Opieka nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie - ebook

AUTORZY

Dr hab. n. o zdr. Anna B. Pilewska-Kozak, prof. uczelni

Pielęgniarka i położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Absolwentka studium podyplomowego Etyka i praktyka medyczna w perinatologii i pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego w Katedrze Położnictwa i Ginekologii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Pełnomocnik Dziekana Wydziału Nauk o Zdrowiu ds. jakości kształcenia. Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych. Ponadto członek Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, Polskiego Towarzystwa Położnych, Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie.

Dr n. med. Katarzyna M. Kanadys, prof. uczelni

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. Profesor uczelni w Zakładzie Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Katedry Położnictwa i Ginekologii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wiceprezes Komisji Naukowej przy Zarządzie Głównym Polskiego Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych oraz członek Sądu Koleżeńskiego Towarzystwa Absolwentów i Przyjaciół Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dr n. o zdr. Agnieszka Bałanda-Bałdyga

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Absolwentka studium podyplomowego Etyka i praktyka medyczna w perinatologii i pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Absolwentka studiów podyplomowych Prawo medyczne, bioetyka i socjologia medycyny na Uniwersytecie Warszawskim w Warszawie. Kierownik Zakładu Zintegrowanej Opieki Medycznej na Wydziale Medycznym Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie. Członek Zarządu Głównego i wiceprezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych, członek Polskiego Towarzystwa Położnych. Członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego dla położnych i w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego dla pielęgniarek i położnych.

* * *

Dr hab. n. o zdr. Agnieszka M. Bień, prof. uczelni

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych. Prodziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Kierownik Zakładu Koordynowanej Opieki Położniczej w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Położnych, konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego i położniczego w województwie lubelskim. Przewodnicząca oraz członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych oraz w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego.

Mgr Monika Buczek

Psycholog, ukończyła szkołę psychoterapii w nurcie psychodynamicznym i systemowym. Nauczyciel akademicki w Wyższej Szkole Europejskiej im. ks. Jana Tischnera w Krakowie. Współpracuje z Fundacją Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego. Ma wykształcenie i doświadczenie w dziedzinie psychoonkologii. W kręgu jej zainteresowań jest m.in. praca z osobami w kryzysie okołoporodowym oraz w okresie żałoby.

Mgr Wioletta Cedrowska-Adamus

Pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Zatrudniona w Klinice Neonatologii Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych.

Dr hab. n. o zdr. Beata Dobrowolska, prof. uczelni

Pielęgniarka, etyk, specjalistka w dziedzinie edukacji i promocji zdrowia. Absolwentka studium podyplomowego Etyka i praktyka medyczna w perinatologii i pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Kierownik Katedry Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej oraz Zakładu Opieki Holistycznej i Zarządzania w Pielęgniarstwie na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki, członek Polskiego Towarzystwa Bioetycznego oraz Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie.

Mgr Magdalena Dziurka

Położna, asystent w Zakładzie Opieki Holistycznej i Zarządzania w Pielęgniarstwie, Katedra Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Doktorantka w Szkole Doktorskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Mgr Elżbieta Iłendo

Pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego oraz specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Pracownik Kliniki Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka w Instytucie „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”. Absolwentka studium podyplomowego Etyka i praktyka medyczna w perinatologii i pediatrii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych oraz Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Pediatrycznych.

Mgr Elżbieta Kozioł

Pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Współzałożyciel i prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych. Pielęgniarka specjalistka w Klinice Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Mgr Karolina Landos

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Asystent w Zakładzie Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Katedry Położnictwa i Ginekologii Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Położna specjalistka na Oddziale Noworodkowym Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie. Instruktor masażu Shantala dla rodziców i opiekunów dzieci oraz masażu Shantala Body Touch dla dorosłych.

