Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych - ebook

PRZEDMOWA

Mija aż 13 lat od trzeciego wydania podręcznika „Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych”. W ciągu zaledwie 5 lat ukazały się trzy wydania książki. Ten fakt dowodził, że książka spotkała się z bardzo przychylnym przyjęciem Czytelników oraz że zachodziła pilna potrzeba uwzględnienia w kolejnych wydaniach postępów, jakie dokonały się w tak krótkim czasie. Napisanie zwięzłego podręcznika w dziedzinie rozwijającej się niezwykle szybko okazało się zadaniem bardzo trudnym, czego dowodem była trzynastoletnia cisza wydawnicza w ww. tematyce. Ciszę tę skutecznie przerwał prof. Krystyn Sosada, organizując kompetentny zespół współautorów, czego dowodem jest niniejszy podręcznik, nawiązujący do III wydania mojej książki poświęconej wymienionej tematyce. Wyrażam nadzieję, że Czytelnicy z wielką radością przyjmą opublikowanie podręcznika, uwzględniającego aktualny stan wiedzy dotyczącej stanów zagrożenia życia nie tylko w internie, lecz także w innych dziedzinach medycyny.

Ukazanie się podręcznika pod redakcją prof. Krystyna Sosady nie byłoby możliwe bez życzliwego wsparcia i pomocy Wydawnictwa Lekarskiego PZWL, w tym w szczególności Pani Stelli Nowośnickiej-Pawlitko.

Słowa podziękowania i gratulacje kieruję również nie tylko do głównego redaktora podręcznika, lecz także do autorów poszczególnych rozdziałów, którzy nie szczędzili czasu i wiedzy, by podręcznik w ogóle mógł powstać. Wszystkim im życzę dalszych sukcesów.

Prof. dr hab. n. med. Franciszek KokotREKOMENDACJA

Środowisko lekarskie, zainteresowane medycyną ratunkową, doczekało się znakomitego podręcznika z zakresu stanów zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego, napisanego przez polskich Autorów, uznane autorytety w zakresie swoich specjalności.

Obecne na polskim rynku księgarskim pozycje książkowe o podobnej tematyce, najczęściej zagranicznych autorów, zawierają wiele merytorycznie ważnych treści, ale często odbiegają od polskich realiów, wymagają często adaptacji do możliwości systemu ratownictwa medycznego w naszym kraju.

Dlatego też pojawienie się tej książki wypełnia lukę w gamie podręczników, które mogą być rekomendowane jako zalecane do nauki przez lekarzy przygotowujących się do egzaminu specjalizacyjnego w dziedzinie medycyny ratunkowej. Zresztą nie tylko dla nich. Podręcznik ten powinien zainteresować lekarzy innych specjalności, studentów oraz ratowników medycznych.

Jednolity układ poszczególnych rozdziałów książki wychodzi naprzeciw oczekiwaniom potencjalnych Czytelników. Czyni z niej solidny podręcznik, zawierający aktualną wiedzę, usystematyzowaną w postaci układu treści ułatwiającego naukę. Oprócz tego Autorzy opracowania znakomicie wyczerpali zakres wiedzy na temat stanów zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego zawarty w programie specjalizacji.

Z pełnym przekonaniem rekomenduję ten podręcznik jako jedno z głównych źródeł wiedzy wymaganej podczas egzaminów specjalizacyjnych w dziedzinie medycyny ratunkowej.

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Robert Ładny

Konsultant Krajowy

w dziedzinie medycyny ratunkowejOD REDAKTORA NAUKOWEGO

Historia medycyny ratunkowej sięga wojen napoleońskich, podczas których chirurg w armii Napoleona, Jean Dominique Larrey, uważany za ojca medycyny ratunkowej, w 1797 roku użył pierwszego ambulansu z zespołem ratunkowym zwanym „latającym ambulansem” ciągniętym przez parę koni. Angielski lekarz J.D. Farrington, określany twórcą współczesnej medycyny ratunkowej, w 1955 roku utworzył ratunkową izbę przyjęć, będącą prekursorem dzisiejszego szpitalnego oddziału ratunkowego. Od tej pory minęło wiele lat, jednak podstawowe idee ratownictwa medycznego nie zmieniły się od czasu wojen napoleońskich i obowiązują do chwili obecnej. Mówimy tu o szybkim dotarciu do poszkodowanego, specjalistycznej udzielonej pomocy na miejscu zdarzenia, bezpiecznym transporcie i specjalistycznym leczeniu w szpitalu.

W Polsce od końca lat 90. ubiegłego wieku tworzymy zintegrowany system ratownictwa medycznego oparty na zespołach ratownictwa medycznego, szpitalnych oddziałach ratunkowych i dyspozytorniach medycznych. W tym celu powstała w 2001 roku ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym, z nowelizacją w 2006 roku i 2015 roku. Z kolei Polska Rada Resuscytacji co pięć lat aktualizuje wytyczne dotyczące prowadzenia resuscytacji.

