Medycyna estetyczna. Podręcznik dla studentów kosmetologii. Tom 2 - ebook

AUTORZY TOM 1-2

dr n. med. Marcin Ambroziak

Klinika Ambroziak w Warszawie

dr n. o zdr. Joanna Artkop

Zakład Kosmetologii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Mazowiecka w Płocku

prof. dr hab. n. farm. Elżbieta Budzisz

Katedra Kosmetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Halina Car

Zakład Farmakologii Doświadczalnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; Zakład Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku;

Wydział Medyczny, Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

mgr Natalia Chylińska

Samodzielna Pracownia Kosmetologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Emilia Dąbrowska

Szpital Ogólny w Wysokiem Mazowieckiem

Fatma Zeynep Deligonul, MS

University of Incarnate Word School

of Osteopathic Medicine, San Antonio,

TX, USA

dr n. med. Magdalena Donejko

Zakład Medycyny Estetycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

mgr Natalia Dorf

Samodzielna Pracownia Kosmetologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Anna Erkiert-Polguj

Zakład Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej, Katedra Kosmetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Iwona Flisiak

Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Marek Gacko

Klinika Chirurgii Naczyń i Transplantacji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

mgr Elżbieta Galicka

Zakład Medycyny Estetycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Michael Gold, MD, FAAD

Gold Skin Care Center; Tennessee Clinical Research Center, Nashville, Tennessee, Nashville, TN, USA

dr n. med. Marlena Jamiołkowska-Stawowska

Medycyna Estetyczna i Dermatologia Miaperla w Białymstoku

dr n. med. Jerzy Kolasiński

Klinika Kolasiński w Swarzędzu

dr n. med. Karol Kołkowski

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdański Uniwersytet Medyczny; Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku; Derm-Art w Gdyni

dr n. farm. Anna Kołodziejczak

Zakład Kosmetologii i Dermatologii Estetycznej, Katedra Kosmetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Monika P. Kuźmińska

Yonelle Zwolińska Beauty Institute w Warszawie

dr n. o zdr. Patrycja Mościcka

Zakład Kosmetologii, Akademia Łomżyńska

dr hab. n. med. Marek Niczyporuk

Zakład Medycyny Estetycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Romuald Olszański

Zakład Medycyny Morskiej i Hiperbarycznej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

dr n. med. Marta Pietruszyńska

Zakład Farmakologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

mgr Marcin Piwecki

Perfect Hair Clinic, Katowice

prof. dr hab. n. med. Waldemar Placek

Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

prof. dr hab. n. med. Andrzej Przylipiak

Zakład Medycyny Estetycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; Zakład Kosmetologii, Akademia Łomżyńska

dr n. med. Jerzy Przylipiak

Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska

prof. dr hab. n. med. Alessio Redaelli

Uniwersytet w Genui, Włochy

prof. dr hab. n. med. Helena Rotsztejn

Katedra Kosmetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

lek. Ewa Rybicka

Klinika Estetica Nova w Warszawie

lek. Przemysław Styczeń

Gabinet Medycyny Estetycznej w Warszawie

dr n. med. Małgorzata Szterling-Jaworowska

Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska

mgr Marta Świderska

Samodzielna Pracownia Kosmetologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Robert Terlikowski

Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Sławomir Jerzy Terlikowski

Zakład Położnictwa, Ginekologii i Opieki Położniczo-Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

mgr Katarzyna Topczewska

Samodzielna Pracownia Kosmetologii,

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Marta Wacewicz-Muczyńska

Zakład Kosmetologii Specjalistycznej,

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Henryk Witmanowski

Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy – Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Adam Włodarkiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Stomatologicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński

Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Katarzyna Wołosik

Samodzielna Pracownia Kosmetologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Faraz Yousefian, DO

University of Incarnate Word School of Osteopathic Medicine, San Antonio, TX, USA; Goodman Dermatology, Roswell, GA, USA1
ANATOMIA I MORFOLOGIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO
Elżbieta Galicka

Gruczoł piersiowy stanowi największy gruczoł skórny. Parzysty narząd o kształcie półkulistym lub stożkowatym położony jest symetrycznie na przedniej ścianie klatki piersiowej, pomiędzy III a VI/VII żebrem. Ograniczony jest przyśrodkowo przez brzeg mostka, a z boku – przez linię pachową. Powierzchnia tylna gruczołu spoczywa w większości na mięśniu piersiowym większym, a niewielka jego część boczna – na mięśniu zębatym przednim (ryc. 1.1).

Rycina 1.1.

Położenie anatomiczne piersi

Pierś połączona jest przesuwalnie cienką warstwą tkanki łącznej wiotkiej z powięzią mięśni, na których leży. Gruczoł ten wykazuje pełny rozwój tylko u kobiet, u mężczyzn natomiast pozostaje w stanie nierozwiniętym.

BUDOWA PIERSI

Pierś kobiety, w anatomii nazywana gruczołem sutkowym lub mlekowym, zbudowana jest głównie z tkanki gruczołowej, przewodów mlecznych, naczyń krwionośnych i limfatycznych, nerwów oraz skóry, pod którą znajduje się różnej grubości tkanka tłuszczowa (ryc. 1.2). Gruczoł piersiowy składa się ze stożkowatych płatów. Płaty utworzone są natomiast z płacików, które stanowią skupiska pęcherzyków mlecznych. Łącznotkankowe więzadła Coopera tworzą zrąb podtrzymujący tkankę gruczołową i tłuszczową.

Na szczycie piersi, poniżej jej środka, znajduje się cylindryczna lub stożkowata wyniosłość zwana brodawką sutkową. Zajmuje ona środek okrągłego, pigmentowanego pola nazywanego otoczką brodawki sutkowej. Brodawka skierowana jest nieco ku górze i do boku. Na jej wierzchołku otwierają się przewody mleczne. Kształt i wielkość brodawki bywają zmienne. Czasami brodawka bywa słabo rozwinięta i nie wystaje poza otoczkę, albo nawet jest wciągnięta.

