Kardiologia dla lekarzy rodzinnych - ebook

PRZEDMOWA

Choroby układu krążenia są przyczyną ponad połowy zgonów w naszym kraju. Stawienie czoła zagrożeniu, jakie niosą one dla naszego społeczeństwa, wymaga wielokierunkowego postępowania. Polegać ono powinno na propagowaniu zdrowego stylu życia, wykrywaniu osób najbardziej zagrożonych i obejmowaniu ich skuteczną profilaktyką, a także właściwym leczeniu tych, u których objawy choroby już wystąpiły. Znaczna część tych zadań spoczywa na barkach lekarza rodzinnego. Prowadzone na całym świecie badania są podstawą ustalania sposobów postępowania diagnostycznego i leczniczego. Zastosowanie tak ustalonych zaleceń w danym kraju wymaga jednak zrozumienia jego specyficznych uwarunkowań społeczno-ekonomicznych, tradycji kulturowych, a także sposobu zorganizowania i wyposażenia systemu opieki zdrowotnej. Celem przedstawionego Państwu opracowania jest adaptacja aktualnych zaleceń „naukowej” kardiologii do codziennych wyzwań związanych z pracą polskiego lekarza rodzinnego. Specyfika pracy autorów pozwoliła spojrzeć na zagadnienie z dwóch punktów widzenia: lekarza rodzinnego oraz kardiologa z ośrodka referencyjnego.

Opracowując niniejszą książkę, musieliśmy się liczyć z ograniczoną jej objętością, co zmusiło nas do rezygnacji z wielu istotnych wątków. Wyeliminowano całkowicie rozważania patofizjologiczne. Powołujemy się wprawdzie na najważniejsze badania dotyczące leków, ale już ich nie omawiamy. W publikacji zwrócono uwagę na konieczność współpracy lekarza rodzinnego z lekarzami z ośrodków specjalistycznych.

Autorzy mają nadzieję, że w miarę podnoszenia kwalifikacji lekarzy rodzinnych rozszerzy się zakres i możliwości ich działania, a tym samym umiejętność interpretacji i zastosowania w praktyce niektórych badań specjalistycznych.

Poświęciliśmy za to wiele uwagi leczeniu farmakologicznemu takich zespołów chorobowych, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej i niewydolność serca, ponieważ uważamy, że ze względu na ich powszechność powinny być one leczone przez lekarza rodzinnego.

W książce duży nacisk położono na zapobieganie chorobom układu krążenia. Szczegółowo omówiono też tzw. zdrowy styl życia, ponieważ ma on podstawowe znaczenie dla zdrowia i życia chorego w jego środowisku rodzinnym, społecznym i zawodowym.

Ponieważ obecnie w podstawowej opiece zdrowotnej dominuje system współpracy lekarza rodzinnego z pediatrą, dlatego, omawiając zagadnienia chorób serca u dzieci, skoncentrowaliśmy się tylko na badaniu układu krążenia oraz wadach dotyczących tej grupy wiekowej, pozostawiając skomplikowane choroby serca kardiologom dziecięcym.

Będziemy wdzięczni Czytelnikom za wszystkie kierowane do nas uwagi. Mamy nadzieję, że opracowanie nasze spotka się z Państwa zainteresowaniem, znajdzie trwałe miejsce na Państwa biurkach i będzie pomocne w codziennej pracy.

Autorzy1 BADANIE PACJENTA Z CHOROBAMI SERCOWO-NACZYNIOWYMI

Najważniejsze problemy diagnostyczne

Lekarz rodzinny dysponuje pozornie niewieloma możliwościami rozpoznawania chorób serca. Bezpośrednio podczas wizyty możliwe jest zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania fizykalnego, niekiedy wykonanie elektrokardiogramu. Jednak w sytuacji nagłego zagrożenia życia chory zwraca się w pierwszym odruchu po pomoc do lekarza darzonego przez siebie największym zaufaniem, przez znaczną część czasu dostępnego w przychodni. Wtedy lekarz musi postawić szybką diagnozę i udzielić pomocy, zanim przybędzie odpowiednio wyposażona karetka pogotowia. W takiej sytuacji wymienione metody muszą wystarczyć.

Jeżeli choroba rozwija się wolno, możliwości diagnostyczne ulegają rozszerzeniu. Można wtedy zlecić wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, radiogramu klatki piersiowej lub badania echokardiograficznego.

Nie utraciło wciąż aktualności twierdzenie, że właściwe rozpoznanie opiera się głównie na wnikliwym zebraniu wywiadów. Najlepszym przykładem są tu choroba wieńcowa i niewydolność serca. Możliwość nieskrępowanej rozmowy z chorym stanowi również podstawę do budowania trwałego zaufania między lekarzem a pacjentem. Ponieważ większość chorób układu krążenia ma przebieg przewlekły, ułatwia to utrzymanie pacjenta w przekonaniu o konieczności wieloletniego przyjmowania leków.

W chorobach, gdzie podstawą rozpoznania jest badanie fizykalne, takich jak nadciśnienie tętnicze lub miażdżyca zarostowa kończyn dolnych, wykorzystanie danych z wywiadów ma znaczenie w doborze leczenia.

Szczegółowe opisy badania lekarskiego zawarte są w podręcznikach diagnostyki, natomiast w niniejszym rozdziale skupiono się na najważniejszych objawach schorzeń układu sercowo-naczyniowego.

