Neonatologia praktyczna dla pielęgniarek i położnych. Tom 1 - ebook

AUTORZY

Ewa Gabryel

■ Magister pielęgniarstwa

■ Specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

• Pielęgniarka „z przypadku” z wykształceniem muzycznym.

• Entuzjastka work-life balance.

• Od 5 lat pracuje na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka.

• Jej główny obszar zainteresowań w medycynie to terapia dożylna w intensywnej terapii noworodka.

Marta Heleniak

■ Położna

■ W trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

• Położna z 18-letnim doświadczeniem.

• Swoją przygodę z intensywną terapią dzieci zaczęła w Opolu.

• Od 10 lat pracuje na Oddziale Neonatologicznym w Rudzie Śląskiej, pod skrzydłami prof. J. Świetlińskiego.

• Jej ogromną pasją jest opieka na skrajnymi wcześniakami, począwszy od zaopatrzenia ich tuż po porodzie, przez kolejne pielęgnacje.

• Prywatnie mama trójki wspaniałych dzieci.

• W wolnych chwilach odpoczywa, ciesząc się ciszą w ogrodzie.

Anna Kluczny

■ Magister pielęgniarstwa

■ W trakcie studiów magisterskich

■ Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej, Centrum Opieki Dziennej Fundacji Śląskie Hospicjum dla Dzieci „Świetlikowo”

• Od początku pracy zawodowej związana z intensywną terapią dzieci, a od 11 lat z Oddziałem Intensywnej Terapii Noworodka w Rudzie Śląskiej.

• Uwielbia pracę z dziećmi i od prawie 2 lat wspomaga podopiecznych Centrum Opieki Dziennej Fundacji Śląskie Hospicjum dla Dzieci „Świetlikowo”

Sara Knapik-Szweda

■ Doktor nauk społecznych

■ Magister muzykoterapii

■ MT-BC (Music Therapist Board Certified)

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej, gabinet muzykoterapeutyczny Muzka

• Certyfikowana muzykoterapeutka, adiunkt na Uniwersytecie Śląskim, na Wydziale Nauk Społecznych.

• Właścicielka gabinetu muzykoterapeutycznego Muzka, w którym prowadzone są zajęcia grupowe i indywidualne z osobami z różnymi potrzebami ruchowymi, emocjonalnymi i komunikacyjnymi.

Danuta Kozłowska-Rup

■ Doktor nauk medycznych, Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

■ Międzynarodowa Dyplomowana Konsultantka Laktacyjna (IBCLC)

■ Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

• Właścicielka Poradni Laktacyjnej Mataja, w której wspiera rodziców w czasie laktacji i w problemach z karmieniem.

• Pracuje w zespole.

• Lubi się uczyć, zadawać pytania i szukać odpowiedzi.

• Od 16 lat zawodowo związana z intensywną terapią noworodka, a od 12 lat ze Szpitalem Miejskim w Rudzie Śląskiej.

• W mediach społecznościowych jako @laktacyjna

Aleksandra Nowak

■ Magister położnictwa

■ W trakcie studiów magisterskich

■ Specjalistka pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej, GCZD w Katowicach

• Położona z 17-letnim doświadczeniem w pracy z noworodkiem.

• Absolwentka Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Katarzyna Otto

■ Magister fizyki medycznej

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

• Absolwentka Uniwersytetu Śląskiego i Śląskiej Akademii Medycznej.

• Od początku pracy zawodowej związana z Intensywną Terapią.

• Pracuje również jako nauczyciel języka obcego.

• Lubi przekazywać wiedzę i wymieniać doświadczenia.

• Jest spełnioną mamą.

Anna Pisarzowska

■ Magister położnictwa

■ Certyfikowana Doradczyni Laktacyjna (CDL)

■ W trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego

Śląski Bank Mleka Kobiecego, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

• Od 13 lat związana zawodowo ze Szpitalem Miejskim w Rudzie Śląskiej, od 10 ze Śląskim Bankiem Mleka Kobiecego.

• Koordynatorka Śląskiego Banku Mleka Kobiecego, pionu laktacyjnego i poradni laktacyjnej w Szpitalu Miejskim w Rudzie Śląskiej.

Marta Postulka

■ Magister muzykoterapii

■ MT-BC (Music Therapist Board Certified)

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej,
firma mArt – sztuka działania muzyką

• Pasjonuje ją wpływ muzyki na rozwój człowieka, rozpoczynając już od okresu prenatalnego.

• Lubi pracę pełną wyzwań, która daje ogrom satysfakcji, gdy wraz z rodzicami patrzy na efekty, które udało się wypracować poprzez działania muzyczne.

• Prowadzi firmę mArt music – sztuka działania muzyką, pracuje na Oddziale Neonatologicznym w Szpitalu Miejskim w Rudzie Śląskiej, żłobkach, przedszkolach, centrach terapeutycznych, prowadząc zajęcia muzykoterapeutyczne i umuzykalniające wspierające harmonijny rozwój dziecka od pierwszych dni życia.

Małgorzata Szetela

■ Magister inżynier

■ Absolwentka Automatyki i Robotyki Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie

■ Specjalista sprzętu medycznego

■ Trener terapii oddechowej oraz opieki neonatologicznej

• Pasjonatka łączenia technologii medycznych z wielopłaszczyznowymi potrzebami pacjentów oraz personelu prowadzącego opiekę.

• Autorka warsztatów i szkoleń mających na celu połączenie podstaw fizjologii z optymalnym zastosowaniem dostępnych technologii medycznych.

Klaudia Theda

■ Magister położnictwa

■ Specjalistka pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego

■ W trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

• Absolwentka Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

• Położna pracująca od 6 lat na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka w zespole prof. Janusza Świetlińskiego.

• W obszarze jej zainteresowań leży również ginekologia.

Karolina Urban

■ Magister położnictwa

■ Edukatorka do spraw laktacji

■ W trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa neonatologicznego

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

• Jest absolwentką Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

• Na co dzień pracuje na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka w Szpitalu Miejskim w Rudzie Śląskiej w zespole prof. J. Świetlińskiego.

• Jako edukatorka do spraw laktacji udziela konsultacji laktacyjnych w domach pacjentek.

