Objawy chorób wewnętrznych. Podręcznik dla studentów - ebook

Wstęp

W wielu chorobach podstawą rozpoznania są wywiady (w medycynie zawsze w liczbie mnogiej) – inaczej badanie podmiotowe, oraz badanie przedmiotowe. Wywiady dotyczą m.in. przebytych chorób, przyjmowanych leków, zawodu i wykonywanej pracy (obecnie i w przeszłości), stylu życia (palenie papierosów, picie alkoholu, dieta, uprawianie sportu itd.), chorób wśród najbliższych członków rodziny i przede wszystkim − obecnych dolegliwości. Kolejnym etapem badania chorego jest badanie przedmiotowe. Składa się ono zawsze z kilku stałych elementów: oglądanie, obmacywanie, opukiwanie i osłuchiwanie. Wszystkie one są równie ważne, jednak w różnych sytuacjach ich znaczenie może być inne. Czasami już na podstawie obserwacji chorego możemy podejrzewać konkretną jednostkę chorobową, a niekiedy mimo przeprowadzenia wszystkich elementów badania – rozpoznanie pozostaje niejasne. Niezwykle ważne są obserwacja i oglądanie, ponieważ pozwalają na uzyskanie podstawowych informacji o chorym. Sposób poruszania się, wyraz twarzy, mimika, a nawet fryzura czasami są źródłem wielu informacji. Zwykle używa się nieprecyzyjnych określeń: stan chorego dobry, średni, odpowiedni do wieku itd. Nieprecyzyjnych – ponieważ jako dobry można określić stan chorego przewlekle, który wcześniej nie zdołał przejść z pokoju do pokoju, a obecnie może to zrobić, a oczywiście jako zły, jeśli osoba do tej pory zdrowa i aktywna z trudem może wejść po schodach na piętro. Należy pamiętać, że „dobry”, „zły”, „średni” to określenia względne, subiektywne, a często związane z porównaniem do sytuacji poprzedniej, sprzed kilku dni, czasem godzin lub miesięcy. Obserwując chorego, możemy uzyskać ogólne informacje o jego statusie materialnym i gustach. Drogie, markowe ubranie, staranny makijaż i fryzura lub przeciwnie – zniszczone, poplamione ubranie, niedbała fryzura mogą świadczyć o zamożności lub ubóstwie materialnym albo o przywiązywaniu istotnego znaczenia do wyglądu lub nie, i oczywiście te cechy mają nieco inne znaczenie u kobiet niż u mężczyzn. W przypadku chorego leżącego w szpitalu zapełniona smakołykami szafka, czysta piżama itd. świadczą o troskliwej rodzinie lub opiekunach, natomiast brak jakichkolwiek prywatnych przedmiotów – o jego samotności. Obserwując chorego, można w przybliżeniu określić jego stan psychiczny (smutny, zmartwiony, cierpiący, zadowolony, radosny), wiek biologiczny, który może różnić się znacznie od wieku metrykalnego, stan odżywienia (chory otyły, wyniszczony). Sposób poruszania się może świadczyć o bólu związanym z ruchem, zaopatrzenie ortopedyczne (kule, laska, proteza) – o przebytych urazach, chorobach i operacjach lub zmianach zwyrodnieniowych układu kostno-szkieletowego. Wiele można powiedzieć o chorym, patrząc na jego ręce: u jednych są one zniszczone z popękaną, grubą skórą, brudne z zażółceniem palców, które pozostaje po licznych wypalonych papierosach, u innych zadbane ze starannie wyciętymi skórkami i wypolerowanymi paznokciami, albo ze zmianami charakterystycznymi dla wieloletniego przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów lub twardziny układowej; brak palców może być związany z wykonywaną pracą (stolarz, mechanik) lub stanowić zmianę wrodzoną.

Oczywiście należy unikać pochopnych sądów i niestosownych zachowań, takich jak zapamiętane przeze mnie pytanie zadane przez lekarza w czasie obchodu, skierowane do chorej z wyraźnie nieruchomą jedną gałką oczną: „A co pani tak na nas patrzy jednym oczkiem?” i odpowiedź chorej: „Bo nie mam drugiego”.