Ból w klatce piersiowej

Ostry ból w klatce piersiowej

Objaw ten ma szczególne znaczenie, gdyż może być zwiastunem nagłego zagrożenia życia chorego. W naszym społeczeństwie świadomość zagrożenia (zazwyczaj strach przed zawałem serca) jest na tyle powszechna, że pacjent w przypadku bólu w klatce piersiowej zazwyczaj nie zwleka ze zgłoszeniem się do lekarza lub wezwaniem pomocy doraźnej.

Dlatego konieczna jest szybka ocena podstawowych parametrów życiowych: częstotliwości i wypełnienia tętna na obydwu kończynach górnych, ciśnienia tętniczego, częstotliwości i toru oddychania.

Najczęściej spotykanymi chorobami, objawiającymi się bólem w klatce piersiowej i niosącymi ze sobą zagrożenie życia, są:

Ostre zespoły wieńcowe obejmują zawał serca i niestabilną chorobę wieńcową. Zawał serca często poprzedzony jest występującymi od kilku dni bólami dławicowymi. Charakteryzuje go nagły, bardzo silny ból za mostkiem, stopniowo obejmujący lewą połowę i wreszcie całą klatkę piersiową. Ból ten promieniuje do barku i lewej ręki, zwłaszcza od strony łokciowej, a także do szyi, żuchwy, nadbrzusza i okolicy międzyłopatkowej. Ma charakter dławiący, ściskający, gniotący, rozpierający lub piekący. Trwa ponad 20 minut i nie reaguje albo reaguje bardzo słabo na podane podjęzykowo azotany. Towarzyszy mu lęk, a nawet uczucie zagrażającej śmierci. Chory może odczuwać także duszność, znaczne osłabienie, mdłości. Od pierwszych chwil kontaktu z chorym widać, że bardzo cierpi, jest blady, spocony, niekiedy obserwuje się sinicę obwodową. Oddech chorego jest przyspieszony. Czasem występują wymioty.

W badaniu fizykalnym najczęściej stwierdza się niewiele odchyleń. Nad polami płucnymi można niekiedy stwierdzić różnie nasilone objawy zastoju. Sporadycznie obecne jest unoszenie lewokomorowe i rozlane uderzenie koniuszkowe. Osłuchowo stwierdzić można pobudzenia dodatkowe, cichy pierwszy ton serca, często stwierdza się IV ton serca. Obecność III tonu wskazuje na istotne uszkodzenie lewej komory. Dość częstym zjawiskiem jest cichy szmer skurczowy nad koniuszkiem lub w okolicy przedsercowej. Może on wynikać z przemijającej dysfunkcji mięśnia brodawkowatego lub odczynu ze strony osierdzia. Głośny szmer holosystoliczny, wynikający z pęknięcia przegrody międzykomorowej lub mięśnia brodawkowatego, pojawia się zazwyczaj później, w 2–5 dobie zawału serca.

Zawał serca często przebiega jednak nietypowo. Może on przybierać postać ostrej niewydolności serca, objawiać się nietypową lokalizacją bólu zawałowego, objawami ogniskowymi ze strony ośrodkowego układu nerwowego, zaburzeniami psychicznymi lub emocjonalnymi, omdleniem bądź zasłabnięciem, ostrymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi lub zatorami obwodowymi. Nietypowe objawy zawału szczególnie często spotyka się u osób w starszym wieku, chorych na cukrzycę i choroby psychiczne.

Niestety dość częstą postacią zawału serca (do 40%) jest nagły zgon sercowy.

Ważne jest rozpoznanie lub wysunięcie podejrzenia zawału prawej komory, gdyż podanie w takiej sytuacji azotanów może nasilić zaburzenia hemodynamiczne. Zawał prawej komory wikła ¹/₃ zawałów ściany dolnej. W badaniu fizykalnym charakteryzować go może hipotonia, widoczne wypełnienie żył szyjnych, rzadziej objaw Kussmaula. Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach znad prawej komory (V₂, V3R, V4R).

Podstawą rozpoznania zawału serca jest spoczynkowe badanie EKG, w którym stwierdza się:

- uniesienie odcinka ST,

- obniżenie odcinka ST,

- pojawienie się patologicznego załamka Q lub zespołu QS,

- głębokie odwrócenie załamka T lub wzrost jego amplitudy oraz symetryczne i spiczaste ukształtowanie,

- bloki odnóg.

Objawy niestabilnej choroby wieńcowej, a zwłaszcza jej postaci de novo są bardzo zbliżone do objawów zawału serca. Podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego stanowi wskazanie do przewiezienia chorego przez zespół R do ośrodka dysponującego pracownią hemodynamiczną.

Rozwarstwienie aorty objawia się najczęściej również silnym, rozrywającym bólem pojawiającym się początkowo za mostkiem, następnie obejmującym całą klatkę piersiową. Ból często promieniuje do okolicy międzyłopatkowej, lędźwiowej i jamy brzusznej. Towarzyszy mu lęk; częste jest występowanie objawów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (zasłabnięcie, omdlenie, zaburzenia widzenia) i niedokrwienia kończyn.

W badaniu fizykalnym bardzo charakterystyczna jest asymetria tętna obwodowego, niekiedy nawet jego zaniknięcie na jednej z kończyn wraz z objawami jej niedokrwienia. Widoczne mogą być ogniskowe objawy niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego (asymetryczne porażenie kończyn, nierówność źrenic). Nad ujściem aorty można stwierdzić szmer rozkurczowy niedomykalności zastawki aorty, zazwyczaj jest on jednak dość cichy i kończy się przed I tonem serca. W tej chorobie rola EKG wynika głównie z możliwości różnicowania z ostrym zawałem serca lub niestabilną chorobą wieńcową. Podejrzenie rozwarstwienia aorty stanowi wskazanie do pilnej hospitalizacji.

