Opieka okołooperacyjna w ginekologii i onkologii ginekologicznej - ebook

AUTORZY

Dr hab. n. o zdr. Anna B. Pilewska-Kozak

Pielęgniarka i położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego w Katedrze Położnictwa i Ginekologii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, pełnomocnik Dziekana ds. Jakości Kształcenia na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Komisji Naukowej przy Zarządzie Głównym Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny, członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych, Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, Polskiego Towarzystwa Położnych, Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie.

Dr n. med. Grażyna Stadnicka, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego w Katedrze Położnictwa i Ginekologii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych.

Dr n. o zdr. Agnieszka Bałanda-Bałdyga

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego. Adiunkt dydaktyczno-badawczy na Wydziale Medycznego Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie. Członek Polskiego Towarzystwa Położnych i Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek i Położnych Neonatologicznych.

***

Dr n. o zdr. Justyna Chmiel, prof. UM

Fizjoterapeutka, pielęgniarka. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Rehabilitacji i Fizjoterapii Katedry Rehabilitacji i Fizjoterapii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Dr hab. n. o zdr. Beata Dobrowolska, prof. UM

Pielęgniarka, etyk, specjalista w dziedzinie edukacji i promocji zdrowia. Kierownik Katedry Zintegrowanej Opieki Pielęgniarskiej na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Przewodnicząca Zarządu Koła Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego przy Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie; członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki; członek Polskiego Towarzystwa Bioetycznego oraz Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie.

Mgr Marlena Grabowska

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego, specjalista w dziedzinie organizacji i zarządzania. Nauczyciel zawodu. Położna oddziałowa Pododdziału Ginekologicznego IV w Ginekologiczno-Położniczym Szpitala Klinicznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Dr n. med. Aleksandra Gutysz-Wojnicka

Pielęgniarka, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Adiunkt w Katedrze Pielęgniarstwa Szkoły Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

Dr hab. n. o zdr. Ewa Humeniuk

Psycholog ze specjalizacją w zakresie zdrowia publicznego oraz MBA – Health Management. Adiunkt w Katedrze i Zakładzie Psychologii na Uniwersytecie Medycznym w Lublinie. Prowadzi badania naukowe skoncentrowane wokół następujących zagadnień: psychiczne aspekty chorób i zaburzeń somatycznych u dzieci i dorosłych, problematyka zdrowia publicznego, psychiczne aspekty zaburzeń mowy.

Dr n. med. Katarzyna M. Kanadys, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa neonatologicznego oraz specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. Profesor uczelni, Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Katedry Położnictwa i Ginekologii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wiceprezes Komisji Naukowej przy Zarządzie Głównym Polskiego Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny.

Dr n. med. Agnieszka Karska

Fizjoterapeutka uroginekologiczna, specjalizuje się w dysfunkcjach dna miednicy. P.o. kierownika Zakładu Rehabilitacji i Fizjoterapii w Katedrze Rehabilitacji i Fizjoterapii na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Polskiego Towarzystwa Uroginekologicznego, International Continence Society oraz European Urogynaecological Association.

Dr n. o zdrowiu Justyna Krysa, prof. UM

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego. Nauczyciel akademicki w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Lek. med. Anna Francesca Łęcka

Specjalista medycyny paliatywnej, specjalista medycyny rodzinnej w Przychodni Lekarskiej Sanus sp. z o.o. w Częstochowie. Członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej oraz Polskiego Towarzystwa Opieki Duchowej w Medycynie.

Mgr Elżbieta M. Łyczak

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczo-ginekologicznego. Asystent w Zakładzie Opieki Specjalistycznej w Położnictwie w Katedrze Rozwoju Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Zastępca położnej oddziałowej w II Katedrze i Klinice Ginekologii w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie.

Dr hab. n. o zdr. Wioletta A. Mędrzycka-Dąbrowska, prof. GUMed

Pielęgniarka, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki na Wydziale Nauk o Zdrowiu Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. W latach 2010–2019 koordynator Zespołu Bólowego w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Konsultant województwa pomorskiego w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Wieloletni członek Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki oraz Grupy Roboczej działającej przy PTPAiIO.

Dr n. med. Marta J. Monist

Lekarz, specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii, w trakcie specjalizacji w dziedzinie ginekologii onkologicznej. Asystent w II Katedrze i Klinice Ginekologii na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Członek Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.

