Ortopedia i traumatologia dziecięca - ebook

AUTORZY

lek. Arkadiusz Ali

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Jowita Biernawska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Filip Bubieńczyk

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Konrad Czernikiewicz

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Maciej Iwanicki

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Adam Kamiński

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

dr n. med. Jakub Miegoń

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Aleksander Szwed

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Sławomir Zacha

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Wojciech Zacha

Klinika Ortopedii Dziecięcej i Onkologii Narządu Ruchu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1

im. prof. Tadeusza Sokołowskiego

Pomorski Uniwersytet Medyczny w SzczeciniePRZEDMOWA

Ortopedia dziecięca jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną. Ze względu na szybki postęp w diagnostyce, różnicowaniu i leczeniu chorób narządu ruchu w wieku rozwojowym informacje zawarte w podręcznikach mogą być nieaktualne, a rozległość informacji często przekracza zakres wymaganej wiedzy.

Obecnie na polskim rynku jest niewiele pozycji przeznaczonych dla studentów kierunków medycznych dotyczących ortopedii dziecięcej. Podręcznik zawierający zwięzłą wiedzę w tej dziedzinie, uwzględniający prosty algorytm postępowania z dzieckiem z dysfunkcją narządu ruchu, znacznie ułatwi i przyspieszy przygotowanie się do egzaminu i przyszłej samodzielnej pracy. Odpowiednia liczba zdjęć i rycin ułatwi zrozumienie nierzadko skomplikowanych jednostek chorobowych.

Zagadnienia zawarte w książce dotyczą najczęściej występujących jednostek chorobowych z zakresu ortopedii dziecięcej i pokrywają się z wymaganą tematyką.

Autorzy składają serdeczne podziękowania Panu Profesorowi Ryszardowi Tomaszewskiemu za poświęcony czas, zaangażowanie i cenne uwagi podczas recenzji. Przyczyniły się one do zwiększenia wartości merytorycznej podręcznika.1
URAZY UKŁADU KOSTNO-STAWOWEGO U DZIECI I MŁODZIEŻY
ARKADIUSZ ALI, SŁAWOMIR ZACHA

1.1. Odmienność budowy układu kostno-stawowego u dzieci i młodzieży

Układ kostno-stawowy u dzieci znacznie się różni od dojrzałego – zarówno pod względem anatomicznym, jak i biomechanicznym. Młode kości charakteryzują się:

■ grubszą okostną w stosunku do dojrzałych kości, co skutkuje zwiększoną odpornością na czynniki mechaniczne,

■ obecnością chrząstek wzrostowych dzielących końce kości długich na nasady i przynasady (ryc. 1.1) (odmiennym umiejscowieniem chrząstek wzrostowych cechują się kręgi i kości miednicy – brak typowego podziału na nasady i przynasady),

■ wysokim potencjałem regeneracyjnym powodującym przebudowę kostną,

■ skróconym czasem gojenia.

Rycina 1.1.

Budowa kości długiej u dzieci.

Źródło: materiał własny.

Te cechy nie tylko warunkują wzrost, lecz także wpływają na biomechanikę kości i całego układu kostno-stawowego, powodując, że efekt urazów jest specyficzny tylko dla dzieci.

Tkanka kostna rosnącego organizmu znacznie szybciej się goi w porównaniu z organizmem dorosłym. Ma również większą możliwość przebudowy deformacji pozostałej po złamaniu.

Czynniki, które wpływają na przebudowę kostną, to:

■ potencjał wzrostowy płytki (czas, przez jaki płytka wzrostowa jeszcze będzie aktywna),

■ dystans od płytki wzrostowej do miejsca urazu (im bliżej, tym większy potencjał regeneracyjny),

■ złamania w okolicy bliższego końca kości ramiennej, nadgarstka i stawu kolanowego mają największe tempo przebudowy ze względu na wyższy potencjał wzrostowy chrząstek w tych okolicach,

■ położenie płaszczyzny deformacji w stosunku do płaszczyzny ruchu sąsiadujących stawów (definiuje to prawo Wolffa). Zaburzenia rotacyjne przebudowują się znacznie gorzej niż te w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej.

1.2. Rodzaje uszkodzeń kości w wieku rozwojowym

Deformacje plastyczne

Mogą występować zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, ale znacznie częściej dotyczą młodego kośćca. Dziecięca kość jest bardziej podatna na siły zginające i zgniatające niż kość osoby dorosłej i jest w stanie zaabsorbować większą energię, zanim się złamie. Większość tego rodzaju deformacji przebudowuje się bez potrzeby repozycji odłamów (nastawiania).

Złamania

Złamania kompresyjne

W złamaniach kompresyjnych (ryc. 1.2) morfologicznie zachowana jest ciągłość okostnej z jednoczesnym uszkodzeniem warstwy korowej kości. Złamania kompresyjne dotyczą zarówno kości długich, jak i trzonów kręgów. Złamanie kości długich często nie daje dużych dolegliwości bólowych i bez odpowiedniej diagnostyki może być błędnie zinterpretowane jako stłuczenie. Wymaga leczenia zachowawczego, które polega na utrzymaniu unieruchomienia gipsowego przez czas, który jest potrzebny do uzyskania zrostu. Repozycja rzadko jest wymagana. Kompresyjne złamania kręgosłupa u dzieci i młodzieży leczy się zachowawczo – najczęściej gorsetami. W przypadkach znacznego zaburzenia balansu strzałkowego lub/i zwężenia światła kanału kręgowego wskazane jest leczenie operacyjne (odtworzenie prawidłowych stosunków anatomicznych i stabilizacja).

Rycina 1.2.

Złamanie kompresyjne typu torus lewej kości promieniowej i deformacja plastyczna lewej kości łokciowej.

Źródło: materiał własny.

Złamania typu zielonej gałązki

W złamaniach typu zielonej gałązki (ryc. 1.3) okostna zostaje częściowo uszkodzona (niedokonane uszkodzenie) z jednoczesnym uszkodzeniem warstwy korowej kości. Dotyczy kości długich, najczęściej w obrębie przedramienia. Czasami wymaga repozycji zamkniętej i unieruchomienia gipsowego. Zazwyczaj wystarcza leczenie zachowawcze.

Rycina 1.3.

Złamanie trzonu prawej kości łokciowej typu zielonej gałązki.

Źródło: materiał własny.

