Ortopedia Duttona. Tom 4 - ebook
Format ebooka:
EPUB
Format
EPUB
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najpopularniejszych formatów e-booków na świecie.
Niezwykle wygodny i przyjazny czytelnikom - w przeciwieństwie do formatu
PDF umożliwia skalowanie czcionki, dzięki czemu możliwe jest dopasowanie
jej wielkości do kroju i rozmiarów ekranu. Więcej informacji znajdziesz
w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Format
MOBI
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najczęściej wybieranych formatów wśród czytelników
e-booków. Możesz go odczytać na czytniku Kindle oraz na smartfonach i
tabletach po zainstalowaniu specjalnej aplikacji. Więcej informacji
znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Multiformat
E-booki sprzedawane w księgarni Virtualo.pl dostępne są w opcji
multiformatu - kupujesz treść, nie format. Po dodaniu e-booka do koszyka
i dokonaniu płatności, e-book pojawi się na Twoim koncie w Mojej
Bibliotece we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego
tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na
karcie produktu przy okładce. Uwaga: audiobooki nie są objęte opcją
multiformatu.
czytaj
na tablecie
Aby odczytywać e-booki na swoim tablecie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. Bluefire
dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na czytniku
Czytanie na e-czytniku z ekranem e-ink jest bardzo wygodne i nie męczy
wzroku. Pliki przystosowane do odczytywania na czytnikach to przede
wszystkim EPUB (ten format możesz odczytać m.in. na czytnikach
PocketBook) i MOBI (ten fromat możesz odczytać m.in. na czytnikach Kindle).
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na smartfonie
Aby odczytywać e-booki na swoim smartfonie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. iBooks dla
EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
Czytaj fragment
Pobierz fragment
Pobierz fragment w jednym z dostępnych formatów
Ortopedia Duttona. Tom 4 - ebook
Książka stanowi znakomite źródło wiedzy na temat szeroko pojętej ortopedii. Zarówno studenci fizjoterapii, jak i lekarze z zakresu rehabilitacji szybko i sprawnie znajdą w nim poszukiwane przez siebie informacje dotyczące przeprowadzania badania, formułowania oceny oraz wyboru sposobu postępowania w przypadku pacjentów z problemami ortopedycznymi.
Podręcznik został napisany w taki sposób, aby zainteresowany Czytelnik odnalazł w nim „krok po kroku” wszystkie wskazówki niezbędne do postawienia diagnozy, ustalenia rokowania oraz zaplanowania właściwej, w danym przypadku, strategii postępowania terapeutycznego i zabiegów terapeutycznych.
W 4 tomach znalazły się niezbędne informacje aby leczyć chorego i pomóc mu powrócić do normalnego życia. Najistotniejsze wiadomości podano w formie wyróżnionych graficznie wskazówek klinicznych. Istotne dane przedstawiono za pomocą praktycznych tabel i ilustracji.
Przedstawiono najczęstsze rozpoznania w oparciu o subiektywne i obiektywne ustalenia, badania kontrolne, informacje na temat diagnostyki różnicowej, zalecanych sposobów leczenia oraz rokowania.
Pod koniec każdego rozdziału poświęconego określonej części ciała zawarto serię ćwiczeń terapeutycznych opartych na tolerancji pacjentów na określone ruchy lub czynności.
Tom 1. Anatomia. Biomechanika. Kinezjologia
Tom 2. Obręcz barkowa. Łokieć. Przedramię. Nadgarstek i ręka
Tom 3. Staw biodrowy. Staw kolanowy. Stopa. Stawy stopy
Spis treści
Tom 4. Kręgosłup. Żebra. Obręcz biodrowa
11. Kompleks szyjny
12. Odcinek piersiowy kręgosłupa i żebra
13. Kompleks miedniczno-lędźwiowy
Piśmiennictwo
Skorowidz
| Kategoria: | Medycyna |
| Zabezpieczenie: |
Watermark
|
| ISBN: | 978-83-200-5094-3 |
| Rozmiar pliku: | 3,3 MB |
FRAGMENT KSIĄŻKI
ROZDZIAŁ 11
KOMPLEKS SZYJNY
OMÓWIENIE
W przypadku gdy zwiększa się ruchomość kosztem stabilności, kompleks szyjny jest bardziej narażony zarówno na urazy bezpośrednie, jak i pośrednie.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Kompleks szyjny może być źródłem wielu zespołów bólowych, w tym zespołu |
| szyjnego, zespołu górnego otworu klatki piersiowej i zespołów |
| okołołopatkowych, radikulopatii szyjnej oraz zespołu barku i łokcia . |
| Mogą one wynikać z wielu przyczyn, począwszy od niewielkich skręceń, |
| a skończywszy na zmianach zwyrodnieniowych . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Ból szyi zazwyczaj przechodzi po kilku dniach lub kilku tygodniach, ale może się powtarzać i przybrać postać przewlekłą. Ze względu na bliskość stawu skroniowo-żuchwowego zarówno do stawu szczytowo-potylicznego, jak i do kręgosłupa szyjnego zawsze należy wziąć pod uwagę jego stan przy badaniu szyi.
ANATOMIA
Kompleks szyjny składa się ze stawu szczytowo-potylicznego, kręgosłupa szyjnego oraz stawu skroniowo-żuchwowego. Staw szczytowo-potyliczny łączy kręgosłup szyjny z głową.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Dwa główne więzadła stawów szczytowo-potylicznych: |
| |
| - Poprzeczne: utrzymuje kontakt zęba kręgu obrotowego z łukiem |
| przednim podczas zginania i prostowania szyi. |
| - Skrzydłowe: ich funkcją jest ograniczenie rotacji odcinka |
| szczytowo-potylicznego na poziomie C1–2. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Składający się z siedmiu kręgów kręgosłup szyjny jest jednym z kluczowych połączeń górnego łańcucha kinematycznego, ponieważ wraz ze stawem szczytowo-potylicznym jest odpowiedzialny za kontrolę ruchu głowy, a zatem także i oczu. Funkcją przeważającej części mięśni zespołu szyjnego (tab. 11.1) jest podtrzymywanie i poruszanie głową (tab. 11.2 i 11.3). Biorąc pod uwagę stopnie swobody szyi, jest prawdopodobne, że mięśnie są zorganizowane na zasadzie synergii funkcjonalnej. Wyraża się to w jednostkach kontroli, które łączą mięśnie w ten sposób, że mogą one współdziałać funkcjonalnie . W tym modelu wystarczy, że ośrodkowy układ nerwowy przekaże bodziec jednostce synergicznej, aby wykonać pewien ruch, zamiast komunikować się z każdym mięśniem z osobna . Ruch synergiczny angażuje zarówno agonistyczne, jak i antagonistyczne grupy mięśni, co skutkuje zwiększonym poziomem kontroli.