Działania ratunkowe obejmują pierwszą pomoc, kwalifikowaną pierwszą pomoc, medyczne czynności ratunkowe i leczenie ratunkowe. We wszystkich sytuacjach zagrożenia życia i zdrowia niezależnie od funkcjonującego systemu ratownictwa, świadek zdarzenia zawsze odgrywa podstawową rolę w systemie. Powszechna edukacja społeczeństwa z udzielania pierwszej pomocy jest najskuteczniejszym sposobem podniesienia jego bezpieczeństwa.

W nomenklaturze często niewłaściwie używamy pewnych określeń jako synonimów. Przykładowo ratownictwo medyczne, będące systemem organizacyjnym, mylimy często z medycyną ratunkową, która jest dyscypliną kliniczną. Działania ratownicze są pojęciem szerszym i obejmują zarówno działania medyczne, jak i pozamedyczne. Stąd działania ratunkowe dotyczą jedynie ratowania życia i zdrowia pacjenta. Również zamiennie niepoprawnie używamy określenia karetka pogotowia zamiast ambulans, pogotowie ratunkowe zamiast zespoły ratownictwa medycznego. W medycynie ratunkowej pierwsza pomoc dotyczy podtopienia, a nie utonięcia. Nie można także utożsamiać resuscytacji krążeniowo-oddechowej z reanimacją, gdyż reanimacja jest pojęciem szerszym i oznacza poza krążeniem i oddechem również powrót świadomości. Medycyna ratunkowa jest podstawową dyscypliną kliniczną, której głównym zadaniem jest podtrzymanie czynności życiowych i leczenie ratunkowe w stanie zagrożenia zdrowotnego niezależnie od przyczyny i wieku chorego. Przyczyny mogą być wewnętrzne – związane z chorobami i zewnętrzne – spowodowane urazami i zatruciami. Istotnym obszarem medycyny ratunkowej jest medycyna katastrof, która ze względu na swoją specyfikę wymaga dodatkowych i niezależnych algorytmów w postępowaniu z osobami poszkodowanymi.

Popularna na rynku wydawniczym książka „Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych” pod redakcją Prof. Franciszka Kokota z 2003 roku cieszyła się dużym zainteresowaniem wśród lekarzy. Było to trzecie poprawione i uzupełnione wydanie. Kolejne dodruki książki w 2006, 2008 i 2009 roku świadczą o dużym zapotrzebowaniu na tego typu publikację wśród lekarzy różnych specjalności, studentów medycyny i ratowników medycznych. Dotychczasowe pozycje książkowe o podobnej tematyce, najczęściej zagranicznych autorów, nie wyczerpują całościowo omawianych zagadnień związanych z zagrożeniem życia pochodzenia wewnętrznego.

Od tego czasu nastąpił znaczny postęp w diagnostyce i leczeniu stanów zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego. W okresie 13 lat od ostatniego wydania książki nastąpił istotny rozwój systemu ratownictwa medycznego i medycyny ratunkowej w Polsce oraz na świecie. Dynamiczny rozwój specjalizacji lekarskiej, jaką jest medycyna ratunkowa, wymaga stosowania aktualnych algorytmów w zakresie omawianej tematyki. Autorzy poszczególnych rozdziałów są autorytetami w swoich specjalnościach, co gwarantuje wysoki poziom nowej edycji książki. Nowością będzie jednolity układ rozdziałów książki zawierający między innymi: postępowanie przedszpitalne ze szczególnym uwzględnieniem medycznych czynności ratunkowych, wstępne leczenie na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz dalsze specjalistyczne leczenie na oddziałach szpitalnych. Taki układ książki wydaje się interesujący dla lekarzy różnych specjalności, ratowników medycznych oraz studentów medycyny. Adresatami są lekarze specjaliści lub w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych, medycyny ratunkowej, anestezjologii, intensywnej terapii, medycyny rodzinnej oraz lekarze stażyści. Książka stanowi bazę wiedzy z zakresu ostrych stanów zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych przydatną w przygotowaniu lekarzy do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego zarówno testowego, jak i ustnego. We wstępie przybliżono zagadnienia związane z ratownictwem medycznym, między innymi historię ratownictwa medycznego, zakres działań ratunkowych, łańcuch przeżycia i „złotą godzinę”, rolę świadka zdarzenia w ratowaniu osób w stanie zagrożenia życia oraz współpracę służb ratowniczych na miejscu zdarzenia. W pierwszych rozdziałach przedstawiono aktualne wytyczne dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Mając na uwadze systematyczne starzenie się naszego społeczeństwa oraz problem leczniczy związany z chorymi z otyłością olbrzymią, coraz częściej będziemy zmuszeni modyfikować nasze postępowanie ratunkowe w stanach zagrożenia życia w grupie osób w wieku podeszłym oraz skrajnie otyłych, co zostało opisane w oddzielnych rozdziałach książki. W książce przedstawiono również aspekty psychologiczne i prawne dotyczące kontaktu personelu medycznego z rodziną osoby będącej w stanie zagrożenia życia. Zawarta w książce praktyczna i aktualna wiedza pozwoli na ratowanie życia zgodnie z obowiązującymi standardami i zaleceniami towarzystw naukowych.