Złamania awulsyjne

W złamaniach awulsyjnych (ryc. 1.4), z uwagi na bardzo mocną strukturę więzadeł u dzieci, często dochodzi do oderwania fragmentu kostnego w miejscu przyczepu ścięgna, więzadła czy torby stawowej do kości. Najczęstsza okolica to guz kulszowy i kolec biodrowy przedni górny miednicy. Dość często miejscem złamania awulsyjnego jest podstawa guzowatości V kości śródstopia (przyczep ścięgna mięśnia strzałkowego krótkiego).

Rycina 1.4.

Złamanie awulsyjne podstawy V kości prawego śródstopia.

Źródło: materiał własny.

Złamania z pełnym przemieszczeniem

Złamania z przemieszczeniem (ryc. 1.5) zawsze wymagają nastawienia odłamów. W zależności od wieku pacjenta i lokalizacji złamania, skrócenia odłamów lub ich kątowego czy rotacyjnego przemieszczenia mogą się one kwalifikować do leczenia operacyjnego bądź tylko do repozycji i leczenia unieruchomieniem gipsowym.

Rycina 1.5.

Złamanie w obrębie prawego stawu skokowego (A, B).

Źródło: materiał własny.

Złuszczenia (uszkodzenia w obrębie chrząstki wzrostowej)

Stanowią 15–30% wszystkich złamań u dzieci. Z powodu uszkodzenia chrząstki wzrostowej mogą prowadzić do zaburzeń wzrostu, które jednak są stosunkowo rzadkie (1–10%). Powikłania, jakie mogą nastąpić, to:

■ całkowite lub częściowe zahamowanie wzrostu,

■ przyspieszenie wzrostu,

■ postępująca deformacja rotacyjna lub kątowa, wynikająca z zaburzenia wzrostu,

■ jałowa martwica kości.

Duża odmienność skutków urazów w obrębie chrząstki wzrostowej sprawia, że praktycznie każdy uraz jest inny. Istnieją jednak pewne cechy wspólne, które pozwalają klasyfikować je w odpowiednie grupy. Najpowszechniej stosowanym i uniwersalnym podziałem złuszczeń w obrębie chrząstek wzrostowych jest 5-stopniowy podział według Saltera–Harrisa (ryc. 1.6):

Typ I. Złuszczenie w płaszczyźnie chrząstki bez uszkodzenia nasady i przynasady kości. Rokowanie jest na ogół dobre. W złuszczeniu z dużym przemieszczeniem może jednak wystąpić całkowite lub częściowe zahamowanie wzrostu kości (ok. 6% przypadków).

Typ II. Złuszczenie w płaszczyźnie chrząstki wraz ze złamaniem fragmentu przynasady. Rokowanie jest bardzo dobre. Jest to najczęstszy rodzaj złuszczenia (ok. 75% przypadków).

Typ III. Złuszczenie chrząstki wraz ze złamaniem nasady, które powoduje przerwanie ciągłości powierzchni stawowej (ok. 8% przypadków).

Typ IV. Złuszczenie w obrębie chrząstki wraz ze złamaniem nasady i przynasady. Częstym powikłaniem tego typu złuszczenia jest częściowe zahamowanie wzrostu i deformacja kątowa kości (ok. 10% przypadków).

Typ V. Zmiażdżenie chrząstki. Rokowanie nie jest korzystne, ponieważ często zdarza się zahamowanie wzrostu i częściowe zamknięcie płytki (ok. 1% przypadków).

Rycina 1.6.

Klasyfikacja Saltera–Harrisa.

Źródło: materiał własny.

1.3. Postępowanie z pacjentem urazowym

1. Wywiad

Ustalenie, kiedy doszło do urazu i w jakich okolicznościach, co pozwoli określić mechanizm i energię urazu.

2. Oglądanie

Istotna jest porównawcza ocena obu kończyn pod względem:

■ ułożenia,

■ osi kończyny (prawidłowa czy zdeformowana),

■ obrzęku i jego charakteru,

■ zmian skórnych (czy występują otarcia, punktowe uszkodzenia),

■ obrysów kości i stawów (czy występują zniekształcenia),

■ długości kończyny,

■ oceny chodu (w przypadku urazu kończyny dolnej).

3. Palpacja

Palpacyjne sprawdzenie takich czynników, jak:

■ ucieplenie kończyny,

■ ROM (zakres ruchów stawów uszkodzonej kończyny).

4. Badanie neurologiczne i naczyniowe

■ Unerwienie (czy występują zaburzenia czucia lub deficyty ruchowe).

■ Ukrwienie.

5. Badania dodatkowe

■ RTG – zazwyczaj w projekcji a-p (przednio-tylnej) i bocznej.

■ Tomografia komputerowa (TK), szczególnie w przypadku złamań przezstawowych.

■ Rezonans magnetyczny (RM) w przypadku urazów więzadłowych. wewnątrzstawowych i towarzyszących uszkodzeń tkanek miękkich.

■ Ultrasonografia (USG).

1.4. Leczenie złamań

Leczenie zachowawcze

■ Unieruchomienie gipsowe bądź w ortezie zgodne z regułą Potta (unieruchomienie dwóch stawów graniczących ze złamanym segmentem) – złamania bez przemieszczenia.

■ Zamknięta repozycja w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i unieruchomienie gipsowe. Kontrola RTG złamania po 7–10 dniach.

Leczenie operacyjne

■ Zamknięta repozycja i wewnętrzna stabilizacja – CRIF (closed reduction and internal fixation).

■ Otwarta repozycja i wewnętrzna stabilizacja – ORIF (open reduction and internal fixation).

■ W przypadku złamań wieloodłamowych lub otwartych może wystąpić potrzeba operacyjnej stabilizacji zewnętrznej (np. przy użyciu aparatu Orthofix).

1.5. Najczęstsze uszkodzenia układu kostno-stawowego wieku rozwojowego

Epidemiologia

■ Złamania u dzieci poniżej 18. miesiąca życia (oprócz okołoporodowych) są rzadkie i powinny budzić wątpliwość, czy nie powstały w wyniku przemocy.

■ Do 16. roku życia ok. 40% chłopców i 25% dziewczynek przynajmniej raz doświadcza złamania kości.

■ U dzieci najczęściej (ok. 40%) występują złamania w obrębie obu kości przedramienia (ryc. 1.7); wśród nich najczęściej występuje złuszczenie przynasady dalszej kości promieniowej, a w drugiej kolejności – złamanie obojczyka (ryc. 1.8); natomiast u dzieci w wieku 5–7 lat najczęściej występuje złamanie nadkłykciowe kości ramiennej (ryc. 1.9).

