Kompleksowa rehabilitacja w kardiochirurgii - ebook

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. KRZYSZTOF BARTUŚ

Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Instytut Kardiologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. k.f. DOMINIKA BATYCKA-STACHNIK

I Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Zespół Rehabilitantów

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. med. MICHAŁ BUCZYŃSKI

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mg JUSTYNA CURYŁA-PODGÓRSKA

Klinika Kardiochirurgii Dzieci

Dziecięcy Szpital Kliniczny

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. GRZEGORZ FILIP

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. o zdr. JOANNA FOIK-POTĘGA

Pracownia Rehabilitacji

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

mg KATARZYNA GUBAŁA

Pracownia Rehabilitacji

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

mgr piel. AGNIESZKA HOMEL

I Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. med. ANNA JAROSZ

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. IZABELA JAWORSKA

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu;

Oddział Medycyny Paliatywnej

Szpital św. Kamila w Tarnowskich Górach

prof. dr hab. n. med. BOGUSŁAW KAPELAK

Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Instytut Kardiologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

mg ŁUKASZ LECH

Pracownia Rehabilitacji

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr hab. n. med. RADOSŁAW LITWINOWICZ

Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Instytut Kardiologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

mgr piel. WIOLETTA MAKIEŁA

Oddział Chirurgii Naczyń z Pododdziałem Zabiegów Endowaskularnych

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. med. i n. o zdr. ANNA MIERZYŃSKA

Klinika Rehabilitacji CMKP

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy w Otwocku;

Klinika Kardiochirurgii

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

dr hab. n. o zdr., mgr piel. IRENA MILANIAK, prof. KAAFM

Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

mgr reh. ruch. IRENA STEFANIA MŁYNARCZYK

dr n. o zdr. MARCIN MYSZKOWSKI

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. MAREK OCHMAN

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

KAROLINA PAWEŁKOWSKA

Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Instytut Kardiologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr n. k.f. AGNIESZKA PIWODA

I Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Zespół Rehabilitantów

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II;

Zakład Rehabilitacji w Chorobach Wewnętrznych

Instytut Rehabilitacji Klinicznej

Wydział Rehabilitacji Ruchowej

Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie

prof. dr hab. n. med. PIOTR PRZYBYŁOWSKI

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr hab. n. med. ROBERT PUDLO, prof. SUM

Zakład Psychoprofilaktyki Katedry Psychiatrii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. KATARZYNA ROJEWSKA

Centralna Pracownia Psychologii Klinicznej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Zabrzu im. prof. Stanisława Szyszko

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Oddział Kardiochirurgii, Transplantacji Serca i Mechanicznego Wspomagania Krążenia u Dzieci

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

mg MARIUSZ STACHOWIAK

Pracownia Rehabilitacji

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

mgr piel. ALEKSANDRA SZOŁTYSIK

Oddział Transplantacyjny z Pododdziałem Mukowiscydozy, Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej i Pododdziałem Chorób Płuc

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

lek. KAROLINA SZYMCZAK

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Ogólnej Dzieci

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr piel. ANNA TYLIŃSKA

Oddział Transplantacyjny z Pododdziałem Mukowiscydozy, Pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej i Pododdziałem Chorób Płuc

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

dr n. med. GRZEGORZ WASILEWSKI

Oddział Kliniczny Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

dr hab. n. k.f. Kinga Węgrzynowska-Teodorczyk, prof. AWF

Zakład Fizjoterapii w Medycynie Zabiegowej i Onkologii

Wydział Fizjoterapii

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu;

Zespół Fizjoterapeutów Ośrodka Chorób Serca

4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

d BARTOSZ WYSOCZAŃSKI

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego im. Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr med. JANUSZ ZIÓŁKOWSKI

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Józefa Polikarpa Brudzińskiego w WarszawieSŁOWO WSTĘPNE PROFESORA ANTONIEGO JANA DZIATKOWIAKA

Profesor Antoni Jan Dziatkowiak.

Jestem zaszczycony i jako najstarszy (91-letni) żyjący dzisiaj współuczestnik rozwoju rodzimej polskiej kardiochirurgii czuję się usatysfakcjonowany dynamicznym rozwojem partnerskiej dziedziny klinicznej – kompleksowej fizjoterapii w chirurgii serca i naczyń. Gratuluję redaktorkom, paniom Agnieszce Piwodzie i Dominice Batyckiej-Stachnik, pomysłu na zainicjowanie tego rodzaju publikacji oraz podjęcia trudu pozyskania, z licznych ośrodków kardiochirurgii, aż dwudziestu współautorów do napisania poszczególnych rozdziałów tej tak bardzo potrzebnej w Polsce książki.

Nie jest rolą autora słowa wstępnego recenzowanie publikacji, ocenią ją bowiem fachowcy i w pewnym zakresie sami chorzy, którzy będą odbiorcami opisanych w niej zasad holistycznego leczenia pozabiegowego. Jednakże warto w tym miejscu zwrócić uwagę na niezaprzeczalne walory prezentowanej Czytelnikowi pozycji, którymi jest m.in. przedstawienie rehabilitacji kardiochirurgicznej w szerszym kontekście, jako działania kompleksowego, w którym poszczególni członkowie zespołu terapeutycznego mają do odegrania ważne role w aspekcie procesu zdrowienia pacjenta. Znajduje to odzwierciedlenie w układzie rozdziałów – podziale na część lekarską (chirurgiczną i anestezjologiczną), fizjoterapeutyczną, pielęgniarską oraz psychologiczną. Ważnym tematem podjętym w niniejszej pozycji książkowej jest tzw. fizjoprofilaktyka, w której rekreacyjna aktywność fizyczna oraz satysfakcja z życia intymnego pozostają w ścisłej korelacji z subiektywnie ocenianą jakością życia pacjentów kardiochirurgicznych. Wzbogacenie opracowania problematyką terapii (chirurgii, anestezjologii, fizjoterapii i opieki psychologicznej) pacjentów pediatrycznych z wrodzonymi wadami serca oraz oceny ultrasonograficznej klatki piersiowej dla potrzeb fizjoterapii są dodatkowymi elementami wyróżniającymi publikację spośród innych na rynku wydawniczym.