Do wszystkich tych informacji każdy może dodać wiele swoich spostrzeżeń i obserwacji, które najczęściej wynikają z doświadczenia, a także z takiego nastawienia fachowych pracowników służby zdrowia (lekarzy, pielęgniarek i in.), które czasami umożliwia zauważenie nawet drobnych szczegółów świadczących o chorym. Nastawienie „ku” chorym ma w efekcie pomóc w ocenie stanu zdrowia, w rozpoznaniu potrzeb, a więc w lepszej opiece medycznej i w zindywidualizowanym podejściu do każdego pacjenta.

Medycyna wywodzi się z nauk humanistycznych, jest nauką i sztuką, w centrum których znajduje się człowiek. Mimo wielkich zmian i postępu zarówno w technikach diagnostycznych, w leczeniu, a także wymuszonych przez obecną organizację służby zdrowia zmian w podejściu do chorych, zawsze należy pamiętać o tym, że pacjent powinien być dla nas, fachowych pracowników medycznych – najważniejszy.

W książce omówiono najczęściej występujące objawy chorób wewnętrznych, a także ich szczególne objawy skórne, opisano liczne przypadki ilustrujące omawiane objawy, poza tym podano przykładowe skale oceny niektórych objawów. W medycynie nadal używane są liczne nazwy objawów pochodzące od nazwisk – w jednym z rozdziałów piszemy o niektórych z nich i o ich autorach. Książka jest przeznaczona dla studentów zarówno wydziałów lekarskich, jak i pielęgniarskich, może być przydatna również dla młodych lekarzy i pracujących pielęgniarek, którzy zechcą przypomnieć sobie podstawowe informacje dotyczące objawów chorób wewnętrznych.

Anna Doboszyńska

Emilia ŚwietlikBiegunka (łac. diarrhoea, ang. diarrhea)

Biegunka jest stanem, w którym chory oddaje stolce o luźnej lub wodnistej konsystencji, masie przekraczającej 200 g/24 h, częściej niż 3 razy/24 h. Ze względu na czas trwania biegunki wyróżnia się biegunkę ostrą (< 14 dni) i przewlekłą (> 4 tygodnie). Przyczyny biegunek przedstawiono w tabelach 1.1 i 1.2.

Powikłania biegunki ostrej i przewlekłej:

• odwodnienie;

• zaburzenia elektrolitowe;

• niedożywienie, wyniszczenie, niedobory witamin i pierwiastków śladowych.

Tabela 1.1. Przyczyny biegunek ostrych

+-----------------------------------------------------------------------+
| Biegunka ostra |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Zakażenia i zatrucia pokarmowe |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Inne zatrucia |
| |
| • Alkohol etylowy |
| |
| • Arsen |
| |
| • Środki owadobójcze |
| |
| • Grzyby trujące |
| |
| • Rtęć |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Leki |
| |
| • Antybiotyki |
| |
| • Leki przeciwarytmiczne |
| |
| • Inhibitory ACE i leki moczopędne |
| |
| • NLPZ |
| |
| • Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny |
| |
| • Cytostatyki |
| |
| • Hormony tarczycy |
+-----------------------------------------------------------------------+