Rycina 1.2.

Budowa piersi

Brodawka i jej otoczka zwracają uwagę swym ciemniejszym zabarwieniem, powstałym wskutek nagromadzenia się melaniny w naskórku. W okresie ciąży i karmienia piersią zabarwienie staje się intensywniejsze. Po zaprzestaniu karmienia pigmentacja zmniejsza się, ale nigdy nie wraca do stanu sprzed pierwszej ciąży.

KSZTAŁT GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

Wielkość i kształt gruczołu piersiowego zależne są od ilości tkanki tłuszczowej i sprężystości skóry, a w mniejszym stopniu od wielkości tkanki gruczołowej. Piersi mogą mieć kształt tarczowaty, gruszki, jabłka lub pośredni.

Kształt piersi, który decyduje o jej wizualnej atrakcyjności, zależy w dużej mierze od:

• ułożenia na klatce piersiowej – ułożenie może być wzorcowe, wysokie, niskie;

• przylegania do klatki piersiowej – im szersza podstawa, tym biust wydaje się ładniejszy;

• jędrności i sprężystości tkanek piersi, głównie włókien kolagenowych skóry;

• wyglądu otoczki sutka – jego szerokości, kształtu, uwypuklenia;

• wyglądu brodawki sutkowej – ułożenia w obrębie piersi, uwypuklenia, wielkości, kształtu;

• wielkości piersi – czy są małe, średnie, duże czy ogromne;

• ułożenia względem siebie – są piersi o brodawkach ułożonych centralnie, ustawionych zbieżnie, rozstawionych, piersi złączone, rozstawione, niesymetryczne.

U większości kobiet występują minimalnie niesymetryczne sutki, a tylko u kilku procent obserwuje się wyraźną asymetrię.

ZMIANY WYGLĄDU PIERSI ZWIĄZANE Z WIEKIEM

Wygląd piersi zmienia się wraz z wiekiem kobiety oraz ze zmianami hormonalnymi, jakie zachodzą w jej organizmie w czasie ciąży, po porodzie i w okresie menopauzy.

Zmiany zachodzące w wyglądzie piersi wiążą się z fazami rozwojowymi w życiu kobiety, wśród których można wyróżnić:

• okres dojrzewania płciowego;

• 13.–16. rok życia – występuje nagromadzenie tkanki tłuszczowej w okolicach piersi, gruczoły piersiowe rozrastają się;

• 16.–20. rok życia (okres młodzieńczy) – pierś uzyskuje swój indywidualny kształt i wielkość, otoczki ulegają spłaszczeniu, a brodawki piersiowe uwypukleniu;

• 20.–40. rok życia (okres wieku dorosłego) – zaczyna się zmieniać struktura piersi. Przewaga tkanki gruczołowej nad tłuszczową powoduje, że piersi zaczynają wydawać się mniej pełne. W czasie ciąży obserwuje się powiększenie gruczołów piersiowych, obrzmienie i przebarwienie otoczki oraz brodawki piersiowej. Zmiany pociążowe to najczęściej zwiotczenie i niewielkiego stopnia opadanie piersi oraz rozstępy skórne;

• 40.–50. rok życia (okres wieku dojrzałego) – zmienia się gęstość biustu, rozluźniają się też więzadła odpowiadające za jego sprężystość. Charakterystyczne w tym wieku są ciemniejsze obwódki sutków oraz utrata ich jędrności, spowodowana często nadmierną ekspozycją na słońce. Zakończenie pracy gruczołów piersiowych, zmiany wsteczne gruczołu piersiowego maskowane są zwiększaniem się tkanki tłuszczowej w obrębie piersi;

• 55.–80. rok życia (okres starzenia się) – okres menopauzy to czas, w którym piersi przechodzą najdrastyczniejszą przemianę. Spadek produkcji hormonów żeńskich powoduje, że więzadła sutków rozciągają się, czego konsekwencją jest obwisły biust. Obserwuje się zwiotczenie i opadanie piersi, brodawki i otoczki tracą ciemną barwę;

• powyżej 80. roku życia (okres zaawansowanej starości) – następuje wychudzenie ciała, zanikanie różnic płciowych, piersi wyglądają jak puste woreczki.

PRZYCZYNY OPADANIA PIERSI

Zarówno małe, jak i duże piersi opadają. Z jednej strony wraz z wiekiem może dochodzić do zmian zanikowych gruczołu, przez co pierś traci część „wypełnienia”, a z drugiej – spada liczba włókien elastynowych i kolagenowych w skórze pokrywającej pierś i dochodzi do rozciągnięcia powięzi. Proces opadania piersi następuje w wyniku starzenia się organizmu, ciąży, gwałtownego odchudzania, dużego wysiłku fizycznego, działania sił grawitacji czy spania na brzuchu. Na opadanie piersi wpływają również wady budowy klatki piersiowej, deformacje kręgosłupa, odstające łopatki czy słabo rozwinięte mięśnie tułowia, zwłaszcza mięśnie piersiowe.

Wraz z opadaniem biustu brodawka i otoczka przesuwają się poniżej fałdu podsutkowego, a sama brodawka zamiast na wprost, skierowana jest ku dołowi.

PIŚMIENNICTWO

1. Banaszkiewicz A., Żukowska-Rubik M.: Anatomia i morfologia gruczołu piersiowego. W: Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M. (red.). Karmienie piersią. KUKP, Warszawa 2006.

2. Bochenek A., Reicher M.: Gruczoł sutkowy. W: Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. T. 5. PZWL, Warszawa 1997.

3. Moore K.L, Dalley A.F., Agur A.M.R.: Anatomia kliniczna Moore’a. T. 2. MedPharm, Wrocław 2015.

4. Sokołowska-Pituchowa J.: Gruczoły sutkowe. W: Sokołowska-Pituchowa J. Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa 1988.2
POWIĘKSZANIE PIERSI
Elżbieta Galicka

Zabieg chirurgicznego powiększania piersi często wykonywany jest w celu poprawy wyglądu, czyli zmiany objętości oraz korekcji kształtu biustu. Znalazł on również zastosowanie w celach rekonstrukcyjnych u pacjentek, które przebyły mastektomię lub cierpią na wrodzone anomalie budowy piersi.