Dr n. med. Krystyna Piekut

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego, edukator ds. laktacji. Adiunkt dydaktyczny w Zakładzie Położnictwa, Ginekologii i Opieki Położniczo-Ginekologicznej na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Dr hab. Beata Pięta, prof. uczelni

Położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego, menager opieki zdrowotnej. Kierownik Zakładu Praktycznej Nauki Położnictwa na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, pełnomocnik Dziekana WNoZ UMP ds. kierunku położnictwo. Pełnomocnik dyrektora ds. szkoleń GPSK UM Poznaniu, kierownik Szkoły Rodzenia „Medicada” oraz Szkoły Rodzenia przy GPSK UM w Poznaniu. Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych. Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Pielęgniarstwa Położniczego i Ginekologicznego.

Dr n. med. Kinga Syty

Położna, nauczyciel akademicki w Instytucie Nauk o Zdrowiu na Wydziale Nauk Ścisłych i Nauk o Zdrowiu Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Jana Pawła II. W trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, koordynator kierunku położnictwo na Wydziale Nauk Ścisłych i Nauk o Zdrowiu KUL.WSTĘP

Rozpoznanie schorzenia ginekologicznego wymagającego leczenia operacyjnego jest dla wielu kobiet sytuacją trudną, gdyż dotyczy intymnej sfery życia. Kobieta myśli o czekającej ją operacji przez pryzmat bólu, a w przypadku rozległych zabiegów obawia się okaleczenia ciała i utraty atrakcyjności. Konieczność interwencji chirurgicznej wymaga na pewien czas wyłączenia z pełnienia ról w rodzinie, życiu społecznym i zawodowym. Dodatkowo towarzyszy kobiecie niepokój związany z hospitalizacją – czy spotka się ze zrozumieniem i życzliwością, czy będzie miała możliwość kontaktu z najbliższymi – oraz o przebieg i efekty leczenia operacyjnego.

Książka Opieka okołooperacyjna w ginekologii i onkologii ginekologicznej jest przeznaczona przede wszystkim dla studentów kierunku położnictwo, a także dla położnych specjalizujących się w zakresie pielęgniarstwa położniczo-ginekologicznego oraz pielęgniarstwa rodzinnego.

Inspiracją do jej przygotowania był brak w literaturze polskiej opracowania, które opisywałoby zindywidualizowaną, holistyczną opiekę sprawowaną przez położną/położnego nad pacjentką w okresie okołooperacyjnym w ginekologii i onkologii ginekologicznej. Publikacja zawiera aktualne wytyczne postępowania w opiece nad leczoną operacyjnie pacjentką z chorobą narządu rodnego, w tym chorobą onkologiczną. Ponadto w książce zawarte są treści z zakresu rehabilitacji po operacjach ginekologicznych, komunikacji interpersonalnej w okresie okołooperacyjnym, a także informacje dotyczące opieki w warunkach domowych nad pacjentką po wybranych operacjach ginekologicznych, w tym specyfiki opieki w terminalnej fazie choroby. Nowością tego podręcznika jest rozdział poświęcony najczęstszym wyzwaniom etycznym, z jakimi może spotkać się położna/położny w pracy w obszarze ginekologii operacyjnej. Rozdział ten wskazuje etyczne zasady i normy, które należy uwzględnić w pracy z pacjentką i jej rodziną.

Innowacyjność tego opracowania polega na tym, że zawiera ono materiały multimedialne, które mają ułatwić odbiorcy przyswajanie wiadomości i umiejętności zawodowych.

Niniejsza pozycja ma na celu pokazanie, że zoptymalizowana, oparta na aktualnej wiedzy opieka nad pacjentką w okresie okołooperacyjnym pozwala na dogłębne poznanie chorej, wykrycie deficytów w zakresie jej wiedzy i umiejętności, wdrożenie działań edukacyjnych oraz wczesną interwencję w sytuacji wystąpienia stanu zagrożenia zdrowia i życia. Ponadto zawarte w niej treści mają uświadomić odbiorcy fakt, że inspirowanie kobiety i jej rodziny do współpracy w okresie okołooperacyjnym, szczególnie w sytuacji chorób onkologicznych, ułatwia terapię oraz przyczynia się do podnoszenia jakości opieki.

Mamy ogromną nadzieję, że książka Opieka okołooperacyjna w ginekologii i onkologii ginekologicznej spotka się z zainteresowaniem czytelników, a zawarte w niej treści przyczynią się do lepszego zrozumienia istoty opieki okołooperacyjnej, szczególnie w zakresie kompetencji położnej/położnego.

Dr hab. n. o zdr. Anna B. Pilewska-Kozak

Dr n. med. Grażyna Stadnicka, prof. UM

Dr n. o zdr. Agnieszka Bałanda-Bałdyga1
ZABIEGI ENDOSKOPOWE
JUSTYNA KRYSA
KRYSTYNA PIEKUT

1.1. Laparoskopia

Rozwój mało inwazyjnych technik chirurgicznych, do których należy laparoskopia, jest wynikiem zmian technologicznych zachodzących w chirurgii. Laparoskopia stała się również powszechna w dziedzinie ginekologii.

