostce chorobowej na leczenie skoncentrowane na pacjencie.

Niestety większość podręczników kardiologii nadal marginalnie traktuje specyfikę diagnostyki, leczenia i prewencji chorych w wieku podeszłym. Jednocześnie wytyczne oparte na wiarygodnych badaniach klinicznych odnoszą się do populacji poniżej 75. roku życia. W efekcie braku dowodów na optymalne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u osób wieku podeszłym z wielochorobowością zaliczane jest ono często do działu „luki w dowodach”.

Dlatego z radością przyjąłem ukazanie się monografii Kardiogeriatria, która łączy wiedzę wynikającą z aktualnych wytycznych zarówno kardiologicznych, jak i geriatrycznych z codzienną praktyką kliniczną. Było to możliwe dzięki interdyscyplinarnemu zespołowi wybitnych specjalistów. Wyrazy uznania należą się Redaktorom naukowym książki.

Dwutomowa monografia liczy 11 rozdziałów. Każdy z nich przygotowany został według podobnego schematu, co ułatwia Czytelnikowi zapoznanie się z jego treścią. W pierwszym tomie przedstawiono epidemiologię, anatomię i fizjopatologię układu krążenia w procesie starzenia, metody oceny stanu kardiogeriatrycznego, specyfikę badania podmiotowego i przedmiotowego układu krążenia oraz charakterystykę i odrębności przebiegu chorób serca w starości. Drugi tom dotyczy wielochorobowości towarzyszącej chorobom układu krążenia w starości, ścisłym związkom wielkich zespołów geriatrycznych z chorobami serca i naczyń, prewencji pierwotnej i wtórnej, rehabilitacji kardiologicznej, telemedycyny i opieki paliatywnej.

Dużo miejsca poświęcono wielochorobowości i związanej z nią polipragmazji, co uzasadnia konieczność opieki koordynowanej. Kardiogeriatria to nie tylko geriatra i kardiolog, ale zespół specjalistów różnych dziedzin medycyny, w skład którego wchodzą też fizjoterapeuci, dietetycy, psycholodzy, pielęgniarki. Autorzy podkreślają konieczność dostosowania diagnostyki i terapii do specyfiki problemów medycznych i funkcjonalnych chorego w wieku podeszłym.

Kardiogeriatria to pierwsza polska monografia, w której omówiono rosnące znaczenie opieki telemedycznej nad pacjentem kardiologicznym w wieku podeszłym. Opieka telemedyczna umożliwia wczesne wykrywanie zagrożenia wynikającego z pogorszenia stanu zdrowia, monitorowanie odpowiedzi na terapię oraz wsparcie w jej stosowaniu. Wielu starszych pacjentów ma wszczepione stymulatory serca oraz defibrylatory, które mają opcję przesyłania danych diagnostycznych w czasie rzeczywistym. Z kolei aplikacje mobilne mogą pomóc seniorom w codziennym zarządzaniu swoim zdrowiem.

Naczelnym celem geriatrii jest poprawa jakości życia pacjenta, zgodnie z maksymą gerontologii: „dodać życia do lat, a nie lat do życia”. To także maksyma kardiologii.

Kardiogeriatria to pierwsza na naszym medycznym rynku wydawniczym tak obszerna i całościowa monografia poświęcona diagnostyce, leczeniu i prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w wieku podeszłym. Jestem przekonany, że stanie się ona jedną z podstawowych książek nie tylko dla kardiologów, geriatrów, internistów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ale również dla osób specjalizujących się w innych dziedzinach medycyny.

prof. dr hab. n. med. Grzegorz OpolskiSłowo wstępne Profesora Tomasza Grodzickiego

Liczba osób starszych w Polsce przekroczy w tym roku 10 mln, a osoby w okresie zaawansowanej starości (> 75. roku życia) będą stanowiły 8% społeczeństwa, ponad 2,7 mln mieszkańców. Dane z badań GUS oraz takich projektów epidemiologicznych jak PolSenior wskazują, że choroby układu sercowego dotykają ponad 50% populacji geriatrycznej. Wśród nich dominują nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, migotanie przedsionków, wady zastawkowe i choroby naczyń obwodowych. Równocześnie obraz kliniczny i przebieg tych schorzeń różnią się od obserwowanych u osób w wieku średnim ze względu na bardzo częste współwystępowanie innych chorób, obecność dużych zespołów geriatrycznych, niekorzystnie zmienioną sytuację socjoekonomiczną.