Tabela 1.2. Przyczyny biegunek przewlekłych

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Biegunka przewlekła | Patogeneza i obraz kliniczny |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Osmotyczna | • Stolce o dużej zawartości papki osmotycznej |
| | |
| • Leki (przeczyszczające osmotycznie czynne, orlistat, kolchicyna, biguanidy, metyldopa) | • Stolce często tryskające, pieniste |
| | |
| • Niedobór laktazy (wrodzony lub nabyty w wyniku chorób zapalnych jelit) | • Biegunka ustępuje po zaprzestaniu karmienia doustnego lub dojelitowego |
| | |
| • Zespół krótkiego jelita | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Sekrecyjna | • Uczynnienie cyklazy adenylanowej przez toksyny, kwasy żółciowe, PG |
| | |
| • Leki (bisakodyl, aloes) | • Obfite wodniste stolce o małej zawartości papki osmotycznej |
| | |
| • Toksyny (alkohol etylowy, arszenik) | • Nie towarzyszy ból brzucha |
| | |
| • Kwasy żółciowe | • Nie ustępuje na czczo |
| | |
| • Nowotwory czynne hormonalnie (VIP-oma, zespół Zollingera–Ellisona, rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy) | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Tłuszczowa | • Zaburzenie trawienia tłuszczów |
| | |
| • Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (mukowiscydoza, zapalenie, nowotwór) | • Stolce tłuste, połyskliwe, o gnilnym zapachu |
| | |
| • Cholestatyczne choroby wątroby | |
| | |
| • Nadmierny rozrost bakteryjny | |
| | |
| • Zaburzenia wchłaniania (celiakia, choroba Whipple’a, niedokrwienie jelita, abetalipoproteinemia | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Zapalna | • Krwista |
| | |
| • Nieswoiste zapalenie jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego i Crohna) | • Z dużą liczbą leukocytów |
| | |
| • Niedobory odporności | • Dodatni test na laktoferrynę |
| | |
| • Nadwrażliwość pokarmowa | |
| | |
| • Leki (cytostatyki, NLPZ, cymetydyna, tyklopidyna, symwastatyna) | |
| | |
| • Zakażenia pierwotniakowe (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum) | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Przyspieszony pasaż | • Nagła potrzeba oddania stolca |
| | |
| • Zespół jelita drażliwego | • Ból |
| | |
| • Leki prokinetyczne (metoklopramid, cyzapryd) | • Wzdęcia |
| | |
| • Nadczynność tarczycy | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------+Ból brzucha (łac. abdominalgia, ang. abdominal pain)

Ból brzucha jest nieswoistym objawem stanów chorobowych toczących się w jamie brzusznej lub poza nią.

Ze względu na patofizjologię, wyróżnia się ból:

• somatyczny;

• trzewny;

• odniesiony.

Ból somatyczny jest skutkiem pobudzenia receptorów bólowych ściany brzucha i otrzewnej ściennej przez takie bodźce, jak pociąganie, cięcie, ucisk, zmiany temperatury. Jest to ból ostry, umiejscowiony, o nagłym początku, nasilający się podczas kaszlu, wysiłku lub zmiany pozycji, może mu towarzyszyć obrona mięśniowa. Jest to ból typowy dla chorób o ostrym przebiegu, które zwykle wymagają interwencji chirurgicznej.

Ból trzewny jest spowodowany pobudzeniem receptorów bólowych narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej. Te receptory reagują na takie bodźce, jak rozciąganie, nacisk, zmiana temperatury. Ból trzewny jest tępy, słabo zlokalizowany, o charakterze kolkowym, narastający stopniowo; często towarzyszą mu objawy somatyczne (nudności, wymioty). Jest objawem zmian organicznych lub zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego.

Ból odniesiony jest to ból występujący z dala od miejsca uszkodzenia narządu wewnętrznego, w okolicy dermatomu unerwianego przez ten sam segment rdzenia kręgowego. Przykładem bólu odniesionego jest ból pleców towarzyszący chorobom dróg żółciowych. Przyczyny bólów brzucha przedstawiono w tabeli 1.3 (zob. też tabele 1.4–1.6).

