Onkologia i hematologia dziecięca. Tom 2 - ebook

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Anna Adamowicz-Salach

Katedra i Klinika Onkologii, Hematologii Dziecięcej, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Katarzyna Albrecht

Katedra i Klinika Onkologii, Hematologii Dziecięcej, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Wojciech Apoznański

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Maciej Bagłaj

Zakład Propedeutyki Pediatrii i Chorób Rzadkich

Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Walentyna Balwierz

Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Instytut Pediatrii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Ewa Bień

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Agnieszka Budka-Chrzęszczyk

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Piotr Czauderna

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Krzysztof Czyżewski

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Hanna Garnier

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jan Godziński

Zakład Traumatologii i Medycyny Ratunkowej Wieku Rozwojowego

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;

Oddział Chirurgii Dziecięcej

Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka we Wrocławiu

dr hab. n. med. Ninela Irga-Jaworska

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Wojciech Jaworski

prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kałwak

Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Bernarda Kazanowska

Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Anna Klukowska

Katedra i Klinika Onkologii, Hematologii Dziecięcej, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Sylwia Kołtan, prof. UMK

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

mgr Aleksandra Kowaluk

Wydział Fizjoterapii

Zakład Fizjoterapii w Medycynie Zabiegowej i Onkologii

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Maryna Krawczuk-Rybak

Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny w Białymstoku

lek. Anna Kubica-Cielińska

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Elżbieta Latos-Grażyńska

Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich

we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Paweł Łaguna

Katedra i Klinika Onkologii, Hematologii Dziecięcej, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Magdalena Łętowska

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

dr hab. n.k.f. Iwona Malicka, prof. AWF

Wydział Fizjoterapii

Zakład Fizjoterapii w Medycynie Zabiegowej i Onkologii

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Przemysław Mańkowski

Katedra i Klinika Chirurgii, Traumatologii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;

Szpital Kliniczny im. K. Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak

Katedra i Klinika Onkologii, Hematologii Dziecięcej, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski

Klinika Pediatrii, Onkologii i Hematologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Małgorzata Pacholska

Oddział Chirurgii Dziecięcej

Wojewódzki Szpital Dziecięcy im J. Brudzińskiego w Bydgoszczy

dr hab. n. med. Katarzyna Pawelec

Katedra i Klinika Onkologii, Hematologii Dziecięcej, Transplantologii Klinicznej i Pediatrii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Andrzej I. Prokurat

Oddział Chirurgii Dziecięcej

Wojewódzki Szpital Dziecięcy im. J. Brudzińskiego w Bydgoszczy

dr n. med. Monika Richert-Przygońska

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Aleksandra Rosiek

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

dr n. med. Magdalena Rychłowska-Pruszyńska

Klinika Onkologii i Chirurgii Onkologicznej

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

dr n. med. Małgorzata Salamonowicz-Bodzioch

Katedra i Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Marzena Samardakiewicz, prof. UMLUB

Katedra i Zakład Psychologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Krystyna Sawicz-Birkowska, emeryt

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Dorota Sęga-Pondel

Katedra i Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Joanna Stefanowicz

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jan Styczyński

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr hab. n. med. Agnieszka Szlagatys-Sidorkiewicz, prof. GUMed

Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Krzysztof Szmyd

Hospicjum dla Dzieci Dolnego Śląska „Formuła Dobra” we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Jacek Wachowiak

Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej

Instytut Pediatrii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Wojciech Woźniak

prof. dr hab. Marek Woźniewski

Wydział Fizjoterapii

Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej

Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr hab. n. med. Grażyna Wróbel

Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Mariusz Wysocki

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Urszula Zaleska-Dorobisz

Zakład Radiologii Ogólnej i Pediatrycznej

Katedra Radiologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr hab. n. med. Marzena Zielińska

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu35
DIAGNOSTYKA CHORÓB UKŁADU HEMATOLOGICZNEGO
Maryna Krawczuk-Rybak

Wprowadzenie

Ustalenie rozpoznania oparte jest na dokładnym wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz badaniach laboratoryjnych.

Wywiad

Należy zwrócić szczególną uwagę na przedstawione poniżej kwestie.

1. Przebieg schorzenia (ostry, przewlekły), np. nawracające epizody niedokrwistości, obserwowane od niemowlęctwa lub wczesnego dzieciństwa, przemawiają za wrodzonym charakterem schorzenia, natomiast nagły początek sugeruje możliwość krwotoku lub hemolizy. Stopniowe, progresywne narastanie niedokrwistości przemawia za niewydolnością układu krwiotwórczego.

2. Wiek ujawnienia się schorzenia (zarówno żółtaczki, jak i cytopenii czy skazy krwotocznej).

3. Występowanie w rodzinie chorób układu krwiotwórczego albo zaburzeń hemostazy lub etniczne pochodzenie jednego rodziców (np. z basenu Morza Śródziemnego).

4. Sposób odżywiania dziecka, zawartość żelaza, kwasu foliowego i witaminy B₁₂ w diecie, a w przypadku niemowlęcia – dieta (np. wegetarianizm) matki w okresie ciąży, niedokrwistość matki, ciąże mnogie, krwawienia w ciąży i okołoporodowe, wcześniactwo. Niewłaściwa dieta (np. mleczna), długotrwałe gotowanie potraw, diety eliminacyjne (np. w fenyloketonurii) prowadzą do niedoboru kwasu foliowego.

5. Poprzedzające lub współistniejące choroby, które mogą być przyczyną:

• zaburzeń wchłaniania i wykorzystania żelaza, kwasu foliowego, witaminy B₁₂,

• krwawień do przewodu pokarmowego,

• hemolizy wskutek infekcji, np. wirusowej, pasożytniczej, związanej ze stosowanym leczeniem lub spowodowanej powstawaniem przeciwciał.

Również przedłużające się i obfite krwawienia miesięczne, krwawienia z nosa, krwiomocz mogą prowadzić do utraty krwi i do niedokrwistości.

6. Kontakt z substancjami chemicznymi, który może powodować niedokrwistość hemolityczną lub prowadzić do hipoplazji albo aplazji szpiku.

7. Tempo wzrastania, szczególnie intensywne w okresie niemowlęcym, i pokwitania powoduje większe zapotrzebowanie na żelazo.

8. Rozwój psychomotoryczny dziecka, ewentualna obecność patologicznych objawów neurologicznych (drżenia, nieprawidłowe napięcie mięśniowe, zaburzenia emocjonalne mogą sugerować niedokrwistości z niedoboru witaminy B₁₂ lub kwasu foliowego).

