Leczenie chorób infekcyjnych - ebook

AUTORZY

Salvador Alvarez, MD

Larry M. Baddour, MD

Ritu Banerjee, MD, PhD

Elie F. Berbari, MD

Mark J. Enzler, MD

Patricio Escalante, MD

Dana M. Harris, MD

W. Charles Huskins, MD

Mary J. Kasten, MD

William F. Marshall, MD

Julio C. Mendez, MD

Robert Orenstein, DO

Douglas R. Osmon, MD

Raymund R. Razonable, MD

Stacey A. Rizza, MD

Jennifer A. Shulha, PharmD

Ronald M. Sieve, PharmD

M. Rizwan Sohail, MD

James M. Steckelberg, MD

Zelalem Temesgen, MD

Rodney L. Thompson, MD

Pritish K. Tosh, MD

Abinash Virk, MD

John W. Wilson, MDPRZEDMOWA

Leczenie chorób zakaźnych, w tym terapia przeciwdrobnoustrojowa, mogą stanowić poważne wyzwanie dla pracowników ochrony zdrowia. Wprawdzie dostępne są liczne podręczniki i zasoby internetowe dotyczące tych zagadnień, jesteśmy jednak przekonani, że w codziennej praktyce ambulatoryjnej i szpitalnej niezbędny jest prosty przewodnik umożliwiający szybkie znalezienie potrzebnych wskazówek. Nasza książka została zaprojektowana w taki sposób, aby informacje na temat zakażeń i ich leczenia były łatwo dostępne i możliwe do praktycznego wykorzystania w warunkach klinicznych.

Do najważniejszych części tego opracowania należą uproszczone, ale precyzyjne wytyczne dawkowania leków w niewydolności nerek i terapii nerkozastępczej, wyboru leków w zakażeniach wywoływanych przez określone drobnoustroje (bakterie, wirusy i grzyby) oraz zaktualizowane zasady terapii poszczególnych postaci zakażeń.

Mamy nadzieję, że nasza książka będzie pomocna w skutecznym leczeniu chorób zakaźnych i pozwoli na szybki wybór właściwego leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Jesteśmy świadomi, że nasz przewodnik nie wyczerpuje wszystkich zagadnień dotyczących zakażeń, dlatego zachęcamy Czytelników do korzystania z dodatkowych źródeł wiedzy, w tym informacji zawartych w charakterystykach produktów leczniczych opracowanych przez producentów leków.

_John W. Wilson_, MD

_Lynn L. Estes_, PharmDWYKAZ SKRÓTÓW

AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) – Amerykań-skie Towarzystwo Badań Chorób Wątroby

ABW (_adjusted body weight_) – skorygowana masa ciała

Adj BW (_adjusted body weight_) – skorygowana masa ciała

AFB (_acid-fast bacilli_) – prątki kwasooporne

AIDS (_acquired immunodeficiency syndrome_) – zespół nabytego niedoboru odporności

ALP (_alkaline phosphatase_) – fosfataza alkaliczna

ALT (_alanine aminotransferase_) – aminotransferaza alaninowa

anty-HBc – całkowite przeciwciała przeciwko białku rdzeniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV)

anty-HBs – przeciwciała przeciwko białku powierzchniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV)

APACHE II (_Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II_) – skala niewydolności narządowej

ARDS (_acute respiratory distress syndrome_) – zespół ostrej niewydolności oddechowej

AST (_aspartate aminotransferase_) – aminotransferaza asparaginianowa

AUC (_area under the curve_) – pole pod krzywą

AZPP – alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

BAL (_bronchoalveolar lavage_) – popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe

BCG (_bacillus Calmette–Guerin_) – atenuowane prątki szczepu _Mycobacterium bovis_

BMI (_body mass index_) – wskaźnik masy ciała

BMT (_bone marrow transplant_) – przeszczep szpiku

BV (_bacterial vaginosis_) – bakteryjna waginoza

BW (_body weight_) – masa ciała

CA-MRSA (_community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus_) – pozaszpitalny szczep gronkowca złocistego opornego na metycylinę

CAP (_community-acquired pneumonia_) – pozaszpitalne zapalenie płuc

CBA (_colistin-based activity_) – aktywność w odniesieniu do kolistyny

CCPA (_chronic cavitary pulmonary aspergillosis_) – przewlekła jamista (inwazyjna) aspergiloza płuc

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób

CF (_cystic fibrosis_) – mukowiscydoza

CFPA (_chronic fibrosing pulmonary aspergillosis_) – przewlekła włókniejąca aspergiloza płuc

CFU (_colony forming units_) – jednostki tworzące kolonię

CHF (_congestive heart failure_) – zastoinowa niewydolność serca

Chpl – charakterystyka produktu leczniczego

CK (_creatinine kinase_) – kinaza kreatyninowa

Clcr (_creatinine clearance_) – klirens kreatyniny

CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) – Instytut Standardów Klinicznych i Laboratoryjnych

Cmax (_maximal concentration_) – stężenie maksymalne

CMV (_cytomegalovirus_) – wirus cytomegalii

CNPA (_chronic necrotizing pulmonary aspergillosis_) – przewlekła martwicza aspergiloza płuc