TABELA 11.1. Przyczepy i unerwienie mięśni szyi
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień | Bliższy | Dalszy | Unerwienie |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Górny mięsień | Kresa karkowa | Boczna jedna | Nerwy kręgowe |
| czworoboczny | górna | trzecia obojczyka | dodatkowe |
| | | oraz wyrostek | |
| | Więzadło karkowe | obojczykowy | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień dźwigacz | Wyrostki | Przyśrodkowy brzeg | Grzbietowe |
| łopatki | poprzeczne | łopatki na | łopatkowe C₅ (C₃ |
| | czterech górnych | wysokości górnego | i C₄) |
| | kręgów szyjnych | kąta łopatki | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień płatowaty | Dolne więzadło | Wyrostek sutkowy, | Nerwy kręgosłupa |
| głowy | karkowe, wyrostki | kość potyliczna | szyjnego oraz |
| | kolczyste kręgów | oraz boczna | gałęzie brzuszne |
| | C₇ oraz T1–4 | trzecia część | nerwów kręgosłupa |
| | | kresy karkowej | szyjnego |
| | | górnej | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień płatowaty | Wyrostki kolczyste | Guzki tylne kręgów | |
| szyi | kręgów T3–6 | C1–3 | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień pochyły | Guzki przednie | Grzebień I żebra | Gałęzie brzuszne |
| | kręgów C3–6 | | nerwów kręgosłupa |
| Przedni | | | szyjnego |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Środkowy | Guzki tylne kręgów | Grzebień I żebra | |
| | C2–7 | | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Tylny | Guzki tylne kręgów | Powierzchnia | |
| | C5–7 | zewnętrzna | |
| | | II żebra | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień długi szyi | Guzki przednie | Guzek kręgu | Gałęzie brzuszne |
| | kręgów C3–5 | szczytowego, | nerwów kręgosłupa |
| | | przedni | szyjnego |
| | Przednia | | |
| | powierzchnia | Guzki kręgów C₅ | |
| | kręgów C5–7 oraz | i C₆, przednia | |
| | T1–3 | powierzchnia | |
| | | kręgów C2–4 | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień długi | Guzki przednie | Kość potyliczna, | Gałęzie brzuszne |
| głowy | kręgów C3–6 | część podstawowa | nerwów kręgosłupa |
| | | | szyjnego |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
TABELA 11.2. Mięśnie odpowiadające za ruch kręgosłupa szyjnego: prostowniki i zginacze
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| | Mięśnie prostowniki | Mięśnie zginacze |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Źródła napędu | Mięśnie pomocnicze | Źródła napędu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. czworoboczny | M. wielodzielny | M. |
| | | mostkowo-obojczykowo-sut |
| | | kowy |
| | | – włókna przednie |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. | M. podpotyliczny | Mm. pomocnicze |
| mostkowo-obojczykowo-sut | | |
| kowy | | |
| – włókna tylne | | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. biodrowo-żebrowy szyi | M. prosty głowy tylny | Mm. przedkręgowe |
| | większy i mniejszy | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. najdłuższy szyi | M. skośny głowy górny | M. długi szyi |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. płatowaty szyi | M. skośny głowy dolny | M. długi głowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. płatowaty głowy | | M. prosty głowy przedni |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Mm. międzykolcowe szyi | | Grupa mięśni pochyłych |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. kolcowy szyi | | M. pochyły przedni |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. kolcowy głowy | | Grupa mięśni |
| | | podgnykowych |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. półkolcowy szyi | | M. mostkowo-gnykowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. półkolcowy głowy | | M. łopatkowo-gnykowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. dźwigacz łopatki | | M. mostkowo-tarczowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| | | M. tarczowo-gnykowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Staw szczytowo-potyliczny pozwala przede wszystkim na zgięcie i wyprost, |
| natomiast staw szczytowo-obrotowy zapewnia obrót (ok. 50% wszystkich |
| obrotów szyją). W przeciwieństwie do niższych części kręgosłupa |
| szyjnego, odcinek szczytowo-potyliczny nie ma takiej stabilności jak |
| znajdujące się niżej segmenty ruchowe. Obrażenia stawu |
| szczytowo-obrotowego stanowią ok. 25% wszystkich obrażeń kręgosłupa |
| szyjnego. |
| |
| Kręgi od C₃ do C₇ pozwalają kontrolować stopień zgięcia, wyprostu, |
| zgięcia bocznego oraz obrotu; funkcjonują wspólnie. Ruchy zgięcia |
| występują głównie na poziomie kręgów C₅ i C₆, wyprostu zaś – na poziomie |
| C₆ i C₇ . |
+--------------------------------------------------------------------------+
TABELA 11.3. Mięśnie odpowiadające za ruch kręgosłupa szyjnego: obracanie i zginanie boczne
Mięśnie odpowiedzialne za obrót i zgięcie boczne
Ipsilateralne (położone po tej samej stronie ciała) zginanie boczne
Ipsilateralne obracanie
M. najdłuższy głowy
M. płatowaty głowy
Mm. międzypoprzeczne tylne
M. płatowaty szyi
Mm. szyi
Mm. skręcające krótkie szyi
M. wielodzielny
Mm. skręcające długie szyi
M. prosty głowy boczny
M. prosty głowy tylny większy
Mm. międzypoprzeczne przednie szyi
M. skośny głowy dolny
Mm. pochyłe
M. biodrowo-żebrowy szyi
Obracanie w przeciwną stronę
Ipsilateralne zginanie boczne i obracanie w przeciwną stronę
M. skośny głowy górny
M. mostkowo-obojczykowo-sutkowy
M. pochyły przedni
M. wielodzielny
M. długi szyi
IPSILATERALNE ZGINANIE BOCZNE I IPSILATERALNE OBRACANIE
M. długi szyi
M. pochyły tylny
Krążki międzykręgowe znajdują się od kręgu C2–3 do C₇. Podlegają one znacznym zniekształceniom podczas zgięcia i wyprostu. Osiem par nerwów kręgosłupa szyjnego wychodzi obustronnie przez otwory międzykręgowe.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Każdy nerw rdzeniowy nazwany jest od kręgu, nad którym wychodzi. |
| Przykładowo nerw C₆ wychodzi nad kręgiem C₆. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Staw skroniowo-żuchwowy jest maziowym, złożonym dwukłykciowym stawem siodełkowym utworzonym między wyniosłością stawową kości skroniowej, dyskiem stawowym a głową żuchwy. Żuchwa działa jak dźwignia III klasy ze stawami jako punktami podparcia. Eksperci zgadzają się co do tego, że upośledzenia ustawienia szyi oraz górnego odcinka kręgosłupa piersiowego mogą wywoływać ból oraz upośledzenie funkcji stawu skroniowo-żuchwowego . Między powierzchnią stawową kości skroniowej a kłykciem żuchwy umieszczony jest dysk włóknisto-chrzęstny (czasem niewłaściwie nazywany „łękotką”). Staw skroniowo-żuchwowy jest głównie unerwiany przez trzy nerwy będące częścią gałęzi żuchwowej V nerwu czaszkowego (trójdzielnego).
BADANIE
Kompleks szyjny jest okolicą ciała, którą należy badać ostrożnie, zwłaszcza gdy u pacjenta stwierdzono przebyte niedawno ostre obrażenia karku, ponieważ badanie może zaszkodzić takiej osobie . Początkowe badanie powinno się skupiać na ogólnym wyglądzie (włączając w to zmiany skórne, takie jak wysypka), podstawowych oznakach (tętno, ciśnienie krwi czy temperatura), stanie psychicznym i mowie, chodzie, równowadze i koordynacji, badaniu nerwu czaszkowego i długich dróg rdzenia, polu widzenia, ostrości oraz badaniu palpacyjnym czaszki .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Badanie kompleksu szyjnego musi być stopniowe; progresywny charakter |
| badania umożliwia jego przerwanie, gdy pojawią się pierwsze oznaki |
| poważnej patologii . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Algorytm badania właściwego kręgosłupa szyjnego został przedstawiony na rycinie 11.1. Opierając się na wynikach tego badania, można skierować pacjenta na badanie stawów skroniowo-żuchwowego oraz szczytowo-potylicznego (ryc. 11.2). Zazwyczaj staw szczytowo-potyliczny bada się i leczy przed stawem szczytowo-obrotowym w celu uniknięcia ewentualnych nieporozumień między wynikami z połączonych testów obu stawów.
RYCINA 11.1. Algorytm badania kręgosłupa szyjnego.
RYCINA 11.2. Algorytm badania stawu szczytowo-potylicznego.
Większość chorób dotyczących objawów klinicznych w szyi oraz kończynie górnej można zdiagnozować przez dokładnie sprawdzenie historii pacjenta i zbadanie jego stanu zdrowia, jednak w przypadku znacznego urazu może być wymagana diagnostyka obrazowa, aby wykluczyć złamanie, zwichnięcie lub niestabilność.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Ze względu na bliskość ośrodkowego układu nerwowego lekarz powinien |
| wypracować zwyczaj szybkiego sprawdzania, czy pacjenci z bólem szyi lub |
| głowy są w stanie określić czas, miejsce i imiona, skoncentrować się, |
| przetwarzać informacje, wyrażać własne opinie, skutecznie się |
| porozumiewać i przypominać sobie różne fakty. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Badania diagnostyczne kompleksu szyjnego obejmują:
- Badania tętnicy kręgowej.
- Test Sharpa–Pursera.
- Badanie stabilności stawowej.
- Badanie więzadła poprzecznego.
- Badanie więzadła skrzydłowego.
- Badanie stawu skroniowo-żuchwowego.
Historia choroby
Historia choroby często dostarcza lekarzowi wskazówek dotyczących: głównej dolegliwości pacjenta (ból, parestezje, drętwienie, osłabienie lub sztywność); źródła objawów i ich natury (objawy stałe, okresowe lub zmienne); lokalizacji (głowa, szyja, bark, ramię lub dłoń; ryc. 11.3); uszkodzonej struktury (tab. 11.4); stopnia uszkodzenia, a także czynności lub pozycji, które zdają się nasilać bądź łagodzić dolegliwości (tab. 11.5). Opisanie przez pacjenta objawów występujących przez okres ostatnich 24 godzin może dostarczyć lekarzowi ważnych informacji na temat pozycji oraz czynności, które nasilają lub łagodzą dolegliwości, a także czasu ich trwania. Należy również zapytać o ból głowy i twarzy (tab. 11.6).
RYCINA 11.3. Umiejscowienie bólu i jego potencjalne przyczyny.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Ból, który nasila się wraz z wykonywaniem określonej czynności lub |
| w ciągu kilku godzin od jej wykonania, ale ustępuje podczas odpoczynku |
| lub na skutek zmiany pozycji, nazywa się bólem mechanicznym. |
| Dolegliwości, które mają źródło mechaniczne, zwykle łagodnieją po |
| okresie odpoczynku, początkowo mogą się jednak pogarszać, kiedy pacjent |
| kładzie się spać . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Należy również sprawdzić pozycję, w jakiej pacjent śpi, oraz jego nawyki. Ból wywołany dłuższym ułożeniem ciała w jednej pozycji może budzić pacjenta w nocy, jednak zwykle szybko ustępuje po zmianie pozycji. U pacjenta, który zgłasza problemy ze snem wywołane bólem, można podejrzewać chorobę zwyrodnieniową lub zapalenia.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Ból, który nie ustępuje lub pogarsza się mimo odpoczynku i leczenia, |
| oraz taki, który nie ustępuje z upływem czasu czy wzmaga się w nocy, |
| nasuwa podejrzenie dolegliwości spowodowanych chorobami metabolicznymi |
| albo nowotworowymi, ewentualnie wskazuje na obecność czynników |
| psychospołecznych, które przedłużają leczenie . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Należy ustalić, czy:
- występujące objawy są następstwem urazu bądź leczenia chirurgicznego, jak również to, czy ból narastał stopniowo; należy zwrócić szczególną uwagę na historię urazów podczas porodu, w dzieciństwie, jak również na urazy, które miały miejsce w okresie późniejszym,
- występują jakieś czynniki emocjonalne u pacjenta, które mogą powodować wysunięcie głowy do przodu lub napięcia mięśni,
- pacjent jest świadomy swoich parafunkcjonalnych nawyków (gryzienie policzków, obgryzanie paznokci, obgryzanie bądź żucie ołówka, mimowolne zaciskanie zębów),
- objawy nasilają się czy ustępują,
- istnieje związek danych objawów z odżywianiem się pacjenta; alkohol, czekolada i inne pokarmy mogą powodować bóle głowy u niektórych osób, co sugeruje ból naczynioruchowy,
- objawy są związane z dentystyczną i ortodontyczną historią pacjenta,
- pacjent doświadczył „blokady” szczęki; chory może mówić o nagłym „zatrzymaniu” lub „zablokowaniu”, co zwykle wiąże się z jakimś wewnętrznym zaburzeniem ; blokada oznacza, że pacjent nie jest w stanie w pełni otworzyć lub zamknąć szczęki; blokowanie zwykle poprzedzone jest obustronnym trzaskaniem (patrz omówienie zasięgu ruchu w dalszej części rozdziału).