9. Częstotliwość, rodzaj i stopień nasilenia infekcji mogą wskazywać na nieprawidłowości w zakresie układu białokrwinkowego.

10. W przypadku diagnostyki skazy krwotocznej należy zwrócić uwagę na:

• moment ujawnienia się skazy (pojawienie się jej w okresie niemowlęcym lub noworodkowym wskazuje na wrodzony charakter),

• czas pomiędzy urazem a wystąpieniem krwawienia (krwawienia późne obserwowane są w przypadku hemofilii, natomiast w skazach płytkowych i naczyniowych – bezpośrednio po urazie).

11. Występowanie u dziecka objawów świadczących o niedostatecznej lub nieprawidłowej czynności układu krwiotwórczego, w tym objawów niedokrwistości (apatia, senność, bóle głowy, nadmierna męczliwość), skazy krwotocznej (nadmierne siniaczenie, obfite krwawienia miesięczne, smoliste stolce, krwawienia z nosa), dysfunkcji układu białokrwinkowego (stany gorączkowe, nawracające infekcje).

Badanie fizykalne

Należy zwrócić uwagę na opisane poniżej objawy.

1. Zabarwienie skóry, błony śluzowej jamy ustnej, spojówek:

• bladość i/lub zażółcenie,

• rodzaj i stopień nasilenia skazy krwotocznej; w skazach naczyniowych i płytkowych na skórze widoczne są wybroczyny i podbiegnięcia krwawe, pojawiają się krwawienia z nosa, dróg moczowych i/lub rodnych, przewodu pokarmowego, natomiast w skazach osoczowych – wylewy do mięśni, stawów, narządów wewnętrznych, rozległe wylewy podskórne,

• leukoplakia, nieprawidłowa pigmentacja skóry i niedorozwój paznokci nasuwają przypuszczenie wrodzonej dyskeratozy,

• polimorficzne zmiany skórne (wysypki plamisto-grudkowe, pokrzywka, rumień, pęcherzyki, wybroczyny zlokalizowane na pośladkach i wyprostnych, dystalnych powierzchniach kończyn) obserwowane są w plamicy Schonleina–Henocha.

2. Obecność zmian troficznych na skórze i śluzówkach: zajady, zanikowe zapalenie języka, szorstkość skóry, łamliwość oraz kruchość paznokci i włosów nasuwają podejrzenie niedokrwistości z niedoboru żelaza.

3. Stany zapalne skóry, błon śluzowych o charakterze przewlekającym się lub nawrotowym sugerują nieprawidłowości układu białokrwinkowego.

4. Wystąpienie objawów ze strony układu krążenia – nadmiernej męczliwości, tachykardii, szmeru skurczowego nad sercem – może być jednym z symptomów niedokrwistości wynikającej np. z niedoboru żelaza.

5. Powiększenie śledziony i niekiedy wątroby, zwłaszcza z towarzyszącą żółtaczką, obserwowane jest w niedokrwistościach hemolitycznych. Ponadto jest często obserwowane w przebiegu nowotworów układu krwiotwórczego (białaczki, chłoniaki), przerzutów nowotworowych, zespołów limfoproliferacyjnych, chorób układowych i autoimmunologicznych, nadciśnienia wrotnego, wrodzonych chorób metabolicznych (np. mukopolisacharydozy, choroby Gauchera, amyloidozy).

6. Równoczesna obecność zmian dysmorficznych nasuwa przypuszczenie wrodzonego zespołu zaburzeń hematopoezy:

• niski wzrost, hiperteloryzm, małogłowie, wady kciuka, rozszczep wargi i/lub podniebienia, wady narządów wewnętrznych towarzyszą niedokrwistości Blackfana–Diamonda,

• niski wzrost, wady kciuka i/lub inne anomalie kostne, hiperpigmentacja skóry, wady narządów wewnętrznych współistnieją z anemią Fanconiego,

• nieprawidłowości układu kostnego, takie jak gotyckie podniebienie, czaszka wieżowata, stwierdzane są w sferocytozie wrodzonej,

• nadmierna ruchomość w stawach i elastyczność skóry są charakterystyczne dla zespołu Ehlersa–Danlosa.

7. Stan neurologiczny pacjenta – drżenia mięśniowe, nieprawidłowe napięcie mięśniowe mogą towarzyszyć niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego, natomiast osłabienie mięśniowe, parestezje, zaburzenia widzenia, pamięci, labilność emocjonalna są obserwowane w niedokrwistości z niedoboru witaminy B₁₂. W przypadku podejrzenia (lub rozpoznania) hemofilii należy zwrócić uwagę na możliwość krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego, na co mogą wskazywać m.in. wymioty, bóle głowy, drgawki, nierówność źrenic.

8. Powiększenie węzłów chłonnych. Należy zwrócić uwagę na ich lokalizację (uogólnione lub lokalne powiększenie węzłów chłonnych), wielkość, konsystencję, bolesność, tworzenie pakietów, przesuwalność względem skóry i podłoża.

Badania laboratoryjne i ich interpretacja

Morfologia krwi obwodowej

Podstawowym i jednocześnie najbardziej dostępnym badaniem w diagnostyce schorzeń układu hematologicznego jest morfologia krwi obwodowej. Odmienne w różnych okresach rozwoju dziecka wartości morfologiczne wymagają znajomości wartości fizjologicznych. Przedstawione zostały w tabeli 35.1.

Zwraca uwagę tendencja do wyższych wartości liczby leukocytów przez cały okres dzieciństwa do wieku młodzieńczego, a także względnie wysokie wartości układu czerwonokrwinkowego w pierwszych dobach życia (wartości hemoglobiny wahają się od 135 do 220 g/l) i stopniowe fizjologiczne obniżenie ok. 8. tż. (90–140 g/l).

Należy pamiętać, że rozmaz krwi obwodowej wykazuje również zmienność wiekową: w pierwszych dniach życia obserwuje się fizjologicznie wyższy odsetek granulocytów obojętnochłonnych (ok. 70%), po czym wzrasta odsetek limfocytów (z ok. 30% do 50–60%). Okres niemowlęcy i wczesnego dzieciństwa to etap fizjologicznej limfocytozy. Zazwyczaj od ok. 4.–6. rż. następuje stopniowy wzrost odsetka granulocytów (do ok. 60%) oraz obniżanie się odsetka limfocytów (ok. 50% w 4. rż., 40% w 6. rż., 30% – w 8. rż.). To powoduje, że obserwuje się dwa skrzyżowania krzywych limfocytarnej i granulocytarnej (w końcu 1. tż. i ok. 4.–6. rż.).