Całość potwierdza fakt, że leczenie zachowawcze oraz operacyjne – niezależnie od specjalizacji – wymaga kontynuacji, by możliwie bez straty cennego czasu i środków rehabilitacją skrócić choremu powrót do dobrostanu psychofizycznego, czyli do normalności. W specjalnościach zabiegowych, w tym w kardiochirurgii i w transplantologii, jest to dzisiaj absolutną i bezdyskusyjną koniecznością, a co u początków mojej kariery zawodowej było zupełnie nieznanym i niedocenianym obszarem. Dyplom lekarza medy­cyny uzyskałem bowiem w 1956 roku, gdy o rehabilitacji – fizjoterapii oraz wsparciu psychologicznym w klinice nawet się nie śniło. Trzeba było aż pół wieku, by zrozumieć jej znaczenie również w kontekście leczenia wczesnego i późnego chorych poddanych zabiegom kardiochirurgicznym. Rozbudowany przeze mnie, na wzór amerykański, model pracy zespołu fizjoterapeutów zapewniający 24-godzinną opiekę nad pacjentem jest unikatowy na skalę polską do dnia dzisiejszego. Z historią jego genezy w kierowanym przeze mnie Ośrodku Czytelnik może się zapoznać w trakcie lektury mojej książki wydanej w 2010 r. _Serce i skalpel. Fascynacje i wspomnienia kardiochirurga (1931–2010)_, w podrozdziale: „Rehabilitacja, psychologia kliniczna i kardioanestezjologia” (s. 364–366).

_Serce i skalpel. Fascynacje i wspomnienia kardiochirurga (1931–2010)_ – wydana w 2010 r. książka autorstwa __ Profesora Antoniego Jana Dziatkowiaka.

Życzę zatem wszystkim zaangażowanym w opiekę nad chorym przed operacją serca i naczyń, a także po wykonaniu operacji samych sukcesów oraz ciągłego doskonalenia swoich umiejętności zawodowych i pogłębiania wiedzy, jak również samych zadowolonych chorych, którzy dzięki Państwa pracy wrócą szybko do normalnego i satysfakcjonującego życia.

prof. dr hab. Antoni Jan DziatkowiakPRZEDMOWA REDAKTOREK NAUKOWYCH

Szanowni Czytelnicy,

do Państwa rąk oddajemy pozycję opisującą w sposób holistyczny możliwości postępowania terapeutycznego w grupie pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym w różnych grupach wiekowych. Poruszana tematyka dotyczy zarówno pacjentów pediatrycznych z wrodzonymi wadami serca, jak i osób dorosłych z dysfunkcjami poszczególnych struktur układu krążenia oraz płuc.

Tematyka książki i szczegółowa analiza stosowanych terapii pozwala skorzystać z jej treści szerokiemu gronu odbiorców. Można do nich zaliczyć zarówno pracowników medycznych zawodowo związanych z pracą na oddziałach kardiochirurgicznych, jak i tych, którzy dopiero ją rozpoczynają w licznych obecnie ośrodkach w kraju. Publikacja będzie także stanowiła dobre uzupełnienie praktycznej wiedzy dla fizjoterapeutów przygotowujących się do egzaminów specjalizacyjnych, jak również może okazać się pomocna dla studentów kierunków medycznych – fizjoterapii, pielęgniarstwa, psychologii czy medycyny.

Książka _Kompleksowa rehabilitacja w kardiochirurgii. Wczesna fizjoterapia, pielęgnacja i opieka psychologiczna_ jest wynikiem współpracy specjalistów reprezentujących wiele krajowych ośrodków zajmujących się leczeniem chorych wymagających interwencji kardiochirurgicznej. Czytelnik znajdzie w niej cenne informacje, zilustrowane odpowiednimi rycinami, związane zarówno ze specyfiką poszczególnych zabiegów kardiochirurgicznych i zagadnieniami anestezjologicznymi, jak również fizjoterapią, opieką pielęgniarską i psychologiczną. Całości dopełnia omówienie problematyki edukacji seksualnej oraz rekreacji w grupie chorych poddanych operacjom w obrębie płuc, serca i jego naczyń.

Powstanie tej pozycji nie byłoby możliwe, gdyby nie niestrudzona praca, zapał i wizja naszych wielkich Poprzedników, którym tę książkę dedykujemy. To dzięki Nim osoby wymagające chirurgicznego leczenia schorzeń układu sercowo-naczyniowego poddawane były nie tylko operacji, lecz także terapii poprzez ruch, psychoterapię i czułą opiekę pielęgniarską. Obecnie nasze wysiłki skierowane są na podejmowanie działań rozwijających owe idee oraz wzbogacających je o nowe elementy diagnostyczno-terapeutyczne (np. techniki operacyjne, wykorzystanie USG do oceny fizjoterapeutycznej, nieinwazyjne wsparcie wentylacji, a także rozszerzenie oddziaływania terapeutycznego na inne dziedziny życia, istotne dla chorego po operacji kardiochirurgicznej).