W przypadku zatoru tętnicy płucnej możemy mieć do czynienia z różnymi postaciami bólu w klatce piersiowej. W zatorze masywnym ból zlokalizowany jest za mostkiem i towarzyszy mu silna duszność, często spadek ciśnienia, a w najbardziej dramatycznej postaci – sinica i utrata przytomności. W przypadku mniejszych zatorów ból w klatce piersiowej ma charakter opłucnowy, nasila się podczas głębokiego oddychania. Dość często występuje kaszel.

Ból w klatce piersiowej jest jednym z objawów zapalenia mięśnia sercowego. Choroba ta często przebiega z zapaleniem osierdzia i dlatego objawy tych dwóch schorzeń są często takie same. Zdarza się, że objawy zapalenia mięśnia sercowego dokładnie imitują objawy zawału serca, a właściwe rozpoznanie ustalone zostaje dopiero po fakcie. W zapaleniu mięśnia sercowego wystąpienie ostrych dolegliwości poprzedzone jest często o 2–4 tygodnie przez objawy zakażenia wirusowego dróg oddechowych. Pacjent może uskarżać się ponadto na ogólne rozbicie i osłabienie, bóle mięśniowe, wzmożoną potliwość. Niekiedy towarzyszy temu niewielka gorączka. Wyrazem uszkodzenia lewej komory może być duszność – początkowo wysiłkowa, a następnie spoczynkowa.

Pacjent z zapaleniem mięśnia sercowego może być w ciężkim stanie ogólnym. Najczęściej jednak w badaniu fizykalnym stwierdza się niewiele odchyleń od stanu prawidłowego. Bardzo charakterystyczne jest, niewspółmierne do gorączki lub wysiłku fizycznego i występujące także w nocy, przyspieszenie częstotliwości rytmu serca. Często stwierdza się obecność zaburzeń rytmu. W przypadku istotnego uszkodzenia lewej komory I ton serca może być cichy, natomiast słyszalny jest III ton. Niekiedy dochodzi do rozwoju niewydolności serca z charakterystycznymi objawami, jak cechy zastoju w krążeniu płucnym, wypełnienie żył szyjnych lub powiększenie wątroby.

Obraz EKG zapalenia mięśnia sercowego nie jest specyficzny. Jak już wspomniano, może on całkowicie naśladować objawy świeżego zawału serca. Obserwuje się również bloki odnóg. Często widoczne są zmiany załamka T w postaci jego odwrócenia w odprowadzeniach V₄–V₆. Podejrzenie zapalenia mięśnia sercowego stanowi wskazanie do hospitalizacji.

W zapaleniu osierdzia znaczenie diagnostyczne ma towarzyszące bólowi uczucie rozpierania w klatce piersiowej oraz duszność. Zapaleniu osierdzia zazwyczaj towarzyszy gorączka. Pacjent jest niespokojny. Przy osłuchiwaniu, a nawet czasami przy palpacji, możliwe jest stwierdzenie tarcia osierdzia. Pojawienie się wysięku powoduje osłabienie uderzenia koniuszkowego. Granice stłumienia serca ulegają poszerzeniu i przyjmuje ono kształt trójkąta opartego podstawą na przeponie. Znamienną cechą jest zwiększanie się szerokości stłumienia na wysokości podstawy serca u tego samego chorego w pozycji leżącej i zmniejszanie się w pozycji siedzącej. W przypadku znacznej ilości wysięku można również niekiedy stwierdzić występowanie stłumienia pod lewą łopatką. Tarcie osierdzia ulega ściszeniu, nierzadko całkowicie zanika, podobnie też słabną tony serca.

W ostrym zapaleniu osierdzia najczęstszą dolegliwością jest nagły, ostry, przeszywający ból, wykazujący cechy bólu somatycznego (co odróżnia go od bólu zawałowego). Umiejscowiony jest on pośrodku klatki piersiowej i promieniuje do szyi, lewego barku i pleców. Ból nasilany jest przez ruchy tułowia, położenie na plecach i na lewym boku, połykanie, a niekiedy także głęboki wdech i kaszel. Zmniejsza się po przyjęciu pozycji siedzącej i pochyleniu tułowia ku przodowi.

W EKG w większości odprowadzeń obserwuje się wzrost wysokości załamków T oraz wklęsłe uniesienie odcinków ST. Zmianom tym nie towarzyszy pojawienie się załamków Q. Innym częstym objawem jest obniżenie odcinka PQ. W przypadku większej ilości płynu dochodzi do zjawiska „naprzemienności elektrycznej”, tzn. naprzemiennego zwiększania się i zmniejszania amplitudy zespołów QRS i załamków P. Ostre zapalenie osierdzia, podobnie jak zapalenie mięśnia sercowego, stanowi wskazanie do hospitalizacji.

W odmie opłucnowej ostry kłujący ból występuje po jednej stronie klatki piersiowej, dominującym objawem jest jednak duszność.

Nagły ból w klatce piersiowej może być wywołany ostrą chorobą jamy brzusznej. Towarzyszą mu wtedy często nudności i wymioty. W ostrym zapaleniu trzustki nasilenie, lokalizacja i charakter bólów mogą bardzo przypominać objawy ostrego zawału serca. Dodatkowym utrudnieniem prawidłowego rozpoznania są stwierdzane często w EKG przemieszczenia odcinka ST i zmiany załamka T. Podobnie imitować zawał serca może przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy.

Inne schorzenia, mogące niekiedy sprawiać trudności diagnostyczne, to kolka żółciowa lub nerkowa, pęknięcie przełyku, kompresyjne złamanie kręgu piersiowego np. w przebiegu osteoporozy.

