Ortopedia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej - ebook

AUTORZY

studentka Olga Adamska

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Bartosz Maciąg

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Piotr Stępiński

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Artur Stolarczyk

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Jakub Szymczak

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji

Warszawski Uniwersytet MedycznyPRZEDMOWA

Choroby układu kostno-stawowego stanowią niebagatelny problem coraz bardziej starzejącego się społeczeństwa.

Gabinet lekarza medycyny rodzinnej, zwykle ze względu na bliższe położenie od domu niż szpital, staje się dla pacjentów znacznie dogodniejszym miejscem uzyskania porad dotyczących powypadkowych, niegroźnych dolegliwości. Możliwości udzielenia efektywnej pomocy poszkodowanym przez lekarzy systemu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) są niekiedy w tej kwestii niedoceniane. W istocie wielu pacjentów, którzy zmagają się z przypadłościami ortopedycznymi na skutek wypadków, może być skutecznie leczonych przez lekarza medycyny rodzinnej. Dopiero gdy wyczerpałyby się metody leczenia na tym etapie, kolejnym krokiem mogłoby być zasięgnięcie porady u specjalisty ortopedii i traumatologii.

Książka ta ma za zadanie wyznaczenie ścieżki postępowania lekarzowi, który nie jest specjalistą w dziedzinie ortopedii i traumatologii, a styka się z pacjentami wymagającymi pomocy w tym zakresie w swojej codziennej praktyce. Zostały tu przejrzyście przedstawione wytyczne postępowania, zgodne z aktualną wiedzą medyczną, a przeznaczone dla praktyków doraźnie potrzebujących wsparcia.

Zdajemy sobie sprawę z szerokiej gamy dolegliwości, z którymi lekarzowi POZ przyszło się zmagać, toteż wychodzimy naprzeciw potrzebom merytorycznego, a zarazem nieuporczywego wsparcia. Naszym celem było opracowanie kompendium z zakresu traumatologii, które byłoby pomocne w szybkiej kontroli i diagnostyce różnicowej oraz pozwoliłoby na zlecenie odpowiednich badań i zastosowanie właściwego leczenia w przypadku różnych dolegliwości pacjentów.

Głęboko wierzymy, że tego typu interdyscyplinarne wsparcie będzie stanowiło duży wkład w proces usprawniania przeciążonego systemu opieki zdrowotnej. Ponadto mamy nadzieję efektywnie podnieść poziom zadowolenia pacjentów oraz zmniejszyć długość kolejek. A przede wszystkim liczymy na to, że niniejsza pozycja stanie się praktycznym narzędziem w rękach lekarzy, którzy z przyjemnością będą z niego korzystać.

_Artur Stolarczyk_

_Olga Adamska_1.
Uraz typu _whiplash_
- Bartosz Maciąg, Artur Stolarczyk

Mechanizm urazu

Urazy typu _whiplash_ (co oznacza: smagnięcie biczem) najczęściej opisywane są zgodnie z mechanizmem akceleracja-deceleracja (translacja i wyprost z następującym po nim zgięciem).

Prezentacja kliniczna

Często występują bóle głowy i szyi (objawy nie muszą być odczuwane od razu po urazie). Jednocześnie można zaobserwować: ograniczenie ruchomości szyi, parestezje, mdłości lub wymioty, problemy z przełykaniem, szum uszny, zaburzenia pamięci, koncentracji i snu.

Jedną z klasyfikacji pozwalających na ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia urazu kręgosłupa szyjnego są KRYTERIA NEXUS (_National Emergency X-Radiography Utilization Study_). Przyjmuje się, że niskie ryzyko urazu szyjnego jest wtedy, gdy pacjent spełni następujące kryteria:

•brak tkliwości palpacyjnej w linii pośrodkowej,

•brak ogniskowych zaburzeń neurologicznych,

•prawidłowy stan świadomości (pacjent jest przytomny i świadomy),

•brak cech zatrucia,

•brak oznak bolesnego urazu dystrakcyjnego.

W przypadku urazów wielonarządowych zawsze należy podejrzewać złamanie kręgosłupa (wykluczenie na podstawie badań radiologicznych). U pacjentów z podejrzeniem urazu kręgosłupa oraz zaburzeniami neurologicznymi konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku wstrząsu rdzeniowego (uszkodzenia rdzenia kręgowego).

