Nowoczesna rehabilitacja kardiologiczna - ebook

AUTORZY

dr n. med. Tomasz Chwyczko

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Michalina Galas

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Anna Jegier

Zakład Medycyny Sportowej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Tomasz Kaszczyński

Oddział Kardiochirurgiczny
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr Władysława Biegańskiego w Łodzi

dr hab. n. med. Iwona Korzeniowska-Kubacka

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. i n. o zdr. Natasza Krauze

Klinika Kardiologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. i n. o zdr. Anna Mierzyńska

Klinika Kardiochirurgii
Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Ewa Piotrowicz

Centrum Telekardiologii
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Ryszard Piotrowicz

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie;
Wyższa Szkoła Rehabilitacji w Warszawie

dr n. med. Anna Ratajska

Psychologiczne Centrum Terapeutyczno-Badawcze
Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy Katedra Humanizacji Medycyny i Seksuologii
Collegium Medicum Uniwersytetu Zielonogórskiego

dr hab. n. med. Tomasz M. Rywik

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Krzysztof Sadowski

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. k. fiz. Edyta Smolis-Bąk, prof. AWF

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie;
Wydział Rehabilitacji
Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

dr hab. n. med. Małgorzata Sobieszczańska-Małek

Klinika Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Paweł Syska

Centrum Zaburzeń Rytmu Serca
II Klinika Zaburzeń Rytmu Serca
Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Sebastian Woźniak

Klinika Kardiologii i Kardiochirurgii
10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Bydgoszczy

dr n. k. fiz. Agnieszka Wójcik

Wydział Rehabilitacji
Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie;
Mazowiecki Szpital Onkologiczny w WieliszewieWSTĘP

Nieustający postęp także w naukach medycznych prowadzi do poprawy skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Wprowadzanie nowoczesnych rozwiązań wymaga ciągłego ich rozpowszechniania i oceny. Dotyczy to też rehabilitacji, która powinna być kompleksowa, ale jednocześnie spersonalizowana. Stąd jej ciągły rozwój i wprowadzanie nowych metod zmierzających do wzrostu efektywności usprawniania pacjentów na wielu płaszczyznach aktywności życiowej.

Nowoczesna rehabilitacja kardiologiczna jest przeznaczona nie tylko dla osób zajmujących się na co dzień rehabilitacją kardiologiczną (fizjoterapeutów, lekarzy, pielęgniarek, techników), lecz także dla osób związanych z rehabilitacją pacjentów z chorobami innych układów. Biorąc pod uwagę, że rehabilitacja stała się integralnym elementem leczenia w kardiologii, książka może być także pomocna dla praktykujących kardiologów i rezydentów w tej specjalizacji. Autorzy, obok niezbędnych podstaw, starali się uwzględnić postępy w dziedzinie rehabilitacji kardiologicznej, omawiając wprowadzanie nowych metod i zastosowań.

Monografia zawiera rozdziały poświęcone fizjologii wysiłku, badaniom diagnostycznym, syntetyczne opisy stanów chorobowych i sposobów leczenia oraz charakterystykę nowych metod rehabilitacji. Zwrócono uwagę na indywidualizację czy personalizację postępowania rehabilitacyjnego, zależnie od choroby podstawowej, wieku i chorób współistniejących.

Uwzględniono także zagadnienia rehabilitacji chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, często obciążonych wielochorobowością, którzy jeszcze nie tak dawno nie byli poddawani zabiegom rehabilitacyjnym, m.in. chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, z urządzeniami wszczepialnymi, wrodzonymi i nabytymi wadami serca, ze wspomaganiem lewej komory serca, po przeszczepieniu serca, po zabiegach przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej, z chorobami aorty czy z zaburzeniami rytmu serca.

Omówiono aspekty współczesnej kompleksowej rehabilitacji obejmujące inne sfery życia – sport, aktywność seksualną, prowadzenie pojazdów mechanicznych, kwestie psychologiczne czy opiekę paliatywną nad pacjentami kardiologicznymi.

Jako redaktorzy obecnego wydania pragniemy podziękować wszystkim znakomitym Autorom i Wydawnictwu Naukowemu PWN za nieoceniony wkład w powstanie tej monografii.

Mamy nadzieję, że książka spełni Państwa oczekiwania i będzie służyła pomocą w codziennej pracy i praktyce.

Edyta Smolis-Bąk, Rafał Dąbrowski1
FIZJOLOGIA WYSIŁKU I TRENINGU FIZYCZNEGO
ANNA JEGIER

Wysiłek fizyczny obejmuje wszelkie formy aktywności człowieka realizowane za pomocą dowolnych skurczów mięśni szkieletowych. Regularny wysiłek fizyczny znajduje zastosowanie w promocji zdrowia, zapobieganiu chorobom przewlekłym oraz we wspomaganiu leczenia i rehabilitacji wielu jednostek chorobowych.

1.1. Wysiłek fizyczny

Wyróżnia się różne rodzaje wysiłku fizycznego w zależności od stosowanych kryteriów podziału (tab. 1.1). W obszarze nauk medycznych i nauk o zdrowiu najczęściej stosuje się podział uwzględniający rodzaj skurczów mięśni szkieletowych przeważający w czasie wykonywania wysiłku. Podział ten uwzględnia:

■ wysiłek fizyczny dynamiczny, w którym przeważają:

• skurcze izotoniczne – pobudzony mięsień skraca się bez zmiany napięcia,

• skurcze auksotoniczne – pobudzony mięsień zmienia długość i napięcie;

■ wysiłek fizyczny statyczny, który charakteryzuje przewaga skurczów izometrycznych (napięcie mięśnia zwiększa się bez zmiany jego długości);

■ wysiłek fizyczny oporowy, który łączy w sobie jednoczesne występowanie skurczów izometrycznych i izotonicznych.