CoV (_coronavirus_) – koronawirus

CPA (_chronic pulmonary aspergillosis_) – przewlekła aspergiloza płuc

CPE (_carbapenemase producing Enterobacterales_) – pałeczki jelitowe _Enterobacterales_ wytwarzające karbapenemazy

CPT (_chest physiotherapy_) – fizjoterapia klatki piersiowej

CRBSI (_catheter-related blood stream infection_) – odcewnikowe zakażenie krwi

CRRT (_continuous renal replacement therapy_) – ciągła terapia nerkozastępcza

CSF (_cerebrospinal fluid_) – płyn mózgowo-rdzeniowy

cSSSI (_complicated skin and skin structure infection_) – powikłane zakażenie skóry i jej struktur

CT (_computed tomography_) – tomografia komputerowa

CVC (_central venous catheter_) – centralny cewnik żylny

CYP (_cytochrome P450_) – cytochrom P450

DEET (_N,N-diethyl-meta-toluamide_) – N,N-dietylo-m-toluamid

DOT (_directly observed therapy_) – terapia bezpośrednio nadzorowana

DS (_double strenght_) – tabletki o podwójnej mocy

DTaP (_diphteria, tetanus and pertussis_) – błonica, tężec, krztusiec

EBV (_Epstein–Barr virus_) – wirus Epsteina–Barr

EC (_enteric coated_) – powlekane tabletki dojelitowe

ECM (_erythema chronicum migrans_) – rumień przewlekły wędrujący

EGA (_estimated gestational age_) – szacowany wiek ciążowy

eGFR (_estimated glomerular filtration rate_) – szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego

EIEC (_enteroinvasive Escherichia coli_) – enteroinwazyjne szczepy _Escherichia coli_

EKG – elektrokardiogram

ELISA (_enzyme-linked immunosorbent assay_) – test immunoenzymatyczny

ESBL (_extended spectrum β-lactamase_) – β-laktamaza o rozszerzonym spektrum

ESCMID __ (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) _–_ Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych

ETEC (_enterotoxigenic Escherichia coli_) – enterotoksyczne szczepy _Escherichia coli_

EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) – Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości

FDA (Food and Drug Administration) – Agencja Żywności i Leków

GA (_gestational age_) – wiek ciążowy

GFR (_glomerular filtration rate_) – współczynnik przesączania kłębuszkowego

GvHD (g_raft-versus-host disease)_ – choroba _p_rzeszczep przeciw gospodarzowi

HAART (_highly active antiretroviral therapy_) – wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa

HACEK – _Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella_ sp.

HAP (_hospital-acquired pneumonia_) – szpitalne zapalenie płuc

HAV (_hepatitis A virus_) – wirus zapalenia wątroby typu A

HBeAb (lub anty-HBe) (_hepatitis B e antibody_) – przeciwciała przeciwko antygenowi e (HBeAg) wirusa HBV

HBeAg (_hepatitis B e antigen_) – antygen e wirusa HBV

HBIG (_hepatitis B immune globulin_) – swoista immunoglobulina przeciwko HBV

HBsAg (_hepatitis B surface antigen_) – antygen powierzchniowy wirusa HBV

HBV (_hepatitis B virus_) – wirus zapalenia wątroby typu B

HCV (_hepatitis C virus_) – wirus zapalenia wątroby typu C

HD (_hemodialysis_) – hemodializa

HDV (_hepatitis D virus_) – wirus zapalenia wątroby typu D

HEV (_hepatitis E virus_) – wirus zapalenia wątroby typu E

HHV (_human herpesvirus_) – ludzki wirus _Herpes_

HIV (_human immunodeficiency virus_) – ludzki wirus niedoboru odporności

HLA (_human leukocyte antigen_) – ludzki antygen leukocytarny

HPV (_human papilloma virus_) – wirus brodawczaka ludzkiego

HSCT (_hematopoietic stem cell transplantation_) – przeszczepienie komórek krwiotwórczych

HSV (_herpes simplex virus_) – wirus opryszczki pospolitej

IBW (_ideal body weight_) – idealna masa ciała

IDMS (_isotope dilution mass spectroscopy_) – spektrometria mas rozcieńczenia izotopowego

IDSA (Infectious Diseases Society of America) – Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych

Ig (_immunoglobulin_) – immunoglobulina

IgM anty-HBc – przeciwciała IgM przeciwko białku rdzeniowemu HBV

IGRA (_interferon-gamma release assay_) – test uwalniania interferonu gamma

i.m. (_intramuscular_) – domięśniowo

inh. (_inhalation_) – inhalacje, wziewnie

INR (_international normalized ratio_) – międzynarodowy współczynnik znormalizowany (standaryzowany współczynnik czasu protrombinowego)

i.p. (_intraperitoneal_) – dootrzewnowo

IPP – inhibitor pompy protonowej

i.v. (_intravenous_) – dożylnie

IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia

j.m. – jednostka międzynarodowa

Ke (_elimination rate constant_) – stała szybkości eliminacji

KOH (_potassium hydroxide_) – wodorotlenek potasu

KPC (_Klebsiella pneumoniae carbapenemase_) – karbapenemaza _Klebsiella pneumoniae_

KZM – kleszczowe zapalenie mózgu

LTBI (_latent tuberculosis infection_) – latentne (utajone) zakażenie prątkiem gruźlicy