Spośród chorób współwystępujących często obserwuje się cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek, choroby układu oddechowego, aktywną chorobę nowotworową lub następstwa leczonych we wcześniejszych latach nowotworów. Zespoły geriatryczne towarzyszące schorzeniom kardiologicznym to najczęściej zaburzenia pamięci i demencja (naczyniowa lub choroba Alzheimera), upadki, niesprawność, dystymia bądź depresja, zaćma i inne zaburzenia wzroku, głuchota, zaburzenia funkcji zwieraczy oraz przewlekły ból. Sytuacja socjoekonomiczna jest znacznie trudniejsza niż w wieku średnim z powodu osamotnienia i problemów finansowych. To wszystko sprawia, że zarówno obraz kliniczny, jak i przebieg dobrze znanych i szeroko przebadanych schorzeń kardiologicznych różnią się w zależności od wieku. Co więcej, aktualne wytyczne postępowania w medycynie są formułowane na podstawie wyników dużych badań randomizowanych lub metaanalizy. Niestety liczba badań prowadzonych w populacji geriatrycznej, a szczególnie wśród najstarszych seniorów z licznymi niesprawnościami, jest bardzo ograniczona. Z tego powodu w znaczącej części rekomendacji pojawia się określenie, że dana rekomendacja jest wynikiem konsensusu ekspertów i ma małą siłę w postaci dowodów z badań.

W rezultacie pojawia się pytanie: „Jak diagnozować i leczyć seniorów?”. Czy w dobie, kiedy sztuczna inteligencja zaczyna odgrywać coraz większą rolę we wskazywaniu dróg postępowania w medycynie, powinniśmy jej zaufać, jeśli brak jest wiarygodnych wyników badań, na których mogłaby się oprzeć? Moim zdaniem w przypadku medycyny wieku podeszłego musimy wracać do medycyny połowy XX wieku, tzn. bazować na badaniach obserwacyjnych i doświadczeniach klinicznych. Z tego powodu ciągle istotne znaczenie w edukacji lekarzy mają podręczniki tworzone przez doświadczonych klinicystów, którzy równocześnie z codzienną wieloletnią praktyką uczestniczyli w dużych badaniach klinicznych prowadzonych wśród pacjentów w okresie wczesnej starości. Redaktorom recenzowanej książki udało się zgromadzić takich właśnie Autorów. Wybitni eksperci z zakresu kardiologii pisali ten podręcznik wspólnie z doświadczonymi geriatrami i to jest ogromna wartość książki w porównaniu z innymi tego typu opracowaniami tworzonymi przez kardiologów lub geriatrów. Próba równoczesnego spojrzenia z różnych stron na pacjenta jest dzisiaj standardem w medycynie jako rodzaj konsylium i choć do pełnego ideału brakuje mi nieco opinii pielęgniarki i pracownika socjalnego, to uważam, że przedstawiony podręcznik będzie znakomitym narzędziem w codziennej pracy nie tylko lekarza POZ, ale również specjalistów w zakresie kardiologii i geriatrii. Na szczególne podkreślenie zasługuje w mojej ocenie omówienie tematów trudnych lub nieoczywistych, takich jak znaczenie badania podmiotowego i przedmiotowego, choroba zakrzepowo-zatorowa, techniki obrazowe (tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny), otyłość i niedożywienie, zdrowie seksualne, telemedycyna oraz paliatywne aspekty opieki nad osobami starszymi w wieku podeszłym.

