Onkologia okulistyczna - ebook

Wykaz autorów

Prof. dr hab. Dariusz Adamek

Katedra Patomorfologii, Zakład Neuropatologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, Polska

Zakład Patomorfologii, Szpital Uniwersytecki, Kraków, Polska

Jinfeng Cao

Department of Ophthalmology, LUMC, Leiden, The Netherlands

Department of Ophthalmology, The Second Hospital of Jilin University, Changchun, China

Sarah E. Coupland, MBBS, PhD, FRCPath

Royal Liverpool University Hospital, UK

George Holt Chair of Academic Pathology, University of Liverpool, Liverpool, UK

Bertil Damato, MD, PhD, FRCOphth

Nuffield Department of Clinical Neurosciences, Medical Sciences Division, University of Oxford, UK

Dr hab. Martyna Elas, prof. UJ

Zakład Biofizyki, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków, Polska

Bita Esmaeli, MD, FACS

Orbital Oncology and Ophthalmic Plastic Surgery, Department of Plastic Surgery, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA

Joshua Ford, MD

Orbital Oncology and Ophthalmic Plastic Surgery, Department of Plastic Surgery, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA

Martine J. Jager, MD, Professor

Department of Ophthalmology, LUMC, Leiden, The Netherlands

Lek. Barbara Jakubowska

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej, Szpital Uniwersytecki, Kraków, Polska

Dr n. med. Izabella Karska-Basta

Katedra Okulistyki, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, Polska

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej, Szpital Uniwersytecki, Kraków, Polska

Jakub Khzouz, MBBS

Consultant Histopathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, King Hussein Cancer Center, Amman, Jordan

Dr n. med. Joanna Kobylarz

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej, Szpital Uniwersytecki, Kraków, Polska

Dr hab. n. med. Agnieszka Kubicka-Trząska

Katedra Okulistyki, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, Polska

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej, Szpital Uniwersytecki, Kraków, Polska

Lek. Jolanta Orłowska-Heitzman

Katedra Patomorfologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, Polska

Prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon

Katedra Okulistyki, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, Polska

Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej, Szpital Uniwersytecki, Kraków, Polska

Dr hab. n. med. Beata Sas-Korczyńska

Zakład Radioterapii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa, Polska

Katedra Okulistyki, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, Polska

Carol L. Shields, MD, Professor

Ocular Oncology Service, Wills Eye Hospital, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA, USA

Prof. dr hab. n. med. Jacek Składzień

Katedra Otolaryngologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, Polska

Klinika Otolaryngologii, Szpital Uniwersytecki, Kraków, Polska

Christina Stathopoulos, MD

Pediatric Ocular Oncology Service, Jules-Gonin Eye Hospital, Lausanne, SwitzerlandPrzedmowa

Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy,

W książce, którą macie Państwo przed sobą, zostały przedstawione najczęstsze problemy onkologii okulistycznej. Autorzy są specjalistami z różnych dziedzin, większość swojego zawodowego życia poświęcili pacjentom onkologicznym i teraz pragną podzielić się z innymi lekarzami swoją wiedzą i doświadczeniem.

Publikacja jest oparta na materiale zgromadzonym w ciągu wieloletniej pracy. Prezentujemy w niej przegląd schorzeń nowotworowych, metody diagnostyczne i terapeutyczne stosowane współcześnie przez najważniejsze ośrodki zajmujące się onkologią narządu wzroku i oczodołu, immunologiczne, genetyczne i patomorfologiczne aspekty nowotworów narządu wzroku, a także złożone zależności między zaburzeniami genetycznymi, chromosomalnymi i immunologicznymi predysponującymi do rozwoju nowotworu. Analizujemy czynniki ryzyka zachorowania i szanse przeżycia pacjentów.

Trafne rozpoznanie i odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia jest kluczowe dla rokowania co do zdrowia i życia pacjenta zarówno w przypadku guzów pierwotnych narządu wzroku, jak i guzów przerzutowych. Dlatego zależało nam na podkreśleniu znaczenia różnych, uzupełniających się technik obrazowania w diagnostyce okulistycznej. Zwracamy szczególną uwagę na charakterystyczne cechy morfologiczne ujawniające się w poszczególnych badaniach, zestawiając je z cechami klinicznymi. Posługujemy się fotografiami barwnymi, fotografiami w świetle bezczerwiennym i autofluorescencją, badaniami ultrasonograficznymi (USG 10 MHz, USG 35–50 MHz), SS-OCT oraz A-OCT, a w wybranych schorzeniach angiografią fluoresceinową i indocyjaninową. Przedstawiamy także ciekawe przypadki wraz z diagnostyką różnicową. Wszystkie ryciny zamieszczone w tej publikacji pochodzą ze zbiorów autorów.