MAC – _Mycobacterium avium complex_

MALDI-TOF (_matrix-assisted laser desorption/ionization-time of flight_) – laserowa jonizacja próbki wspomagana matrycą z detektoremczasu przelotu

max – maksymalny

MDR (_multidrug resistant_) – wielolekooporny

MERS (_Middle East respiratory syndrome_) – bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej

MIC (_minimal inhibitory concentration_) – najniższe stężenie hamujące

MRI (_magnetic resonance imaging_) – obrazowanie metodą rezonansu mag-netycznego

MRSA (_methicillin-resistant Staphylococcus aureus_) – _Staphylococcus aureus_ (gronkowiec złocisty) oporny na metycylinę

MRSE (_methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis_) – _Staphylococcus epidermidis_ (gronkowiec skórny) oporny na metycylinę

MSSA (_methicillin-susceptible Staphylococcus aureus_) – _Staphylococcus aureus_ (gronkowiec złocisty) wrażliwy na metycylinę

MSSE (_methicillin-susceptible Staphylococcus epidermidis_) – _Staphylococcus epidermidis_ (gronkowiec skórny) wrażliwy na metycylinę

MTT (_methylothiotetrazole_) – metylotiotetrazolowy

NGU (_nongonococcal urethritis_) – niegonokokowe zapalenie cewki moczowej

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NNRTI (_non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors_) – nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy

NRTI (_nucleoside reverse transcriptase inhibitors_) – nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy

NSP (_neurotoxic shellfish poisoning_) – neurotoksyczne zatrucie mięczakami

NTM (_nontuberculosis mycobacteria_) – prątki niegruźlicze

OIT – oddział intensywnej terapii

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

OZUŚ – ostre zapalenie ucha środkowego

PCR (_polymerase chain reaction_) – polimerazowa reakcja łańcuchowa

PCV 13 (_13-valent pneumococcal conjugate vaccine_) – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwpneumokokowa

PEP (_postexposure prophylaxis_) – profilaktyka poekspozycyjna

PI (_protease inhibitor_) – inhibitor proteazy

PID (_pelvic inflammatory diseases_) – choroby zapalne miednicy

PJP (_Pneumocystis jiroveci pneumonia_) – pneumocystozowe zapalenie płuc

PMA (_postmenstrual age_) – wiek pomenstruacyjny

PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy

PNA (_postnatal age_) – wiek pourodzeniowy

p.o. (_per os_) – doustnie

PPD (_purified protein derivative)_ – tuberkulina oczyszczona z substancji białkowych

PPV 23 (_23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine_) – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwpneumokokowa

PSA (_prostate-specific antigen_) – antygen swoisty gruczołu krokowego

PSP (_paralytic shellfish poisoning_) – porażenna postać zatrucia mięczakami

PTLD (_post-transplant lymphoproliferative disorder_/_disease_) – potransplantacyjna choroba limfoproliferacyjna

PZP – pozaszpitalne zapalenie płuc

pZSTM – powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich

RGM (_rapidly growing mycobacteria_) – prątki szybko rosnące

RNA (_ribonucleic acid_) – kwas rybonukleinowy

RSV (_respiratory syncytial virus_) – syncytialny wirus oddechowy

SARS (_severe acute repiratory syndrome_) – zespół ostrej, ciężkiej niewydolności oddechowej

SBP (_spontaneous bacterial peritonitis_) – samoistne zapalenie otrzewnej

SCr (_serum creatinine_) – stężenie kreatyniny w surowicy

SDD (_susceptible dose dependent_) – wrażliwość zależna od dawki

SLED (_sustained, low-efficiency dialysis_) – niskowydajne techniki dializacyjne

SOFA (_Sequential Organ Failure Assessment_) – skala niewydolności narządów związanej z sepsą

s.c. (_subcutaneous_) – podskórnie

SS (_single strenght_) – tabletki o pojedynczej mocy

SSTI (_skin and soft tissue infection_) – zakażenie skóry i tkanek miękkich

Susp (_suspension_) – zawiesina

Tabl. – tabletki

TB (_tuberculosis_) – gruźlica

TBE (_tick-borne encephalitis_) – odkleszczowe zapalenie mózgu

TBW (_total body weight_) – całkowita masa ciała

Td (_diphteria and tetanus toxoids_) – toksoid błoniczy i tężcowy

Tdap (_tetanus, diphteria, pertussis_) – błonica, tężec, krztusiec

TEE (_transesophageal echocardiography_) – echokardiografia przezprzełykowa

TMP (_trimethoprim_) – trimetoprim

TMP-SMX (_trimethoprim-sulfametoxazole_) – trimetoprim-sulfametoksazol

TNF-α (_tumor_ _necrosis factor α_) – czynnik martwicy nowotworów alfa

TSH (_thyroid stimulating hormone_) – tyreotropina

TST (_tuberculin skin test_) – skórny test tuberkulinowy

TTE (_transthoracic echocardiography_) – echokardiografia przezklatkowa

USA (United States of America) – Stany Zjednoczone Ameryki

VAP (_ventilator-associated pneumonia_) – respiratorowe zapalenie płuc (zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją)

Vd (_volume of distribution_) – objętość dystrybucji

VISA (_vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus_) – _Staphylococcus aureus_ (gronkowiec złocisty) umiarkowanie oporny na wankomycynę