Życząc naszym Czytelnikom dobrej i inspirującej lektury, pozostajemy pełne nadziei, że zawarte w publikacji informacje pozwolą na ich praktyczne wykorzystanie w pracy zawodowej, jak również na dalsze udoskonalanie postępowania terapeutycznego z korzyścią dla przyszłych pacjentów.

dr n. k.f. Agnieszka Piwoda

dr n. k.f. Dominika Batycka-StachnikWYKAZ SKRÓTÓW

ABP (_arterial blood pressure_) – bezpośredni (krwawy) pomiar ciśnienia tętniczego krwi

AC (_cought assist_) – technika wspomaganego wydechu

ACB (_active cycle of breathing_) – aktywny cykl oddechowy

AIMS (_Alberta infant motor scale_) __ – skala oceny rozwoju motorycznego dla niemowląt Alberty

APTT (_activated partial thromboplastin time_) – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

ARDS (_acute respiratory distress syndrome_) __ – zespół ostrej niewydolności oddechowej

ARNI (_angiotensin receptor-neprilysin inhibitor_) – __ inhibitor neprylizyny z blokerem receptora angio­tensynowego

ASD (_atrial septal defect_) – ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

AUTOPEEP (_auto-positive end-expiratory pressure_) – samoistne dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

AVAPS (_average volume-assured pressure support_) – hybrydowy tryb wentylacji z zapewnieniem średniej objętości przy zastosowaniu wspomagania ciśnieniowego

BE (_buffer excess or buffer base_) – nadmiar/niedobór zasad

BF (_breathing frequency_) __ – częstość oddechów

BIPAP (_bilevel positive airway pressure_) – wentylacja dwufazowym ciśnieniem dodatnim

BP (_blood pressure_) – ciśnienie tętnicze krwi

CABG (_coronary artery bypass grafting_) __ – pomostowanie aortalno-wieńcowe

CAVC (_common atrioventricular canal_) – wspólny kanał przedsionkowo-komorowy

CHD (_congenital heart disease_) – wrodzona wada serca

CHD (_chronic heart disease_) – przewlekła choroba serca

COA (_coarctation of the aorta_) – koarktacja aorty

CPAP (_continuous positive airway pressure_) – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

CPB (_cardiopulmonary bypass_) – krążenie pozaustrojowe

CPV (_common pulmonary vein_) – wspólna żyła płucna

CRP (_C-reactive protein_) – białko C-reaktywne

DM – dialog motywujący

ECMO (_extracorporeal membrane oxygenation_) – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa

EFIT (_expiratory flow increased technique_) – technika natężonego przepływu wydechowego

EGFR (_estimated glomerular filtration rate_) – oszacowana wielkość przesączania kłębuszkowego

EKG (_electrocardiogram_) __ – badanie elektrokardiograficzne

ELTGOL (_expiration lente et totale glotte ouverte_) – __ technika wydechu z otwartą głośnią w leżeniu na boku

ESC (European Society of Cardiology) – Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

EST (_exercise stress test_) – wysiłkowy test warunków skrajnych, test wysiłkowy

ETCO₂ (_end tidal carbon dioxide_) – końcowowydechowe stężenie dwutlenku węgla (CO₂ )

FDM (_fascial distortion model_) – model odkształcenia powięzi

FEV₁ (_forced expiratory volume in one second_) – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa

FIO₂ (_fraction of inspired oxygen_) – zawartość tlenu w mieszaninie wdechowej wyrażona w postaci ułamka dziesiętnego

FOA (_foramen ovale apertum_) – otwór owalny

FRC (_functional residual capacity_) __ – czynnościowa pojemność zalegająca

GDS – metoda łańcuchów mięśniowych i stawowych według Godelieve Denys-Struyf

HCO₃ – stężenie wodorowęglanów

HF (_heart failure_) – niewydolność serca

HLHS (_hypoplastic left heart syndrome_) – zespół niedorozwoju lewego serca

HLT (_heart-lung transplantation_) – przeszczepienie serca i płuc

HR (_heart rate_) – częstotliwość rytmu serca

HTX (_heart transplantation_) – przeszczepienie serca

IABP (_intra-aortic balloon pump_) __ – kontrapulsacja wewnątrzaortalna

ICD __ (_implantable cardioverter-defibrillator_) __ – wszczepialny kardiowerter-defibrylator

IET (_increased expiratory technique_) – technika natężonego wydechu

IMT (_inspiratory muscle training_) – trening mięśni wdechowych

INHIBITORY PDE-5 – inhibitory fosfodiesterazy typu 5

INNV (_innominate vein_) – żyła ramienno-głowowa lewa (żyła bezimienna)

INR (_international normalized ratio_) – międzynarodowy współczynnik znormalizowany

INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) __ – międzynarodowy rejestr mechanicznego wspomagania krążenia

IPAQ (_international physical activity questionnaire_) – międzynarodowy kwestionariusz aktywności fizycznej

IRDS (_infant respiratory distress syndrome_) – zespół zaburzeń oddychania noworodka

