Niedoczynność tarczycy i choroba Hashimoto - ebook

AUTORKI

Dr n. med. i n. o zdr. Małgorzata Słoma-Krześlak

Dietetyk kliniczny, doktor nauk medycznych i nauk o zdrowiu. Asystent badawczo-naukowy w Katedrze Dietetyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach oraz wykładowca na Wydziale Zdrowia Uniwersytetu WSB Merito w Gdańsku. Prelegentka krajowych oraz międzynarodowych konferencji naukowych. Współautorka ponad 50 publikacji naukowych oraz podręczników z zakresu żywienia, w których skupia się przede wszystkim na tematach poświęconych powikłaniom otyłości i zaburzeniom gospodarki węglowodanowej. Autorka szkoleń dla specjalistów poświęconych tematyce insulinooporności i chorób towarzyszących oraz dietoterapii w chorobach tarczycy. Członkini wielu towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia, Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, European Association of Preventive Cardiology, Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professions. Na co dzień łączy pracę naukową z kliniczną w poradni zaburzeń metabolicznych i leczenia otyłości, gdzie specjalizuje się w leczeniu insulinooporności oraz endokrynopatii.

Dr n. farm. Magdalena Obrzut

Farmaceutka, doktor nauk farmaceutycznych. Absolwentka studiów magisterskich i doktoranckich w zakresie farmacji Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, a także studiów podyplomowych z dietetyki Krakowskiej Wyższej Szkoły Promocji Zdrowia. Prelegentka konferencji naukowych, współautorka licznych publikacji i artykułów. Autorka szkoleń dla specjalistów i pacjentów, dotyczących farmakoterapii, suplementacji oraz interakcji lekowych w insulinooporności i chorobach tarczycy. Członkini towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego czy Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia. Doświadczenie zawodowe zdobyła, odbywając m.in. staż w Glasgow Royal Infirmary w Szkocji. W swojej działalności, opierając się na codziennym kontakcie z pacjentem, zwraca szczególną uwagę na najczęstsze problemy związane z farmakoterapią oraz suplementacją w insulinooporności i chorobach tarczycy. Prowadzi swój fanpage: Doktor Hashi – Insulinooporność i Hashimoto – leki i suplementy diety.SŁOWO WSTĘPNE
PROF. ALINY KURYŁOWICZ

Niedoczynność tarczycy i jej najczęstsza przyczyna – autoimmunologiczne zapalenie, czyli choroba Hashimoto, to nie tylko częste problemy w praktyce lekarskiej, lecz także przedmiot wielu kontrowersji związanych z odpowiednim żywieniem i suplementacją.

Jak ustalić przyczynę niedoczynności tarczycy? Czy zawsze należy leczyć jej subkliniczną postać? Jakie stężenie tyreotropiny uznać za docelowe? Jak pogodzić suplementację lewotyroksyną z leczeniem niedoboru żelaza? Na te i inne pytania, które codziennie stawiają sobie lekarze, odpowie książka „Niedoczynność tarczycy i choroba Hashimoto – diagnostyka, suplementacja, żywienie” autorstwa dr n. med. i n. o zdr. Małgorzaty Słomy-Krześlak i dr n. farm. Magdaleny Obrzut. Co istotne, część dotycząca zagadnień klinicznych jest poprzedzona obszernym wstępem przypominającym podstawowe informacje z zakresu anatomii i fizjologii gruczołu tarczowego, obejmującym również aktualne koncepcje dotyczące patogenezy chorób tarczycy, w tym autoimmunologicznego zapalenia.

W rozdziale poświęconym diagnostyce przedstawiono zasady rozpoznawania chorób tarczycy oraz interpretację wyników badań laboratoryjnych, w tym w sytuacjach nieoczywistych, gdy na oznaczenia hormonalne mogą mieć wpływ równocześnie stosowane leki, suplementacja czy stany i choroby towarzyszące (w tym otyłość i będący jej konsekwencją zespół metaboliczny). W części dotyczącej leczenia obszernie omówiono kwestie związane z potrzebą włączenia suplementacji lewotyroksyną, indywidualizacji jej dawkowania i zasady monitorowania terapii substytucyjnej.