Wysiłki fizyczne dynamiczne dzieli się ze względu na ilość tlenu pobieranego w czasie ich wykonywania na:

■ wysiłki maksymalne, w czasie których pobieranie tlenu jest równe wartości maksymalnej zdolności pobierania tlenu przez organizm człowieka (VO2max);

■ wysiłki submaksymalne – wszystkie wysiłki, w czasie których pobieranie tlenu jest mniejsze od VO2\ max i wynosi:

• 75– 99% VO2max – dla wysiłków bardzo ciężkich,

• 50–75% VO2max – dla wysiłków ciężkich,

• 20–50% VO2max – dla wysiłków średnio-ciężkich,

• 20% VO2max – dla wysiłków lekkich;

■ wysiłki supramaksymalne, w czasie których zapotrzebowanie na tlen jest większe od VO2max.

Tabela 1.1 Rodzaje wysiłku fizycznego

WYSIŁEK FIZYCZNY

Rodzaj wysiłku fizycznego

Kryteria podziału

• dynamiczny

• statyczny

• oporowy

przewaga skurczów izotonicznych lub izometrycznych

• tlenowy

• beztlenowy

przewaga procesów metabolicznych pokrywających zapotrzebowanie energetyczne w czasie wykonywania wysiłku fizycznego

• maksymalny

• submaksymalny

• supramaksymalny

ilość tlenu pobieranego w czasie wykonywania wysiłku fizycznego

• ogólny

• lokalny

ilość masy mięśniowej zaangażowanej w wysiłek

• długotrwały

• o średnim czasie trwania

• krótkotrwały

czas trwania

• jednorazowy

• regularny

częstość podejmowania

Przyjmuje się, że wysiłek fizyczny, w czasie którego chory osiąga 85% swoich możliwości wysiłkowych, jest wystarczający do wnioskowania diagnostycznego w badaniach klinicznych.

Podział wysiłku fizycznego uwzględniający przewagę rodzaju procesów metabolicznych pokrywających zapotrzebowanie energetyczne w czasie ich wykonywania pozwala wyróżnić:

■ wysiłek tlenowy (aerobowy),

■ wysiłek beztlenowy (anaerobowy) – czas jego trwania najczęściej nie przekracza 2–3 minut. Do tej grupy zalicza się wysiłki statyczne o intensywności powyżej 30% maksymalnej siły dowolnego skurczu danej grupy mięśniowej (30%MVC, maximal voluntary constraction) oraz wysiłki dynamiczne supramaksymalne.

Inny podział wysiłków fizycznych dotyczy ilości masy mięśniowej zaangażowanej w wykonywaną pracę:

■ wysiłki ogólne – angażujące powyżej 30% masy mięśniowej;

■ wysiłki lokalne – angażujące 30% i mniej masy mięśniowej.

Ze względu na czas trwania wysiłek fizyczny dzieli się na:

■ długotrwały – trwający powyżej 30 minut;

■ o średnim czasie trwania – 15–30 minut;

■ krótkotrwały – trwający do 15 minut.

Z kolei ze względu na częstość podejmowania wysiłku fizycznego określa się go jako:

■ wysiłek jednorazowy;

■ wysiłek regularny, czyli trening fizyczny.

Zalecając regularny wysiłek fizyczny, należy kierować się najczęściej akronimem FITT+T, w którym:

F – oznacza częstotliwość (frequency), która określa, ile razy w tygodniu należy podejmować wysiłek;

I – intensywność (intensity) charakteryzuje poziom intensywności dobierany indywidualnie;

T – czas trwania (time) podawany w minutach na dzień lub na tydzień; jednostka treningowa może zostać podzielona na 10-minutowe części w ciągu całego dnia;

T – rodzaj ćwiczeń fizycznych i treningu fizycznego (type of exercise):

• rodzaj ćwiczeń fizycznych, np. dynamiczne, oporowe,

• ćwiczenia kształtujące określone cechy organizmu, np. gibkość, równowagę, ćwiczenia mięśni wdechowych,

• rodzaj treningu fizycznego: trening o charakterze wytrzymałościowym, trening siły mięśniowej,

• dyscyplina sportu: pływanie, jazda na rowerze, marsz, trucht, inne;

T – czas podejmowania ćwiczeń w stosunku do spożycia ostatniego posiłku (time).

Intensywność zalecanego wysiłku fizycznego może być określona w różny sposób, ale zawsze indywidualnie, pod adresem każdego chorego osobno. Według ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) intensywność wysiłku można wyliczać w sposób przedstawiony w tabeli 1.2.

Tabela 1.2 Wskaźniki intensywności wysiłku dla dyscyplin wytrzymałościowych obliczane z wyników maksymalnych prób wysiłkowych i odpowiadające im strefy treningowe (na podst. )

+--+
| |
+--+
| |
+--+
| |
+--+
| |
+--+
| |
+--+

VO2max – maksymalna zdolność pobierania tlenu; HRmax – maksymalna częstość skurczów serca; HRR – rezerwa częstości skurczów serca; RPE – subiektywne odczucie ciężkości wysiłku według skali Borga 6–20.

Z kolei w tabelach 1.3 i 1.4 przedstawiono charakterystykę intensywności wysiłków fizycznych o charakterze wytrzymałościowym i oporowym podaną przez europejskich ekspertów w dziedzinie rehabilitacji chorób układu sercowo-naczyniowego.

Tabela 1.3 Charakterystyka intensywności wysiłków wytrzymałościowych dla osób uczestniczących w rehabilitacji chorób układu sercowo-naczyniowego (na podst. )

---------------------------------------------------- -------------------------- -------------------------------------------- -------------------------------------------- ------------------------
Intensywność wysiłku fizycznego wytrzymałościowego Bardzo lekka do lekkiej Lekka do umiarkowanej Umiarkowana do dużej Duża do ciężkiej
Protokół treningu ciągły ciągły ciągły interwałowy
Stosunek do progów mleczanowych lub wentylacyjnych poniżej pierwszego progu blisko lub trochę powyżej pierwszego progu pomiędzy progami lub bliżej drugiego progu powyżej drugiego progu
% HRR lub szczytowej liczby Watów ≤ 40 40–60 60–80 ≥ 80
RPE (wg skali Borga 6–20) ≤ 10 11–12 13–14 ≥ 15
---------------------------------------------------- -------------------------- -------------------------------------------- -------------------------------------------- ------------------------

HRR – rezerwa częstości skurczów serca; różnica między częstością skurczów serca na szczycie próby wysiłkowej HRpeak i w spoczynku HRat\ rest; RPE – subiektywne odczucie ciężkości wysiłku.