Diagnostyka

Podstawowym badaniem radiologicznym jest badanie rentgenowskie (RTG) w projekcjach przednio-tylnej i bocznej oraz celowane na ząb obrotnika. Zdjęcia RTG boczne pozycyjne (w zgięciu i wyproście) mogą być stosowane do oceny niestabilności kręgosłupa (jeśli jest to możliwe i nie niesie ze sobą ryzyka pogorszenia stanu pacjenta), jednak nie ma obecnie zgody co do kryteriów rozpoznania niestabilności. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości radiologicznych dotyczących złamań kręgów należy zlecić tomografię komputerową (TK).

Rezonans magnetyczny (MRI) może służyć do oceny tkanek miękkich (jeśli istnieje podejrzenie uszkodzenia aparatu więzadłowego bez widocznych zmian w badaniach RTG lub TK).

W przypadku urazów typu _whiplash_ badanie RTG jest konieczne w stopniach 3 i 4 według klasyfikacji Quebec Task Force.

Klasyfikacja

Stopnie urazu według KLASYFIKACJI QUEBEC TASK FORCE:

■0 – brak objawów podmiotowych oraz radiologicznych;

■1 – ból, sztywność lub wrażliwość w obrębie szyi;

■2 – ból, sztywność lub wrażliwość w obrębie szyi oraz ograniczenie ruchomości, tkliwość uciskowa;

■3 – ból, sztywność lub wrażliwość w obrębie szyi, występują objawy neurologiczne (osłabienie siły mięśniowej, deficyty sensoryczne, brak lub zmniejszenie odruchów głębokich ścięgien);

■4 – ból, sztywność lub wrażliwość w obrębie szyi ze współistniejącym złamaniem/zwichnięciem/przemieszczeniem w obrębie struktur kręgosłupa.

Leczenie

Wskazania Brak obecnie jednoznacznych wskazań do stosowania określonych metod leczenia, jednak sugeruje się przewagę aktywnej rehabilitacji nad unieruchomieniem i ograniczaniem aktywności fizycznej.

Leczenie Unieruchomienie z użyciem np. miękkiego kołnierza ortopedycznego, terapia manualna, iniekcje sterydowe oraz iniekcje z toksyny botulinowej. Stosowanie miękkich kołnierzy ortopedycznych zaleca się najczęściej na 2–3 tygodnie.

Możliwe powikłania Przetrwały ból głowy lub szyi, ograniczenie ruchomości szyi.

Piśmiennictwo

1. Conlin A., Bhogal S., Sequeira K., Teasell R. _Treatment of whiplash-associated disorders. Part II: Medical and surgical interventions._ Pain Res. Manag. 2005; 10(1): 33–40.

2. Conlin A., Teasell R., Bhogal S., Sequeira K. _Treatment of whiplash-associated disorders. Part I: Non-invasive interventions._ Pain Res. Manag. 2005; 10(1): 21–32.

3. Monaro M., Bertomeu C.B., Zecchinato F. i wsp. _The detection of malingering in whiplash-related injuries: a targeted literature review of the available strategies_. Int. J. Legal Med. 2021; 135(5): 2017–2032.

4. Nedić D., Pilija V. _Risk factors for developing chronic whiplash disorders_. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 2022; 35(1): 213–219.

5. Sarrami P., Armstrong E., Naylor J.M., Harris I.A. _Factors predicting outcome in whiplash injury: a systematic meta-review of prognostic factors_. J. Orthop. Traumatol. 2017; 18(1): 9–16.

6. Walton D.M., Pretty J., MacDermid J.C., Teasel R.W. _Risk Factors for Persistent Problems Following Whiplash Injury: Results of a Systematic Review and Meta-analysis._ J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2009; 39(5): 334–350.2.
Złamanie kłykcia potylicznego
- Bartosz Maciąg, Artur Stolarczyk

MECHANIZM URAZU

Do złamania dochodzi na skutek urazu tępego, wysokoenergetycznego. Zwykle dotyczy on jednego z kłykci.

Prezentacja kliniczna

Pacjent odczuwa ból lub tkliwość w okolicy urazu oraz upośledzenie ruchów w obrębie szyi. Występują również niedowład w obrębie niższych nerwów czaszkowych lub obrzęk okolicy zagardłowej, zaburzenia świadomości.

Jedną z klasyfikacji pozwalających na ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia urazu kręgosłupa szyjnego są KRYTERIA NEXUS (patrz ramka na s. 5).

Diagnostyka

Badania RTG, MRI i TK – patrz rozdz. 1: „Urazy typu _whiplash_”.