Mamy nadzieję, że nasze doświadczenia zestawione z dostępną literaturą przedmiotu przydadzą się Państwu w codziennej praktyce.

Prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-DixonSłowo wstępne

Współczesna onkologia zmieniła się znacząco w ostatnich latach. Jest to efekt m.in. poznania immunologii nowotworów, zrozumienia interakcji między nowotworem i gospodarzem, jak też wprowadzeniem nowych metod leczenia.

Książka ta jest odzwierciedleniem wieloletniej pracy i ogromnej wiedzy autorów. Zawiera przegląd schorzeń nowotworowych, metod diagnostycznych i terapeutycznych aktualnie stosowanych w renomowanych ośrodkach onkologii okulistycznej. Jest pomyślana jako całościowe opracowanie poruszające wszystkie aspekty onkologii okulistycznej, zawiera przegląd nowotworów oka wraz z krótką charakterystyką epidemiologiczną, morfologiczną, immunohistochemiczną i genetyczną oraz aspektami immunologii. Omówiono zasady postępowania w nowotworach powiek, spojówki, guzach błony naczyniowej, guzach siatkówki, chłoniakach wewnątrzgałkowych, nowotworach oczodołu oraz zasady radioterapii nowotworów gałki ocznej i oczodołu. Cenne jest również omówienie modeli eksperymentalnych przerzutowania czerniaka błony naczyniowej. Znaczna część poświęcona jest mechanizmom przerzutowania.

Na uwagę zasługuje skład autorski, wybitnych międzynarodowych specjalistów, wnikliwych znawców tematu, którzy starali się przekazać swoją wieloletnią wiedzę Czytelnikom.

Książka ma na celu wyposażyć zarówno specjalistów chorób oczu, jak również lekarzy specjalizujących się w okulistyce i lekarzy innych specjalności w najnowszą wiedzą dotyczącą chorób onkologicznych w obrębie narządu wzroku. Napisana jest w sposób przejrzysty, z bardzo bogatą dokumentacją diagnostyczną i atrakcyjną oprawą graficzną.

Zaszczytem dla mnie jest możliwość zarekomendowania tej wspaniałej pozycji. Autorzy zasługują na uznanie za napisanie publikacji, która przyniesie korzyść zarówno okulistom, jak i ich pacjentom. Szczególnie gratuluję Profesor Bożenie Romanowskiej-Dixon, która od wielu lat pracując z niekończącym się entuzjazmem doprowadziła do stworzenia tej publikacji. Bogate doświadczenia Autorów w połączeniu z dostępną literaturą przedmiotu przydadzą się Państwu w codziennej praktyce.

Prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-KominekForeword

The University Eye Clinic of Krakow was one of the first ophtalmological institutions in Europe to use circumscribed irradiation with radioactive applicators for the treatment of intraocular tumors. Successful results obtained in Poland after the treatment of uveal melanomas with Cobalt 60 plaques had a positive contribution for the global acceptance by the international ophtalmological community of the conservative management of intraocular tumors.

Since 1968, the University Eye Clinic of Krakow is a national and European reference Center in ocular oncology. This allowed a cumulation of large experience and enlargement of therapeutic armamentarium including recently the creation of a facility for proton beam irradiation of uveal melanomas.

The present textbook on ocular oncology, edited by professor Romanowska-Dixon, on the occasion of the 50^(th) Anniversary of brachytherapy in Krakow, reflects major clinical experience which was progressively cumulated in her department.

This perfectly illustrated volume summarizes a complete overview of benign and malignant ocular tumors. The diagnostic modalities as well as the therapeutic options are clearly described.

This textbook, edited in English and Polish, has a high didactic value and will become soon a major theoretical support for the management of intraocular tumors.