Rycina 1.7.

Złamanie trzonów obu kości lewego przedramienia w projekcji a-p (A) i bocznej (B) oraz złuszczenie nasady dalszej kości promieniowej lewej (C).

Źródło: materiał własny.

Rycina 1.8.

Złamanie trzonu prawego obojczyka.

Źródło: materiał własny.

Rycina 1.9.

Złamanie nadkłykciowe lewej kości ramiennej w projekcji bocznej (A) i a-p (B)

Źródło: materiał własny.

Urazy kończyny górnej

Złamania obojczyka

Drugie najczęściej występujące złamanie u dzieci (ryc. 1.10). Mechanizm urazu to zwykle upadek na wyprostowaną w łokciu kończynę górną (uraz pośredni). Złamanie trzonu obojczyka stanowi ok. 80% wszystkich lokalizacji złamania. Obojczyk jest wyjątkowy pod względem rozwojowym i anatomicznym, ponieważ jego jądra kostnienia ulegają pełnemu skostnieniu najpóźniej spośród wszystkich kości (nawet ok. 18. roku życia), a dodatkowo ma wyjątkowo grubą okostną. Te dwie cechy wpływają na jego duży potencjał regeneracyjny.

Rycina 1.10.

Złamanie trzonu prawego obojczyka przed leczeniem (A) i po leczeniu operacyjnym (B) za pomocą drutu Kirschnera.

Źródło: materiał własny.

Zazwyczaj postępowaniem z wyboru jest leczenie zachowawcze w ortezie typu „8”. Do leczenia operacyjnego kwalifikuje się pacjentów głównie w wieku powyżej 12. roku życia, u których odłamy napinają skórę, lub u chorych, u których stwierdza się znaczne przemieszczenie odłamów z ich skróceniem.

Zwichnięcia stawu ramiennego

Około 90% zwichnięć stawu ramiennego stanowią zwichnięcia przednie. Praktycznie nie zdarzają się u dzieci poniżej 10. roku życia. W jego wyniku nierzadko dochodzi do uszkodzenia obrąbka stawowego, co może prowadzić do przewlekłej niestabilności tego stawu. Leczenie – repozycja zamknięta i unieruchomienie w ortezie Dessaulta na 4 tygodnie. Następnie wdraża się rehabilitację ruchową. W przypadku utrzymującej się niestabilności stawu ramiennego wymagana jest artroskopia i naprawa bądź rekonstrukcja uszkodzonych struktur.

Złamania kości ramiennej

Niezależnie od okolicy złamania stosuje się zarówno leczenie zachowawcze, jak i operacyjne. Złamania ze znacznym przemieszczeniem, otwarte oraz powikłane uszkodzeniem struktur naczyniowo-nerwowych stanowią wskazanie do leczenia operacyjnego w trybie pilnym.

Złamanie nadkłykciowe kości ramiennej (ryc. 1.11) jest najczęstszym złamaniem u dzieci w wieku 5–7 lat. Wyróżniamy 2 typy złamań ze względu na mechanizm ich powstania: typ wyprostny (ok. 95%) i typ zgięciowy (ok. 5%). Należy zwrócić szczególną uwagę na ukrwienie kończyny poprzez ocenę tętna na tętnicy promieniowej i łokciowej, ponieważ w tej okolicy często dochodzi do uszkodzeń struktur naczyniowo-nerwowych. Uszkodzenia naczyniowe są pilnym wskazaniem do rewizji okolicy złamania i repozycji odłamów.

Rycina 1.11.

Złamanie nadkłykciowe lewej kości ramiennej: przed leczeniem – w projekcji bocznej (A) i a-p (B); po nastawieniu i stabilizacji wewnętrznej drutami K – w projekcji bocznej (C) i a-p (D).

Źródło: materiał własny.

Złamania kości przedramienia

Stanowią najczęstszy rodzaj złamań u dzieci (ok. 40%). Mechanizm urazu to zazwyczaj upadek z podparciem na dłoń. Najczęstsze z nich to:

■ złamanie obu kości przedramienia (ryc. 1.12) – ponad 70% złamań występuje w obrębie ich dalszego końca,

■ Monteggia – złamanie bliższej połowy kości łokciowej ze zwichnięciem kości promieniowej w stawie ramienno-promieniowym,

■ Galeazziego – złamanie dalszego końca kości promieniowej z uszkodzeniem dalszego stawu promieniowo-łokciowego.

Rycina 1.12.

Leczenie operacyjne złamania trzonów obu kości przedramienia lewego: projekcja boczna przed leczeniem (A); projekcja a-p przed leczeniem (B); po repozycji (C) i stabilizacji wewnętrznej prętami śródszpikowymi (D).

Źródło: materiał własny.

Urazy miednicy i kończyny dolnej

Złamania miednicy

Częstość tych urazów u dzieci wynosi mniej niż 1% wszystkich urazów, znaczna większość z nich dotyczy złamań awulsyjnych. W przypadku złamań z przerwaniem ciągłości miednicy należy wykluczyć uszkodzenia trzewne.

Najczęstsza lokalizacja to:

■ kość kulszowa – ok. 54%,

■ kolec biodrowy przedni górny (ryc. 1.13) – ok. 22%,

■ kolec biodrowy przedni dolny – ok. 19%.

W przypadku wymienionych wyżej złamań awulsyjnych leczenie najczęściej ogranicza się do odciążania kończyny po stronie urazu.

Pozostałe urazy dotyczą uszkodzenia pierścienia miednicy, na który składają się kość krzyżowa, kości biodrowe, łonowe i kulszowe. Podstawą kwalifikującą do dalszego leczenia jest stabilność tych złamań.

Rycina 1.13.

Złamanie awulsyjne przedniego górnego kolca biodrowego po lewej stronie.

Źródło: materiał własny.

Złamania kości udowej

W złamaniach kości udowej (ryc. 1.14) metoda leczenia zależy od morfologii złamania i wieku pacjenta.

Rycina 1.14.

Złamanie trzonu kości lewej udowej przed nastawieniem (A) oraz po nastawieniu (B) i stabilizacji wewnętrznej (C) za pomocą prętów śródszpikowych.

Źródło: materiał własny.

Złamania rzepki

Rzadko występujące u dzieci, najczęściej w wyniku wysokoenergetycznego urazu bezpośredniego. Często wymagają leczenia operacyjnego.

