Medycyna estetyczna bez tajemnic - ebook

2 Toksyna botulinowa

Trucizna, która stała się najbardziej pożądaną substancją odmładzającą. To zdanie doskonale odzwierciedla oszałamiającą karierę, jaką toksyna botulinowa, zwana powszechnie botoksem, zrobiła w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. Z jej wprowadzeniem jako środka odmładzającego wiąże się gwałtowny rozwój nowoczesnej medycyny estetycznej. Mimo że w ciągu ostatnich dwóch dekad wprowadzono tak wiele nowych preparatów, urządzeń i metod, botulina pozostaje numerem jeden. Jest preparatem najbardziej kojarzącym się z medycyną estetyczną i najczęściej stosowanym.

OD MASOWYCH ZATRUĆ DO MEDYCYNY ESTETYCZNEJ

Toksyna botulinowa (botulina) jest wytwarzana przez beztlenowe bakterie Clostridium botulinum. W naturze występują one powszechnie w glebie oraz w niewłaściwie przechowywanych wędlinach i konserwach. W XVIII i XIX wieku botulina była źródłem masowych zatruć. Ograniczono je dopiero na początku XX wieku, wprowadzając nowe metody konserwowania żywności. Bakterię Clostridium botulinum odkrył i nazwał w 1897 roku Emile Pierre van Ermenghen, belgijski bakteriolog. Wcześniej zwano ją jadem kiełbasianym, gdyż to m.in. zepsuta kiełbasa była jednym z pierwszych zidentyfikowanych źródeł tej bakterii.

Nim jednak z hodowli bakterii wyizolowano toksynę botulinową, minęło prawie 50 kolejnych lat. Zrobił to Edward Schantz, jednak nie w celach medycznych, ale… militarnych. Jad kiełbasiany to silna trucizna. Jeden gram może zabić setki tysięcy ludzi. W połowie XX wieku prace nad wykorzystaniem go jako broni biologicznej prowadziły Niemcy, USA i Rosja. Jedną z przeszkód we wprowadzeniu toksyny do arsenału broni w czasie II wojny światowej były, oprócz trudnych do przewidzenia zabójczych konsekwencji jej użycia, także koszty produkcji oraz problem w dostarczaniu botuliny do miejsc ataku, gdyż substancja źle znosi ciepło.

Pod koniec lat siedemdziesiątych XX wieku Alan B. Scott zaczął stosować toksynę botulinową, oczywiście w niewielkich dawkach, w leczeniu zeza. Dla medycyny estetycznej odkryła ją w 1987 roku okulistka Jean Carruthers, i to przez przypadek. Zauważyła, że efektem ubocznym leczenia skurczu powiek było zredukowanie zmarszczek wokół oczu pacjenta. I to dało początek oszałamiającej karierze toksyny botulinowej w medycynie estetycznej. W Polsce zaczęto jej używać około roku 1996.

Pierwszym powszechnie używanym preparatem z toksyną botulinową był Botox^(®), od którego wzięła się dziś popularnie stosowana nazwa botoks – nawet wtedy, gdy do zabiegu wykorzystuje się preparat z botuliną innego producenta.

JAK DZIAŁA BOTOKS

Toksyna botulinowa wywołuje porażenie mięśni mimicznych, przez co wygładza zmarszczki, które tworzą się wskutek zbyt intensywnej pracy owych mięśni. Mówiąc dokładniej, działanie to polega na blokowaniu wydzielania acetylocholiny – neuroprzekaźnika odpowiedzialnego za przekazywanie impulsów nerwowych przez połączenia synaptyczne z neuronu do komórki mięśniowej. Kiedy do mięśnia nie dociera bodziec nerwowy, przestaje on pracować, co więcej – nieco się rozciąga, a tym samym skóra nad nim rozprostowuje się. Preparat podaje się w formie iniekcji pod skórę, w mięsień. Efekt pojawia się od 2 do 14 dni po zabiegu, a porażenie mięśnia jest czasowe i odwracalne.