Professor Leonidas ZografosWykaz skrótów

3D-CRT (three-dimensional conformal radiation therapy) – trójwymiarowa radioterapia konformalna

5-FU – 5-fluorouracyl

ACS – American Cancer Society

AF – autofluorescencja

AJCC (American Joint Committee on Cancer) – Amerykańska Komisja ds. Raka

angio-OCT – angiografia optyczna koherentna tomografia

ARVO (Association for Research in Vision and Ophthalmology) – Stowarzyszenie ds. Badań nad Widzeniem i Okulistyki

BAP1 – białko 1 związane z BRCA1

BCC (basal cell carcinoma) – rak podstawnokomórkowy

Bq (bekerel) – jednostka miary aktywności promieniotwórczej; oznacza liczbę rozpadów promieniotwórczych zachodzących w czasie 1 sekundy

BRAF – gen kodujący białko B-raf

BRCA – gen kodujący białko podatności na raka piersi typu 1

BT (brachytherapy) – brachyterapia

CHRPE (congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium) – wrodzony przerost nabłonka barwnikowego siatkówki

CM (conjunctival melanoma) – czerniak spojówki

CNV (choroidal neovascularisation) – neowaskularyzacja naczyniówkowa

CTLA4 – związany z limfocytami T antygen 4

DNA (deoxyribonucleic acid) – kwas dezoksyrybonukleinowy

DRI-OCT (deep range OCT) – optyczna koherentna tomografia o głębokim zasięgu

EBRT (external beam radiation therapy) – radioterapia wiązkami zewnętrznymi

EGFR (epidermal growth factor receptor) – receptor nabłonkowego czynnika wzrostu

ERM (epiretinal membrane) – błona nasiatkówkowa

FA (fluorescein angiography) – angiografia fluoresceinowa

FAP (familiar adenomatous polyposis) – polipowatość rodzinna

FAZ (foveal avascular zone) – beznaczyniowa strefa dołeczka

Gy (grej) – jednostka dawki pochłoniętej określona przez energię 1 dżula (J) pochłoniętą w masie 1 kilograma (kg) napromienianej materii

Gy (RBE) – jednostka dawki, która uwzględnia RBE użytego promieniowania; stosowana w określeniu dawki w radioterapii protonowej

HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności

HPV (human papilloma virus) – wirus brodawczaka

IAC (intraarterial chemiotherapy) – dotętnicza chemioterapia

ICGA (indocyanine green angiography) – angiografia indocyjaninowa

IGRT (image-guided radiotherapy) – radioterapia sterowana obrazem

IMRT (intensity-modulated radiation therapy) – radioterapia z modulowanym natężeniem wiązki

LET (linear energy transfer) – liniowe przekazanie energii

MBD4 – mutacja germinalna

MCC (Merkel cell carcinoma) – rak z komórek Merkla

MLC (multileaf collimator) – wielolistkowy kolimator

MMC (mitomycyn C) – mitomycyna C

MMS (Mohs micrographic surgery) – technika chirurgii mikrograficznej Mohsa

MRI (magnetic resonance imaging) – obrazowanie rezonansem magnetycznym

NRAS – gen kodujący białko N-ras

OARs (organs at risk) – narządy krytyczne

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

PAM (primary acquired melanosis) – pierwotna nabyta melanoza

PBS (pencil beam scanning) – ołówkowa wiązka skanująca

PCPTCL (primary cutaneous peripheral T-cell lymphoma) – obwodowy pierwotny chłoniak skóry z komórek T

PD-1 (programmed death receptor 1) – receptor programowanej śmierci 1

PD-L1 (programmed death ligand 1) – ligand wiążący się z receptorem PD1

PDT (photodynamic therapy) – terapia fotodynamiczna

PPV (pars plana vitrectomy) – witrektomia pars plana

PSP (passive scattering protons) – biernie rozproszona wiązka protonowa (poszerzenie piku Bragga)

PT (proton beam radiotherapy) – terapia protonowa

PVRL (primary vitreoretinal lymphoma) – pierwotny chłoniak siatkówki i ciała szklistego

QUANTEC (quantative analysis of normal tissue effects in the clinic) – zasady ilościowej analizy klinicznych reakcji tkanek prawidłowych

RBE (relative biological effectiveness) – względna skuteczność biologiczna (WSB)

RION (radiation-induced optic neuropathy) – neuropatia indukowana promieniowaniem