Klasyfikacja

Stosuje się podział na trzy typy złamań:

■typ I – złamanie wieloodłamowe (najczęściej na skutek uderzenia w kierunku osiowym w masę boczną kręgu C1, np. w wyniku bezpośredniego urazu głowy),

■typ II – z towarzyszącym złamaniem podstawy czaszki,

■typ III – złamanie awulsyjne w miejscu przyczepu więzadeł skrzydłowych.

Leczenie zachowawcze

Wskazania Złamania stabilne (typu I i II oraz część złamań typu III).

Leczenie Unieruchomienie za pomocą kołnierza Philadelphia lub zastosowanie wyciągu halo na 8–12 tygodni w zależności od stopnia przemieszczenia kłykcia.

Dalsze postępowanie Należy wykonać kontrolne RTG po 2 tygodniach, a jeśli nie zostanie stwierdzone przemieszczenie – można zamienić kołnierz twardy na miękki.

Możliwe powikłania Zakażenie w obrębie pinów czaszkowych, dyskomfort w przypadku współistniejących urazów w obrębie klatki piersiowej i brzucha, zaburzenia zrostu; w przypadku braku unieruchomienia lub wykonania go w sposób nieprawidłowy – możliwy jest postęp deficytu neurologicznego, co wymaga leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne

Wskazania Złamania niestabilne (przeważnie typu III).

Leczenie Artrodeza stawu szczytowo-potylicznego.

Dalsze postępowanie Kontrolne RTG przednio-tylne i boczne w 6. tygodniu, 3. i 6. miesiącu oraz po roku od wykonania operacji. Opcjonalnie można stosować kołnierze ortopedyczne w celu początkowego ograniczenia ruchomości.

Możliwe powikłania Ból przetrwały, zakażenie miejsca operowanego, krwiaki, zaburzenia gojenia, niestabilność lub przemieszczenie segmentów kręgosłupa, przemieszczenie śrub/implantów, jatrogenny płynotok, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia zrostu.

Piśmiennictwo

1. Jannelli G., Moiraghi A., Delaidelli A. i wsp. _Craniocervical fractures management in case of craniocervical pneumatization: case report and review of the literature_. Acta Neurochir. (Wien) 2021; 163(8): 2279–2288.

2. Karam Y.R., Traynelis V.C. _Occipital Condyle Fractures._ Neurosurgery 2010; 66(3 supl.): A56–A59.

3. Maserati M.B., Stephens B., Zohny Z. i wsp. _Occipital condyle fractures: clinical decision rule and surgical management_. J. Neurosurg. Spine 2009; 11(4): 388–395.

4. Musbahi O., Khan A.H.A., Anwar M.O. i wsp. _Immobilisation in occipital condyle fractures: A systematic review_. Clin. Neurol. Neurosurg. 2018; 173: 130–139.

5. Nwachuku E., Njoku-Austin C., Patel K.P. i wsp. _Isolated traumatic occipital condyle fractures: Is external cervical orthosis even necessary?_ Surg. Neurol. Int. 2021; 12: 524.

6. Theodore N., Aarabi B., Dhall S.S. i wsp. _Occipital Condyle Fractures_. Neurosurgery 2013; 72(supl. 2): 106–113.

7. Van der Burg S.J., Pouw M.H., Brink M. i wsp. _Clinical relevance of occipital condyle fractures_. J. Craniovertebr. Junction Spine 2020; 11(3): 173–179.

8. West J.L., Palma A.E., Vilella L. i wsp. _Occipital Condyle Fractures and Concomitant Cervical Spine Fractures: Implications for Management_. World Neurosurg. 2018; 115: e238–e243.3.
Dyslokacja szczytowo-potyliczna
- Bartosz Maciąg, Artur Stolarczyk

Mechanizm urazu

Do dyslokacji szczytowo-potylicznej dochodzi na skutek wysokoenergetycznego urazu więzadeł okolicy stawu szczytowo-potylicznego spowodowanego nadmiernym zgięciem i rozciągnięciem, w wyniku tępego uderzenia. Jest to bardzo niestabilny typ urazu, bardzo często śmiertelny.

Prezentacja kliniczna

To bardzo rzadki typ urazu, częściej występujący u dzieci. Zwykle z objawami ze strony układu nerwowego na skutek ucisku/rozciągnięcia rdzenia kręgowego, nerwów czaszkowych lub pnia mózgu. Kluczowe jest szybkie rozpoznanie, jednak deficyty neurologiczne mogą postępować pomimo zastosowanego leczenia.