O popularności botoksu przesądziły: jego skuteczność, szybki efekt zabiegu, bezpieczeństwo (mimo że botulina jest toksyczna, dawki stosowane w medycynie estetycznej są całkowicie nieszkodliwe), łatwość wykonania zabiegu oraz jego bezbolesność (w większości przypadków nie trzeba uciekać się do znieczulenia). Niemal nie daje powikłań. Czasami w miejscu ukłucia może się pojawić siniak lub przejściowy paraliż nie tej części, która była celem działania. Jedynym minusem jest ograniczony czas utrzymywania się efektu – od 3 do 6 miesięcy. Po tym okresie zabieg należy powtórzyć.

NA CO DZIAŁA TOKSYNA BOTULINOWA

Początkowo użycie botoksu było podstawowym zabiegiem medycyny estetycznej. Dziś istnieje wiele innych metod odmładzania, które z powodzeniem go zastępują lub uzupełniają. Przykładowo, zmarszczki wokół oczu można usunąć laserem lub radiofrekwencją mikroigłową, i z punktu widzenia regeneracji komórek są to metody lepsze. Istnieją jednak takie problemy, jak np. „lwia zmarszczka”, na które medycyna estetyczna, mimo dynamicznego rozwoju, nie wymyśliła skutecznego zabiegu, który mógłby stanowić alternatywę dla botoksu. Ale nawet te, które ją stanowią, często przegrywają z botoksem, ponieważ trudno się oprzeć niemal natychmiastowym efektom jego zastosowania. Trzeba tylko uważać, by nie przesadzić i nie pozbawić twarzy mimiki. Czoło można „zrobić na blachę”, jednak to nie jest dobry pomysł. Korzystniejszy będzie zabieg pozwalający zachować pewną jego ruchomość, a tym samym – bardziej naturalny wygląd. Człowiek całkowicie „zbotoksowany” zostaje kompletnie pozbawiony mimiki, a przecież to właśnie dzięki niej przekazujemy nasze emocje. Starzejące się aktorki często stoją przed dylematem, czy być aktorką dobrą, czy… gładką. Prowadzono nawet badania nad psychologicznymi konsekwencjami użycia toksyny botulinowej. Na szczęście wnioski z nich płynące przemawiają za jej stosowaniem. Osoby po zabiegu mają lepszy nastrój, który wynika ze świadomości podniesienia własnej atrakcyjności. Odbierane są przez otoczenie jako szczęśliwsze i tak się też czują.

Zaobserwowano u osób stosujących toksynę botulinową zmniejszone odczuwanie negatywnych emocji, takich jak smutek, gniew, lęk, co dało początek badaniom nad zastosowaniem botuliny jako metody wspomagającej leczenie depresji.

Ponieważ działanie toksyny botulinowej skutkuje wygładzeniem zmarszczek, dziś najbardziej typowe jej zastosowanie to redukcja:

› „lwiej zmarszczki”,

› zmarszczek poziomych czoła,

› zmarszczek wokół oczu (kurzych łapek),

› zmarszczek pod oczami.

Przy tych ostatnich zabieg nie jest polecany u osób ze skłonnością do obrzęków.

Ponadto, botuliną podaną w skroń można uzyskać efekt podniesionych brwi, a w mięsień okrężny oka – „powiększyć” oko poprzez podniesienie górnej powieki. Jak widać, zabiegi te dotyczą górnej części twarzy (czyli czoła i okolic oczu). W tych miejscach osiąga się najlepsze efekty. Botoks stosuje się też co prawda w niższych partiach, np. przy „zmarszczkach palacza”, czyli drobnych zmarszczkach promieniście otaczających usta, jednak w przypadku nieudanego zabiegu zachodzi ryzyko, że pacjent będzie mieć problemy z mówieniem lub piciem przez słomkę, dlatego na tego typu zmarszczki zalecam inne metody. Podobnie jak do uniesienia kącików ust.

Zanim botulina trafiła do salonów medycyny estetycznej, służyła do leczenia chorób neurologicznych. Także i dziś ma wiele nietypowych zastosowań, niekoniecznie związanych z urodą. Z bardzo dobrymi efektami jest używana w leczeniu ciężkich chorób zwanych dystoniami oraz przykurczów mięśniowych i w pochwicy. Podana do mięśni twarzy i głowy znacząco zmniejsza silne migreny. Osobom cierpiącym na nadpotliwość daje czasowe wytchnienie od tego uciążliwego kłopotu (więcej o nadpotliwości w części 4 „Problemy terapeutyczne”). Pomaga zniwelować tzw. uśmiech dziąsłowy. Jest wreszcie jednym ze sposobów leczenia bruksizmu, czyli zgrzytania zębami, które potrafi doprowadzić do wielu poważnych schorzeń.