RON (radiation optic neuropathy) – popromienna neuropatia nerwu wzrokowego

RPE (retinal pigment epithelium) – nabłonek barwnikowy siatkówki

RR (radiation retinopathy) – popromienna retinopatia

SCC (squamous cell carcinoma) – rak kolczystokomórkowy

SebC (sebaceous carcinoma) – rak łojowy

SHH (sonic hedgehog) – białka SHH

SLN (sentinel lymph node) – węzeł chłonny wartowniczy

SLNB (sentinel lymph node biopsy) – biopsja węzła chłonnego wartowniczego

SRS (stereotactic radiosurgery) – stereotaktyczna radiochirurgia

SRT (stereotactic radiotherapy) – stereotaktyczna radioterapia

SS-OCT (swept source OCT) – optyczna koherentna tomografia

T_(1/2) – okres połowicznego rozpadu

TCA – triamcinolon

TD (tolerance dose) – dawka tolerancji; TD 5/5 i TD50/5 oznaczają odpowiednio oszacowane 5% i 50% ryzyko rozwoju powikłań w ciągu 5 lat po leczeniu

TFSOM-UHHD (To Find Small Ocular Melanoma Using Helpful Hints Daily) – jak rozpoznać małego czerniaka naczyniówki (akronim mnemotechniczny)

TK – tomografia komputerowa

T-NHL – pierwotny chłoniak nieziarniczy z komórek T

TNM – system klasyfikacji nowotworów złośliwych oka według American Joint Committee on Cancer Staging

TNMH (tumor – guz, node – węzeł chłonny, metastasis – przerzut, heritable trait – cecha dziedziczna) – system oceny zaawansowania siatkówczaka według American Joint Committee on Cancer Staging

TTT (transpupillary thermotherapy) – przezźreniczna termoterapia

UBM (ultrabiomicroscopy) – ultrabiomikroskopia (ultrasonografia wysokiej rozdzielczości)

UICC – Union for International Cancer Control

USG (ultrasonography) – ultrasonografia

VEGF (vascular endothelial growth factor) – śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń krwionośnych

WSB – względna skuteczność biologiczna1. Historia radioterapii guzów gałki ocznej w Klinice Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego - Bożena Romanowska-Dixon Barbara Jakubowska

W październiku 1850 roku podczas posiedzenia Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie została ustanowiona i zatwierdzona Katedra Okulistyki. Profesorami powstałej Katedry Okulistyki i kierownikami Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego byli kolejno: Antoni Sławikowski (1796–1870), Lucjan Rydel (1833––1895), Wiktor Bolesław Wicherkiewicz (1847–1915), Kazimierz Wincenty Majewski (1873–1959), Marian Wilczek (1959–1967), Helena Żygulska-Mach (1967–1996), Maria Starzycka (1996–2004) i Bożena Romanowska-Dixon – od 2004 roku do chwili obecnej.

W 1898 roku został oddany nowy gmach Kliniki Okulistyki, który na początku XXI wieku został zmodernizowany i unowocześniony.

W latach 60. ubiegłego wieku nastąpił istotny rozwój onkologii okulistycznej na świecie. Miało to swoje odzwierciedlenie również w krakowskiej Klinice. W okresie kiedy kierownikiem Kliniki był profesor Marian Wilczek, wprowadzono nowe metody diagnostyczne, metody leczenia guzów spojówki i powiek oraz chirurgii rekonstrukcyjnej.

Na początku lat 60. XX wieku zakupiono do Kliniki lampę ksenonową Meyera-Schwickeratha, której używano m.in. do fotokoagulacji w leczeniu odwarstwień siatkówki i schorzeń naczyniowych siatkówki, przede wszystkim w cukrzycowej retinopatii, oraz do leczenia nowotworów wewnątrzgałkowych u dorosłych (czerniaka) i u dzieci (siatkówczaka).

a

b

c

d

e

f

g

h

Rycina 1.1. Fotografie kierowników Katedry i Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego: a – Antoni Sławikowski; b – Lucjan Rydel; c – Wiktor Bolesław Wicherkiewicz; d – Kazimierz Wincenty Majewski; e – Marian Wilczek; f – Helena Żygulska-Mach; g – Maria Starzycka; h – Bożena Romanowska-Dixon.

1.2

Rycina1.2. Fotografia budynku Kliniki Okulistyki w XIX wieku.

1.3

Rycina 1.3. Wnętrza Kliniki Okulistyki w XIX wieku.

1.4

Rycina 1.4. Zespół lekarzy z Prof. Marianem Wilczkiem w latach 60. XX wieku.

1.5

Rycina 1.5. Lampa ksenonowa.