TABELA 35.1. Normy podstawowych parametrów ocenianych we krwi (według Kawalec W.
i wsp. 2018)

Parametr (próbka)

Grupa wiekowa

Norma

Komentarz

Morfologia krwi obwodowej

Hemoglobina (Hb, Hgb)

1.–7. dż.

8.–14. dż.

15.–30. dż.

2. mż.

3.–6. mż.

7.–9. mż.

10.–12. mż.

2.–7. rż.

8.–12. rż.

13.–18. rż.

13,5–21,5

12,5–19,5

10–18

9–14

9,5–13,5

10–13

11,2–13,8

11,0–14,5

11,5–15,5

brak

× 0,155 =

Hematokryt (Hct)

1.–7. dż.

8.–14. dż.

15.–30. dż.

2. mż.

3.–6. mż.

7.–9. mż.

10.–12. mż.

2.–7. rż.

8.–12. rż.

13.–18. rż.

Komórki × 100

42–66

39–63

31–55

28–48

30–38

33–39

34–40

34–42

36–43

brak

× 0,01 = V erytrocytów/V krwi

Erytrocyty (RBC)

1.–7. dż.

8.–14. dż.

15.–30. dż.

2. mż.

3.–6. mż.

7.–9. mż.

10.–12. mż.

2.–7. rż.

8.–12. rż.

13.–18. rż.

(M/dl)

4,5–6

4,4–5,7

4,1–5,5

3,4–5,1

3,7–4,4

3,8–5,3

3,9–5,4

4,3–5,5

4,4–5,5

brak

–

MCV

1.–7. dż.

8.–14. dż

15.–30. dż.

2. mż.

3.–6. mż.

7.–9. mż.

10.–12. mż.

2.–7. mż.

8.–12. rż.

13.–18. rż.

fl (µm³)

98–110

95–110

85–106

77–99

74–94

70–86

71–88

75–89

77–93

brak

–

MCHC

–

32–35 g/dl

–

Leukocyty (WBC)

–

4,00–12,00 × 10³/µl

–

Rozmaz

Neutrocyty

Limfocyty

Monocyty

Eozynocyty

Bazocyty

Retikulocyty

–

1,50–7,00 × 10³/µl

1,50–7,00 × 10³/µl

0,20–1,20 × 10³/µl

0,20–1,20 × 10³/µl

0,00–0,15 × 10³/µl

5–15%

Nie podano
zmienności
wiekowej

Płytki

–

140–420 × 10³/µl

–

W morfologii krwi obwodowej oceniamy:

1. Hematokryt (Ht), tj. odsetek krwinek czerwonych w krwi obwodowej. Jest fizjologicznie wysoki w pierwszych dobach życia (47–75% w pierwszej dobie, 41–65% w pierwszych 2 tygodniach). Między 6. mż. a 1. rż. wartości Ht stabilizują się i są zbliżone do wartości w okresie pokwitania (30–40%), u dorosłych wynoszą odpowiednio: dla kobiet 35–44% oraz 35–49% – dla mężczyzn.

Obniżenie wartości Ht jest obserwowane:

• w niedokrwistościach,

• w drugiej połowie ciąży (wzrost objętości osocza),

• w przewodnieniu organizmu.

Podwyższone wartości Ht są stwierdzane:

• w nadkrwistości pierwotnej,

• w nadkrwistości wtórnej towarzyszącej: wadom serca, przewlekłym chorobom układu oddechowego, odwodnieniu, pobytom na wysokości > 2500 m, hiperkortyzolemii, nadprodukcji erytropoetyny, zmniejszonej objętości krążącego osocza, np. po rozległych oparzeniach.

2. Erytrocyty są bezjądrzastymi komórkami o kształcie dwuwklęsłego dysku, żyjącymi ok. 120 dni, a następnie ulegającymi rozpadowi w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, głównie wątroby i śledziony.

Po porodzie i w pierwszych 2 tż. liczba erytrocytów (red blood count, RBC) jest wysoka i wynosi odpowiednio 3,7–6,5 oraz 3,5–5,9 × 10¹²/l. Pomiędzy 2. a 6. mż. waha się między 3,1 a 4,3 × 10¹²/l, natomiast od końca 1. rż. do okresu pokwitania utrzymuje się na zbliżonym poziomie 3,9–5,2 × 10¹²/l.

Charakterystyka krwinek czerwonych opiera się na ocenie następujących wskaźników:

A. Średnia objętość krwinki czerwonej (mean corpuscular volume, MCV) obliczana ze wzoru:

MCV = Ht : (liczba erytrocytów × 10⁶/µl) × 10.

Określa wielkość krwinki i umożliwia określenie rodzaju niedokrwistości:

• < 80 µm³, mikrocytowa; towarzyszy niedoborom żelaza, niedokrwistości syderoblastycznej, talasemii, zespołom złego wchłaniania, zakażeniom, przewlekłej utracie krwi,

• 80–94 µm³, normocytowa; występuje w pierwotnych uszkodzeniach szpiku, jak anemia aplastyczna, zespół Blackfana–Diamonda, osteomielofibroza, lub wtórnych (choroby przewlekłe, endokrynopatie),

• > 94 µm³, makrocytowa; jest obserwowana w niedokrwistościach megaloblastycznych na tle niedoboru witaminy B₁₂, kwasu foliowego, polekowych, zespołach mielodysplastycznych, marskości wątroby.

B. Średnia masa hemoglobiny w krwince czerwonej (MCH, mean corpuscular hemoglobin) wyliczana ze wzoru:

MCH = Hb(g/l) : RBC × 10⁶ ‰/µl.

Wartości prawidłowe wahają się od 27 do 34 pg (pikogramów).

Obniżenie wartości MCH (hipochromia) jest obserwowane w niedokrwistościach z niedoboru żelaza, syderoblastycznych, chorobach nowotworowych, talasemii. Natomiast wzrost wartości MCH (hiperchromia) towarzyszy m.in. niedokrwistości megaloblastycznej, marskości wątroby, hiperretikulocytozie.

C. Średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC) waha się od 32 do 36 g/dl i jest wyliczane ze wzoru:

MCHC = Hb (g/l) : RBC × 10⁶/µl.