VL (_viral load_) – poziom wiremii (liczba kopii wirusa)

VRE (_vancomycin-resistant enterococci_) – enterokoki oporne na wankomycynę

VRSA (_vancomycin-resistant Staphylococcus aureus_) – _Staphylococcus aureus_ (gronkowiec złocisty) oporny na wankomycynę

VSV (_vesicular stomatitis virus_) – wirus pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej

VZV (_varicella-zoster virus_) – wirus ospy wietrznej i półpaśca

XR (_extended release_) – o przedłużonym uwalnianiu

ZDO – zakażenie dróg oddechowych

ZP – zapalenie płuc

ZSTM – zakażenie skóry i tkanek miękkich

ZUM – zakażenie układu moczowegoDawkowanie leków przeciwdrobnoustrojowych u otyłych dorosłych

Uwagi ogólne

- U pacjentów chorobliwie otyłych konwencjonalne dawkowanie wielu leków przeciwdrobnoustrojowych nie pozwala na osiągnięcie stężeń terapeutycznych. Z tego względu wskazana jest modyfikacja dawkowania, w przeciwnym razie istnieje ryzyko niepowodzenia leczenia. Niestety, dla większości leków nie ma możliwości monitorowania stężeń w surowicy, a liczba wiarygodnych badań w tej populacji pacjentów jest ograniczona.
- Przedstawiane rekomendacje opierają się na opublikowanych wytycznych, badaniach naukowych i opiniach ekspertów. W sytuacjach, gdy takie informacje nie były dostępne, uwzględniono dane na temat właściwości farmakokinetycznych oraz częstości i nasilenia działań toksycznych leków.
- Częstość powikłań u chorobliwie otyłych pacjentów otrzymujących wyższe dawki leków jest słabo poznana, ponieważ liczba opisywanych przypadków jest zbyt mała, by ją wiarygodnie oszacować. W przypadku niektórych leków stosowanie wyższych dawek wiąże się z większym ryzykiem działań toksycznych. Ze względu na potencjalne ryzyko niespodziewanych reakcji toksycznych, pacjentów należy uważnie monitorować.
- W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach u pacjentów otyłych zaleca się stosowanie podanych dalej wytycznych.

Dodatkowo:

- należy uważnie monitorować odpowiedź kliniczną i ewentualne objawy toksycznego działania leków;
- jeśli tylko jest to możliwe, należy monitorować stężenie leków w surowicy, zwłaszcza w ciężkich zakażeniach i/lub przedłużonej terapii.

- W przypadku zmiany leczenia z dożylnego na doustny β-laktam wskazane może być zastosowanie wyższej lub maksymalnej dawki leku.
- Zalecane dawkowanie może wymagać modyfikacji, w zależności od czynności narządów.
- Dawkowanie dotyczy pacjentów dorosłych. W przypadku otyłych pacjentów pediatrycznych należy się skonsultować ze specjalistą chorób zakaźnych dzieci lub farmakologiem.

Obliczanie masy ciała

- Wzór Devine do obliczania idealnej masy ciała (_ideal body weight_, IBW)
- Mężczyźni: 50 kg + kg
- Kobiety: 45,5 kg + kg,

gdzie H – wzrost w cm.

- Skorygowana masa ciała (_adjusted body weight_, ABW): najczęściej
- ABW = IBW + 0,4 (TBW – IBW),

gdzie TBW (_total body weight_) – całkowita (aktualna) masa ciała.

TABELA 2. Dawkowanie wybranych leków przeciwdrobnoustrojowych u otyłych dorosłych z BMI ≥ 40 kg/m² lub masą ciała ≥ 120 kg i prawidłową czynnością narządówa

---------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LEK SUGEROWANE DAWKOWANIE U PACJENTÓW OTYŁYCHb UWAGI

Acyklowir Postać i.v.: typowe dawkowanie na podstawie ABW Wprawdzie producent zaleca uwzględnianie IBW (ograniczone dane z niepublikowanych streszczeń), ale my zalecamy opieranie się na ABW, ze względu na lipofilność acyklowiru i możliwość ciężkich zakażeń (np. OUN)

Postać p.o.: dawka z górnego przedziału

Należy uważnie monitorować działania toksyczne

Amfoterycyna B liposomalna Rozważyć typowe dawkowanie z uwzględnieniem ABW Brak danych dotyczących otyłości; sugerowano dawkowanie na podstawie IBW, ze względu na ograniczoną dystrybucję do adipocytów

Należy uważnie monitorować działania toksyczne oraz czynność nerek i równowagę elektrolitową My zalecamy uwzględnianie ABW, aby uniknąć niedodawkowania

Amikacyna Dawkowanie w mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW Dodatkowe informacje patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń maksymalnych i progowych

Ampicylina Stosować dawki z górnego przedziału Brak danych dotyczących otyłości

Anidulafungina W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach rozważyć 150 mg i.v. co 24 h (zwykłe dawkowanie może być stosowane w profilaktyce) Dawkowanie uwzględnia dobrą tolerancję i ryzyko zbyt niskich stężeń u pacjentów chorobliwie otyłych; wyższe dawki są uzasadnione w terapii

Aztreonam Stosować dawki z górnego przedziału w zależności od wskazań Ograniczone dane wskazują na niższe stężenia u pacjentów chorobliwie otyłych