O szczególnej wartości na rynku wydawniczym stanowią rozdziały poświęcone zasadom żywienia i suplementacji w chorobach tarczycy. Zawierają one rzetelne omówienie danych epidemiologicznych dotyczących związku pomiędzy stanem odżywienia, a także zawartością poszczególnych makro- i mikroskładników w diecie a ryzykiem wystąpienia chorób tarczycy. Przedstawione są również informacje wyjaśniające zasadność stosowania (lub jej brak) suplementacji oraz różnych modeli odżywiania (w tym diet eliminacyjnych).

Cennym uzupełnieniem są części dotyczące wpływu takich elementów zdrowego stylu życia, jak aktywność fizyczna i sen, na metabolizm i działanie hormonów tarczycy, a także na ryzyko wystąpienia chorób tego gruczołu.

Podsumowując – książka „Niedoczynność tarczycy i choroba Hashimoto – diagnostyka, suplementacja, żywienie” stanowi wartościową lekturę dla przedstawicieli wielu zawodów medycznych, w tym lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów, fizjoterapeutów, dietetyków, a także dla osób niezwiązanych zawodowo z medycyną, ale poszukujących rzetelnych informacji dotyczących postępowania w niedoczynności tarczycy i jej autoimmunologicznym zapaleniu.

dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz, prof. CMKP

specjalista chorób wewnętrznych, endokrynolog, diabetologSŁOWO WSTĘPNE
PROF. MICHAŁA CZAPLI

Jako dietetyk, z pełnym przekonaniem mogę stwierdzić, że temat niedoczynności tarczycy i choroby Hashimoto wymaga kompleksowego podejścia, łączącego zarówno diagnostykę, jak i spersonalizowane interwencje żywieniowe. Publikacja dr n. med. i n. o zdr. Małgorzaty Słomy-Krześlak i dr n. farm. Magdaleny Obrzut i spełnia te wymagania, stanowiąc cenną pozycję na polskim rynku wydawniczym.

Monografia ta stanowi doskonałe połączenie najnowszej wiedzy naukowej i praktyki, niezbędnej w pracy specjalistów zajmujących się terapią pacjentów z chorobami tarczycy.

Autorki szczegółowo omawiają nie tylko aspekty diagnostyczne, lecz także kluczową rolę dietoterapii i suplementacji w zarządzaniu stanem zdrowia pacjentów z chorobą Hashimoto oraz niedoczynnością tarczycy. Dzięki temu publikacja ta dostarcza solidnych podstaw teoretycznych, jak również zawiera konkretne zalecenia, które można z powodzeniem wdrażać w praktyce klinicznej.

Nie zaskakuje mnie wysoka wartość tej książki – autorki są niekwestionowanymi autorytetami w dziedzinie dietoterapii i suplementacji chorób tarczycy, co znajduje odzwierciedlenie w rzetelności i poziomie merytorycznym tej publikacji. Dzięki ich bogatemu doświadczeniu i gruntownej wiedzy książka ta stanowi wyjątkowo wartościowe źródło informacji. Wartość tej książki docenią nie tylko dietetycy i specjaliści zajmujący się żywieniem klinicznym, lecz także lekarze endokrynolodzy oraz studenci dietetyki i medycyny.

Monografia ta stanowi bowiem wartościowe wsparcie dydaktyczne oraz praktyczne, które przybliża najnowsze osiągnięcia w terapii i profilaktyce zaburzeń tarczycy.