Zwichnięcia rzepki

Zwichnięcia rzepki (ryc. 1.15) częściej występują u dziewczynek oraz u osób ze zwiększoną wiotkością stawów i koślawością kolan. Jest to najczęstsza przyczyna pourazowego krwiaka w stawie kolanowym u dzieci do 10. roku życia.

Zwichnięcia rzepki mogą mieć charakter nawracający. Zawsze należy wykonać jak najszybsze odprowadzenie zwichnięcia. Leczeniem z wyboru na pierwszym etapie jest nastawienie zwichnięcia w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i stosowanie ortezy przez 4 tygodnie. W przypadku uszkodzenia powierzchni stawowych i obecności ciała wolnego w stawie konieczne jest leczenie operacyjne. W późniejszym czasie podstawą leczenia jest rehabilitacja (ćwiczenia stabilizujące staw rzepkowo-udowy). W przypadku utrzymującej się niestabilności stawu rzepkowo-udowego wdraża się leczenie operacyjne.

Rycina 1.15.

Typowy obraz zwichniętej rzepki.

Źródło: materiał własny.

Urazy stawu kolanowego

W ich wyniku może dojść do uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego. Najczęstsze spośród nich dotyczą więzadła pobocznego przyśrodkowego i krzyżowego przedniego (ACL). Czynnikiem ryzyka jest uprawianie sportów z dynamicznymi zmianami kierunków, tj. piłka nożna, koszykówka, futbol amerykański. Ten uraz stanowi prawie połowę uszkodzeń stawu kolanowego w wieku rozwojowym. Często współistnieje z uszkodzeniami łąkotek. Najczęściej wymagane jest leczenie operacyjne po wcześniejszym wykonaniu RM.

Złamania kości piszczelowej

Najczęstsze z nich to:

■ złamanie dziecka uczącego się chodzić (złamanie typu toddler fracture; ryc. 1.16) – nazwa odnosi się do wieku (do 3. roku życia), uraz ma charakter niskoenergetyczny. Klinicznie pacjent prezentuje bolesność palpacyjną w obrębie podudzia oraz chód utykający na chorą kończynę. Obraz RTG może być niejednoznaczny lub nawet bez zmian. Ten typ złamań leczy się głównie zachowawczo.

Rycina 1.16.

Złamanie kości piszczelowej typu toddler fracture w projekcji bocznej (A) i a-p (B).

Źródło: materiał własny.

■ złamania trzonu piszczeli – u dzieci młodszych kwalifikują się głównie do leczenia zachowawczego, u starszych pacjentów (w zależności od morfologii) może być wymagane leczenie operacyjne (CRIF lub ORIF przy wieloodłamowych złamaniach i braku możliwości repozycji zamkniętej).

Urazy stawu skokowego i stopy

Najczęstszy mechanizm to uraz skrętny lub bezpośredni. Następstwem mogą być zarówno złamania, jak i uszkodzenia tkanek miękkich. W zależności od morfologii i rozległości uszkodzenia stosuje się leczenie zachowawcze bądź operacyjne. Złamania w obrębie stopy stanowią ok. 5% wszystkich złamań u dzieci. W tego typu urazach rzadko zachodzi potrzeba leczenia operacyjnego. Połowa przypadków dotyczy kości śródstopia, a wśród nich występują złamania zmęczeniowe. Jednym z najczęstszych złamań śródstopia jest złamanie awulsyjne podstawy V kości śródstopia, do którego dochodzi w mechanizmie skrętnym.

Rzadkim urazem jest złamanie typu Tillaux (ryc. 1.17). Nadmierna supinacja w stawie skokowym (uraz skrętny, pośredni) powoduje oderwanie się części bocznej dalszej nasady piszczeli, do której przyczepia się więzozrost piszczelowo-strzałkowy. Jest to złamanie awulsyjne i jednocześnie III typ złuszczenia według Saltera-Harrisa.

Rycina 1.17.

Złamanie Tillaux lewej piszczeli przed nastawieniem (A, B) i po nastawieniu (C, D) z wewnętrzną stabilizacją za pomocą śruby kaniulowanej.

Źródło: materiał własny.

Urazy kręgosłupa

Kręcz pourazowy

Kręcz pourazowy występuje często u młodszych dzieci. Jest wynikiem nadmiernej rotacji i zgięcia szyjnego odcinka kręgosłupa. Dochodzi do niego zwykle w trakcie zabawy. Wywołuje on ostry ból szyi z ograniczeniem jej ruchomości. Są to objawy, które mogą trwać kilka dni. Przyczyną jest uszkodzenie więzadłowo-torebkowe. Stosuje się ortezy i fizykoterapię oraz rehabilitację ruchową po ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych.

Złamania kręgosłupa

Złamania kręgosłupa u dzieci są rzadkie, stanowią ok. 1% wszystkich złamań wieku rozwojowego. Mogą one dotyczyć jednego lub kilku kręgów. Może im towarzyszyć uszkodzenie rdzenia kręgowego wraz z ubytkowymi objawami neurologicznymi. Głównymi przyczynami są upadki z wysokości (ok. 39%) i wypadki komunikacyjne (ok. 26,5%).

W trakcie badania pacjenta z podejrzeniem złamania istotna jest ocena całego ciała (ocena ułożenia ciała i ocena neurologiczna). Podstawowym badaniem obrazowym jest RTG w projekcji a-p i bocznej. W przypadku urazów wielomiejscowych wykonuje się badanie trauma scan. Do dokładnej oceny morfologicznej wykrytego złamania służy TK. Przy podejrzeniu uszkodzenia rdzenia kręgowego wykonuje się RM kręgosłupa.

Złamania kręgosłupa w zależności od mechanizmu urazu dzieli się na:

■ zgięciowe,

■ wyprostne,

■ kompresyjne,

■ dystrakcyjne,

■ rotacyjne.

Wybór sposobu leczenia złamań opiera się na określeniu, czy są one stabilne czy nie. Złamania niestabilne wymagają repozycji i zespolenia operacyjnego, aby zachować funkcję mechaniczną i zapobiec powstawaniu uszkodzeń struktur nerwowych. W przypadku pierwotnego ucisku worka oponowego i korzeni wykonuje się operacyjne odbarczenie tych struktur i stabilizację. Leczenie zachowawcze w przypadku złamań stabilnych polega najczęściej na stosowaniu gorsetów i ortez.