TABELA 11.4. Umiejscowienie bólu i potencjalne przyczyny
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Umiejscowienie | Przyczyny |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Głowa | Górny kręgosłup szyjny |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Ból miejscowy | Nadwyrężenie mięśni |
| | |
| | Nadwyrężenie więzadła |
| | |
| | Zwyrodnienie powierzchni |
| | |
| | Zwyrodnienie dysku |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Górna część mięśnia czworobocznego | Podrażnienie korzenia nerwu |
| | rdzeniowego (C₃) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Ramię i boczna górna część ramienia | Uraz ramienia |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Przedramię i kciuk, niekiedy palec | Podrażnienie korzenia nerwu |
| wskazujący | rdzeniowego (C₄) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Okolica ramieniowa tylna, okolica | Podrażnienie korzenia nerwu |
| grzbietowa przedramienia (niekiedy | rdzeniowego (C₅) |
| przednia powierzchnia | |
| przedramienia), palec wskazujący | Podrażnienie korzenia nerwu |
| i środkowy | rdzeniowego (C5–6) |
| | |
| | Podrażnienie korzenia nerwu |
| | rdzeniowego (C₇) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Przyśrodkowa część ramienia, | Podrażnienie korzenia nerwu |
| łokciowa część ramienia, palec | rdzeniowego (C₈) |
| serdeczny i mały | |
| | Zespół górnego otworu klatki |
| | piersiowej |
| | |
| | Neuropatia nerwu łokciowego |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Obszar nad obojczykiem | Dolne korzenie nerwów szyjnych, |
| | więzadło podłużne kręgosłupa i stawy |
| | międzywyrostkowe |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Kończyna górna (niedermatomalne) | Zespół górnego otworu klatki |
| | piersiowej |
| | |
| | Mielopatia szyjna |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Blokowanie szczęki w położeniu zamkniętym często wiąże się z tym, że |
| kłykieć przyjmuje położenie tylne lub przednio-przyśrodkowe względem |
| krążka. |
+--------------------------------------------------------------------------+
TABELA 11.5. Diagnostyka różnicowa spondylozy szyjnej, mielopatii szyjnej, zwężenia kanału kręgowego, zespołu górnego otworu klatki piersiowej oraz dyskopatii tylno-bocznej
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| | Spondyloza | Mielopatia | Zwężenie | Zespół | Dyskopatia |
| | szyjna | szyjna | kanału | górnego | tylno-boczna |
| | (choroba | | kręgowego | otworu | /Uwypuklenie |
| | zwyrodnienio | | | klatki | lub |
| | wa | | | piersiowej | wypadnięcie |
| | stawów) | | | | krążka |
| | | | | | międzykręgow |
| | | | | | ego |
| | | | | | kręgosłupa |
| | | | | | szyjnego |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Ból | Jednostronny | Zwykle bez | Jednostronny | Może | Jednostronny |
| | | bólu, jeśli | lub | występować | (zwykle) lub |
| | | nie | dwustronny | ból | dwustronny |
| | | występuje | | | |
| | | radikulopati | | | |
| | | a | | | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Lokalizacja | Dotknięte | Górna | Zwykle kilka | Górna | Dotknięte |
| bólu | dermatomy | kończyna | dermatomów | kończyna | dermatomy |
| | | (niedermatom | | (niedermatom | |
| | | alne) | | alne) | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Ból nasila | Wyproście | Wyproście | Wyproście | Cofnięciu | Wyproście |
| się przy | szyi | szyi | szyi | i obniżeniu | szyi |
| | | | | barku | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Ból | Zmianie | Zmianie | Odpoczynku | Zmianie | Zmianie |
| zmniejsza | pozycji | pozycji | | pozycji, | pozycji |
| się przy | | | Zgięciu szyi | zależnie od | |
| | Zgięciu szyi | | | typu | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Grupa | > 45 lat | 40–60 lat | 11–70 lat | Różnie | 17–60 lat |
| wiekowa | | | | | |
| podatna na | > 60 lat | 50–70 lat | Najczęściej | | |
| schorzenie | | | 30–60 lat | | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Niestabilnoś | Możliwa | Możliwa | Nie | Nie | Nie |
| ć | | | występuje | występuje | występuje |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Zwykle | C5–6, C6–7 | C4–5, C5–6 | Różne | C₈–T₁ | C5–6 |
| dotknięte | | | | | |
| poziomy | | | | | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Początek | Powolny | Powolny | Powolny | Powolny | Nagły |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Odruchy | Brak | Brak | Brak | Brak lub | Brak |
| głębokie | | w kończynie | | nieznacznie | |
| | | górnej | | osłabione | |
| | | | | | |
| | | Hiperrefleks | | | |
| | | yjne | | | |
| | | w kończynie | | | |
| | | dolnej | | | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Obrazowanie | Diagnostyka | Rezonans | Rezonans | Zdjęcie | Jeśli |
| diagnostyczn | radiologiczn | magnetyczny | magnetyczny | rentgenowski | występują |
| e | a | i/lub | | e | objawy/okoli |
| | | mielografia, | | | czności |
| | | tomografia | | | uzasadniając |
| | | komputerowa | | | e |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
TABELA 11.6. Normalny zakres ruchu szyi
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Ruch | Zakres (stopnie) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Zgięcie | 80–90 |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Prostowanie | 70 |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Zgięcie boczne | 20–45 |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Rotacja osiowa | 70–90 |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Przewlekły ból głowy, szyi lub pleców jest często kojarzony z przyczynami psychogennymi. Zaburzenia psychiczne pojawiają się zwykle u pacjentów, u których dolegliwości są niezwykle silne lub utrzymują się przez dłuższy czas.
Czas występowania objawów może być dla lekarza pewną wskazówką odnośnie do choroby :
- Przeciążenie mięśni po kilku dniach lub kilku tygodniach.
- Naciągnięcie więzadeł – objawy występują nawet do kilku miesięcy.
- Powrót do pełnej sprawności w przypadku uszkodzenia lub wypadnięcia krążka międzykręgowego, któremu towarzyszy radikulopatia, może trwać od 3 do 6 miesięcy.
Trzy główne cechy zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych (miejscowe lub oddalone):
1. Zaburzenie funkcji żuchwy. Głównym objawem zaburzenia funkcji stawów skroniowo-żuchwowych jest ograniczona zdolność do otwierania ust. Pacjent może opisywać ogólne uczucie ciasnoty, które wskazuje na zaburzenie mięśniowe lub zapalenie torebki stawowej, albo uczucie nagłego „zacinania się” lub „blokowania” żuchwy, zwykle spowodowanego przyczynami mechanicznymi . Objawy towarzyszące to ból i zaburzenie prawidłowego ruchu stawu skroniowo-żuchwowego podczas otwierania i zamykania jamy ustnej.