Reasumując, gorąco rekomenduję podręcznik Kardiogeriatra, który ukazuje się ćwierć wieku po pierwszej tego typu pozycji w Polsce, tj. Kardiologii starszego wieku, redagowanej przez prof. Grażynę Świątecką (Via Medica 1997). Porównanie tych podręczników znakomicie ukazuje postęp, jaki dokonał się w kardiologii i geriatrii, ale warto podkreślić, że choć nasze – lekarzy – możliwości się zmieniły, to pacjent i jego problemy pozostały bardzo podobne.

prof. dr hab. n. med. Tomasz GrodzickiWstęp
Zyta Beata Wojszel

Populacja osób starszych w Polsce – podobnie jak w wielu innych krajach świata – szybko rośnie. W 2022 r. odsetek osób po 60. roku życia wyniósł w naszym kraju 25,6%, a osoby w wieku 75+ lat (starość późna, wiek podeszły) stanowiły aż 7,38% ogółu polskiego społeczeństwa. Zgodnie z najnowszą prognozą GUS – w najbardziej prawdopodobnym scenariuszu średnim – liczba osób w wieku 65+ lat w stosunku do roku 2022 wzrośnie w 2060 z 7,35 mln do 10,03 mln (tj. o około 37%); zakładany wzrost wynosi 22% w scenariuszu niskim i aż 50% w scenariuszu wysokim. W obliczu tych alarmujących perspektyw demograficznych właściwa opieka nad osobami starszymi staje się wyraźnie wyłaniającym się priorytetem.

Leczenie pacjentów geriatrycznych stało się codziennością wszystkich, poza pediatrią, specjalności medycznych. Jednocześnie wciąż jest to grupa pacjentów zdecydowanie częściej niż osoby młodsze leczona w sposób niewłaściwy. Dotyczy to farmakoterapii (stosowanie leków niezalecanych w tej grupie wieku lub brak zalecanej terapii, zbyt duże lub zbyt małe dawki, nieuwzględnianie chorób i problemów geriatrycznych towarzyszących chorobie zasadniczej, a interferujących z wybranym sposobem terapii), ale także kwalifikacji do wdrożenia postępowania inwazyjnego czy onkologicznego lub wykluczenia takiej możliwości. Pacjenci w starszym wieku stanowią bowiem bardzo heterogenną grupę. W populacji tej znajdują się osoby bardzo sprawne pod względem fizycznym i psychicznym, których leczenie nie powinno odbiegać w istotny sposób od zasad terapii pacjentów w średnim wieku, ale także osoby bardzo niesprawne fizycznie i psychicznie, wymagające wsparcia osób trzecich, czy osoby terminalnie chore. W tych przypadkach leczenie powinno być we właściwy sposób dostosowane do stanu chorego i jego prognozy, tak by ryzyko związane z terapią nie przewyższało potencjalnych korzyści.

Starzenie się w istotny sposób zwiększa ryzyko chorób układu krążenia. Wraz z zaawansowaniem wieku podeszłego rośnie częstość występowania nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i miażdżycy naczyń obwodowych, niewydolności serca, hipotensji ortostatycznej, zaburzeń rytmu i przewodnictwa, powikłań zatorowo-zakrzepowych. Zmienia się epidemiologia wad serca czy infekcyjnego zapalenia wsierdzia (przesuwając się pod względem częstości ich występowania na późniejsze lata życia). Wszystko to powoduje, że choroby sercowo-naczyniowe stanowią i stanowić będą coraz bardziej istotny element patologii wieku podeszłego.