• Edukuje, pomaga i pokazuje świeżo upieczonym rodzicom, jak najlepiej pielęgnować i opiekować się nowym członkiem rodziny – noworodkiem – pamiętając tym samym o mamie w okresie połogu.

• Wspiera kobietę na każdym etapie jej życia.

Anna Zielińska

■ Magister pielęgniarstwa

■ Specjalistka pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki

Oddział Neonatologiczny, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej

• Pielęgniarka pracująca na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka.

• Entuzjastka sportu i jazdy konnej.

Janusz Świetliński

■ Profesor medycyny, specjalista w zakresie neonatologii, pediatrii, anestezjologii i intensywnej terapii.

■ Obecnie ordynator Oddziału Neonatologicznego w Ośrodku Perinatalnym w Rudzie Śląskiej.

■ Silnie związany ze skandynawskimi koncepcjami opieki nad wcześniakiem.

■ Współtwórca i organizator wielu jednostek leczniczych.

■ Były koordynator naukowy programu WOŚP „Nieinwazyjne wspomaganie oddechu u noworodków”.

■ Organizator szkoleń międzynarodowych i ogólnopolskich.

■ Ambasador Kongresów Polskich.

■ Autor kilkuset doniesień naukowych i kilku podręczników, w tym dwu wydań Neonatologii tom 1 i 2, PZWL.WYKAZ SKRÓTÓW

ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. attention deficit hyperactivity disorder)

AGA – noworodek o masie ciała właściwej dla danego wieku płodowego (ang. appropriate for gestational age)

AKI – ostre uszkodzenie nerek (ang. acute kidney injury)

ANTT – aseptyczna technika bezdotykowa (ang. aseptic non-touch technique)

ARF – ostra niewydolność nerek (ang. acute renal failure)

BAT – brunatna tkanka tłuszczowa (ang. brown adipose tissue)

BPD – dysplazja oskrzelowo-płucna (ang. bronchopulmonary dysplasia)

CLABSI – zakażenie krwi związane z centralnym dostępem naczyniowym (ang. central-line-associated bloodstream infections)

CPAP – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (ang. continuous positive airway pressure)

CRP – białko ostrej fazy (ang. C-reactive protein)

DA – przewód tętniczy (ang. ductus arteriosus)

ELBW – noworodek z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (ang. extremely low birth weight)

FCC – opieka zorientowana na rodzinę (ang. family-centered care)

FIRS – zespół płodowej reakcji zapalnej (ang. fetal inflammatory response syndrome)

GER – refluks żołądkowo-przełykowy (ang. gastroesophageal reflux)

GERD – choroba refluksowa przełyku (ang. gastroesophageal reflux disease)

HBV – wirus zapalenia wątroby typu B (ang. hepatitis B virus)

HCV – wirus zapalenia wątroby typu C (ang. hepatitis C virus)

HFNC – kaniula wysokiego przepływu (ang. high flow nasal cannula)

HFO – wysoka częstotliwość (ang. high frequency oscillation)

HIV – ludzki wirus niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus)

ILBW – noworodek z niewiarygodnie małą urodzeniową masą ciała (ang. incredibly low birth weight)

IUGR – wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (ang. intrauterine growth restriction)

IVH – krwawienia dokomorowe (ang. intraventricular hemorrhage)

LBW – noworodek z małą urodzeniową masą ciała (ang. low birth weight)

LPI – późne wcześniaki (ang. late preterm infants)

MAP – średnie ciśnienie tętnicze (ang. mean arterial pressure)

MAS – zespół aspiracji smółki (ang. meconium aspiration syndrome)

MEF – minimalne żywienie troficzne (ang. minimal enteral feeding)

MPD – mózgowe porażenie dziecięce

NEC – martwicze zapalenie jelit (ang. necrotizing enterocolitis)

NIV – wentylacja nieinwazyjna (ang. non-invasive ventilation)

PCT – prokalcytonina

PDA – przetrwały przewód tętniczy (ang. patent ductus arteriosus)

PEEP – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (ang. positive end-expiratory pressure)

PICC – dostęp centralny przez żyłę obwodową (ang. peripherally inserted central catheter)

PIP – szczytowe ciśnienie wdechowe (ang. peak inspiratory pressure)

PPROM – pęknięcie błon płodowych przed 37. tygodniem ciąży (ang. prolonged premature rupture of membranes)

PROM – przedwczesne odejście wód płodowych, wcześniej niż godzinę przed porodem (ang. premature rupture of membranes)

PVL – leukomalacja okołokomorowa (ang. periventricular leukomalacia)

ROP – retinopatia wcześniacza (ang. retinopathy of prematurity)

SGA – noworodek z mniejszą od spodziewanej urodzeniową masą ciała (ang. small for gestational age)

SIDS – nagła śmierć łóżeczkowa (ang. sudden infant death syndrome)

SIRS – zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (ang. systemic inflammatory response syndrome)

tcCO₂ – przezskórny dwutlenek węgla (and. transcutaneous carbon dioxide)

tcO₂ – przezskórny tlen (ang. transcutaneous oxygen level)

TDM – monitorowanie stężeń leku (ang. therapeutic drug monitoring)

TPN – całkowite żywienie pozajelitowe (ang. total parenteral feeding)

TRAGI – ostra potransfuzyjna reakcja zapalna ze strony jelit (ang. transfusion related acute gut injury)

TRALI – ostre potransfuzyjne uszkodzenie płuc (ang. transfusion related acute lung injury)

TRAPS – zespół odwróconej perfuzji tętniczej, zespół odwróconego przepływu krwi w ciąży bliźniaczej (ang. twin reversed arterial perfusion syndrome)

TTN – przemijający szybki oddech noworodka (ang. transient tachypnea of the newborn)

TTTS – zespół przetoczenia między bliźniętami, zespół podkradania między płodami (ang. twin-to-twin transfusion syndrome)

UAC – cewnik założony do tętnicy pępowinowej (ang. umbilical arterial catheter)

UVC – cewnik założony do żyły pępowinowej (ang. umbilical venous catheter)

VAP – respiratorowe zapalenie płuc (ang. ventilator-associated pneumonia)

VG – objętość gwarantowana (ang. volume guarantee)

VILI – respiratorowe uszkodzenie płuc (ang. ventilator induced lung injury)

VLBW – noworodek z bardzo małą urodzeniową masą ciała (ang. very low birth weight)

ZOMR – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

ZZO – zespół zaburzeń oddychaniaPRZEDMOWA

Szanowni Czytelnicy!