Jedną z klasyfikacji pozwalających na ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia urazu kręgosłupa szyjnego są KRYTERIA NEXUS (patrz ramka na s. 5).

Diagnostyka

Badania RTG, MRI i TK – patrz rozdz. 1: „Urazy typu _whiplash_”.

PAMIĘTAJ! Konieczna jest ocena potencjalnego urazu w obrębie otworów poprzecznych (tętnice kręgowe). W przypadku podejrzenia uszkodzenia tętnic kręgowych należy wykonać angiografię/angio-TK.

W RTG bocznym uwidocznienie patologii jest możliwe w przypadku znacznego przemieszczenia, w pozostałych przypadkach mogą być konieczne TK lub MRI. Angiografia lub MRI mogą też służyć do oceny współistniejących urazów.

Klasyfikacja

Na podstawie kierunku przemieszczenia wyróżnia się trzy typy dyslokacji:

■typ I – przemieszczenie kłykci względem kręgu szczytowego w kierunku brzusznym (najczęstszy typ przemieszczenia),

■typ II – przemieszczenie kłykci pionowo > 2 mm (utrata ciągłości takich struktur stabilizujących, jak błona pokrywająca i więzadła skrzydłowe),

■typ III – przemieszczenie kłykci w kierunku grzbietowym.

Leczenie zachowawcze

Wskazania Nie ma obecnie jasnych wskazań do leczenia zachowawczego, jest ono sugerowane jako początkowy etap leczenia.

Leczenie Unieruchomienie za pomocą kołnierza lub zastosowanie wyciągu halo (kołnierze lub trakcja mogą powodować dalszą dystrakcję, pogłębiając uraz i deficyty neurologiczne – konieczna jest stopniowa redukcja).

Dalsze postępowanie KONIECZNE JEST JAK NAJSZYBSZE LECZENIE OPERACYJNE!

Możliwe powikłania Zakażenie w obrębie pinów czaszkowych, dyskomfort w przypadku współistniejących urazów w obrębie klatki piersiowej i brzucha, zaburzenia zrostu, w przypadku nieprawidłowego unieruchomienia – możliwe pogłębienie uszkodzenia.

Leczenie operacyjne

Wskazania Brak jasnych wskazań. Operację zaleca się jako główną metodę leczenia.

Leczenie Artrodeza stawu szczytowo-potylicznego, dekompresja w zależności od nasilenia.

Dalsze postępowanie Należy wykonać kontrolne RTG w projekcjach przednio-tylnej i bocznej w 6. tygodniu, 3. i 6. miesiącu oraz po roku od wykonania operacji. Opcjonalnie można stosować kołnierze ortopedyczne w celu początkowego ograniczenia ruchomości.

Możliwe powikłania Ból przetrwały, zakażenie miejsca operowanego, krwiaki, zaburzenia gojenia, niestabilność lub przemieszczenie segmentów kręgosłupa, przemieszczenie śrub/implantów, jatrogenny płynotok, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia zrostu.

Piśmiennictwo

1. Astur N., Sawyer J.R., Klimo P. i wsp. _Traumatic atlanto-occipital dislocation in children_. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2014; 22(5): 274–282.

2. Filiberto, D.M., Sharpe, J.P., Croce, M. i wsp. _Traumatic atlanto-occipital dissociation: No longer a death sentence_. Surgery 2018; 164(3): 500–503.

3. Kimchi G., Greenberg G., Traynelis V.C. i wsp. _Integrity of the tectorial membrane is a favorable prognostic factor in atlanto-occipital dislocation_. Br. J. Neurosurg. 2020; 34(4): 470–474.

4. Klepinowski T., Limanówka B., Sagan L. _Management of post-traumatic craniovertebral junction dislocation: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis of casereports_. Neurosurg. Rev. 2021; 44(3): 1391–1400.

5. Robles L.A., Mundis G.M., Cuevas-Solórzano A. i wsp. _Atlanto-Occipital Rotatory Dislocation: A Case Report and Systematic Review_. World Neurosurg. 2018; 110: 106–114.

6. Tang A., Tobert D., Kakarmath S. i wsp. _Radiological and clinical features of traumatic atlanto-occipital dislocation_. Emerg. Radiol. 2021; 28(4): 713–722.