Prof. dr hab. n. med. Krystyn SosadaKrystyn Sosada, Wojciech Żurawiński 1 PIERWSZA POMOC W STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA POCHODZENIA WEWNĘTRZNEGO

Zakres działań ratunkowych obejmuje: pierwszą pomoc, kwalifikowaną pierwszą pomoc, medyczne czynności ratunkowe i leczenie ratunkowe. Pierwszą pomoc, niezależnie od stopnia zaawansowania, podejmują osoby niemające wykształcenia medycznego. Udzielają jej wszyscy zainteresowani, niezależnie od wieku, po ukończonym podstawowym kursie. Z kolei kwalifikowaną pierwszą pomoc wykonują służby ratownicze określone w Ustawie o państwowym ratownictwie medycznym. Są to: Państwowa Straż Pożarna i Ochotnicza Straż Pożarna, Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe, Wodne Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe, członkowie Polskiego Czerwonego Krzyża, a także wybrane jednostki służb mundurowych. Po zaliczonym 66-godzinnym kursie i zdanym egzaminie państwowym obowiązuje certyfikat na 3 lata. Medyczne czynności ratunkowe mogą natomiast wykonywać jedynie medycy, czyli lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni. Leczenie ratunkowe jest zarezerwowane dla lekarzy, głównie specjalistów medycyny ratunkowej.

Rycina 1.1.
Zakres pomocy udzielanej osobie w stanie bezpośredniego zagrożenia życia na kolejnych etapach działań ratunkowych.

Rycina 1.2.
„Łańcuch przeżycia” w stanach zagrożenia życia.

Działania ratunkowe powinny być prowadzone w ramach tzw. „złotej godziny”, czyli czasu umownego, w którym istnieje potencjalna szansa na uratowanie osoby w stanie zagrożenia zdrowotnego. Najlepiej, aby czas od zaistniałego zachorowania lub wypadku do uzyskania specjalistycznego leczenia był jak najkrótszy i nie przekraczał jednej godziny. System działań ratunkowych oparty jest na „łańcuchu przeżycia”, który łączy poszczególne ogniwa w jedną całość. Pierwszym, niezmiernie ważnym ogniwem jest świadek zdarzenia, od którego w dużym stopniu zależy ludzkie życie. Niestety, zaledwie 25% społeczeństwa podejmuje resuscytację w pierwszych kilku minutach od zatrzymania oddechu i krążenia. Dlatego tak ważna jest powszechna edukacja z udzielania pierwszej pomocy wśród dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Drugim ogniwem jest łączność ratunkowa przez numer telefonu ratunkowego 112. Kolejnym ogniwem łańcucha jest specjalistyczny i podstawowy zespół ratownictwa medycznego, w tym również Lotnicze Pogotowie Ratunkowe. Ostatnim ogniwem jest szpitalny oddział ratunkowy i centrum urazowe. Wszystkie ogniwa są od siebie zależne i tworzą jedną całość systemu.

Wszelkie działania ratunkowe na miejscu zdarzenia zawsze należy rozpocząć od zapewnienia bezpieczeństwa osobom udzielającym pierwszej pomocy i poszkodowanym. W miarę możliwości należy stosować dostępne środki ochrony osobistej w postaci: lateksowych rękawiczek, okularów, ustnika lub maski do sztucznego oddychania, chusteczek dezynfekujących. Bezwzględnie trzeba zabezpieczyć miejsce zdarzenia, stwarzając tym samym odpowiednie warunki do udzielania pierwszej pomocy. Należy do tego wykorzystać np. pojazdy świadków zdarzenia, trójkąty ostrzegawcze lub sygnalizatory świetlne. Jeżeli nie ma możliwości skutecznego zabezpieczenia miejsca zdarzenia, poszkodowanego należy przesunąć w najbliższe bezpieczne miejsce.

Jeśli na miejscu zdarzenia znajdują się osoby do pomocy, należy jak najszybciej wyznaczyć jedną z nich do przyniesienia defibrylatora AED. Po dostarczeniu AED należy go natychmiast włączyć i postępować zgodnie z komunikatami głosowymi.

Rycina 1.3.
Algorytm pierwszej pomocy (BLS) u osób dorosłych w stanie zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego wg wytycznych ERC z 2015 roku.

Rycina 1.4.
Udrożnienie dróg oddechowych.
.