2. Objawy akustyczne ze strony stawu. Trzeszczenie stawu skroniowo-żuchwowego może, lecz nie musi, być istotnym objawem patologii, ponieważ podobne trzaski występują również u ok. 50% zdrowych osób . Niektóre sygnały akustyczne stawów, takie jak delikatne trzeszczenie, nie są słyszalne dla lekarza, dlatego pomocne może się okazać użycie stetoskopu. Jeżeli silne trzeszczenie, często opisywane jako szorstkie i zgrzytające, jest stałym dźwiękiem, który występuje podczas większej części cyklu zamykania i/lub otwierania ust, świadczy to o mechanicznej przyczynie dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego . Chrupot jest krótkim dźwiękiem, który występuje w pewnym zakresie otwierania i/lub zamykania ust.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Chrupot żuchwy podczas otwierania lub zamykania ust może świadczyć |
| o uszkodzeniu stawu skroniowo-żuchwowego i przemieszczaniu się |
| znajdującego się w jego obrębie krążka . |
+--------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Dźwięki ze strony stawu skroniowo-żuchwowego należy odnieść do innych |
| objawów klinicznych. Objawy akustyczne ze strony stawów nie mają |
| znaczenia, chyba że towarzyszy im ból . |
+--------------------------------------------------------------------------+
3. Ból twarzoczaszki. W mniej więcej połowie przypadków zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego obecne są dolegliwości bólowe ze strony mięśnia żwacza . Należy dokładnie ocenić ból, biorąc pod uwagę jego początek, charakter, intensywność, umiejscowienie, czas trwania, czynniki nasilające i zmniejszające, a szczególnie to, czy towarzyszą mu inne objawy, takie jak sygnały akustyczne ze strony stawów lub ograniczona ruchomość żuchwy . Ból twarzoczaszki towarzyszy często otwieraniu lub zamykaniu ust, a uczucie trzeszczenia żuchwy sugeruje zmiany zwyrodnieniowe, zapalenie torebki lub uszkodzenie krążka stawowego .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Magnusson i inni w swoim badaniu testowali pięć różnych systemów |
| klasyfikacji samooceny bólu u pacjentów z zaburzeniami funkcji stawów |
| skroniowo-żuchwowych. Za pomocą tych skal ocenione zostały precyzja, |
| wrażliwość i umiejętność opisywania historii bólu oraz dyskomfortu. Na |
| podstawie uzyskanych wyników stwierdzono u chorych z zaburzeniami |
| funkcji stawów skroniowo-żuchwowych, że najlepiej sprawdza się |
| behawioralna ocena bólu (_Behaviour Rating Scale_). |
+--------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Fizjoterapeuci często mają kontakt z pacjentami z zaburzeniami stawów |
| skroniowo-żuchwowych, u których występują trudne do interpretacji |
| objawy, takie jak ból szyi, głowy czy ucha lub szumy uszne. Ponieważ nie |
| są to objawy typowe dla patologii stawu skroniowo-żuchwowego, podczas |
| wywiadu i badania klinicznego należy wykluczyć inne możliwe przyczyny |
| tych dolegliwości . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Zlokalizowany ból zwykle wskazuje na przeciążenie mięśni, naciągnięcie więzadeł, zmiany (zwyrodnieniowe) dysku i powierzchni stawowych. W niektórych przypadkach ból może promieniować do piersiowego odcinka kręgosłupa, mięśni okołołopatkowych, górnej części klatki piersiowej oraz mięśnia czterobocznego (tab. 11.4).
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Zaburzenie funkcji stawów międzykręgowych w odcinku szyjnym może być |
| spowodowane przyczynami bezpośrednimi albo wtórnymi (zmiany |
| zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych lub dysfunkcja krążka |
| międzykręgowego). W takich przypadkach pacjent zgłasza zwykle |
| rozproszony i trudny do opisania ból karku i/lub w okolicy łopatkowej, |
| który pogarsza się przy pewnych ruchach szyją (zmniejszony wyprost lub |
| ograniczone zgięcie boczne oraz rotacja w zajętą chorobowo stronę |
| kręgosłupa). Zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcinka kręgosłupa objawiają |
| się zagęszczeniem i stwardnieniem podchrzęstnej blaszki kostnej, a także |
| rozwojem osteofitów lub ostróg kostnych powodujących zwężanie się szpary |
| stawowej i utratę zdolności amortyzacji wstrząsów przez staw. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Dolegliwości bólowe, które promieniują do kończyn górnych, często powodowane są radikulopatią szyjną, chociaż czasem ból pochodzi z mięśni i powięzi . Bólom korzeniowym lub rzutowanym mogą towarzyszyć zaburzenia funkcji czuciowo-motorycznych .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Uszkodzenia krążka międzykręgowego szyjnego odcinka kręgosłupa można |
| sklasyfikować w następujący sposób: |
| |
| - Uwypuklenie krążka międzykręgowego: polega na wybrzuszeniu się |
| brzegów kręgu poza płytki końcowe sąsiadujących poziomów kręgowych. |
| - Protruzja krążka międzykręgowego: polega na przemieszczaniu się |
| jądra miażdżystego i przerwaniu niewielkiej części |
| pierścienia włóknistego. |
| - Wypadnięcie krążka międzykręgowego: polega na przemieszczeniu się |
| jądra miażdżystego przez przerwaną zewnętrzną warstwę |
| pierścienia włóknistego. |
| - Sekwestracja krążka międzykręgowego: jądro miażdżyste wydobywa się |
| z pierścienia włóknistego i przeważnie umiejscawia się w kanale |
| rdzenia kręgowego. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Badanie neurologiczne ma na celu odróżnienie ucisku korzenia nerwowego od ucisku rdzenia kręgowego (tab. 11.5). Różnicowania wymagają także inne patologie, takie jak zespół górnego otworu klatki piersiowej (patrz: Testy specjalistyczne, s. 834 i nast.) lub usidlenie nerwu obwodowego .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Ból wyrostków stawowych kręgosłupa szyjnego jest zwykle jednostronny |
| i opisywany przez pacjenta jako tępy. Zdarza się, że ból promieniuje do |
| okolicy szczytowo-potylicznej lub międzyłopatkowej. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Ból może również promieniować do szczytu wyrostka barkowego łopatki lub do łopatki dzięki nerwom skórnym pochodzącym z gałęzi grzbietowej górnych nerwów piersiowych .
Stawy żeber w okolicy szyjno-piersiowej mogą powodować miejscowe dolegliwości, a także bóle promieniujące do dołu nadłopatkowego lub barku .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Ból szyi, któremu towarzyszą wielomiejscowe bóle mięśniowo-szkieletowe, |
| zwiększa prawdopodobieństwo występowania fibromialgii, natomiast ból |
| szyi z zapaleniem błony maziowej stawów obwodowych sugeruje artropatię |
| zapalną, np. reumatoidalne zapalenie stawów . Uogólniony ból oraz |
| obecność punktów spustowych są charakterystyczne dla zespołów bólowych |
| mięśniowo-powięziowych. W kompleksie szyjnym ból mięśniowo-powięziowy |
| pojawia się w następstwie uszkodzenia krążka międzykręgowego lub stawów |
| międzykręgowych . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Zgłoszenie zawrotów głowy przez pacjenta, chociaż może stwarzać trudności dla lekarza, nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania badania. Diagnostyka różnicowa w przypadku skarg pacjenta na zawroty głowy musi uwzględnić pierwotną chorobę ośrodkowego układu nerwowego (błędnika, narządu wzroku), a także – rzadziej – zaburzenia metaboliczne . Szczegółowy wywiad pozwoli rozróżnić ośrodkowe i obwodowe przyczyny zawrotów głowy.
- Ośrodkowe zawroty głowy spowodowane są zwykle zaburzeniami funkcji błędnika i mogą się objawiać w postaci zawrotów głowy i ciała oraz zaburzeń funkcji ruchowych.
- Obwodowe zawroty głowy objawiają się w postaci zaburzeń równowagi lub uczucia kręcenia się w głowie.
Szyjne zawroty głowy mogą być wywołane miejscowymi zmianami patologicznymi mięśni oraz podrażnieniem ich receptorów . Zawroty wywołane ruchem głowy lub jej pozycją mogą wskazywać na zaburzenia w funkcjonowaniu ucha wewnętrznego. Z kolei zawroty wywołane określonymi ruchami szyi, zwłaszcza wyprostem lub obrotem, mogą również wskazywać na upośledzenie przepływu krwi w tętnicy kręgowej.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Tętnica kręgowa jest gałęzią tętnicy podobojczykowej. Tętnica podstawna |
| i kręgowa tworzą układ kręgowo-podstawny, który zaopatruje most, rdzeń, |
| wzgórze, móżdżek, śródmózgowie oraz okolice potyliczne kory mózgowej. |
| Niedrożność tętnicy kręgowej lub tętnicy podstawnej może wystąpić |
| w wyniku rotacji szyi lub rotacji i wyprostu szyi. Częste objawy |
| podmiotowe i przedmiotowe niedrożności to zawroty głowy oraz zaburzenia |
| poruszania. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Ważne, by lekarz ustalił, czy w przeszłości występowały u pacjenta podobne objawy, ponieważ nawracający uraz może utrudniać powrót do zdrowia. Jeśli jest to obrażenie nawracające, lekarz powinien zwrócić uwagę na to, jak często i z jaką łatwością uraz nawraca, a także na ile efektywne było wcześniejsze leczenie.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Dla celów diagnostycznych istotne jest ustalenie momentu początkowego |
| objawów, tak aby lekarz był w stanie ocenić, czy dany sposób badania |
| pogarsza, czy też łagodzi objawy choroby. Lokalizację wszystkich objawów |
| występujących u pacjenta, nawet tych, które nie wydają się związane ze |
| schorzeniem, należy zaznaczyć na diagramie ciała. Jeśli głównym objawem |
| jest ból, lekarz powinien określić jego nasilenie za pomocą skali oceny |
| bólu. W tym momencie badania można też wyznaczyć cele, jakie pacjent |
| chce osiągnąć po zakończeniu leczenia. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Mechanizm
Lekarz musi ustalić, czy w istocie doszło do urazu, jak również odtworzyć precyzyjnie jego mechanizm.
- Ze skręceniami i przeciążeniami w obrębie narządu ruchu pacjenci zwykle łączą czynności, które poprzedziły wystąpienie objawów. Może to być podnoszenie lub przeciąganie ciężkich przedmiotów, nietypowa pozycja podczas snu, obrażenie spowodowane nadmiernym wyprostem lub zbyt długie pozostawanie w jednej pozycji.
- W zespołach związanych z urazem kręgosłupa spowodowanych szarpnięciem pacjenci zwykle opisują wypadek, w czasie którego zostali niespodziewanie uderzeni z tyłu, z przodu lub z boku. Mogą występować obrażenia rotacyjne.