W Wasze ręce oddajemy podręcznik zrodzony z pasji do pracy z wcześniakami. Głównym założeniem podczas tworzenia poszczególnych tekstów było usystematyzowanie wiedzy neonatologicznej oraz chęć podzielenia się z Wami dobrymi praktykami, które zostały wypracowane przez lata doświadczeń personelu medycznego w pracy z noworodkami.

Jesteśmy wieloletnimi praktykami zawodu, dlatego ten podręcznik nastawiony jest na aspekt praktyczny naszej pracy. Chcemy przekazać Wam konkretne rozwiązania, które sprawdzą się w codziennej praktyce.

W przedmowie do Neonatologii prof. dr hab. n. med. Janusz Świetliński, w którego zespole pracujemy, bardzo trafnie i konkretnie odnosi się do roli pielęgniarek i położnych w procesie leczniczo-pielęgnacyjnym pacjentów neonatologicznych. Czytamy: „Bez szerokiego rozumianego umocnienia roli położnych i pielęgniarek w opiece nad naszymi pacjentami postęp nie będzie możliwy. Ta oczywista teza staje się krytyczna w wielomiesięcznej opiece nad skrajnie niedojrzałymi dziećmi”.

W naszej opinii nowoczesne pielęgniarstwo i położnictwo oparte na dowodach naukowych i opiece skoncentrowanej na potrzebach pacjenta i jego rodziny jest niezbędne do zapewnienia nie tylko bezpieczeństwa pracy, ale także możliwie najwyższej jakości opieki, a w związku z tym na poprawie wyników leczenia i komfortu życia naszych pacjentów.

Jako personel medyczny codziennie jesteśmy świadkami skrajnych sytuacji. Naszymi pacjentami są nie tylko noworodki, ale także ich rodzice, którzy doświadczają najróżniejszych i trudnych emocji. Niejednokrotnie tych emocji doświadczamy i my.

Każdego dnia leczymy, pomagamy, słuchamy, wspieramy. Jesteśmy.

Rodzice naszych małych pacjentów nazywają nas Superbohaterkami/Superbohaterami. Jeśli tak, to także dlatego, że każdego dnia widzimy, jak kilkusetgramowy człowiek pokonuje swój ultramaraton w walce o życie… potyka się, upada, podnosi, walczy.

Choć dla nas to nasi pacjenci i ich rodzice są Bohaterami, my, personel neonatologii, możemy poczuć się i czujmy się możliwie najczęściej jak Superbohaterowie. Załóżmy mundurki, stetoskopy i bądźmy przy nich, gdy nas potrzebują.

Zapraszamy Cię Droga Superbohaterko i Drogi Superbohaterze do podróży przez fascynujące meandry neonatologii.

AutorkiKILKA SŁÓW…

Ta książka jest najważniejszym z dzieł, w których miałem możliwość uczestniczyć. Jest ona kwintesencją drogi, jaką wspólnie z zespołem odbyliśmy przez upływające lata. Mieszczą się w niej:

• Doświadczenia z Rotterdamu, które można ująć jako niezwykłą ważność serdecznej pracy zespołowej pielęgniarek i lekarzy.

• Mądrości mojego wielkiego Mistrza prof. Jen Tien Wunga, który w jednym zdaniu spuentował nasze problemy: „Kreujemy powikłania, a potem wymyślamy metody ich leczenia”.

• Tonująca i niezwykle pragmatyczna rada kolejnego ogromnego Autorytetu prof. Richarda Polina: „Opieraj się na tym, co naprawdę ma przesłanki naukowe”.

• Wpływ edukacji we Francuskim Instytucie Zarządzania: „Cierpliwe korzystanie z wiedzy i doświadczenia wszystkich członków zespołu ma zawsze przewagę nawet nad wybitnymi indywidualistami” oraz „Nigdy pochopnie nie rezygnuj ze współpracy z trudnym kreatywnym członkiem zespołu”.

• Nasza wspólna wielka szwedzka przygoda i spotkanie z kolejnym wielkim Mistrzem prof. Uwe Ewaldem, z jego misyjnym przeświadczeniem o ważności pełnego, nieustannego kontaktu rodziców z dzieckiem i niesamowitym napisem na wejściu do oddziału intensywnej terapii noworodka: „Ostatnia infekcja szpitalna w tym oddziale miała miejsce 10 tygodni temu”.

Czytelnikom książki życzę, aby zawsze pamiętali o wielkiej wadze życzliwości i uśmiechu we wzajemnych kontaktach, ogromnym potencjale pracy zespołowej, nieustannej pracy nad szeroko rozumianą kulturą medyczną, a także, że w naszej pracy niezwykle ważna jest cała rodzina naszego pacjenta.

Janusz ŚwietlińskiNOWORODEK URODZONY PRZEDWCZEŚNIE – WCZEŚNIAK

Anna Zielińska

Anna Kluczny

W dzisiejszej opiece neonatologicznej najważniejsze jest dążenie, aby do rozwiązania ciąży dochodziło w ośrodku dostosowanym do możliwości opieki nad noworodkiem. Dzieci urodzone przedwcześnie wymagają dużego zaangażowania personelu. Wcześniactwo jest poważnym problemem zdrowotnym istotnie wpływającym na późniejszy rozwój i jakość życia dziecka.

W niniejszej części zostały omówione m.in. takie problemy, jak:

• system opieki nad noworodkiem i czynniki modyfikujące opiekę nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie;

• problemy związane z narodzinami, np. przedwczesne odejście wód płodowych, noworodek zbyt mały w stosunku do wieku płodowego, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu i tzw. późny wcześniak;

• powikłania ciąży wielopłodowej;

• patofizjologiczne uwarunkowania opieki nad wcześniakiem;

• najczęstsze powikłania wcześniactwa;

• praktyczne aspekty opieki nad noworodkiem przedwcześnie urodzonym i opieka specjalistyczna;

• zasada złotej godziny.1
Kim jest wcześniak?