Do innych przyczyn nagłych bólów w klatce piersiowej, szczęśliwie nie niosących ze sobą zagrożenia życia, należą rwa międzyżebrowa w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa piersiowego i półpasiec.

Najczęstsze przyczyny ostrych bólów w klatce piersiowej podano w tabeli 1.1.

Należy pamiętać o tym, że ostry ból w klatce piersiowej jest często zaostrzeniem bólów przewlekłych. Bardzo rzadko ostra dolegliwość tego typu jest pierwszym objawem choroby. Dlatego w różnicowaniu trzeba uwzględnić wiele innych, przewlekłych stanów, które mogą objawiać się dolegliwościami bólowymi w tej okolicy. Z tego powodu warto zapytać pacjenta o występujące w przeszłości epizody bólowe.

Tabela 1.1. Częstsze przyczyny nagłego bólu w klatce piersiowej

+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Narząd lub układ | Choroby |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Klatka piersiowa | - Zapalenia mięśni i żeber |
| | |
| | - Choroba bornholmska |
| | |
| | - Zespół Tietze’a |
| | |
| | - Choroba Pageta |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Układ sercowo-naczyniowy | - Zawał serca |
| | |
| | - Zapalenie mięśnia sercowego |
| | |
| | - Rozwarstwienie aorty |
| | |
| | - Zapalenie osierdzia |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Układ oddechowy | - Odma |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Układ pokarmowy | - Kurcz przełyku |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Kręgosłup | - Nowotwory przerzutowe |
| | i pierwotne |
| | |
| | - Złamanie kompresyjne |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Układ nerwowy ośrodkowy i obwodowy | - Półpasiec |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Przyczyny psychogenne | - Zespół lęku napadowego |
+--------------------------------------+--------------------------------------+

Przewlekłe bóle w klatce piersiowej

Przewlekłe bóle w klatce piersiowej należą do najczęstszych dolegliwości, z jakimi spotyka się lekarz. Problem właściwego rozpoznania i postępowania z tymi chorymi ma znaczenie nie tylko medyczne, lecz również psychologiczne i społeczne. Wśród przyczyn bólów w klatce piersiowej znajdują się zarówno choroby stanowiące zagrożenie życia (choroba wieńcowa), które można skutecznie leczyć, jak też uszkodzenia struktur klatki piersiowej, które wprawdzie nie są groźne, lecz trudno osiągnąć ich ustąpienie (tab. 1.2).

Do lekarza rodzinnego należy właściwe zinterpretowanie dolegliwości podawanych przez pacjenta, ustalenie – w miarę możliwości – rozpoznania oraz podjęcie decyzji, którzy chorzy wymagają specjalistycznej diagnostyki.

Główną rolę w rozpoznawaniu przyczyn bólu w klatce piersiowej odgrywa wnikliwie zebrany wywiad. Powinien on uwzględniać następujące informacje, charakteryzujące ból:

- lokalizacja i promieniowanie,

- okoliczności wystąpienia,

- czas trwania,

- działania przynoszące ustąpienie bólu.

Najczęstszą i najważniejszą chorobą serca, będącą przyczyną bólów w klatce piersiowej, jest choroba wieńcowa. Ból w klatce piersiowej wynikający z niedokrwienia lewej komory określany jest mianem bólu dławicowego. Typowy ból dławicowy zlokalizowany jest za mostkiem, przemieszcza się najczęściej do lewego ramienia, lecz również do żuchwy, rzadziej prawego ramienia lub pleców. Dla opisania bólu chorzy często przykładają zaciśniętą pięść do klatki piersiowej (objaw Levine’a). Zdarza się, że ból występuje jedynie w szczęce lub w szyi.

Tabela 1.2. Częstsze przyczyny przewlekłych bólów w klatce piersiowej

+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Narząd lub układ | Choroba |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Klatka piersiowa | - Przebyty uraz mięśni i żeber |
| | |
| | - Zapalenia mięśni i żeber |
| | |
| | - Nowotwory |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Układ sercowo-naczyniowy | - Stabilna dławica piersiowa |
| | |
| | - Zwężenie zastawki aorty |
| | |
| | - Kardiomiopatia przerostowa |
| | |
| | - Pierwotne nadciśnienie płucne |
| | |
| | - Tętniak aorty piersiowej |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Układ oddechowy | - Nowotwór płuca i śródpiersia |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Układ pokarmowy | - Przepuklina rozworu przełykowego |
| | |
| | - Zapalenie przełyku |
| | |
| | - Kurcz przełyku |
| | |
| | - Choroba wrzodowa |
| | |
| | - Kolka żółciowa |
| | |
| | - Przewlekłe zapalenie trzustki |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Kręgosłup | - Choroba zwyrodnieniowa |
| | |
| | - Osteoporoza |
| | |
| | - Zesztywniające zapalenie stawów |
| | kręgosłupa |
| | |
| | - Nowotwory przerzutowe |
| | i pierwotne |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Układ nerwowy ośrodkowy i obwodowy | - Zespoły uciskowe |
| | |
| | - Półpasiec |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Przyczyny psychogenne | - Lęk napadowy |
| | |
| | - Depresja |
+--------------------------------------+--------------------------------------+