Najczęstszą metodą powiększania piersi jest wszczepianie implantów wypełnionych solą fizjologiczną lub żelem silikonowym. Do innych metod należą autogenny przeszczep tkanki tłuszczowej oraz niechirurgiczne zabiegi z wykorzystaniem preparatów Macrolane i Aquafilling bodyline.

ZABIEGI POWIĘKSZANIA PIERSI Z UŻYCIEM IMPLANTÓW

Zabiegi powiększania piersi wykonuje się ze wskazań estetycznych i rekonstrukcyjnych. Rekonstrukcje są przeprowadzane po amputacjach lub przy asymetrii piersi (jatrogennej albo wrodzonej). Zabiegi estetyczne wykonuje się wtedy, kiedy nie ma wskazań medycznych do zabiegu.

Wskazania do zabiegu

Wskazania do wykonania zabiegu powiększania piersi z użyciem implantów są następujące:

• potrzeba poprawy wielkości i kształtu piersi po ciąży – po okresie ciąży piersi mogą ulec deformacji, powiększeniu lub pomniejszeniu;

• stan po mastektomii – u chorych po mastektomii odtwarza się kształt kobiecych piersi. Rekonstrukcja pierwotna przeprowadzana jest w trakcie zabiegu mastektomii, natomiast rekonstrukcja wtórna 1–2 miesiące po wykonaniu zabiegu amputacji piersi i zakończeniu leczenia pooperacyjnego;

• uraz – uszkodzenie, które spowodowało częściową lub całkowitą utratę piersi;

• asymetria piersi – lekka asymetria prawej i lewej piersi jest fizjologiczna, występuje u większości kobiet. Może dotyczyć rozmiaru wyniosłości piersiowych, ilości i napięcia skóry, wielkości i poziomu położenia kompleksu brodawka–otoczka oraz poziomu bruzdy podpiersiowej. Zdarza się, że różnica rozmiaru piersi wpływa znacząco na estetykę i samopoczucie kobiety;

• niedorozwój piersi – piersi bulwiaste, zespół Polanda to najczęściej spotykane wady rozwojowe piersi kobiecych;

• potrzeba poprawy wyglądu piersi – powiększa się je i poprawia ich proporcje;

• potrzeba wymiany implantów – zabieg chirurgiczny wymiany protez lub korekcji wykonywany jest po uprzednim powiększeniu bądź rekonstrukcji z wykorzystaniem protez wypełnionych żelem silikonowym lub roztworem fizjologicznym soli.

Rodzaje implantów

Wspólną cechą wszystkich implantów piersiowych jest zewnętrzna torebka wykonana z polimeryzowanej gumy silikonowej (elastomer). Dla większego bezpieczeństwa torebka ta ma wewnętrzną warstwę zapewniającą odporność na rozerwanie i zapobiegającą przenikaniu cząsteczek z wnętrza implantu do organizmu pacjentki. Gwarantuje to sprężystość i wytrzymałość implantu piersiowego.

Obecnie w medycynie estetycznej stosuje się wiele podziałów implantów. Można je podzielić ze względu na substancję wypełniającą, strukturę powierzchni oraz kształt protezy. Pozwala to na wybranie najbardziej odpowiedniej metody powiększania piersi, dostosowanej do oczekiwań pacjentki.

Typy implantów ze względu na substancję wypełniającą

Implanty mogą być wypełnione solą fizjologiczną lub żelem silikonowym.

Implanty wypełnione solą fizjologiczną zawierają 0,9% roztwór wodny chlorku sodu, który jest obojętny dla zdrowia i może być wchłonięty przez organizm w przypadku uszkodzenia implantu. Jednakże implanty te nie są tak naturalne w dotyku jak implanty silikonowe. Ponadto istnieje większe prawdopodobieństwo wycieku soli fizjologicznej poza implant lub pofałdowania powierzchni piersi, szczególnie widocznym w pochyleniu pacjentki do przodu.

Implanty wypełnione żelem silikonowym to najpopularniejsze implanty wykorzystywane do zabiegu powiększania piersi, uważane za najlepiej imitujące strukturę ludzkiego ciała. Głównym składnikiem produktów silikonowych jest polimer dimetylosiloksanu. Zagęszczony żel silikonowy zastąpił płynny silikon używany w implantach pierwszej i drugiej generacji. Innowacja ta spowodowała obniżenie ryzyka przepuszczenia mikrocząsteczek silikonu przez torebkę i zapobieganie wyciekaniu go w przypadku ewentualnego rozerwania osłonki.

Typy implantów ze względu na strukturę powierzchni

Powierzchnia implantów może być gładka lub teksturowana.

Implanty gładkie mają gładką zewnętrzną powierzchnię. Ich zaletą jest niewidoczność struktury powierzchni u pacjentek ze skąpą tkanką podskórną. Ponadto wymagają krótszego nacięcia skóry do implantacji, a tym samym blizny po zabiegu są mniej widoczne. Obecnie ten typ implantu stosowany jest rzadko ze względu na częsty rozwój obkurczającej się torebki łącznotkankowej wokół implantu, co doprowadza do stwardnienia piersi i może powodować dolegliwości bólowe. Protezy o gładkiej powierzchni nie „przyrastają” również do tkanek organizmu, co wpływa niekorzystnie na estetykę piersi, powodując znaczne opadanie protez.