1.1
Nomenklatura i epidemiologia

Neonatologia to fascynująca opowieść o narodzinach, pierwszych dniach życia, radościach, a często i troskach z tym związanych. W ogromnej większości opieka nad noworodkiem jest bezproblemowa i ma charakter rutynowych, dobrze opisanych czynności realizowanych przez rodziców, z niewielkim współudziałem personelu medycznego. Dzieci wymagające zdecydowanie większego zaangażowania personelu to przede wszystkim noworodki urodzone przedwcześnie. Temu zagadnieniu poświęcone są rozdziały 1–13, uwzględniające niezbędne elementy wiedzy teoretycznej i koncentrujące się na praktycznych aspektach opieki z uwzględnieniem sytuacji szczególnych i potencjalnych błędów.

Rycina 1.1

Wcześniak w 29. tygodniu wieku płodowego, o masie urodzeniowej ciała 1700 g, leczony nieinwazyjnym wsparciem oddechowym.

Noworodkami urodzonymi przedwcześnie (potocznie nazywanymi wcześniakami) określamy dzieci urodzone przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży – według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO).

Masa urodzeniowa dziecka nie jest istotna dla rozpoznania wcześniactwa.

Częstość urodzeń przedwczesnych w Polsce jest względnie stała i oscyluje wokół wartości 6%. W 2019 r. – według danych GUS – była nieco większa i wyniosła około 7,4%. Urodzenie przedwczesne i stopień niedojrzałości mają bardzo istotne znaczenie dla szans na przeżycie dziecka.

Rycina 1.2

Trendy dotyczące najistotniejszych wykładników opieki nad noworodkami urodzonymi przedwcześnie w zależności od masy urodzeniowej ciała (opracowanie dla Polski oparte na danych GUS, które nie pozwalają na ich bezpośrednie odniesienie do wieku płodowego).

Urodzenia przedwczesne dzielimy na:

• ekstremalnie niedojrzałe: poniżej 28. tygodnia wieku płodowego;

• bardzo niedojrzałe: od 28. do 31. i 6/7 tygodnia wieku płodowego;

• umiarkowanie niedojrzałe: od 32. do 36. i 6/7 tygodnia wieku płodowego.

Szczególną grupę dzieci stanowią tzw. późne wcześniaki (late preterm infants – LPI) od 34. i 0/7 do 36. i 6/7 tygodnia wieku płodowego.

W doniesieniach z ostatnich lat pojawiło się dodatkowe pojęcie tzw. noworodków na granicy zdolności do życia (periviable infants). Dotyczy ono żywo urodzonych dzieci pomiędzy 20. a 25. i 6/7 tygodniem ciąży. Opieka nad takimi dziećmi wymaga od zespołu neonatologicznego ogromnego doświadczenia. Postępowanie u noworodków w wieku płodowym poniżej 24. tygodnia powinno być jednoznacznie podparte decyzją rodziców. Podczas rozmowy ustala się, co jest dla nich najważniejsze: czy zespół powinien się skupić na typowych czynnościach resuscytacyjnych i stabilizujących stan dziecka, czy ograniczyć postępowanie do minimalizacji cierpienia dziecka.

Rycina 1.3

Wcześniak urodzony w 23. tygodniu wieku płodowego, w inkubatorze.

Innym bardzo szeroko stosowanym w neonatologii podziałem jest klasyfikacja uwzględniająca urodzeniową masę ciała dziecka. Przedstawiono ją w tabeli 1.1.

Tabela 1.1

Klasyfikacja urodzeniowej masy ciała

--------------------------------------------------------------------------------- ------------
Nazwa Masa ciała
LBW (low birth weight) – noworodki z umiarkowanie małą masą ciała < 2500 g
VLBW (very low birth weigh) – noworodki z bardzo małą masą ciała < 1500 g
ELBW (extremely low birth weight) – noworodki z ekstremalnie małą masą ciała < 1000 g
ILBW (incredibly low birth weight) – noworodki z niewiarygodnie małą masą ciała < 750 g
--------------------------------------------------------------------------------- ------------

Wcześniactwo jest poważnym problemem zdrowotnym istotnie wpływającym na późniejszy rozwój i jakość życia dziecka. Dzieci urodzone przedwcześnie często wymagają długotrwałej opieki szpitalnej, a po opuszczeniu szpitala mali pacjenci i ich rodzice nadal korzystają ze wsparcia licznych specjalistów.2
System opieki nad noworodkiem

Obowiązujący w naszym kraju system opieki nad ciężarną kobietą i noworodkiem jest oparty na trójstopniowym systemie referencyjności, którego zasady przedstawiono w tabeli 2.1.

Organizacja opieki nad noworodkiem w Polsce obejmuje dwa aspekty: jest regionalna, to znaczy odbywa się w obrębie regionu administracyjnego lub geograficznego, oraz jest perinatalna, czyli obejmuje nie tylko dziecko, lecz także matkę.

W dzisiejszej opiece neonatologicznej najważniejsze jest dążenie, aby do rozwiązania ciąży dochodziło w ośrodku dostosowanym do możliwości opieki nad noworodkiem. Kluczowe jest unikanie transportu noworodka – zwłaszcza skrajnie niedojrzałego – pomiędzy ośrodkami, ponieważ może on znacznie pogorszyć stan kliniczny dziecka. Przemieszczanie lub transport wcześniaków, szczególnie najmniejszych, jest zawsze dla nich niekorzystny. Rokowanie co do przeżycia w razie konieczności przewozu takich dzieci pogarsza się nawet o 50%. Transport dziecka do innego ośrodka powinien mieć miejsce jedynie w sytuacjach niezbędnych, wynikających z konieczności zapewnienia właściwego wyposażenia w sprzęt oraz dostępu do diagnostyki, a także nowych technologii, które w ośrodku macierzystym są niedostępne. Bardzo ważne są kompetencje i doświadczenie zespołów terapeutycznych.