Tabela 1.4 Charakterystyka intensywności wysiłków oporowych o charakterze dynamicznym dla osób uczestniczących w rehabilitacji chorób układu sercowo-naczyniowego (na podst. )

-------------------------------- ---------------------------------- -------------------------------- --------------------------------
Intensywność ćwiczeń oporowych Mała Umiarkowana Duża
Cel treningu Zwiększenie wytrzymałości mięśni Zwiększenie mocy i siły mięśni Zwiększenie mocy i siły mięśni
Maksymalna liczba powtórzeń > 15 8–15 < 8
% 1RM < 60% 60–80% > 80%
RPE (wg skali Borga 6–20) ≤ 10 11–14 ≥ 15
-------------------------------- ---------------------------------- -------------------------------- --------------------------------

1RM – maksymalne obciążenie z jakim można je wykonać tylko 1 raz; RPE – subiektywne odczucie ciężkości wysiłku.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, World Health Organization) podała bardzo prosty, ale przydatny w praktyce, sposób oceny intensywności różnych form aktywności fizycznej, który przedstawiono w tabeli 1.5. Klasyfikacja intensywności wysiłku fizycznego w MET proponuje trzy zakresy:

■ intensywność mała: < 3,0 MET;

■ intensywność umiarkowana: 3,1–6,0 MET;

■ intensywność duża > 6,0 MET.

Tabela 1.5 Przykłady wysiłku fizycznego o umiarkowanej i dużej intensywności według szacowanego wydatku energetycznego podanego w MET (wg WHO)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności ok. 3–6 MET (wymaga umiarkowanego wysiłku i zauważalnie przyspiesza częstość skurczów serca) Aktywność fizyczna o dużej intensywności > 6 MET (wymaga dużego wysiłku, powoduje szybki oddech i znacząco przyspiesza częstość skurczów serca)

• żwawy spacer • bieg

• taniec • żwawy spacer pod górę / wspinanie

• pielęgnowanie ogrodu • szybka jazda rowerem

• prace domowe (związane z prowadzeniem domu) • aerobik

• tradycyjne polowanie i zbieranie np. grzybów • szybkie pływanie

• aktywne zaangażowanie w gry i zabawy sportowe z dziećmi, wyprowadzanie zwierząt na spacer • sporty i gry oparte na współzawodnictwie (np. piłka nożna, siatkówka, koszykówka, hokej)

• prace budowlane (np. krycie dachów, malowanie) • ładowanie łopatą lub ręczne kopanie w ziemi

• noszenie/przesuwanie ciężarów o wadze umiarkowanej (< 20 kg) • noszenie/przesuwanie dużych ciężarów (> 20 kg)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 MET jest to 1 równoważnik metaboliczny (metabolic equivalent of task), który odpowiada spoczynkowemu pobieraniu tlenu przez 40-letniego mężczyznę o masie 70 kg w pozycji siedzącej i wynosi 3,5 ml/min/kg. Liczba MET jest miarą bezwzględnej intensywności wysiłku dynamicznego określonej wielokrotnością spoczynkowej przemiany materii, a dokładniej spoczynkowego pobierania tlenu. Mała intensywność wysiłku fizycznego, którą charakteryzuje wydatek metaboliczny poniżej 3,0 MET, odpowiada wartościom:

■ 25 W; 50–63% HRmax;

■ do 39% HR rezerwy i VO₂ rezerwy;

■ 6–10 RPE według skali Borga 6–20.

Intensywność wysiłku charakteryzowaną za pomocą skal Borga przedstawiono w tabeli 1.6.

Tabela 1.6 Skale odczuwania ciężkości wysiłku fizycznego wg Gunnara Borga

------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------
SKALA BORGA RPE (Rating of Perceived Exertion Scale: 6 to 20; G. Borg, 1970) SKALA BORGA CR SCALE 10 (Category-Ratio Scale: 0 to 10; G. Borg, 1981)

6 0 – zerowy

7 – wyjątkowo lekki 0,5 – niezmiernie słaby / ledwo zauważalny

8 1 – bardzo słaby

9 – bardzo lekki 2 – słaby/lekki

10 3 – umiarkowany

11 – dość lekki 4 – dość silny

12 5 – silny/ciężki

13 – nieco ciężki 6

14 7 – bardzo silny

15 – ciężki 8

16 9

17 – bardzo ciężki 10 – wyjątkowo silny / prawie maksymalny

18 • – maksymalny

19 – wyjątkowo ciężki

20
------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------

1.2. Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna (physical activity) to zachowanie zdrowotne, które jest elementem stylu życia człowieka. Jest to wysiłek fizyczny podejmowany przez mięśnie szkieletowe wraz z całym zespołem towarzyszących zmian czynnościowych. Wynikiem aktywności fizycznej jest zawsze wydatek energetyczny.

Poziom aktywności fizycznej odgrywa kluczową rolę w prewencji i leczeniu chorób przewlekłych, w tym chorób układu sercowo-naczyniowego.

Aktywność fizyczna codzienna, zwyczajowa, typowa (habitual physical activity) stanowi 15–30% dobowego wydatku energetycznego człowieka i składa się na nią:

■ aktywność fizyczna w czasie wolnym (the leisure time physical activity);

■ prace domowe (the hausehold or domestic physical activity);

■ aktywność fizyczna zawodowa (the occupational physical activity);

■ aktywność fizyczna związana z przemieszczaniem się (the transportation physical activity).