Rycina 1.5.
Zewnętrzny masaż serca.
.

Rycina 1.6.
Maska do sztucznego oddychania.
.

Rycina 1.7.
Defibrylator AED z monitorem LCD wyświetlającym instrukcje dotyczące prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez świadka zdarzenia.
.

Rycina 1.8.
Elektrody do defibrylatora AED z zaznaczonymi miejscami naklejenia ich na klatkę piersiową.
.

Rycina 1.9.
Defibrylator AED gotowy do użycia.
.

Rycina 1.10.
Układanie poszkodowanego do pozycji „bocznej bezpiecznej”.
.

Rycina 1.11.
Zabezpieczenie poszkodowanego przed utratą ciepła za pomocą folii izotermicznej.
.

Rycina 1.12.
Algorytm pierwszej pomocy w zadławieniu.

Rycina 1.13.
Uderzenia w okolicę międzyłopatkową u osoby zadławionej.
.

Rycina 1.14.
Uciskanie nadbrzusza u osoby zadławionej.
.

Rycina 1.15.
Algorytm pierwszej pomocy u dzieci w stanie zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego wg wytycznych ERC z 2015 roku.

Rycina 1.16.
Udrożnienie dróg oddechowych u noworodków i niemowląt – ułożenie głowy w pozycji neutralnej.
.

Rycina 1.17.
Uciskanie klatki piersiowej u noworodka i niemowląt.
.

PIŚMIENNICTWO

PIŚMIENNICTWO

1. Zidemana D.A., De Buckb E.D., Singletaryc E.M. et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. http://www.cprguidelines.eu/

2. Buchfelder M., Buchfelder A.: Podręcznik pierwszej pomocy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

3. Chmiel D., Cichańska M., Kłos E., Paciorek P., Patrzała A.: Medyczne czynności ratunkowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.Przemysław Jałowiecki, Hanna Misiołek, Radosław Marciniak 2 NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA. ZAAWANSOWANE CZYNNOŚCI RESUSCYTACYJNE

■ Rozdział powstał na podstawie materiału umieszczonego w Vademecum medycyny wewnętrznej, Duława, 2015.

Definicje

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) definiujemy jako gwałtowne ustanie czynności mechanicznej serca prowadzące do zatrzymania krążenia krwi i następnie wtórnie do zatrzymania oddychania i funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO) jest zespołem zabiegów ratunkowych, których zadaniem lub skutkiem jest przywrócenie podstawowych objawów życia, tj. co najmniej krążenia krwi lub krążenia krwi i oddychania. Stosunkowo często pojęcie RKO rozumiane jest wąsko jako uciskanie klatki piersiowej oraz wentylacja zastępcza. Resuscytacja to w kontekście wyniku czynności ratunkowych powrót spontanicznej czynności układu krążenia i/lub oddechowego.

Reanimacja to w kontekście wyniku czynności ratunkowych powrót spontanicznej czynności układu krążenia i/lub oddechowego, ale także przywrócenie czynności ośrodkowego układu nerwowego – łącznie z powrotem świadomości.

Defibrylacja elektryczna polega na przejściu przez mięsień sercowy impulsu energii elektrycznej. Ma na celu przerwanie nieskoordynowanej depolaryzacji i repolaryzacji komórek mięśnia sercowego w trakcie migotania komór.

Epidemiologia

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to jedna z głównych przyczyn śmierci w Europie i na świecie. W Europie dochodzi do 350–700 tys. przypadków w ciągu roku. Jest ono odpowiedzialne za ponad 60% zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca u osób dorosłych. Ocenia się, że niezależnie od mechanizmu incydentu roczna częstość występowania pozaszpitalnego zatrzymania krążenia u pacjentów leczonych przez zespół ratownictwa medycznego wynosi 55–113 na 100 tys. mieszkańców, zależnie od przyjętej definicji oraz kraju. W momencie pierwszej analizy rytmu serca u 25–50% pacjentów występuje migotanie komór (VF). Prawdopodobieństwo przeżycia do wypisu ze szpitala wynosi około 10,7% dla wszystkich mechanizmów NZK, natomiast w przypadku migotania komór szacuje się je na 21,2%. Prawdopodobne jest, że znacznie większa liczba pacjentów doznaje NZK w mechanizmie migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna (VT), lecz do momentu analizy rytmu serca tzw. rytmy do defibrylacji (VF i VT) przechodzą w gorzej rokującą asystolię. W przypadku analizy wykonanej na miejscu zdarzenia za pomocą automatycznego defibrylatora zewnętrznego (AED) migotanie komór występuje aż w 76% przypadków. Częstość występowania wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia oceniana jest na 1–5 na 1000 przyjęć do szpitala. Globalny odsetek przeżyć w tych sytuacjach ocenia się na 17,6%. W przypadku VF/VT kształtuje się on na poziomie 37%, natomiast przy mechanizmie czynności elektrycznej bez tętna (PEA) lub asystolii jest najniższy i wynosi 11,5%. Trzeba pamiętać, że defibrylacja elektryczna wykonana w ciągu 3–5 min od wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia zwiększa odsetek przeżyć do 50–70%!