Serdecznie gratuluję Autorkom stworzenia tak wartościowej publikacji, która z pewnością znajdzie szerokie grono odbiorców i stanie się nieocenionym wsparciem dla szerokiej gamy profesjonalistów medycznych na różnych etapach rozwoju zawodowego.

dr hab. n. med. i n. o zdr. Michał Czapla, prof. UMW

dietetyk, ratownik medyczny, specjalista promocji zdrowia i edukacji zdrowotnejWSTĘP

Tarczyca jest niewielkim gruczołem, którego znaczenie dla zdrowia i prawidłowego funkcjonowania organizmu jest ogromne. Produkuje ona hormony, które wpływają na niemal wszystkie aspekty funkcjonowania ciała – od metabolizmu i temperatury ciała, przez rytm serca, po rozwój i wzrost. Zaburzenia tarczycy, takie jak niedoczynność i autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto), są jednymi z najczęściej występujących chorób endokrynologicznych i mogą mieć istotny wpływ na jakość życia pacjentów.

Celem tego podręcznika jest dostarczenie kompleksowej i zrozumiałej wiedzy na temat niedoczynności tarczycy i choroby Hashimoto. Opracowano go z myślą zarówno o profesjonalistach medycznych, studentach, jak i osobach poszukujących rzetelnych informacji na temat tych schorzeń. Znajdą tu oni zarówno szczegółowe opisy budowy i funkcji tarczycy, jak również nowoczesne podejścia do diagnostyki, leczenia oraz zarządzania chorobami tego narządu. Podręcznik obejmuje również zagadnienia związane z dietą, suplementacją oraz psychologicznymi aspektami, które mogą wpływać na pacjentów z zaburzeniami tarczycy.

Dzięki uwzględnieniu aktualnych badań i praktyk klinicznych książka ta jest nie tylko źródłem wiedzy, lecz także praktycznym narzędziem w codziennej opiece nad pacjentem. Dzięki dogłębnej analizie różnych aspektów zdrowia tarczycy podręcznik ten ma pomóc czytelnikom lepiej zrozumieć kompleksowość tych chorób oraz różnorodność strategii zarządzania nimi.1. EPIDEMIOLOGIA CHORÓB TARCZYCY

Choroby tarczycy, w tym niedoczynność i nadczynność tarczycy oraz autoimmunologiczne schorzenia tarczycy, takie jak choroba Gravesa-Basedowa i choroba Hashimoto, należą do najczęstszych zaburzeń endokrynologicznych na świecie. Ich częstość występowania jest zróżnicowana i zależy od wielu czynników, takich jak spożycie jodu, uwarunkowania genetyczne, płeć, wiek, styl życia oraz czynniki środowiskowe. W niniejszym rozdziale przedstawiono szczegółowy przegląd epidemiologii różnych chorób tarczycy, na podstawie aktualnych badań naukowych.

1.1.
Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy jest stanem, w którym gruczoł tarczycowy produkuje niewystarczające ilości hormonów tarczycy, co prowadzi do spowolnienia procesów metabolicznych w organizmie. Stan ten może mieć różne przyczyny, w tym autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto), efekty jatrogenne (np. po operacji tarczycy lub terapii jodem promieniotwórczym), wrodzone defekty tarczycy, a także niedobór jodu.

• Częstość występowania na świecie. Badanie NHANES III w Stanach Zjednoczonych wykazało, że całkowita częstość występowania niedoczynności tarczycy wynosi 4,6%, przy czym 0,3% to przypadki kliniczne, a 4,3% to przypadki subkliniczne. W Europie, w wyniku szeroko zakrojonej metaanalizy z 2014 roku stwierdzono, że średnia częstość występowania subklinicznej niedoczynności tarczycy wynosi 3,8%, a klinicznej – 0,37% (ryc. 1.1). Szacowana roczna zapadalność wynosi około 226 przypadków na 100 000 osób.

• Wpływ wieku i płci. Niedoczynność tarczycy jest znacznie częstsza u kobiet niż u mężczyzn, a ryzyko zachorowania wzrasta z wiekiem. U kobiet w starszym wieku częstość występowania subklinicznej niedoczynności tarczycy może przekraczać 10%, podczas gdy u młodszych kobiet wynosi 3–4%. U mężczyzn te wartości są znacznie niższe.

• Czynniki ryzyka. Oprócz wieku i płci, czynniki ryzyka rozwoju niedoczynności tarczycy obejmują niedobór jodu, zmiany stężenia jodu w diecie, a także stosowanie niektórych leków, takich jak lit, interferon γ czy amiodaron.