_i.v._ – dożylnie

KKD – kończyny dolne

KKG – kończyny górne

KLO – Krajowa Lista Oczekujących

KLP – klatka piersiowa

KRK – Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna

LK – lewa komora serca

LPV (_left pulmonary veins_) – lewe żyły płucne

LST (_lung squeeze technique_) – technika wyciskania płuca

LTX (_lung transplantation_) – przeszczepienie płuc

LVAD (_left ventricular assist device_) – urządzenie wspomagające czynność lewej komory serca

LVEF (_left verticular ejection fraction_) – frakcja wyrzutowa lewej komory serca

MAP (_mean arterial pressure_) – średnie ciśnienie tętnicze

MCS (_mechanical circulatory support_) – mechaniczne wspomaganie krążenia

MET (_metabolic equivalent of task_) – równoważnik metaboliczny; 1 MET = 3,5 ml O₂/kg/min

MI-E (_mechanical insufflation-exsufflation_) – koflator

MM – mięśnie

6MWT (_6-minute walk test_) – sześciominutowy test marszowy

NIBP (_non-invasive blood pressure_) – bezkrwawy pomiar ciśnienia tętniczego

NIV (_non-invasive ventilation_) – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna

NPPV (_non-invasive positive pressure ventilation_) – nieinwazyjna wentylacja z dodatnim ciśnieniem oddechowym

NS – niewydolność serca

NYHA (_New York Heart Association_) skala – klasyfikacja niewydolności serca według NYHA

OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne

OHT (_orthotopic heart transplantation_) __ – ortotopowa transplantacja serca

OIT – oddział intensywnej terapii

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

PA (_physical activity_) – aktywność fizyczna

PACO₂ – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (CO₂) we krwi tętniczej

PAD (_peripheral artery disease_) __ – choroba naczyń obwodowych

PAH (_pulmonary arterial hypertension_) – tętnicze nadciśnienie płucne

PAO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu (O₂) we krwi tętniczej

PAP (_pulmonary artery pressure_) – ciśnienie w tętnicy płucnej

PCI (_percutaneous coronary intervention_) – przezskórna interwencja wieńcowa

PCT – prokalcytonina (biomarker pobierany z osocza krwi, pozwala na wczesne rozpoznanie infekcji)

PDA (_patent ductus arteriosus_) – przetrwały przewód tętniczy (Botalla)

PEEP (_positive end-expiratory pressure_) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

PEF (_peak expiratory flow_) – szczytowy przepływ wydechowy

PEP (_positive expiratory pressure_) – technika podwyższonego ciśnienia wydechowego

PH – odczyn określający zawartość jonów wodorowych H+

PNF (_proprioceptive neuromuscular facilitation_) __ – proprioceptywne torowanie nerwowo-mięśniowe

POCHP (COPD _– chronic obstructive pulmonary disease_) – przewlekła obturacyjna choroba płuc

POP – oddział pooperacyjny

PSET (_prolonged slow expiratory technique_) – technika przedłużonego powolnego wydechu

PVCO₂ – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi żylnej

PVO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi żylnej

PVOD (_pulmonary veno occlusive disease_) __ – choroba zarostowa żył płucnych

PVS (_pulmonary valve stenosis_) – zwężenie zastawki tętnicy płucnej

REM (_rapid eye movement_, dosł. szybki ruch okiem) – sen paradoksalny (faza snu, w której występują szybkie ruchy gałek ocznych)

RPM (_revolutions per minute_) – obroty na minutę

RPV (_right pulmonary veins_) – prawe żyły płucne

RR (_metoda Riva-Rocciego_) – oznaczenie ciśnienia tętniczego, którego pomiaru dokonano za pomocą sfigmomanometru

RTG (_X-ray_) radiogram

SAO₂ – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej

_s.c._ – podskórnie

SEM (_non-rapid eye movement_ – NREM) – faza snu charakteryzująca się wolnymi ruchami gałek ocznych; tzw. sen głęboki)

SGLT2 (_sodium-glucose co-transporter-2_) – kotransporter sodowo-glukozowy 2

SIMV (_synchronized intermittent mandatory ventilation_) – synchronizowana przerywana wentylacja wymuszana

SPO₂ (_oxygen saturation of arterial blood_) – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem

SVO₂ (_mixed venous oxygen saturation_) – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej

SV (_single ventricle_) – serce jednokomorowe

SVC (_superior vena cava_) – żyła główna górna

TAPVR (_total anomalous pulmonary venous return_) – całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych

TAVI (_transcatheter aortic valve implantation_) – przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej

TGA (_transposition of the great arteries_) – przełożenie wielkich pni tętniczych

TGMD (_test of gross motor development_) __ – test rozwoju motoryki dużej

TI (_inspiration time_) – czas wdechu

TIA (_transient ischaemic attack_) __ – napad przemijającego niedokrwienia mózgu

TK (CT – _computed tomography_) – tomografia komputerowa

TOF (_tetralogy of Fallot_) – tetralogia Fallota

TOS (_thoracic outlet syndrome_) – zespół górnego otworu klatki piersiowej

TST (_thoracic squeezing technique_) – technika wyciskania klatki piersiowej

TV (_tidal volume_) – objętość oddechowa

USG (_ultrasound_) – ultrasonografia

VA (_alveoral ventilation_) – wentylacja pęcherzykowa

VAC (_vacuum-assisted closure_) – terapia podciśnieniowa leczenia ran

VAD (_ventricular assist device_) – urządzenie wspomagające czynność komór

VAS (_visual analogue scale_) – skala wzrokowo-analogowa

VC (_vital capacity_) – pojemność życiowa

VD – anatomiczna przestrzeń martwa

VO₂AT (_oxygen consumption at anaerobic threshold_) – zużycie tlenu na progu anaerobowym