Azytromycyna Stosować dawki z górnego przedziału Brak danych dotyczących otyłości; lek gromadzi się wewnątrz komórek, więc otyłość nie powinna mieć większego wpływu na stężenia

Cefazolina 2 g i.v. co 8 h U pacjentów ekstremalnie otyłych z ciężkimi zakażeniami można rozważyć wyższe dawki (np. 2 g co 6 h)

W profilaktyce okołooperacyjnej 1 dawka:

- pacjenci 80–120 kg: 2 g
- pacjenci > 120 kg: 3 g

Cefepim W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach 2 g i.v. co 8 h Brak danych dobrej jakości dotyczących otyłości, ale wydaje się prawdopodobne, że cefalosporyny ulegają pewnej dystrybucji do tkanki tłuszczowej

Ceftarolina W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach 600 mg i.v. co 8 h Badania farmakokinetyczne wykazały, że stężenia u pacjentów z BMI > 40 kg/m² są o 30% niższe niż u tych z BMI < 30 kg/m², jednak nie sugerowano modyfikacji dawkowania

Nasze zalecenia opierają się na bardziej agresywnym dawkowaniu co 8 h (a nie co 12 h) ocenianym i stosowanym w cięższych zakażeniach, co wydaje się bezpieczne

Ceftriakson W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach rozważyć 2 g i.v. co 12 h Brak danych dobrej jakości w otyłości, ale wydaje się prawdopodobne, że cefalosporyny ulegają pewnej dystrybucji do tkanki tłuszczowej

Cydofowir Typowe dawkowanie z uwzględnieniem IBW lub ABW Brak danych dotyczących otyłości; zalecane stosowanie IBW lub ABW ze względu na ryzyko nefrotoksyczności

Cyprofloksacyna W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach 800 mg i.v. co 12 h lub 750 mg p.o. 2 × dziennie U chorobliwie otyłych pacjentów większa objętość dystrybucji i klirens

Gdy Clcr < 29 ml/min, sugerowano: 800 mg i.v. co 24 h lub 400 mg i.v. co 12 h, lub 750 mg p.o. 1 × dziennie, lub 500 mg p.o. 2 × dziennie

Daptomycyna Uwzględnić ABW Na podstawie konsensusu Mayo Division of Infectious Diseases oraz wyników badań wskazujących na wyższe stężenie leku i ryzyko działań toksycznych przy dawkowaniu uwzględniającym TBW u pacjentów chorobliwie otyłych

Doksycyklina U większości pacjentów typowa dawka Brak danych dotyczących otyłości. Maksymalna dawka opisywana w literaturze: 200 mg 2 × dziennie w kile OUN

Ertapenem Rozważyć 1,5 g i.v. co 24 h Standardowa dawka 1 g może nie zapewnić pożądanych wartości farmakokinetycznych/farmakodynamicznych, zwłaszcza gdy MIC drobnoustroju ≥ 0,25 mg/l

Flucytozyna Stosować typową dawkę z uwzględnieniem ABW Bardzo ograniczone dane.

Modyfikować dawkowanie na podstawie stężeń w surowicy Dobra dystrybucja tkankowa.

Przy wyborze początkowej dawki uwzględnić ABW

Flukonazol Rozważyć podwojenie dawki typowej dla danego wskazania; np. w kandydemii 800 mg/24 h zamiast 400 mg/24 h Stosowano dawki od 6 mg/kg m.c. do 1200 mg/24 h

Foskarnet Stosować typową dawkę z uwzględnieniem ABW Brak danych dotyczących otyłości

Gancyklowir Stosować typową dawkę z uwzględnieniem ABW Brak danych dotyczących otyłości

W ciężkich zakażeniach lub przy długotrwałym stosowaniu rozważyć monitorowanie maksymalnych i progowych stężeń w surowicy

Gentamycyna Dawkowanie w mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW Dodatkowe informacje patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń maksymalnych i progowych

Itrakonazol Typowe dawkowanie Brak danych dotyczących otyłości

Modyfikować dawkowanie na podstawie stężeń w surowicy

Kaspofungina W umiarkowanych i ciężkich zakażeniach rozważyć 70 mg i.v. co 24 h (zwykłe dawkowanie 50 mg i.v. co 24 h może być stosowane w profilaktyce) Dawkowanie uwzględnia dobrą tolerancję i ryzyko zbyt niskich stężeń u pacjentów chorobliwie otyłych; wyższe dawki są uzasadnione w terapii

Klarytomycyna Stosować dawki z górnego przedziału Brak danych dotyczących otyłości; lek gromadzi się wewnątrz komórek, więc otyłość nie powinna mieć większego wpływu na stężenia

Klindamycyna Stosować dawki z górnego przedziału Brak danych dotyczących otyłości

Kolistyna (kolistymetat) Dawka nasycająca 300 mg CBA, nast. 200 mg CBA co 12 h Protokoły Mayo nie uwzględniają masy ciała

Lewofloksacyna 750 mg i.v. lub p.o./24 h Badania sugerują, że stężenia są podobne u pacjentów chorobliwie otyłych

Linezolid Standardowe dawkowanie Badania sugerują, ze otyłość (do 150 kg) nie ma istotnego wpływu na farmakokinetykę