SCIWORA

SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) to uraz rdzenia kręgowego bez zmian kostnych u pacjentów pediatrycznych. Wynika on z dysproporcji elastyczności między kręgosłupem piersiowym a rdzeniem kręgowym. Nadmierne rozciągnięcie lub translacja struktur nerwowych prowadzi do pourazowej mielopatii rdzenia. Diagnostyka RM obrazuje stopień uszkodzenia rdzenia. Leczenie jest zazwyczaj zachowawcze.

Podsumowanie

■ Odmienność budowy układu kostno-stawowego u dzieci i młodzieży cechuje obecność aktywnej chrząstki wzrostowej i grubej okostnej.

■ Zwiększony potencjał regeneracyjny tkanki kostnej odpowiada za zwiększoną zdolność do przebudowy kostnej i szybszego zrostu.

■ Złuszczenia w obrębie układu kostnego w wieku rozwojowym stanowią do 30% wszystkich złamań.

■ Najczęstszymi złamaniami u dzieci są złamania w obrębie obu kości przedramienia i obojczyka.

■ Złamania typu zielonej gałązki leczone są najczęściej nastawieniem odłamów i unieruchomieniem gipsowym.

■ Złamania z pełnym lub częściowym przemieszczeniem odłamów wymagają zawsze nastawienia i w zdecydowanej większości leczenia operacyjnego – CRIF, ORIF.

■ Najczęstsza przyczyna krwiaka pourazowego w stawie kolanowym to zwichnięcie rzepki u dzieci młodszych i zerwanie więzadła krzyżowego przedniego u nastolatków.

■ Złamania w obrębie kręgosłupa u dzieci nie są częste i stanowią ok. 1% wszystkich złamań – bardzo rzadko wymagane jest leczenie operacyjne.

Piśmiennictwo

1. Herring J.A. (red.): Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Wyd. VI. Elsevier, Filadelfia 2021.

2. Koval K.J., Zuckerman J.D., Egol K.: Kompendium leczenia złamań. Tom 2. Medipage, Warszawa 2012.

3. Kruczyński J. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Podręcznik. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.

4. Dubois B., Esculie J.-F.: Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med 2020; 54(2): 72 -73.

5. Fox S.: Distal femoral physeal fractures.

https://dontforgetthebubbles.com/distal-femoral-physeal-fractures/

6. TEN. Titanium ElasticNail. Surgical Technique.

https://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/ortho/TEN-Titanium_Elastic_Nail.pdf2
STAW BIODROWY – PROBLEMY WIEKU DZIECIĘCEGO
FILIP BUBIEŃCZYK, SŁAWOMIR ZACHA

2.1. Wprowadzenie

Choroby stawów biodrowych są jednym z częstszych schorzeń w ortopedii dziecięcej. Podstawę oceny prawidłowej funkcji i budowy stawu biodrowego stanowią badanie przedmiotowe i dokładny wywiad, często utrudniony ze względu na wiek pacjenta. Zwykle wskazywane są dolegliwości bólowe kolana i przedniej części uda (ze względu na przebiegające w okolicy stawu gałęzie nerwu udowego), najczęściej jednak w okolicy samego stawu biodrowego.

Pierwszymi cechami, które należy ocenić, są:

■ zakres ruchomości (należy porównać ze stroną przeciwną),

■ dolegliwości bólowe,

■ chód,

■ długość kończyn.

Poza wywiadem i badaniem przedmiotowym zasadne jest wykonanie badań obrazowych (RTG, USG, TK, RM) oraz laboratoryjnych (morfologia, odczyn Biernackiego – OB, oznaczenie białka C-reaktywnego – CRP) – w zależności od wieku i objawów prezentowanych przez pacjenta.

2.2. Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego (RDSB; DDH – developmental dysplasia of the hip) jest schorzeniem, które polega na niezborności głowy kości udowej i panewki stawu biodrowego. Wiąże się to z niestabilnością w stawie biodrowym.

Rozwój dysplazji rozpoczyna się w trakcie życia płodowego. W pierwszym etapie embriogenezy staw zwykle rozwija się prawidłowo, jednak w wyniku działania czynników predysponujących (np. nieprawidłowe ułożenie kończyn dolnych, nieprawidłowe oddziaływanie sił na staw czy nadmierne rozciągnięcie struktur więzadłowych) dochodzi do patologii stawu biodrowego.

W Polsce większość przypadków rozpoznaje się w wyniku przesiewowych badań klinicznych i USG stawów biodrowych, które są przeprowadzane w pierwszych tygodniach życia dziecka.

Epidemiologia

■ Dysplazja – 1 na 100 urodzeń.

■ Zwichnięcie w wyniku DDH – 1 na 1000 urodzeń.

■ 60% lewostronnie (ze względu na położenie płodu wewnątrz macicy).

■ 20% obustronnie.

■ M : K – 1 : 6.

Obraz kliniczny

■ Test Ortolaniego – polega na wprowadzeniu przemieszczonej głowy kości udowej do panewki (ryc. 2.1).

■ Test Barlowa – podczas badania wymusza się przemieszczenie się głowy poza panewkę (ryc. 2.1).

■ Test Galeazziego – test oceny różnicy długości kończyn ustawionych w zgięciu 90 stopni ze stopami opartymi o kozetkę; w wyniku zwichnięcia biodra jedna z nich wydaje się krótsza (ryc. 2.2).

■ Skrócenie chorej kończyny.

Czynniki ryzyka

■ Dziecko z pierwszej ciąży (większe napięcie macicy niż w kolejnych ciążach).

■ Położenie pośladkowe.

■ Małowodzie.

■ Makrosomia płodu (masa urodzeniowa ponad 4000 g).

■ Wiotkość stawów.

■ Dodatni wywiad rodzinny.

Diagnostyka

■ Test Barlowa – próba wywołania podwichnięcia albo zwichnięcia stawu (ryc. 2.1C, D).

■ Test Ortolaniego – test na zwichnięcie stawu biodrowego (ryc. 2.1A, B).

■ Test Galeazziego – względne skrócenie kończyny po stronie zwichnięcia w stawie biodrowym (ryc. 2.2).

■ USG stawów biodrowych (do 6.–8. miesiąca życia) – klasyfikacja Graffa (ryc. 2.3 i 2.4).

■ RTG stawów biodrowych (najczęściej po 4. miesiącu życia) – wtedy zwykle pojawia się jądro kostnienia głowy kości udowej.

Rycina 2.1.

Test Ortolaniego (A, B) i Barlowa (C, D).

Źródło: materiał własny.

Rycina 2.2.