Rycina 1.1. Częstość występowania niedoczynności tarczycy na świecie.

Opracowanie mapy: B. Gawrysiak/Carte na podstawie danych opublikowanych w: Taylor P.N., Albrecht D., Scholz A. i wsp. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol 2018; 14 (5): 301–316.

1.2.
Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy charakteryzuje się nadmierną produkcją hormonów tarczycy, co prowadzi do przyspieszenia metabolizmu organizmu. Może być wywołana różnymi stanami, w tym chorobą Gravesa-Basedowa, guzkami tarczycy, zapaleniem tarczycy oraz nadmiarem jodu.

• Częstość występowania na świecie. Badania epidemiologiczne, takie jak National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, szacują, że częstość występowania nadczynności tarczycy wynosi około 1,3% w populacji ogólnej, z czego 0,5% stanowią przypadki kliniczne, a 0,7% to przypadki subkliniczne. W Europie częstość występowania subklinicznej nadczynności tarczycy wynosi około 2,91%, a klinicznej nadczynności – 0,68% (ryc. 1.2). Szacowana roczna zapadalność wynosi około 51 przypadków na 100 000 osób.

• Czynniki ryzyka. Nadczynność tarczycy może być wynikiem nadmiernego spożycia jodu, szczególnie u osób z długotrwałymi guzkami tarczycy. Palenie papierosów jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby Gravesa-Basedowa, zwiększającym ryzyko zachorowania dwukrotnie. Stres, infekcje wirusowe i niektóre leki również odgrywają rolę w rozwoju nadczynności tarczycy.

Rycina 1.2. Częstość występowania nadczynności tarczycy na świecie.

Opracowanie mapy: B. Gawrysiak/Carte na podstawie danych opublikowanych w: Taylor P.N., Albrecht D., Scholz A. i wsp. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol 2018; 14 (5): 301–316.

1.3.
Choroba Gravesa-Basedowa

Choroba Gravesa-Basedowa jest najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy i jedną z głównych autoimmunologicznych chorób tarczycy. Jest to schorzenie, w którym układ odpornościowy produkuje przeciwciała (TRAb), stymulujące receptor TSH na tarczycy, co prowadzi do nadprodukcji hormonów tarczycy.

• Częstość występowania. W USA wynosi około 1,2% (20–50 na 100 000 osób), a ryzyko zachorowania w ciągu życia wynosi 3% dla kobiet i 0,5% dla mężczyzn. W populacjach europejskich częstość występowania waha się od 0,5% do 2%.

• Czynniki ryzyka. Obejmują predyspozycje genetyczne, czynniki środowiskowe, takie jak palenie tytoniu, stres emocjonalny, infekcje wirusowe oraz nadmiar jodu w diecie. Przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (anty-TSHR) są specyficznym markerem choroby.

1.4.
Choroba Hashimoto

Choroba Hashimoto, zwana także przewlekłym limfocytowym zapaleniem tarczycy, jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach o odpowiedniej podaży jodu. Jest to choroba autoimmunologiczna, w której układ odpornościowy atakuje komórki tarczycy, prowadząc do jej stopniowego uszkodzenia i niewydolności.

• Częstość występowania. Choroba Hashimoto dotyka około 7,5% populacji na całym świecie, a w Europie około 8%. W Polsce częstość jej występowania wynosi około 5% u dorosłych kobiet i 1% u mężczyzn.

• Mechanizmy autoimmunologiczne. Choroba Hashimoto jest związana z obecnością przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPOAb) i tyreoglobulinie (TgAb), które są obecne u większości pacjentów i odgrywają kluczową rolę w patogenezie choroby. Mechanizm autoimmunologiczny prowadzi do infiltracji limfocytarnej gruczołu tarczowego, co powoduje jego stopniowe niszczenie i niedoczynność.

1.5.
Wpływ wieku, płci i stylu życia na epidemiologię chorób tarczycy

Choroby tarczycy wykazują wyraźną zależność od wieku, płci i stylu życia. Zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy są znacznie częstsze u kobiet niż u mężczyzn, z ryzykiem rosnącym wraz z wiekiem.