Chorzy często opisują dolegliwości dławicowe jako duszność. W odróżnieniu od typowej duszności, która jest uczuciem umiejscowionym w całych płucach, w przypadku duszności wywołanej niedokrwieniem chorzy lokalizują ją za mostkiem. Duszność wynikająca z niedokrwienia mięśnia sercowego występuje i mija w okolicznościach bardzo zbliżonych do bólu dławicowego. Jest ona dość częstym objawem choroby wieńcowej u osób w podeszłym wieku. Niedokrwienie serca może się również przejawiać jako pieczenie w dołku podżebrowym, co zazwyczaj traktowane jest jako objaw schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Ból dławicowy pojawia się najczęściej przy wysiłku fizycznym. Występuje on również w sytuacji długotrwałego napięcia psychicznego bądź nagłego zdenerwowania. Ból może pojawić się o każdej porze dnia, najczęściej wiąże się jednak z aktywnością podejmowaną w godzinach porannych. Natomiast występowanie bólu w godzinach nocnych jest rzadkie i raczej typowe dla dławicy odmiennej (Prinzmetala). Dolegliwości dławicowe pojawiają się częściej na dworze, przy niskiej temperaturze, wiejącym wietrze oraz po obfitym posiłku. Bywa, że jednakowe poziomy aktywności (na przykład wejście na drugie piętro) nieuchronnie wiążą się z wystąpieniem bólu. U niektórych osób obserwuje się jednak znaczne zróżnicowanie stopnia aktywności wywołujących ból. Dolegliwości dławicowe mogą występować na przykład w godzinach rannych po przejściu kilkuset metrów, a nie pojawiać się podczas intensywnej rekreacyjnej gry w piłkę nożną. U niektórych chorych bóle dławicowe wiążą się głównie z wysiłkiem izotonicznym wykonywanym przez kończyny górne (noszenie ciężkich przedmiotów). Zdarza się, że pojawiający się w czasie wysiłku ból dławicowy ustępuje w trakcie jego kontynuowania. Określa się to mianem „rozchodzonej dławicy” (walk through angina).

Charakterystyczną cechą bólu dławicowego jest to, że znacznie absorbuje on uwagę dotkniętej nim osoby. Różni się tym od bólów pochodzących ze struktur klatki piersiowej, do których chorzy często się „przyzwyczajają”.

Bóle dławicowe trwają najczęściej 1–3 minuty. Krótkie kilkunastosekundowe bóle w klatce piersiowej są bardzo rzadko związane z chorobą wieńcową. W nietypowych sytuacjach ból dławicowy utrzymuje się dłużej niż kilka minut, co może wskazywać na udział w nim procesów wazospastycznych. Przewlekłe bóle trwające wiele minut bądź godzin nie są związane z chorobą wieńcową.

Bardzo typowe dla bólu dławicowego jest ustępowanie w spoczynku. Ustępowanie po zażyciu azotanów jest mniej specyficzne, gdyż w podobny sposób leki te oddziałują na bóle pochodzące z przełyku.

Przyjęcie pozycji leżącej nie zawsze przynosi ulgę, gdyż takie postępowanie zwiększa napływ żylny, a przez to obciążenie wstępne i zużycie tlenu przez mięsień lewej komory.

Nietypowe bóle w klatce piersiowej najczęściej wynikają z innych sytuacji niż wysiłek fizyczny. Nietypowa może być ich lokalizacja: bóle mogą się pojawić po lewej stronie klatki piersiowej, w okolicy sutka lub jedynie w lewym ramieniu. Z nieznanych przyczyn nawet przy udokumentowanej chorobie wieńcowej nietypowe bóle występują częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Bóle dławicowe wymagają różnicowania z innymi przyczynami bólów w klatce piersiowej (tab. 1.3). W bólach w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa, połączonej z dolegliwościami bólowymi pochodzenia korzonkowego, ból utrzymuje się dłuższy czas, jest kłujący lub rwący, wyzwala go gwałtowny ruch lub dźwignięcie. Zależy od pozycji lub ruchu ciała albo kończyny, nasila go głębszy wdech, kaszlnięcie lub kichnięcie.

W chorobach przełyku (przepuklina rozworu lub bolesny skurcz przełyku) bóle w klatce piersiowej zależą od przyjętego posiłku, nasilają się po przyjęciu pozycji leżącej i występują dość często w nocy. Bóle te dość często odczuwane są przy kręgosłupie. Wysiłek nie wywiera wpływu na występowanie bólu, natomiast, co jest łudzące, może on zmniejszać się pod wpływem azotanów.

Tabela 1.3. Informacje uzyskane w wywiadach, mogące wskazywać na inną niż choroba wieńcowa przyczynę bólów w klatce piersiowej

+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Cecha bólu w wywiadach | Rozpoznanie |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Występowanie w pozycji leżącej | Przepuklina rozworu przełykowego |
| po spożyciu posiłku | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Bolesność uciskowa przyczepów żeber | Zespól Tietze’a |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Wielogodzinny ból z uczuciem lęku, | Zespół lęku napadowego |
| hiperwentylacja | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+

Bóle w klatce piersiowej stanowią element zespołu lęku napadowego. Łączą się one wtedy z występowaniem innych objawów ze strony układu autonomicznego (zaburzeń snu, łaknienia, kołatań serca) (tab. 1.4). Często, wskutek towarzyszącej hiperwentylacji, chory uskarża się na mrowienie rąk, okolicy wokół ust i stóp.

Tabela 1.4. Objawy lęku napadowego

+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Objawy ze strony serca | Objawy pozasercowe |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| - Ból w klatce piersiowej | - Hiperwentylacja |
| | |
| - Kołatanie serca | - Pocenie się |
| | |
| - Duszność | - Drżenie |
| | |
| | - Derealizacja i depersonalizacja |
| | |
| | - Parestezje |
| | |
| | - Lęk przed śmiercią |
| | |
| | - Zawroty głowy i zaburzenia |
| | równowagi |
| | |
| | - Nudności i bóle brzucha |
+--------------------------------------+--------------------------------------+

Osoby z lękiem napadowym cechują się również znacznym zaabsorbowaniem swoimi dolegliwościami, często wręcz pewną teatralnością.