Niwelowanie „lwiej zmarszczki” za pomocą toksyny botulinowej to prosty zabieg niewymagający znieczulenia.

• • •

Nietypowe zastosowania toksyny botulinowej – zgrzytanie zębami (bruksizm)

Jednym z bardziej nietypowych zastosowań botoksu jest leczenie zgrzytania zębami, czyli bruksizmu. Ten problem jest wbrew pozorom dość częsty. Choroba ma podłoże neurogenne i polega na nadmiernym zaciskaniu zębów wskutek zbyt mocnego, bezwiednego napinania i kurczenia mięśni żwaczy (odpowiedzialnych za żucie). Przyczyny tej choroby nie do końca są rozpoznane, ale wiąże się ją z przewlekłym stresem lub nadmierną wrażliwością na stresujące sytuacje. Mięśnie zaciskają się bezwiednie, często w nocy, czyli wtedy, gdy człowiek odpoczywa i teoretycznie powinien być zrelaksowany.

Początkowymi objawami bruksizmu są: zgrzytanie zębami w nocy, ból w okolicy stawu skroniowo-żuchwowego (czyli w okolicy ucha), trudności z pełnym otwarciem ust (zwłaszcza rano, po wstaniu), bolesność odczuwana rano, np. przy jedzeniu śniadania, bolesność przy dotykaniu policzków, ból głowy, migreny. U niektórych osób występuje tylko jeden objaw, np. zgrzytanie zębów, u innych kilka lub wszystkie z wymienionych.

Jedną z metod leczenia bruksizmu (nadmiernego zaciskania zębów) jest podanie w mięśnie żwaczy toksyny botulinowej.

Nieleczony bruksizm po kilku latach prowadzi do wielu patologii. Pierwszy problem ma charakter estetyczny w postaci ścierania się zębów, które stają się znacząco krótsze. Zaburza to proporcje twarzy. Zdarzają się pacjenci, których zęby są starte do połowy. Dochodzi też do zmiany rysów twarzy. Po drugie, powstają zwyrodnienia stawów skroniowo-żuchwowych. Szczęka jest na stałe zrośnięta z czaszką, a żuchwa – ruchoma, natomiast mięśnie i więzadła utrzymują ją we właściwym położeniu. Ruchomość zapewnia żuchwie staw skroniowo-żuchwowy, w którym przy nadmiernym zaciskaniu dochodzi do zwyrodnień. Trzeci aspekt schorzenia to bolesność zmian wywołanych bruksizmem – przeważnie ból promieniujący na całą głowę.

Fakt, że nadmierne zaciskanie mięśni ma aż tak wyniszczający wpływ na zęby i staw skroniowo-żuchwowy, jest wynikiem specyficznej budowy trzech par mięśni żuchwy, tzw. żwaczy, bardzo silnych, zwartych, krótkich. Ich budowa, a także dźwignia, którą tworzą, decydują o niezwykle dużym nacisku, który u zdrowego człowieka wynosi około 100 kG, a w bruksizmie – nawet 500 kG. Jest to efektem ewolucji – nasi przodkowie jedli surowe mięso i musieli mieć mocne szczęki, żeby je przeżuć.

Leczeniem bruksizmu w teorii zajmują się stomatolodzy. Jednak stosowane przez nich metody (nakładki na zęby, tzw. szyny) bardzo często nie są wystarczające, dlatego najlepiej połączyć je z terapią u psychologa (zmiana trybu życia, poznanie sposobów radzenia sobie ze stresem), lekami doustnymi (stosowane niechętnie ze względu na skutki uboczne) oraz oferowaną przez medycynę estetyczną toksyną botulinową. Paraliżuje ona mięśnie, które dzięki temu się nie napinają. Dużym plusem zabiegu jest fakt, że działa wybiórczo (a nie ogólnoustrojowo, jak w przypadku tabletek). Żeby zabieg był skuteczny, trzeba podać sporą ilość preparatu (wystarczyłaby do ostrzyknięcia czoła, lwiej zmarszczki i zmarszczek okolic oczu łącznie) ze względu na wspomnianą siłę żwaczy. Równocześnie taka ilość pozwala na normalne funkcjonowanie, czyli nie zaburza czynności żucia, ponieważ mamy sześć mięśni za nią odpowiedzialnych, a botoksem osłabiamy działanie tylko dwóch.