Niskie wartości MCHC występują w niedokrwistościach z niedoboru żelaza, syderoblastycznych, talasemiach, nadmiernym przewodnieniu organizmu. Natomiast wzrost wartości MCHC jest spostrzegany w sferocytozie wrodzonej lub przy długotrwałym odwodnieniu.

3. Hemoglobina (Hb) jest białkiem erytrocytów zbudowanym z dwóch par łańcuchów polipeptydowych (alfa i nie-alfa) oraz hemu, tj. kompleksu żelaza dwuwartościowego i protoporfiryny. Transportuje tlen z płuc do tkanek i dwutlenek węgla z tkanek do krwi. Fizjologicznie wysokie wartości Hb stwierdzane są po urodzeniu (14,9–23,7 g/dl) i w okresie noworodkowym (13,4–19,8 g/dl), natomiast między 2. a 6. mż. obserwuje się obniżenie wartości Hb do 9,4–13,0 g/dl.

Obniżenie wartości Hb jest obserwowane w niedokrwistościach i przewodnieniu organizmu, natomiast wzrost wartości Hb – w stanach odwodnienia oraz nadkrwistościach pierwotnych i wtórnych.

4. Retikulocyty, prekursory dojrzałych erytrocytów, są bezjądrzastymi komórkami z siateczką endoplazmatyczną produkującą niewielkie ilości hemoglobiny. Ich obecność wskazuje na aktywność erytropoetyczną szpiku. W pierwszych dobach życia liczba retikulocytów jest wysoka (40–50‰), a od ok. 4. doby ustala się w granicach 5–15‰. Obniżone wartości retikulocytów obserwowane są w anemiach aplastycznych wrodzonych i nabytych, niedokrwistości z niedoboru witaminy B₁₂, natomiast podwyższone – w niedokrwistości hemolitycznej, pokrwotocznej, po splenektomii, w czasie leczenia preparatami krwiotwórczymi.

5. Krwinki białe (white blood cell, WBC), leukocyty. Po urodzeniu liczba krwinek białych jest podwyższona do 10–26 × 10⁹/l i stopniowo się obniża do wartości 5–15 × × 10⁹/l w 2. mż.; do 6. rż. waha się między 6 a 17 × 10⁹/l; między 6. a 12. rż. – pomiędzy 4,5 a 14,5 × 10⁹/l; od 14. rż. utrzymuje się w granicach 4,5–15,5 × 10⁹/l.

Zadaniem krwinek białych jest obrona ustroju przed mikroorganizmami.

Wzrost liczby leukocytów powyżej normy (leukocytoza) towarzyszy infekcjom różnego pochodzenia (bakteryjnym, wirusowym, grzybiczym), białaczkom, mielofibrozie, po znacznej utracie krwi, wstrząsowi.

Obniżenie liczby leukocytów (leukopenia) jest obserwowane w przebiegu wrodzonej lub nabytej aplazji szpiku, po zastosowaniu niektórych leków (np. cytostatyków), po radioterapii, w przebiegu zakażeń (wirusowych, bakteryjnych, pierwotniakowych), w hipersplenizmie, we wstrząsie anafilaktycznym, w przebiegu wyniszczenia organizmu i anemii Addisona–Biermera.

6. Płytki krwi są elementem morfologicznym krwi uczestniczącym głównie w procesie krzepnięcia. Wartości prawidłowe wahają się od 150 do 400 × 10⁹/l.

Zmniejszenie liczby płytek (trombocytopenia) jest obserwowane w przebiegu białaczek, anemii aplastycznej, w chorobach nowotworowych przebiegających z uszkodzeniem szpiku, po zastosowaniu niektórych leków, radioterapii, w hipersplenizmie, niedokrwistości megaloblastycznej, w przebiegu lub po niektórych infekcjach (cytomegalii, wirusowym zapaleniu wątroby).

Możliwe jest występowanie małopłytkowości rzekomej wywołanej np. obecnością płytek olbrzymich (niezliczanych przez analizator), agregacją płytek przez EDTA.

Zwiększona liczba płytek krwi może towarzyszyć ciężkim zakażeniom, policytemii, niektórym chorobom nowotworowym oraz może wystąpić po splenektomii.

7. Rozmaz krwi obwodowej

Dostarcza informacji o poszczególnych elementach krwi obwodowej.

A. Prawidłowe erytrocyty są kształtu dwuwklęsłego dysku, wielkości 65–75 µm³.

Zmiany morfologiczne erytrocytów dotyczą ich wielkości, kształtu, barwliwości. Z uwagi na ww. cechy wyróżniamy:

• sferocyty (krwinki kuliste) – spotykane w sferocytozie wrodzonej, anemii hemolitycznej,

• owalocyty (eliptocyty) – w talasemii, niedoborze żelaza, we wrodzonej owalocytozie,

• anulocyty (pierścieniowate) – w niedokrwistościach hipochromicznych,

• leptocyty (tarczowate)– w hemoglobinopatiach, niedokrwistościach niedobarwliwych, po splenektomii,

• drepanocyty (sierpowate) – w niedokrwistości sierpowatokomórkowej,

• schizocyty (fragmenty erytrocytów) – w zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, hemolizie wewnątrznaczyniowej, mikroangiopatii zakrzepowej, zespole hemolitycznym w mocznicy,

• syderocyty (ziarnistości żelazowe) – po splenektomii, w niedokrwistości syderoachrestycznej i hemolitycznej,

• ciałka Heinza (zdenaturowana hemoglobina) – w hemoglobinopatiach, enzymopatiach, po splenektomii, w toksycznych niedokrwistościach hemolitycznych,

• ciałka Howella i Joely’ego (resztki chromatyny jądrowej) – po splenektomii, w niedokrwistości megaloblastycznej, w stanach przyspieszonej erytropoezy,

• mikrocyty (o średnicy < 6,4 µm³, z przejaśnieniem w centralnej części komórki) – w niedokrwistościach, przy zaburzonej syntezie Hb,

• makrocyty (o średnicy > 7,5 µm³) – w niedokrwistościach hemolitycznych i makrocytowych,

• megalocyty (owalne, duże) – w niedokrwistościach megaloblastycznych,

• normoblasty (jądrzaste erytrocyty) – w stanach wzmożonej erytropoezy, w krwiotworzeniu pozaszpikowym,

• anizocytozę – cechuje się obecnością erytrocytów różnej wielkości, jest obserwowana w niedokrwistościach z towarzyszącą wzmożoną odnową,

• poikilocytozę (różnokształtność, np. półksiężyca, buławy, gruszki) – przy ciężkich zaburzeniach erytropoezy, w hematopoezie pozaszpikowej,

• polichromatofilię (wielobarwliwość, szaroniebieskie zabarwienie cytoplazmy) – w stanach wzmożonej erytropoezy,

• hipochromię (niedobarwliwość) – jest ona oznaką obniżonej zawartości Hb w krwince,

• hiperchromię (nadbarwliwość) – jest ona obserwowana w sferocytozie, megalocytozie,

• nakrapianie zasadochłonne (ziarnistości zasadochłonne) – towarzyszy zaburzeniom syntezy hemoglobiny, zatruciu ołowiem.