Test Galeazziego.

Źródło: materiał własny.

Rycina 2.3.

Obraz prawidłowy (kąt α > 60°).

Źródło: materiał własny.

Rycina 2.4.

Obraz nieprawidłowy (kąt α < 60°).

Źródło: materiał własny.

Leczenie

W 1. roku życia w zależności od wieku dziecka i nasilenia deformacji stosuje się następujące leczenie:

■ szelki Pavlika (ryc. 2.5),

■ inne ortezy,

■ zamknięte nastawienie w znieczuleniu ogólnym (ryc. 2.6),

■ leczenie operacyjne (repozycja otwarta).

Rycina 2.5.

Niemowlę leczone szelkami Pavlika.

Źródło: materiał własny.

Rycina 2.6.

Dziecko po repozycji prostej w gipsie zgięciowo-odwiedzeniowym.

Źródło: materiał własny.

W późniejszym czasie wykonuje się różnego rodzaju zabiegi rekonstrukcyjne w obrębie bliższego końca kości udowej i panewki stawu biodrowego.

2.3. Przemijające zapalenie stawu biodrowego

Przemijające zapalenie stawu biodrowego (transistent synovitis of hip) jest częstą przyczyną dolegliwości bólowych biodra u dzieci. Najczęściej występuje w wieku 4–8 lat. Etiologia nie jest w pełni poznana, jednak zaobserwowano korelację z zakażeniem górnych dróg oddechowych – zwykle 3–4 tygodnie przed rozpoczęciem dolegliwości ze strony stawu biodrowego.

Diagnozę stawia się zazwyczaj na podstawie wykluczenia innych przyczyn dolegliwości. Pomocne w rozpoznaniu jest badanie USG, które najczęściej ukazuje zwiększoną ilość płynu i pogrubienie torebki stawowej i błony maziowej.

Leczenie jest wyłącznie zachowawcze (odciążenie, niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ). Należy jednak uczulić rodziców pacjenta, aby w przypadku wystąpienia objawów, takich jak gorączka, znaczne nasilenie dolegliwości bólowych i ograniczenie zakresu ruchów, pilnie zgłosili się z dzieckiem do specjalisty w celu wykluczenia septycznego zapalenia stawu.

Epidemiologia

■ Szczyt zachorowań – 4.–8. rok życia.

■ M : K – 2,8 : 1.

■ Zapalenie górnych dróg oddechowych w wywiadzie.

Obraz kliniczny

■ Utykanie.

■ Ból uda lub kolana.

■ Brak gorączki.

■ CRP poniżej 20 mg/l.

■ WBC (liczba leukocytów) może być nieznacznie podwyższone.

■ OB poniżej 20 mm/godz.

Diagnostyka

■ Badanie kliniczne.

■ USG.

Leczenie

■ Ograniczenie obciążania kończyny.

■ NLPZ doustnie, zwykle ibuprofen.

■ Kontrolne badanie kliniczne i USG.

Diagnostyka różnicowa

■ Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej.

■ Septyczne zapalenie stawu biodrowego (należy wykonać badania CRP, WBC, OB).

■ Choroba Legga-Calvégo-Perthesa.

2.4. Choroba Perthesa

Choroba Perthesa (choroba Legga-Calvégo-Perthesa; LCPD – Legg-Calvé-Perthes disease) jest idiopatycznym zaburzeniem rozwoju głowy kości udowej u dzieci. Związana jest z okresowym zaburzeniem ukrwienia jądra kostnienia bliższej nasady kości udowej, co prowadzi do jej martwicy. W kolejnej fazie choroby martwicza tkanka zostaje zastąpiona przez nową tkankę kostną. Przebudowa martwiczo zmienionej głowy nie zawsze kończy się odtworzeniem prawidłowych stosunków anatomicznych w stawie biodrowym. Charakterystyczne nieprawidłowe obrazy radiologiczne to: coxa plana – spłaszczenie głowy kości udowej (ryc. 2.7), coxa magna – przerost głowy kości udowej (ryc. 2.8). Badanie obrazowe (RTG, RM) są podstawą w ustaleniu rozpoznania, z których RM jest najbardziej czułym narzędziem diagnostycznym. Na podstawie radiogramów można wyróżnić 4 okresy choroby:

1) okres początkowy – zmniejszenie jądra kostnienia, rozrzedzenie struktury głowy kości udowej (kilka tygodni),

2) okres martwicy – sklerotyzacja głowy kości udowej (okres trwa średnio 6–12 miesięcy),

3) okres fragmentacji – podział nasady, obszary o zmniejszonej i wzmożonej sklerotyzacji (okres trwa średnio 1–2 lat),

4) faza odbudowy i zmian utrwalonych (wygojenia) – tworzy się nowa tkanka kostna w obrębie głowy kości udowej. Można obserwować przerost głowy i poszerzenie przynasady szyjki kości udowej. Panewka ulega przebudowie.

Rycina 2.7.

Spłaszczenie nasady bliższej kości udowej prawej.

Źródło: materiał własny.

Rycina 2.8.

Przerost głowy kości udowej lewej po przebytej chorobie Perthesa.

Źródło: materiał własny.

Epidemiologia

■ 1 na 10 000 urodzeń.

■ M : K – 5 : 1.

■ Najczęściej 4.–8. rok życia.

Obraz kliniczny

■ Utykanie.

■ Okresowy ból biodra/uda/kolana.

■ Ograniczenie zakresu ruchomości biodra (głównie rotacji wewnętrznej, odwiedzenia i zgięcia).

■ Może występować dodatni objaw Trendelenburga (opadanie miednicy po stronie przeciwnej podczas obciążania kończyny z chorym stawem biodrowym).

■ Nierówność kończyn dolnych w późnej fazie choroby.

Czynniki ryzyka

■ Pozytywny wywiad rodzinny.

■ Niska masa urodzeniowa.

■ Bierne palenie.

■ Koagulopatie.

■ Nadmierna aktywność fizyczna.

Diagnostyka

■ RTG – zwykle wystarczające do ustalenia rozpoznania.

■ RM – bardziej czułe niż RTG; możliwe postawienie rozpoznania we wcześniejszej fazie choroby.

Leczenie

Celem leczenia jest utrzymanie zakresu ruchomości oraz prawidłowego pokrycia głowy kości udowej przez panewkę. Wyróżnia się leczenie:

■ zachowawcze:

• fizjoterapia (utrzymanie zakresu ruchomości),

• ograniczenie aktywności fizycznej i obciążania chorej kończyny,

• ortezy odwodzące,

• NLPZ.