Staraniem Prof. Mariana Wilczka przygotowano się do brachyterapii kobaltem (Co-60) i w 1967 roku zakupiono kilka płytek (aplikatorów) kobaltowych, które zostały użyte do leczenia pacjentów już po śmierci profesora, w 1968 roku. Krakowska Klinika Okulistyki była drugim na świecie ośrodkiem, w których wprowadzono do leczenia nowotworów wewnątrzgałkowych brachyterapię z zastosowaniem aplikatorów kobaltowych (Co-60) .

Profesor Helena Żygulska-Mach zaczęła stosować brachyterapię aplikatorami kobaltowymi, początkowo w leczeniu siatkówczaka i czerniaka naczyniówki, a później również w leczeniu innych guzów wewnątrzgałkowych. Były to trzy rodzaje płytek: o średnicy 10 mm (CKA1), 15 mm (CKA2) oraz 20 mm (CKA3). Były one okresowo reaktywowane w Narodowym Centrum Badań Jądrowych w Świerku (Warszawa). W przypadkach dużych czerniaków i guzów umiejscowionych przy tarczy nerwu II łączono metodę brachyterapii Co-60 z fotokoagulacją ksenonową szczytu guza. Brachyterapię stosowano również po wycięciu czerniaka spojówki i w napromieniowaniu oczodołu po wyłuszczeniu gałki ocznej z ogromnymi czerniakami oraz w przypadkach propagacji guza w ścianie gałki ocznej i pozagałkowo.

W leczeniu nowotworów powierzchni oka stosowano także aplikatory ze strontem (Sr-90). Do krakowskiej Kliniki Okulistyki byli i nadal są kierowani pacjenci z terenu całej Polski. Wyniki leczenia zostały opublikowane w czasopismach krajowych i zagranicznych. Pierwsze publikacje z wynikami leczenia uzyskanymi w Klinice ukazały się w 1972 roku.

1.6

Rycina 1.6. Fragment artykułu na temat brachyterapii kobaltem, opisującego technikę zakładania aplikatorów kobaltowych z użyciem kształtek markujących (widoczne na fotografii), który ukazał się w 1969 roku w „Przeglądzie Metodycznym” Akademii Medycznej w Krakowie.

1.7

Rycina 1.7. Rysunek przedstawiający dno oka pacjenta z czerniakiem naczyniówki.

1.8

a

b

c

Rycina 1.8. Rysunki przedstawiające dno oka pacjenta z czerniakiem naczyniówki: a – przed leczeniem; b – 8 miesięcy po brachyterapii Co-60; c – prawie 3 lata po brachyterapii Co-60.

1.9

a

b

Rycina 1.9. Rysunki przedstawiające dno oka pacjenta z czerniakiem naczyniówki: a – przed leczeniem; b – 4 lata po brachyterapii Co-60.

1.10

a

b

Rycina 1.10. Rysunki przedstawiające dno oka dziecka z siatkówczakiem: a – przed leczeniem; b – rok po brachyterapii Co-60.

1.11

Rycina 1.11. Fragment publikacji dotyczący radioterapii kobaltowej, która ukazała się w 1972 roku w czasopiśmie „Klinika Oczna” i fotografia aplikatorów Co-60.

Brachyterapia stosowana w nowotworach wewnątrzgałkowych stopniowo zyskiwała zwolenników i jest wykonywana z użyciem różnych pierwiastków radioaktywnych. Krakowska Klinika Okulistyki była do niedawna jedynym w Polsce (i jednym z niewielu w Europie) ośrodkiem stosującym brachyterapię w leczeniu nowotworów gałki ocznej, w związku z czym dysponuje bogatym materiałem klinicznym. Zastosowanie brachyterapii umożliwiało zachowanie gałki ocznej, często z użyteczną ostrością wzroku, przy czym nie zmniejszały się szanse przeżycia chorych. Prawdopodobieństwo przeżycia 5 i 10 lat wynosiło odpowiednio 86% i 67%. W celu zwiększenia stopnia uszkodzenia guza w większości przypadków używano dodatkowo fotokoagulacji ksenonowej. Stosowano również tę metodę jako jedyny sposób leczenia małych guzów, uzyskując dobre efekty, a prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat po leczeniu fotokoagulacją z użyciem lampy ksenonowej wynosiło 98%.