Jeśli MIC = 4 mg/l, można rozważyć 600 mg co 8 h

Meropenem Stosować maksymalne zalecane dawki lub podawać w przedłużonym wlewie. Protokół Mayo podawania w przedłużonym wlewie: dawka nasycająca 2 g w ciągu 15 min; Rozważyć podawanie w przedłużonym wlewie

dawka podtrzymująca 1–2 g

co 8 h w 3-godzinnym wlewie

Metronidazol W zakażeniach przewodu pokarmowego i innych lżejszych rozważyć 500 mg do 1 g co 8 h Brak dobrych badań dotyczących otyłości

W cięższych zakażeniach stosować dawki do 1 g co 6 h

Minocyklina U większości pacjentów typowe dawkowanie Brak danych dot. otyłości; maksymalna rekomendowana dawka wynosi 400 mg/24 h

Nafcylina Typowe dawkowanie Ograniczone dane dotyczące otyłości

Oseltamiwir Typowe dawkowanie Badania farmakokinetyczne sugerują, że w otyłości nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania

Jednak u pacjentów z ciężkimi zakażeniami, w stanie krytycznym z prawidłową czynnością nerek rozważyć 150 mg 2 × dziennie

Penicylina G Stosować dawki z górnego przedziału Brak danych dotyczących otyłości

Piperacylina/tazobaktam W średnio ciężkich i ciężkich zakażeniach 4,5 g co 6 h lub rozważyć podawanie w przedłużonym wlewie W ciężkich zakażeniach lub w przypadku mniej wrażliwych drobnoustrojów można także rozważyć

Protokół Mayo podawania w przedłużonym wlewie: dawka nasycająca 4,5 g w ciągu 30 min; dawka podtrzymująca 4,5 g co 6 h w 3-godzinnym wlewie protokół Mayo podawania antybiotyków w przedłużonych wlewach

Polimyksyna B Rozważyć maksymalną dawkę dobową 3 mln j.m. (300 mg) w 2 dawkach podzielonych Ograniczone dane sugerują uwzględnianie TBW

Posakonazol Stosować typową dawkę Brak danych dotyczących otyłości

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

Tobramycyna Dawkowanie w mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW Dodatkowe informacje patrz: „Aminoglikozydy – zalecenia dawkowania i monitorowania stężeń u dorosłych”

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń maksymalnych i progowych

TMP/SMX i.v. Dawki do 15 mg/kg m.c./24 h TMP z uwzględnieniem ABW w PJP lub nokardiozie, a w innych zakażeniach 8–10 mg/kg m.c./24 h TMP z uwzględnieniem ABW w 2–4 dawkach podzielonych Brak konkretnych danych, ale pewna dystrybucja do tkanki tłuszczowej jest prawdopodobna

Przy stosowaniu wysokich dawek lub długotrwałej terapii rozważyć monitorowanie stężeń (w Mayo opieramy dawkowanie na maksymalnych stężeniach sulfametoksazolu w surowicy)

TMP/SMX p.o. W większości zakażeń rozważyć 2 tabl. DS (o podwójnej mocy, tj. po 960 mg) 2 × dziennie, a w PJP i nokardiozie ok. 15 mg/kg m.c./24 h TMP z uwzględnieniem ABW Brak konkretnych danych

Przy stosowaniu wysokich dawek lub długotrwałej terapii rozważyć monitorowanie stężeń (w Mayo opieramy dawkowanie na maksymalnych stężeniach sulfametoksazolu w surowicy)

Tygecyklina U większości pacjentów typowe dawkowanie Ograniczone dane wskazują, że modyfikacja dawkowania

W ciężkich zakażeniach rozważyć zwiększenie do 100 mg co 12 h u pacjentów otyłych może nie być potrzebna

Walgancyklowir Typowe dawkowanie Brak danych dotyczących otyłości

W ciężkich zakażeniach lub przy długotrwałym stosowaniu rozważyć monitorowanie maksymalnych i progowych stężeń gancyklowiru w surowicy

Wankomycyna Dawki nasycające (20–25 mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW) zarezerwować dla pacjentów z ciężkimi zakażeniami w stanie krytycznym Dodatkowe informacje patrz: „Dawkowanie i monitorowanie stężeń wankomycyny”

Dawka podtrzymująca 15–20 mg/kg m.c. z uwzględnieniem ABW U pacjentów o masie ciała ≥ 101 kg i/lub przy dawkowaniu ≥ 4 g/24 h istnieje większe ryzyko nefrotoksyczności; konieczne częstsze monitorowanie stężeń

U pacjentów otyłych zalecamy pomiar stężenia przed i 2 h po podaniu 3. dawki, aby na podstawie farmakokinetyki ustalić dalsze dawkowanie

Następnie można monitorować stężenia progowe

U pacjentów otyłych konieczne częstsze monitorowanie stężeń; zachodząca z czasem redystrybucja leku z tkanek do surowicy może prowadzić do zbyt wysokich stężeń

Codziennie należy monitorować Scr, ponieważ jego wzrost może być pierwszą oznaką nefrotoksyczności, co może wymagać ponownej oceny stężenia leku w surowicy i ewentualnej modyfikacji dawkowania

Worykonazol i.v.: uwzględnić ABW: 2 dawki 6 mg/kg m.c. co 12 h, nast. 4 mg/kg m.c. co 12 h Dawkowanie i.v. z uwzględnieniem TBW skutkowało podwyższonymi stężeniami w surowicy

p.o.: leczenie zacząć od dawki 300 mg 2 × dziennie Dawki p.o. 200 mg 2 × dziennie wiązały się z niskimi stężeniami w surowicy

Modyfikować dawkowanie na podstawie monitorowania stężeń
---------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a Tabela nie zawiera informacji dotyczących dawkowania w niewydolności nerek, wątroby czy interakcji lekowych. Dawkowanie w zależności od wydolności nerek patrz tab. 1.

b Z masą ciała ≥ 120 kg, chyba że zaznaczono inaczej.