■ operacyjne:

• osteotomia szpotawiąca bliższego końca kości udowej,

• osteotomia miednicy.

Diagnostyka różnicowa

■ Dysplazje nasadowe.

■ Septyczne zapalenie stawu biodrowego (należy wykonać badania CRP, WBC, OB).

■ Inne przyczyny powodujące martwice i fragmentacje głowy (np. niedoczynność tarczycy).

2.5. Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (MZGKU; SCFE – slipped capital femoral epiphysis) to schorzenie najczęściej pojawiające się wśród otyłych nastolatków. Polega na przemieszczeniu nasady bliższej (głowy) kości udowej względem jej przynasady (szyjki) na wysokości chrząstki wzrostowej (ryc. 2.9, 2.10).

Można wyróżnić złuszczenie ostre, przewlekłe oraz ostre na tle przewlekłego. W przypadku ostrego SCFE objawy występują nie dłużej niż 3 tygodnie, a pacjenci podają nagły silny ból po urazie. Przewlekłe złuszczenie charakteryzuje się wywiadem co najmniej 3-tygodniowym z przejściowym bólem uda lub pachwiny bez uchwytnego urazu.

Rycina 2.9.

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej po stronie prawej (projekcja a-p).

Źródło: materiał własny

Rycina 2.10.

Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej po stronie prawej (osiowe).

Źródło: materiał własny

Epidemiologia

■ 1 na 10 000 urodzeń.

■ M : K – 2 : 1,4.

■ Wiek zachorowania u chłopców: 10–16 lat.

■ Wiek zachorowania u dziewcząt: 9–15 lat.

Obraz kliniczny

■ Utykanie.

■ Ustawienie kończyny w rotacji zewnętrznej.

■ Skrócenie kończyny.

■ Objaw Drehmana (spontaniczna rotacja zewnętrzna w stawie biodrowym podczas zgięcia).

■ Ograniczenie rotacji wewnętrznej i przywiedzenia lub całkowite ich zniesienie.

Czynniki ryzyka

■ Otyłość.

■ Retrotorsja panewki lub głowy kości udowej.

■ Zaburzenia hormonalne.

Diagnostyka

RTG w projekcji przednio-tylnej (a-p) i osiowej (na tej podstawie określa się stopień złuszczenia według 3-stopniowej skali Southwicka).

Leczenie

■ Stabilizacja śrubą (śrubami), drutami Kirschnera in situ (ryc. 2.11).

■ Repozycja złuszczenia i stabilizacja śrubą (śrubami), drutami Kirschnera.

■ Osteotomie w obrębie bliższego końca kości udowej (przypadki przewlekłe i utrwalone).

Rycina 2.11.

Stabilizacja śrubą kaniulowaną.

Źródło: materiał własny

Podsumowanie

■ Badanie USG stawów biodrowych jako badanie przesiewowe stanowi efektywne narzędzie do wczesnego wykrycia DDH i podjęcia leczenia zachowawczego.

■ W 60% rozwojowa dysplazja stawu biodrowego występuje lewostronnie i jest 6 razy częstsza u dziewczynek.

■ Leczenie zachowawcze podjęte odpowiednio wcześnie jest z reguły wystarczające.

■ Przemijające zapalenie stawu biodrowego jest najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych biodra u dzieci. Występuje najczęściej po infekcji górnych dróg oddechowych.

■ Choroba Perthesa występuje 6 razy częściej u chłopców w wieku 4–8 lat.

■ Pierwszymi objawami choroby Perthesa są dolegliwości bólowe w pachwinie, utykanie i ograniczenie zakresu ruchów w zajętym stawie biodrowym.

■ Leczenie jest długotrwałe i wymaga współpracy pacjenta i jego rodziny z zespołem terapeutycznym.

■ Celem leczenia jest utrzymanie fizjologicznego zakresu ruchomości oraz prawidłowego pokrycia głowy kości udowej przez panewkę.

■ Złuszczenie głowy kości udowej występuje najczęściej u otyłych nastolatków i zawsze wymaga leczenia operacyjnego.

Piśmiennictwo

1. Dormans J.P. (red.): Ortopedia pediatryczna. Seria Core Knowledge in Orthopaedics. (red. wyd. pol. W. Marczyński). Edra Urban & Partner, Wrocław 2009.

2. Herring J.A. (red.): Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Wyd. VI. Elsevier, Filadelfia 2021.

3. Kruczyński J. (red.): Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. Podręcznik. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023.5
DEFORMACJE KLATKI PIERSIOWEJ
SŁAWOMIR ZACHA

5.1. Wprowadzenie

Definicja

Deformacje klatki piersiowej to najczęściej zniekształcenia jej przedniej ściany w obrębie połączeń mostkowo-żebrowych. Przyczyną powstania deformacji są zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego przymostkowych części żeber. Często mogą występować w przebiegu innych zespołów chorobowych (choroby tkanki łącznej, np. zespół Marfana, Ehlersa–Danlosa).

Klasyfikacja

■ Klatka lejkowata.

■ Klatka kurza.

■ Deformacja mieszana.

Epidemiologia

■ U chłopców występuje 4 razy częściej niż u dziewczynek.

■ 0,4 na 1000 urodzeń.

■ Występowanie rodzinne – 40%.

Deformacja pojawia się często zaraz po urodzeniu. Często pozostaje niezauważona do okresu ostatniego skoku wzrostowego, kiedy gwałtownie się nasila.

Obraz kliniczny

Pacjenci z deformacjami przedniej ściany klatki piersiowej są najczęściej szczupli z odstającymi łukami żebrowymi i wystającym brzuchem. Często innymi objawami są przywiedzione barki i odstające łopatki.

W zależności od typu deformacji występuje zagłębienie lub uwypuklenie mostka z przyległymi do niego żebrami. Zniekształcenia mogą być symetryczne i niesymetryczne, bardziej lub mniej nasilone (ryc. 5.1–5.3). W przypadku lejkowatej deformacji prawie u wszystkich pacjentów dochodzi do zmniejszenia wydolności układu krążeniowo-oddechowego.

Rycina 5.1.

Klatka piersiowa lejkowata – różne odmiany morfologiczne (A, B).

Źródło: materiał własny.

Rycina 5.2.

Klatka piersiowa kurza (A, B).

Źródło: materiał własny.

Rycina 5.3.