Jeśli urazowi towarzyszyły objawy neurologiczne (parestezje, zawroty głowy, dzwonienie w uszach, zaburzenia wzroku lub utrata świadomości), należy podejrzewać poważniejsze uszkodzenia . Jeśli pacjent zgłasza objawy przypominające porażenie prądem podczas patrzenia w dół (zgięcie szyi), lekarz może podejrzewać zapalenie lub podrażnienie opon mózgowych (objaw Lhermitte’a) .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Objaw Lhermitte’a jest nie tyle sposobem badania, ile objawem jako |
| takim. Współcześnie badanie to jest opisywane tak, jakby można je było |
| przeprowadzić na wiele sposobów, jednak zwykle polega na biernym zgięciu |
| szyi do granic możliwości u pacjenta znajdującego się w pozycji |
| siedzącej. Z dodatnim wynikiem testu mamy do czynienia, gdy wystąpi |
| podobne do porażenia prądem uczucie przemieszczające się wzdłuż |
| kręgosłupa do górnych lub dolnych kończyn podczas zgięcia szyi. Może ono |
| zostać wywołane wyprostem głowy, kaszlem, kichaniem, pochyleniem się |
| w przód lub poruszaniem kończynami. Wynik dodatni występuje przy |
| patologii szyjnego odcinka kręgosłupa i może być spowodowany m.in. |
| stwardnieniem rozsianym, guzem rdzenia kręgowego, chorobą zwyrodnieniową |
| odcinka szyjnego kręgosłupa lub mielopatią po napromieniowaniu. |
| W literaturze brak jednak badań potwierdzających wiarygodność testu. |
+--------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Pozornie niewinne początki objawów mogą być związane z postawą, |
| zwyrodnieniem lub patologią mięśni i powięzi. Mogą również wskazywać na |
| zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, chorobę zwyrodnieniową |
| kręgosłupa, zespół górnego otworu klatki piersiowej lub zaburzenie |
| stawów międzykręgowych. Podstępny początek schorzenia może również |
| świadczyć o obecności poważnej patologii, np. nowotworu. |
+--------------------------------------------------------------------------+
KOMPLEKS SZYJNY
OMÓWIENIE
W przypadku gdy zwiększa się ruchomość kosztem stabilności, kompleks szyjny jest bardziej narażony zarówno na urazy bezpośrednie, jak i pośrednie.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Kompleks szyjny może być źródłem wielu zespołów bólowych, w tym zespołu |
| szyjnego, zespołu górnego otworu klatki piersiowej i zespołów |
| okołołopatkowych, radikulopatii szyjnej oraz zespołu barku i łokcia . |
| Mogą one wynikać z wielu przyczyn, począwszy od niewielkich skręceń, |
| a skończywszy na zmianach zwyrodnieniowych . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Ból szyi zazwyczaj przechodzi po kilku dniach lub kilku tygodniach, ale może się powtarzać i przybrać postać przewlekłą. Ze względu na bliskość stawu skroniowo-żuchwowego zarówno do stawu szczytowo-potylicznego, jak i do kręgosłupa szyjnego zawsze należy wziąć pod uwagę jego stan przy badaniu szyi.
ANATOMIA
Kompleks szyjny składa się ze stawu szczytowo-potylicznego, kręgosłupa szyjnego oraz stawu skroniowo-żuchwowego. Staw szczytowo-potyliczny łączy kręgosłup szyjny z głową.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Dwa główne więzadła stawów szczytowo-potylicznych: |
| |
| - Poprzeczne: utrzymuje kontakt zęba kręgu obrotowego z łukiem |
| przednim podczas zginania i prostowania szyi. |
| - Skrzydłowe: ich funkcją jest ograniczenie rotacji odcinka |
| szczytowo-potylicznego na poziomie C1–2. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Składający się z siedmiu kręgów kręgosłup szyjny jest jednym z kluczowych połączeń górnego łańcucha kinematycznego, ponieważ wraz ze stawem szczytowo-potylicznym jest odpowiedzialny za kontrolę ruchu głowy, a zatem także i oczu. Funkcją przeważającej części mięśni zespołu szyjnego (tab. 11.1) jest podtrzymywanie i poruszanie głową (tab. 11.2 i 11.3). Biorąc pod uwagę stopnie swobody szyi, jest prawdopodobne, że mięśnie są zorganizowane na zasadzie synergii funkcjonalnej. Wyraża się to w jednostkach kontroli, które łączą mięśnie w ten sposób, że mogą one współdziałać funkcjonalnie . W tym modelu wystarczy, że ośrodkowy układ nerwowy przekaże bodziec jednostce synergicznej, aby wykonać pewien ruch, zamiast komunikować się z każdym mięśniem z osobna . Ruch synergiczny angażuje zarówno agonistyczne, jak i antagonistyczne grupy mięśni, co skutkuje zwiększonym poziomem kontroli.
TABELA 11.1. Przyczepy i unerwienie mięśni szyi
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień | Bliższy | Dalszy | Unerwienie |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Górny mięsień | Kresa karkowa | Boczna jedna | Nerwy kręgowe |
| czworoboczny | górna | trzecia obojczyka | dodatkowe |
| | | oraz wyrostek | |
| | Więzadło karkowe | obojczykowy | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień dźwigacz | Wyrostki | Przyśrodkowy brzeg | Grzbietowe |
| łopatki | poprzeczne | łopatki na | łopatkowe C₅ (C₃ |
| | czterech górnych | wysokości górnego | i C₄) |
| | kręgów szyjnych | kąta łopatki | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień płatowaty | Dolne więzadło | Wyrostek sutkowy, | Nerwy kręgosłupa |
| głowy | karkowe, wyrostki | kość potyliczna | szyjnego oraz |
| | kolczyste kręgów | oraz boczna | gałęzie brzuszne |
| | C₇ oraz T1–4 | trzecia część | nerwów kręgosłupa |
| | | kresy karkowej | szyjnego |
| | | górnej | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień płatowaty | Wyrostki kolczyste | Guzki tylne kręgów | |
| szyi | kręgów T3–6 | C1–3 | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień pochyły | Guzki przednie | Grzebień I żebra | Gałęzie brzuszne |
| | kręgów C3–6 | | nerwów kręgosłupa |
| Przedni | | | szyjnego |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Środkowy | Guzki tylne kręgów | Grzebień I żebra | |
| | C2–7 | | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Tylny | Guzki tylne kręgów | Powierzchnia | |
| | C5–7 | zewnętrzna | |
| | | II żebra | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień długi szyi | Guzki przednie | Guzek kręgu | Gałęzie brzuszne |
| | kręgów C3–5 | szczytowego, | nerwów kręgosłupa |
| | | przedni | szyjnego |
| | Przednia | | |
| | powierzchnia | Guzki kręgów C₅ | |
| | kręgów C5–7 oraz | i C₆, przednia | |
| | T1–3 | powierzchnia | |
| | | kręgów C2–4 | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Mięsień długi | Guzki przednie | Kość potyliczna, | Gałęzie brzuszne |
| głowy | kręgów C3–6 | część podstawowa | nerwów kręgosłupa |
| | | | szyjnego |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
TABELA 11.2. Mięśnie odpowiadające za ruch kręgosłupa szyjnego: prostowniki i zginacze
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| | Mięśnie prostowniki | Mięśnie zginacze |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Źródła napędu | Mięśnie pomocnicze | Źródła napędu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. czworoboczny | M. wielodzielny | M. |
| | | mostkowo-obojczykowo-sut |
| | | kowy |
| | | – włókna przednie |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. | M. podpotyliczny | Mm. pomocnicze |
| mostkowo-obojczykowo-sut | | |
| kowy | | |
| – włókna tylne | | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. biodrowo-żebrowy szyi | M. prosty głowy tylny | Mm. przedkręgowe |
| | większy i mniejszy | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. najdłuższy szyi | M. skośny głowy górny | M. długi szyi |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. płatowaty szyi | M. skośny głowy dolny | M. długi głowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. płatowaty głowy | | M. prosty głowy przedni |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Mm. międzykolcowe szyi | | Grupa mięśni pochyłych |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. kolcowy szyi | | M. pochyły przedni |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. kolcowy głowy | | Grupa mięśni |
| | | podgnykowych |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. półkolcowy szyi | | M. mostkowo-gnykowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. półkolcowy głowy | | M. łopatkowo-gnykowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| M. dźwigacz łopatki | | M. mostkowo-tarczowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| | | M. tarczowo-gnykowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Staw szczytowo-potyliczny pozwala przede wszystkim na zgięcie i wyprost, |
| natomiast staw szczytowo-obrotowy zapewnia obrót (ok. 50% wszystkich |
| obrotów szyją). W przeciwieństwie do niższych części kręgosłupa |
| szyjnego, odcinek szczytowo-potyliczny nie ma takiej stabilności jak |
| znajdujące się niżej segmenty ruchowe. Obrażenia stawu |
| szczytowo-obrotowego stanowią ok. 25% wszystkich obrażeń kręgosłupa |
| szyjnego. |
| |
| Kręgi od C₃ do C₇ pozwalają kontrolować stopień zgięcia, wyprostu, |
| zgięcia bocznego oraz obrotu; funkcjonują wspólnie. Ruchy zgięcia |
| występują głównie na poziomie kręgów C₅ i C₆, wyprostu zaś – na poziomie |
| C₆ i C₇ . |
+--------------------------------------------------------------------------+
TABELA 11.3. Mięśnie odpowiadające za ruch kręgosłupa szyjnego: obracanie i zginanie boczne
Mięśnie odpowiedzialne za obrót i zgięcie boczne
Ipsilateralne (położone po tej samej stronie ciała) zginanie boczne
Ipsilateralne obracanie
M. najdłuższy głowy
M. płatowaty głowy
Mm. międzypoprzeczne tylne
M. płatowaty szyi
Mm. szyi
Mm. skręcające krótkie szyi
M. wielodzielny
Mm. skręcające długie szyi
M. prosty głowy boczny
M. prosty głowy tylny większy
Mm. międzypoprzeczne przednie szyi
M. skośny głowy dolny
Mm. pochyłe
M. biodrowo-żebrowy szyi
Obracanie w przeciwną stronę
Ipsilateralne zginanie boczne i obracanie w przeciwną stronę
M. skośny głowy górny
M. mostkowo-obojczykowo-sutkowy
M. pochyły przedni
M. wielodzielny
M. długi szyi
IPSILATERALNE ZGINANIE BOCZNE I IPSILATERALNE OBRACANIE
M. długi szyi
M. pochyły tylny
Krążki międzykręgowe znajdują się od kręgu C2–3 do C₇. Podlegają one znacznym zniekształceniom podczas zgięcia i wyprostu. Osiem par nerwów kręgosłupa szyjnego wychodzi obustronnie przez otwory międzykręgowe.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Każdy nerw rdzeniowy nazwany jest od kręgu, nad którym wychodzi. |
| Przykładowo nerw C₆ wychodzi nad kręgiem C₆. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Staw skroniowo-żuchwowy jest maziowym, złożonym dwukłykciowym stawem siodełkowym utworzonym między wyniosłością stawową kości skroniowej, dyskiem stawowym a głową żuchwy. Żuchwa działa jak dźwignia III klasy ze stawami jako punktami podparcia. Eksperci zgadzają się co do tego, że upośledzenia ustawienia szyi oraz górnego odcinka kręgosłupa piersiowego mogą wywoływać ból oraz upośledzenie funkcji stawu skroniowo-żuchwowego . Między powierzchnią stawową kości skroniowej a kłykciem żuchwy umieszczony jest dysk włóknisto-chrzęstny (czasem niewłaściwie nazywany „łękotką”). Staw skroniowo-żuchwowy jest głównie unerwiany przez trzy nerwy będące częścią gałęzi żuchwowej V nerwu czaszkowego (trójdzielnego).