W czasie zabiegu wykonuje się 3–4 wkłucia w policzek z każdej strony i problem znika na kilka miesięcy (do pół roku). Potem wskazane jest powtarzanie zabiegu co pół roku przez 2–3 lata. To daje szansę, że mięśnie „odzwyczają się” od tak intensywnego zaciskania.

TRUCIZNA O WIELU IMIONACH

Jeśli ktoś mówi, że „zrobił sobie botoks”, nie zawsze musi mieć rację – może się okazać, że zaaplikowano mu Azzalure^(®) lub Bocouture^(®). Botox^(®) to bowiem nazwa handlowa preparatu, który zawiera toksynę botulinową, i to ona jest tym składnikiem działającym na zmarszczki. Preparaty Azzalure^(®) i Bocouture^(®) również mają w składzie toksynę botulinową. Ponieważ jednak Botox^(®) był pierwszy, jego nazwa przyjęła się jako powszechnie stosowana dla tego typu zabiegów i produktów.

Na polskim rynku dopuszczone zostały do obrotu trzy preparaty zawierające toksynę botulinową typu A: Botox^(®), Azzalure^(®) i Bocouture^(®) (w odróżnieniu od toksyny botulinowej typu B, C, D… aż do G, które są truciznami powodującymi paraliż mięśni, niestosowanymi w medycynie).

Firmy farmaceutyczne pozyskują toksynę botulinową w warunkach laboratoryjnych, gdzie hodują bakterie Clostridium botulinum, które ją wydzielają. To, co ostatecznie trafia do preparatu, zależy od procesu produkcyjnego i sposobu preparowania botuliny. W Botoksie^(®) znajduje się onabotulina, w Azzalure^(®) – anabotulina, a w Bocouture^(®) – incobotulina. Różnią się one m.in. masą cząsteczkową. Największą ma Botox^(®) (900 kilodaltonów ), Azzalure^(®) – trochę mniejszą, a zdecydowanie najmniejszą ma Bocouture^(®) (150 kDa). Teoretycznie, im mniejsza masa cząsteczkowa, tym większa penetracja toksyny botulinowej, w praktyce jednak żadne wiarygodne badania nie stwierdziły, że tak w istocie jest.

Sama toksyna botulinowa zbudowana jest z dwóch łańcuchów – większego i cięższego oraz krótszego i lżejszego. Ponadto może w niej występować białko wiążące; jego rolą jest ochrona botuliny przed strawieniem przez żołądek (choć oczywiście nikt nie podaje doustnie toksyny, która ma wygładzić zmarszczki). To dodatkowe białko występuje w Botoksie^(®) i Azzalure^(®), natomiast w Boucouture^(®) go nie ma (stąd jego najniższa masa cząsteczkowa). Między tymi preparatami jest jeszcze jedna różnica – przy produkcji Botoksu^(®) stosuje się metodę próżniowej ekstrakcji, przy dwóch pozostałych – liofilizację.

Czy zatem toksyna botulinowa, którą podaje się w gabinetach medycyny estetycznej, działa tak samo, niezależnie od producenta? Czy może któryś z tych preparatów jest lepszy, skuteczniejszy?

Teoretycznie wszystkie powinny działać tak samo, chociaż nie są tożsame. I o tych różnicach lekarz podający preparat musi wiedzieć. Przede wszystkim, każdy z nich ma inne stężenie i nieco inaczej się go podaje. Preparat toksyny botulinowej to suszony próżniowo proszek, który rozpuszcza się w soli fizjologicznej i wstrzykuje się go domięśniowo w formie płynu. Jednostkami, jakimi się operuje przy podawaniu botuliny (ich liczba rzutuje też na cenę usługi), są unity. Jednak w jednostce proszku stężenie białek paraliżujących mięśnie jest różne. Można je wyrazić następująco: 1 jednostka Botoksu^(®) = 1 jednostka Bocouture^(®) = 2,5 jednostki Azzalure^(®). A zatem, gdy u pacjenta istnieją wskazania do podania 5 jednostek Botoksu^(®), to lekarz stosujący Azzalure^(®) musi podać 12,5 jednostek preparatu, w przeciwnym razie efekt nie nastąpi lub będzie on słabszy. Na szczęście cena jednostki Azzalure^(®) jest niższa.