VO2PEAK – szczytowe zużycie tlenu

VO2PEAKAT – pochłanianie tlenu w punkcie beztlenowym

VSD (_ventricular septal defect_) __ – ubytek przegrody międzykomorowej

VT/TV (_tidal volume_) – objętość oddechowa

WHO (World Health Organization) __ – Światowa Organizacja Zdrowia

WWS – wrodzona wada serca1.
SPECYFIKA ZABIEGÓW KARDIOCHIRURGICZNYCH -
RADOSŁAW LITWINOWICZ, KAROLINA PAWEŁKOWSKA, BOGUSŁAW KAPELAK, GRZEGORZ FILIP, KRZYSZTOF BARTUŚ

1.1.
Czym są zabiegi kardiochirurgiczne

Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Każdego roku z przyczyn sercowo-naczyniowych umiera ponad 40 tys. osób. Pocieszające jest, że w ciągu ostatnich 10 lat zaobserwowano systematyczny spadek liczby zgonów spowodowanych chorobami serca. Udało się to osiągnąć dzięki poprawie organizacji systemu opieki zdrowotnej, zwiększeniu dostępności oddziałów kardiologicznych i kardiochirurgicznych oraz znacznej poprawie opieki pooperacyjnej, w tym rehabilitacji.

Celem zabiegów kardiochirurgicznych jest wykonanie operacji na tzw. otwartym sercu, podczas której chirurg stara się naprawić jego wadę lub wyleczyć pacjenta z choroby serca, która zagraża życiu i zdrowiu operowanego. To zadanie z kilku przyczyn niezwykle trudne i skomplikowane. Przede wszystkim serce jest centralnym narządem układu krążenia, a jego cele to utrzymanie ciągłego przepływu krwi, unaczynienie wszystkich narządów oraz zapewnienie wymiany gazowej. Ponadto, ponieważ serce jest pojedynczym organem, jego praca nie może być zastąpiona przez inny narząd. Należy też pamiętać o dużej wrażliwości mięśnia sercowego na niedotlenienie, które w szybkim czasie może doprowadzić do uszkodzenia miocytów, a w konsekwencji do ich martwicy. Miocyty nie podlegają procesowi regeneracji, co pogarsza siłę skurczu serca.

Aby móc bezpiecznie wykonać operację na sercu i „wyłączyć” je z krążenia na ten czas, należy zastosować specjalną aparaturę zwaną płucosercem lub krążeniem poza­ustrojowym. Zadaniem krążenia pozaustrojowego jest zastąpienie na czas zabiegu funkcji serca (czyli utrzymanie przepływu krwi w organizmie) oraz funkcji płuc (czyli zapewnienie wymiany gazowej). Dzięki temu, pomimo braku pracy serca, krew jest w sposób ciągły transportowana do każdego organu, w tym do narządu najbardziej wrażliwego na niedotlenienie – mózgu. Osoba odpowiedzialna za krążenie pozaustrojowe to technik perfuzjonista.

Wyjątkowość narządu, jakim jest serce, kompleksowość zabiegów oraz trudność ich przeprowadzenia powodują, że operacje kardiochirurgiczne należą do jednej z najbardziej ryzykownych procedur nowożytnej medycyny. Średnie ryzyko operacji i zgonu pacjenta wynosi 2–4%.

W KARDIOCHIRURGII NIE ISTNIEJE ŻADNA PROCEDURA, KTÓREJ RYZYKO OPERACYJNE WYNOSI 0% ZE WZGLĘDU NA FAKT KWALIFIKOWANIA DO NICH RÓWNIEŻ PACJENTÓW, KTÓRZY PRZED OPERACJĄ SĄ W ZNACZNY SPOSÓB OBCIĄŻENI INNYMI SCHORZENIAMI LUB W CIĘŻKIM STANIE.

W Europie w celu oceny ryzyka operacyjnego stosowana jest skala EuroSCORE II zaproponowana przez Europejskie Towarzystwo Kardio-Torakochirurgiczne. Warto również wspomnieć o skali STS, zaproponowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Klatki Piersiowej, która oprócz ryzyka śmiertelności ocenia również ryzyko tzw. chorobowości, a więc szeroko rozumianego gorszego funkcjonowania pacjenta po operacji kardiochirurgicznej. Pozwala to spojrzeć szerzej na problemy chorego oraz spodziewaną jakość jego życia po operacji. Wydaje się więc, że zastosowanie skali STS jest bardziej przydatne dla osób na co dzień zajmujących się rehabilitacją pacjentów kardiochirurgicznych.

1.2.
Rodzaje dostępów stosowanych w kardiochirurgii

Serce to narząd leżący w śródpiersiu środkowym, chroniony przed uszkodzeniem mechanicznym przez szkielet (mostek i żebra) oraz mięśnie klatki piersiowej. Układ szkieletowo-mięśniowy klatki piersiowej pełni funkcję oddechową, stabilizacyjną, a także ochronną dla serca oraz płuc. Nieprzemyślana ingerencja w klatkę piersiową może więc prowadzić do tragicznych konsekwencji. Dlatego w opiece pooperacyjnej pacjenta oraz w jego późniejszej rehabilitacji niezmiernie ważne jest zrozumienie dostępów stosowanych w kardiochirurgii. Możemy je podzielić na klasyczny (sternotomia), małoinwazyjny oraz torakoskopowy, czyli przy użyciu niewielkich portów (ryc. 1.1).