Tabela 1.3. Przyczyny bólu brzucha

+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Ból ostry |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| • Perforacja wrzodu żołądka |
| |
| • Zapalenie wyrostka robaczkowego (łac. appendicitis) |
| |
| • Przebicie jelita |
| |
| • Niedrożność jelit (wgłobienie, zadzierzgnięcie, skręt jelit) |
| |
| • Zapalenie otrzewnej |
| |
| • Ostre zapalenie trzustki (OZT) |
| |
| • Zapalenie pęcherzyka żółciowego |
| |
| • Pęknięcie śledziony |
| |
| • Kamica moczowa |
| |
| • Odmiedniczkowe zapalenie nerek |
| |
| • Ciąża pozamaciczna |
| |
| • Skręt szypuły jądra |
| |
| • Skręt szypuły torbieli jajnika |
| |
| • Pęknięcie torbieli jajnika |
| |
| • Stany zapalne przydatków |
| |
| • Kwasica ketonowa cukrzycowa, przy dłuższym głodzeniu |
| |
| • Porfiria |
| |
| • Mocznica |
| |
| • Zatrucie ołowiem, grzybami, arsenem |
| |
| • Rozwarstwienie aorty brzusznej |
| |
| • Zator tętnicy krezkowej |
| |
| • Zakrzepica żył trzewnych |
| |
| • Nietolerancja i alergia pokarmowa |
| |
| • Plamica Schönleina–Henocha |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Ból przewlekły |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Przyczyny organiczne |
| |
| • Przewlekłe stany zapalne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy (choroba wrzodowa, GERD) |
| |
| • Zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego–Crohna, colitis ulcerosa, popromienne stany zapalne jelit, kolagenozy) |
| |
| • Kamica pęcherzyka żółciowego |
| |
| • Przewlekłe zapalenie trzustki |
| |
| • Zaburzenia wchłaniania |
| |
| • Nietolerancja węglowodanów |
| |
| Przyczyny czynnościowe |
| |
| • Zespół jelita drażliwego |
| |
| • Dyspepsja − ból brzucha, dyskomfort w nadbrzuszu, punctum maximum w okolicy pępka |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Tabela 1.4. Diagnostyka różnicowa bólów brzucha u dzieci

+----------------------------+------------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Wiek 0–1 rok | 2–5 lat | 6–11 lat | 12–18 lat |
+----------------------------+------------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------------------+
| Kolka jelitowa | Gastroenteritis | Gastroenteritis | Appendicitis |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Gastroenteritis | Appendicitis | Appendicitis | Gastroenteritis |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Zaparcia | Zaparcia | Zaparcia | Zaparcia |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Zakażenia układu moczowego | Zakażenia układu moczowego | Bóle czynnościowe | Dysmenorrhoea |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Wgłobienie | Wgłobienie | Zakażenia układu moczowego | Bóle owulacyjne |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Skręt jelit | Wgłobienie | Uraz | Zapalenie narządów miednicy mniejszej |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Choroba Hirschsprunga | Uraz | Zapalenie płuc | Zagrażające poronienie |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa | Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa | Ciąża ekotopowa |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | Choroba Schönleina–Henocha | Choroba Schönleina–Henocha | Skręt szypuły jądra/skręt szypuły torbieli jajnika |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | Choroba Crohna |
+----------------------------+------------------------------------+------------------------------------+----------------------------------------------------+

Tabela 1.5. Wskazania do konsultacji chirurgicznej u chorego z bólami brzucha

+--------------------------------------------------------------------------------+
| • Dodatnie objawy otrzewnowe |
| |
| • Objawy cholestazy |
| |
| • Ostry ból brzucha z zatrzymaniem stolca i gazów |
| |
| • Ostry stale nasilający się ból brzucha z objawami pogorszenia stanu ogólnego |
| |
| • Oznaki płynu w jamie brzusznej |
| |
| • Przewlekły ból brzucha z ubytkiem masy ciała |
| |
| • Uraz brzucha |
| |
| • Ostry ból brzucha o niejasnej etiologii |
+--------------------------------------------------------------------------------+

Tabela 1.6. Choroby chirurgiczne przebiegające z bólem brzucha

+---------------------------------------------------------------------------------+
| • Krwawienie do jamy otrzewnej, przewodu pokarmowego, przestrzeni zaotrzewnowej |
| |
| • Zapalenie otrzewnej |
| |
| • Ostra niedrożność jelit |
| |
| • Pęknięcie ciąży pozamacicznej |
| |
| • Tętniak rozwarstwiający aorty |
| |
| • Skręt szypuły jądra lub torbieli jajnika |
| |
| • Pęknięcie torbieli jajnika |
+---------------------------------------------------------------------------------+Ból w klatce piersiowej (łac. thoracalgia, ang. chest pain)