Implanty teksturowane to protezy, których zewnętrzna powierzchnia ma drobne pory, umożliwiające dokładne ich przyleganie do otaczających tkanek. Minimalizuje to ryzyko zmiany położenia implantu względem podłoża. Niewątpliwą zaletą tego typu implantów jest rzadsze tworzenie się grubej obkurczającej torebki łącznotkankowej. Wadami zabiegu z ich użyciem jest natomiast dłuższe nacięcie skóry do implantacji, jak również zwiększone ryzyko wystąpienia infekcji i krwiaka. To obecnie najczęściej stosowane implanty, ze względu na znaczną przewagę ich zalet nad wadami.

Typy implantów ze względu na ich kształt

Kształt implantów może być anatomiczny lub okrągły.

Implanty anatomiczne są odpowiednio wyprofilowanymi protezami, najczęściej w kształcie łezki, zbliżonymi do naturalnego zarysu piersi i dopasowanymi do sylwetki pacjentki. Ich zastosowanie umożliwia uzyskanie łagodnego górnego bieguna piersi i pełnego dolnego bieguna, co pozwala na uniknięcie nadmiernego wypełnienia górnej części piersi, które często następuje w zastosowaniu implantów okrągłych. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że kształt powiększonych piersi jest zawsze wypadkową wielkości i kształtu protez oraz wielkości i kształtu piersi. Implanty wypełnione są silnie zagęszczonym żelem silikonowym o galaretowatej konsystencji, utrzymującym swój kształt niezależnie od pozycji ciała pacjentki oraz powracającym do pierwotnego kształtu nawet po długotrwałym mocnym ugniataniu. Implanty anatomiczne stosuje się najczęściej w przypadku korekty piersi opadających i asymetrycznych. Potencjalną wadą tych protez może być ryzyko ich obrotu i przemieszczenia wewnątrz piersi, co wymaga dodatkowej interwencji chirurgicznej.

Implanty okrągłe to protezy charakteryzujące się symetrycznym okrągłym kształtem, z wnętrzem wypełnionym żelem silikonowym o zróżnicowanej gęstości. Stosowane są zazwyczaj w plastyce piersi płaskich, ze względu na optyczne wypełnienie zarówno w dolnej, jak i w górnej części gruczołu piersiowego. Wśród implantów okrągłych możemy wyróżnić protezy o niskim i wysokim profilu. Protezy okrągłe o wysokim profilu bardziej przypominają w wyglądzie półkulę, co powoduje, że po ich implantacji piersi wyglądają jak w staniku typu push-up. Wadą protez okrągłych, zwłaszcza tych o wysokim profilu, jest mało naturalny wygląd, szczególnie u pacjentek z małym biustem oraz z obwisłością piersi. Jednym z głównych mankamentów implantów okrągłych jest zwiększone ryzyko utworzenia się fałdu na skórze powiększonej piersi.

Rodzaje nacięć skóry podczas zabiegu

Stosuje się kilka rodzajów nacięć skóry wykonywanych w celu implantacji wkładek powiększających biust: nacięcie podpiersiowe, okołobrodawkowe, w okolicy dołu pachowego oraz w pępku.

Nacięcie podpiersiowe (w fałdzie podsutkowym) wykonuje się na linii łączącej dolną część piersi z klatką piersiową. Po jego przeprowadzeniu chirurg kształtuje pod skórą kieszeń, tzw. lożę dla implantu. Później wprowadza implant i pozycjonuje go już pod gruczołem lub pod mięśniem piersiowym. Tego typu cięcie nie uszkadza gruczołu piersiowego oraz zmniejsza ryzyko zaburzeń czucia w okolicy brodawki. Zaletą nacięcia podpiersiowego jest również ukrycie blizny w mało widocznym miejscu pod piersią. Może być ono wykonywane przy wszystkich metodach implantacji wkładek (podgruczołowym, częściowo podmięśniowym i podmięśniowym umiejscowieniu implantu).

Nacięcie okołobrodawkowe wykonywane jest wzdłuż linii zarysowującej tzw. otoczkę sutka, na jego brzegu. Chirurg ukrywa w ten sposób bliznę na przejściu ciemnej otoczki brodawki sutkowej w jasny kolor skóry. Pozwala to na wykonanie precyzyjnej kieszonki, w której zostaje umieszczony implant. Zaletami tego rodzaju nacięcia są zatem możliwość ukrycia blizny w ciemnym kolorze otoczki sutka oraz możliwość perfekcyjnego ułożenia implantu.

Nacięcie w okolicy dołu pachowego wykonywane jest w naturalnych załamaniach skóry. Chirurg po rozcięciu skóry tworzy swoistego rodzaju kanał (tunel), który prowadzi aż do okolicy piersi, gdzie zostaje utworzona loża. Implant jest wsuwany przez otwór i przesuwany wzdłuż utworzonego kanału. Ten rodzaj zabiegu jest często przeprowadzany przy użyciu endoskopu. Największą zaletą tego typu nacięcia jest całkowite ukrycie blizn. Na piersiach nie powstają żadne rany. Ponadto może być ono wykonywane przy wszystkich metodach implantacji wkładek.

Nacięcie w pępku wykonuje się na jego górnym brzegu. Utworzony pod skórą tunel (kanał) umożliwia doprowadzenie implantu do piersi i umieszczenie go w loży. Do zabiegu wykorzystywany jest endoskop. Największą zaletą tego typu nacięcia jest uchronienie piersi przed widocznymi bliznami.

Na rycinie 2.1 przedstawiono trzy z omówionych nacięć skóry stosowanych podczas zabiegu powiększania piersi.

Rycina 2.1.

Rodzaje nacięć skóry podczas zabiegu powiększenia piersi. 1 – nacięcie podpiersiowe, 2 – nacięcie okołobrodawkowe, 3 – nacięcie pod pachą

Umiejscowienie implantów piersiowych

Implant piersiowy, jak już wspomniano, może być umiejscowiony podgruczołowo, częściowo podmięśniowo lub całkowicie podmięśniowo (ryc. 2.2).