Rycina 1.1A–D.

Dostępy operacyjne stosowane w kardiochirurgii.

Dostęp klasyczny

STERNOTOMIA, czyli dostęp klasyczny do śródpiersia, polega na podłużnym przecięciu całego mostka. W wyniku sternotomii dochodzi do całkowitego oddzielenia od siebie ścian klatki piersiowej. Po wykonanej operacji ściany mostka są do siebie zbliżane za pomocą specjalnego metalowego szwu. Sternotomia umożliwia pełny wgląd do wszystkich struktur serca oraz zapewnia doskonałą widoczność pola operacyjnego. Może być wtedy przeprowadzona każda procedura kardiochirurgiczna. Jednakże ze względu na inwazyjność, brak stabilizacji mostka, czas potrzebny na zrośnięcie się kości mostka (trwający zazwyczaj ponad 3 miesiące) oraz częściowe upośledzenie funkcji układu oddechowego sternotomia jest coraz rzadziej stosowana przez doświadczone ośrodki kardiochirurgiczne.

Dostęp małoinwazyjny

MINISTERNOTOMIA, jak sama nazwa wskazuje, jest mniej inwazyjną wersją sternotomii. Polega na częściowym przecięciu mostka z pozostawieniem fragmentu scalonej klatki piersiowej. Kość mostka jest przecinana na kształt odwróconej litery „J” lub „L” na wysokości IV lub V międzyżebrza. Ministernotomia powoduje jednak ograniczony dostęp chirurgiczny do górnej części śródpiersia oraz gorsze warunki operacyjne, co dla chirurga jest bardzo wymagające technicznie. Zaletę tego dostępu stanowi pozostawienie w całości części mostka, co w okresie pooperacyjnym znacznie poprawia wydolność oddechową pacjenta, skraca czas hospitalizacji oraz przyśpiesza rehabilitację. Poprzez ministernotomię najczęściej wykonuje się operacje na zastawce aortalnej oraz na aorcie wstępującej.

MINITORAKOTOMIA, w przeciwieństwie do sternotomii czy ministernotomii, nie polega na przecięciu poprzecznym kości mostka, lecz na przecięciu przestrzeni międzyżebrowych, czyli tkanek miękkich bez uszkodzenia mostka i żeber. Dostęp do serca uzyskuje się poprzez jamę opłucnową. W zależności od rodzaju zabiegu minitorakotomię można wykonać poprzez nacięcie prawej lub lewej przestrzeni międzyżebrowej. Ten dostęp nie powoduje destabilizacji klatki piersiowej, gdyż ciągłość mostka, żeber i klatki piersiowej jest zachowana w całości, co gwarantuje zmniejszenie powikłań oddechowych oraz skrócenie czasu hospitalizacji, jak również przyśpieszenie rehabilitacji. Do wad minitorakotomii należy zaliczyć nasiloną bolesność miejsca operowanego spowodowanego uszkodzeniem mięśni oraz nerwów okolicy międzyżebrowej. Można jednak uniknąć tego powikłania, stosując miejscowe znieczulenie. Poprzez minitorakotomię mogą być przeprowadzone zabiegi na zastawce aortalnej, zastawce mitralnej, zastawce trójdzielnej, aorcie wstępującej oraz niektóre rodzaje operacji w chorobie niedokrwiennej serca.

Dostęp torakoskopowy

TORAKOSKOPIA polega na wykonaniu operacji kardiochirurgicznej bez otwierania powłok klatki piersiowej. Dostęp do śródpiersia uzyskuje się poprzez wykonanie trzech mikronacięć na skórze, przez które wprowadzane są porty oraz narzędzia torakoskopowe i kamera. Chirurg nie widzi bezpośrednio pola operacyjnego, jego obraz wyświetlany jest na monitorze.

Torakoskopia należy do najmłodszych technik w kardiochirurgii. Jej wykorzystanie zapewnia najmniejszy uraz mechaniczny spośród wymienionych technik, przez co powrót pacjenta do pełnej sprawności fizycznej jest najkrótszy. Torakoskopię wykorzystuje się głównie w operacjach zastawki mitralnej, zamknięcia uszka lewego przedsionka oraz ablacji.

Omawiając dostęp torakoskopowy, należy również wspomnieć o możliwości przeprowadzenia operacji z wykorzystaniem robota chirurgicznego, jak np. da Vinci Surgical System. Operacje tego typu zapewniają największą dokładność przy jak najmniejszej inwazyjności. Niestety, ze względu na bardzo wysokie koszty użycia tej techniki mogą sobie na nią pozwolić głównie ośrodki krajów zachodnich.

1.3.
Rodzaje operacji kardiochirurgicznych

W Polsce każdego roku wykonywanych jest ponad 25 000 operacji kardiochirurgicznych. Ze względu na ich dużą różnorodność w niniejszym opracowaniu pokrótce omówiono jedynie najczęściej przeprowadzane procedury.