Ból jest definiowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu jako subiektywne przykre wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę lub bez ich udziału. Ponieważ ból to uczucie subiektywne, najważniejsza jest zawsze ocena osoby doznającej bólu, a stopień jego odczuwania zależy od wielu różnorodnych czynników. Spektrum chorób, w przebiegu których występuje ból o rozmaitym nasileniu, obejmuje stany zagrożenia życia, ostre choroby wymagające szybkich decyzji dotyczących leczenia i łagodne choroby niewymagające podejmowania istotnych działań. Ból w klatce piersiowej jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się chorych do szpitala. Może być on spowodowany stanami zagrożenia życia, dlatego już w izbie przyjęć istnieje konieczność szybkiego wyselekcjonowania chorych z podejrzeniem zawału serca, niestabilnej choroby wieńcowej, tętniaka rozwarstwiającego aorty, zatorowości płucnej, pęknięcia przełyku czy złamania kręgów lub chorób rdzenia kręgowego grożących wystąpieniem porażenia poprzecznego. U tych pacjentów należy jak najszybciej przeprowadzić badania diagnostyczne i rozpocząć właściwe leczenie. Najczęstszymi chorobami objawiającymi się bólem w klatce piersiowej są: choroba wieńcowa i zawał serca, poza tym ból w klatce piersiowej może pochodzić z:

• serca: zapalenie osierdzia, i dużych naczyń: rozwarstwienie aorty, zator tętnicy płucnej;

• przełyku: GERD, skurcz przełyku, zapalenie przełyku, pęknięcie przełyku;

• układu oddechowego: ból opłucnowy w przebiegu zapalenia płuc i zapalenia opłucnej, zatorowości płucnej i zawału płuca, odmy opłucnowej, odmy śródpiersiowej, raka płuc z zajęciem opłucnej, międzybłoniaka opłucnej; ból w zapaleniu tchawicy i oskrzeli; należy pamiętać, że tkanka płucna nie ma unerwienia bólowego – płuca nie bolą;

• ścian klatki piersiowej (mięśni, żeber, kręgosłupa piersiowego, gruczołów sutkowych, skóry): zapalenie części chrzęstnych żeber, złamania żeber, bóle mięśni międzyżebrowych lub obręczy barkowej, kompresyjne złamania kręgów, przerzuty nowotworowe;

• narządów jamy brzusznej: choroby dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki, pęknięcie wrzodu żołądka;

• innych przyczyn: półpasiec, bóle czynnościowe.

Konieczne jest staranne przeprowadzenie wywiadów dotyczących:

• rodzaju bólu (kłujący, gniotący, ucisk, uczucie ciężaru, ściskający);

• wcześniejszego występowania dolegliwości bólowych o podobnym charakterze;

• czasu trwania bólu (minuty, godziny);

• czynników wywołujących (wysiłek, oddychanie, kaszel, ruchy klatki piersiowej);

• umiejscowienia (w okolicy serca, za mostkiem, między łopatkami, po prawej lub lewej stronie klatki piersiowej);

• promieniowania (do żuchwy, kończyny górnej, nadbrzusza);

• czynników przerywających ból (zaprzestanie wysiłku, zmiana pozycji ciała);

• reakcji na zastosowane leki (zwłaszcza nitroglicerynę podjęzykowo);

• objawów towarzyszących (duszność, poty, osłabienie, nudności, wymioty, niepokój, strach, drętwienie kończyn górnych).

Te informacje wraz z wynikami badań dodatkowych pozwalają na ustalenie rozpoznania, określenie stanu chorego i wdrożenie odpowiedniego dalszego postępowania.

Ból wieńcowy jest związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego i wynika z dysproporcji między podażą a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen.

Może być spowodowany niedostateczną dostawą tlenu z uwagi na:

• zwężenie światła naczyń wieńcowych przez blaszki miażdżycowe;

• hipoksemię,

lub zwiększonym zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen z powodu:

• wysiłku, stresu, zimnego powietrza;

• kardiomiopatii przerostowej.