Dr n. med. Ewelina Malinowska

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Położna specjalistka w Klinice Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Odbyła staż w University Medical Center Department of Pediatrics Division of Neonatology w Groningen w Holandii. Absolwentka studiów podyplomowych na kierunku Zarządzanie służbą zdrowia i elementy techniki medycznej na Politechnice Łódzkiej. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych.

Dr n. med. Jakub Malinowski

Lekarz, specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii. Członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii. Ma Certyfikat Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz The Fetal Medicine Foundation.

Dr hab. n. o zdr. Roksana Malak

Fizjoterapeutka i osteopata, pracownik naukowo-dydaktyczny w Katedrze i Klinice Reumatologii, Rehabilitacji i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Jej pasją jest terapia noworodków, niemowląt z dysharmonią rozwojową oraz terapia dzieci z problemami neurologicznymi i genetycznymi. Sekretarz Komisji Rewizyjnej w Polskiej Akademii Niepełnosprawności Dziecięcej PANDa. Ukończyła m.in. kursy: Skala Oceny Zachowań Noworodków wg Brazeltona, Neonatal Behavioral Assessment Scale (NBAS), Cambridge; NDT Bobath; Bobath Baby, General Movements (basic, advanced); szkolenie I i II stopnia teorii i terapii integracji sensorycznej, FITS, PNF – podstawowy, Kompleksowa Diagnostyka i Terapia w Dysfagii Pediatrycznej. Jest członkiem Zespołu Ekspertów ds. Opracowania Wytycznych do Oceny Pacjentów w Wieku Rozwojowym, Krajowej Izby Fizjoterapii, Zespołu Tematycznego ds. Jakości i Monitorowania Procesu Fizjoterapii, European Academy of Childhood Disability, American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine.

Mgr Aleksandra Matczak

Pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Pielęgniarka Oddziałowa Kliniki Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Założyciel i członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych.

Dr n. o zdr. Agnieszka Skurzak, prof. uczelni

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego, specjalistka oceny noworodka skalą NBAS. Profesor uczelni w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie Katedry Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego dla położnych. Menedżer badań naukowych i prac rozwojowych.

Dr n. o zdr. Klaudia Pałucka

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa położniczo-ginekologicznego. Położna specjalistka na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym, z Salą Porodową Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Turku. Podczas studiów doktoranckich odbyła staże zagraniczne we Włoszech, w ramach programu Erasmus Placement na oddziałach położniczo-ginekologicznych w szpitalu „Degli Infermi” w Faenzy oraz w szpitalu Santa Maria delle Croci w Rawennie.

Mgr Paulina Szydłowska-Pawlak

Pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego w Klinice Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt ICZMP w Łodzi. Asystent w Zakładzie Koordynowanej Opieki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego.

Mgr Magdalena Tomaszewska

Położna, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego, nauczyciel akademicki w Zakładzie Praktycznej Nauki Położnictwa Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Ponadto pracuje na Oddziale Neonatologicznym Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego UM w Poznaniu. Instruktor Neonatal Life Support oraz instruktor szkoły rodzenia. Członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych oraz Polskiego Towarzystwa Położnych.

Dr n. med. Monika Wójtowicz-Marzec

Lekarz, specjalistka w dziedzinie pediatrii i w dziedzinie neonatologii, w trakcie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie kardiologii dziecięcej. Lekarz kierujący Oddziałem Noworodkowym Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 w Lublinie. Asystent w Zakładzie Pediatrii i Pielęgniarstwa Pediatrycznego Katedry Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Polskiego Towarzystwa Kardiologii Prenatalnej, Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego oraz Forum Kobiet Lublina. Współtwórczyni Banku Mleka Kobiecego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 1 w Lublinie.WSTĘP

W ostatnich latach nastąpił intensywny rozwój medycyny i nauk o zdrowiu, co stanowi inspirację do opracowania nowoczesnych podręczników odzwierciedlających aktualny stan wiedzy. Współczesne osiągnięcia technologiczne pozwalają na ratowanie coraz mniejszych noworodków i umożliwiają im nie tylko przeżycie, ale także dobrą jakość życia.