UWAGA!

Trzeba pamiętać, że defibrylacja elektryczna wykonana w ciągu 3–5 min od wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia zwiększa odsetek przeżyć do 50–70%!

Etiopatogeneza

Nagłe zatrzymanie krążenia jest stanem zejściowym wielu chorób oraz stanów nagłych. Wiele z przyczyn NZK można rozpoznać oraz odwrócić w toku akcji resuscytacyjnej. Należy pamiętać, że ewentualne usunięcie odwracalnej przyczyny NZK znacznie zwiększa szansę pacjenta na przeżycie.

Do potencjalnie odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia należą: hipoksja, hipowolemia, hiper-/hipokaliemia oraz hipotermia. W celu ułatwienia zapamiętania powszechnie są one określane jako 4H. Odwracalne przyczyny znane jako 4T zawierają następujące stany: odma prężna (tension pneumothorax), tamponada worka osierdziowego, zmiany zakrzepowo-zatorowe (thromboembolia – zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego), przedawkowanie leków lub zatrucie (toksyny).

Objawy – rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia

Zdecydowanie najczęściej pierwszym objawem nagłego zatrzymania krążenia jest utrata przytomności. Pacjent nie ma tętna wyczuwalnego na dużych naczyniach oraz prawidłowego oddechu. W mniej więcej połowie przypadków występuje tzw. „oddech agonalny” (gasping). Nie prowadzi on do skutecznej wymiany gazowej. Pacjent w trakcie NZK jest wiotki, występuje u niego sinica centralna i z upływem czasu – obwodowa.

Zdarza się, że NZK poprzedzają objawy prodromalne, takie jak: uczucie słabości, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, duszność, zaburzenia widzenia.

Należy bezwzględnie pamiętać, że decyzję o rozpoczęciu resuscytacji krążeniowo-oddechowej podejmuje się, gdy poszkodowany nie reaguje i jest nieprzytomny oraz nie oddycha prawidłowo. Nie należy brać pod uwagę pojedynczych westchnień – gaspingu. Nagłe zatrzymanie krążenia rozpoznaje się zatem, gdy występują oba powyższe objawy, natomiast ocena obecności tętna na dużych tętnicach przez osoby nieprzeszkolone nie jest zalecana w aktualnie obowiązujących wytycznych. Podkreśla się również, że osoby nieprzeszkolone mogą mieć trudności w prawidłowej ocenie tętna i nie powinny tracić na nią czasu. Ocena innych objawów, takich jak sinica, szerokość źrenic i ich reakcja na światło, brak odruchów rogówkowego i rzęsowego, zniesienie napięcia mięśni, nie jest wiarygodna i nie powinna opóźniać rozpoczęcia akcji reanimacyjnej.

U pacjenta hospitalizowanego i monitorowanego pierwszym objawem nagłego zatrzymania krążenia spostrzeżonym przez personel medyczny bywa alarm monitora. Przyczyną alarmu może być kształt krzywej EKG – migotanie komór, częstoskurcz komorowy, asystolia. Taki alarm bezwzględnie wymaga potwierdzenia – może być on skutkiem artefaktów – odklejenia elektrody, drżeń mięśniowych, wreszcie awarii sprzętu. Potwierdzenia braku tętna wymaga również każdy częstoskurcz komorowy – jedynie częstoskurcz komorowy bez tętna (pulseless VT) jest przyczyną zatrzymania krążenia. Podsumowując – nie leczymy wskazań monitora, tylko pacjenta.

Aktualne wytyczne podkreślają rolę przyłóżkowej ultrasonografii w rozpoznawaniu przyczyn nagłego zatrzymania krążenia. Powstały liczne protokoły systematyzujące badanie ultrasonograficzne pacjenta w stanie nagłego zatrzymania krążenia (FEER, FEEL, EGLS, SESAME), jednak ich dokładne omówienie wykracza poza ramy niniejszego rozdziału. Należy podkreślić, że stosowanie ultrasonografii powinno być sprawnie wkomponowane w algorytm prowadzonych czynności i nie wydłużać przerw w uciskaniu klatki piersiowej.2.2. Algorytmy w resuscytacji

Pierwszą czynnością powinno być zawsze zapewnienie bezpieczeństwa ratownikowi i ratowanemu!

Należy sprawdzić, czy ratowany reaguje na bodźce: delikatnie potrząsnąć jego ramionami i głośno zapytać: „Jak się Pani/Pan czuje?”. Jeśli pacjent odpowiada lub też porusza się, należy go pozostawić w takiej pozycji, w jakiej go zastano (tylko jeśli nie naraża to ratowanego na niebezpieczeństwo), następnie sprawdzić jego stan i w razie potrzeby wezwać pomoc.