Typowy pacjent z chorobami układu sercowo-naczyniowego zmienił się istotnie na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci pod względem fenotypowym. Jest obecnie znacznie starszy i obciążony większą liczbą problemów charakterystycznych dla tej grupy wiekowej niż nawet dziesięć lat temu. Chorobom układu krążenia towarzyszą powszechne w starości choroby przewlekłe (cukrzyca, otyłość, choroby płuc, obturacyjny bezdech senny, zaburzenia lipidowe czy gospodarki wodno-elektrolitowej), ale często także tzw. zespoły geriatryczne (zaburzenia poznawcze z otępieniem, depresja, niedożywienie, zespół kruchości, majaczenie, politerapia z polipragmazją). Mają one wpływ na cele leczenia, proces opieki i efekty terapii. Specyficznego podejścia wymaga starszy pacjent obciążony chorobami układu krążenia poddawany zabiegom operacyjnym czy leczeniu onkologicznemu, korzystający z rehabilitacji kardiologicznej, lub też w ostatnim okresie jego życia. Należy też mieć na uwadze fakt, że w ostatnich dziesięcioleciach zmieniły się oczekiwania pacjentów (kładących większy nacisk na efekty istotne dla chorego, takie jak: sprawność funkcjonalna, zdrowie seksualne i jakość życia) i osób zarządzających opieką zdrowotną (przywiązujących dużą wagę do efektywności kosztowej świadczonych usług medycznych).

Zarówno zmiany demograficzne, jak i przemiany społeczne (zmieniająca się struktura i pogarszająca się wydolność opiekuńcza rodzin, niedostateczny rozwój i dostępność opieki środowiskowej oraz usług opiekuńczych) są odpowiedzialne także za rosnącą liczbę osób w podeszłym wieku przyjmowanych do szpitali, często w stanie ostrym. Jak potwierdzają badania, duża ich część (nawet 40%) jest przyjmowana z problemami kardiologicznymi. Pacjenci ci są często krusi i ogólnie schorowani, a ich leczenie stanowi duże obciążenie dla dostępnych zasobów opieki zdrowotnej. Wyniki leczenia szpitalnego są w ich przypadku często niekorzystne. W pierwszym roku po hospitalizacji połowa tych pacjentów umiera, a ¾ doświadcza istotnego pogorszenia sprawności, szczególnie jeśli pobyt w szpitalu był przedłużony, doświadczyli incydentów delirium, utraty masy mięśniowej (sarkopenia) i jeśli po wypisie wymagali intensywnego usprawniania. W ostatnich latach podkreśla się wagę identyfikowania starszych pacjentów zagrożonych negatywnymi następstwami hospitalizacji i wdrażania działań profilaktycznych już w warunkach opieki podstawowej, jeszcze zanim pacjent trafi do szpitala (np. wdrażanie zasad „prehabilitacji” przed planowymi zabiegami kardiochirurgicznymi czy operacjami z przyczyn niekardiologicznych).

Z pewnością lecząc dużą liczbę pacjentów w starszym wieku, lekarze specjaliści, w tym kardiolodzy, nabywają z upływem czasu coraz większego doświadczenia i wiedzy w tym zakresie oraz praktykują po części medycynę geriatryczną. Ucząc się na własnych błędach, w sposób coraz bardziej świadomy uwzględniają w procesie leczniczym wiek chorych, choroby współistniejące, a także oczekiwania podopiecznych i ich rodzin. Czynią to na podstawie aktualnych dowodów naukowych i wytycznych postępowania. Choć niektórzy zakładają, że lekarze – w tym kardiolodzy – mogą instynktownie rozwijać umiejętność radzenia sobie ze specyfiką patologii wieku podeszłego w trakcie swojej kariery zawodowej, to należy uznać to założenie za błędne. Szybko rosnąca liczba i złożoność problemów zdrowotnych starszych pacjentów z chorobami układu krążenia we współczesnej praktyce medycznej wymagają odpowiedniego szkolenia na temat specyfiki pacjenta geriatrycznego z problemami kardiologicznymi. Podejście geriatryczne i zasady opieki skoncentrowanej na pacjencie, jak podkreślają eksperci, muszą stanowić odpowiedź na złożoność problemów medycznych u pacjentów w starszym wieku z chorobami serca, współwystępujących z zespołami geriatrycznymi.