Opieka nad noworodkiem w Polsce jest:

1. Oparta na trójstopniowym systemie referencyjności.

2. Regionalna.

3. Perinatalna.

Tabela 2.1

Trójstopniowy system referencyjności

I stopień referencyjności

II stopień referencyjności

III stopień referencyjności

Opieka nad kobietą planującą ciążę w zakresie planowania rodziny i przygotowania do macierzyństwa

Wszystkie funkcje pełnione przez I stopień

Wszystkie funkcje pełnione przez I i II stopień

Prowadzenie ciąży o przebiegu fizjologicznym oraz opieka podczas porodu i połogu (możliwość wykonania cięcia cesarskiego, opieka anestezjologiczna, kontrola KTG, USG, wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, dostęp do tlenu i preparatów krwi)

Prowadzenie ciąży patologicznej o średnim stopniu zagrożenia (zagrożenie porodem przedwczesnym po 32. tygodniu ciąży, w ciąży bliźniaczej po 34. tygodniu ciąży, ze stanem przedrzucawkowym, infekcją wewnątrzmaciczną oraz niezgodnością serologiczną)

Opieka nad kobietami w ciąży wysokiego ryzyka (zagrożenie porodem przedwczesnym poniżej 32. tygodnia ciąży i 34. tygodnia w ciąży mnogiej, ciężarne obciążone wywiadem – ze współistniejącymi chorobami, obrzęk płodu, wady wrodzone)

Ciągła opieka nad noworodkiem zdrowym (monitorowanie stanu zdrowia, badania przesiewowe, szczepienia ochronne, fototerapia), a w momencie rozpoznania stanu zagrożenia zdrowia przekazanie pacjenta do ośrodka wyższego poziomu

Leczenie i opieka nad noworodkiem z umiarkowanie małą masą urodzeniową (2499-1499 g), nad dzieckiem z patologią o średnim nasileniu, urodzonym w danym ośrodku lub przyjętym z ośrodka I stopnia

Opieka nad noworodkiem o bardzo małej masie urodzeniowej i mniejszej (< 1500 g), z ciężkimi zaburzeniami oddechowymi, intensywnymi zaburzeniami metabolicznymi, poważnym zakażeniem, wrodzoną wadą serca, problemami neurologicznymi, wadami rozwojowymi wymagającymi natychmiastowej operacji

Edukacja w zakresie opieki nad noworodkiem oraz laktacji

Opieka nad pacjentem przyjętym powrotnie z ośrodka III stopnia

Prowadzenie długotrwałej sztucznej wentylacji oraz całkowitego żywienia pozajelitowego

Prowadzenie statystyk

Szkolenie personelu, prowadzenie badań naukowych3
Czynniki modyfikujące opiekę nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie

Tabela 3.1

Co i dlaczego powinniśmy wiedzieć przed urodzeniem wcześniaka

-------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wiek płodowy Jest kluczowy dla rokowania i przebiegu procesu leczniczego

Ciąża pojedyncza czy mnoga Ciąża mnoga obarczona jest większą częstością powikłań, takich jak zaburzenia adaptacji czy problemy oddechowe

Dobrostan płodu Wszystkie informacje z badań prenatalnych mają kluczowe znaczenie dla planowania postępowania po urodzeniu

Informacje z karty ciąży W tym:

• wyniki badań grupy krwi – w przypadku grupy Rh-ujemnej zawsze wykonujemy oznaczenie grupy krwi dziecka i test BTA w celu wykluczenia konfliktu serologicznego

• VDRL – dodatni wynik wskazuje na zasadność diagnostyki i ewentualnego leczenia dziecka

• HBs – dodatni wynik to konieczność pilnego (w pierwszych 12 godzinach życia) podania immunoglobuliny i szczepienia przeciw WZW typu B

• toksoplazmoza – wyniki dodatnie wymagają pogłębionej diagnostyki u noworodka

• różyczka – wynik dodatni w klasie przeciwciał IgM wskazuje na konieczność pogłębienia diagnostyki i ewentualnego leczenia noworodka

• glikemia – cukrzyca u kobiety ciężarnej usposabia do wielu powikłań u noworodka, w tym hipoglikemii oraz częstszego i bardziej nasilonego przebiegu zespołu zaburzeń oddychania

• rozwój płodu – ewentualne sugestie dotyczące anomalii pozwalają na wczesne i ukierunkowane postępowanie diagnostyczne

• GBS – wynik dodatni wskazuje na konieczność rozważenia zastosowania antybiotykoterapii okołoporodowej (z uwzględnieniem sposobu rozwiązania i czasu odejścia wód płodowych)

Wywiad środowiskowy W tym: nikotynizm, nadużywanie alkoholu, uzależnienia od leków, które mogą zaburzać rozwój płodu

Schorzenia towarzyszące matki W tym: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, nadciśnienie

Wywiad położniczy Poprzednie ciąże, ułożenie płodu, czas odejścia wód płodowych

Steroidoterapia prenatalna W ciążach zagrożonych porodem przedwczesnym

Preferencje rodziców dotyczące postępowania resuscytacyjnego Dotyczą postępowania w przypadku urodzeń dzieci o dojrzałości < 24. tygodnia wieku płodowego
-------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4
Wiek ciążowy

Prawidłowe określenie wieku płodowego odgrywa kluczową rolę w podejmowaniu wielu decyzji leczniczych i pielęgnacyjnych. Dla położnych i pielęgniarek informacje te są istotne w ustaleniu planu przyjęcia pacjenta na oddział, planu opieki i leczenia, sposobu karmienia, w ocenie aktywności dziecka podczas dnia, kontaktu z rodzicami. Do metod pozwalających na oznaczenie wieku płodowego zaliczamy:

• metodę Naegelego (według ostatniego cyklu miesiączkowego);

• badanie kliniczne;

• poziom β-hCG w surowicy;

• badanie ultrasonograficzne.

Najczęściej wiek ciąży oblicza się przy użyciu metody Naegelego. W praktyce dla potrzeb oznaczenia wieku płodowego wcześniaka wykorzystujemy jeden z wielu kalkulatorów wieku płodowego (niestety kalkulatory online nie są dostępne w języku polskim).

Niedokładności w oznaczeniu wieku płodowego mogę występować u pacjentek:

• z zaburzeniami cyklu miesiączkowego;

• z krwawieniami w I trymestrze ciąży;

• w ciążach po stosowaniu środków antykoncepcyjnych;

• w ciążach rozpoczynających się w okresie poporodowym;

• w ciążach niekontrolowanych.

Szacunkową ocenę wieku płodowego możemy uzyskać na podstawie położenia dna macicy (ryc. 4.1).

Rycina 4.1

Ocena wieku płodowego (tydz. w. pł.) na podstawie położenia dna macicy i według reguły Naegelego.6
Problemy związane z narodzinami

6.1
Przedwczesne odejście wód płodowych – PROM i PPROM

PROM (premature rupture of membranes) to odejście wód płodowych wcześniej niż godzinę przed porodem. Występuje w około 8% ciąż.