Współczesna neonatologia i pielęgniarstwo neonatologiczne są intensywnie rozwijającymi się, samodzielnymi dziedzinami, które wymagają ciągłego optymalizowania zindywidualizowanej opieki nad noworodkiem zdrowym i chorym oraz jego rodziną.

Niniejsza książka Opieka nad noworodkiem przedwcześnie urodzonym jest adresowana między innymi do studentów kierunków położnictwo oraz pielęgniarstwo, a także do położnych i pielęgniarek specjalizujących się w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego. Publikacja zawiera między innymi aktualne wytyczne dotyczące funkcjonowania oddziałów intensywnej terapii neonatologicznej, a także postępowania położnej/pielęgniarki neonatologicznej w opiece nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie, z różnymi problemami klinicznymi. Ponadto w książce zawarte są treści z zakresu rehabilitacji, wczesnej stymulacji rozwojowej oraz komunikacji interpersonalnej na oddziale intensywnej terapii neonatologicznej. Godny podkreślenia jest także rozdział poświęcony najczęstszym wyzwaniom etycznym, z jakimi może spotkać się położna/pielęgniarka neonatologiczna w swojej pracy, wskazujący etyczne zasady i normy, które należy uwzględnić w opiece nad wcześniakiem i jego rodziną.

Innowacyjność opracowania polega na tym, że zawiera ono materiały multimedialne, które mają ułatwić odbiorcy przyswajanie wiadomości i umiejętności zawodowych.

Książka ma na celu m.in. ukazanie, że zoptymalizowana, oparta na aktualnej wiedzy opieka nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie pozwala na wczesną interwencję w sytuacji wystąpienia stanu zagrożenia zdrowia i życia. Ponadto zawarte w niej treści mają uświadomić odbiorcy fakt, że inspirowanie rodziców do współpracy w opiece nad dzieckiem, szczególnie w sytuacji noworodków w ciężkim stanie klinicznym, ułatwia terapię oraz przyczynia się do podnoszenia jakości opieki. Publikacja ma charakter uniwersalny, jakkolwiek nacisk został położony na zagadnienia dotyczące pielęgnowania noworodka niedojrzałego. Zaletą książki jest fakt, że jej autorami są osoby z różnych ośrodków w Polsce mające doświadczenie zarówno w praktycznym wykonywaniu zawodu, jak również w działalności dydaktycznej i naukowej.

Mamy ogromną nadzieję, że książka Opieka nad noworodkiem przedwcześnie urodzonym spotka się z zainteresowaniem czytelników, a zawarte w niej treści przyczynią się do lepszego zrozumienia istoty opieki neonatologicznej.

Anna B. Pilewska-Kozak

Katarzyna M. Kanadys

Agnieszka Bałanda-Bałdyga2
ORGANIZACJA PRACY PIELĘGNIARKI/POŁOŻNEJ NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII NOWORODKA
AGNIESZKA SKURZAK

Neonatologia jest dziedziną medycyny zajmującą się zaburzeniami, wadami wrodzonymi i prawidłowym rozwojem dzieci w okresie noworodkowym, czyli ≤ 28. d.ż. W miarę postępów medycyny i możliwości diagnostycznych zakres wiedzy oraz kompetencji neonatologów, a także możliwości realizacji opieki uległy znacznej poprawie. Początki rozwoju intensywnej terapii noworodka są związane ze śmiercią w 2. d.ż. syna prezydenta Stanów Zjednoczonych Johna Kennedy’ego – Patricka – 9 sierpnia 1963 r. z powodu niewydolności oddechowej.

W latach 90. ubiegłego stulecia na wzór krajów Unii Europejskiej oraz Kanady i Stanów Zjednoczonych wprowadzono w Polsce schemat trójstopniowej opieki perinatalnej. Równocześnie został wdrożony system transportu noworodka jako zadanie do realizacji dla ośrodków referencyjnych III poziomu. Twórcami programu poprawy opieki perinatalnej na gruncie polskim są prof. Grzegorz Bręborowicz i prof. Janusz Gadzinowski. Zorganizowany system opieki neonatologicznej udoskonalił opiekę okołoporodową w Polsce i przyczynił się do znacznego obniżenia wskaźników umieralności okołoporodowej oraz umieralności noworodków i niemowląt.