7. Vachata P., Bolcha M., Lodin J., Sameš M. _Atlanto-occipital dissociation_. Rozhl. Chir. 2020; 99(1): 22–28.4.
Zerwanie więzadła poprzecznego kręgu szczytowego
- Bartosz Maciąg, Artur Stolarczyk

Mechanizm urazu

Do zerwania więzadła poprzecznego kręgu szczytowego dochodzi na skutek urazu wysokoenergetycznego – najczęściej forsownego zgięcia w obrębie górnego odcinka kręgosłupa szyjnego. Często towarzyszą mu inne urazy głowy.

Prezentacja kliniczna

Pacjent często odczuwa ból głowy, możliwe są: przejściowe (rzadziej trwałe – związane z większą śmiertelnością) porażenie czterokończynowe, powikłania ucisku pnia mózgu lub tętnic kręgowych – objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego, zawroty głowy, zaburzenia widzenia. Zgięcie szyi może nasilać objawy.

Jedną z klasyfikacji pozwalających na ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia urazu kręgosłupa szyjnego są KRYTERIA NEXUS (patrz ramka na s. 5).

Diagnostyka

Badania RTG, MRI i TK – patrz rozdz. 1: „Urazy typu _whiplash_” i ramka na s. 13.

Jeśli diagnoza jest niepewna, a pacjent współpracuje, może być pomocna diagnostyka obrazowa dynamiczna (zgięcie/wyprost) przy podejrzeniu uszkodzenia więzadła w przypadku translacji zęba obrotnika względem kręgu szczytowego:

■> 3 mm u dorosłych,

■> 5 mm u dzieci.

Oceny złamania w obrębie części bocznej kręgu C1 dokonuje się podczas badania TK.

Klasyfikacja

Na podstawie TK i/lub MRI dokonuje się klasyfikacji do jednego z następujących typów i podtypów:

■typ I – bez złamania w obrębie części bocznej kręgu C1:

–IA – zerwanie w części środkowej,

–IB – zerwanie w okolicy przyczepu;

■typ II – niestabilność spowodowana złamaniem w obrębie części bocznej kręgu C1:

–IIA – złamanie wieloodłamowe,

–IIB – złamanie awulsyjne.

Leczenie zachowawcze

Wskazanie W przypadku współwystępowania złamań kręgu C1 (typu II lub np. złamanie Jeffersona).

Leczenie Unieruchomienie, wyciąg halo.

Dalsze postępowanie Należy utrzymywać unieruchomienie przez 10–12 tygodni (maksymalnie do 3 miesięcy).

Możliwe powikłania Zakażenie w obrębie pinów czaszkowych, dyskomfort w przypadku współistniejących urazów w obrębie klatki piersiowej i brzucha, nieprawidłowe unieruchomienie może spowodować pogłębienie uszkodzenia; w przypadku braku zrostu po 3 miesiącach wskazane jest leczenie operacyjne.

Leczenie operacyjne

Wskazanie Typ I oraz typ II w przypadku braku zrostu.

Leczenie Artrodeza odcinka C1-C2.

Dalsze postępowanie Należy wykonać kontrolne RTG w projekcjach przednio-tylnej i bocznej w 6. tygodniu, 3. i 6. miesiącu oraz po roku od wykonania operacji. Opcjonalnie można stosować kołnierze ortopedyczne w celu początkowego ograniczenia ruchomości.

Możliwe powikłania Ból przetrwały, zakażenie miejsca operowanego, krwiaki, zaburzenia gojenia, niestabilność lub przemieszczenie segmentów kręgosłupa, przemieszczenie śrub/implantów, jatrogenny płynotok, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia zrostu.

Piśmiennictwo

1. Ames C.P., Acost F., Nottmeier E. _Novel treatment of basilar invagination resulting from an untreated C-1 fracture associated with transverse ligament avulsion: case report and description of surgical technique_. J. Neurosurg. Spine 2005; 2(1): 83–87.

2. Bednar D., Almansoori K. _Solitary C1 Posterior Fixation for Unstable Isolated Atlas Fractures: Case Report and Systematic Review of the Literature_. Global Spine J. 2015; 6(4): 375–382. __

3. Cloney M., Kim H., Riestenberg R., Dahdaleh N.S. _Risk Factors for Transverse Ligament Disruption and Vertebral Artery Injury Following an Atlas Fracture_. World Neurosurg. 2021; 146: e1345–e1350.

4. Dagtekin A., Avci E., Hamzaoglu V. i wsp. _Management of occipitocervical junction and upper cervical trauma_. J. Craniovertebr. Junction Spine 2018; 9(3): 148–155.