Kardiologia geriatryczna (kardiogeriatria) to rodząca się aktualnie nowa dyscyplina medyczna, stanowiąca odzwierciedlenie zmian zachodzących w codziennej praktyce klinicznej i jej potrzeb. Potwierdzeniem tego jest rosnąca wykładniczo liczba publikacji naukowych poświęconych kwestiom kardiologicznym widzianym z perspektywy pacjenta geriatrycznego. Trwa także dynamiczny rozwój samej kardiologii wraz z rosnącym udziałem w procesie terapeutycznym nowoczesnych technologii, biorących również pod uwagę specyficzne potrzeby pacjentów w wieku podeszłym. Kardiologia geriatryczna z założenia powinna być dziedziną medycyny zajmującą się schorzeniami i wadami układu sercowo-naczyniowego, łączącą perspektywę typowo kardiologiczną z perspektywą geriatryczną. Powinna uwzględniać biologiczne, kliniczne, społeczne, ekonomiczne i psychologiczne wymiary starzenia się oraz ważne uwarunkowania typowe dla wieku podeszłego, takie jak wielochorobowość, politerapia, zespół kruchości czy pogorszenie funkcji poznawczych. Integracja zasad geriatrii z zasadami kardiologii jest niezbędna, by móc we właściwy sposób zaspokoić potrzeby opieki medycznej nad dominującą obecnie grupą pacjentów. W literaturze niektórzy eksperci wskazują wręcz na potrzebę sformalizowania kardiologii geriatrycznej jako specjalizacji medycznej, a jeżeli nie, to przynajmniej na konieczność wdrożenia „podejścia geriatrycznego” w codziennej opiece nad starszymi pacjentami ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego. Tylko to może sprawić, że będzie to opieka optymalna.

W ostatnich latach opracowano szereg nowych wytycznych międzynarodowych dotyczących postępowania w schorzeniach kardiologicznych. Kwestie postępowania w przypadku pacjentów najstarszych – stanowiących coraz większą grupę osób leczonych z tych powodów – omawiane są jednak dość wyrywkowo, bez głębszego kontekstu. Wymagają one kompleksowej analizy, z uwzględnieniem odmienności zarówno fizjologii, jak i patofizjologii układu krążenia w starości, postępów diagnostyki i terapii schorzeń kardiologicznych wraz ze zwróceniem uwagi na specyfikę podejścia do pacjentów starszych, w tym w wieku podeszłym (w okresie starości późnej). Prezentowana książka stanowi próbę odpowiedzi na to zapotrzebowanie.

Klasa zaleceń

Definicja

Sformułowanie zaleceń

I

Dane naukowe i/lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określona metoda leczenia lub zabieg są korzystne, użyteczne, skuteczne

Zaleca się lub jest wskazane

II

Dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności bądź skuteczności określonej metody leczenia lub zabiegu nie są zgodne

IIa

Dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością/skutecznością określonej metody leczenia lub zabiegu

Należy rozważyć

IIb

Użyteczność lub skuteczność określonej metody leczenia bądź zabiegu jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie

Można rozważyć

III

Dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określona metoda leczenia lub zabieg nie są użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe

Nie zaleca się

Poziom wiarygodności danych naukowych

1. Poziom A – dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz

2. Poziom B – dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji

3. Poziom C – uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań albo z badań retrospektywnych bądź rejestrów

Celem tego interdyscyplinarnego, wieloautorskiego opracowania jest kompleksowe, ale jednocześnie praktyczne i możliwie zwięzłe przedstawienie różnych aspektów opieki medycznej nad pacjentem geriatrycznym ze schorzeniami układu krążenia, ze zwróceniem uwagi na jej odmienność oraz konieczność dostosowania diagnostyki i terapii do specyfiki problemów medycznych i funkcjonalnych chorego. W jego powstaniu brał udział interdyscyplinarny zespół specjalistów, m.in. z zakresu geriatrii, kardiologii, chorób wewnętrznych, pulmonologii, neurologii, diabetologii, anestezjologii, farmakologii klinicznej, żywienia klinicznego i fizjoterapii, zajmujących się na co dzień leczeniem pacjentów w starszym wieku ze schorzeniami kardiologicznymi. Zawartość merytoryczna książki oparta jest na standardach diagnostycznych i terapeutycznych, uznanych towarzystw medycznych, oraz na aktualnej światowej literaturze, spełniającej kryteria medycyny opartej na faktach (evidence based medicine). Odwołania do klasy zaleceń i jakości danych naukowych zgodne są z ogólnie przyjętymi (tabela). Niemniej warto pamiętać, że szczególnie w odniesieniu do najstarszych pacjentów wciąż brakuje jednoznacznych danych z badań klinicznych, na których można byłoby się oprzeć, podejmując różnego rodzaju decyzje terapeutyczne. W większości analiz dotyczących chorób układu krążenia niedostateczna była liczba dorosłych w wieku 75 lat lub więcej. Ponadto w niewielu badaniach analizowano wyniki pozytywnie postrzegane przez osoby starsze, w tym jakość życia oraz utrzymanie sprawności życiowej i niezależności. Dlatego ważna jest wiedza i doświadczenie kliniczne autorów dzielących się nimi w poszczególnych rozdziałach książki.

Goyal i wsp. w swojej obszernej, opublikowanej w 2022 r. pracy poglądowej na temat kardiologii geriatrycznej wskazali na szereg luk wiedzy i wyzwań w tym obszarze:

• W przypadku badań naukowych niezbędne są starania mające na celu zwiększenie udziału osób starszych w badaniach klinicznych (w tym szczególnie kobiet, przedstawicieli mniejszości rasowych i etnicznych, mieszkańców domów opieki i osób starszych z wielochorobowością, zespołem kruchości, ograniczeniami funkcjonalnymi i poznawczymi), uwzględnienie przy projektowaniu badań oceny efektów istotnych z punktu widzenia osób starszych (jak: jakość życia, utrzymanie niezależności, sprawności fizycznej i kognitywnej), a także rozwój badań gerontologicznych (w celu lepszego zrozumienia mechanizmów starzenia się układu krążenia i obszarów wspólnych dla kardiologii oraz takich specjalności, jak geriatria czy onkologia, które łączą kwestie związane ze starością).

• W obszarze praktyki klinicznej podkreślili wagę integracji rozwiązań geriatrycznych w opiece nad osobami starszymi z chorobami układu krążenia w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych, stałe dostosowywanie wytycznych, zaleceń i opracowań konsensusowych do aktualnej wiedzy i dowodów naukowych dotyczących osób starszych (które powinny jednoznacznie wskazywać, w jakich obszarach dane są niewystarczające do sformułowania wiarygodnych zaleceń). Ważne jest także wdrażanie rozwiązań z zakresu gerotechnologii dla poprawy jakości i efektywności świadczenia opieki zdrowotnej oraz aktywizacja i integracja innych dyscyplin w celu zapewnienia osobom starszym właściwej opieki (farmaceuci, fizjoterapeuci i terapeuci zajęciowi, pracownicy socjalni itp.).

• W zakresie edukacji wyzwanie stanowi konieczność intensyfikacji kształcenia klinicystów opiekujących się osobami starszymi, w tym lekarzy, przedstawicieli innych zawodów medycznych i farmaceutów, w opiece geriatrycznej, począwszy od kształcenia przeddyplomowego, kontynuowanego przez całe życie zawodowe, ale także w ramach kształcenia specjalistycznego, w tym z kardiologii.