Zabiegi laparoskopowe w ginekologii wykorzystywane są do diagnostyki i leczenia wybranych chorób w obrębie narządów płciowych kobiety:

• torbieli jajników oraz innych zmian na jajnikach;

• niedrożności jajowodów;

• niepłodności (po zastosowaniu innych metod diagnostycznych);

• bólów podbrzusza;

• zaburzeń miesiączkowania o niewyjaśnionej przyczynie;

• statyki narządów miednicy mniejszej;

• wad narządów płciowych kobiety.

Laparoskopię wykorzystuje się również do:

• kauteryzacji jajników;

• usuwania ognisk endometriozy;

• ewakuacji ciąży jajowodowej;

• wyłuszczenia mięśniaków macicy;

• usunięcia macicy;

• usuwania zrostów wewnątrzbrzusznych.

Laparoskopię wykonuje się w sali operacyjnej z zastosowaniem znieczulenia ogólnego i pozycji ułożeniowej Trandelenburga. Po nacięciu skóry w okolicy pępka na długości 0,5–1 cm umieszcza sie troakar, przez który wprowadza się laparoskop składający się z teleskopu, małej kamery i źródła światła. Na kolejnym etapie za pomocą insuflatora podaje się dwutlenek węgla do jamy otrzewnowej w celu wytworzenia odmy. Powłoki brzuszne zostają uniesione, narządy odseparowane od siebie, tworząc tym samym przestrzeń do wykonania zabiegu operacyjnego. Następnie zakłada się troakary robocze, przez które będą wprowadzane narzędzia operacyjne.

Przeciwwskazaniami do użycia endoskopu w leczeniu i diagnostyce ginekologicznej są:

• niewyrównana niewydolność krążeniowo-oddechowa;

• rozlane zapalenie otrzewnej;

• niedrożność jelit;

• skaza krwotoczna;

• rozległa przepuklina brzuszna i przeponowa;

• niewyszkolona kadra.

Wśród zalet wyróżnia się: niewielką ranę pooperacyjną i dolegliwości bólowe, szybką rekonwalescencję po zabiegu oraz krótki czas hospitalizacji. Największymi wadami laparoskopii są: brak możliwości palpacji narządów, kosztowny sprzęt, głębokie zwiotczenie pacjentki podczas znieczulenia ogólnego.

Procedura przygotowania pacjentki do zabiegu

Pacjentka zgłasza się do szpitala dzień przed zabiegiem. Procedura przygotowania kobiety do operacji laparoskopowej obejmuje:

• przeprowadzenie wywiadu medycznego z pacjentką;

• wykonanie badania ginekologicznego;

• wykonanie badania ogólnego;

• zapoznanie się z dokumentacją dostarczoną przez pacjentkę, w tym z wynikami badań laboratoryjnych i obrazowych;

• zaplanowanie dodatkowych koniecznych badań laboratoryjnych;

• przeprowadzenie konsultacji ze specjalistami – w zależności od zgłaszanych przez pacjentkę problemów zdrowotnych;

• udzielenie pacjentce niezbędnych informacji przez lekarza na temat stanu jej zdrowia i postępowania leczniczego;

• udzielenie pacjentce niezbędnych informacji przez położną na temat planowanego postępowania pielęgnacyjnego;

• pozyskanie świadomej zgody na zabieg – wyrażonej w formie pisemnej.

Działania składające się na przygotowanie pacjentki do zabiegu to:

• przygotowanie przewodu pokarmowego;

• nawodnienie organizmu;

• przygotowanie pola operacyjnego;

• zastosowanie analgezji przedoperacyjnej.

Opieka sprawowana przez położną, zarówno przed zabiegiem, jak i po jego przeprowadzeniu, oparta jest na procesie pielęgnowania i uwarunkowana bieżącą oceną stanu pacjentki. Jest działaniem celowym, zorganizowanym, zindywidualizowanym, które charakteryzuje się określoną kolejnością postępowania oraz przestrzeganiem zasad obowiązujących podczas realizowania opieki. Jego wdrożenie do praktyki zawodowej ułatwia organizację pracy, wpływając na wyższą jakość opieki. Dokumentacja pacjenta w zakresie procesu pielęgnowania powinna być czytelna, zrozumiała i dostępna dla wszystkich członków zespołu.