Głównymi celami wprowadzenia takiego systemu było uzyskanie poprawy wyników opieki poprzez zapewnienie optymalnej diagnostyki oraz leczenia kobiet w ciąży, rodzących i noworodków oraz optymalizacja warunków prawidłowego rozwoju dzieci.

Obowiązujący system podzielił oddziały noworodkowe na trzy poziomy, wskazując na konieczność przeprowadzania transportu między nimi i narzucając im ujednolicone wymagania na poszczególnych poziomach referencyjności.

Hospitalizacja noworodków na II i III poziomie odbywa się według poniższych zasad:

• intensywna terapia noworodka, ciągły intensywny nadzór i leczenie krążeniowo-oddechowe, a także inne specjalistyczne działania mające na celu podtrzymywanie funkcji życiowych noworodka w ciężkim stanie klinicznym;

• opieka pośrednia nad noworodkiem, który nie wymaga intensywnego nadzoru, ale krótkotrwałej obserwacji, trwającej od kilku godzin do kilku dni, monitorowania czynności życiowych, diagnostyki i leczenia;

• opieka nad noworodkiem, określana jako wzmożona opieka pielęgniarska nad noworodkiem chorym, najczęściej z niską urodzeniowa masą ciała, który wymaga dalszej hospitalizacji po zakończeniu intensywnej terapii.

Ważne jest przestrzeganie zasady, aby noworodki przebywające na oddziale intensywnej terapii noworodka i opieki pośredniej były przenoszone na oddział opieki ciągłej nad noworodkiem w momencie poprawy ich stanu klinicznego.

2.1. Organizacja opieki nad noworodkiem w skali regionalnej

Odrębne oddziały intensywnej terapii noworodka znajdują się w nielicznych największych szpitalach pediatrycznych na terenie Polski. Najczęściej realizują one zakres świadczonych procedur na poziomie III stopnia referencyjności.

Wykonywane są w nich usługi wysokospecjalistyczne z możliwością przeprowadzenia szerokiej diagnostyki i zastosowania różnych metod leczenia.

Do ich głównych zadań należą:

• hospitalizacja i całościowe leczenie noworodków wymagających opieki wielospecjalistycznej, której nie mogą otrzymać na oddziałach neonatologicznych o II stopniu referencyjności ze wszystkich jednostek medycznych województwa i kraju, zależnie od wskazań merytorycznych;

• prowadzenie działań diagnostycznych, terapeutycznych, zabiegowych, rehabilitacyjnych wobec noworodków przebywających w szpitalu;

• prowadzenie długoterminowej, kompleksowej obserwacji w zakresie poradni specjalistycznej patologii noworodka.

Oddziały są w ciągłym kontakcie z ośrodkami neonatologicznymi, znajdującymi się przy oddziałach położniczych i szpitalach pediatrycznych, w których przebywają:

• noworodki z niewydolnością wielonarządową, wymagające intensywnego nadzoru,

• noworodki wymagające zabiegów chirurgicznych, neurochirurgicznych, kardiochirurgicznych i innych skomplikowanych procedur medycznych,

• skrajnie niedojrzałe noworodki oraz dzieci z powikłaniami wcześniactwa, takimi jak: retinopatia wcześniacza, martwicze zapalenie jelit, osteopenia, krwawienia około- i dokomorowe, wymagające specjalistycznej diagnostyki i leczenia.