Przedłużony PROM = PPROM (prolonged premature rupture of membranes) oznacza odejście wód płodowych w czasie powyżej 18 godzin przed porodem. Występuje w około 3% ciąż, dwukrotnie częściej w ciążach mnogich.

PPROM jest związany z 20–40% ryzykiem przedwczesnego porodu. W przypadku odejścia wód płodowych w II trymestrze ciąży znacznie wzrasta ryzyko niepowodzeń leczniczych. Najczęstsze problemy związane z PPROM ilustruje rycina 6.1.

Czynnikami ryzyka wystąpienia PPROM są:

• dodatni wywiad w kierunku PPROM we wcześniejszej ciąży;

• krwawienia lub plamienia z dróg rodnych;

• zapalenie błon płodowych;

• zakażenie dróg rodnych;

• niewydolność cieśniowo-szyjkowa;

• wady wrodzone macicy;

• wielowodzie;

• ciąża wielopłodowa;

• wady płodu;

• uwarunkowania genetyczne matki;

• niedobory żywieniowe;

• używki;

• uraz brzucha;

• niski status społeczny.

Rycina 6.1

Najczęstsze problemy związane z PPROM.

Potencjalne konsekwencje PROM ilustruje diagram na rycinie 6.2.

Rycina 6.2

Diagram ilustrujący konsekwencje przedwczesnego odejścia wód płodowych – PPROM. .

Ważne fakty dotyczące wpływu PPROM na przebieg porodu, losy noworodka i opiekę pielęgniarek/położnych:

➢ Około 50% kobiet urodzi dziecko do tygodnia od momentu pęknięcia błon płodowych.

➢ Około 70% kobiet urodzi dziecko do 5 tygodni od wystąpienia PPROM.

➢ Kobiety z zakażeniem wewnątrzmacicznym rodzą dzieci wcześniej.

➢ Noworodki urodzone z posocznicą wrodzoną lub zespołem płodowej reakcji zapalnej (fetal inflammatory response syndrome – FIRS) są zagrożone 4-krotnie wyższą śmiertelnością.

➢ Średni czas pojawienia się deformacji kończyn od wystąpienia PPROM wynosi 4 tygodnie, zmiany te mogą jednak występować już po kilku dniach.

➢ Bardzo nasilone, długo trwające małowodzie predysponuje do hipoplazji płuc.

➢ Wiek płodowy, w którym dochodzi do PPROM, ma istotne znaczenie dla rokowania.

FIRS to sytuacja, w której płód jest narażony na wpływ procesów zapalnych toczących się w błonach płodowych i/lub w krążeniu łożyskowo-płodowym.

6.2
Noworodek zbyt mały w stosunku do wieku płodowego (SGA)

Mniejsza masa urodzeniowa ciała niekoniecznie musi być związana z wcześniactwem. Może być ona wynikiem zaburzonego przebiegu rozwoju płodu.

Noworodki z mniejszą od spodziewanej urodzeniową masą ciała (small for gestational age – SGA) – inna nazwa to noworodki hipotroficzne – różnią się wieloma cechami od dzieci o takiej samej masie ciała, lecz mniej dojrzałych. Problem hipotrofii może dotyczyć zarówno dzieci urodzonych o czasie, jak i wcześniaków.

Czynniki wpływające na powstanie hipotrofii wewnątrzmacicznej można podzielić na matczyne (np. nieodpowiednie odżywianie), łożyskowe (np. nieprawidłowa budowa łożyska) oraz płodowe (np. uwarunkowania genetyczne).

Rycina 6.3

Różnice pomiędzy noworodkiem urodzonym przedwcześnie a noworodkiem zbyt małym w stosunku do wieku płodowego (SGA).

Rycina 6.4.

Dziecko urodzone w 29. tygodniu wieku płodowego, z masą ciała 450 g (SGA). Termometr umieszczony dla skali.

6.3
Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (IUGR)

IUGR (intrauterine growth restriction) rozpoznajemy w sytuacji, gdy noworodek rodzi się z masą urodzeniową poniżej 10. centyla dla wieku płodowego i zaburzenie to jest wywołane czynnikami patologicznymi. Noworodek z SGA to dziecko rodzące się z masą urodzeniową poniżej 10. centyla bez czynników patologicznych.

Centyl jest to punkt na skali danych, poniżej którego znajduje się określony procent wyników. Poziom 10. centyla dla danego pomiaru oznacza, że 90% z całej populacji go przekracza. Gdy masa ciała dziecka jest na 10. centylu, oznacza to, że 10% dzieci urodzonych w określonym wieku płodowym ma mniejszą masę ciała od wyznaczonych przez 10. centyl.

Tabela 6.1

Zróżnicowanie rodzajów wewnątrzmacicznego upośledzenia rozwoju płodu

------------------- -------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------
Typ Symetryczny/typ 1 (20%) Asymetryczny/typ 2 (80%)

Początek Wczesny etap życia wewnątrzmacicznego Późny etap życia wewnątrzmacicznego

Etiologia Wrodzone infekcje, wady genetyczne Niewydolność maciczno-łożyskowa, niedożywienie matki, nadciśnienie

Patofizjologia Uszkodzony podział komórek Zaburzenia wzrastania komórek

Obniżona liczba komórek Zmniejszony rozmiar komórek

Nieodwracalna Odwracalna

Aspekty kliniczne Nieodpowiedni wzrost głowy i ciała Rozwój mózgu jest w normie, wzrasta proporcja głowy w stosunku do tułowia

Proporcje głowy w stosunku do reszty ciała mogą być w normie

Rokowanie Złe Bardziej optymistyczne
------------------- -------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------

Do powikłań IUGR zaliczamy:

• 20-krotnie wyższą umieralność w stosunku do noworodków o prawidłowej dla danego wieku płodowego masie ciała;

• hipoglikemię;

• policytemię (zbyt wysoki hematokryt);

• zaburzenia odporności;

• małopłytkowość.

Rycina 6.5

Klasyfikacja IUGR.

WAŻNE W OPIECE

Koniecznie obserwujmy zachowanie dziecka!