Analiza stanu ogólnego pacjentki

Wywiad polega na uzyskaniu od pacjentki informacji na temat zauważonych przez nią objawów, dolegliwości. Pacjentka przygotowywana do zabiegu laparoskopii jest proszona o subiektywną ocenę stanu swojego zdrowia, z uwzględnieniem porządku chronologicznego zdarzeń (od momentu rozpoczęcia zgłaszanej dolegliwości do chwili obecnej) i o opinię na temat jej sytuacji społecznej. Na stan ogólny pacjentki składają się przede wszystkim jej stan fizyczny i psychiczny. Na ten ostatni wpływa również stan socjoekonomiczny i duchowy. Ocena stanu ogólnego jest niezbędna do podejmowania celowych i planowych działań, mających przyczynić się do utrzymania bądź zmiany dotychczasowego stanu. Rozpoznanie sytuacji pacjentki powinno obejmować działania skupiające się na gromadzeniu i analizie danych, które pozwolą na ocenę stanu bio-psycho-społecznego pacjentki.

Bardzo ważnym elementem jest rozeznanie, jaki jest stosunek pacjentki do własnej choroby i hospitalizacji. Ponadto należy ocenić funkcje poznawcze, poziom stresu i ewentualnego lęku. Ważne są także informacje dotyczące funkcjonowania socjoekonomicznego – wykonywany zawód, nałogi, warunki mieszkaniowe, relacje z otoczeniem oraz stanu duchowego – jakiego wyznania jest pacjentka, jakie ma przekonania religijne i jakie ma potrzeby związane z tą sferą.

Celem wywiadu ogólnego przeprowadzanego przed zabiegiem jest zebranie danych o przebytych urazach, chorobach, operacjach, w tym operacjach ginekologicznych. Jeżeli pacjentka stosuje leki przeciwkrzepliwe, należy ich przyjmowanie skonsultować z lekarzem, gdyż może okazać się, że niezbędne będzie zaprzestanie ich przyjmowania kilka dni przed zabiegiem lub zmiana na inny preparat.

Ustalenie głównej dolegliwości pacjentki wymaga uzyskania wiedzy na temat przebiegu aktualnej choroby, jej charakteru i nasileniu objawów oraz stosowanym leczeniu, prowadzonej terapii hormonalnej, ewentualnych objawach zespołu klimakterycznego.

Następnie należy uzyskać informacje na temat cyklu miesiączkowego. Istotne jest zebranie danych na temat wieku, w którym wystąpiła pierwsza miesiączka, regularności cykli, obfitości i długości krwawienia, występowania bólu w czasie menstruacji, objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego, plamienia między miesiączkami lub krwawień u kobiet po menopauzie. Pacjentka powinna podać datę ostatniej miesiączki.

Wywiad położniczy polega na zebraniu informacji dotyczących historii położniczej pacjentki – z zaznaczeniem czasu trwania kolejnych ciąż, sposobu ukończenia ciąży, stosowanych zabiegów położniczych i ewentualnych powikłań, poronień. Należy zapytać o stan ogólny noworodka po urodzeniu, w szczególności o punktację wg skali Apgar, masę ciała i długość oraz późniejszy rozwój psychomotoryczny.

W rozmowie z pacjentką ważne jest uzyskanie informacji na temat jej sytuacji społecznej, rodzinnej i zawodowej, trybu życia, nałogów i używek. Powyższe informacje pozwolą położnej ocenić wiedzę pacjentki na temat choroby, działań prozdrowotnych, stosunku do konieczności stosowania zaleceń medycznych oraz określić możliwość uzyskania przez nią pomocy i wsparcia ze strony rodziny.

Celem analizy przez położną dokumentacji medycznej i danych pozyskanych z wywiadu jest postawienie właściwej diagnozy pielęgniarskiej.

Natomiast badania dodatkowe wykonywane są w celu oceny funkcjonowania całego organizmu, poszczególnych układów i narządów, a także składu ilościowego tkanek, płynów, wydalin i wydzielin z jam ciała. Wszystkie badania laboratoryjne wykonuje się w celu potwierdzenia rozpoznania lub wykluczenia chorób dodatkowych. Przed zabiegiem pacjentka powinna mieć wykonane zdjęcie RTG klatki piersiowej oraz zapis EKG.

Procedura przygotowania do zabiegu przewiduje również oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh (wynik badania może być dostarczony w oryginale lub badanie należy wykonać w oddziale). Zasadne jest wykonanie takich badań jak: morfologia krwi, układ krzepnięcia, oznaczenie antygenu HBs oraz elektrolitów i glukozy w surowicy krwi. Badania można wykonać przed zgłoszeniem się do szpitala, gdyż są ważne przez 2 tygodnie. Ponadto wykonuje się badanie ogólne moczu, ale nie jest to rutynowa procedura. Zleca się ją u pacjentek z podejrzeniem infekcji dróg moczowych. Szczegółowa ocena stanu wybranego narządu lub układu należy do lekarzy specjalistów zlecających badania dodatkowe.