Choroba niedokrwienna serca – objawy, sposoby leczenia inwazyjnego

Choroba niedokrwienna serca, zwana również chorobą wieńcową, jest najczęstszą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. W jej przebiegu dochodzi do niedostatecznego zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen oraz substancje odżywcze. W tętnicach unaczyniających serce (wieńcowych) prowadzi to do rozwoju miażdżycy, która zwęża światło naczynia, utrudniając prawidłowy przepływ krwi (ryc. 1.2A). W wyniku postępu miażdżycy może dojść do zawału, czyli nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego, powodującego pogorszenie jego siły skurczowej, zaburzenia rytmu serca czy pęknięcie mięśnia sercowego. Zawał serca jest bezpośrednim zagrożeniem życia i nieleczony może prowadzić do zgonu.

Do najczęstszych objawów choroby niedokrwiennej serca należą: uczucie bólu w klatce piersiowej, niepokój, duszność wysiłkowa, a wraz z progresją choroby: duszność spoczynkowa, obrzęki obwodowe oraz uczucie niemiarowego rytmu serca.

Główne czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca to: płeć męska, nikotynizm, nieodpowiednia dieta, brak aktywności fizycznej, otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz hiper­cholesterolemia. Najnowsze badania pokazują, że oprócz czynników somatycznych na częstość występowania tej choroby mają wpływ również czynniki socjalne, takie jak poziom wykształcenia, miesięczny dochód, rodzaj wykonywanej pracy, stan cywilny, więź rodzinna czy poziom wsparcia socjalnego oraz zadowolenie z kontaktów społecznych.

Pierwszym krokiem podejmowanym w leczeniu choroby niedokrwiennej serca jest leczenie farmakologiczne. W przypadku zaawansowania choroby w celu uniknięcia zawału mięśnia sercowego stosuje się leczenie interwencyjne (zabiegowe). Jego zadaniem jest przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w zablokowanym lub zwężonym naczyniu. Można tego dokonać na dwa sposoby: przeprowadzając przezskórną plastykę naczyń wieńcowych lub wykonując pomostowanie aortalno-wieńcowe.

Przezskórna plastyka naczyń wieńcowych (ang. percutaneous coronary intervention – PCI) polega na poszerzeniu zwężonego naczynia z wykorzystaniem niewielkich baloników oraz stentów, czyli małych rurek w kształcie walca o siateczkowatej strukturze. Zadaniem stentu jest poszerzenie zwężonego naczynia, zapobieganie jego dalszemu zamknięciu oraz stabilizacja blaszki naczyniowej (ryc. 1.2B). Zabiegi PCI są wykonywane na oddziałach kardiologicznych.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (ang. coronary artery bypass grafting – CABG) polega na wszczepieniu do serca dodatkowego naczynia (pomostu), którego cel stanowi ominięcie zwężonego odcinka tętnicy wieńcowej (ryc. 1.2C). Najczęściej wykorzystywanym pomostem naczyniowym jest tętnica piersiowa wewnętrzna. Innymi naczyniami wykorzystywanymi podczas operacji CABG są tętnica promieniowa lub żyła odpiszczelowa.

Wybór wszczepianego naczynia odgrywa kluczowe znaczenie w dalszym postępowaniu oraz rehabilitacji pacjenta:

•TĘTNICA PIERSIOWA WEWNĘTRZNA fizjologicznie zaopatruje ścianę klatki piersiowej, przez co bierze bezpośredni udział w procesie gojenia rany pooperacyjnej. Brak tej tętnicy upośledza gojenie mostka oraz zwiększa ryzyko infekcji. Jednakże tętnica piersiowa wewnętrzna, ze względu na swoją budowę oraz niskie ryzyko miażdżycy, zapewnia najdłuższą żywotność wszczepianego do serca pomostu, przez co jest pomostem z wyboru podczas zabiegów CABG (ryc. 1.3A). W przypadku pacjentów młodszych oraz o niskim ryzyku nieprawidłowego gojenia się rany często wykorzystuje się więc obie tętnice piersiowe wewnętrzne.

•TĘTNICA PROMIENIOWA zaopatruje w krew struktury anatomiczne dłoni. Wraz z tętnicą łokciową tworzy tzw. łuk dłoniowy, dzięki czemu jej pobranie nie upośledza ukrwienia ręki. Przed pobraniem tętnicy promieniowej należy się jednak zawsze upewnić, czy łuk dłoniowy jest wydolny. Wykorzystuje się do tego tzw. test Allena. Podczas pobierania tętnicy promieniowej może dojść do uszkodzenia nerwu promieniowego, a w konsekwencji do porażenia kończyny górnej. Kolejnym powik­łaniem bywa uszkodzenie mięśni przedramienia. Po pobraniu tętnicy promieniowej może dodatkowo wystąpić obrzęk kończyny górnej, który upośledza ruchomość przedramienia. Dlatego w celu minimalizacji ryzyka tętnica ta powinna być pobierana z ręki niedominującej. Tętnica promieniowa w porównaniu do żyły odpiszczelowej daje lepsze wyniki odległe i powinna być wykorzystywana w grupie młodszych pacjentów (ryc. 1.3B).

•ŻYŁA ODPISZCZELOWA WIELKA jest powierzchowną żyłą odprowadzającą krew żylną ze stopy. Zaczyna się w okolicach przyśrodkowej kostki, a następnie biegnie przez całą kończynę dolną i uchodzi do żyły udowej. Jest jednym z najczęściej wybieranych pomostów przez chirurga ze względu na łatwą dostępność oraz możliwość doboru długości pomostu. Po pobraniu żyły odpiszczelowej dominuje obrzęk kończyny dolnej (ze względu na brak dużego naczynia odprowadzającego krew, jakim jest żyła odpiszczelowa) i występują zaburzenia czucia powierzchownego w miejscu przebiegu żyły (ze względu na uszkodzone czasowo nerwy czuciowe skóry) przy zachowanej ruchomości. Przeciwwskazaniem do pobrania żyły odpiszczelowej są żylaki kończyn dolnych (ryc. 1.3C).