Podgruczołowe umiejscowienie implantu polega na włożeniu implantu pod tkankę gruczołową, powyżej tkanki włóknistej i mięśni, które wyścielają ścianę pomiędzy żebrami a klatką piersiową. Położenie to jest stosowane u kobiet, których skóra na piersiach jest wystarczająco gruba, aby implant nie był widoczny. Choć ta lokalizacja wiąże się zwykle z krótszym czasem trwania zabiegu i rekonwalescencji oraz łatwiejszym dostępem w razie reoperacji, może również spowodować wzrost ryzyka zwiększonej wyczuwalności implantu dotykiem, obkurczania się torebki łącznotkankowej wokół protezy, a także utrudniać wykonanie i interpretację mammografii.

Częściowo podmięśniowe umiejscowienie implantu oznacza częściowe umiejscowienie go pod mięśniem i tkanką gruczołową. Podczas operacji naj- niższa część mięśnia piersiowego jest rozcinana, tak aby górną część implantu osadzić pod mięśniem, natomiast dolną część pod gruczołem piersiowym.

Całkowicie podmięśniowe umiejscowienie implantu pod mięśniami klatki piersiowej jest szczególnie zalecane dla kobiet szczupłych, które mają bardzo cienką skórę. Powierzchnia tylna gruczołu piersiowego spoczywa w większości na mięśniach powierzchownych klatki piersiowej. Mięsień piersiowy większy rozciąga się na przedniej powierzchni klatki piersiowej, niczym wachlarz. Mięsień piersiowy mniejszy dochodzi do łopatki i rozciąga się w dół, aż do żeber. Implant umiejscowiony pod mięśniem większym jest całkowicie ukryty i niewidoczny, nawet jeśli kobieta ma bardzo cienką skórę na piersiach. Takie położenie implantu zazwyczaj wiąże się z mniejszym ryzykiem przykurczu torebkowego, zmniejsza palpacyjną wyczuwalność implantu oraz znosi ograniczenia przydatności mammografii. Wadami podmięśniowego położenia implantu jest dłuższy czas trwania zabiegu oraz powrotu do zdrowia, a także mniejsza dostępność w przypadku reoperacji.

Rycina 2.2.

Umiejscowienie implantu piersiowego: (a) pierś przed wszczepieniem implantu, (b) pierś po podgruczołowym wszczepieniu implantu, (c) pierś po podmięśniowym wszczepieniu implantu

Możliwe następstwa i powikłania pozabiegowe

Zabieg powiększania piersi może się wiązać z różnego rodzaju komplikacjami zdrowotnymi i powikłaniami pozabiegowymi, są to m.in.:

• niepożądane reakcje na znieczulenie,

• niemożność karmienia piersią (dotyczy ok. 50% pacjentek),

• zanik tkanki sutka,

• odkładanie się złogów wapnia,

• przykurcz torebkowy (zaciskające otorbienie implantu),

• zaburzenia czucia brodawki sutkowej i/lub skóry w okolicy poddanej zabiegowi,

• zmniejszenie objętości implantu,

• pęknięcie implantu,

• nadmierne krwawienie,

• krwiak,

• miejscowe nagromadzenie się płynu surowiczego,

• infekcja,

• ograniczenia w badaniu mammograficznym,

• martwica,

• ból,

• marszczenie się implantu,

• przemieszczenie się implantu,

• zespół wstrząsu toksycznego.

ZABIEG POWIĘKSZANIA PIERSI AUTOGENNĄ TKANKĄ TŁUSZCZOWĄ (BEAULI, BREAST AUGMENTATION BY LIPOTRANSFER)

Powiększanie piersi przy użyciu autologicznego przeszczepu tkanki tłuszczowej jest procedurą chirurgii estetycznej, podczas której dokonuje się zwiększenia objętości piersi, wyrównania asymetrii, wypełnienia miejsc po wyciętych guzkach piersi. Zabieg ten polega na przeszczepieniu komórek tłuszczowych pobranych z innych części ciała, np. z powłok brzusznych, do tkanek gruczołu piersiowego. Powiększanie piersi własnym tłuszczem przynosi doskonałe efekty, ponieważ piersi po zabiegu są bardzo naturalne i nie wykazują żadnych śladów ingerencji medycznej.

Wykonanie zabiegu

Procedurę zabiegu można podzielić na 3 etapy: liposukcję, przygotowanie materiału do przeszczepu i przeszczepianie tkanki tłuszczowej do piersi.

Etap I – liposukcja

Poprzez 3–4-milimetrowe nacięcia wprowadzana jest kaniula, przez którą pobiera się tkankę tłuszczową z tzw. depozytów tłuszczowych (okolice uda, pośladków, brzucha). Liposukcję należy przeprowadzić metodami, które pozwolą na uzyskanie jak największej liczby nieuszkodzonych komórek tłuszczowych, nadających się do dalszego zastosowania.

Etap II – przygotowanie materiału do przeszczepu

Pobrany materiał poddawany jest odwirowaniu i komórki tłuszczowe oddzielane są od płynnych frakcji tkanki tłuszczowej oraz płynów ustrojowych. Po uzyskaniu odpowiedniej ilości tłuszczu jest on zbierany do strzykawek celem dalszego wykorzystania.

Etap III – przeszczepianie tkanki tłuszczowej do piersi

Tkanka tłuszczowa podawana jest do piersi poprzez 1-milimetrowe nakłucia w niewielkich ilościach, za pomocą cienkiej kaniuli; unika się dużych depozytów i skupisk. Zwiększa to prawdopodobieństwo przyjęcia tkanki przez organizm. Materiał wstrzykiwany jest w wybrane warstwy gruczołu piersiowego – pomiędzy skórą a gruczołem, pod gruczoł piersiowy, do mięśnia piersiowego, a także wokół piersi. Podczas jednego zabiegu podaje się około 250–350 ml tłuszczu, co odpowiada w przybliżeniu jednemu rozmiarowi miseczki. Wszczepiony do piersi tłuszcz zachowuje się bardzo naturalnie, tzn. wraz z utratą wagi ciała piersi ulegają zmniejszeniu, a wraz z przybraniem na wadze powiększają się.