ABW (_adjusted body weight_) – skorygowana masa ciała; BMI (_body mass index_) – wskaźnik masy ciała; CBA (_colistin-based activity_) – aktywność w odniesieniu do kolistyny; DS (_double strength_) – tabletka o podwójnej mocy; IBW (_ideal body weight_) – idealna masa ciała; i.v. (_intravenous_) – dożylnie; IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia; MIC (_minimal inhibitory concentration_) – najniższe stężenie hamujące; OUN – ośrodkowy układ nerwowy; PJP (_Pneumocystis jiroveci pneumonia_) – pneumocystozowe zapalenie płuc; p.o. (_per os_) – doustnie; Scr (_serum creatinine_) – stężenie kreatyniny w surowicy; TBW (_total body weight_) – całkowita (aktualna) masa ciała; TMP-SMX (_trimethoprim-sulfametoxazole_) – trimetoprim-sulfametoksazol.Wydłużone wlewy

W klinice Mayo rezerwujemy stosowanie antybiotyków w przedłużonych wlewach dla zakażeń wywoływanych przez drobnoustroje o obniżonej wrażliwości oraz zakażeń u pacjentów chorobliwie otyłych. Dodatkowe wskazania mogą być ustalone indywidualnie, w zależności od sytuacji klinicznej, przez lekarza prowadzącego. Dlatego protokoły Mayo podawania piperacyliny/tazobaktamu i meropenemu w przedłużonych wlewach są bardziej agresywne niż niektóre z opisywanych w literaturze.

Podawanie β-laktamów w przedłużonym wlewie (3-godzinnym) w porównaniu z podawaniem w szybkiej 30-minutowej infuzji poprawia ich faramkodynamikę.

Pacjenci, u których stosowanie przedłużonych wlewów może przynosić najwięcej korzyści:

- chorzy na OIT w stanie krytycznym z ciężkim zakażeniem/wstrząsem septycznym;
- chorzy z zakażeniem rozsianym wywołanym przez drobnoustrój z podwyższonymi wartościami MIC (_minimal inhibitory concentration_ – najniższe stężenie hamujące); lub z obniżoną wrażliwością na leki;
- krytycznie chorzy pacjenci ze zmienioną farmakokinetyką skutkującą zwiększeniem objętości dystrybucji (np. we wstrząsie septycznym, przeładowani płynami, z otyłością patologiczną) lub zwiększonym klirensem.

TABELA 3. Protokół Mayo podawania piperacyliny/tazobaktamu i meropenemu w przedłużonych wlewach

ANTYBIOTYK

DAWKA NASYCAJĄCA

DAWKA PODTRZYMUJĄCA

Piperacylina/tazobaktam

4,5 g w ciągu 30 min

Clcr ≥ 40 ml/mina

Clcr 20–39 ml/mina

4,5 g w ciągu 3 h co 6 h

3,375 g w ciągu 3 h co 6 h

Meropenem

2 g w ciągu 15 min

Clcr ≥ 50 ml/minb

Clcr 30–49 ml/minb

1 g w ciągu 3 h co 8 h

Zakażenia OUN:

2 g w ciągu 3 h co 8 h

1 g w ciągu 3 h co 12 h

Zakażenia OUN:

2 g w ciągu 3 h co 12 h

a Podawanie dawki podtrzymującej należy rozpocząć 4 h po dawce nasycającej. U pacjentów z poważną niewydolnością nerek można zastosować tradycyjne dawkowanie, ponieważ korzyści z przedłużonych wlewów w tej grupie chorych są mniej prawdopodobne.

b Podawanie dawki podtrzymującej należy rozpocząć 4 h po dawce nasycającej u pacjentów z Clcr ≥ 50 ml/min i po 8 h u chorych z Clcr < 50 ml/min. U pacjentów z poważną niewydolnością nerek można zastosować tradycyjne dawkowanie, ponieważ korzyści z przedłużonych wlewów w tej grupie chorych są mniej prawdopodobne.

Clcr (_creatinine clearance_) – klirens kreatyniny; OUN – ośrodkowy układ nerwowy.Dawkowanie u pacjentów dorosłych z resztkową czynnością nerek poddawanych ciągłej terapii nerkozastępczej

TABELA 4. Dawkowanie u pacjentów dorosłych z resztkową czynnością nerek poddawanych CRRT

--------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LEK DAWKOWANIE EMPIRYCZNE W CRRTa,\ b

Acyklowir 5–10 mg/kg m.c. co 12–24 hc

Zakażenia skórno-śluzówkowe: 5 mg/kg m.c.

Zakażenia OUN: 10 mg/kg m.c.