Aktualna aktywność fizyczna chorego może być oceniana w czasie przeprowadzania wywiadu i stanowi część badania podmiotowego każdej osoby. Może być charakteryzowana za pomocą kwestionariuszy lub z wykorzystaniem innych profesjonalnych metod oceny: pośrednich i bezpośrednich (ryc. 1.1).

Rycina 1.1
Metody pomiaru aktywności fizycznej (na podst. ).

Do oceny aktywności fizycznej wykorzystuje się różne kwestionariusze. Adresowane są one do osób w różnym wieku i różnią się zakresem zbieranych informacji. Mogą dotyczyć typowej/zwyczajowej aktywności fizycznej, aktywności fizycznej związanej z wykonywaniem zawodu, podejmowanej w czasie wolnym, aktywności fizycznej z ostatnich dni, tygodni, miesięcy lub lat (ryc. 1.2).

Rycina 1.2
Wybrane kwestionariusze pomiaru aktywności fizycznej osób dorosłych w zależności od wieku.

Urządzenia rejestrujące lub jednocześnie rejestrujące i analizujące otrzymane dane (heart rate monitors, activity trackers) należą do obiektywnych pośrednich metod oceny aktywności fizycznej. W tym celu wykorzystuje się najczęściej:

■ krokomierze;

■ zegarki sportowe;

■ akcelerometry.

Są to urządzenia proste w obsłudze, lekkie, zapewniające pomiar aktywności fizycznej w warunkach domowych i przez dłuższy czas. Wyniki pomiarów liczby kroków w krokomierzach kategoryzują szacunkowo aktywność fizyczną osoby badanej w następujący sposób:

■ 3500–5500 kroków/dobę – osoba okazjonalnie aktywna;

■ 5500–7500 kroków/dobę – osoba mało aktywna;

■ 7500–9500 kroków/dobę – osoba przeciętnie aktywna;

■ 9500–12 000 kroków/dobę – osoba o zadowalającej aktywności;

■ powyżej 12 000 kroków/dobę – osoba bardzo aktywna.

W zaleceniach aktywności fizycznej wykorzystywane jest często pojęcie objętości aktywności fizycznej (the total volume of habitual physical activity). Jest to iloczyn intensywności i czasu trwania wysiłku fizycznego, który można opisać wzorem:

objętość aktywności fizycznej (volume) = intensywność (intensity) × czas trwania (duration).

Objętość aktywności fizycznej podaje się najczęściej w MET × godz./dzień albo tydzień albo MET × min/dzień albo tydzień.

Osoby o małej aktywności fizycznej, określane często jako osoby o tzw. siedzącym trybie życia, charakteryzuje aktywność fizyczna poniżej 2 MET × godz./tydzień. Wiadomo, że tak mała aktywność fizyczna wiąże się z:

■ większym prawdopodobieństwem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych;

■ gorszą prognozą postępu choroby układu sercowo-naczyniowego;

■ małą wydolnością fizyczną, co wiąże się z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

W przeciwieństwie do tej grupy osób, osoby aktywne fizycznie charakteryzuje aktywność fizyczna ≥ 2 MET × godz./tydzień.

1.3. Wydolność fizyczna

Wydolność fizyczna (exercise capacity) to cecha organizmu człowieka, która odpowiada za zdolność do wykonywania wysiłku fizycznego. Jest to ważny wskaźnik stanu zdrowia, którego pomiaru można dokonać w czasie nieinwazyjnego badania diagnostycznego. Rozróżnia się wydolność fizyczną tlenową i beztlenową:

■ wydolność fizyczna tlenowa, zwana również wydolnością ogólną, to zdolność organizmu człowieka do wykonywania wysiłków tlenowych (aerobowych), za której wielkość odpowiada głównie wydolność układu krążenia;

■ wydolność fizyczna beztlenowa to zdolność organizmu człowieka do wykonywania wysiłków beztlenowych (anaerobowych) i za nią odpowiada głównie układ ruchu.

1.3.1. Wydolność fizyczna tlenowa

Zdolność do tlenowych wysiłków fizycznych silnie determinują przede wszystkim właściwości układu sercowo-naczyniowego, a dopiero w następnej kolejności układu ruchu i innych układów. Jest to zdolność organizmu człowieka do wykonania ciężkich lub długotrwałych wysiłków fizycznych z udziałem dużych grup mięśniowych i bez szybko narastającego zmęczenia i warunkujących rozwój zmian w środowisku wewnętrznym organizmu. W ramach powyższej definicji mieści się również pojęcie tolerancji zmian zmęczeniowych i zdolność do szybkiej ich likwidacji po zakończeniu pracy. Do czynników warunkujących zdolność do wykonywania tlenowych wysiłków fizycznych należą:

■ sprawność funkcji współdziałających w transporcie tlenu do tkanek;

■ sprawność termoregulacji;

■ sprawność ogólnoustrojowych mechanizmów kontroli metabolizmu – pojemność układów buforowych obniżających zakwaszenie i usuwających mleczany;

■ tolerancja zmian zmęczeniowych, w tym tolerancja obniżonej glikemii oraz czynniki psychologiczne;

■ właściwości układu ruchu;

■ objętość i rodzaj treningu fizycznego oraz aktualna codzienna aktywność fizyczna;

■ wiek, płeć, czynniki genetyczne.

O najważniejszym czynniku warunkującym zdolność do wykonywania tlenowych wysiłków fizycznych i jednocześnie odpowiedzialnym za sprawne zaopatrzenie tkanek w tlen w czasie wysiłku fizycznego decydują:

■ maksymalna objętość minutowa serca, która u osób niewytrenowanych wynosi ok. 20 l/min, a u wytrenowanych może osiągać nawet 40 l/min;

■ tętniczo-żylna różnica wysycenia krwi tlenem (AVdO₂), która zależy od:

• regulacji naczynioruchowej,

• mięśniowego przepływu krwi;

■ objętość i pojemność tlenowa krwi (m.in. stężenie hemoglobiny);

■ pojemność dyfuzyjna płuc;

■ maksymalna wentylacja płuc.