Badanie ginekologiczne i USG narządu rodnego

Udział położnej w badaniach diagnostycznych przed zabiegiem stanowi sposób na zdobywanie zaufania chorej, a także umożliwia świadczenie adekwatnej pomocy i wspieranie pacjentki. Ginekologiczne przygotowanie do laparoskopii obejmuje wykonanie badania ginekologicznego, w tym badania ultrasonograficznego narządu rodnego. Pacjentka do zabiegu laparoskopii powinna zgłosić się z aktualnym wynikiem badania, chyba że jest to stan nagły i nie ma rezerwy czasowej na jego przeprowadzenie. Elementy przygotowania do badania ginekologicznego:

• pacjentka powinna oddać mocz i podmyć się;

• przygotowanie zestawu do przeprowadzenia badania (rękawiczki, wziernik, gaziki, materiały dodatkowe stosownie do potrzeb);

• zapewnienie intymnych warunków;

• właściwe ułożenie pacjentki na fotelu ginekologicznym;

• włączenie lampy bezcieniowej.

Przebieg badania ginekologicznego:

1. Oglądanie zewnętrznych narządów płciowych – ze szczególnym zwróceniem uwagi na występowanie oznak stanu zapalnego, owrzodzeń, obrzęku, zaczerwienienia, guzków.

2. Badanie we wzierniku – w badaniu ocenia się:

• zmiany w obrębie szyjki macicy: ektopia nabłonka gruczołowego, guzki, guzy;

• wydzielinę pochwową: ilość, zapach, jej zabarwienie;

• jeśli pacjentka krwawi: ilość krwi, zabarwienie, źródło krwawienia;

• ściany pochwy: odczyn zapalny, owrzodzenia, upławy, guzy;

• jeśli pacjentka nie ma aktualnego wyniku cytologii, należy pobrać materiał do badania:

– uwidocznienie szyjki macicy,

– wprowadzenie do pochwy szczoteczki i umieszczenie jej długich wąsów w kanale szyjki macicy, a krótkich na tarczy części pochwowej,

– wykonanie szczoteczką ok. 5 okrężnych ruchów zgodnie z kierunkiem wskazówek zegara,

– wyjęcie szczoteczki i rozprowadzenie wydzieliny na szkiełku podstawowym lub umieszczenie jej w pojemniku z podłożem płynnym (cytologia LBC),

– utrwalenie wydzieliny za pomocą utrwalacza,

– usunięcie wziernika z pochwy.

3. Badanie wewnętrzne – dwuręczne – do pochwy wprowadza się palec wskazujący i środkowy, w badaniu palpacyjnie ocenia się:

• ściany pochwy: guzki, bolesność;

• szyjkę macicy: kształt, spoistość, tkliwość przy poruszaniu;

• macicę – po ułożeniu na brzuchu pacjentki ręki zewnętrznej, która kieruje kontrolowany ucisk na macicę w kierunku ręki wewnętrznej, po zidentyfikowaniu macicy ocenia się: jej położenie (przodo- lub tyłopochylenie, przodo- lub tyłozgięcie, położenie pośrednie), wielkość, kształt, spoistość, ruchomość, tkliwość, zmiany patologiczne;

• przydatki – po ułożeniu ręki zewnętrznej w dole brzucha pacjentki i skierowaniu ręki wewnętrznej do bocznego, jednoimiennego sklepienia pochwy, ocenia się: wielkość, kształt, spoistość, ruchomość, występowanie nieprawidłowych struktur. Należy pamiętać, że przydatki u kobiet po upływie 3–5 lat od menopauzy nie powinny być wyczuwalne, w przeciwnym razie można podejrzewać występowanie guza.

Badanie ginekologiczne należy uzupełnić o badanie ultrasonograficzne narządu rodnego. Zmniejsza ono ryzyko pomyłek i niedokładności diagnostycznych badania palpacyjnego.

USG jamy brzusznej, w tym narządu rodnego kobiety, jest podstawowym badaniem. Pozwala na ocenę narządów jamy brzusznej. Przed zabiegami laparoskopowymi jest wykonywane standardowo.

Współcześnie USG narządu rodnego przez pochwę w diagnostyce ginekologicznej wyparło badanie USG przez powłoki brzuszne. Może być wykorzystane przed zabiegiem, ponieważ umożliwia bardzo dokładną ocenę macicy i przydatków bez konieczności wypełnienia pęcherza moczowego. Ponadto pozwala uniknąć zakłóceń związanych z przechodzeniem fal ultradźwiękowych przez skórę brzucha i tkankę tłuszczową. Przygotowanie do badania zakłada jedynie opróżnienie pęcherza i podmycie się przez pacjentkę. Badanie nie powinno być wykonywane w czasie miesiączki. Do badania wykorzystuje się sondę przezpochwową lub przezodbytniczą. Mimo znacznego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach, jakość zdjęć uzyskiwanych podczas badania jest znacznie niższa niż obraz obserwowany na bieżąco na ekranie monitora. Dlatego też decydujące znaczenie w ocenie narządu ma opis badania sporządzony przez osobę wykonującą USG.