B. W wypadku układu białokrwinkowego konieczna jest znajomość odrębności w rozmazie związanych z wiekiem dziecka. W pierwszych dobach życia obserwuje się przewagę granulocytów obojętnochłonnych (60–80%) z możliwością obecności form młodych (mielocyty, metamielocyty, pałki). W końcu pierwszego tż. następuje tzw. pierwsze skrzyżowanie, tj. zmniejszenie liczby neutrofili z jednoczesnym wzrostem liczby limfocytów. Fizjologiczna limfocytoza utrzymuje się do 4. rż., następnie między 4. a 6. rż. obserwowane jest drugie skrzyżowanie, tj. wzrost wartości granulocytów obojętnochłonnych i zmniejszenie wartości odsetkowej limfocytów. Po 6. rż. rozmaz krwinek białych zasadniczo nie zmienia się w warunkach fizjologicznych.

Wartości odsetkowe układu białokrwinkowego są wówczas następujące:

• neutrofile (granulocyty obojętnochłonne, o jądrze podzielonym): 40–70%,

• neutrofile o jądrze pałeczkowatym: 1–5%,

• eozynofile (kwasochłonne): 1–3%,

• bazofile (zasadochłonne): 0–1%,

• limfocyty: 20–40%,

• monocyty: 3–8%.

Zwiększenie odsetka form młodych szeregu granulocytarnego z pojawieniem się promielocytów, mielocytów, metamielocytów w krwi obwodowej (tzw. przesunięcie w lewo) jest obserwowane:

• w zakażeniach,

• w stanach przebiegających z kwasicą,

• w śpiączkach,

• po wysiłku fizycznym,

• w stresie,

• po zabiegach chirurgicznych.

Pojawienie się mieloblastów, promielocytów, mielocytów, metamielocytów (patologiczne przesunięcie obrazu odsetkowego w lewo) jest obserwowane w:

• przewlekłej białaczce szpikowej,

• erytroleukemii,

• osteomielofibrozie,

• przerzutach nowotworowych do kości.

Przesunięcie obrazu odsetkowego w prawo, z obecnością wielosegmentarnych (> 5 płatów) jąder granulocytów może towarzyszyć:

• niedokrwistości megaloblastycznej,

• stanom znacznego niedożywienia,

• chorobom nerek i wątroby.

Przerwa białaczkowa (hiatus leucemicus) występująca w ostrej białaczce mieloblastycznej oznacza brak form pośrednich pomiędzy neutrofilami i blastami.

Leukocytoza ze zwiększoną liczbą granulocytów obojętnochłonnych jest stwierdzana:

• w zakażeniach (bakteryjnych, grzybiczych, pasożytniczych, pierwotniakowych i niektórych wirusowych, np. półpaśćcu),

• w chorobach nowotworowych (chłoniak Hodgkina, przewlekła białaczka szpikowa),

• bezpośrednio po splenektomii,

• w stanach pokrwotocznych,

• po uszkodzeniu tkanek (operacje, oparzenia, zawał mięśnia sercowego),

• po kortykoterapii,

• w zaburzeniach metabolicznych, takich jak przełom tarczycowy, kwasica cukrzycowa, mocznica.

Wzrost liczby bazofilów towarzyszy:

• zespołom mieloproliferacyjnym (czerwienica prawdziwa, przewlekła białaczka szpikowa, samoistna nadpłytkowość),

• chorobie Crohna,

• chorobom nowotworowym (np. chłoniak Hodgkina),

• niedoczynności tarczycy,

• stanom alergicznym,

• sytuacji po splenektomii,

• gruźlicy.

Zwiększona liczba eozynofilów jest spostrzegana:

• w chorobach o podłożu alergicznym,

• w zakażeniach pasożytniczych,

• w chorobach zakaźnych (płonica, rumień wielopostaciowy),

• w przewlekłej białaczce szpikowej (w fazie zaostrzenia), białaczce kwasochłonnej,

• w chorobach tkanki łącznej,

• po dializie otrzewnowej,

• w przewlekłych zaburzeniach żołądkowo-jelitowych.

Zwiększona liczba monocytów jest związana z:

• infekcjami wirusowymi, bakteryjnymi lub pierwotniakowymi (mononukleoza zakaźna, dur, paradury, gruźlica, bruceloza, zimnica),

• chorobami nowotworowymi (białaczka monocytowa, szpiczak mnogi),

• chorobami tkanki łącznej,

• marskością wątroby,

• chorobą Crohna.

Zwiększona liczba limfocytów (limfocytoza) może towarzyszyć:

• zakażeniom wirusowym (mononukleoza, cytomegalia, wirusowe zapalenie wątroby, odra, świnka, różyczka),

• chorobom nowotworowym (białaczki, chłoniaki),

• odczynom poprzetoczeniowym i polekowym,

• nadczynności tarczycy,

• niedoczynności przysadki.

Zmniejszenie liczby krwinek białych (leukopenia) występuje:

• we wrodzonej lub nabytej aplazji/hipoplazji szpiku,

• po radioterapii,

• po toksycznym (chemicznym lub polekowym) uszkodzeniu szpiku,

• w zakażeniach wirusowych (różyczka, odra, ospa wietrzna, grypa, wirusowe zapalenie wątroby) i ciężkich zakażeniach bakteryjnych,

• w hipersplenizmie,

• w kolagenozach,

• w zespołach mielodysplastycznych,

• w chorobach nowotworowych,

• we wstrząsie anafilaktycznym,

• w stanach znacznego niedożywienia,

• w czasie terapii niektórymi lekami, np. tyreostatykami, lekami przeciwpadaczkowymi, przeciwgruźliczymi, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, sulfonamidami, pochodnymi fenotiazyny.