Noworodek urodzony z hipotrofią wewnątrzmaciczną może manifestować objawy w obrębie układu nerwowego, takie jak:

• drżenia mięśniowe;

• drgawki (spowodowane niedoborem glukozy, wapnia);

• apatię lub nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne;

• zaburzenia oddychania;

• zaburzenia termoregulacji (związane z niedoborem tkanki tłuszczowej).

Pomimo względnie dużej dojrzałości noworodek hipotroficzny jest bardzo wrażliwy na dotyk, często niespokojny i wymaga podobnie delikatnej opieki jak wcześniak.

Zwróćmy szczególną uwagę na skuteczne żywienie noworodka!

Powinno ono zarówno zaspokoić bieżące potrzeby dziecka, jak i wyrównać zaburzenia powstałe w życiu płodowym.

Konieczna jest regularna kontrola masy ciała i obserwowanie trendu jej zmian na krzywej nanoszonej na siatki centylowe.

Istotna jest kontrola glikemii. Częstość pomiarów będzie zależała od indywidualnej sytuacji klinicznej. Zawsze wykonujemy pomiar pod koniec 2. godziny życia, przed kolejnym karmieniem – fizjologicznie w tym czasie spodziewamy się najniższych wartości stężenia glukozy we krwi. Pomiaru możemy dokonać, wykorzystując glukometr, laboratorium lub oddziałowy analizator parametrów krytycznych (potoczna nazwa – gazometr).

6.4
Późny wcześniak

Późne wcześniaki to grupa noworodków w wieku płodowym pomiędzy 34. tygodniem i 0/7 a 36. tygodniem i 6/7.

Pomimo zaawansowanego wieku płodowego jest to grupa dzieci stanowiąca poważny problem zdrowotny z uwagi na swoją liczebność (4–5%) urodzeń.

Rycina 6.6

Graficzne przedstawienie definicji noworodka urodzonego o czasie, noworodka urodzonego przedwcześnie (wcześniaka), noworodka przenoszonego i późnego wcześniaka. Liczby powyżej osi oznaczają kolejne dni wieku płodowego, liczby poniżej oznaczają kolejne tygodnie i dni tygodnia wieku płodowego. .

Najważniejsze fakty dotyczące późnych wcześniaków:

➢ Częstość urodzeń późnych wcześniaków ma tendencję rosnącą. Jest to istotne wobec fizjologicznej i metabolicznej niedojrzałości tej grupy dzieci.

➢ Umieralność późnych wcześniaków jest trzykrotnie wyższa niż noworodków donoszonych. W tej grupie występuje czterokrotnie większe niż u noworodków donoszonych ryzyko powstawania powikłań zdrowotnych. Najczęściej pojawiające się problemy to: hipotermia, hipoglikemia, zaburzenia oddychania, hiperbilirubinemia i problemy z karmieniem.

➢ Późne wcześniaki częściej niż noworodki donoszone wymagają ponownego przyjęcia do szpitala po wypisie z oddziału noworodkowego.

➢ Wyniki nauczania szkolnego w tej grupie są gorsze niż u noworodków donoszonych. Wyższa jest też częstość występowania ADHD.

➢ W opiece nad późnym wcześniakiem bardzo ważne są: staranne monitorowanie stanu noworodka, zapobieganie hipotermii, karmienie naturalne oraz staranne przygotowanie dziecka i rodziców do wypisu.

WAŻNE W OPIECE

Nie traktujmy późnego wcześniaka jak noworodka donoszonego. Zawsze wymaga on wzmożonego nadzoru.

Szczególną uwagę zwracajmy na:

• temperaturę ciała;

• pobieranie pokarmu;

• zażółcenie powłok.

Rycina 6.7

Fototerapia późnego wcześniaka – 36. tydzień wieku płodowego.7
Ciąża mnoga (wielopłodowa)

Ciąża mnoga to równoczesny rozwój wewnątrz macicy więcej niż jednego zarodka. Najczęstszym typem tego rodzaju ciąży jest ciąża dwupłodowa, nazywana ciążą bliźniaczą.

U większości kobiet rozpoznanie ciąży wielopłodowej (mnogiej) stawiane jest w I trymestrze. Liczba ciąż mnogich w ostatnich latach zwiększa się wraz z rozwojem technologii leczenia niepłodności.

Ogólną ocenę prawdopodobieństwa występowania ciąż mnogich u ludzi określa reguła Hellina:

• bliźnięta = (a) = 1 : 80 = 1,25% wszystkich ciąż;

• trojaczki = (a²) = 1 : 80² = 1 : 6400 = 0,015% wszystkich ciąż;

• czworaczki = (a³) = 1 : 80³ = 1 : 512 000 = 0,00019% wszystkich ciąż;

• pięcioraczki = (a⁴) = 1 : 80⁴ = 1 : 40 960 000 = 0,0000024% wszystkich ciąż.

Przeciętny wiek płodowy porodu w ciąży bliźniaczej to 37 tygodni, w ciąży trojaczej 33 tygodnie i 28 tygodni w ciąży czworaczej.

Konsekwencje ciąży wielopłodowej są zależne od ukształtowania się podziałów w obrębie błon płodowych. Ryzyko przedwczesnego urodzenia jest większe w ciążach jednokosmówkowych. Największe ryzyko stanowią ciąże jednokosmówkowe i jednoowodniowe.

➢ Ciąża dwujajowa (dizygotyczna) – powstaje na skutek zapłodnienia dwóch oddzielnych komórek jajowych, każdej przez osobny plemnik, w wyniku czego tworzą się dwa osobne embriony.

➢ Ciąża jednojajowa (monozygotyczna) – po zapłodnieniu dochodzi do podziału jednej komórki jajowej. W zależności od tego, ile dni po zapłodnieniu dochodzi do podziału, wyróżniamy ciąże:

• dwukosmówkową i dwuowodniową – czyli rozwijającą się praktycznie jak ciąża dwujajowa – podział do 4. dnia po zapłodnieniu;

• jednokosmówkową i dwuowodniową – podział między 4. a 7. dniem;

• jednokosmówkową i jednoowodniową – podział po 7. dniu od zapłodnienia – z takim rodzajem ciąży wiąże się największa liczba powikłań ze względu na fakt, że płody mają jedno łożysko i jedne błony płodowe.

Rycina 7.1

Ciąża jednojajowa: a – dwukosmówkowa, dwuowodniowa; b – jednokosmówkowa, dwuowodniowa; c – jednokosmówkowa, jednoowodniowa.