• Niedoczynność tarczycy. W badaniach populacyjnych wykazano, że częstość występowania niedoczynności tarczycy wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza u kobiet po menopauzie. U kobiet po 60. roku życia subkliniczna niedoczynność tarczycy występuje nawet u 20% z nich, podczas gdy w młodszych grupach wiekowych częstość ta jest znacznie niższa.

• Nadczynność tarczycy. Nadczynność tarczycy częściej występuje u kobiet i może być związana z czynnikami hormonalnymi oraz autoimmunologicznymi. Kobiety mają 5–10 razy większe ryzyko rozwoju choroby Gravesa-Basedowa w porównaniu z mężczyznami. Ryzyko wzrasta szczególnie w wieku 40–60 lat.

• Styl życia. Palenie tytoniu dwukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju choroby Gravesa-Basedowa. Umiarkowane spożycie alkoholu może natomiast zmniejszać ryzyko niedoczynności tarczycy (Carlé A., Pedersen I.B., Knudsen N. i wsp.: Moderate alcohol consumption may protect against overt autoimmune hypothyroidism: a population-based case-control study. Eur J Endocrinol 2012; 167 (4): 483–490; Taylor P.N., Albrecht D., Scholz A. i wsp.: Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol 2018; 14 (5): 301–316). Te dane sugerują, że modyfikacja stylu życia może wpływać na ryzyko wystąpienia chorób tarczycy.

Czynniki ryzyka rozwoju niedoczynności i nadczynności tarczycy przedstawiono w tabeli 1.1.

Tabela 1.1. Czynniki ryzyka rozwoju niedoczynności i nadczynności tarczycy

---------------------------------------- ------------------------ ---------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Czynnik ryzyka Niedoczynność tarczycy Nadczynność tarczycy Komentarz
Płeć żeńska + + Hormony płciowe i niewłaściwa inaktywacja chromosomu X są podejrzewane o wywoływanie niedoczynności i nadczynności tarczycy
Niedobór jodu + + Poważny niedobór jodu może powodować niedoczynność i nadczynność tarczycy
Nadmiar jodu + + Nadmiar jodu może wywoływać nadczynność tarczycy, zwłaszcza u osób starszych z długotrwałymi guzkami tarczycy i nadczynnością
Przejście z niedoboru do nadmiaru jodu + + Przejście z niedoboru jodu na jego nadmiar wiąże się ze wzrostem liczby przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej; w jednym badaniu częstość jawnej niedoczynności tarczycy wzrosła z 14,3% do 23,8%
Inne choroby autoimmunologiczne + + W jednym badaniu stwierdzono, że inna choroba autoimmunologiczna występowała u prawie 10% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa i u 15% pacjentów z chorobą Hashimoto; reumatoidalne zapalenie stawów było najczęstsze
Genetyczne czynniki ryzyka nd. nd. Zarówno choroba Gravesa-Basedowa, jak i zapalenie tarczycy Hashimoto mają genetyczne predyspozycje. Badania wykazały powiązania genetyczne związane z obecnością przeciwciał
Palenie tytoniu – + Obecne palenie dwukrotnie zwiększa ryzyko nadczynności tarczycy Gravesa-Basedowa i zwiększa ryzyko orbitopatii Gravesa-Basedowa prawie ośmiokrotnie. U palaczy odpowiedź na leczenie lekami przeciwtarczycowymi może być wolniejsza
Alkohol – nd. Umiarkowane spożycie alkoholu może być związane z zmniejszonym ryzykiem niedoczynności tarczycy
Niedobór selenu + nd. Jedno badanie wykazało, że pacjenci z nowo rozpoznaną chorobą Gravesa-Basedowa i niedoczynnością tarczycy mieli niższy stężenie selenu we krwi w porównaniu z populacją ogólną
Leki + + Przykłady leków mogących powodować zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy to amiodaron, lit i interferon γ
Infekcje nd. + Czynniki zakaźne były związane z obiema chorobami autoimmunologicznymi i chorobą Gravesa-Basedowa; najlepiej zbadano Yersinia enterocolitica
Zespoły genetyczne + nd. Prawie 25% pacjentów z zespołem Downa ma chorobę tarczycy, z najczęściej występującą pierwotną niedoczynnością tarczycy. Częstość występowania niedoczynności tarczycy w zespole Turnera wynosi około 13%
---------------------------------------- ------------------------ ---------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

” –„ – zmniejszone ryzyko; „+” – zwiększone ryzyko; nd. – nie dotyczy.