Ocena i kontrola podstawowych parametrów życiowych

W okresie przedoperacyjnym należy dążyć do optymalizacji sytuacji zdrowotnej pacjentki, poprzez leczenie chorób przewlekłych. W tym celu położna dokonuje pomiaru i oceny podstawowych parametrów życiowych pacjentki, tj. ciśnienia tętniczego krwi, liczby oddechów w ciągu minuty, tętna, ciepłoty ciała. W celu dobrania odpowiednich dawek leków podczas analgezji okołooperacyjnej niezbędny jest aktualny pomiar masy ciała. Ponadto położna, obserwując pacjentkę, ocenia stan nawodnienia i odżywienia organizmu, w tym objawy odwodnienia, występowanie obrzęków, zaburzenia w oddawaniu moczu.

Profilaktyka zakrzepowo-zatorowa

Przed planowaną operacją ginekologiczną u każdej pacjentki należy ocenić ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej. Zaleca się stosowanie wybranej skali oceny ryzyka zaadaptowanej do lokalnych uwarunkowań. Rekomendowana w tym celu jest skala Capriniego (zmodyfikowany model oceny ryzyka wg Capriniego) (patrz tab. 2.1).

W porównaniu z zabiegiem operacyjnym metodą klasyczną z otwarciem powłok brzucha, zaletą laparoskopii jest możliwość wczesnego uruchomienia pacjentki. Wczesne uruchomienie po operacji m.in. ogranicza znacznie ryzyko zapalenia żył głębokich kończyn dolnych.

Ważną rolę w profilaktyce przeciwzakrzepowej odgrywają ćwiczenia poprawiające krążenie, których położna może nauczyć pacjentkę jeszcze przed zabiegiem. Pomagają one w utrzymaniu prawidłowego krążenia krwi, zwłaszcza w kończynach dolnych.

Profilaktyka zakażeń

Kompleksowa edukacja na temat profilaktyki zakażeń powinna być zapoczątkowana jeszcze przed przyjęciem pacjentki do szpitala. Należy jej przekazać informacje na temat sposobu i czasu przygotowania pola operacyjnego, higieny całego ciała, wyleczenia próchnicy zębów oraz stanów zapalnych w obrębie jamy ustnej , usunięcia kamienia nazębnego, ograniczenia wizyt osób odwiedzających podczas hospitalizacji. U każdej pacjentki przygotowywanej do zabiegu chirurgicznego należy ocenić ryzyko zakażenia miejsca operowanego oraz wykluczyć czynniki związane ze wzrostem tego ryzyka. Ważnym elementem jest zidentyfikowanie czynnych zakażeń, takich jak np. zakażenie układu moczowego, czy zapalenie płuc, infekcja zatok, nawracające czyraki, ponieważ jest to potencjalne źródło zakażenia rany operacyjnej. W okresie przedoperacyjnym pacjentka powinna mieć zdiagnozowane i wyrównane zaburzenia ogólnoustrojowe (niski poziom białka całkowitego, niskie stężenie hemoglobiny), które są następstwem chorób współistniejących. Odpowiadają one za zły stan ogólny pacjentki i zwiększają podatność na zakażenie. Do najczęściej występujących stanów klinicznych i chorób współistniejących, wpływających na ryzyko zakażenia miejsca operowanego, należą m.in.: cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, choroby nowotworowe, niewydolność nerek, niedożywienie (zwłaszcza hipoalbuminemia), choroby zapalne skóry, immunosupresja. Ryzyko to wzrasta w przebiegu niektórych terapii niemożliwych do uniknięcia w okresie okołooperacyjnym, np. steroidoterapii czy antybiotykoterapii. W postępowaniu okołooperacyjnym należy przeprowadzać procedury o udowodnionej skuteczności, np. zastosowanie antybiotyków przed wykonaniem nacięcia skóry, zgodnie z zasadami profilaktyki okołooperacyjnej obowiązującej w danym szpitalu.