BADANIE
Kompleks szyjny jest okolicą ciała, którą należy badać ostrożnie, zwłaszcza gdy u pacjenta stwierdzono przebyte niedawno ostre obrażenia karku, ponieważ badanie może zaszkodzić takiej osobie . Początkowe badanie powinno się skupiać na ogólnym wyglądzie (włączając w to zmiany skórne, takie jak wysypka), podstawowych oznakach (tętno, ciśnienie krwi czy temperatura), stanie psychicznym i mowie, chodzie, równowadze i koordynacji, badaniu nerwu czaszkowego i długich dróg rdzenia, polu widzenia, ostrości oraz badaniu palpacyjnym czaszki .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Badanie kompleksu szyjnego musi być stopniowe; progresywny charakter |
| badania umożliwia jego przerwanie, gdy pojawią się pierwsze oznaki |
| poważnej patologii . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Algorytm badania właściwego kręgosłupa szyjnego został przedstawiony na rycinie 11.1. Opierając się na wynikach tego badania, można skierować pacjenta na badanie stawów skroniowo-żuchwowego oraz szczytowo-potylicznego (ryc. 11.2). Zazwyczaj staw szczytowo-potyliczny bada się i leczy przed stawem szczytowo-obrotowym w celu uniknięcia ewentualnych nieporozumień między wynikami z połączonych testów obu stawów.
RYCINA 11.1. Algorytm badania kręgosłupa szyjnego.
RYCINA 11.2. Algorytm badania stawu szczytowo-potylicznego.
Większość chorób dotyczących objawów klinicznych w szyi oraz kończynie górnej można zdiagnozować przez dokładnie sprawdzenie historii pacjenta i zbadanie jego stanu zdrowia, jednak w przypadku znacznego urazu może być wymagana diagnostyka obrazowa, aby wykluczyć złamanie, zwichnięcie lub niestabilność.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Ze względu na bliskość ośrodkowego układu nerwowego lekarz powinien |
| wypracować zwyczaj szybkiego sprawdzania, czy pacjenci z bólem szyi lub |
| głowy są w stanie określić czas, miejsce i imiona, skoncentrować się, |
| przetwarzać informacje, wyrażać własne opinie, skutecznie się |
| porozumiewać i przypominać sobie różne fakty. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Badania diagnostyczne kompleksu szyjnego obejmują:
- Badania tętnicy kręgowej.
- Test Sharpa–Pursera.
- Badanie stabilności stawowej.
- Badanie więzadła poprzecznego.
- Badanie więzadła skrzydłowego.
- Badanie stawu skroniowo-żuchwowego.
Historia choroby
Historia choroby często dostarcza lekarzowi wskazówek dotyczących: głównej dolegliwości pacjenta (ból, parestezje, drętwienie, osłabienie lub sztywność); źródła objawów i ich natury (objawy stałe, okresowe lub zmienne); lokalizacji (głowa, szyja, bark, ramię lub dłoń; ryc. 11.3); uszkodzonej struktury (tab. 11.4); stopnia uszkodzenia, a także czynności lub pozycji, które zdają się nasilać bądź łagodzić dolegliwości (tab. 11.5). Opisanie przez pacjenta objawów występujących przez okres ostatnich 24 godzin może dostarczyć lekarzowi ważnych informacji na temat pozycji oraz czynności, które nasilają lub łagodzą dolegliwości, a także czasu ich trwania. Należy również zapytać o ból głowy i twarzy (tab. 11.6).
RYCINA 11.3. Umiejscowienie bólu i jego potencjalne przyczyny.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Ból, który nasila się wraz z wykonywaniem określonej czynności lub |
| w ciągu kilku godzin od jej wykonania, ale ustępuje podczas odpoczynku |
| lub na skutek zmiany pozycji, nazywa się bólem mechanicznym. |
| Dolegliwości, które mają źródło mechaniczne, zwykle łagodnieją po |
| okresie odpoczynku, początkowo mogą się jednak pogarszać, kiedy pacjent |
| kładzie się spać . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Należy również sprawdzić pozycję, w jakiej pacjent śpi, oraz jego nawyki. Ból wywołany dłuższym ułożeniem ciała w jednej pozycji może budzić pacjenta w nocy, jednak zwykle szybko ustępuje po zmianie pozycji. U pacjenta, który zgłasza problemy ze snem wywołane bólem, można podejrzewać chorobę zwyrodnieniową lub zapalenia.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Ból, który nie ustępuje lub pogarsza się mimo odpoczynku i leczenia, |
| oraz taki, który nie ustępuje z upływem czasu czy wzmaga się w nocy, |
| nasuwa podejrzenie dolegliwości spowodowanych chorobami metabolicznymi |
| albo nowotworowymi, ewentualnie wskazuje na obecność czynników |
| psychospołecznych, które przedłużają leczenie . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Należy ustalić, czy:
- występujące objawy są następstwem urazu bądź leczenia chirurgicznego, jak również to, czy ból narastał stopniowo; należy zwrócić szczególną uwagę na historię urazów podczas porodu, w dzieciństwie, jak również na urazy, które miały miejsce w okresie późniejszym,
- występują jakieś czynniki emocjonalne u pacjenta, które mogą powodować wysunięcie głowy do przodu lub napięcia mięśni,
- pacjent jest świadomy swoich parafunkcjonalnych nawyków (gryzienie policzków, obgryzanie paznokci, obgryzanie bądź żucie ołówka, mimowolne zaciskanie zębów),
- objawy nasilają się czy ustępują,
- istnieje związek danych objawów z odżywianiem się pacjenta; alkohol, czekolada i inne pokarmy mogą powodować bóle głowy u niektórych osób, co sugeruje ból naczynioruchowy,
- objawy są związane z dentystyczną i ortodontyczną historią pacjenta,
- pacjent doświadczył „blokady” szczęki; chory może mówić o nagłym „zatrzymaniu” lub „zablokowaniu”, co zwykle wiąże się z jakimś wewnętrznym zaburzeniem ; blokada oznacza, że pacjent nie jest w stanie w pełni otworzyć lub zamknąć szczęki; blokowanie zwykle poprzedzone jest obustronnym trzaskaniem (patrz omówienie zasięgu ruchu w dalszej części rozdziału).