Deformacja mieszana (A–C).

Źródło: materiał własny.

Diagnostyka

■ Badanie kliniczne.

■ RTG klatki piersiowej AP/B na stojąco – obecnie coraz mniej stosowane.

■ Tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej.

■ MR klatki piersiowej.

Na podstawie TK obliczamy wskaźnik Hallera, który określa stopień deformacji klatki lejkowatej. Przyjęto, że zniekształcenie powyżej 3,2 jest wskazaniem do leczenia operacyjnego (ryc. 5.4).

Rycina 5.4.

Sposób obliczania współczynnika Hallera. Jest to stosunek największego wymiaru w płaszczyźnie czołowej do najmniejszej odległości między mostkiem a kręgosłupem. Wskaźnik o wartości 6,87 – bardzo zaawansowana deformacja.

Źródło: materiał własny.

Leczenie

W zależności od wieku pacjenta, u którego wystąpiły pierwsze objawy kliniczne, wprowadza się leczenie zachowawcze lub operacyjne.

Leczenie zachowawcze

■ Ćwiczenia poprawiające wydolność oddechową.

■ Vacuum bell therapy – dotyczy klatki lejkowatej u pacjentów najlepiej poniżej 10. roku życia.

■ Kamizelki kompresyjne – stosowane w przypadku kurzej deformacji.

Leczenie operacyjne

W zależności od rodzaju deformacji stosujemy różne techniki leczenia operacyjnego.

5.2. Klatka piersiowa lejkowata

W leczeniu klatki piersiowej lejkowatej stosuje się małoinwazyjną zmodyfikowaną metodę Nussa (MIRPE – minimally invasive repair of pectus excavatum). Polega ona na wprowadzeniu jednej lub kilku płytek korekcyjnych pod zdeformowany mostek z niewielkich nacięć po obu stronach klatki piersiowej pod kontrolą torakoskopu (ryc. 5.5). Płytki są odpowiednio dogięte, tak aby podnieść mostek i przyległe do niego żebra do prawidłowej pozycji (ryc. 5.6).

Rycina 5.5.

Technika operacyjna metodą Nussa – obrót implantowanej płyty i korekcja deformacji (A). Pacjent przed zabiegiem (B) i bezpośrednio po zabiegu operacyjnym (C).

Źródło: materiał własny.

Rycina 5.6.

Technika operacyjna. Asysta torakoskopu. Pacjent przed zabiegiem (A) i bezpośrednio po zabiegu operacyjnym (B).

Źródło: materiał własny.

Aby zwiększyć bezpieczeństwo chorego, stosuje się w trakcie korekcji bezpośredni wyciąg za mostek, co pozwala na przeprowadzenie płytek pod mostkiem bez uszkodzenia osierdzia i serca (ryc. 5.7). Płytki są usuwane po upływie ok. 2–3 lat, po pełnej przebudowie przedniej ściany klatki piersiowej.

Rycina 5.7.

Technika operacyjna. Wizualizacja podczas przeprowadzania płytki pod mostkiem. Pod płytą osierdzie i serce.

Źródło: materiał własny.

5.3. Klatka kurza i deformacja mieszana

■ metoda Ravitcha – polega na wycięciu zdeformowanych żeber i przecięciu mostka, wymaga ona otwartego dostępu operacyjnego (ryc. 5.8).

■ metoda typu „Sandwich” – małoinwazyjna plastyka klatki piersiowej podobna do metody Nussa. Technika polega na zastosowaniu kilku płytek korekcyjnych, które znajdują się pod i nad mostkiem, powodując zmianę kształtu przedniej ściany klatki piersiowej (ryc. 5.9).

Rycina 5.8.

Technika operacyjna. Zabieg sposobem Ravitcha – odcięte żebra i obniżony mostek.

Źródło: materiał własny.

Rycina 5.9.

Technika operacyjna. Zabieg sposobem Sandwich – płytki przebiegające nad i pod mostkiem (A). Pacjentka przed zabiegiem (B) i po zabiegu operacyjnym (C).

Źródło: materiał własny.

Ze względu na to, że zabiegi korekcyjne klatki piersiowej generują duże dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym, w naszej klinice zastosowaliśmy jako pierwsi w Polsce śródoperacyjną krioanalgezję nerwów międzyżebrowych. Polega ona na mrożeniu nerwów międzyżebrowych pod kontrolą torakoskopu przed wykonaną korekcją (ryc. 5.10). Rutynowo mrożeniu poddaje się 6 nerwów obustronnie. Dzięki tej metodzie znacznie zmniejszyły się pooperacyjne dolegliwości bólowe i przyjmowanie opioidów. Uzyskano również bardziej efektywne wyniki rehabilitacji operowanych pacjentów oraz skrócono czas ich pobytu w szpitalu.

Rycina 5.10.

Technika operacyjna. Śródoperacyjna krioanalgezja (A). Sonda o temperaturze –80 oC umiejscowiona na nerwie międzyżebrowym, poniżej widoczny pęczek naczyniowo-nerwowy (B).

Źródło: materiał własny.

Podsumowanie

■ Najczęstszą deformacją przedniej ściany klatki piersiowej jest klatka lejkowata, która zaczyna być widoczna zwykle podczas ostatniego skoku wzrostowego.

■ Leczenie zachowawcze jest zazwyczaj nieskuteczne, a wskazaniem radiologicznym do leczenia lejkowatej deformacji jest współczynnik Hallera powyżej 3,2.

■ Krioanalgezja stanowi bardzo skuteczny element analgezji multimodalnej.

Piśmiennictwo

1. DiFiore J.W., Robertson J.O., Chhabada S. i wsp.: Next day discharge after the Nuss procedure using intercostal nerve cryoablation, intercostal nerve blocks, and a perioperative ERAS pain protocol. J Ped Surg 2022; 57(2): 213–218.

2. Jaroszewski D.E., Farina J.M., Gotway M.B.: Cardiopulmonary Outcomes After the Nuss Procedure in Pectus Excavatum. J Am Heart Assoc 2022; 11(7): e022149

3. Park H.J., Kim K.S., Lee S. i wsp.: A next-generation pectus excavatum repair technique: new devices make a difference. Ann Cardiothorac Surg 2015; 99(2): 455–461.

4. Zacha S., Szwed A., Miegoń J. i wsp.: Novel Interdisciplinary Enhanced Recovery after Surgery Protocol Implementation in Paediatric Orthopaedics. Front Pediatr 2023; 13(9): 1417.