W 1995 roku sprowadzono 4 aplikatory z izotopem radioaktywnego rutenu (Ru-106). W tym samym roku poddano leczeniu brachyterapią rutenową pierwsze dzieci i dorosłych chorych. Aplikatory rutenowe należy wymieniać na nowe co rok (ze względu na okres połowicznego rozpadu pierwiastka, wynoszący w przypadku rutenu 1 rok, i aktywność aplikatora). Dysponowaliśmy aplikatorami rutenowymi o różnych wymiarach (średnica od 10 do 25 mm) i różnym kształcie (okrągłe, z wycięciem na rogówkę, z wycięciem na nerw wzrokowy). Zwykle jednocześnie dysponujemy 3–4 aktywnymi aplikatorami rutenowymi, które są w ciągłym użyciu (po sterylizacji). W 1997 roku sprowadziliśmy dodatkowo 3 aplikatory z izotopem radioaktywnego jodu (I-125) .

Równocześnie zostały wycofane z użycia aplikatory z Co-60. Standardem postępowania jest stosowanie aplikatorów rutenowych do leczenia guzów do 5 mm grubości, a aplikatorów jodowych do leczenia grubszych guzów. Posiadamy kilka rodzajów aplikatorów jodowych, w tym aplikatory okrągłe (3 duże – o średnicy 20 mm i 1 mały – o średnicy 10 mm) oraz jeden aplikator z wycięciem na nerw wzrokowy (o średnicy 20 mm). Ziarna jodowe są wymieniane w aplikatorach co 2–3 miesiące (ze względu na okres połowicznego rozpadu pierwiastka, wynoszący w przypadku jodu 3 miesiące, i aktywność aplikatora). Do października 2018 roku radioterapię rutenem zastosowaliśmy u 2596 chorych, a jodem radioaktywnym – u 1951 chorych. Byli to głównie pacjenci z czerniakiem błony naczyniowej, rzadziej z przerzutami do naczyniówki oraz dzieci z siatkówczakiem. W nielicznych przypadkach brachyterapia rutenem jest stosowana po wycięciu czerniaka spojówki.

Od 1995 roku stosujemy przezźreniczną termoterapię laserem diodowym (TTT) jako leczenie dodatkowe podczas brachyterapii (metoda „kanapki”), zwłaszcza w guzach przytarczowych, jako leczenie uzupełniające po brachyterapii lub jako jedyną metodę leczenia – w małych guzach, guzach przerzutowych naczyniówki, siatkówczaku, naczyniakach naczyniówki i innych zmianach patologicznych.

W latach 90. ubiegłego wieku zostały wprowadzone nowe metody chirurgicznego leczenia czerniaka tęczówki i czerniaka ciała rzęskowego – irydocyklektomia i irydocyklochoroidektomia. Od 2010 roku stosujemy metodę endoresekcji czerniaka naczyniówki po napromieniowaniu podczas zabiegu pars plana witrektomii (PPV) w celu zapobieżenia rozwojowi zespołu toksycznego guza.

W leczeniu małych objawowych naczyniaków naczyniówki stosujemy terapię fotodynamiczną (PDT), natomiast większe guzy leczymy przezźreniczną termoterapią (TTT) lub brachyterapią.

Pacjenci leczeni brachyterapią są hospitalizowani w specjalnie do tego celu przeznaczonych salach.

Chorzy w trakcie brachyterapii jodowej noszą przesłonki na oku, ograniczające promieniowanie. Personelowi zaangażowanemu w brachyterapię i opiekującemu się pacjentami zapewnia się odzież ochronną oraz dozymetry pierścieniowe i kasetowe. Rocznie około 170 chorych jest leczonych z użyciem brachyterapii aplikatorami I-125, około 200 z użyciem aplikatorów z Ru-106, a 40–50 chorych metodą radioterapii protonowej.

Na terenie bloku operacyjnego znajduje się pracownia klasy Z oraz dwa sterylizatory: parowy i gazowy (do sterylizacji aplikatorów). Aplikatory są przechowywane w sejfie, a ruch źródeł jest monitorowany i szczegółowo dokumentowany (zgodny z zaleceniami i zgodą wydaną przez Państwową Agencję Atomistyki). Sale napromienianych pacjentów znajdują się w bezpośrednim sąsiedztwie bloku operacyjnego i są wydzielone z oddziału chorych.

W latach 1988–1989 krakowska Klinika Okulistyki uczestniczyła w międzynarodowym programie badawczym RICS (Retinoblastoma International Clinical Study). Program ten obejmował 14 państw z całego świata, a liczba przypadków klinicznych zgromadzonych przez nasz ośrodek była trzecia co do wielkości.