TABELA 11.4. Umiejscowienie bólu i potencjalne przyczyny
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Umiejscowienie | Przyczyny |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Głowa | Górny kręgosłup szyjny |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Ból miejscowy | Nadwyrężenie mięśni |
| | |
| | Nadwyrężenie więzadła |
| | |
| | Zwyrodnienie powierzchni |
| | |
| | Zwyrodnienie dysku |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Górna część mięśnia czworobocznego | Podrażnienie korzenia nerwu |
| | rdzeniowego (C₃) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Ramię i boczna górna część ramienia | Uraz ramienia |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Przedramię i kciuk, niekiedy palec | Podrażnienie korzenia nerwu |
| wskazujący | rdzeniowego (C₄) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Okolica ramieniowa tylna, okolica | Podrażnienie korzenia nerwu |
| grzbietowa przedramienia (niekiedy | rdzeniowego (C₅) |
| przednia powierzchnia | |
| przedramienia), palec wskazujący | Podrażnienie korzenia nerwu |
| i środkowy | rdzeniowego (C5–6) |
| | |
| | Podrażnienie korzenia nerwu |
| | rdzeniowego (C₇) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Przyśrodkowa część ramienia, | Podrażnienie korzenia nerwu |
| łokciowa część ramienia, palec | rdzeniowego (C₈) |
| serdeczny i mały | |
| | Zespół górnego otworu klatki |
| | piersiowej |
| | |
| | Neuropatia nerwu łokciowego |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Obszar nad obojczykiem | Dolne korzenie nerwów szyjnych, |
| | więzadło podłużne kręgosłupa i stawy |
| | międzywyrostkowe |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Kończyna górna (niedermatomalne) | Zespół górnego otworu klatki |
| | piersiowej |
| | |
| | Mielopatia szyjna |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Blokowanie szczęki w położeniu zamkniętym często wiąże się z tym, że |
| kłykieć przyjmuje położenie tylne lub przednio-przyśrodkowe względem |
| krążka. |
+--------------------------------------------------------------------------+
TABELA 11.5. Diagnostyka różnicowa spondylozy szyjnej, mielopatii szyjnej, zwężenia kanału kręgowego, zespołu górnego otworu klatki piersiowej oraz dyskopatii tylno-bocznej
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| | Spondyloza | Mielopatia | Zwężenie | Zespół | Dyskopatia |
| | szyjna | szyjna | kanału | górnego | tylno-boczna |
| | (choroba | | kręgowego | otworu | /Uwypuklenie |
| | zwyrodnienio | | | klatki | lub |
| | wa | | | piersiowej | wypadnięcie |
| | stawów) | | | | krążka |
| | | | | | międzykręgow |
| | | | | | ego |
| | | | | | kręgosłupa |
| | | | | | szyjnego |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Ból | Jednostronny | Zwykle bez | Jednostronny | Może | Jednostronny |
| | | bólu, jeśli | lub | występować | (zwykle) lub |
| | | nie | dwustronny | ból | dwustronny |
| | | występuje | | | |
| | | radikulopati | | | |
| | | a | | | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Lokalizacja | Dotknięte | Górna | Zwykle kilka | Górna | Dotknięte |
| bólu | dermatomy | kończyna | dermatomów | kończyna | dermatomy |
| | | (niedermatom | | (niedermatom | |
| | | alne) | | alne) | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Ból nasila | Wyproście | Wyproście | Wyproście | Cofnięciu | Wyproście |
| się przy | szyi | szyi | szyi | i obniżeniu | szyi |
| | | | | barku | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Ból | Zmianie | Zmianie | Odpoczynku | Zmianie | Zmianie |
| zmniejsza | pozycji | pozycji | | pozycji, | pozycji |
| się przy | | | Zgięciu szyi | zależnie od | |
| | Zgięciu szyi | | | typu | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Grupa | > 45 lat | 40–60 lat | 11–70 lat | Różnie | 17–60 lat |
| wiekowa | | | | | |
| podatna na | > 60 lat | 50–70 lat | Najczęściej | | |
| schorzenie | | | 30–60 lat | | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Niestabilnoś | Możliwa | Możliwa | Nie | Nie | Nie |
| ć | | | występuje | występuje | występuje |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Zwykle | C5–6, C6–7 | C4–5, C5–6 | Różne | C₈–T₁ | C5–6 |
| dotknięte | | | | | |
| poziomy | | | | | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Początek | Powolny | Powolny | Powolny | Powolny | Nagły |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Odruchy | Brak | Brak | Brak | Brak lub | Brak |
| głębokie | | w kończynie | | nieznacznie | |
| | | górnej | | osłabione | |
| | | | | | |
| | | Hiperrefleks | | | |
| | | yjne | | | |
| | | w kończynie | | | |
| | | dolnej | | | |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
| Obrazowanie | Diagnostyka | Rezonans | Rezonans | Zdjęcie | Jeśli |
| diagnostyczn | radiologiczn | magnetyczny | magnetyczny | rentgenowski | występują |
| e | a | i/lub | | e | objawy/okoli |
| | | mielografia, | | | czności |
| | | tomografia | | | uzasadniając |
| | | komputerowa | | | e |
+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
TABELA 11.6. Normalny zakres ruchu szyi
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Ruch | Zakres (stopnie) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Zgięcie | 80–90 |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Prostowanie | 70 |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Zgięcie boczne | 20–45 |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Rotacja osiowa | 70–90 |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Przewlekły ból głowy, szyi lub pleców jest często kojarzony z przyczynami psychogennymi. Zaburzenia psychiczne pojawiają się zwykle u pacjentów, u których dolegliwości są niezwykle silne lub utrzymują się przez dłuższy czas.
Czas występowania objawów może być dla lekarza pewną wskazówką odnośnie do choroby :
- Przeciążenie mięśni po kilku dniach lub kilku tygodniach.
- Naciągnięcie więzadeł – objawy występują nawet do kilku miesięcy.
- Powrót do pełnej sprawności w przypadku uszkodzenia lub wypadnięcia krążka międzykręgowego, któremu towarzyszy radikulopatia, może trwać od 3 do 6 miesięcy.
Trzy główne cechy zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych (miejscowe lub oddalone):
1. Zaburzenie funkcji żuchwy. Głównym objawem zaburzenia funkcji stawów skroniowo-żuchwowych jest ograniczona zdolność do otwierania ust. Pacjent może opisywać ogólne uczucie ciasnoty, które wskazuje na zaburzenie mięśniowe lub zapalenie torebki stawowej, albo uczucie nagłego „zacinania się” lub „blokowania” żuchwy, zwykle spowodowanego przyczynami mechanicznymi . Objawy towarzyszące to ból i zaburzenie prawidłowego ruchu stawu skroniowo-żuchwowego podczas otwierania i zamykania jamy ustnej.
2. Objawy akustyczne ze strony stawu. Trzeszczenie stawu skroniowo-żuchwowego może, lecz nie musi, być istotnym objawem patologii, ponieważ podobne trzaski występują również u ok. 50% zdrowych osób . Niektóre sygnały akustyczne stawów, takie jak delikatne trzeszczenie, nie są słyszalne dla lekarza, dlatego pomocne może się okazać użycie stetoskopu. Jeżeli silne trzeszczenie, często opisywane jako szorstkie i zgrzytające, jest stałym dźwiękiem, który występuje podczas większej części cyklu zamykania i/lub otwierania ust, świadczy to o mechanicznej przyczynie dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego . Chrupot jest krótkim dźwiękiem, który występuje w pewnym zakresie otwierania i/lub zamykania ust.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Chrupot żuchwy podczas otwierania lub zamykania ust może świadczyć |
| o uszkodzeniu stawu skroniowo-żuchwowego i przemieszczaniu się |
| znajdującego się w jego obrębie krążka . |
+--------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Dźwięki ze strony stawu skroniowo-żuchwowego należy odnieść do innych |
| objawów klinicznych. Objawy akustyczne ze strony stawów nie mają |
| znaczenia, chyba że towarzyszy im ból . |
+--------------------------------------------------------------------------+
3. Ból twarzoczaszki. W mniej więcej połowie przypadków zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego obecne są dolegliwości bólowe ze strony mięśnia żwacza . Należy dokładnie ocenić ból, biorąc pod uwagę jego początek, charakter, intensywność, umiejscowienie, czas trwania, czynniki nasilające i zmniejszające, a szczególnie to, czy towarzyszą mu inne objawy, takie jak sygnały akustyczne ze strony stawów lub ograniczona ruchomość żuchwy . Ból twarzoczaszki towarzyszy często otwieraniu lub zamykaniu ust, a uczucie trzeszczenia żuchwy sugeruje zmiany zwyrodnieniowe, zapalenie torebki lub uszkodzenie krążka stawowego .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Magnusson i inni w swoim badaniu testowali pięć różnych systemów |
| klasyfikacji samooceny bólu u pacjentów z zaburzeniami funkcji stawów |
| skroniowo-żuchwowych. Za pomocą tych skal ocenione zostały precyzja, |
| wrażliwość i umiejętność opisywania historii bólu oraz dyskomfortu. Na |
| podstawie uzyskanych wyników stwierdzono u chorych z zaburzeniami |
| funkcji stawów skroniowo-żuchwowych, że najlepiej sprawdza się |
| behawioralna ocena bólu (_Behaviour Rating Scale_). |
+--------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Fizjoterapeuci często mają kontakt z pacjentami z zaburzeniami stawów |
| skroniowo-żuchwowych, u których występują trudne do interpretacji |
| objawy, takie jak ból szyi, głowy czy ucha lub szumy uszne. Ponieważ nie |
| są to objawy typowe dla patologii stawu skroniowo-żuchwowego, podczas |
| wywiadu i badania klinicznego należy wykluczyć inne możliwe przyczyny |
| tych dolegliwości . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Zlokalizowany ból zwykle wskazuje na przeciążenie mięśni, naciągnięcie więzadeł, zmiany (zwyrodnieniowe) dysku i powierzchni stawowych. W niektórych przypadkach ból może promieniować do piersiowego odcinka kręgosłupa, mięśni okołołopatkowych, górnej części klatki piersiowej oraz mięśnia czterobocznego (tab. 11.4).