Jeżeli ratowany nie reaguje: głośno wezwać pomoc, odwrócić chorego na plecy, udrożnić drogi oddechowe poprzez odgięcie głowy ku tyłowi i uniesienie żuchwy. Ocenić oddychanie: wzrokiem (ruchy klatki piersiowej), słuchem (szmery oddechowe) oraz dotykiem (wyczuć przepływ powietrza). Ocena nie powinna trwać dłużej niż 10 s.

Jeśli poszkodowany prawidłowo oddycha, należy ułożyć go w pozycji bezpiecznej, a następnie wezwać pomoc i regularnie oceniać oddychanie.

Rycina 2.4.
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych.

Jeżeli ratowany nie oddycha, trzeba wezwać zespół ratownictwa medycznego – wysłać kogoś po pomoc lub też zostawić poszkodowanego i wezwać pomoc samemu. Po powrocie bezzwłocznie trzeba rozpocząć uciskanie klatki piersiowej!

Należy uklęknąć obok poszkodowanego, ułożyć nadgarstki obu rąk na środku klatki piersiowej – jeden na drugim i uciskać klatkę na głębokość 5–6 cm z częstością 100–120/min. Po wykonaniu 30 uciśnięć przejść do udrożnienia dróg oddechowych i następnie wykonać 2 sztuczne wdechy, zaciskając uprzednio skrzydełka nosa osoby ratowanej. Pojedynczy oddech zastępczy powinien trwać około jednej sekundy, indykatorem prawidłowej wentylacji jest możliwe do zaobserwowania kątem oka unoszenie się klatki piersiowej. Należy kontynuować uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratunkowe w stosunku 30:2 aż do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego lub do wyczerpania sił ratownika. Postępowanie resuscytacyjne można przerwać jedynie wtedy, gdy poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać.

W przypadku, gdy akcja resuscytacyjna prowadzona jest przez 2 ratowników, powinni się oni zmieniać co około 2 min (5 prawidłowo wykonanych cykli 30:2), aby zapobiec zmęczeniu i spadkowi skuteczności uciskania klatki piersiowej i oddechów.

Jeżeli możliwe jest wykonanie automatycznej defibrylacji zewnętrznej, należy zastosować algorytm AED (automatyczna defibrylacja zewnętrzna).

Rycina 2.5.
Algorytm AED (automatyczna defibrylacja zewnętrzna).

Standardowy AED jest odpowiedni dla dzieci powyżej 8. r.ż. Jeżeli nie ma specjalnych elektrod pediatrycznych i pediatrycznego trybu pracy, u dzieci między 1. a 7. r.ż. należy zastosować taki AED, jaki jest dostępny. Nie zaleca się stosowania standardowego AED u dzieci poniżej 1. r.ż.

Należy rozpocząć od upewnienia się, że ratowanemu i ratownikom nie zagraża niebezpieczeństwo. Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny i nie oddycha prawidłowo, trzeba poprosić o przyniesienie AED i wezwanie pomocy. RKO należy rozpocząć zgodnie z wytycznymi BLS. Następnie włączyć defibrylator, nakleić elektrody na klatkę piersiową ratowanego i postępować zgodnie z zaleceniami głosowymi.

Bardzo ważne jest, aby upewnić się, że nikt nie dotyka poszkodowanego w chwili prowadzenia analizy rytmu przez AED. W przypadku wykrycia rytmu do defibrylacji automatyczny AED sam wykonuje wyładowanie lub też nakazuje wciśnięcie przycisku defibrylacji. Dalej należy postępować zgodnie z poleceniami głosowymi wydawanymi przez urządzenie.

Jeżeli wyładowanie nie jest zalecane, należy podjąć RKO w stosunku 30:2 i słuchać poleceń głosowych do chwili przybycia ambulansu, wyczerpania sił ratownika bądź powrotu prawidłowego oddechu u osoby poszkodowanej.

Rycina 2.6.
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych (ALS).

Należy natychmiast podjąć czynności resuscytacyjne. Jeśli defibrylator nie jest od razu dostępny, należy zastosować zaawansowane techniki zabezpieczania drożności dróg oddechowych. Nie wolno zwlekać z próbą defibrylacji – czas między wystąpieniem nagłego zatrzymania krążenia a próbą defibrylacji powinien być jak najkrótszy.

Następnie należy podłączyć defibrylator ewentualnie monitor.

Ocenić rytm serca na monitorze. Podstawą oceny rytmu jest decyzja, czy jest to rytm stanowiący wskazanie do defibrylacji – migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez obecności tętna lub rytm niestanowiący wskazania do defibrylacji – asystolia lub aktywność elektryczna bez tętna. Kontroli rytmu poświęcamy maksymalnie 5 s.