Personel oddziału intensywnej terapii i patologii noworodka posiada wykształcenie neonatologiczne, pediatryczne oraz umiejętności w zakresie opieki nad krytycznie chorymi dziećmi. W tych ośrodkach istnieje całodobowy dostęp do wielospecjalistycznych konsultacji w obrębie szpitala oraz przyłóżkowych badań: rentgenografii (RTG), ultrasonografii (USG), tomografii komputerowej (computed tomography, CT), rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI), badań ultrasonokardiograficznych (UKG).

Dane z 2021 r. wskazują jednak, że w szpitalach pediatrycznych na oddziałach intensywnej terapii i patologii noworodka znajduje się 1 takie stanowisko na 125 leczonych dzieci. W ramach oddziału intensywnej terapii i patologii noworodka, działających w szpitalach pediatrycznych, istnieje możliwość podziału na II i III stopień referencyjny.

W Polsce 99% dzieci rodzi się w szpitalach, które różnią się między sobą organizacją pracy personelu, warunkami lokalowymi i wyposażeniem. Ważnym czynnikiem odróżniającym poszczególne placówki jest stopień referencyjności danego oddziału, czyli stopień jego wyspecjalizowania, a co za tym idzie – możliwości sprawowania opieki w zależności od stanu pacjenta.

Aby realizacja świadczeń medycznych w zakresie neonatologii w ośrodku o I stopniu referencyjności była możliwa, muszą być przestrzegane poniższe zasady:

• przynajmniej jeden etat lekarza specjalisty w dziedzinie neonatologii lub pediatrii,

• zapewnienie opieki lekarskiej 24/7,

• odpowiednik przynajmniej 0,44 etatu pracującej pielęgniarki lub położnej, przypadającego na jedno łóżko/stanowisko noworodkowe, również w systemie rooming-in.

W ośrodku o II stopniu referencyjności w zakresie neonatologii powinny być przestrzegane niniejsze zasady:

• przynajmniej jeden etat lekarza specjalisty w dziedzinie neonatologii;

• opieka pielęgniarska realizowana przez pielęgniarkę/położną odpowiadająca 2,22 etatu przypadającego na jedno stanowisko intensywnej terapii noworodka;

• odpowiednik przynajmniej 0,89 etatu pielęgniarki/położnej przypadającego na jedno stanowisko opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji;

• równoważnik przynajmniej 0,89 etatu pielęgniarki/położnej na jedno stanowisko opieki pośredniej dla noworodków niepotrzebujących wsparcia oddechowego;

• realizacja całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni tygodnia, bez możliwości łączenia opieki z innym oddziałem;

• równoważnik co najmniej jednego etatu lekarza neonatologa realizującego opiekę wobec 20 noworodków;

• jeden lekarz specjalista w dziedzinie neonatologii lub pediatrii, lub w trakcie specjalizacji, sprawujący opiekę nad trzema stanowiskami intensywnej terapii noworodka;

• jeden lekarz neonatolog, pediatra lub w trakcie specjalizacji z neonatologii, obejmujący opieką sześć stanowisk opieki pośredniej noworodka;

• w ośrodku o II stopniu referencyjności powinny znajdować się: przynajmniej dwa stanowiska intensywnej terapii noworodka, przynajmniej jedno stanowisko intensywnej terapii noworodka na 800 noworodków leczonych w ciągu roku, stanowisko opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji, stanowisko opieki pośredniej dla noworodków niewygajających wsparcia oddechowego.

Neonatologia w placówce o III stopniu referencyjności powinna zadbać o:

• przynajmniej trzy etaty dla lekarzy specjalistów w dziedzinie neonatologii;

• zapewnienie indywidualnej opieki lekarskiej 24/7 (bez łączenia z innymi oddziałami);

• równoważnik przynajmniej jednego etatu w osobie specjalisty w dziedzinie neonatologii obejmującego opieką 20 noworodków;

• jeden lekarz specjalista w dziedzinie neonatologii lub pediatra, lub lekarz w trakcie specjalizacji z neonatologii, przypadający na trzy stanowiska intensywnej terapii noworodka;