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Zaburzenie funkcji stawów międzykręgowych w odcinku szyjnym może być |
| spowodowane przyczynami bezpośrednimi albo wtórnymi (zmiany |
| zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych lub dysfunkcja krążka |
| międzykręgowego). W takich przypadkach pacjent zgłasza zwykle |
| rozproszony i trudny do opisania ból karku i/lub w okolicy łopatkowej, |
| który pogarsza się przy pewnych ruchach szyją (zmniejszony wyprost lub |
| ograniczone zgięcie boczne oraz rotacja w zajętą chorobowo stronę |
| kręgosłupa). Zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcinka kręgosłupa objawiają |
| się zagęszczeniem i stwardnieniem podchrzęstnej blaszki kostnej, a także |
| rozwojem osteofitów lub ostróg kostnych powodujących zwężanie się szpary |
| stawowej i utratę zdolności amortyzacji wstrząsów przez staw. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Dolegliwości bólowe, które promieniują do kończyn górnych, często powodowane są radikulopatią szyjną, chociaż czasem ból pochodzi z mięśni i powięzi . Bólom korzeniowym lub rzutowanym mogą towarzyszyć zaburzenia funkcji czuciowo-motorycznych .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Uszkodzenia krążka międzykręgowego szyjnego odcinka kręgosłupa można |
| sklasyfikować w następujący sposób: |
| |
| - Uwypuklenie krążka międzykręgowego: polega na wybrzuszeniu się |
| brzegów kręgu poza płytki końcowe sąsiadujących poziomów kręgowych. |
| - Protruzja krążka międzykręgowego: polega na przemieszczaniu się |
| jądra miażdżystego i przerwaniu niewielkiej części |
| pierścienia włóknistego. |
| - Wypadnięcie krążka międzykręgowego: polega na przemieszczeniu się |
| jądra miażdżystego przez przerwaną zewnętrzną warstwę |
| pierścienia włóknistego. |
| - Sekwestracja krążka międzykręgowego: jądro miażdżyste wydobywa się |
| z pierścienia włóknistego i przeważnie umiejscawia się w kanale |
| rdzenia kręgowego. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Badanie neurologiczne ma na celu odróżnienie ucisku korzenia nerwowego od ucisku rdzenia kręgowego (tab. 11.5). Różnicowania wymagają także inne patologie, takie jak zespół górnego otworu klatki piersiowej (patrz: Testy specjalistyczne, s. 834 i nast.) lub usidlenie nerwu obwodowego .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Ból wyrostków stawowych kręgosłupa szyjnego jest zwykle jednostronny |
| i opisywany przez pacjenta jako tępy. Zdarza się, że ból promieniuje do |
| okolicy szczytowo-potylicznej lub międzyłopatkowej. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Ból może również promieniować do szczytu wyrostka barkowego łopatki lub do łopatki dzięki nerwom skórnym pochodzącym z gałęzi grzbietowej górnych nerwów piersiowych .
Stawy żeber w okolicy szyjno-piersiowej mogą powodować miejscowe dolegliwości, a także bóle promieniujące do dołu nadłopatkowego lub barku .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Ból szyi, któremu towarzyszą wielomiejscowe bóle mięśniowo-szkieletowe, |
| zwiększa prawdopodobieństwo występowania fibromialgii, natomiast ból |
| szyi z zapaleniem błony maziowej stawów obwodowych sugeruje artropatię |
| zapalną, np. reumatoidalne zapalenie stawów . Uogólniony ból oraz |
| obecność punktów spustowych są charakterystyczne dla zespołów bólowych |
| mięśniowo-powięziowych. W kompleksie szyjnym ból mięśniowo-powięziowy |
| pojawia się w następstwie uszkodzenia krążka międzykręgowego lub stawów |
| międzykręgowych . |
+--------------------------------------------------------------------------+
Zgłoszenie zawrotów głowy przez pacjenta, chociaż może stwarzać trudności dla lekarza, nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania badania. Diagnostyka różnicowa w przypadku skarg pacjenta na zawroty głowy musi uwzględnić pierwotną chorobę ośrodkowego układu nerwowego (błędnika, narządu wzroku), a także – rzadziej – zaburzenia metaboliczne . Szczegółowy wywiad pozwoli rozróżnić ośrodkowe i obwodowe przyczyny zawrotów głowy.
- Ośrodkowe zawroty głowy spowodowane są zwykle zaburzeniami funkcji błędnika i mogą się objawiać w postaci zawrotów głowy i ciała oraz zaburzeń funkcji ruchowych.
- Obwodowe zawroty głowy objawiają się w postaci zaburzeń równowagi lub uczucia kręcenia się w głowie.
Szyjne zawroty głowy mogą być wywołane miejscowymi zmianami patologicznymi mięśni oraz podrażnieniem ich receptorów . Zawroty wywołane ruchem głowy lub jej pozycją mogą wskazywać na zaburzenia w funkcjonowaniu ucha wewnętrznego. Z kolei zawroty wywołane określonymi ruchami szyi, zwłaszcza wyprostem lub obrotem, mogą również wskazywać na upośledzenie przepływu krwi w tętnicy kręgowej.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Tętnica kręgowa jest gałęzią tętnicy podobojczykowej. Tętnica podstawna |
| i kręgowa tworzą układ kręgowo-podstawny, który zaopatruje most, rdzeń, |
| wzgórze, móżdżek, śródmózgowie oraz okolice potyliczne kory mózgowej. |
| Niedrożność tętnicy kręgowej lub tętnicy podstawnej może wystąpić |
| w wyniku rotacji szyi lub rotacji i wyprostu szyi. Częste objawy |
| podmiotowe i przedmiotowe niedrożności to zawroty głowy oraz zaburzenia |
| poruszania. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Ważne, by lekarz ustalił, czy w przeszłości występowały u pacjenta podobne objawy, ponieważ nawracający uraz może utrudniać powrót do zdrowia. Jeśli jest to obrażenie nawracające, lekarz powinien zwrócić uwagę na to, jak często i z jaką łatwością uraz nawraca, a także na ile efektywne było wcześniejsze leczenie.
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Dla celów diagnostycznych istotne jest ustalenie momentu początkowego |
| objawów, tak aby lekarz był w stanie ocenić, czy dany sposób badania |
| pogarsza, czy też łagodzi objawy choroby. Lokalizację wszystkich objawów |
| występujących u pacjenta, nawet tych, które nie wydają się związane ze |
| schorzeniem, należy zaznaczyć na diagramie ciała. Jeśli głównym objawem |
| jest ból, lekarz powinien określić jego nasilenie za pomocą skali oceny |
| bólu. W tym momencie badania można też wyznaczyć cele, jakie pacjent |
| chce osiągnąć po zakończeniu leczenia. |
+--------------------------------------------------------------------------+
Mechanizm
Lekarz musi ustalić, czy w istocie doszło do urazu, jak również odtworzyć precyzyjnie jego mechanizm.
- Ze skręceniami i przeciążeniami w obrębie narządu ruchu pacjenci zwykle łączą czynności, które poprzedziły wystąpienie objawów. Może to być podnoszenie lub przeciąganie ciężkich przedmiotów, nietypowa pozycja podczas snu, obrażenie spowodowane nadmiernym wyprostem lub zbyt długie pozostawanie w jednej pozycji.
- W zespołach związanych z urazem kręgosłupa spowodowanych szarpnięciem pacjenci zwykle opisują wypadek, w czasie którego zostali niespodziewanie uderzeni z tyłu, z przodu lub z boku. Mogą występować obrażenia rotacyjne.
Jeśli urazowi towarzyszyły objawy neurologiczne (parestezje, zawroty głowy, dzwonienie w uszach, zaburzenia wzroku lub utrata świadomości), należy podejrzewać poważniejsze uszkodzenia . Jeśli pacjent zgłasza objawy przypominające porażenie prądem podczas patrzenia w dół (zgięcie szyi), lekarz może podejrzewać zapalenie lub podrażnienie opon mózgowych (objaw Lhermitte’a) .
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Objaw Lhermitte’a jest nie tyle sposobem badania, ile objawem jako |
| takim. Współcześnie badanie to jest opisywane tak, jakby można je było |
| przeprowadzić na wiele sposobów, jednak zwykle polega na biernym zgięciu |
| szyi do granic możliwości u pacjenta znajdującego się w pozycji |
| siedzącej. Z dodatnim wynikiem testu mamy do czynienia, gdy wystąpi |
| podobne do porażenia prądem uczucie przemieszczające się wzdłuż |
| kręgosłupa do górnych lub dolnych kończyn podczas zgięcia szyi. Może ono |
| zostać wywołane wyprostem głowy, kaszlem, kichaniem, pochyleniem się |
| w przód lub poruszaniem kończynami. Wynik dodatni występuje przy |
| patologii szyjnego odcinka kręgosłupa i może być spowodowany m.in. |
| stwardnieniem rozsianym, guzem rdzenia kręgowego, chorobą zwyrodnieniową |
| odcinka szyjnego kręgosłupa lub mielopatią po napromieniowaniu. |
| W literaturze brak jednak badań potwierdzających wiarygodność testu. |
+--------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------+
| Wskazówka kliniczna |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Pozornie niewinne początki objawów mogą być związane z postawą, |
| zwyrodnieniem lub patologią mięśni i powięzi. Mogą również wskazywać na |
| zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, chorobę zwyrodnieniową |
| kręgosłupa, zespół górnego otworu klatki piersiowej lub zaburzenie |
| stawów międzykręgowych. Podstępny początek schorzenia może również |
| świadczyć o obecności poważnej patologii, np. nowotworu. |
+--------------------------------------------------------------------------+
więcej..