Jeżeli rozpoznano migotanie komór (VF) lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VT), należy wykonać jedno wyładowanie z defibrylatora o energii 150–200 J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych. W trakcie ładowania defibrylatora wykonujemy RKO. Natychmiast po wyładowaniu, nie wykonując ponownej oceny rytmu czy też badania tętna, podejmuje się RKO w stosunku 30:2, zaczynając od uciśnięć klatki piersiowej. Resuscytację kontynuuje się przez 2 min, po których następuje przerwa na kontrolę rytmu. Nie powinna ona trwać dłużej niż 5 s. Jeżeli nadal utrzymuje się VF lub VT bez tętna, należy wykonać drugie wyładowanie: 150–360 J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych, i powrócić do RKO. Cały czas należy pamiętać o bezpieczeństwie – w trakcie defibrylacji nikt nie może dotykać pacjenta, a źródło tlenu powinno zostać odsunięte na odległość nie mniej niż 1 m.

Po 2 min przeprowadza się kolejną analizę rytmu i jeśli utrzymuje się VF, należy wykonać trzecią defibrylację. Do tego czasu powinien zostać uzyskany dostęp do żyły i jeśli po trzeciej defibrylacji utrzymuje się VF, należy podać adrenalinę w dawce 1 mg oraz amiodaron w dawce 300 mg. Leki podajemy w bolusach. W przypadku nawracającego lub opornego VF/VT można podać kolejną dawkę 150 mg amiodaronu po kolejnych 2 dwuminutowych cyklach, wraz z 1 mg adrenaliny. W przypadku jeśli amiodaron nie jest dostępny, alternatywą może być lidokaina podawana w dawce 1 mg/kg mc., jednakże nie zaleca się jej stosowania, gdy wcześniej podano amiodaron. Należy ocenić możliwość występowania odwracalnych przyczyn NZK i ewentualnie wdrożyć ich leczenie – wywodzące się z języka angielskiego cztery H: hipoksja, hipowolemia, hiperkaliemia, hipotermia, oraz cztery T: odma prężna, tamponada, toksyczna substancja, choroba zakrzepowo-zatorowa.

Jeśli stwierdzono rytm inny niż migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna, a więc asystolię lub aktywność elektryczną bez tętna (PEA), należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej oraz wentylację zastępczą w stosunku 30:2, sprawdzić przyleganie elektrod, rozważyć możliwe przyczyny nagłego zatrzymania krążenia, zabezpieczyć drożność dróg oddechowych i wentylację mieszaniną gazów ze zwiększoną zawartością tlenu oraz uzyskać dostęp do żyły.

Po jego uzyskaniu podaje się dożylnie 1 mg adrenaliny. Po 2 min RKO należy ponownie ocenić rytm serca. W przypadku braku powrotu spontanicznej czynności układu krążenia trzeba powtarzać cykle, podając 1 mg adrenaliny co 3–5 min, tzn. jedną dawkę co każde 2 pętle opisywanego algorytmu.

W czasie prowadzenia zaawansowanych czynności resuscytacyjnych należy zabezpieczyć drożność dróg oddechowych. Można to osiągnąć poprzez intubację dotchawiczą, założenie combitube, maski krtaniowej, I-gel itp. Od momentu udrożnienia dróg oddechowych należy uciskać klatkę piersiową bez przerw na wykonywanie zastępczych oddechów – asynchronicznie. Wentylację należy prowadzić z częstością około 10 oddechów/min.

Należy rozważyć farmakoterapię oraz inne metody postępowania:

▪ magnez – podaje się w opornym na leczenie VF oraz przy podejrzeniu hipomagnezemii – dawka należna to 2 g siarczanu magnezu

▪ wodorowęglan sodu – rutynowo leku tego w trakcie resuscytacji nie powinno się podawać; dawkę 50 mmol podaje się w przypadku, gdy do NZK doszło w przebiegu hiperkaliemii lub przedawkowania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych

▪ atropina – stosujemy ją w bradykardii prowadzącej do asystolii lub aktywności elektrycznej bez tętna; przy częstości rytmu serca poniżej 60/min pojedyncza dawka atropiny wynosi 3 mg; rutynowe stosowanie w asystolii nie jest wskazane

▪ elektrostymulacja – interwencja powinna być wykonana w przypadku rozpoznania asystolii z załamkami P oraz bradyarytmii.

Czynniki, które wpływają na decyzję o kontynuowaniu resuscytacji, obejmują m.in.: stan chorego przed NZK, przyczynę zatrzymania krążenia, obecność świadków zdarzenia, czas trwania nieleczonego NZK, czas trwania akcji resuscytacyjnej, okoliczności szczególne – np. ochronne działanie hipotermii podczas tonięcia w lodowatej wodzie.