Pomiaru wydolności fizycznej ogólnej, czyli zdolności do wykonywania tlenowych wysiłków fizycznych, dokonuje się w warunkach laboratoryjnych lub naturalnych (tab. 1.7). Metodą uznaną za „złoty standard” w diagnostyce wydolności tlenowej jest sercowo-płucny test wysiłkowy (badanie spiroergometryczne), w czasie którego można ocenić ilościowo wskaźnik VO2max, tj. maksymalne minutowe pobieranie tlenu (maximal oxygen uptake).

Interpretacja pomiaru wydolności fizycznej zależy od płci i wieku osoby badanej. Najczęściej stosowane kategorie oceny wydolności fizycznej określają ją jako: bardzo mała, mała, przeciętna, dobra i bardzo dobra. Największe wartości wydolności fizycznej organizmu człowieka określonej wskaźnikiem VO2max osiągają wartości ok. 7 l/min i 94 ml/min/kg m.c. Szczegółowe przedziały kategorii wydolności fizycznej dla osób różnej płci i różnych grup wiekowych można znaleźć w piśmiennictwie (np. ).

Tabela 1.7 Metody pomiaru wydolności fizycznej tlenowej organizmu człowieka

Warunki laboratoryjne

Pomiar maksymalnego minutowego pobierania tlenu VO2max w l/min lub ml/min/kg

Metoda bezpośrednia

Bezpośredni pomiar za pomocą maksymalnego minutowego pobierania tlenu VO2max w l/min lub ml/min/kg w czasie maksymalnego sercowo-płucnego testu wysiłkowego (CPET, cardiopulmonary exercise test). Test wykonywany jest na bieżni mechanicznej lub ergometrze rowerowym przy wykorzystaniu gotowych protokołów (np. Bruce’a, Naughtona, protokołów typu ramp z płynnym przyrostem obciążenia) lub protokołów indywidualnie przygotowanych. Badany wykonuje wysiłek maksymalny. Maska założona na twarz umożliwia dostarczanie do układu oddechowego powietrza o ustalonym/określonym składzie i dokonanie pomiarów składu powietrza wydychanego za pomocą analizatora gazowego

Metoda pośrednia

Pomiar VO2max w czasie submaksymalnej próby wysiłkowej na bieżni mechanicznej lub ergometrze rowerowym z wykorzystaniem nomogramu Astrand-Ryhming. Osoba oddycha powietrzem otaczającym, metoda nie wymaga obecności analizatora gazowego

Pomiar szczytowej wydolności fizycznej

Test wysiłkowy ograniczony objawami (symptom limited cardiopulmonary test) lub test do założonej z góry granicy możliwości wysiłkowych (np. 85% HR zgodnie z wiekiem osoby badanej). Charakteryzują go:

• szczytowe pobieranie tlenu VO2peak w l/min lub ml/min/kg (peak exercise oxygen uptake)

• szczytowa moc osiągnięta przez badanego wyrażona w Watach (Wpeak) WR (work rate)

• równoważnik metaboliczny na szczycie wysiłku fizycznego – liczba MET osiągnięta na szczycie wysiłku

Określenie progu przemian beztlenowych

• metoda nieinwazyjna z wyznaczeniem progu wentylacyjnego w czasie CPET

• metoda inwazyjna na podstawie dynamiki wzrostu stężenia mleczanu we krwi w czasie wysiłku o wzrastającym obciążeniu

Warunki naturalne

Testy według K.H. Coopera

12-minutowy test marszowo-biegowy

4,8 km lub 2,4 km lub 2 km test marszowy

Dystans przejścia w określonym protokołem czasie

6-minutowy test marszowy (6’MWT)

test wahadłowy (IWST)

Większa wydolność fizyczna tlenowa wiąże się z redukcją umieralności bez względu na inne czynniki ryzyka oraz redukcją umieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Osoby z wydolnością fizyczną powyżej 7,9 MET charakteryzuje mniejsza umieralność ogólna i z powodu chorób serca i naczyń niż pozostałe osoby. Dla osób z chorobami sercowo-naczyniowymi wielkością graniczną w postępowaniu rehabilitacyjnym jest tolerancja wysiłku fizycznego o wartości 75 W, co odpowiada ok. 5 MET. Gdy osoba z tej grupy chorych posiada mniejszą tolerancję wysiłku fizycznego, to należy przyjąć, że wiąże się to z dużym ryzykiem zdarzeń sercowych. Wartości dobrej tolerancji wysiłku powyżej 100 W i 7 MET łączą się z małym ryzykiem zdarzeń sercowych.

1.3.2. Wydolność fizyczna beztlenowa

Pomiar zdolności do wykonywania wysiłków beztlenowych posiada w praktyce klinicznej mniejsze znaczenie niż pomiar wydolności tlenowej, w szczególności w grupie osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Natomiast zalecenia formułowane dla tej grupy chorych, które dotyczą stosowania nie tylko wysiłków dynamicznych, lecz także wysiłków oporowych, są powodem, dla którego powinno się uwzględniać również ten element oceny.

Czynnikiem istotnie wpływającym na wydolność beztlenową są właściwości układu ruchu. Należy podkreślić, że wzrost ciśnienia tętniczego krwi obserwowany w czasie wysiłku statycznego o intensywności powyżej 40–50% maksymalnej siły skurczu dowolnego danej grupy mięśni (MVC, maximal voluntary contraction) jest istotnie większy niż w czasie wysiłku dynamicznego i może osiągać nawet wartości do 350 mm Hg. Stąd, między innymi, wynika duża ostrożność w ich stosowaniu.

Do wskaźników najczęściej oceniających zdolności do beztlenowych wysiłków fizycznych należą:

■ maksymalna siła mięśniowa;

■ maksymalna moc anaerobowa (Pmax);

■ wydolność anaerobowa;

■ wytrzymałość anaerobowa (szybkość rozwoju zmęczenia).