Duszność

Duszność określa się jako subiektywne uczucie braku powietrza. Jest ona jednym z najbardziej znamiennych objawów chorób układu krążenia. Podobnie jak ból w klatce piersiowej, duszność może występować w postaci ostrej lub przewlekłej. Główną przyczyną duszności oprócz chorób serca są choroby płuc.

Nagła duszność, rozwijająca się w ciągu kilkunastu sekund do kilku minut, może być objawem ostrego zatoru tętnicy płucnej i wymaga różnicowania z odmą opłucnową.

Duszność, do której dochodzi w ciągu od kilku minut do kilku godzin, świadczy o możliwości ostrej niewydolności lewej komory (obrzęku płuc) lub o napadzie dychawicy oskrzelowej. Wolniej rozwija się duszność w przebiegu ciężkiego zapalenia płuc oraz w wyniku tamponady serca.

Nagła duszność

Nagłe uczucie ciężkiej duszności stanowi zazwyczaj bezpośrednie zagrożenie życia chorego. W takiej sytuacji nigdy nie można zapomnieć o obrzęku naczynioruchowym krtani lub ciele obcym w drogach oddechowych. Trudności diagnostyczne sprawia zator tętnicy płucnej, gdyż gwałtownej i ciężkiej duszności zazwyczaj nie towarzyszą, poza przyspieszeniem częstości oddechów i stwierdzanymi u mniej niż połowy chorych cechami zakrzepicy żył głębokich, specyficzne objawy, na których można by oprzeć rozpoznanie. W masywnym zatorze płucnym stan pacjenta jest bardzo ciężki. Desperacko walczy on o oddech, pomimo widocznego jego znacznego pogłębienia i przyspieszenia. Jednocześnie dziwi brak odchyleń w badaniu płuc. W przypadku dużego zatoru dochodzi do szybko rozwijającego się wstrząsu połączonego z objawami ostrego serca płucnego. Widoczna jest sinica o cechach zarówno obwodowych, jak i centralnych. Stwierdzane są również wypełnienie żył szyjnych i prawokomorowy rytm cwałowy.

Przy nagle występującej duszności należy wykluczyć odmę opłucnową, która bywa powikłaniem rozedmowej postaci przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, lecz może też wystąpić samoistnie u młodych osób, a także może być następstwem urazu klatki piersiowej. W obrazie klinicznym, podobnie jak w zatorze tętnicy płucnej, dominuje nagła, ciężka, a w przypadku odmy wentylowej szybko nasilająca się duszność oraz ból po jednej stronie klatki piersiowej. W badaniu fizykalnym, oprócz przyspieszenia rytmu serca, największe znaczenie ma bębenkowy odgłos opukowy wraz z zanikiem szmerów oddechowych po stronie dotkniętego odmą płuca.

Szybko narastająca duszność u pacjentów ze schorzeniem serca jest zwykle wyrazem obrzęku płuc. Jest to bardzo ciężka, napadowa postać duszności, będąca objawem ostrej lub nasilenia przewlekłej niewydolności lewej komory. Stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Rozpoznanie jest łatwe, jeżeli wiadomo, że u chorego rozpoznawano przewlekłą chorobę serca. W przypadku, kiedy chorego widzi się po raz pierwszy, różnicowanie z ostrym napadem dychawicy oskrzelowej może nastręczać pewne trudności. Chory w obrzęku płuc ze wszystkich sił stara się przyjąć pozycję siedzącą. Angażuje do oddychania dodatkowe mięśnie oddechowe, szyi i obręczy barkowej, opierając się na rękach. Jest blady, spocony, a jego oddech jest znacznie przyspieszony. Często kaszle, odkrztusza obfitą pienistą plwocinę, o widocznym niekiedy różowym podbarwieniu. Oddech jest znacznie przyspieszony, z przedłużoną zarówno fazą wdechową, jak i wydechową. Zarówno już z odległości, jak i podczas osłuchiwania słyszalne są wilgotne rzężenia nad całymi polami płucnymi.

W ostrym napadzie dychawicy oskrzelowej widoczna jest podobna postawa, umożliwiająca wykorzystanie mięśni pomocniczych do oddychania. W odróżnieniu jednak od obrzęku płuc, duszność jest tutaj wyraźnie wydechowa, a słyszalne zwykle również na odległość szmery oddechowe mają charakter suchy; są to świsty i gwizdy. Furczenia wysłuchuje się rzadko. Powstałe rozdęcie płuc powoduje wzmożenie odgłosu opukowego oraz przyciszenie tonów serca. W ciężkim napadzie dychawicy oskrzelowej obserwuje się tętno paradoksalne. Pacjenci z ostrym napadem dychawicy oskrzelowej są zazwyczaj młodsi niż chorzy z obrzękiem płuc.

W zapaleniu płuc duszność rozwija się przez dłuższy czas. Występuje gorączka i kaszel z odkrztuszaniem ropnej plwociny.