W warunkach zdrowia nie występują w krwi obwodowej:

• plazmocyty (są obecne w mononukleozie zakaźnej, różyczce, białaczce plazmocytowej, szpiczaku mnogim),

• erytroblasty (są obecne w erytroleukemii, niedokrwistości syderoblastycznej, w stanach pokrwotocznych i po ciężkich infekcjach, w przełomie hemolitycznym, po splenektomii).

Badanie szpiku kostnego

W życiu pozapłodowym hematopoeza przebiega głównie w szpiku kostnym. Pojedyncze ogniska krwiotworzenia obecne są w okresie noworodkowym w wątrobie. Wyróżniamy szpik żółty (tłuszczowy) zlokalizowany w szkielecie osiowym i stopniowo zajmujący miejsce w kościach długich oraz szpik czerwony zlokalizowany w kościach płaskich i do ok. 5. rż. – w kościach długich. W wieku rozwojowym biopsję szpiku kostnego wykonujemy z talerza kości biodrowej, z kolca biodrowego przedniego lub tylnego górnego, natomiast u niemowląt i małych dzieci (do 18. mż.) – z kości piszczelowej.

Wśród elementów składowych szpiku wyróżniamy:

• komórki podścieliska (osteoblasty, osteoklasty, komórki śródbłonka, tłuszczowe, fibroblastoidalne);

• elementy naczyniowe (włośniczki, tętniczki, tętnice, sinusoidy);

• macierz pozakomórkową;

• komórki układu hematopoetycznego, w tym:

− komórki macierzyste, wielopotencjalne, ukierunkowane – różnicujące się do jednej z linii komórkowych (erytroidalnej, megakariocytarnej, limfocytarnej, granulocytarno-makrofagowej),

– komórki dzielące się w zakresie każdej z linii oraz

– komórki dojrzewające i dojrzałe.

Erytropoeza odbywa się w wyspach erytropoetycznych, w pobliżu sinusoid. W procesie dojrzewania erytroblasty przesuwają się na obwód wysp, aby w końcu, jako erytroblasty ortochromatyczne, po pozbyciu się jądra komórkowego przejść do światła sinusoidy jako postać bezjądrowa, tj. retikulocyt.

W szpiku kostnym są rozpoznawalne morfologicznie następujące komórki szeregu czerwonokrwinkowego:

• proerytroblast,

• normoblast (erytroblast zasadochłonny),

• erytroblast polichromatyczny,

• erytroblast ortochromatyczny,

• retikulocyt (obecny również w prawidłowym rozmazie krwi obwodowej),

• dojrzały erytrocyt.

W okresie noworodkowym odsetek komórek szeregu czerwonokrwinkowego jest wysoki (do 40%), do końca 1. tż. zmniejsza się do ok. 8–12%, a następnie od 2.–3. mż. stanowi ok. 25–30%.

Granulopoeza przebiega w pobliżu beleczek kostnych, a dojrzewające prekursory szeregu granulocytarnego przesuwają się w kierunku naczyń i jako dojrzałe formy przechodzą do zatok i następnie do krwiobiegu. W szeregu rozwojowym granulocytarnym spotykanym w rozmazie szpiku wyróżniamy:

• mieloblasty,

• promielocyty,

• mielocyty,

• metamielocyty,

• granulocyty obojętnochłonne pałeczkowate,

• granulocyty segmentowane (stanowią 10–30% komórek szpiku).

Stosunek liczbowy mieloblastów : promielocytów : mielocytów wynosi 1,8 : 2,1 : 13.

Komórki układu granulocytarnego stanowią łącznie ok. 60–80% komórek szpiku.

Megakariopoeza ma miejsce w pobliżu mikrokrążenia szpikowego. Wśród komórek szeregu płytkotwórczego w szpiku spotykamy:

• megakarioblasty,

• promegakariocyty,

• megakariocyty (ziarniste i płytkotwórcze),

• płytki krwi.

Poza okresem noworodkowym komórki szeregu płytkotwórczego stanowią ok. 0,5% komórek szpiku.

Odsetek komórek szeregu limfocytarnego w pierwszych dobach życia jest niższy (0–10%), od końca 1. tż. wzrasta, w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym limfocyty stanowią 15–40% komórek szpiku, natomiast między 4. a 6. rż. odsetek limfocytów i monocytów zbliża się do wartości obserwowanych u dorosłych (10–15%). Stadia rozwojowe komórek szeregu limfocytarnego (prolimfocyty) nie są dobrze określone morfologicznie, ich dojrzałość i zróżnicowanie ocenia się drogą immunofenotypowania, co pozwala na wyodrębnienie komórek z linii limfocytów B i T.

Monoblasty i promonocyty są rzadko spotykane i trudne w zróżnicowaniu (są podobne do mieloblasta) w prawidłowym szpiku.

W ocenie czynności szpiku, zwłaszcza w diagnostyce chorób rozrostowych układu hematologicznego, poza oceną morfologiczną szpiku, niezwykle istotne są również badania:

• immunofenotypu metodą cytometrii przepływowej;

• molekularne;

• cytogenetyczne:

− metodą klasyczną prążkową,

− metodą molekularną FISH, tj. fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (fluorescence in situ hybridisation), co umożliwia stwierdzenie obecności tylko spodziewanych zaburzeń cytogenetycznych, w tym rearanżacji genów, aberracji lub złożonych nieprawidłowości kariotypu,

− metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (polymerase chain reaction, PCR) będącą jakościową, ściśle ukierunkowaną metodą oceny mutacji genów.

Badania i testy wykonywane w ocenie czynności układu czerwonokrwinkowego

Stężenie żelaza w surowicy krwi – norma 70–150 µg/dl (12–27 µmol/l).

1. Całkowita zdolność wiązania żelaza (total iron binding capacity, TIBC) oznacza ilość żelaza związaną z transferyną i pośrednio odzwierciedla stężenie transferyny; norma wynosi 250–400 µg/dl (45–75 µmol/l).

2. Utajona zdolność wiązania żelaza (unsaturated iron-binding capacity, UIBC) – ocenia ilość żelaza mogącego związać się z transferyną; norma 27–60 µmol/l.

3. Ferrytyna – informuje o ilościach zmagazynowanego żelaza; norma 15–300 µg/l.

4. Próba doustnego obciążenia żelazem; po podaniu siarczanu żelazawego. Płaska krzywa żelazowa jest stwierdzana w stanach upośledzenia wchłaniania żelaza, znaczny wzrost krzywej w 180’ – w stanach niedoboru żelaza ze wzmożonym jego wchłanianiem.