• jeden lekarz specjalista w dziedzinie neonatologii lub pediatra, lub lekarz w trakcie specjalizacji z neonatologii, przypadający na sześć stanowisk opieki pośredniej nad noworodkiem;

• zapewnienie opieki przez położną/pielęgniarkę w łącznym wymiarze: co najmniej 2,22 etatu pielęgniarki/położnej przypadającego na jedno stanowisko intensywnej terapii noworodka; równoważnik 1,11 etatu położnej/pielęgniarki na jedno stanowisko opieki ciągłej przeznaczonego dla noworodków po sztucznej wentylacji; 1,11 etatu pielęgniarki lub położnej, przypadającego na jedno stanowisko opieki pośredniej dla noworodków niewymagających wsparcia oddechowego.

Ośrodek o III poziomie referencyjności mający w swoich strukturach oddział neonatologii powinien spełniać wymagania takie, jak:

• co najmniej 20 łóżek noworodkowych;

• przynajmniej cztery stanowiska intensywnej terapii noworodka;

• co najmniej jedno stanowisko intensywnej terapii noworodka przypadające na 250 noworodków leczonych w ciągu roku;

• obecność stanowiska opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji;

• wydzielone stanowisko opieki pośredniej przeznaczone dla noworodków które nie wymagają wsparcia oddechowego.

Do optymalnego funkcjonowania oddziału intensywnej terapii noworodka oraz świadczenia opieki na najwyższym poziomie niezbędne jest wyposażenie oddziału w sprzęt zapewniający odpowiednie warunki do diagnostyki i leczenia dzieci.

Współczesne ośrodki neonatologiczne w swojej organizacji przestrzegają określonych zasad:

• rozwiązywanie ciąży powinno nastąpić w ośrodku, w którym możliwa jest kontynuacja opieki nad noworodkiem w celu unikania transportu dziecka pomiędzy ośrodkami;

• zapewnienie odpowiednich warunków do sprawowania opieki nad noworodkiem, diagnostyki i leczenia;

• standaryzacja procesu opieki i procedur medycznych;

• możliwość bezpośredniego kontaktu dziecka z rodzicami/opiekunami prawnymi aż do momentu wypisu do domu;

• wsparcie kobiet w rozpoczęciu i kontynuowaniu laktacji;

• ograniczenie ryzyka zakażeń szpitalnych;

• opieka holistyczna sprawowana nad noworodkiem;

• wyposażenie oddziału intensywnej terapii noworodka, zapewniające optymalną jakość opieki.

2.2. Wyposażenie oddziału intensywnej terapii noworodka

Obecnie na rynku medycznym obserwuje się znaczny postęp w dążeniu do stworzenia takiego sprzętu, który dawałby możliwości uzyskania warunków przypominających życie wewnątrzmaciczne.

Każdy oddział intensywnej terapii noworodka powinien posiadać:

• stanowisko do resuscytacji z urządzeniem do kontrolowanego rozprężania płuc;

• monitor wieloczynnościowy wykorzystywany do monitorowania inwazyjnego i nieinwazyjnego noworodka;

• monitory SpO₂ obecne w każdym ośrodku neonatologicznym oraz monitor tcCO₂ i tcO₂ wykorzystywane w ośrodkach o III i II stopniu referencyjności;

• centrala monitorów wykorzystywana w ośrodkach o III i II stopniu referencyjności. Dzięki urządzeniu występuje możliwość zachowania nadzoru parametrów życiowych noworodka, z możliwością ograniczenia stresu dziecka i rodziców wywołanego alarmami dźwiękowymi;

• respirator to sprzęt obecny w ośrodkach o II i III stopniu referencyjności, wykorzystywany do stosowania wentylacji inwazyjnej, nieinwazyjnej i HFO.