Ból jest najczęściej umiejscowiony zamostkowo, promieniuje do szyi, żuchwy, lewego barku i ramienia. Może również występować tylko w miejscach promieniowania. Niekiedy towarzyszy mu duszność. Ból ustępuje po podaniu nitrogliceryny lub po zaprzestaniu wysiłku. Trwa od 2 do 10 min, jeżeli ustępuje po minucie, to najprawdopodobniej nie jest to ból dławicowy, jeśli zaś trwa dłużej niż 10 min, należy podejrzewać zawał serca.

Ból zawałowy to ból dławicowy trwający dłużej niż 30 min. Jest spowodowany przedłużającym się niedokrwieniem mięśnia sercowego i jego martwicą. Typowo jest to ból zamostkowy, promieniujący do żuchwy, barku i lewej ręki, może jednak objawiać się izolowanym bólem w nadbrzuszu (maska brzuszna zawału). Ból ma charakter gniotący, piekący, ściskający, towarzyszą mu duszność, poty, osłabienie, nudności i wymioty, często również strach i niepokój. Ból nasila się przy wysiłku fizycznym, potęgują go także stres emocjonalny i zimne powietrze. Podanie nitrogliceryny podjęzykowo nie powoduje ustąpienia bólu. Czasami, zwłaszcza u chorych na cukrzycę, zawał może mieć przebieg bezbólowy.

Zapalenie osierdzia charakteryzuje się ostrym, kłującym bólem o zmiennym nasileniu i nagłym początku. Towarzyszy mu tarcie osierdziowe, mogą też występować gorączka, bóle mięśni i stawów oraz uczucie ogólnego rozbicia. Ból ma charakter pozycyjny, nasila się podczas kaszlu, głębokiego oddychania oraz w pozycji leżącej, łagodzą go przyjęcie pozycji siedzącej, najlepiej w przodopochyleniu, i bezruch. Ból może trwać wiele godzin, a nawet dni. W czasie narastania objętości płynu rozdzielającego blaszki osierdzia znika tarcie osierdziowe i pojawia się duszność.

Rozwarstwieniu aorty towarzyszy ostry, rozdzierający i niezwykle silny ból przedniej ściany klatki piersiowej, promieniujący do okolicy międzyłopatkowej lub lędźwiowej (jeżeli dochodzi do rozwarstwienia tętnic wieńcowych, występują typowe objawy bólu wieńcowego i cechy ostrego niedokrwienia w EKG). Ból pojawia się nagle, w chwili rozwarstwienia, następnie może być nieobecny i powrócić, gdy rozwarstwienie narasta. Czasami towarzyszy mu szmer niedomykalności zastawki aortalnej, cechy obecności płynu w osierdziu oraz asymetria ciśnienia tętniczego na kończynach, mogą też dołączyć się zaburzenia neurologiczne, gdy rozwarstwienie dotyczy tętnic odchodzących od łuku aorty. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu rozwarstwienia aorty są niekontrolowane nadciśnienie tętnicze i zespół Marfana.

W zatorowości płucnej ból w klatce piersiowej ma charakter bólu opłucnowego, rzadziej wieńcowego. Pojawia się nagle, trwa od kilku minut do godzin, towarzyszą mu duszność, suchy kaszel, zasłabnięcie lub omdlenie, rzadziej krwioplucie, a z objawów podmiotowych – tachypnoë i tachykardia. W badaniu EKG obecne są zmiany dotyczące prawej komory oraz cechy nadciśnienia płucnego. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazuje odchyleń od normy, jeżeli nie doszło do zawału płuca. Poza EKG w rozpoznaniu zatorowości płucnej zastosowanie mają: badanie gazometryczne krwi, scyntygrafia perfuzyjna płuc, spiralna tomografia komputerowa i arteriografia płucna. W wywiadach należy zwrócić uwagę na obecność obrzęków, bólów w obrębie kończyn dolnych, niedawno przebyte zabiegi chirurgiczne, unieruchomienie i długotrwałe podróże.

Ból z powodu pęknięcia przełyku występuje nagle, często po wymiotach lub zabiegach (echo przezprzełykowe lub gastroskopia), mogą mu towarzyszyć objawy ogólne z przyśpieszeniem lub zwolnieniem czynności serca, obniżenie ciśnienia krwi i objawy wstrząsu.