Duszność narastająca w ciągu kilku godzin lub dni może być objawem tamponady serca. Obecnie najczęstszą przyczyną tamponady są nowotwory złośliwe, głównie wychodzące z płuc lub z sutka. Pacjent jest najczęściej w ciężkim stanie, niekiedy nawet we wstrząsie. Jest blady, niespokojny, dąży do przyjęcia pozycji siedzącej. Odczuwa silną duszność, może się uskarżać na tępy, rozpierający ból w dolnej części mostka, promieniujący do nadbrzusza. Występują cechy upośledzenia perfuzji obwodowej. W badaniu fizykalnym stwierdza się tętno paradoksalne. Oddech jest przyspieszony. Żyły szyjne są wypełnione. Uderzenie koniuszkowe jest zwykle niewyczuwalne, sylwetka serca może być powiększona, a tony serca są ciche.

Przewlekła duszność

Duszność przewlekła jest głównym objawem niewydolności serca, wymaga jednak różnicowania z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Do innych przyczyn duszności należą: wysięk opłucnowy, nowotwory lub rozsiane miąższowe choroby płuc oraz przewlekła płucna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Tabela 1.5. Klasyfikacja niewydolności serca Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA)

+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Klasa I | Wydolność jak u osób zdrowych. |
| | Duszność występuje jedynie podczas |
| | dużych wysiłków |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Klasa II | Niewielkie ograniczenie aktywności. |
| | Duszność o niewielkim nasileniu |
| | podczas zwykłych wysiłków |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Klasa III | Znaczne ograniczenie aktywności. |
| | Nasilona duszność podczas |
| | podstawowych, codziennych czynności |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Klasa IV | Duszność spoczynkowa |
+--------------------------------------+--------------------------------------+

Przewlekła, narastająca dłuższy czas duszność jest głównym objawem niewydolności serca. Postępujące nasilanie objawów uznano za podstawę najszerzej przyjętej klasyfikacji niewydolności serca, dokonanej przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (New York Heart Association – NYHA). Mimo że kryterium podziału oparte jest na subiektywnej ocenie okoliczności prowadzących do wywołania duszności, wykazuje się on zaskakującą dokładnością i wielokrotnie zdał egzamin zarówno w pracy lekarskiej na co dzień, jak i w dużych badaniach klinicznych.

W miarę rozwoju choroby duszność ulega nasileniu, stopniowo ograniczając aktywność chorego. Często towarzyszy jej kaszel. W ostatecznej fazie schorzenia występuje także podczas spoczynku. Inną cechą charakterystyczną duszności wynikającej z choroby serca jest poprawa samopoczucia w pozycji pionowej (orthopnöe). Ze względu na zaleganie części krwi zgodnie z siłą ciężkości, przyjmowanie pozycji pionowej zmniejsza duszność. Dotyczy to zwłaszcza godzin nocnych, tak że chory, układając się do snu, coraz bardziej przybiera pozycję zbliżoną do siedzącej. Później, wkrótce po położeniu się do łóżka, może występować napadowa duszność nocna. Częstymi ekwiwalentami duszności są uczucie skrępowania klatki piersiowej, suchy kaszel lub świszczący wydech. Znamienną cechą jest to, że chorzy źle znoszą ułożenie na lewym boku.

Podczas badania fizykalnego można stwierdzić przyspieszenie oddechu, który w cięższych stanach przyjmuje cechy toru Cheyne’a-Stokesa. Nad polami płucnymi, zwłaszcza u podstawy i nad dolnymi partiami, stwierdza się trzeszczenia i wilgotne, drobnobańkowe rzężenia. Czasem, wskutek biernego przekrwienia błon śluzowych dróg oddechowych, występują objawy bronchospastyczne. W takim przypadku trzeba zachować ostrożność i szczególną uwagę zwrócić na dane z wywiadu, gdyż łatwo tutaj o pomyłkę diagnostyczną w różnicowaniu z obturacyjnymi chorobami płuc. Tętno jest niskie i słabo wypełnione. Często obserwuje się wypełnienie żył szyjnych, powiększenie wątroby i refluks wątrobowo-szyjny, obrzęki obwodowe i przesięki do jamy otrzewnej i, najczęściej prawej, opłucnej.

Sylwetka serca często jest powiększona. W zależności od przyczyny choroby mogą występować przemieszczenia i zmiany charakteru uderzenia koniuszkowego, a także odpowiednie objawy osłuchowe. Bez względu na przyczynę niewydolności, podczas osłuchiwania serca obserwuje się przyspieszenie częstości jego rytmu. Często występują III lub IV ton, a niekiedy zsumowany cwał komorowy. W zaawansowanej niewydolności serca stwierdza się subiektywne objawy niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego (senność, zaburzenia percepcji, zawroty głowy) oraz sinicę obwodową, tętno naprzemienne, często ze zmienną głośnością tonów serca, a w fazie ostatecznej wyniszczenie sercowe.

Główną rolę w różnicowaniu przyczyny duszności odgrywa badanie radiologiczne klatki piersiowej. Umożliwia ono wykrycie oraz ocenę obecności zastoju żylnego w krążeniu płucnym. Stan ten powoduje obkurczenie tętniczek w dolnych i przemieszczenie krwi do naczyń w górnych częściach pól płucnych. Na późniejszym etapie zostaje uruchomiony drenaż miąższu płucnego rezerwową drogą naczyń chłonnych.

Badanie EKG jest podstawową metodą umożliwiającą rozpoznanie zarówno przyczyn niewydolności serca, jak i jej powikłań. Objawami, które sugerują, że duszność spowodowana jest chorobą serca, są:

- migotanie przedsionków,

- blizna po przebyciu zawału serca,

- cechy przerostu lewej komory,

- blok lewej odnogi pęczka Hisa.