• wentylacja nieinwazyjna występuje we wszystkich ośrodkach neonatologicznych;

• zestaw do prowadzenia tlenoterapii z wykorzystaniem wysokich przepływów;

• aparat ultrasonograficzny;

• aparat rentgenowski do wykonywania zdjęć przyłóżkowych;

• urządzenie do transiluminacji;

• aparatura wykorzystywana do badania słuchu;

• sprzęt do przeprowadzenia fototerapii w postaci materaców fiberooptycznych i lamp światłowodowych umożliwiających leczenie noworodków.

W opiece nad noworodkiem przedwcześnie urodzonym i chorym należy uwzględnić szczególną wrażliwości dziecka na utratę ciepła, wiąże się to z funkcjonalną poikilotermią (zmiennocieplnością), stosunkiem powierzchni utraty ciepła do masy ciała noworodka 5–6 razy większym w porównaniu z osobą dorosłą, niższymi rezerwami energetycznymi i ograniczoną zdolnością produkcji ciepła, brakiem brunatnej tkanki tłuszczowej i podskórnej i niedostateczną keratynizacją skóry.

Noworodkowi przedwcześnie urodzonemu oraz choremu należy zapewnić naturalną ciepłotę otoczenia, która pozwoli na utrzymanie przez dziecko optymalnej temperatury, zminimalizowanie zużycia tlenu oraz wydatków energetycznych przy utrzymaniu skórnej ciepłoty ciała na poziomie 36,5°C.

Oddziały intensywnej terapii noworodka wyposażone są w różne rodzaje inkubatorów, dostosowane do potrzeb dzieci przedwcześnie urodzonych lub chorych.

Zapewnienie komfortu cieplnego noworodkowi przedwcześnie urodzonemu czy też choremu przebywającemu na oddziale intensywnej terapii noworodka jest jednym z podstawowych czynników warunkujących jego przeżycie.

Rodzaje inkubatorów:

• zamknięty inkubator zapewnia normotermię, czyli właściwą temperaturę dla rozwoju noworodka przedwcześnie urodzonego, chorego. Temperaturę w inkubatorze określa się na podstawie mierników ciepłoty skóry pacjenta lub temperatury powietrza w inkubatorze;

• inkubator nowej generacji pracuje w trybie „skin control”, co umożliwia dokładne dostosowanie i kontrolę temperatury otoczenia. Minusem systemu „skin control” jest konieczność stosowania nakładek termoizolacyjnych, wymagających częstej zmiany miejsca przyklejania, co może powodować naruszenie ciągłości skóry u noworodka niedojrzałego.

Wilgotność względna, czyli zawartość pary wodnej dla noworodka przedwcześnie urodzonego powinna wynosić 40–60% i jest możliwa do utrzymania w inkubatorze zamkniętym. Poziom nawilżenia powietrza jest zależny od wieku płodowego dziecka, doby urodzeniowej i stanu klinicznego. Nawilżenie umożliwia poprawę gospodarki wodnej i elektrolitowej, wpływa na proces dojrzewania, a także termoregulację.

Nowoczesna konstrukcja inkubatora zamkniętego zapewnia kontrolę parametrów przy niskim poziomie hałasu. W inkubatorze posiadającym dwuścienną kopułę zastosowany jest dwustrumieniowy system obiegu powietrza umożliwiający stały przepływ między wewnętrzną i zewnętrzną ścianką przedniej i tylnej strony kopuły. Daje to możliwość uzyskania stałej temperatury powierza i minimalizuje utratę ciepła przy krótkotrwałym otwarciu ściany kopuły;

• inkubator otwarty umożliwia swobodny dostęp do pacjenta w sytuacji, gdy promiennik ciepła wytwarza ochronną kurtynę cieplną. Z istoty działania inkubatora otwartego wynikają straty wody i ciepła związane z parowaniem, temperaturą, wilgotnością i ruchem powietrza w pomieszczeniu;

• inkubator otwarto-zamknięty, zwany również hybrydowym, charakteryzuje się możliwością dostosowania do potrzeb i funkcji bez konieczności przenoszenia dziecka.