Sukces iniekcji polega na przyjęciu nowych komórek przez organizm, unaczynieniu tkanki i włączeniu jej do normalnych procesów metabolicznych. Średnio 60–70% przeszczepionej tkanki tłuszczowej przyjmuje się i przeżywa. Należy jednak pamiętać, że przeszczepiana jest żywa tkanka, a podanie zbyt dużej jej ilości podczas jednego zabiegu spowoduje, że nadmiar transplantatu nie przyjmie się i ulegnie wchłonięciu lub utworzy olejową cystę.

Efekty zabiegu

Powiększanie piersi własnym tłuszczem jest doskonałym zabiegiem, ponieważ piersi wyglądają naturalnie, nie mają w sobie ciała obcego (protezy silikonowej), a efekt utrzymuje się przez długie lata. Efekt ten jest widoczny od razu po zabiegu.

Powiększenie piersi to niejedyny efekt zabiegu. Następuje również poprawa jakości skóry piersi i dekoltu. W przeszczepianej tkance tłuszczowej znajdują się komórki macierzyste o dużym potencjale regeneracyjnym. Ich obecność ma pozytywny wpływ na kondycję skóry i jej napięcie.

Równocześnie prawidłowo przeprowadzona liposukcja, podczas której pobierany jest materiał do wypełnienia piersi, modeluje sylwetkę.

PIŚMIENNICTWO

1. Bircoll M.: Cosmetic breast augmentation utilizing autologous fat and liposuction techniques. Plast. Reconstr. Surg. 1987; 79: 267–271.

2. Bondurant S., Ernster V., Herdman R. (red): Safety of silicone breast implants. National Academies Press, Washington, D.C. 1999.

3. Cash T.F., Duel L.A., Perkins L.L.: Women’s psychosocial outcomes of breast augmentation with silicone gel-filled implants: a 2-year prospective study. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 109(6): 2112–2121.

4. Cunningham B.: The mentor study on contour profile gel silicone memorygel breast implants. Plast. Reconstr. Surg. 2007; 120(7 supl. 1): 33S–39S.

5. Englert H., Joyner E., McGill N. i wsp.: Women’s health after plastic surgery. Intern. Med. J. 2001; 31(2): 77–89.

6. McLaughlin J.K., Lipworth L., Murphy D.K. i wsp.: The safety of silicone gel-filled breast implants: a review of the epidemiologic evidence. Ann. Plast. Surg. 2007; 59(5): 569–580.

7. Mu D.L., Luan J., Mu L. i wsp.: Breast augmentation by autologous fat injection grafting: management and clinical analysis of complications. Ann. Plast. Surg. 2009; 63(2): 124–127.

8. Pulagam S.R., Poulton T., Mamounas E.P.: Long-term clinical and radiologic results with autologous fat transplantation for breast augmentation: case reports and review of the literature. Breast J. 2006; 12(1): 63–65.

9. Semple J.L.: Breast-feeding and silicone implants. Plast. Reconstr. Surg. 2007; 120(7 supl. 1): 123S–128S.

10. Rosing J.H., Wong G., Wong M.S. i wsp.: Autologous fat grafting for primary breast augmentation: a systematic review. Aesthetic Plast. Surg. 2011; 35(5): 882–890.3
REDUKCJA PIERSI – MAMMOPLASTYKA
Elżbieta Galicka

Mammoplastyka to zabieg zmniejszenia piersi, który wykonuje się głównie ze wskazań medycznych, ze względu na negatywne objawy zdrowotne u kobiet z wyjątkowo dużym biustem. Występuje u nich przerost piersi (macromastia, hipertrofia piersi), czyli nienaturalne powiększenie tkanek piersi. Przerośnięty gruczoł piersiowy oraz nadmierna ilość tkanki tłuszczowej sprawiają, że piersi (jedna lub obydwie) swoją wielkością zdecydowanie odbiegają od standardowego rozmiaru.

Przyczynami zbyt dużych piersi są najczęściej znaczny wzrost masy ciała lub zmiany hormonalne spowodowane dojrzewaniem, ciążą i karmieniem piersią. Na wzrost i powiększanie się gruczołów piersiowych mają wpływ estrogeny, hormon wzrostu, FSH, prolaktyna i progesteron.

Podczas zabiegu zmniejszenia piersi redukcji ulega tkanka tłuszczowa oraz część gruczołu piersiowego. Ponadto usuwany jest nadmiar skóry i tkanki podskórnej, a pozostała tkanka zostaje odpowiednio wymodelowana. Redukcja piersi zwykle wymaga zatem wykonania dodatkowo liftingu zmniejszonej piersi, jakim jest przeniesienie kompleksu brodawka–otoczka w anatomiczne położenie.

WSKAZANIA DO ZABIEGU MAMMOPLASTYKI

Estetycznym wskazaniem do wykonania zabiegu mammoplastyki jest dopasowanie rozmiaru biustu do sylwetki pacjentki. Nadmiernie duże piersi zaburzają proporcje sylwetki, co powoduje, że wydaje się ona masywniejsza i grubsza, niż jest w rzeczywistości.

Innymi wskazaniami do wykonania zabiegu mammoplastyki mogą być:

• nadmierne obciążenie kręgosłupa nienaturalnie dużymi piersiami, co może powodować bóle pleców, szyi, drętwienie ramion i rąk, niekiedy trudności w oddychaniu;

• kompleksy, uczucie dyskomfortu z powodu wielkości piersi;

• znaczna asymetria dotycząca wielkości obu piersi;

• ograniczenia w codziennej aktywności fizycznej;

• częste odparzenia lub bakteryjne zapalenia skóry w fałdach podpiersiowych.