Obraz niewydolności lewokomorowej charakteryzuje się tym, że:

- poszerzeniu ulegają górne bieguny wnęk,

- widoczne są poszerzone żyły płatów górnych,

- kąt prawej wnęki ulega zwiększeniu lub zatarciu,

- przegrody międzypęcherzykowe i międzyzrazikowe dają na zdjęciu obraz siateczki,

- linie Kerleya B widoczne są w okolicy prawego kąta przeponowo-żebrowego jako ułożone poziomo na obwodzie 2–3 cm odcinki.

Poszerzenie wnęk wraz z ubogim rysunkiem obwodowym świadczy o tętniczym nadciśnieniu płucnym. Kształt sylwetki serca na zdjęciu tylno-przednim i bocznym umożliwia ocenę powiększenia poszczególnych jam serca, co może wskazywać na przyczynę jego niewydolności (nadciśnienie tętnicze, wady serca). Stwierdzenie w badaniu radiologicznym cech rozedmy płuc może sugerować, że przyczyną niewydolności prawokomorowej jest serce płucne. Badanie radiologiczne umożliwia stwierdzenie innych przyczyn przewlekłej duszności, takich jak przesięk opłucnowy, zwłóknienie płuc oraz cechy przebytej gruźlicy.

Drugą pod względem częstości występowania, niejednokrotnie sprawiającą znaczne trudności w różnicowaniu, przyczyną długotrwałej duszności jest przewlekła obturacyjna choroba płuc. Ustalenie rozpoznania jest łatwiejsze u osób palących przez wiele lat tytoń. Objawem stanowiącym podstawę rozpoznania jest poranny kaszel z odkrztuszaniem, trwający od ponad dwóch lat przez co najmniej trzy miesiące w roku. W badaniu fizykalnym stwierdza się rozedmową budowę klatki piersiowej i często sinicę ośrodkową. Oddech jest przyspieszony, a ruchomość oddechowa klatki piersiowej zmniejszona.

Odgłos opukowy jest wzmożony, granice płuc obniżone, a granice serca zmniejszone lub zniesione. Wysłuchuje się osłabienie szmerów oddechowych i tonów serca, czasem pojedyncze furczenia i rzężenia.

W badaniu radiologicznym klatki piersiowej widoczne jest powiększenie i przejaśnienie pól płucnych, czasem pęcherze rozedmowe. Może być widoczne wzmożenie rysunku oskrzelowego. Znaczną pomoc może przynieść badanie spirometryczne, w którym największe znaczenie ma zmniejszenie natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV₁) przy prawidłowej pojemności życiowej (VC), co daje zmniejszenie wskaźnika FEV₁/VC.

Przyczyną przewlekłej duszności może być również nawracająca zatorowość płucna. W badaniu fizykalnym uwagę mogą zwrócić: przyspieszenie oddechu, wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną oraz objawy przebytej zakrzepicy żylnej. Żadne z badań dostępnych w rejonowej opiece zdrowotnej nie jest niestety diagnostyczne dla zatoru płucnego, a prezentowane objawy występują u mniej niż połowy chorych.

Cechy zatorowości płucnej, charakterystyczne dla zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, to:

- proksymalne poszerzenie tętnicy w stosunku do lokalizacji zatoru z jednoczesnym dystalnym zmniejszeniem ukrwienia (zwiększeniem przejrzystości miąższu płucnego),

- powiększenie prawej komory,

- uniesienie kopuły przepony po stronie zatoru,

- zacienienie fragmentu pola płucnego (najczęściej po stronie prawej, w płatach dolnych),

- płyn w opłucnej.

Badanie to umożliwia również wykluczenie schorzeń o podobnym obrazie klinicznym: odmy, złamania żeber, chorób opłucnej lub nowotworu płuca. Umożliwia również różnicowanie z zapaleniem płuc.

Elektrokardiogram daje możliwość niekiedy uwidocznienia charakterystycznych dla zatorowości płucnej objawów:

- zawęźlenie na wstępującym ramieniu załamka S w odprowadzeniu V₁ lub V₂ i odwrócenie załamków T w V1–4,

- odchylenie osi elektrycznej serca w prawo,

- głęboki załamek S w odprowadzeniu I, głęboki Q w odprowadzeniu III i odwrócenie załamka T w odprowadzeniu III (obraz SI, QIII, TIII),

- głębokie załamki S w odprowadzeniu V4–6, rzadziej SI, SII, SIII,

- świeży blok prawej odnogi pęczka Hisa (zarówno niezupełny, jak i zupełny).

Zmiany te, co jest bardzo ważne, charakteryzuje bardzo duża zmienność w czasie, dlatego tak istotne znaczenie ma porównanie bieżącego EKG z zapisami sprzed wystąpienia choroby. Mało specyficznymi cechami zatorowości płucnej są nadkomorowe zaburzenia rytmu serca.

Rozpoznanie wysięku opłucnowego, zapalnego lub nowotworowego nie nastręcza zazwyczaj w badaniu fizykalnym większych trudności.

Rozpoznanie miąższowych chorób płuc można ustalić bądź na podstawie stwierdzonego w wywiadzie długotrwałego narażenia na czynnik wywołujący (kontakt ze spleśniałym sianem podczas prac rolnych, hodowla gołębi lub drobiu, praca z azbestem), bądź badania rentgenowskiego, które bywa charakterystyczne dla niektórych z tych schorzeń (np. w sarkoidozie widoczne jest poszerzenie cieni wnękowych, w pylicach obraz „tłuczonego szkła” w płatach dolnych lub „plastra miodu”). W badaniu spirometrycznym stwierdza się proporcjonalne obniżenie zarówno FEV₁, jak i VC, co daje prawidłowy, a często i zwiększony wskaźnik FEV₁/VC.