Pomiaru maksymalnej siły mięśniowej podczas skurczu izometrycznego można dokonać za pomocą dynamometru. Natomiast do pomiaru siły maksymalnej podczas skurczów dynamicznych wykorzystuje się dynamometr izokinetyczny, który umożliwia pomiar siły przy różnej, ale stałej w całym zakresie ruchu, szybkości. Pomiaru pozostałych wskaźników, to jest: maksymalnej mocy anaerobowej, wydolności beztlenowej/anaerobowej i wytrzymałości beztlenowej/anaerobowej, dokonuje się w czasie testu Wingate, nazywanego również testem Bar-Ora. Trwa on bardzo krótko, najczęściej 30 s, ale jest związany z rozwijaniem dużej mocy, bardzo obciąża organizm i stąd jego ograniczone zastosowanie w rehabilitacji kardiologicznej.

1.4. Trening fizyczny

Trening fizyczny, czyli regularne podejmowanie wysiłku fizycznego, jest procesem, który nie narusza harmonijnego, biologicznego rozwoju człowieka, natomiast uzupełnia zasób umiejętności specjalnych, prowadząc do maksymalnego rozwoju cech fizycznych i psychicznych zapewniających osiągnięcie zaplanowanego celu. Rozróżnia się następujące rodzaje treningu fizycznego:

■ trening wytrzymałościowy;

■ trening szybkości (wydolności beztlenowej);

■ trening ogólnorozwojowy;

■ trening siły mięśniowej.

Trening wytrzymałościowy oddziałuje na organizm przez stosowanie długotrwałego wysiłku, który obciąża duże grupy mięśniowe oraz usprawnia pracę układu krążenia i oddychania. W energetyce tego wysiłku dominują procesy utleniania, często uzupełniane udziałem beztlenowej glikolizy. Celem tego rodzaju treningu jest utrzymanie lub poprawa zdolności wykonywania wysiłków z dominacją tlenowego toru przemian (wydolności tlenowej). Poniżej przedstawiono metody treningu wytrzymałościowego, które mają duże zastosowanie również w rehabilitacji kardiologicznej.

1. Metoda treningu ciągłego, w której nie występują przerwy wypoczynkowe, a trening ukierunkowany jest na rozwój przemian tlenowych i wytrzymałości:

■ o stałej intensywności;

■ o zmiennej intensywności.

2. Metoda treningu powtórzeniowego z występowaniem planowanych i powtarzanych przerw. Należy tu również trening interwałowy ze stosowaniem aktywnych przerw z wysiłkiem o niewielkiej intensywności, niepozwalającym na pełną restytucję sił.

Trening szybkości (trening wydolności beztlenowej) polega na wykonywaniu ćwiczeń z największą szybkością, bez obniżania ich efektywności. Jego wynikiem jest poprawa koordynacji i siły odpowiednich grup mięśniowych. Najbardziej typową dla tego rodzaju treningu jest metoda powtórzeniowa, angażująca energetykę beztlenową. Przerwy stosowane w realizacji tego typu treningu umożliwiają pełny wypoczynek.

Trening ogólnorozwojowy buduje podstawy do treningu specjalistycznego. Jego celem jest wszechstronny, harmonijny rozwój cech i umiejętności. Rozwija on siłę i moc mięśniową, wydolność tlenową i beztlenową oraz kształtuje nawyki ruchowe. Do ćwiczeń ogólnorozwojowych należą ćwiczenia: rozluźniające, rozciągające, równoważne i zręcznościowe.

Trening siły mięśniowej powoduje zwiększenie siły mięśniowej, która jest efektem napięcia mięśni pozwalającego pokonać opór zewnętrzny lub przeciwdziałać temu oporowi, kosztem wysiłku mięśniowego. Napinając mięśnie lub przemieszczając organizm o różnej masie, w czasie ruchów wykonywanych z różną prędkością, rozwija się różne wielkości siły. W treningu siły mięśniowej stosuje się specjalistyczne nazewnictwo:

■ powtórzenie – jest to jeden pełen cykl ruchowy wykonany z obciążeniem;

■ seria – liczba powtórzeń ruchów bez przerwy wypoczynkowej;

■ ćwiczenie – zestaw serii ruchów poprzedzielany przerwami odpoczynkowymi;

■ ciężar maksymalny (1RM) – największe możliwe do pokonania obciążenie podczas jednego powtórzenia, bez wystąpienia zmian zmęczeniowych.

Do metod stosowanych w treningu siły mięśniowej należą:

■ metoda izometryczna (statyczna);

■ metoda dynamiczna z dominacją skurczów auksotonicznych, w których zmienia się długość i napięcie mięśni. Jej uzupełnienie może stanowić elektrostymulacja mięśni.

Jednostki treningowe są najmniejszymi elementami czasowej struktury treningu i powinny składać się z 3 faz.

1. Część wstępna, czyli rozgrzewka, która przygotowuje organizm do określonego rodzaju pracy; są to ćwiczenia ogólnorozwojowe i rozciągające trwające 5–10 min.

2. Część główna, w której realizowane są główne założenia treningowe – jest to właściwa faza treningu trwająca 20–60 min.

3. Część końcowa – uspokojenie i wyciszenie trwające 5–15 min, którego celem jest doprowadzenie organizmu do stanu wyjściowego.

1.5. Adaptacja do regularnego wysiłku fizycznego

Odpowiedź na wysiłek fizyczny i adaptacja organizmu człowieka do treningu fizycznego zależą od:

■ rodzaju wysiłku fizycznego dominującego w czasie treningu fizycznego;

■ regularności podejmowania ćwiczeń fizycznych;

■ objętości wykonywanego wysiłku fizycznego (czas trwania × intensywność);

■ stażu regularnie podejmowanych ćwiczeń fizycznych;

■ stanu morfologicznego i czynnościowego organizmu człowieka przed rozpoczęciem treningu, w szczególności układu sercowo-naczyniowego;

■ wieku, płci i powierzchni ciała osoby biorącej udział w treningu fizycznym.