WYKONANIE ZABIEGU MAMMOPLASTYKI

Mammoplastykę można przeprowadzić na dwa sposoby, w zależności od nadmiaru tkanki, która przeważa w powiększonej piersi. W większości przypadków redukcję piersi przeprowadza się podczas zabiegu operacyjnego, podczas którego wykonuje się wycięcie nadmiaru skóry, tkanki tłuszczowej oraz gruczołu. Czasem, z uwagi na wielkość biustu, można go zmniejszyć poprzez usunięcie nadmiaru samej tkanki tłuszczowej i nadmiernie rozciągniętej skóry. Niezmiernie rzadko, gdy nie ma nadmiernej ilości luźnej skóry, a problem stanowi jedynie zbyt duża ilość tkanki tłuszczowej, redukcję piersi uzyskuje się wyłącznie dzięki liposukcji.

Redukcja piersi przez cięcie

Podczas zabiegu zmniejszenia biustu zostaje usunięty nadmiar skóry oraz tkanki piersiowej, a kompleks brodawka–otoczka zostaje przesunięty, tak aby nadać piersiom nowy wygląd.

Stosuje się kilka rodzajów nacięć tkanek (ryc. 3.1):

• okrągłe – wykonywane wokół otoczki brodawki;

• w kształcie litery L (klucza) – wokół otoczki brodawki i pionowe od otoczki do bruzdy znajdującej się pod piersią;

• w kształcie odwróconej litery T (kotwica) – charakteryzuje się cięciem wokół otoczki brodawki, pionowym od otoczki do bruzdy oraz poziomym wzdłuż bruzdy pod biustem).

Chirurg stosuje technikę redukcji piersi najlepszą dla danej pacjentki, wybraną w czasie bezpośredniej konsultacji przedoperacyjnej i uzależnioną od wielkości przerostu gruczołu piersiowego.

Rycina 3.1.

Rodzaje cięć chirurgicznych stosowanych w mammoplastyce

Zabieg redukcji piersi skutkuje zmniejszeniem ich masy, ale należy pamiętać, że zmniejszenie masy nie zapewnia odpowiedniego i anatomicznego położenia poszczególnych elementów piersi. Redukując pierś, jednocześnie ją podnosimy, poprzez remodelowanie zarówno gruczołu, jak i powłoki skórno-tłuszczowej. Podnoszenie piersi wiąże się z przemieszczeniem kompleksu brodawka–otoczka (ryc. 3.2 i 3.3).

Rycina 3.2.

Mammoplastyka chirurgiczna

Rycina 3.3.

Redukcja tkanki piersiowej

Operacja jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym i pozostawia widoczne blizny, które z upływem czasu ulegają zblednięciu i stają się praktycznie niewidoczne pod bielizną.

Redukcja piersi przez liposukcję

Liposukcja jest wykorzystywana przy redukcji piersi zwykle jako technika uzupełniająca, zalecana kobietom, które chcą osiągnąć mniejszy rozmiar piersi, unikając charakterystycznych blizn, ryzyka zaburzeń czucia w brodawkach czy utraty możliwości karmienia piersią – typowych niekorzystnych skutków tradycyjnych zabiegów redukcyjnych.

Dobrych efektów po liposukcji piersi można oczekiwać u pacjentek o jędrnej skórze, u których przedoperacyjne badania piersi (mammografia, USG) wykazały przewagę tkanki tłuszczowej nad gruczołową. Należy pamiętać, że zabiegiem liposukcji zmniejsza się tylko masę piersi, natomiast nie usuwa się pozostałego nadmiaru skóry. Estetyczny kształt i wygląd piersi możemy uzyskać w wyniku obkurczenia skóry po zabiegu.

Zadowalających efektów po zabiegu liposukcji nie uzyska się u pacjentek, u których występuje opadanie piersi, a ich skóra jest cienka i pokryta rozstępami. Dodatkowo może to pogorszyć otrzymany efekt ze względu na pozostawienie fałdów obwisłej skóry.

Przeciwwskazaniem do liposukcji piersi jest m.in. wykrycie podczas badań przedoperacyjnych podejrzanych zmian w ich miąższu.

PIŚMIENNICTWO

1. Benelli L.: A new periareolar mammaplasty. Aesthetic Plast. Surg. 1990; 14(2): 93.

2. Freire M., Neto M.S., Garcia E.B. i wsp.: Quality of life after reduction mammaplasty. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 2004; 38(6): 335–339.

3. Graf R.: In search of better shape in mastopexy and reduction mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 110(1): 309.

4. Gumus N., Coban Y.K., Demýrkiran M.S.: Vertical mammaplasty marking using the key hole pattern. Aesthetic Plast. Surg. 2006; 30(2): 239–246.

5. Nahai F.: Vertical reduction. Op. Tech. Reconstr. Plast. Surg. 1999; 6(2): 97.

6. Poëll J.G.: Vertical reduction mammaplasty. Aesthetic Plast. Surg. 2004; 28(2): 59–69.

7. Tenna S., Brunetti B., Trivelli M. i wsp.: Postural variations after breast reduction: introduction of a new technique to achieve an objective analysis. Ann. Plast. Surg. 2012; 68(3): 261–264.4
LIFTING PIERSI – MASTOPEKSJA
Elżbieta Galicka

Mastopeksja to zabieg chirurgiczny polegający na podniesieniu piersi i przywróceniu im dawnego położenia oraz napięcia, a tym samym ładnego kształtu. Podczas zabiegu wygląd piersi poprawiany jest na kilka sposobów: podnosi się tkankę piersiową, usuwa nadmiar skóry z niższych obszarów, nadaje nowy kształt pozostałej skórze. Jednocześnie kompleks brodawka–otoczka zostaje przeniesiony wyżej, a w przypadku nadmiernego rozciągnięcia otoczki może ona zostać zmniejszona.

Biust traci swój kształt, jędrność i sprężystość na skutek wielu czynników. Do najczęstszych należą przede wszystkim przebyte ciąże, okresy karmienia oraz naturalne procesy starzenia.