Ból w przebiegu złamania kręgów i chorób rdzenia kręgowego – wywiady wskazują na zmiany ostre, np. w wyniku urazu komunikacyjnego. Groźnym powikłaniem urazu może być uszkodzenie rdzenia kręgowego i porażenie, zależne od wysokości uszkodzenia. Złamanie może być wynikiem upadku na pośladki lub na plecy. Samoistne złamania występują na skutek przerzutów do kręgosłupa, co również bywa przyczyną uszkodzenia rdzenia kręgowego. Złamanie kręgów może być kompresyjne (najczęściej spowodowane osteoporozą), opisywany jest także przypadek złamania kompresyjnego kręgosłupa w przebiegu pierwszego w życiu napadu padaczkowego. Zmianom w przebiegu złamania kręgów zwykle towarzyszą ból i bolesność uciskowa kręgosłupa w okolicy złamania.

Tabela 1.7. Przyczyny, umiejscowienie i charakter bólu w klatce piersiowej

+----------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Przyczyna | Umiejscowienie | Charakter bólu | Ogólna charakterystyka |
+----------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Ból opłucnowy | Jednostronny na poziomie zajętego obszaru, może promieniować do okolicy międzyłopatkowej | Ostry, kłujący | Ból utrzymuje się przez wiele dni, nasilają go kaszel, głęboki wdech, ruchy tułowia. Towarzyszą mu objawy choroby podstawowej, zwykle również duszność i tachypnoë |
| | | | |
| • Naciek zapalny opłucnej | | | |
| | | | |
| • Podrażnienie opłucnej w zawale płuca | | | |
| | | | |
| • Odma opłucnowa | | | |
+----------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Neuralgia międzyżebrowa | Jednostronny w półpaścu, w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa może być obustronny | Ostry, nasila się przy palpacji wzdłuż przebiegu nerwu | W półpaścu bólowi towarzyszy osutka pęcherzykowa (szczególnie usposobieni są ludzie w podeszłym wieku i o upośledzonej odporności), tkliwość uciskowa kręgów piersiowych |
| | | | |
| • Półpasiec | | | |
| | | | |
| • Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa | | | |
+----------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| GERD | Ból zamostkowy, czasem promieniujący do pleców | Gniotący lub piekący | Ból nasila się po obfitych posiłkach i w pozycji leżącej, łagodzą go leki przeciwrefluksowe |
+----------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Pęknięcie przełyku | Ból zamostkowy | Silny, piekący | Może nastąpić po gwałtownych wymiotach lub wysiłku, jatrogenne |
+----------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Kamica żółciowa | Ból w prawym podżebrzu, nadbrzuszu, może promieniować do prawego barku | Silny, narastający, potem stały ustępujący wolno; trwa od kilkunastu minut do godzin | Ból może być wywołany posiłkiem bogatotłuszczowym, jadłowstręt, nudności i wymioty |
+----------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Choroba wrzodowa | Nadbrzusze, może występować również w dolnej części klatki piersiowej | Tępy, czasem piekący, trwający kilka godzin | Ból pojawia się po posiłku lub po pozostawaniu na czczo; łagodzi go zjedzenie posiłku |
+----------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zespół Tietze’a | Ból przedniej ściany klatki piersiowej | Ostry, gniotący, może trwać od kilku godzin do kilku dni | Nasilają go ruchy klatki piersiowej, kaszel, dotyk |
| | | | |
| (zapalenie stawów | | | |
| | | | |
| mostkowo-żebrowych) | | | |
+----------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zespół Da Costy | Przednia ściana klatki piersiowej | Zmienny | Ból wywołany jest przez stres emocjonalny, towarzyszą mu uczucie niepokoju i zmęczenia, kołatanie serca, hiperwentylacja |
| | | | |
| (dystonia neurowegetatywna) | | | |
+----------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+Chrypka (łac. dysphonia, ang. hoarseness)

Chrypka, czyli szorstki głos, jest spowodowana zaburzeniami drgań fałdów głosowych. W niektórych przypadkach zaburzenia czynności fałdów głosowych doprowadzają do bezgłosu (afonii). Ten stan może być spowodowany bezpośrednim uszkodzeniem fałdów głosowych lub mięśni krtani albo też uszkodzeniem nerwów je unerwiających.