7.1
Powikłania ciąży wielopłodowej

Ciąża wielopłodowa jest obarczona wieloma potencjalnie niekorzystnymi konsekwencjami.

Tabela 7.1

Powikłania ciąży wielopłodowej u matki i płodu

Dla matki

Dla płodu

Niedokrwistość

Nieprawidłowe ułożenie płodów

Wielowodzie

Łożysko przodujące

Stan przedrzucawkowy

Odklejenie łożyska

Poród przedwczesny

PPROM

Krwawienia po porodzie

Przedwczesne urodzenie (im większa liczba płodów, tym większe ryzyko)

Rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego

Wypadnięcie pępowiny, kolizje pępowinowe

IUGR, nierównomierny rozwój płodów

Anomalie rozwojowe

Powikłania ciąży jednokosmówkowej, np. TTTS, TRAPS

IUGR (intrauterine growth restriction) – wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu; PPROM (prolonged premature rupture of membranes) – pęknięcie błon płodowych przed 37. tygodniem ciąży; TRAPS (twin reversed arterial perfusion syndrome) – zespół odwróconej perfuzji tętniczej; TTTS (twin-to-twin transfusion syndrome) – zespół przetoczenia między bliźniętami

7.1.1
Zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAPS)

TRAPS (twin reversed arterial perfusion syndrome) – zespół odwróconej perfuzji tętniczej, zespół odwróconego kierunku przepływu krwi – to niezwykle rzadki zespół wad wrodzonych spotykany jedynie w ciążach wielopłodowych, groźne powikłanie ciąż mnogich jednokosmówkowych.

W schorzeniu tym jeden bliźniak nazywany jest płodem dawcą lub pompującym, a drugi płodem bezsercowym. Ponieważ śmiertelność bliźniaka bezsercowego wynosi 100%, wszelkie działania ukierunkowane są na ratowanie bliźniaka dawcy. Postępowanie polega na endoskopowym podwiązaniu naczyń i pozbawieniu płodów połączenia naczyniowego lub na wcześniejszym rozwiązaniu ciąży przez cięcie cesarskie.

Rycina 7.2

Zespół odwróconej perfuzji tętniczej.

7.1.2

Zespół przetoczenia między bliźniętami (TTTS)

TTTS (twin-to-twin transfusion syndrome), popularnie nazywany zespołem podkradania, jest powikłaniem występującym w 10–15% ciąż bliźniaczych, głównie jednokosmówkowych dwuowodniowych.

Bliźnięta dzielą wspólne łożysko z połączeniami naczyniowymi, tzw. anastomozami, które umożliwiają wymianę krwi pomiędzy płodami. W wyniku powstania nieprawidłowych połączeń naczyniowych jeden z płodów (biorca) jest zaopatrywany przez większą objętość przepływającej krwi kosztem drugiego bliźniaka (dawcy).

Rycina 7.3

Konsekwencje TTTS dla obu płodów.

Policytemia (nadmierna liczba krwinek czerwonych) jest definiowana jako wartość hematokrytu powyżej 65%. Może wynikać z niedotlenienia wewnątrzmacicznego lub transfuzji dopłodowej. Zaburzenie to wywołuje zwiększoną lepkość krwi, a w dalszej konsekwencji utrudnia przepływ tkankowy i wywołuje skłonność do mikrozakrzepów.

W warunkach niezrównoważonego przepływu jedno z bliźniąt przybiera rolę biorcy, a drugie dawcy. Nieleczony, postępujący zespół TTTS grozi wysokim ryzykiem powikłań: poronienia, zgonu wewnątrzmacicznego jednego/dwóch płodów czy powikłań neurologicznych. Jedynym leczeniem zespołu TTTS likwidującym jego przyczynę jest zabieg fetoskopowej ablacji anastomoz naczyniowych, którego zadaniem jest laserowe zamknięcie połączeń naczyniowych i rozdzielenie układów krążenia płodów.

W nieleczonym TTTS dawca staje się hipowolemiczny, a biorca hiperwolemiczny.

Rycina 7.4

Laserowe zamknięcie połączeń naczyniowych.

Przez wolemię rozumiemy wypełnienie łożyska naczyniowego. Tak więc dziecko mocno odwodnione będzie najprawdopodobniej hipowolemiczne, a dziecko z nadmierną ilością krwi krążącej jest hiperwolemiczne.

Poprzez mechanizmy adaptacyjne u dawcy następuje zmniejszenie diurezy oraz małowodzie. Natomiast biorca zwiększa diurezę i tworzy wielowodzie. Zwiększanie diurezy u biorcy następuje szybciej niż jej zmniejszanie u dawcy, dlatego sumaryczna objętość płynu owodniowego się zwiększa. U matek objawia się to m.in. wzrostem objętości macicy, trudnościami z oddychaniem, zespołem żyły głównej dolnej, obrzękami kończyn dolnych, skurczami macicy.

Po urodzeniu dzieci z TTTS nasze postępowanie będzie uzależnione od ich stanu. Zwykle dawca potrzebuje początkowo więcej wsparcia, jednak po kilku dniach sytuacja często się zmienia. Istotny wpływ na postępowanie mają wskazówki konsultującego kardiologa. Naszym celem będzie stopniowe doprowadzenie obojga dzieci do normowolemii.

WAŻNE W OPIECE

Pamiętajmy o regularnej kontroli poniższych parametrów u dzieci:

➢ Obserwacja akcji serca oraz regularne pomiary ciśnienia tętniczego – jego zmiany mogą być pierwszym symptomem pogorszenia stanu pacjenta.

➢ Kontrola diurezy – precyzyjna ocena jest możliwa u pacjentów z założonym cewnikiem do pęcherza moczowego. U bardzo małych wcześniaków zabieg cewnikowania jest kontrowersyjny, niosąc za sobą dodatkowe ryzyko infekcji i uszkodzenia cewki moczowej. Częstszym sposobem kontroli diurezy jest ważenie pieluch. Jeśli jest taka potrzeba, prowadzimy bilans płynów – sumując podane płyny (dożylne oraz doustne) i odejmując od tej liczby wartość płynów wydalonych.

➢ Regularny pomiar masy ciała (do kilku razy na dobę) – pozwala na szybkie wykrycie narastających obrzęków lub niedoboru płynów.