Rycina 1.2A–C.

Schemat leczenia choroby niedokrwiennej serca: A – niedokrwienie w chorobie wieńcowej; B – przezskórna interwencja wieńcowa (PCI); C – pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG).

Rycina 1.3A–C.

Rany po operacjach: A – po sternotomii; B – po pobraniu tętnicy promieniowej; C – po pobraniu żyły odpiszczelowej.

Wady zastawkowe serca – objawy, sposoby leczenia inwazyjnego

Zastawki serca pełnią funkcję jednokierunkowych przegród, które dzięki zamykaniu się i otwieraniu regulują prawidłowy przepływ krwi. Wyróżnia się cztery zastawki: mitralną i trójdzielną (przedsionkowo-komorowe), regulujące przepływ krwi pomiędzy przedsionkami a komorami, oraz aortalną i pnia płucnego (naczyniowe), których zadaniem jest regulacja krwi pomiędzy sercem a układem krwionośnym. Zastawka aortalna reguluje przepływ pomiędzy lewą komorą a układem tętniczym (układem wysokociśnieniowym), natomiast płucna reguluje przepływ pomiędzy prawą komorą a układem krążenia płucnego (układem niskociśnieniowym). W budowie zastawek wyróżnia się zwykle trzy płatki. Wyjątek stanowi zastawka mitralna, która zbudowana jest jedynie z dwóch płatków (ryc. 1.4).

Rycina 1.4A, B.

Schemat położenia oraz budowy zastawek sercowych: A – przekrój poprzeczny przez serce; B – przekrój podłużny.

Wady zastawkowe należą do drugiej grupy najczęstszych chorób sercowo-naczyniowych podlegających interwencji kardiochirurgicznej. Ze względu na zróżnicowany obraz chorobowy tych wad ich szczegółowe omówienie przekracza ramy niniejszego podręcznika. W dużym uproszczeniu wady zastawkowe można podzielić na wady wynikające ze zwężenia zastawki (stenoza zastawki), wady wynikające z nieszczelności zastawki (niedomykalność zastawki) oraz wady kombinowane.

Do najczęstszych wad zastawkowych zalicza się wady lewej części serca, czyli stenozę aortalną oraz niedomykalność mitralną. Głównym objawem wad zastawkowych jest uczucie duszności, początkowo wysiłkowej, a następnie spoczynkowej. Dodatkowo mogą występować obrzęki (głównie zlokalizowane na kończynach dolnych), uczucie osłabienia, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej, zaburzenie widzenia oraz uczucie niemiarowego bicia serca.

W przypadku wad zastawkowych leczenie farmakologiczne jest jedynie leczeniem objawowym. W razie pogorszenia się wady leczenie interwencyjne to leczenie z wyboru. Jeśli występuje zwężenie, chorą zastawkę się usuwa, a w jej miejsce implantowana jest proteza zastawkowa. Istnieją dwa główne typy protez: mechaniczna oraz biologiczna. Zastawka mechaniczna wykonana jest z tworzywa sztucznego (węglik pirolityczny), zapewniającego bardzo długą żywotność protezy. Wymaga ona jednak dożywotniego przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, które mogą wywoływać zarówno powikłania krwotoczne, jak i zakrzepowo-zatorowe. Zastawka biologiczna natomiast wykonana jest z materiału biologicznego, najczęściej odzwierzęcego, i nie wymaga stosowania na stałe leków przeciwzakrzepowych. Główną wadą zastawki biologicznej jest krótsza żywotność w porównaniu do protezy mechanicznej. Do niedawna uważano, że zastawki mechaniczne powinny być wszczepiane młodszym pacjentom ze względu na niższe ryzyko reoperacji, natomiast biologiczne powinny być implantowane u osób starszych. Obecnie jednak uważa się, że ostateczna decyzja co do wyboru protezy zastawkowej należy do pacjenta po wnikliwej rozmowie z lekarzem i rozpatrzeniu wszystkich jej zalet i wad.

U pacjentów z niedomykalnością zastawki mitralnej pierwszą próbą leczenia powinna być chirurgiczna naprawa zastawki, a dopiero w przypadku jej niepowodzenia wymiana i wszczepienie protezy.

Dzięki rozwojowi techniki w ostatnich latach wady zastawkowe mogą być leczone również za pomocą technik przezskórnych (bez otwierania klatki piersiowej). Zabiegi te przewidziane są zwykle dla chorych wysokiego ryzyka lub dla pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do wykonania klasycznej operacji kardiochirurgicznej. Zabiegi przezskórne polegają na wprowadzeniu do serca protezy zastawkowej lub innego urządzenia poprzez dostęp naczyniowy. Wprowadzona bioproteza jest implantowana w miejscu chorej zastawki. Obecnie powszechnie stosuje się dwie główne metody: przezskórną implantację zastawki aortalnej (ang. transcatheter aortic valve implantation – TAVI) oraz przezskórną naprawę zastawki mitralnej przy użyciu specjalnej zapinki, która zbliża do siebie oba płatki (np. system MitraClip). Inne techniki leczenia przezskórnego wad zastawkowych są w trakcie badań klinicznych, w których biorą udział również autorzy niniejszego opracowania.