Amfoterycyna B – różne postacie CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowanie

Ampicylina/sulbaktam 3 g co 6–8 h

Anidulafungina CRRT bez istotnego wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Aztreonam 1 g co 8 h lub 2 g co 12 h

Azytromycyna CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowanie

Cefazolina 2 g co 12 hc

Cefepim 2 g co 12 h

Ceftarolina W ciężkich zakażeniach rozważyć: 600 mg co 12 hc

W lżejszych zakażeniach: 300 mg co 12 hc

Ceftazydym 2 g co 12 h

Ceftazydym/awibaktam 2,5 g co 12 hc

Ceftolozan/tazobaktam 1,5 g co 12 hc

Ceftriakson Stosować typowe dawkowanie

W zakażeniach poza OUN: 2 g co 24 h

W zakażeniach OUN: 2 g co 12 h

Cyprofloksacyna 400 mg co 12 h

Dalfoprystyna/chinuprystyna Stosować typowe dawkowanie: 7,5 mg/kg m.c. co 8–12 h

Ewentualna modyfikacja dawkowania w niewydolności wątroby

Daptomycyna Stosować typowe dawkowanie

W ciężkiej niewydolności nerek: 4–8 mg/kg m.c. co 48 hc

Doksycyklina CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowanie

Doripenem 500 mg co 8–12 h

Ertapenem 1 g co 24 h

Flucytozyna Rozważyć 25 mg/kg m.c. co 8–12 hc

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

Flukonazol Podwoić dawkę dobową (tj. podwoić dawkę stosowaną normalnie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek) w danym wskazaniu

Gancyklowir Indukcja: 2,5 mg/kg m.c. co 12 h (rozważyć też 5 mg/kg m.c. co 24 h)c

Leczenie podtrzymujące: 2,5 mg/kg m.c. co 24 h

Gentamycyna 1–2,5 mg/kg m.c. (typowa dawka w zależności od wskazania), z początkowym odstępem co 24 hc

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

Brak danych dotyczących podawania w jednorazowych dawkach dobowych

Imipenem/cylastatyna 500 mg co 6–8 h

Izawukonazol CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Kaspofungina CRRT bez istotnego wpływu; stosować typowe dawkowanie

Ewentualna modyfikacja dawkowania w niewydolności wątroby

Klindamycyna CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Kolistyna (jako kolistymetat) 300 mg × 1, nast. 200 mg co 12 hc

Lewofloksacyna 250–500 mg co 24 h

Linezolid Stosować typowe dawkowanie: 600 mg co 12 h

Badania dotyczą niskich przepływów 1,5–3 l/h; przy wyższych przepływach lub w zakażeniach drobnoustrojami o obniżonej wrażliwości rozważyć 800 mg co 12 h lub 600 mg co 8 h

Meropenem 1 g co 8–12 h

Metronidazol 500 mg co 6–8 hc

Ewentualna modyfikacja dawkowania w niewydolności wątroby

Mikafungina CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Moksyfloksacyna Stosować typowe dawkowanie: 400 mg co 24 hc

Oseltamiwir Rozważyć 75 mg 1 lub 2 × dzienniec

Penicylina G Rozważyć ok. 8 mln j.m./24 h w dawkach podzielonych co 8–12 h lub we wlewie ciągłym (odpowiednik 20 mln j.m. u pacjentów z prawidłową czynnością nerek)c

Piperacylina/tazobaktam 3,375 g co 6 h lub 4,5 g co 8 hc

Polimyksyna B CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Posakonazol CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowaniec

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

Ryfampicyna Stosować typowe dawkowanie

Tobramycyna Typowe dawkowanie w zależności od rodzaju zakażenia z początkowym odstępem co 24 hc

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

TMP/SMX Rozważyć 5 mg/kg m.c. TMP co 12 h (w leczeniu PJP lub nokardiozy)c

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowanie stężeń w surowicy

Tygecyklina CRRT prawdopodobnie bez wpływu; stosować typowe dawkowanie (dawka nasycająca 100 mg, nast. 50 mg co 12 hc)

Wankomycyna Dawka nasycająca 25 mg/kg m.c., nast. 15–20 mg/kg m.c. co 24 hc.

Modyfikacja dawkowania na podstawie monitorowania stężeń w surowicy

Worykonazol Stosować typowe dawkowaniec

Ewentualna modyfikacja dawkowania w niewydolności wątroby

CRRT usuwa nośnik, cyklodekstrynę
--------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a Rekomendacje dawkowania dotyczą całkowitego przepływu 3–4 l/h. Inne formy CRRT (np. SLED) bądź zastosowanie większych lub mniejszych przepływów mogą wymagać innego dawkowania.

b Zakładając resztkową czynność nerek, prawidłową czynność wątroby i całkowity przepływ 3–4 l/h.

c Brak danych w literaturze lub są one ograniczone. Należy monitorować stan kliniczny pacjenta i gdy jest to możliwe, monitorować stężenie leku w surowicy.

CRRT (_continuous renal replacement therapy_) – ciągła terapia nerkozastępcza; OUN – ośrodkowy układ nerwowy; PJP (_Pneumocystis jiroveci pneumonia_) – pneumocystozowe zapalenie płuc; TMP-SMX (_trimethoprim-sulfametoxazole_) – trimetoprim-sulfametoksazol.