Przygotowanie pola operacyjnego

Optymalne przygotowanie i zabezpieczenie miejsca nacięcia powłok brzusznych chroni pacjentkę przed rozwojem zakażenia miejsca operowanego. Zasady – praktyczne wskazówki, których należy przestrzegać w celu wyeliminowania ryzyka zakażenia, przedstawiają się następująco:

• każda pacjentka powinna mieć zapewnione czyste łóżko szpitalne z czystą bielizną pościelową;

• rano w dniu zabiegu pacjentka powinna z użyciem kosmetyku z substancją o potwierdzonym efektywnym działaniu antybakteryjnym i przeciwgrzybiczym wykąpać całe ciało i umyć włosy;

• pacjentka zdejmuje biżuterię, protezy zębowe, soczewki kontaktowe;

• jeżeli kobieta nie jest w stanie samodzielnie się wykąpać, położna wykonuje toaletę całego ciała w łóżku;

• ciało po każdej kąpieli należy osuszyć czystym ręcznikiem;

• w dniu zabiegu pacjentka wykonuje również dokładną toaletę jamy ustnej oraz pozostaje bez makijażu – z paznokci należy usunąć lakier;

• jeżeli obecność owłosienia może stanowić przeszkodę podczas laparoskopii, włosy z pola operacyjnego należy usunąć nie wcześniej niż 1–2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym; obecnie preferowane jest używanie do tego celu strzygarek chirurgicznych z jednorazowym nożem, natomiast inne metody, tj. golenie czy używanie kremów do depilacji, zwiększają ryzyko uszkodzenia naskórka lub reakcji alergicznej;

• bielizna osobista i piżama powinny być czyste i suche;

• do zabiegu pacjentka zakłada odzież operacyjną.

Przygotowanie przewodu pokarmowego do zabiegu

Ocenia się, że pomimo teoretycznych zalet mechanicznego przygotowania jelita do laparoskopii ginekologicznej nie poprawia ono pola widzenia i nie wpływa na czas operacji. Doniesienia z piśmiennictwa dowodzą negatywny wpływ mechanicznego przygotowania jelit na stan organizmu w aspekcie biologicznym i psychicznym. Zwłaszcza w przypadku laparoskopowej operacji ginekologicznej, ryzyko wejścia do światła jelita z powodu urazu lub planowanej resekcji jelit jest niewielkie. W związku z tym, zgodnie z protokołem ERAS (enhanced recovery after surgery), należy pominąć rutynowe mechaniczne przygotowanie jelita. W razie konieczności przygotowania jelita dzień przed operacją zaleca się pacjentce stosowanie diety ubogoresztkowej, a środek oczyszczający jelito grube podaje się w dawce podzielonej – pierwszą połowę dzień przed zabiegiem, drugą – rano w dniu zabiegu.

Położna w ramach edukacji dotyczącej przygotowania przewodu pokarmowego przekazuje pacjentce informacje na temat konieczności zastosowania diety lekkostrawnej. W dniu przed zabiegiem pacjentka zjada na obiad lekkostrawną zupę. Na minimum 6–8 godzin przed planowaną operacją pacjentka nie spożywa już pokarmów stałych ani płynnych. Stosowanie karencji pokarmowej zapobiega wymiotom oraz aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych podczas intubacji.

Jeżeli istnieją wskazania do mechanicznego przygotowania jelita, tj. zastosowania lewatywy lub podania środków przeczyszczających, należy to wykonać wieczorem w przeddzień zabiegu oraz rano w dniu zabiegu.

Wykazano, że celowana terapia płynowa prowadzona w trakcie operacji zmniejsza śmiertelność okołooperacyjną oraz skraca czas hospitalizacji. Postępowanie takie ma istotne znaczenie w chirurgii kolorektalnej, ponieważ pozwala na zmniejszenie ryzyka niedokrwienia jelit, natomiast w ginekologii jego rola nie została dotychczas ustalona. Aktualne zalecenia rekomendują wypicie trzech litrów niegazowanej wody mineralnej w dniu poprzedzającym zabieg.

Analgezja przedoperacyjna

Pacjentki przygotowywane do laparoskopii powinny mieć możliwość omówienia przebiegu zabiegu i leczenia przeciwbólowego ze specjalistami współpracującymi w zespole terapeutycznym, tj. z ginekologami, anestezjologami oraz położnymi.

Sposoby znieczulenia do operacji ginekologicznych nie różnią się zasadniczo od znieczuleń w innych dziedzinach medycznych, głównie w chirurgii ogólnej.

Ryzyko anestezjologiczne przed zabiegiem jest oceniane przy wykorzystaniu pięciostopniowej skali American Society of Anesthesiologists (ASA) (tab. 1.1). W dokumentacji medycznej stosuje się dodatkowo symbole w postaci liter, w których litera „E” oznacza operację w trybie nagłym, a litera „P” oznacza operację przeprowadzaną u kobiety ciężarnej.

Do zabiegów laparoskopowych zawsze stosowane jest znieczulenie ogólne, przed zastosowaniem którego pacjentce aplikuje się atropinę i.v. (w iniekcji dożylnej) w celu zahamowania perystaltyki jelit. Wykazuje ona również działanie przeciwwymiotne, zapobiega bradykardii i zatrzymaniu akcji serca podczas wykonywania intubacji. Znieczulenie ogólne wywołuje głęboki sen, znosi ból, odruchy, świadomość, powoduje zwiotczenie mięśni.