5. Eun J., Oh Y. _The relationship between radiologic parameters and transverse atlantal ligament injury obtained from MRI scans in patients with an isolated atlas burst fracture: A retrospective observational study_. Medicine (Baltimore) 2021; 100(49): e28122.

6. Jung M.K., Hörnig L., Stübs M.M.A. i wsp. _Analysis of diagnostics, therapy and outcome of patients with traumatic atlanto-occipital dislocation_. Spine J. 2021; 21(9): 1513–1519.

7. Kandziora F., Scholz M., Pingel A. i wsp.; Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma_. Treatment of Atlas Fractures: Recommendations of the Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU)_. Global Spine J. 2018; 8(2 supl.): 5S–11S.

8. Lin P., Chuang T.C., Baker J.F. _C1:C2 ratio is a potential tool assessing atlas fracture displacement and transverse ligament injury_. J. Craniovertebr. Junction Spine 2019; 10(3): 139–144.

9. Lleu M., Charles Y.P., Blondel B. i wsp. _C1 fracture: Analysis of consolidation and complications rates in a prospective multicenter series_. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2018; 104(7): 1049–1054.

10. Meyer C., Eysel P., Stein G. _Traumatic Atlantoaxial and Fracture-Related Dislocation_. Biomed. Res. Int. 2019; 2019: 5297950.

11. Park H.J., Chang D.G., Park J.B. i wsp. _Radiologic criteria to predict injury of the transverse atlantal ligament in unilateral sagittal split fractures of the C1 lateral mass_. Medicine (Baltimore) 2019; 98(36): e17077.

12. Wu P.H., Kim H.S., Lee Y.J. i wsp. _Posterior endoscopic cervical for amiotomy and discectomy: clinical and radiological computer tomography evaluation on the bony effect of decompression with 2 years follow-up_. Eur. Spine J. 2021; 30(2): 534–546.5.
Podwichnięcie rotacyjne C1-C2
- Bartosz Maciąg, Artur Stolarczyk

Mechanizm urazu

Podwichnięcie rotacyjne C1-C2 występuje wtedy, gdy normalny ruch między atlasem a osią zęba obrotnika zostaje ograniczony lub utrwalony. Przyczyna tego podwichnięcia nie jest do końca poznana. Może wystąpić samoistnie lub być związane z niewielkim urazem. Może też wystąpić w następstwie infekcji górnych dróg oddechowych. Do sugerowanych przyczyn należą: przekrwienie łuku atlasu, powodujące nieodpowiednie przyczepienie więzadeł poprzecznych; zapalenie prążków maziowych, które utrudniają redukcję podwichnięcia; zerwanie jednego lub obu więzadeł strzałkowych z nienaruszonym więzadłem poprzecznym. Większość autorów zgadza się obecnie, że podwichnięcie jest związane ze zwiększoną wiotkością więzadeł i struktur torebkowych, spowodowanych stanem zapalnym lub urazem.

Prezentacja kliniczna

Obserwuje się ból szyi z objawami kręczu szyi, częściej występuje u dzieci.

Jedną z klasyfikacji pozwalających na ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia urazu kręgosłupa szyjnego są KRYTERIA NEXUS (patrz ramka na s. 5).

Diagnostyka

Badania RTG, MRI i TK – patrz rozdz. 1: „Urazy typu _whiplash_” i ramka na s. 13.

Klasyfikacja

Podwichnięcia klasyfikuje się w zależności od rodzaju i wielkości przemieszczenia. Wyróżnia się:

■typ I – podwichnięcie bez przemieszczenia przedniego,

■typ II – podwichnięcie z przemieszczeniem przednim wynoszącym 3–5 mm,

■typ III – podwichnięcie z przemieszczeniem przednim > 5 mm,

■typ IV – podwichnięcie z przemieszczeniem tylnym,

■typy II i III – związane z urazem więzadła poprzecznego kręgu szczytowego, złamaniami kręgu C2 oraz deficytami neurologicznymi.

Leczenie zachowawcze

Wskazanie Zasadniczo każde podwichnięcie.

Leczenie Zastosowanie wyciągu halo lub kołnierza ortopedycznego (np. typu Philadelphia).

Dalsze postępowanie W przypadku zastosowania wyciągu należy wykonać RTG kontrolne w celu oceny redukcji przemieszczenia. Jeśli do unieruchomienia użyto kołnierza typu Philadelphia, należy dokonać oceny przemieszczenia po 2 tygodniach i ewentualnie zamiany kołnierza twardego na miękki.