• W zakresie organizacji opieki nad osobami starszymi ważne byłoby zweryfikowanie modeli refundowania świadczeń medycznych. Powinny one uwzględniać chociażby zdecydowanie większy wymiar czasu niezbędnego do zapewnienia optymalnej wielodyscyplinarnej opieki skoncentrowanej na pacjencie starszym ze złożonymi problemami oraz lepiej wspierać zintegrowane, interdyscyplinarne modele opieki. Wskazano także na konieczność zwiększenia wymagań odnośnie do rejestracji leków i wyrobów przeznaczonych do stosowania u osób starszych. Powinny być one odpowiednio przetestowane w tej populacji, a – po zatwierdzeniu przez odpowiednie agencje – we właściwy sposób nadzorowane w codziennej praktyce klinicznej w celu identyfikacji nieprzewidzianych zdarzeń niepożądanych.

Można dyskutować, czy rzeczywiście potrzebna jest kolejna subspecjalizacja kliniczna o nazwie „kardiologia geriatryczna” i czy mogłaby ona rozwiązać wszystkie problemy związane z koniecznością zapewnienie właściwej opieki nad rosnącą liczbą pacjentów w wieku podeszłym z problemami sercowo-naczyniowymi, a jednocześnie obarczonych wielochorobowością i zespołami geriatrycznymi. Dyskusje takie pojawiały się w literaturze medycznej przed kilkudziesięciu laty w kontekście potrzeby i zasadności rozwoju geriatrii jako specjalizacji medycznej i wyodrębnienia jej ze specjalizacji z chorób wewnętrznych. Z pewnością w większości cywilizowanych krajów wątpliwości te zostały rozwiane, a badania potwierdziły korzyści wynikające ze zmiany optyki w opiece nad starszymi pacjentami. Jest to bowiem populacja chorych wymagająca specyficznego podejścia i posiadania wiedzy nie tylko ściśle kardiologicznej, jeżeli efektem mają być dłuższe życie i jego lepsza jakość.

Celem książki, którą oddajemy w Państwa ręce, jest dostarczenie aktualnej wiedzy na temat podejścia geriatrycznego, diagnostyki i terapii najczęstszych schorzeń kardiologicznych w starości, specyficznych dla geriatrii zespołów i problemów medycznych wraz ze wskazaniem ich znaczenia w kardiologii wieku podeszłego i związku ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi. Porusza ona ważne kwestie dotyczące bezpieczeństwa farmakoterapii w kardiogeriatrii, specyfiki opieki okołooperacyjnej, rehabilitacji kardiologicznej oraz problemy ważne z punktu widzenia pacjenta onkologicznego i terminalnie chorego. Odbiorcami książki z założenia mają być wszyscy praktycy opieki medycznej zajmujący się starszymi pacjentami z problemami kardiologicznymi. Z pewnością nie zostały w niej wyczerpane wszystkie tematy, ale mam nadzieję, że publikacja będzie dobrym początkiem dla zgłębienia stanowiącej ciągłe wyzwanie kardiogeriatrii.

Piśmiennictwo

1. Barrenetxea J., Tan K.B., Tong R. i wsp.: Emergency hospital admissions among older adults living alone in the community. BMC Health Serv Res. 2021; 21(1): 1192.

2. Bell S.P., Orr N.M., Dodson J.A. i wsp.: What to Expect From the Evolving Field of Geriatric Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2015; 66(11): 1286–1299.

3. Główny Urząd Statystyczny: Prognoza ludności na lata 2023–2060 . GUS, Warszawa 2023.

4. Goyal P., Kwak M.J., Al Malouf C. i wsp.: Geriatric Cardiology: Coming of Age. JACC Adv. 2022; 1(3): 100070.

5. Hemels M.E.W., Blauw G.J.: Geriatric cardiology in one’s own backyard? Neth Heart J. 2024; 32(2): 68–69.

6. https://www.health.org.uk/publications/emergency-hospital-admissions-inengland-which-may-be-avoidable-and-how (dostęp: 21.04.2024 r.).

7. Levy S., Cole G., Pabari P. i wsp.: New horizons in cardiogeriatrics: geriatricians and heart failure care-the custard in the tart, not the icing on the cake. Age Ageing. 2021; 50(4): 1064–1068.