Podczas operacji w znieczuleniu ogólnym pielęgniarka anestezjologiczna współpracuje z lekarzem anestezjologiem, dokonując monitorowania podstawowych parametrów życiowych oraz obserwacji:

• ciśnienia tętniczego krwi;

• tętna;

• saturacji;

• częstości i głębokości oddechów;

• zabarwienia skóry;

• reakcji źrenic na światło;

• odruchów ocznych.

Pomaga to ocenić głębokość znieczulenia, dzięki któremu można wyliczyć dawkowanie środka znieczulającego oraz innych leków podawanych podczas zabiegu operacyjnego. Indukcja anestezji ogólnej wykonywana jest drogą wziewną lub dożylną. Do najczęstszych skutków ubocznych znieczulenia ogólnego należą pooperacyjne nudności i wymioty.

Tabela 1.1. Skala oceny stanu ogólnego pacjenta wg ASA

Skala ASA

Definicja

Przykłady

I

pacjent ogólnie zdrowy

pacjent niepalący, niespożywający alkoholu lub spożywający alkohol w małej ilości

II

pacjent z łagodną chorobą układową

łagodna choroba układowa bez znaczącego wpływu na codzienne funkcjonowanie (np. dobrze wyrównana cukrzyca lub nadciśnienie tętnicze, łagodna choroba płuc); palenie tytoniu, otyłość I i II stopnia (BMI w zakresie 30–40 kg/m²), osoba spożywająca alkohol okazjonalnie, kobieta w ciąży

III

pacjent z ciężką chorobą układową

choroba układowa istotnie ograniczająca codzienne funkcjonowanie; co najmniej jedna choroba o umiarkowanej ciężkości lub ciężka (np. niewyrównana cukrzyca, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, POChP, aktywna faza zapalenia wątroby, stan po wszczepieniu rozrusznika serca, łagodne zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory serca, schyłkowa niewydolność nerek leczona dializoterapią), przebyty ponad 3 mies. wcześniej: zawał serca, udar mózgu, TIA lub zabieg z powodu choroby wieńcowej / implantacji stentu; otyłość III stopnia (BMI 40 kg/m²), uzależnienie od alkoholu

IV

pacjent z ciężką chorobą układową stanowiącą stałe zagrożenie dla życia

np. choroba niedokrwienna serca, wady zastawek serca, znaczne zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory serca, sepsa, zespół DIC, ostra niewydolność oddechowa, schyłkowa niewydolność nerek nieleczona dializoterapią, przebyty w ciągu ostatnich 3 mies.: zawał serca, udar mózgu, TIA lub zabieg z powodu choroby wieńcowej / implantacji stentu

V

pacjent w bezpośrednim stanie zagrożenia życia, który prawdopodobnie nie przeżyje kolejnych 24 godz. bez operacji

np. pęknięcie tętniaka aorty, ciężki uraz, krwawienie wewnątrzczaszkowe z następowym efektem masy, niedokrwienie jelit w przebiegu wstrząsu kardiogennego / znaczącej patologii serca lub niewydolności wielonarządowej

VI

chory ze stwierdzoną śmiercią pnia mózgu, którego organy pobrano do przeszczepu

Dodanie litery „E” do wyniku w skali ASA stosowane jest w przypadku oceny chorych kwalifikowanych do zabiegów operacyjnych ze wskazań nagłych (operacja ze wskazań nagłych oznacza tu zabieg definiowany jako taki, którego opóźnienie prowadzi do istotnego zagrożenia dla zdrowia chorego lub jego narządu).

Ból pooperacyjny związany z leczeniem laparoskopowym jest dużo mniejszy w porównaniu z bólem występującym po operacjach przeprowadzanych metodami klasycznymi. W tym wypadku zaleca się leczenie bólu analgetykami nieopioidowymi z wykorzystaniem technik miejscowych. Leczenie przeciwbólowe należy rozpocząć jeszcze przed wystąpieniem urazu tkanek. Jest to tzw. analgezja z wyprzedzeniem, która polega na obniżeniu uwrażliwienia ośrodkowego układu nerwowego na wstępującą impulsację nerwową z uszkodzonych tkanek. Zakres analgezji z wyprzedzeniem obejmuje wszystkie rodzaje leków przeciwbólowych oraz technik znieczulenia miejscowego i przewodowego. Podawanie opioidów powinno jednak zostać ograniczone i stosowane tylko w przypadku nieskuteczności leczenia przeciwbólowego preparatami nieopioidowymi, ponieważ ich stosowanie jest obarczone wystąpieniem działań niepożądanych, takich jak: sedacja, nudności, wymioty, wydłużenie czasu do mobilizacji pacjentki oraz zmniejszenie/zaburzenie perystaltyki.