1.6.
Geograficzne zróżnicowanie epidemiologii chorób tarczycy

Częstość występowania chorób tarczycy znacznie różni się w zależności od regionu geograficznego. Kraje o dostatecznej podaży jodu, takie jak Norwegia, Niemcy i Stany Zjednoczone, mają różne profile epidemiologiczne chorób tarczycy w porównaniu z krajami o niedoborze jodu, takimi jak niektóre kraje rozwijające się. Status jodu w poszczególnych krajach przedstawiono na rycinie 1.3, a informacje dotyczące jego obowiązkowego podawania na rycinie 1.4.

Rycina 1.3. Status jodu – populacja ogólna.

Opracowanie mapy: B. Gawrysiak/Carte na podstawie danych opublikowanych w: Taylor P.N., Albrecht D., Scholz A. i wsp. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol 2018; 14 (5): 301–316.

Rycina 1.4. Obowiązkowe jodowanie.

Opracowanie mapy: B. Gawrysiak/Carte na podstawie danych opublikowanych w: Taylor P.N., Albrecht D., Scholz A. i wsp. Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol 2018; 14 (5): 301–316.

1.7.
Wpływ czynników etnicznych na epidemiologię chorób tarczycy

Badania pokazują, że częstość występowania chorób tarczycy może różnić się w zależności od pochodzenia etnicznego, co sugeruje wpływ zarówno genetyki, jak i czynników środowiskowych.

• Różnice etniczne. Osoby pochodzenia afrykańskiego mają generalnie niższą częstość występowania niedoczynności tarczycy w porównaniu z populacją kaukaską. Natomiast u populacji azjatyckich choroby autoimmunologiczne, takie jak choroba Gravesa-Basedowa, występują częściej.

Związek z innymi schorzeniami

• Choroby sercowo-naczyniowe. Nadczynność tarczycy jest istotnie powiązana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Może prowadzić do 5-krotnego wzrostu ryzyka migotania przedsionków, 6-krotnego wzrostu ryzyka udaru zatorowego oraz zwiększenia ryzyka nadciśnienia i dyslipidemii.

1.8.
Znaczenie programów prewencyjnych i wczesnego wykrywania chorób tarczycy

Ze względu na dużą częstość występowania niezdiagnozowanych przypadków zaburzeń tarczycy, zwłaszcza w populacjach wysokiego ryzyka, istotne jest wdrożenie skutecznych programów przesiewowych i edukacyjnych. Regularne badania przesiewowe w grupach ryzyka, takich jak kobiety w wieku powyżej 50 lat, osoby z innymi chorobami autoimmunologicznymi oraz osoby z wywiadem rodzinnym w kierunku chorób tarczycy, mogą znacznie poprawić wskaźniki wykrywalności i leczenia.

1.9.
Podsumowanie i wnioski

Choroby tarczycy stanowią poważny problem zdrowotny na skalę globalną. Rozpoznanie ich epidemiologii jest kluczowe dla opracowania ukierunkowanych strategii zdrowia publicznego i poprawy opieki nad pacjentami. Wczesne wykrywanie, regularne badania przesiewowe i skuteczna edukacja mogą znacząco poprawić wyniki leczenia pacjentów i zmniejszyć liczbę przypadków nieleczonych. Dalsze badania nad czynnikami ryzyka, takimi jak genetyka, dieta i czynniki środowiskowe, są niezbędne do lepszego zrozumienia i zarządzania tymi powszechnymi chorobami.