Ponadto w diagnostyce wybranych schorzeń wskazana jest ocena obszarów wymienionych w punktach A–E.

A. Przy podejrzeniu niedokrwistości niedoborowych:

• folianów i witaminy B₁₂ w surowicy (niedokrwistość megaloblastyczna, zespoły mielodysplastyczne),

• hemosyderyny w makrofagach szpiku (barwienie błękitem pruskim) – w anemiach sideroblastycznych,

• test Schillinga oceniający wchłanianie witaminy B₁₂.

B. Przy podejrzeniu niedokrwistości hemolitycznej:

• test antyglobulinowy bezpośredni Coombsa wykrywający przeciwciała, głównie klasy IgG i składniki dopełniacza na krwinkach czerwonych,

• test antyglobulinowy pośredni Coombsa wykrywający w surowicy krwi autoprzeciwciała przeciwko erytrocytom,

• test Hama – test hemolizy w zakwaszonym środowisku (w diagnostyce nocnej napadowej hemoglobinurii),

• test lizy erytrocytów w roztworze hipotonicznym chlorku sodu.

C. Badanie elektroforetyczne hemoglobiny – przy podejrzeniu zaburzeń syntezy hemoglobiny.

D. Receptor dla transferyny (transferrin receptor, TfR) to glikoproteina o wysokim powinowactwie do wysyconej żelazem transferyny. W krwi obecna jest forma rozpuszczalna – TfR (soluble transferrin receptor, sTfR). Aktywność erytropoetyczna szpiku i zapotrzebowanie organizmu na żelazo wpływają na ekspresję TfR.

E. Hepcydyna reguluje wchłanianie żelaza w przewodzie pokarmowym i pośrednio zmniejsza stężenie żelaza w surowicy (jako antagonista ferroportyny).

Diagnostyka zaburzeń hemostazy

Hemostaza jest procesem złożonym zależnym od stanu naczyń krwionośnych, jakości i liczby płytek krwi, osoczowych czynników krzepnięcia krwi i aktywności fibrynolitycznej osocza. W procesie krzepnięcia wyróżniamy trzy zasadnicze fazy:

• naczyniową (skurcz naczyń krwionośnych),

• płytkową – przerwanie ciągłości naczynia i odsłonięcie włókien kolagenowych inicjuje adhezję oraz agregację płytek i tworzenie czopu płytkowego,

• tworzenie skrzepu fibrynogenowego.

Ostatnia faza ma charakter kaskadowy, z udziałem 12 czynników krzepnięcia (10 białek osocza, wapnia i tromboplastyny tkankowej).

Czynniki krzepnięcia dzielimy na:

1. czynniki zespołu protrombiny, syntetyzowane w wątrobie (czynnik II, VII, IX, X),

2. czynniki wrażliwe na trombinę (czynnik I, V, VIII, XIII),

3. czynniki kontaktu (czynnik XI, XII, prekalikreina, wielkocząsteczkowy kininogen).

Procesem przeciwstawnym do krzepnięcia jest fibrynoliza prowadząca do rozpuszczania skrzepu przez plazminę, w wyniku aktywacji plazminogenu, z udziałem czynników endogennych (kalikreina, aktywny czynnik XII) i egzogennych (tkankowy aktywator plazminogenu tPA, urokinazowy aktywator plazminogenu uPA). Wskutek degradacji fibryny i fibrynogenu powstają produkty rozpadu (FDP).

W diagnostyce laboratoryjnej oceny czynności układu hemostazy postępujemy jak w punktach A–D.

A. Ocena hemostazy płytkowej.

1. Liczba płytek krwi; norma 150–400 × 10⁹/l.

2. Czas krwawienia – czas zawarty pomiędzy zranieniem a zahamowaniem wypływu krwi.

W tym czasie dochodzi do skurczu naczyń i tworzenia czopu płytkowego.

Norma, w zależności od metody, wynosi do 5 minut (metoda Duke’a) i do 8 minut (metoda Ivy’ego w modyfikacji Mielke).

Wydłużenie czasu krwawienia następuje w małopłytkowościach, trombocytopatiach, chorobie von Willebranda, trombastenii Glanzmanna, hipofibrynogenemii, po stosowaniu aspiryny.

3. Kurczliwość skrzepu, tj. pomiar objętości surowicy po obkurczeniu skrzepu z uwalnianiem surowicy. Zależy od: liczby i jakości płytek krwi, fibrynogenu oraz hematokrytu; norma 48–64%.

Zmniejszenie kurczliwości skrzepu występuje w małopłytkowościach, hipofibrynogenemii, trombastenii Glanzmanna, mocznicy, czerwienicy prawdziwej. Natomiast w niedokrwistościach obserwuje się zwiększenie kurczliwości skrzepu.

Ponadto funkcję płytek możemy ocenić na podstawie: badania adhezji i agregacji płytek krwi, czasu przeżycia płytek, testu dostępności czynnika płytkowego 3, badania uwalniania ADP i ATP, serotoniny z ziarnistości płytek.

B. Ocena hemostazy osoczowej.

1. Czas krzepnięcia – ocenia sprawność układu wewnątrzpochodnego aktywacji czynnika X prowadzącego do powstania nierozpuszczalnej fibryny z rozpuszczalnego fibrynogenu. Norma 4–10 minut.

Wydłużenie czasu krzepnięcia występuje przy niedoborze czynników: II, V, VIII, IX, X, XI, XII, przy obecności antykoagulantów lub heparyny.

2. Czas trombinowy (thrombin time, TT), tj. czas krzepnięcia osocza po dodaniu trombiny, ocenia przejście fibrynogenu w fibrynę. Norma ok. 12–15 sekund.

Wydłużenie TT następuje w przypadku hipofibrynogenemii i dysfibrynogenemii, np. w marskości wątroby, przy obecności inhibitorów proteolizy fibrynogenu, w zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

3. Czas protrombinowy (prothrombin time, PT), tj. czas krzepnięcia osocza cytrynianowego po dodaniu tromboplastyny tkankowej. Zależy od wydolności układu zewnątrzpochodnego, tj. czynników V, VII, X oraz stężenia fibrynogenu i protrombiny. Norma 12–16 sekund lub, po wyliczeniu procentowego wskaźnika protrombinowego, 80–120%.