Adaptacja do regularnego wysiłku fizycznego o charakterze dynamicznym i tlenowym dotyczy przede wszystkim zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Obserwuje się bezpośredni i pośredni wpływ wysiłku fizycznego na serce i naczynia. Dopiero w dalszej kolejności adaptacja obejmuje układ ruchu oraz inne układy i narządy. Przystosowanie układu sercowo-naczyniowego do regularnego wysiłku fizycznego o charakterze dynamicznym, ukierunkowane jest na zmiany hemodynamiczne (czynnościowe), morfologiczne (w budowie) i metaboliczne.

Fizjologiczna reakcja częstości skurczów serca (HR, heart rate) na zwiększające się obciążenie wysiłkiem dynamicznym w grupie osób o małej aktywności fizycznej wynosi średnio 10 ± 2 skurcze × MET-1. Trwa to do osiągnięcia maksymalnej wysiłkowej częstości skurczów serca (HRmax), która zależy od wieku osoby badanej i której wartość można opisać poniższym wzorem:

HRmax = 220 – wiek.

Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi (SBP, systolic blood pressure) w czasie wysiłku dynamicznego wzrasta średnio o 10 mm Hg na 1 MET przyrostu intensywności wysiłku. Wzrostowi SBP o ok. 20 mm Hg towarzyszy zwiększenie pobierania tlenu o 0,5 l/min. W warunkach fizjologicznych prawidłowa odpowiedź presyjna na wysiłek fizyczny o charakterze dynamicznym nie powinna przekraczać wartości 250 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i 115 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure). W przypadku przekroczenia tych wartości wysiłek należy przerwać.

Przeciwieństwem tej reakcji może być wysiłkowa hipotensja, gdy SBP nie zwiększa się lub zmniejsza o więcej niż 10 mm Hg. Może to świadczyć o niedokrwieniu mięśnia sercowego lub dysfunkcji lewej komory serca. Z kolei maksymalna wartość ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg na szczycie wysiłku stanowi złą prognozę kliniczną na przyszłość.

Fizjologiczna reakcja układu sercowo-naczyniowego na powtarzany wysiłek fizyczny tlenowy powoduje powstanie zmian adaptacyjnych, które można obserwować w spoczynku. Należą do nich m.in.:

■ zwolnienie częstotliwości rytmu serca w spoczynku (bradykardia zatokowa);

■ niższe wysiłkowe ciśnienie tętnicze krwi na danym poziomie obciążenia;

■ wydłużenie okresu rozkurczu serca;

■ zwiększenie objętości wyrzutowej serca (SV);

■ zwiększenie maksymalnej pojemności minutowej serca (COmax) z 20 l/min do powyżej 40 l/min u osób dobrze wytrenowanych.

U osób regularnie ćwiczących fizycznie obserwuje się zmniejszenie wartości ciśnienia tętniczego krwi w spoczynku, ale dotyczy to głównie osób z nadciśnieniem tętniczym (tab. 1.8).

Tabela 1.8 Wpływ regularnego tlenowego wysiłku fizycznego na redukcję ciśnienia tętniczego krwi w spoczynku

-------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------- -----------------------
Redukcja ciśnienia tętniczego krwi w spoczynku pod wpływem treningu o charakterze tlenowym Obniżenie SBP (mm Hg) Obniżenie DBP (mm Hg)
Osoby normotensyjne 2,6 1,8
Osoby z nadciśnieniem tętniczym 7,4–3,5 5,8–2,5
-------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------- -----------------------

Wpływ regularnego wysiłku fizycznego o charakterze oporowym, o umiarkowanej intensywności na ciśnienie tętnicze krwi w spoczynku polega na obniżeniu ciśnienia tętniczego krwi: skurczowego średnio o 1,8–2,7 mm Hg, a rozkurczowego o 2,9–3,2 mm Hg.

Morfologiczna adaptacja układu sercowo-naczyniowego do regularnego tlenowego wysiłku fizycznego polega na powiększeniu objętości serca oraz jego przebudowie. Fizjologiczny przerost mięśnia serca posiada charakter symetryczny i ekscentryczny. Obserwuje się również zwiększenie objętości późnorozkurczowej lewej komory serca (LVEDV).

Metaboliczna adaptacja układu serca i naczyń do regularnego aerobowego wysiłku fizycznego manifestuje się:

■ wzrostem maksymalnej zdolności pobierania tlenu (VO2max);

■ zwiększeniem objętości i ilości mitochondriów;

■ większymi zapasami glikogenu w komórkach mięśniowych;

■ wzmożoną utylizacją tłuszczu;

■ wzmożonym wychwytywaniem kwasu mlekowego;

■ mniejszym stężeniem katecholamin w czasie wysiłku;

■ poprawą stabilności elektrycznej serca;

■ wzrostem stężenia enzymów metabolizmu tlenowego;

■ obniżeniem zużywania O₂ w jednostce czasu w spoczynku i w czasie submaksymalnego wysiłku.

Bez względu na cel podjęcia treningu fizycznego obserwuje się pod jego wpływem korzystne zmiany w naczyniach wieńcowych. Dotyczą one hemodynamiki, morfologii i metabolizmu naczyń, a należą do nich:

■ powiększenie średnicy głównych tętnic wieńcowych;

■ zwiększenie gęstości naczyń wieńcowych;

■ nasilenie angiogenezy w obrębie mięśnia sercowego;

■ wzrost przepływu wieńcowego i obniżenie oporu naczyniowego w układzie wieńcowym;

■ poprawę zdolności transportowych naczyń wieńcowych;

■ obniżenie tempa zwiększania tętniczo-żylnej różnicy zawartości tlenu we krwi (AVO₂d) i wzrost AVO₂d w naczyniach wieńcowych w czasie wysiłku;

■ poprawę funkcji śródbłonka.