Wyposażenie inkubatora:

• sterownik wilgotności regulowany w sposób automatyczny, kontrolujący nawilżenie zgodnie z ustaloną wartością na stałym poziomie;

• dwuścienna kopuła chroni przed hałasem dochodzącym z zewnątrz, poziom hałasu wewnątrz kopuły wynosi < 43 dB;

• dla ułatwienia przeprowadzania badań diagnostycznych u noworodka znajdującego się w inkubatorze znajdują się szuflady na kasety rentgenowskie. Zdjęcia rentgenowskie mogą być wykonywane bez konieczności wyjmowania dziecka z inkubatora;

• wbudowana waga umożliwia dokonywanie pomiarów masy ciała noworodka bez konieczności wyjmowania dziecka poza środowisko inkubatora;

• dostarczanie tlenu jest sterowane z wykorzystaniem urządzeń serwomechanicznych, które umożliwiają bardzo dokładny pomiar stężenia procentowego tlenu. Czujnik pomiaru saturacji SpO₂ zapewnia optymalny monitoring stanu zdrowia dziecka;

• wmontowana kamera pozwala na ciągłą obserwację dziecka przebywającego w inkubatorze na zewnętrznym ekranie LCD w sytuacji, gdy kopuła inkubatora jest przykryta, np. w celu ograniczenia wpływu negatywnych czynników zewnętrznych, takich jak światło czy hałas;

• inkubator ma stabilną konstrukcję na ruchomej podstawie, zaopatrzoną w kółka z hamulcem nożnym przydatne do bezpiecznego przemieszczanie.

Inkubator najnowszej generacji łączy optymalne i innowacyjne technologie wspomagające intensywną opiekę nad noworodkiem przedwcześnie urodzonym i chorym.

2.3. Podsumowanie

W ostatnich latach obserwuje się postęp w zakresie opieki rozwojowej skoncentrowanej na optymalnym przystosowaniu środowiska szpitalnego do dojrzałości oraz specyfiki warunków rozwojowych noworodków przedwcześnie urodzonych i chorych. Bardzo ważna jest rola rodziców w poprawie funkcjonowania dziecka na oddziale intensywnej terapii noworodka. Rodzice/opiekunowie prawni mają możliwość przebywania z noworodkiem, realizowania opieki i nabywania umiejętności w rozpoznawaniu potrzeb dziecka. Zarówno matka, jak i ojciec mają możliwość kangurowania dziecka.

Wyposażenie oddziału intensywnej terapii noworodka, ustalone procedury oraz schematy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, wykształcona kadra, realizująca zindywidualizowany proces terapeutyczny i proces pielęgnowania, zaangażowanie rodziców/opiekunów w opiekę nad dzieckiem oraz holistyczne podejście do małego pacjenta przyczyniają się do osiągania sukcesów w neonatologii.

------------------------------------------------------------------------

Piśmiennictwo: 1. Gadzinowski J.: Organizacja opieki nad noworodkiem w skali regionalnej. I. Oddziały noworodkowe współpracujące z oddziałami położniczymi w ramach tego samego szpitala. W: Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, 2022. 2. Królak-Olejnik B., Karcz K.: Inkubatory noworodkowe – spektrum możliwości technologicznych. Ogólnopolski Przegląd Medyczny, 2019; 2: 42–46. 3. Lehman I., Królak-Olejnik B.: Dźwięk na oddziale intensywnej terapii i jego wieloaspektowy wpływ na rozwój noworodka. Postęp Neonatologii, 2019; 25 (2): 115–123. 4. Skurzak A., Iwanowicz-Palus G.: Rodzaje i możliwości technologiczne inkubatorów noworodkowych. Ogólnopolski Przegląd Medyczny, 2020; 1: 28–32. 5. Świetliński J.: Organizacja opieki neonatologicznej. W: Neonatologia (red. J. Świetliński). PZWL, Warszawa 2021. 6. Świetliński J.: Organizacja opieki neonatologicznej. W: Neonatologia i opieka nad noworodkiem (red. J. Świetliński). PZWL, Warszawa 2016.