1.12

Rycina 1.12. Fotografie aplikatorów Ru-106.

1.13

Rycina 1.13. Fotografie aplikatorów I-125.

1.14

Rycina 1.14. Pracownia Terapii Protonowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie zlokalizowana w Instytucie Fizyki Jądrowej Polskiej Akademii Nauk im. Henryka Niewodniczańskiego.

Krakowska Klinika Okulistyki współpracuje również z Poradnią Genetyczną Zakładu Genetyki Klinicznej i Kliniką Immunologii Polsko-Amerykańskiego Instytutu Szpitala Uniwersyteckiego, prowadząc badania obejmujące rodziny dzieci z dziedzicznym siatkówczakiem. Badania markerów genetycznych w różnych schorzeniach oka, w tym w siatkówczaku, były prowadzone we współpracy z Zakładem Medycyny Sądowej Collegium Medicum.

Dynamiczny rozwój onkologii okulistycznej spowodował, że w 2005 roku zmieniono nazwę naszego ośrodka na: Katedra Okulistyki, Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

W styczniu 2011 roku rozpoczęliśmy we współpracy z Instytutem Fizyki Jądrowej Polskiej Akademii Nauk im. Henryka Niewodniczańskiego w Krakowie leczenie pacjentów z czerniakiem naczyniówki przy użyciu wiązki protonów (terapia protonowa).

Terapia jest prowadzona przez zespół lekarzy (okulistów, radioterapeutów, onkologa), fizyków medycznych, techników radiologii i zespół pielęgniarek Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, a wiązka protonów jest dostarczana przez Instytut Fizyki Jądrowej PAN w Krakowie. Rocznie poddaje się leczeniu około 50 chorych.

Dziennie w poradni onkologicznej Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej przyjmowanych jest od 30 do 40 osób z terenu całego kraju i pojedyncze osoby z zagranicy (Litwa, Łotwa, Ukraina, Anglia). Nasza działalność była i jest możliwa dzięki współpracy z innymi ośrodkami: Zakładem Patomorfologii, Kliniką Otolaryngologii i Katedrą Histologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, a w zakresie badań doświadczalnych z Wydziałem Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii Uniwersytetu Jagiellońskiego .

Wyniki badań z zakresu diagnostyki i leczenia chorych były przedstawiane na krajowych i międzynarodowych zjazdach naukowych oraz publikowane w polskich i zagranicznych pismach naukowych. Napromieniowanie guzów nie tylko dawało możliwość zachowania oka i często użytecznej ostrości wzroku, lecz także zwiększało współczynnik przeżywalności. Analizy wyników leczenia za pomocą brachyterapii dowiodły, że najbardziej destrukcyjnym powikłaniem była wtórna jaskra. Stwierdzano również popromienną retinopatię, popromienną neuropatię, i krwawienia do ciała szklistego. Najczęstszym powikłaniem była wtórna zaćma.

Istotna jest również naukowa współpraca międzynarodowa. W 2016 roku krakowska Klinika Okulistyki została włączona do programu CURE 2020 (grant agreement 667787). Jest jednym z 4 ośrodków europejskich biorących udział w tworzeniu nowych terapii czerniaka błony naczyniowej, ze szczególnym uwzględnieniem przerzutów odległych czerniaka.

Piśmiennictwo

1. Żygulska-Mach H., Maciejewski Z., Link E.: Conservative treatment of choroidal melanomas. Combined use of cobalt plaques and photocoagulation. Intraocular Tumors. Fortschritte der Onkologie. Band 9 (red. P.K. Lommatzsch, F.C. Blodi). Akademie-Verlag, Berlin 1983: 417–423. 2. Romanowska B., Żygulska-Mach H., Księżyk M.: Survival rate of young patients with malignant choroidal melanoma after conservative treatment. Klinika Oczna 1998; 100(4): 211–216. 3. Romanowska-Dixon B., Elas M., Swakoń J. i wsp.: Metastasis inhibition after proton beam, β- and γ-irradiation of melanoma growing in the hamster eye. Acta Biochimica Polonica 2013; 60(3): 307–311. 4. Romanowska B., Kukiełczak J., Bryk B. i wsp.: New technique for implanting Bomirski melanoma into the anterior chamber of Syrian hamster eyes. Klinika Oczna 1995; 97(11–12): 324–327.