Spośród czynników, które mogą wpływać na decyzję o zakończeniu lub też niepodejmowaniu czynności reanimacyjnych, wymienia się:

▪ opóźnione podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, gdy czas NZK był dłuższy niż 5 min, chyba że zatrzymanie krążenia spowodowane było hipotermią lub przedawkowaniem leków

▪ czas trwania RKO dłuższy niż 30 min, niemożliwość wdrożenia zaawansowanych czynności ratunkowych w krótkim czasie

▪ brak odpowiedzi układu krążenia na stosowane zabiegi ratunkowe – występujące objawy śmierci serca, takie jak asystolia trwająca ponad 20 min, zespół rozkojarzenia elektromechanicznego, przy braku odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia

▪ występujące objawy uszkodzenia mózgu: szerokie sztywne źrenice utrzymujące się przez 15 min reanimacji

▪ stany terminalne nieuleczalnych chorób, np. nowotworów

▪ stwierdzenie pewnych znamion śmierci, takich jak stężenie pośmiertne czy plamy opadowe.

Wytyczne Europejskiej Rady ds. Resuscytacji z 2015 roku podkreślają wagę wczesnego rozpoznawania zagrożeń i zapobiegania nagłym zatrzymaniom krążenia u osób hospitalizowanych. NZK w szpitalu rzadko jest zdarzeniem nieprzewidywalnym, z reguły pogorszenie stanu zdrowia pacjenta następuje stopniowo, prowadząc do niewydolności oddechowej, niewydolności krążenia i w końcu do nagłego zatrzymania krążenia. Pacjenci przebywający w szpitalu obciążeni są z reguły chorobami współistniejącymi i ich rokowanie w przypadku wystąpienia zatrzymania krążenia jest wyjściowo gorsze. Stosunkowo częściej również mechanizmem zatrzymania krążenia jest asystolia lub PEA. Dostrzega się korzystną rolę wprowadzenia monitorowania podstawowych parametrów życiowych, takich jak częstość pracy serca, obwodowe wysycenie hemoglobiny tlenem, ciśnienie tętnicze oraz stan świadomości u pacjentów zagrożonych pogorszeniem stanu ogólnego. Dzięki intensyfikacji nadzoru możliwe jest zarówno wcześniejsze zidentyfikowanie przyczyny pogorszenia się stanu pacjenta, jak i zastosowanie właściwego postępowania, co może zapobiec wystąpieniu części wewnątrzszpitalnych NZK.2.3. Postępowanie w zadławieniu (FBAO, foreign body airway obturation)

Przyczyną niedrożności okolicy nad wejściem do krtani jest najczęściej obecność pokarmu. Postępowanie ratownika polega na wywołaniu możliwie wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych, tak aby wypchnąć z nich obturujące je ciało obce. Jeśli zadławienie występuje u osoby dorosłej lub dziecka powyżej 1. r.ż., cały czas zachęcamy ratowanego do kaszlu. Jeśli to nie odnosi skutku, postępujemy w sposób przedstawiony poniżej.

Jeśli poszkodowany nie stracił przytomności, stając z boku i nieco za nim, pochylamy go do przodu tak, aby w przypadku przemieszczenia ciała obcego mogło się ono przesunąć do ust, a nie w głąb dróg oddechowych. Następnie uderzamy kłębem dłoni do 5 razy w okolicę międzyłopatkową ratowanego, sprawdzając po każdym uderzeniu, czy drogi oddechowe są dalej niedrożne.

W przypadku, gdy takie postępowanie nie przynosi efektu, wykonujemy 5 uciśnięć nadbrzusza. W celu ich właściwego wykonania, u osób przytomnych w pozycji siedzącej lub stojącej, ratownik staje z tyłu, obejmując zachłyśniętego ramionami na wysokości nadbrzusza. Dłonią zwiniętą w pięść, za pomocą drugiej ręki, wykonuje serię 5 silnych ucisków na przednią ścianę brzucha pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym, skierowanych w stronę kręgosłupa i ku górze. Uciśnięć nadbrzusza nie należy wykonywać u niemowląt, otyłych pacjentów i kobiet ciężarnych. W przypadku braku efektu zalecana jest kontynuacja uderzania w okolicę międzyłopatkową w połączeniu z uciśnięciami nadbrzusza.

Jeśli poszkodowany traci przytomność, należy bezpiecznie ułożyć go na ziemi oraz natychmiast wezwać fachową pomoc i rozpocząć RKO.

Rycina 2.7.
W przypadku zadławienia uderzamy kłębem dłoni do pięciu razy w okolicę międzyłopatkową ratowanego.

Rycina 2.8.
Jeśli uderzenie w okolicę międzyłopatkową nie przynosi efektu, wykonujemy serię pięciu silnych ucisków na przednią ścianę brzucha, skierowanych do kręgosłupa i ku górze.