Inna istotna różnica to stopień penetracji, czyli zasięg działania toksyny botulinowej, mierzony w centymetrach od punktu podania. Przyjmuje się, że Botox^(®) i Bocouture^(®) mają podobny zasięg (odpowiednio: 3,7 cm i 3,2 cm), natomiast Azzalure^(®) – większy: 4,6 cm. Co to oznacza w praktyce? Otóż tam, gdzie zasięg jest większy, preparat podaje się w większych odstępach, czyli potrzeba mniej wkłuć i inne jest rozłożenie punktów podawania preparatu. Lekarz musi mieć tego świadomość, aby uniknąć wkłucia zbyt blisko miejsca, na które nie chce zadziałać, albo by nie dopuścić do skumulowania się dawki na granicy dyfuzji dwóch sąsiednich wkłuć.

Co do skuteczności działania nie ma żadnych badań, które potwierdzałyby, że któryś z tych preparatów jest skuteczniejszy od pozostałych. Każdy lekarz medycyny estetycznej ma swój ulubiony i własne argumenty przemawiające za jego wyborem. Dla niektórych najlepszy będzie Boucuture^(®), bo ma najmniejsze cząstki i teoretycznie najlepiej penetruje (ale jak napisałem wcześniej, badania tego nie potwierdzają; wręcz przeciwnie, za najlepiej penetrujący jest uznawany Azzalure^(®)). W Bocouture^(®) z kolei nie występuje dodatek w postaci białek, przez co powinien się on dłużej utrzymać (ma mniejszą immunogeniczność, czyli organizm nie rozpoznaje obcego ciała tak szybko i wolniej będzie je wydalał). Nie przeprowadzono jednak badań, które wykazałyby, że obecność białka lub jego brak wpływają na czas utrzymania toksyny w organizmie. Dlatego fakt ten wydaje się nie mieć istotnego znaczenia. Na rzecz Botoksu^(®) ma przemawiać to, że jest preparatem oryginalnym. Z kolei jednak Azzalure^(®), jak napisałem wyżej, charakteryzuje się najlepszym poziomem penetracji (wymaga mniejszej liczby wkłuć), a poza tym jest pakowany w mniejsze jednostki (czyli jest „bardziej jednorazowy”).

Reasumując: każdy z obecnych na rynku preparatów jest dobry i bezpieczny. To, czy będzie tak samo skuteczny, w największym stopniu zależy od osobniczych predyspozycji pacjenta oraz doświadczenia lekarza. Istnieją bowiem sposoby na to, aby zwiększyć skuteczność zabiegu.

„LWIA ZMARSZCZKA” NA RECEPTĘ

Jeśli dostępne na rynku preparaty mają podobne działanie, to dlaczego u jednych osób efekty zabiegu utrzymują się dłużej, a u innych krócej? Ma na to wpływ kilka czynników. Skuteczność zależy od ilości podanej botuliny, jej stężenia oraz sposobu podania. Bywa, że zabieg jest mało efektywny, bo lekarz po prostu podał za mało preparatu (np. źle przeliczył jednostki albo… próbował zaoszczędzić; niestety, takie praktyki też się zdarzają). Trzeba również mieć na uwadze fakt, że stosuje się naprawdę niewielkie ilości preparatu (dziesiąte części mililitra na jedno wkłucie) i jeśli ktoś nie ma doświadczenia, może w różne miejsca wstrzyknąć nierówne lub nieodpowiednie objętości.

Przy podawaniu botuliny niezbędne jest też doświadczenie. Jak wspomniałem, każdy z preparatów ma odmienny stopień penetracji, a więc wstrzykuje się je mniej lub bardziej gęsto. Poza tym nie ma jednego obowiązującego schematu, według którego podaje się botulinę – decydujący jest układ i sposób pracy mięśni, a ten u poszczególnych osób jest różny. Dlatego, nawet jeśli założymy, że „zrobienie” czoła wymaga dziesięciu wkłuć, to nie oznacza automatycznie, że ma ich być po pięć na lewą i prawą stronę. Trzeba najpierw dokładnie poobserwować, jak pracują mięśnie. Warto nanieść markerem punkty, w których planuje się iniekcje, i dopiero potem użyć botuliny.