Wydłużenie PT następuje przy niedoborach czynników: II, V, VII, X, hipofibrynogenemii, niedoborze witaminy K, w chorobach wątroby, w zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, w czasie leczenia antykoagulantami, w chorobie krwotocznej noworodków.

4. Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji), tj. czas krzepnięcia osocza cytrynianowego z zawiesiną kaolinu i chlorku wapnia, inkubowanego w temperaturze 37°C. Ocenia sprawność aktywacji wewnątrzpochodnego układu protrombiny. Norma wynosi 20–40 sekund.

APTT ulega wydłużeniu we wrodzonych i nabytych niedoborach czynników: I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII (np. w hemofiliach A, B, C, chorobie von Willebranda), przy obecności: produktów degradacji fibrynogenu (FDP), heparyny, doustnego antykoagulantu.

5. Aktywność antyXa (inhibitorów cz. Xa) – stosowana w monitorowaniu leczenia inhibitorami cz. Xa, np. heparynami drobnocząsteczkowymi.

6. Czas rekalcynacji osocza, tj. czas pomiędzy dodaniem wapnia do osocza cytrynianowego a powstaniem skrzepu w temperaturze 37°C. Norma wynosi 60–180 sekund. Ocenia wewnątrzpochodny układ krzepnięcia.

7. Fibrynogen – białko produkowane w wątrobie, jest również białkiem ostrej fazy. Wartości prawidłowe wynoszą 1,5–3,5 g/l; ulegają obniżeniu w afibrynogenemiach i hipofibrynogenemiach wrodzonych, w ciężkich schorzeniach wątroby oraz zwiększonym zużyciu – np. w zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

C. Ocena układu fibrynolizy.

1. Czas lizy euglobulin, tj. pomiar czasu lizy skrzepu, co zależy od: stężenia aktywatora plazminogenu, fibrynogenu, plazminogenu. Norma wynosi 2–4 godziny.

2. Stężenie plazminogenu. Norma 18–2,8 j./ml. Obniżenie stężenia plazminogenu występuje w chorobach wątroby i stanach aktywacji fibrynolizy, natomiast wzrost – w chorobach nerek i w trakcie leczenia inhibitorami fibrynolizy.

3. Produkty degradacji fibrynogenu (fibrinogen degradation products, FDP); najczęściej ocenia się fragmenty degradacji fibrynogenu X i Y. Wzrost FDP stwierdza się w przebiegu procesów zakrzepowo-zatorowych, w zespole wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, w czasie leczenia fibrynolitykami, wskutek działania jadu węży.

4. D-dimer, którego wartość wzrasta w żylnej chorobie zatorowo-zakrzepowej, DIC, ostrych chorobach zapalnych.

D. W wybranych sytuacjach klinicznych dokonuje się oceny poniżej przedstawionych czynników.

1. Antytrombina (AT), której stężenie i aktywność ulegają obniżeniu w przebiegu posocznicy, zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, ciężkich uszkodzeń wątroby, zespołów przebiegających z utratą białek, po ciężkich urazach i zabiegach operacyjnych lub we wrodzonym niedoborze AT.

2. Aktywność białka S i białka C, stężenie których ulega obniżeniu we wrodzonej trombofilii, a także w przebiegu chorób wątroby, posocznicy, DIC.

3. Oporność na aktywowane białko C – występuje u osób zagrożonych żylną chorobą zatorowo-zakrzepową, obecnością zmienionego czynnika V (czynnik von Leiden), w zespole antyfosfolipidowym.

4. Stężenie i aktywność czynnika von Willebranda – w diagnostyce skaz krwotocznych, ustaleniu rozpoznania choroby von Willebranda.

Piśmiennictwo

1. Adewoyin S.A., Ogbenna A.A.: Morphologic evaluation of anemia I. Biol. Med. (Aligarh) 2016, 8: 6.

2. Camaschella C.: New insights into iron deficiency and iron deficiency anemia. Blood Rev. 2017, 31: 225–233.

3. Friedman H.H.: Problemy diagnostyki medycznej. PZWL, Warszawa 1995.

4. Griffin P.R., Neal S.Y.: Bethesda Handbook of Clinical Hematology. Wolters Kluwer, Lippincott, Wiliams & Wilkins 2010.

5. Haffbrand A.V., Petit J.E.: Atlas hematologii klinicznej. Czelej, Lublin 2000.

6. Esan Ayodele J.: Hematological differences in newborn and aging: a review study. Hematol. Transfus. Int. J. 2016, 3: 178–190.

7. Kawalec W., Grenda R., Kulus M. (red.): Pediatria, tom I i II. PZWL 2018.

8. Lewandowski K., Hellmann A.: Cytologiczny atlas hematologiczny. Via Medica, Gdańsk 1999.

9. Lilleyman J.S., Hann I.M., Blanchette W.S.: Pediatric Hematology. Churchill Livingstone 2000.

10. Mariańska B., Fabijańska-Mitek J.: Badania laboratoryjne w hematologii. PZWL, Warszawa 2003.

11. Matysiak M. (red.): Hematologia w praktyce pediatrycznej. PZWL, Warszawa 2002.

12. McNaughten B., Thompson A., Macartney C., Thompson A.: How to use… a blood film. Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. 2018, 103: 263–266.

13. Ochocka M., Matysiak M.: Niedokrwistości wieku dziecięcego. PZWL, Warszawa 2000.

14. Pietrzak J.J.: Choroby układu krwiotwórczego. Choroby nowotworowe. Wybrane zagadnienia z pediatrii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2005.

15. Robak T.: Hematologia kliniczna w zarysie. Wydawnictwo Akademia Medyczna w Łodzi, Łódź 1998.

16. Skotnicki A.B., Nowak W.S.: Podstawy hematologii dla studentów i lekarzy. Vademecum. Medycyna Praktyczna, Kraków 1998.

17. Spychalska J.: Membranopatie krwinek czerwonych – patogeneza, obraz kliniczny i diagnostyka. Hematologia 2012, 3(2): 81–119.

18. Sułek K., Rzepecki P., Hałka J.: Diagnostyka cytomorfologiczna szpiku. Wydawnictwo Salezjańskie, Warszawa 2003.

19. Waterbury L.: Hematologia. Urban & Partner, Wrocław 1998.

20. Witmer C.M.: Hematologic manifestations of systemic disease (including iron deficiency, anemia of inflammation and DIC). Pediatr. Clin. North. Am. 2013, 60(6): 1337–1348.

21. Wynn R., Bhat R., Monagle P.: Pediatric hematology practical guide. Cambridge University Press 2017.