Możliwe powikłania Zakażenie w obrębie pinów czaszkowych, dyskomfort w razie współistniejących urazów w obrębie klatki piersiowej i brzucha, nieprawidłowe unieruchomienie może spowodować pogłębienie uszkodzenia, w przypadku ujawnienia się później niestabilności konieczne jest leczenie operacyjne.

Leczenie operacyjne

Wskazanie Wystąpienie objawów niestabilności odcinka C1-C2, podwichnięcia nieredukowalne, nawracające lub znaczne (z współistniejącymi złamaniami), uszkodzenie więzadła poprzecznego kręgu szczytowego.

Leczenie Artrodeza odcinka C1-C2 kręgosłupa.

Dalsze postępowanie Należy wykonać kontrolne RTG w projekcjach przednio-tylnej i bocznej w 6. tygodniu, 3. i 6. miesiącu oraz po roku od wykonania operacji. Opcjonalnie można stosować kołnierze ortopedyczne w celu początkowego ograniczenia ruchomości.

Możliwe powikłania Ból przetrwały, zakażenie miejsca operowanego, krwiaki, zaburzenia gojenia, niestabilność lub przemieszczenie segmentów kręgosłupa, przemieszczenie śrub/implantów, jatrogenny płynotok, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia zrostu.

Piśmiennictwo

1. Baek I.W., Joo Y.B., Park K.S., Kim K.J. _Risk factors for cervical spine instability in patients with rheumatoid arthritis_. Clin. Rheumatol. 2021; 40(2): 547–555.

2. Fuentes S., Bouillot P., Palombi O. i wsp. _Traumatic atlantoaxial rotatory dislocation with odontoid fracture: case report and review_. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26(7): 830–834.

3. Liao S., Jung M.K., Hörnig L. i wsp. _Injuries of the upper cervical spine-how can instability be identified?_ Int. Orthop. 2020; 44(7): 1239–1253.

4. Panczykowski D., Nemecek A.N., Selden N.R. _Traumatic type III odontoid fracture and severe rotatory atlantoaxial subluxation in a 3 year old child: case report_. J. Neurosurg. Pediatr. 2010; 5(2): 200–203.

5. Vetter S. _Verletzungen der Halswirbelsäule im Alter _. Chirurg 2019; 90(10): 782–790.6.
Złamanie kręgu szczytowego
- Bartosz Maciąg, Artur Stolarczyk

Mechanizm urazu

Pod wpływem osiowego ucisku ze zgięciem bocznym lub bez niego dochodzi najczęściej do złamania izolowanego bądź ze współistniejącym złamaniem C2 (zwykle typ II według klasyfikacji Andersona i D’Alonzo lub spondylolistezą).

Prezentacja kliniczna

Osoby z urazem głowy w wywiadzie mogą zgłaszać niespecyficzne dolegliwości, takie jak trudności w połykaniu, ból lub sztywność karku bądź podpotyliczny ból głowy. Diagnoza pacjenta z izolowanym urazem C1 może być początkowo pominięta, jeśli jest on nieprzytomny lub ma inne urazy twarzoczaszki. Oprócz wypełnienia ankiety podstawowych parametrów życiowych w przypadku podejrzenia u pacjenta urazów kręgosłupa należy ustabilizować go kołnierzem szyjnym lub deską na całe ciało (w celu utrzymania neutralnego wyrównania kręgosłupa).

Jedną z klasyfikacji pozwalających na ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia urazu kręgosłupa szyjnego są KRYTERIA NEXUS (patrz ramka na s. 5).

Diagnostyka

Badania RTG, MRI i TK – patrz rozdz. 1: „Urazy typu _whiplash_” i ramka na s. 13.

Możliwymi objawami radiologicznymi są obrzęk w okolicy zagardłowej na poziomie C1-C3, przemieszczenie części bocznych (brak przemieszczenia w przypadku złamania typu I) minimalnie o 7 mm lub odległość między zębem obrotnika a łukiem przednim C1 > 3 mm – oznacza to uszkodzenie więzadła poprzecznego kręgu szczytowego, a zatem złamanie niestabilne.

Rodzaj oraz wynik leczenia jest zależny od współistniejących obrażeń.