Regularny wysiłek fizyczny – podejmowany zgodnie z zaleceniami ekspertów i odpowiedni do przygotowania czynnościowego organizmu człowieka – wpływa korzystnie na inne układy, narządy oraz czynniki ryzyka chorób przewlekłych. Wpływ ten może być bezpośredni i pośredni – przedstawiono go w tabelach 1.9 i 1.10.

Tabela 1.9 Wpływ regularnego wysiłku fizycznego na inne układy i czynniki ryzyka niezakaźnych chorób przewlekłych

-------------------------------------------------------------------------------------
Gospodarka lipidowa

• podwyższenie stężenia HDL cholesterolu

• obniżenie stężenia trójglicerydów i cholesterolu/LDL

Tkanka tłuszczowa

• zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej

• zmniejszenie wielkości adypocytów

• wzrost wrażliwości tkanki tłuszczowej na działanie czynników lipolitycznych

• wzrost aktywności lipazy lipoproteinowej

• wzrost wrażliwości komórek tłuszczowych na insulinę

Reakcje hormonalne – zmniejszenie reakcji hormonalnych na wysiłki submaksymalne

• obniżenie aktywności składowej współczulnej autonomicznego układu nerwowego (AUN)

• obniżenie stężenia insuliny we krwi

• zmniejszenie wydzielania insuliny

• wzrost tempa wychwytywania i rozkładu insuliny

• poprawa tolerancji glukozy

• wzrost wrażliwości tkanek na insulinę

• zwiększenie wiązania insuliny przez receptory insulinowe

• wzrost stężenia ß-endorfin

Układ oddechowy

• wzrost siły mięśni oddechowych i ruchomości klatki piersiowej

• wzrost pojemności życiowej płuc (VC)

• wzrost objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1)

• wzrost dowolnej, maksymalnej wentylacji płuc (MVV)

• niższa częstość oddechów

• wzrost pojemności dyfuzyjnej płuc

Odporność organizmu – wzrost odporności nieswoistej organizmu

• wzrost stężenia properdyny (czynnika P)

• wzrost stężenia immunoglobin klasy IgM, IgG

• zwiększenie aktywności fagocytarnej leukocytów

• wzrost miana opsonin

• wzrost aktywności monocytów

Wpływ przeciwzakrzepowy

• zmniejszenie aktywacji płytek

• wzrost aktywności fibrynolitycznej osocza

• obniżenie stężenia fibrynogenu

Zdrowie psychiczne

• zmniejszenie poziomu lęku

• zmniejszenie głębokości stanów depresyjnych

• poprawa snu i procesu zasypiania (w tej grupie osób trening do godz. 16.00)

• wyższa subiektywna ocena samopoczucia
-------------------------------------------------------------------------------------

Tabela 1.10 Zmiany obserwowane w układzie ruchu zachodzące pod wpływem treningu fizycznego

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Usprawnienie koordynacji nerwowo-mięśniowej

• zwiększenie precyzji, harmonii i szybkości ruchów

• zmniejszenie kosztu energetycznego pracy

• zwiększenie siły skurczu dowolnego

Zwiększenie maksymalnej siły mięśniowej

Przerost mięśni szkieletowych (silny wzrost komórek mięśni szkieletowych szybko kurczących się FT i wzrost komórek mięśni szkieletowych wolno kurczących się ST)

Wzrost potencjału metabolicznego mięśni: tlenowego i beztlenowego

Poprawa unaczynienia mięśni szkieletowych przez naczynia włosowate

Zwiększenie ukrwienia i odżywienia stawów

Pobudzenie czynności kaletek maziowych

Zwiększenie zakresu ruchów w stawach

Wzrost masy i stopnia mineralizacji tkanki kostnej
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.6. Podsumowanie

Nowoczesna, kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna, która jest podstawą prewencji wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego, opiera się na treningu fizycznym i edukacji zdrowotnej uwzględniającej zmiany stylu życia. Trening fizyczny powinien być zalecany zgodnie z aktualnymi stanowiskami ekspertów towarzystw naukowych, ale zawsze indywidualizowany i modyfikowany w zależności od poziomu aktywności fizycznej, wielkości wydolności fizycznej i stanu zdrowia chorego.

Piśmiennictwo

1. Abreu A, Schmidt JP, Piepoli ME. ESC Handbook of cardiovascular rehabilitation: A practical clinical guide. Oxford University Press, Oxford 2020.

2. Ambrosetti M, Abreu A, Corrà U i in. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020: 2047487320913379.

3. Górski J, red. Fizjologia wysiłku i treningu fizycznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2019.

4. Jegier A, Nazar K, Dziak A, red. Medycyna sportowa. Polskie Towarzystwo Medycyny Sportowej, Warszawa 2013.

5. Jegier A, Szalewska D, Mawlichanów A i in. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna podstawą prewencji wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego. Opinia ekspertów Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol Pol. 2021; 79 (Supp. III): 28–45.

6. Lipert A, Jegier A. Metody pomiaru aktywności ruchowej człowieka. Med Sport. 2009; 25(6): 155–168.

7. Pelliccia A, Sharma S, Gati S i in.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021; 42(1): 17–96.

8. Piepoli MF, Abreu A, Albus C i in. Update on cardiovascular prevention in clinical practice: A position paper of the European Association of Preventive Cardiology of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020; 27(2): 181–205.

9. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S i in.; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016; 37(29): 2315–2381.

10. Rekomendacje w zakresie realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Stanowisko Ekspertów Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. AsteriaMed, Gdańsk 2017.

11. Smarż K, Jaxa-Chamiec T, Bednarczyk T i in. Electrocardiographic exercise testing in adults: performance and interpretation. An expert opinion of the Polish Cardiac Society Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology. Kardiol Pol. 2019; 77(3): 399–408.

12. Smarż K, Jaxa-Chamiec T, Chwyczko T i in. Cardiopulmonary exercise testing in adult cardiology: expert opinion of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the Polish Cardiac Society. Kardiol Pol. 2019; 77(7–8): 730–756.