Co ciekawe, w przypadku Botoksu^(®) prawie nie istnieją protokoły zabiegowe, przynajmniej oficjalnie. Botulina jest lekiem na receptę, ze wskazaniami, które w większości niewiele mają wspólnego z medycyną estetyczną. Zaleca się ją np. do leczenia kurczu powiek, kurczu twarzy, ogniskowych dystonii, ogniskowych przykurczy itp. Z zastosowań związanych z urodą jest jedynie: „Leczenie zmarszczek gładzizny czoła spowodowanych nadmiernym kurczeniem się mięśnia marszczącego brwi oraz mięśnia podłużnego nosa” – czyli „lwiej zmarszczki”.

A co ze zmarszczkami na czole, „kurzymi łapkami” itd.? Dlaczego mowa tylko o „lwiej zmarszczce”, skoro wiadomo, że w medycynie estetycznej powszechnie stosuje się botulinę w o wiele szerszym zakresie? Po prostu co do innego przeznaczenia nie przeprowadzono badań klinicznych, więc nie może być ono wykazane w oficjalnych zaleceniach. Co nie znaczy, że użycie botuliny poza korygowaniem „lwiej zmarszczki” jest nielegalne. Istnieje w medycynie pojęcie off label, które oznacza, że lekarz ma prawo stosować każdy lek zgodnie z własną wiedzą. Natomiast oficjalnie firma produkująca toksynę botulinową nie może podawać żadnych instrukcji wykorzystywania preparatu poza tymi zastosowaniami, które zostały przebadane i dopuszczone do obrotu.

WPŁYW PACJENTA NA SKUTECZNOŚĆ ZABIEGU

Czas utrzymania się botuliny zależy w dużej mierze od cech osobniczych pacjenta. Może się zdarzyć, że u kogoś któryś z preparatów sprawdzi się lepiej, jednak w większości przypadków nie ma to znaczenia. Bardziej istotne jest to, jak pacjent zachowuje się po zabiegu, i tryb życia, jaki prowadzi. Im lepszy ma metabolizm i związane z tym szybsze krążenie (a tak jest m.in. u osób aktywnych fizycznie), tym krótszy efekt. Oczywiście, trudno namawiać kogoś, kto regularnie ćwiczy, biega, jeździ na rowerze itd. do porzucenia aktywności tylko dlatego, żeby dłużej utrzymał się efekt zabiegu. Taka osoba powinna się jedynie liczyć z tym, że efekty zabiegu mogą się u niej utrzymywać nieco krócej. O ile krócej – tydzień czy miesiąc – nie sposób określić. Najważniejsze jest to, aby na samym początku, kilka dni po zabiegu, dopóki toksyna nie „złapie”, nie podejmować dużego wysiłku fizycznego, a ponadto unikać sauny i słońca oraz nie pić alkoholu.

Szybsze wypłukiwanie toksyny powodują też inne zabiegi medycyny estetycznej, gdyż wywołują stan zapalny i zwiększają miejscowe ukrwienie. Dlatego zaleca się unikanie ich na obszarze ciała poddanym działaniu botuliny. Zabiegi należy planować z wyprzedzeniem, i np. najpierw wykonać zabieg laserowy, a dopiero potem ten z użyciem botoksu.

Toksyna botulinowa działa od trzech do sześciu miesięcy. Z upływem czasu mięśnie odzyskują zdolność ruchu, ale nie taką samą jak przed zabiegiem. Jednorazowe porażenie mięśnia na pół roku osłabia go o około 7%. Z wiekiem i z kolejnymi iniekcjami czas działania toksyny może się skrócić (aczkolwiek nie jest to regułą). Istnieje bowiem możliwość wykształcenia się w organizmie przeciwciał i szybszej eliminacji botuliny. Aby temu przeciwdziałać, dobrze jest podawać minimalną ilość potrzebną do uzyskania efektu, wykonywać zabieg tak rzadko, jak to tylko możliwe, i absolutnie nie dostrzykiwać preparatu pomiędzy zabiegami.