Klasyfikacja

Wyróżnia się trzy typy złamań kręgu szczytowego:

■typ I – złamanie w obrębie łuku tylnego – zwykle nasady (często obustronne),

■typ II – złamanie części bocznej kręgu C1 (najczęściej jednostronne),

■typ III – złamanie wybuchowe (Jeffersona) zarówno w obrębie przedniego, jak i tylnego łuku kręgu.

Leczenie zachowawcze

Wskazanie Brak jasnych wskazań. Sugeruje się, by zachowawczo leczyć izolowane złamanie C1 bez uszkodzenia więzadła poprzecznego (czasem sugeruje się leczenie operacyjne złamania typu III).

Leczenie Kołnierz miękki lub sztywny, orteza typu SOMI.

Dalsze postępowanie Kołnierze miękkie stosuje się najczęściej przez 2–3 tygodnie, a sztywne ortezy przeważnie około 6 tygodni. W przypadku złamań stabilnych należy wykonać kontrolne RTG w projekcjach przednio-tylnej i bocznej po pierwszym tygodniu.

Możliwe powikłania Możliwy przetrwały ból szyi, dyskomfort w razie współistniejących urazów w obrębie klatki piersiowej i brzucha, w przypadku nieprawidłowego unieruchomienia możliwe pogłębienie uszkodzenia, zaburzenia zrostu.

Leczenie operacyjne

Wskazanie Uszkodzenie więzadła poprzecznego i obecność współistniejącego urazu kręgosłupa.

Leczenie Artrodeza odcinka C1-C2.

Dalsze postępowanie Przeważnie po operacji wymagane jest zastosowanie unieruchomienia w postaci zewnętrznej miękkiej ortezy (np. kołnierz ortopedyczny lub orteza typu SOMI).

Możliwe powikłania Ból przetrwały, zakażenie miejsca operowanego, krwiaki, zaburzenia gojenia, niestabilność lub przemieszczenie segmentów kręgosłupa, przemieszczenie śrub/implantów, jatrogenny płynotok, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia zrostu.

Piśmiennictwo

1. AlSaleh K., Abulras M., Alrehaili O. _Temporary spanning internal fixation for management of complex upper cervical spine fractures_. J. Craniovertebr. Junction Spine 2021; 12(1): 10–14.

2. Alves O.L., Pereira L., Kim S.H. i wsp. _Upper Cervical Spine Trauma: WFNS Spine Committee Recommendations_. Neurospine 2020; 17(4): 723–736.

3. Fiedler N., Spiegl U.J.A., Jarvers J.S. i wsp. _Epidemiology and management of atlas fractures_. Eur. Spine J. 2020; 29(10): 2477–2483.

4. Ifthekar S., Ahuja K., Mittal S. i wsp. _Management of Neglected Upper Cervical Spine Injuries_. Indian J. Orthop. 2020; 55(3): 673–679.

5. Isidro S., Molinari R., Ikpeze T. i wsp. _Outcomes of Halo Immobilization for Cervical Spine Fractures_. Global Spine J. 2019; 9(5): 521–526.

6. Kandziora F., Chapman J.R., Vaccaro A.R. i wsp. _Atlas Fractures and Atlas Osteosynthesis: A Comprehensive Narrative Review_. J. Orthop. Trauma 2017; 31(supl. 4): S81–S89.

7. Kandziora F., Scholz M., Pingel A. i wsp.; Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma_. Treatment of Atlas Fractures: Recommendations of the Spine Section of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU)_. Global Spine J. 2018; 8(2 supl.): 5S–11S.

8. Kim D., Viswanathan V.K., Menger R.P. C1 Fractures. . W: _StatPearls_ . StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2022 Jan–.

9. Liao S., Jung M.K., Hörnig L. i wsp. _Injuries of the upper cervical spine-how can instability be identified?_ Int. Orthop. 2020; 44(7): 1239–1253.

10. Schleicher P., Scholz M., Kandziora F. i wsp. _Recommendations for the Diagnostic Testing and Therapy of Atlas Fractures_. Z. Orthop. Unfall. 2019; 157(5): 566–573.

11. Sheppard R., Kennedy G., Nelson A. i wsp. _Vertebral Artery Injury in Cervical Spine Fractures: A Cohort Study and Review of the Literature_. Ulster Med. J. 2020; 89(2): 89–94.

12. Tang A., Pawar J., Bridge C. i wsp. _Traumatic cervical spine fracture patterns on CT: a retrospective analysis at a level 1 trauma center_. Emerg. Radiol. 2021; 28(5): 965–976.