Do pierwotnych ostrych chorób krtani przebiegających z chrypką zalicza się:

• zapalenie gardła i krtani;

• zapalenie nagłośni;

• zapalenie tchawicy i krtani;

• krup.

Do chorób przewlekłych:

• zawodowe nadużywanie głosu;

• palenie tytoniu;

• GERD;

• ciało obce;

• choroby o przyczynach jatrogennych (np. ziarnina spowodowana urazem podczas intubacji, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego w czasie operacji tarczycy);

• nowotwory gardła i krtani.

Drugą grupę schorzeń przebiegających z chrypką stanowią choroby układowe, które wtórnie upośledzają czynność aparatu głosowego przez:

• osłabienie mięśni gardła (niedoczynność tarczycy, myasthenia gravis, długotrwała kortykoterapia wziewna);

• zapalenie stawu pierścienno-nalewkowego (SLE, RZS, dna moczanowa).

Przyczyna uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego najczęściej jest jatrogenna (podczas operacji tarczycy), w drugiej kolejności może być ono spowodowane naciekiem nowotworowym (nowotwory przełyku, płuca, guzy śródpiersia, przerzuty do węzłów chłonnych) i neuropatiami (neuropatia cukrzycowa).Czerwone oko (ang. red eye)

Zaczerwienienie spojówek i gałki ocznej może być związane z chorobą dotyczącą tylko oczu lub być objawem choroby ogólnoukładowej. Istotne są informacje dotyczące czasu i okoliczności (uraz, działanie czynników chemicznych) wystąpienia zmiany, a także dolegliwości z nią związanych (świąd, pieczenie, obecność i charakter wydzieliny).

Miejscowe przyczyny czerwonego oka to najczęściej zmiany zapalne dotyczące spojówek, rogówki, twardówki, nadtwardówki i tęczówki. Zwykle zapalenie spojówek jest spowodowane alergią, zakażeniem bakteryjnym lub zespołem suchego oka. Zapalenie wywołane dwoinką rzeżączki, rzadziej pałeczką ropy błękitnej, ma ostry przebieg i w ciągu kilku godzin może prowadzić do owrzodzenia i perforacji rogówki. Zakażenie u noworodków spowodowane Neisseria gonorrhoeae występuje w 2.–4. dobie po urodzeniu i charakteryzuje się obfitą wydzieliną ropną, znacznym obrzękiem powiek oraz przekrwieniem. Choroba szybko postępuje i nieleczona prowadzi do ślepoty, posocznicy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia stawów, dlatego mimo że obecnie występuje rzadko, trzeba o niej pamiętać. Stwierdzenie zakażenia zarówno u dorosłych, jak i dzieci wymaga zbadania członków najbliższej rodziny chorego, a u dorosłych dodatkowo partnera.

Niektóre przyczyny czerwonego oka to:

• zakażenia wirusowe;

• zakażenia chlamydiowe;

• działanie substancji toksycznych.

Podobne czynniki powodują zapalenie rogówki, które jest jednak znacznie rzadziej przyczyną czerwonego oka niż zapalenie spojówek. Wśród innych chorób przyczynami czerwonego oka mogą być: pemfigoid, toczeń trzewny, a także kontaktowe zapalenie skóry oraz trądzik różowaty.

Ponadto wśród przyczyn czerwonego oka wymienia się:

• intensywną pracę wzrokową;

• zmęczenie;

• suche środowisko;

• klimatyzację;

• niedożywienie;

• nadużywanie alkoholu.

Najczęstsze przyczyny czerwonego oka przedstawiono na rycinie 1.1 (ryc. 1.2 – czerwone oko u chorej po operacji zaćmy).

Rycina 1.1. Najczęstsze przyczyny czerwonego oka.

Rycina 1.2. Czerwone oko u chorej po operacji zaćmy.