STOPNIE OPADANIA PIERSI

Prawidłowo dolna granica piersi znajduje się w okolicy fałdu podpiersiowego, najczęściej na poziomie VI żebra. Gdy skóra traci swoją elastyczność, piersi często ulegają deformacji, tracą swój wcześniejszy kształt, jędrność i zaczynają opadać.

Stopień opadania piersi można zaobserwować po wysokości ułożenia brodawki. U młodych kobiet kompleks brodawka–otoczka znajduje się nad fałdem podpiersiowym, ale z upływem czasu obniża się do wysokości fałdu lub jeszcze bardziej. Możemy wtedy mówić o ptozie, czyli procesie opadania piersi (ryc. 4.1).

Wyróżnia się następujące stopnie opadania piersi:

• stopień I: ptoza umiarkowana – brodawka i jej otoczka opada, znajduje się lekko pod fałdem podpiersiowym lub na jego wysokości;

• stopień II: ptoza średnia – następuje obniżenie kompleksu brodawki i otoczki pod fałd podpiersiowy (mniej niż 3 cm);

• stopień III: ptoza wyraźna – kompleks brodawki i otoczki jest wyraźnie obniżony pod fałd podpiersiowy (więcej niż 3 cm).

Rycina 4.1.

Stopnie ptozy piersiowej: (a) pierś prawidłowa, (b) ptoza umiarkowana, (c) średnia, (d) wyraźna

ZABIEG MASTOPEKSCJI

Wskazania do zabiegu

W większości przypadków operację przeprowadza się ze względów estetycznych, ale istnieją również medyczne wskazania do zabiegu mastopeksji. Należy przy tym pamiętać, że przeprowadzenie liftingu piersi jest konieczne po wyjęciu implantów piersiowych.

Wskazaniami do wykonania zabiegu mastopeksji są:

• szybka redukcja ciała i spowodowany tym nadmiar skóry na piersiach;

• zwiotczenie piersi jako konsekwencja starzenia się lub długiego karmienia piersią;

• wyraźna asymetria piersi;

• potrzeba częściowej redukcji gruczołu piersiowego;

• stan po wyjęciu implantów piersiowych.

Wykonanie zabiegu

Cięcia chirurgiczne są wykonywane w taki sposób, aby zostające po nich blizny były jak najmniej widoczne.

W zależności od wielkości ptozy oraz pożądanego efektu estetycznego istnieją różne sposoby postępowania operacyjnego, które można podzielić w zależności od rodzaju cięcia (ryc. 4.2):

• cięcie wokółotoczkowe – owalne cięcie wokół otoczki i brodawki stosuje się najczęściej przy umiarkowanym opadaniu piersi. Chirurg oddziela skórę od tkanki znajdującej się pod nią i przesuwa ją w górę. Dzięki tej metodzie można leczyć ptozę małych i nieciężkich piersi. Gdyby pierś była bardzo ciężka, mogłoby dojść do deformacji blizny;

• cięcie w kształcie odwróconej litery T (kotwica) – wykorzystywane jest w przypadku wyraźnej ptozy. Cięcie prowadzi się wokół otoczki brodawki piersiowej, pionowo od brodawki do fałdu podpiersiowego i dalej poprzecznie w fałdzie podpiersiowym;

• cięcie metodą B – cięcie wokółotoczkowe uzupełnione jest dodatkowym cięciem z boku w kształcie litery S. Stosuje się je najczęściej przy średnim i umiarkowanym opadaniu piersi. Niekiedy zamiast niego stosuje się cięcie pionowe w dół, pod fałd podpiersiowy.

Zabieg liftingu biustu może być połączony z jego redukcją. Wówczas część gruczołu jest wycinana i dopiero wtedy modeluje się pierś celem uzyskania naturalnego kształtu.

Jeżeli oprócz mastopeksji pierś jest powiększana, po wykonaniu cięcia umieszcza się implant piersiowy i dopiero w dalszej kolejności modeluje się dolną część gruczołu. Po zaszyciu ran zakładany jest specjalny biustonosz, którego zadaniem jest ostateczne ukształtowanie piersi.

Rycina 4.2.

Linie cięcia podczas zabiegu mastopeksji: (a) cięcie wokółotoczkowe, (b) cięcie o kształcie odwróconej litery T, (c) cięcie metodą B

Jedną z nowszych technik korygowania opadających piersi jest wszycie pod skórę koszyków z siatki nylonowej, przypominających miseczki stanika. Takie koszyki są miękkie i niewyczuwalne dotykiem przez skórę. Nadają one piersiom nowy, naturalny kształt, unosząc je. Nie powodują przy tym zmiany objętości i nie pozostawiają widocznych blizn na skórze. Cięcie skóry przy takiej operacji prowadzi się okrężnie na granicy brodawki i to wystarczająco maskuje bliznę. Technikę tę stosuje się już od około 20 lat.

Rycina 4.3.

Korekcja opadających piersi przez wszycie koszyków z siatki nylonowej

Efekty zabiegu

Lifting piersi wyraźnie poprawia ich kształt, jednak należy pamiętać, że uzyskany efekt nie jest trwały i w ciągu następnych lat będzie dochodziło do dalszego opadania piersi oraz zmiany ich kształtu. Zabieg nie zatrzyma procesów zachodzących w piersiach w miarę upływającego czasu i nie zapobiegnie oddziaływaniu na biust sił grawitacji.

NIEOPERACYJNY LIFTING PIERSI Z UŻYCIEM NICI PDO

Alternatywą dla chirurgicznego liftingu piersi jest małoinwazyjny zabieg z użyciem nici PDO.

Wykonanie zabiegu

Podobnie do innych zabiegów z wykorzystaniem nici, jego technika polega na śródskórnym wprowadzeniu rozpuszczalnych nici, które tworząc siatkę, oplatają piersi i nadają im kształt (ryc. 4.4). Nici mają na swojej powierzchni drobne „haczyki”, co pozwala na podniesienie opadającej piersi w stopniu umiarkowanym lub średnim.

Rycina 4.4.

Lifting piersi z użyciem nici PDO.