8. Lucke J.A., Mooijaart S.P., Heeren P. i wsp.: Providing care for older adults in the emergency department: expert clinical recommendations from the European Task Force on Geriatric Emergency Medicine. Eur Geriatr Med. 2022; 13: 309–317.

9. Michel J.P., Ecarnot F.: European and worldwide geriatric medicine is blooming. Eur Geriatr Med. 2023; 14(6):1187-1189.

10. Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej: Informacja o sytuacji osób starszych za 2022 r. https://www.gov.pl/web/rodzina/informacja-o-sytuacji-osob-starszych-za-2022-r (dostęp: 21.04.2024 r.).

11. Rich M.W., Chyun D.A., Skolnick A.H. i wsp.; American Heart Association Older Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council; American College of Cardiology; and American Geriatrics Society: Knowledge Gaps in Cardiovascular Care of the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society. Circulation. 2016; 133(21): 2103–2122.

12. Sanghai S., Wong C., Wang Z. i wsp.: Rates of Potentially Inappropriate Dosing of Direct-Acting Oral Anticoagulants and Associations With Geriatric Conditions Among Older Patients With Atrial Fibrillation: The SAGE-AF Study. J Am Heart Assoc. 2020; 9(6): e014108.

13. Steventon A., Deeny S., Friebel R. i wsp.: Briefing: Emergency hospital admissions in England: which may be avoidable and how? https://www.health.org.uk/sites/default/files/Briefing_Emergency%2520admissions_web_final.pdf (dostęp: 21.04.2024 r.).

14. Zazzara M.B., Palmer K., Vetrano D.L. i wsp.: Adverse drug reactions in older adults: a narrative review of the literature. Eur Geriatr Med. 2021; 12(3): 463–473.TOM 2

dr n. med. Katarzyna Broczek

Polskie Towarzystwo Gerontologiczne

dr hab. n. med. Małgorzata Chlabicz

Zakład Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

lek. Marcelina Czok

Ośrodek Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie

dr hab. n. med. Beata Galińska-Skok

Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Barbara Gryglewska

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Liudmila Hasak

Remedios, Centrum Leczenia Bólu i Rehabilitacji w Sopocie

lek. Jakub Husejko

Katedra Geriatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Karol A. Kamiński

Zakład Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Aleksander Kania

Klinka Pulmonologii, II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Agnieszka Kasiukiewicz

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Oddział Geriatrii i Chorób Wewnętrznych, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA im. Mariana Zyndrama-Kościałkowskiego w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska

Katedra Geriatrii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Alicja Klich-Rączka

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Aleksandra Klimkowicz-Mrowiec

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. o zdr. Joanna Kostka

Zakład Gerontologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Tomasz Kostka

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Romuald Lango

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Zakład Kardioanestezjologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Karolina Piotrowicz

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Zbigniew Putowski

Ośrodek Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie

lek. Justyna Rentflejsz

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

lek. Jakub Rokicki

Zakład Informatyki Medycznej i Telemedycyny, Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Anna Rudzińska

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Anna Skalska

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Piotr Sobański

Palliative Care Unit and Competence Center, Department of Internal Medicine, Hospital Schwyz, Switzerland

I Katedra i Klinika Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Izabela Sobieszczańska

Katedra i Klinika Geriatrii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik

Ośrodek Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Szczerbińska

Pracownia Badań nad Starzejącym się Społeczeństwem, Zakład Socjologii Medycyny, Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Targowski

Klinika i Poliklinika Geriatrii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Zyta Beata Wojszel

Klinika Geriatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Oddział Geriatrii i Chorób Wewnętrznych, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA im. Mariana Zyndrama-Kościałkowskiego w Białymstoku

dr hab. n. med. Jarosław Woroń

Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Farmakologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Krzysztof Wróblewski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Magdalena Zalewska

Zakład Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku