Ostre stany zagrożenia życia w obrażeniach ciała - ebook

Redaktorzy i autorzy

Prof. dr hab. n. med. Krystyn Sosada

Katedra i Zakład Medycyny Ratunkowej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Urazowe

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Dr n. med. Wojciech Żurawiński

Katedra i Zakład Medycyny Ratunkowej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Urazowe

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

------------------------------------------------------------------------

Dr hab. n. med. Bogusław Antoszewski, prof. UM w Łodzi

Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

II Katedra Chirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Krzysztof Bederski

Oddział Kliniczny Chirurgii Klatki Piersiowej

Szpital im. Jana Pawła II w Krakowie

Dr hab. n. med. Leszek Brongel

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Dr n. med. Andrzej M. Bulandra

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Anna Chrapusta

Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne, Replantacji Kończyn z Ośrodkiem Terapii Hiperbarycznej Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie

Lek. Radosław Chutkowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr hab. n. med. Tomasz Darocha

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Juliusz Dec

Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Jarosław Derejczyk

Szpital Geriatryczny im. Jana Pawła II w Katowicach

Dr n. med. Adam Domanasiewicz

Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki

Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Adam Dziki

I Katedra Chirurgii

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Marta Fijałkowska

Klinika Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej

II Katedra Chirurgii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Michał Gaca

Klinika Anestezjologii w Położnictwie i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Tomasz Gil

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Lek. Ewa Górnik-Właszczuk

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej im. Dr J. Daaba w Piekarach Śląskich

Dr n. med. Zbigniew Grochowski

Oddział Kliniczny Chirurgii Klatki Piersiowej

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Prof. dr hab. n. med. Zygmunt Grzebieniak

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med. Przemysław Guła

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr hab. n. społ. Bernadetta Izydorczyk

Instytut Psychologii Stosowanej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Dr n. med. Michał Janik

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Witold Janusz

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Tomasz Jurek, prof. nadzw.

Zakład Medycyny Sądowej

Katedra Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr n. med. Sylweriusz Kosiński

Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc w Zakopanem

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Zakład Ratownictwa Medycznego

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Dr hab. n. med. Tomasz Koszutski

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Jacek Kot

Klinika Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego – Krajowy Ośrodek Medycyny Hiperbarycznej

Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Piel. dypl. Urszula Kowalewska

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med. Marian Kratochwil

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med. Łukasz Krzych

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Wacław Kuczmik

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Kużdżał

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe

Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Lasek

Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Robert Ładny

Klinika Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Medyczny w Białystoku

Dr n. med. Dariusz Łaski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Magdalena Łukasik-Głębocka

Zakład Medycyny Ratunkowej

Pracownia Toksykologii Klinicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Waldemar Machała, prof. UM w Łodzi

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Jacek Majewski

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej im. Dr J. Daaba w Piekarach Śląskich

Dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr n. med. Grzegorz Marek

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Michalska-Małecka

Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. Kornela Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska

Katedra Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Cezary Pakulski

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Lek. Mieczysław Pietrzyk

Katedra Medycyny Ratunkowej

Państwowa Wyższa Szkoła im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu

Dr n. med. Paweł Podsiadło

Zakład Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Prajsner

Oddział Kliniczny Urologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Urazowe

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Lek. Elżbieta Pyrkosz-Cifonelli

St. Helier University Hospital

Sutton, London

Prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Dr n. med. Tomasz Sanak

Zakład Medycyny Katastrof i Pomocy Doraźnej

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Słowiński

Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Michał Solecki

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Ludwik Stołtny

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Strużyna

Wschodnie Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej SPZOZ w Łęcznej

Dr n. med. Dariusz Szczepanek

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Jacek Szeliga

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Dr n. med. Karol Szymański

Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Śledziński

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Endokrynologicznej i Transplantacyjnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Dariusz Timler

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Trojanowski

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Janusz Warmus

Oddział Kliniczny Chirurgii Klatki Piersiowej

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Witek

Katedra Ginekologii i Położnictwa

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Janusz Włodarczyk

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Dr hab. n. med. Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz

Klinika Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. med. Renata Zajączkowska

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Poradnia Leczenia Bólu

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Dorota Zyśko, prof. nadzw.

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we WrocławiuRekomendacja I

Obrażenia ciała obok schorzeń układu krążenia i nowotworów znajdują się w ścisłej czołówce wśród przyczyn zgonów mieszkańców naszego kraju. W grupie osób młodych, do 44. roku życia, plasują się na pierwszym miejscu. I mimo że w ostatnich latach zrobiono wiele w tej kwestii, między innymi stworzono centra urazowe, usprawniono transport do ośrodków specjalistycznych, to w ocenie ekspertów w dziedzinie medycyny ratunkowej i traumatologii mamy ciągle zbyt dużo zgonów określanych jako te do uniknięcia, nie wykorzystujemy okna terapeutycznego zawartego w złotej godzinie, zbyt często nie doceniamy groźby dla naszego życia i zdrowia, którą niosą za sobą doznane obrażenia ciała.

Książka „Ostre stany zagrożenia życia w obrażeniach ciała” uzmysławia nam, jak często obrażenia ciała prowadzą do ostrych stanów zagrożenia życia, uczy nas, jak je rozpoznawać, jak oceniać ryzyko, jak je leczyć, jak postępować z chorymi, jak ich transportować, w końcu – jak uniknąć powikłań i niepowodzeń.

Dzieło napisane przez najlepszych w Polsce specjalistów, niekwestionowane autorytety w swoich dziedzinach, adresowane jest do szerokiego grona Czytelników. Oczywiście do lekarzy, a także do studentów, ratowników medycznych, pielęgniarek, dyspozytorów medycznych i menadżerów ochrony zdrowia. Ze względu na znaczną objętość treści nie jest to książka do noszenia w kieszeni fartucha, ale widziałbym ją w bibliotekach domowych, uczelnianych oraz w pokojach lekarskich i gabinetach lekarzy dyżurnych. Szczególnie polecałbym ten podręcznik lekarzom przygotowującym się do egzaminów specjalizacyjnych. Zwłaszcza że książka jest jakby naturalną kontynuacją „Ostrych stanów zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych” i tak jak jej poprzedniczka z pewnością szybko trafi na listę pozycji obowiązujących kandydatów na specjalistów.

Jak wspomniano powyżej, jest to dzieło dość obszerne objętościowo i bogate w treści, ale wiedza przekazywana Czytelnikowi jest konkretna, aktualna i wyczerpująca. Patrząc na spis treści, trzeba przyznać, że Autorzy ujęli problematykę ostrych stanów zagrożenia życia w obrażeniach ciała całościowo. Cenną i ciekawą inicjatywą jest uzupełnienie wiedzy medycznej o wybrane zagadnienia prawa medycznego i medycyny sądowej związane z obrażeniami ciała oraz dodatek w formie prezentacji środków farmakologicznych znajdujących zastosowanie do sedacji, analgezji i anestezji chorych urazowych wraz z drogami ich podania.

Aktualna wiedza zawarta w książce, jej nowatorstwo oraz nowoczesna forma przekazu wiedzy gwarantują w moim przekonaniu długi żywot tego dzieła w rękach lekarzy szpitalnych oddziałów ratunkowych, centrów urazowych, izb przyjęć, zespołów wyjazdowych i lotniczych, lekarzy klinik i oddziałów urazowych, ratowników medycznych, dyspozytorów medycznych i pielęgniarek oraz innych fachowych pracowników ochrony zdrowia w Polsce związanych zawodowo z diagnostyką i leczeniem ostrych stanów zagrożenia życia w obrażeniach ciała.

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Robert Ładny
Konsultant Krajowy w dziedzinie medycyny ratunkowejRekomendacja II

Jestem lekarzem od 56 lat, chirurgiem ogólnym od 48 lat, całe życie zawodowe spędziłem w szpitalach, pełniłem ostre dyżury i wiem, kto to jest chory po obrażeniach ciała. Nawet obecnie, będąc już „stypendystą ZUS-u”, pełnię ostre dyżury. W ubiegłym tygodniu przyjąłem na dyżurze młodego chorego z wypadku motocyklowego z urazem śledziony i nerki. Leczony był zachowawczo.

Dla chorych po urazie nadal jakże ważna jest „złota godzina”. Ale żeby zrealizować współczesne zasady diagnozowania i leczenia pacjentów po urazie, muszą być spełnione następujące warunki: dobrze funkcjonujące i wyposażone ośrodki urazowe, wykształcona kadra, właściwe finansowanie lecznictwa urazowego.

Główny ciężar walki o zdrowie i życie chorych po urazach spoczywa na anestezjologach, chirurgach ogólnych, ortopedach i traumatologach, neurochirurgach i wielu innych lekarzach zabiegowcach. Podczas gdy lekarze niezabiegowi spokojnie diagnozują i leczą swoich pacjentów, pracujący na szpitalnych oddziałach ratunkowych, w centrach urazowych, salach operacyjnych walczą o życie chorych po urazach ciała. Pacjenci po urazach najczęściej trafiają do szpitali terenowych, a w ostatnich latach do centrów urazowych, gdzie szanse ich ratowania są większe. Generalnie, urazy nie są lubianą i szanowaną chorobą nie tylko przez lekarzy, ale i przez publicznego płatnika.

W 2008 roku został wydany podręcznik „Podstawy współczesnej chirurgii urazowej” pod redakcją profesorów L. Brongela, J. Laska i K. Słowińskiego. Od tego czasu minęło 10 lat. Najwyższa pora, aby ukazała się kolejna, nowoczesna publikacja na ten temat. Podręcznik pod redakcją profesora K. Sosady i doktora W. Żurawińskiego „Ostre stany zagrożenia życia w obrażeniach ciała” to nowoczesna i wielospecjalistyczna publikacja, w której omówiono zasady postępowania z chorymi po urazach. Zaproszeni do jego współtworzenia autorzy posiadają wiedzę i mądrość kliniczną, na którą składają się wiedza teoretyczna i wieloletnie doświadczenie kliniczne w leczeniu chorych po urazach, co gwarantuje wysoki poziom merytoryczny podręcznika. Wielu z nich znam osobiście, znam ich wiedzę, a co najważniejsze – znam ich życiowe doświadczenie w zakresie postępowania z chorymi po urazach. Do grupy tych ekspertów zaliczam następujących profesorów, autorów rozdziałów podręcznika: Z. Grzebieniaka, W. Machałę, K. Paśnika, L. Brongela, K. Słowińskiego, J. Laska, A. Domanasiewicza, J. Strużynę, K. Sosadę, K. Zieniewicza, J. Kużdżała, T. Trojanowskiego, M. Malec-Milewską, R. Ładnego, D. Timlera.

Osobiście oczekiwałem z niecierpliwością ukazania się podręcznika „Ostre stany zagrożenia życia w obrażeniach ciała” i mam nadzieję, że stanie się on ważną dla środowiska medycznego publikacją naukową. Rekomenduję go lekarzom, ratownikom medycznym, pielęgniarkom oraz studentom medycyny.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki
Specjalista chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicznejRekomendacja III

Urazy i ich następstwa towarzyszą ludziom od zawsze. W dawnych czasach podejmowano próby ich leczenia często w zadziwiający współczesnych sposób. Mimo ogromnego postępu nauk medycznych leczenie następstw urazów nadal jest poważnym wyzwaniem. Przypatrując się statystykom, jeszcze wiele jest w tym obszarze do zrobienia. Moje osobiste doświadczenia oraz obserwacja Koleżanek i Kolegów w czasie pracy na sali operacyjnej, oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, uprzednio w karetce reanimacyjnej, a obecnie w ambulansie S oraz w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym podpowiadają, że właściwe postępowanie u chorych z ciężkimi obrażeniami ciała jest sztuką i wyzwaniem. Sztuką jest stabilizacja pacjenta na miejscu zdarzenia i transport do szpitala. Sztuką jest wstępne postępowanie na szpitalnym oddziale ratunkowym. Jest nią również praca chirurgów i innych lekarzy specjalności zabiegowych na sali operacyjnej i poza nią. Sztuką jest w końcu znieczulenie niestabilnego chorego i jego dalsze leczenie w warunkach intensywnej terapii.

Mam nadzieję, że lektura podręcznika „Ostre stany zagrożenia życia w obrażeniach ciała” przyczyni się do tego, że Czytelnik otrzyma znakomite kompendium wiedzy w tym obszarze.

Dla mnie szczególną wartość mają rozdziały dotyczące problemów anestezjologii i intensywnej terapii, których Autorzy reprezentują znaczącą część ośrodków akademickich w naszym kraju. Na rynku od dawna nie było podręcznika anestezjologii i intensywnej terapii odnoszącego się w szczegółach do chorych po urazach. Niniejsza książka ten niedobór niweluje. Myślę, że powinni się nią zainteresować nie tylko ci, którzy pracują w centrach urazowych, lecz także wszyscy anestezjolodzy i osoby szkolące się w anestezjologii i intensywnej terapii. Chory po urazie może trafić do każdego z nas i wymagać natychmiastowej pomocy. Publikacja pod redakcją profesora Krystyna Sosady i doktora Wojciecha Żurawińskiego powinna przyczynić się do tego, że pomoc ta będzie jeszcze bardziej profesjonalna.

Prof. dr hab. n. med. Radosław Owczuk
Konsultant Krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapiiKilka słów od redaktorów naukowych

Z wielką satysfakcją oddajemy w ręce Czytelników podręcznik, który jest wyjątkowy pod wieloma względami. Jest to pierwszy polski podręcznik, w którym w sposób kompleksowy przedstawiono aktualne zasady leczenia chorych z obrażeniami ciała na wszystkich etapach postępowania, od miejsca zdarzenia, przez transport medyczny, szpitalny oddział ratunkowy, do leczenia na docelowym oddziale specjalistycznym.

Na podkreślenie zasługuje interdyscyplinarne, holistyczne podejście do leczenia pacjentów z obrażeniami ciała. Znaczącą część podręcznika poświęcono leczeniu bólu, sedacji i znieczuleniu pacjentów urazowych. Uwzględniono również – po raz pierwszy w polskim podręczniku – specyfikę leczenia obrażeń ciała u osób skrajnie otyłych i w wieku podeszłym. Ponadto przedstawiono zagadnienia dotyczące medycyny sądowej z elementami prawno-lekarskimi, aspekty psychologiczne w postępowaniu z pacjentami urazowymi i ich rodzinami.

Szczególną uwagę poświęcono leczeniu wysokospecjalistycznemu, dlatego mamy nadzieję, że podręcznik zainteresuje nie tylko lekarzy rezydentów w trakcie różnych specjalizacji, szczególnie z medycyny ratunkowej, chirurgii ogólnej, anestezjologii i intensywnej terapii, ale i przede wszystkim lekarzy specjalistów dyscyplin klinicznych, między innymi takich jak medycyna ratunkowa, chirurgia ogólna, chirurgia naczyniowa, torakochirurgia, ortopedia i traumatologia, neurochirurgia, ginekologia, urologia, chirurgia szczękowo-twarzowa, chirurgia plastyczna, laryngologia, okulistyka, toksykologia kliniczna oraz anestezjologia i intensywna terapia. Mamy nadzieję, że praktyczna wiedza podana w podręczniku przez wybitnych specjalistów ułatwi lekarzom, nie tylko na dyżurze, podejmowanie właściwej decyzji związanej z leczeniem najcięższych obrażeń różnych okolic ciała. Jednocześnie podręcznik stanowi aktualne źródło wiedzy dla studentów kierunków medycznych, przygotowujących się do Lekarskiego Egzaminu Końcowego i Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Końcowego.

Książka ta stanowi rozszerzenie wiedzy na temat leczenia ostrych stanów zagrożenia życia, które w części dotyczącej zagrożeń pochodzenia wewnętrznego zostały opisane w podręczniku „Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych”. Razem stanowią całość postępowania w stanach zagrożenia życia.

Pragniemy podziękować wszystkim Współautorom za życzliwe przyjęcie zaproszenia do współtworzenia podręcznika. Są to wybitni specjaliści i autorytety w swoich dziedzinach klinicznych. Dzięki ich wiedzy i doświadczeniu podręcznik ma charakter praktyczny, a przedstawione zagadnienia oparte są na aktualnym piśmiennictwie i wytycznych towarzystw naukowych. Dziękujemy również PZWL Wydawnictwu Lekarskiemu, w szczególności Pani Stelli Nowośnickiej-Pawlitko, za nieocenioną pomoc w wydaniu podręcznika.

Prof. dr hab. n. med. Krystyn Sosada
Dr n. med. Wojciech ŻurawińskiDorota Zyśko, Dariusz Timler

4. Resuscytacja pacjenta urazowego

4.1. Wprowadzenie

Panel ekspertów, który opracowywał wzorzec raportowania zatrzymania krążenia według stylu Utstein, zdefiniował zmienne istotne dla przebiegu pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Aktualny stan wiedzy wskazuje na to, że czynniki raportowane według protokołu Utstein są niewystarczające do opisania przebiegu urazowego zatrzymania krążenia. Z tego względu definiowane są nowe parametry opisujące przebieg urazowego zatrzymania krążenia, takie jak czas od zaniku oznak życia do chwili badania pacjenta. Dodatkowo do opisu tego zdarzenia wykorzystywane są klasyczne definicje dotyczące typu, rodzaju, intencjonalności urazu oraz stanu zdrowia pacjenta przed urazem. Przejawem odrębności zatrzymania krążenia w następstwie urazu ciała jest jego wystąpienie w przebiegu szybkiego pogarszania się wydolności organizmu. U pacjenta, który po urazie jest początkowo przytomny, w krótkim czasie może się rozwinąć stan zatrzymania krążenia.

Zatrzymanie krążenia (cardiac arrest, CA) to stan, w którym stwierdza się brak świadomości, brak lub nieprawidłowy oddech (tzw. oddech agonalny) oraz brak wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach. Jeżeli dochodzi do zatrzymania krążenia w ciągu godziny od początku objawów, to mówimy o nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK).

W stanie bliskim zatrzymaniu krążenia (peritraumatic cardiac arrest, peri-TCA) w wyniku urazu ciała dochodzi do szybko postępującego wstrząsu, który prowadzi do zatrzymania krążenia przy braku prawidłowego leczenia.

Urazowe zatrzymanie krążenia (traumatic cardiac arrest, TCA) to zatrzymanie krążenia, które występuje na skutek zaburzeń homeostazy spowodowanych następstwami urazu ciała.

Nieurazowe zatrzymanie krążenia (non-traumatic cardiac arrest, non-TCA) to zatrzymanie krążenia spowodowane czynnikami innymi niż urazowe. Przyjmuje się, że po wykluczeniu innej potencjalnej nieurazowej przyczyny, takiej jak zatrucie, utonięcie, powieszenie, zaburzenia metaboliczne, zatrzymanie krążenia ma podłoże sercowe. Innym określeniem non-TCA jest medyczne zatrzymanie krążenia (medical cardiac arrest).

Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia (out of hospital cardiac arrest, OHCA) to zatrzymanie krążenia, którego miejsce wystąpienia znajduje się poza szpitalem, natomiast do wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia (in-hospital cardiac arrest, IHCA) dochodzi na terenie szpitala.

Powrót spontanicznego krążenia (return of spontaneous circulation, ROSC) oznacza przywrócenie spontanicznej obecności tętna u pacjenta po zatrzymaniu krążenia. O trwałym powrocie spontanicznego krążenia (ROSC₂₀) można mówić, gdy tętno jest wyczuwalne przez co najmniej 20 minut.

Mechanizmem urazu nazywamy zewnętrzny czynnik, który doprowadził do zdarzenia. Przykłady zewnętrznego czynnika prowadzącego do urazu ciała to: wypadek komunikacyjny, pchnięcie ostrym przedmiotem, uderzenie tępym przedmiotem, upadek na tym samym poziomie lub upadek z wysokości.

Intencjonalność urazu odnosi się do intencji ludzi związanych z jego wystąpieniem – czy było to samouszkodzenie, przypadkowy uraz, podejrzenie zbrodni.

Choroby współistniejące to choroby, które występowały u pacjenta przed urazem ciała.

Permisywna (dozwolona) hipotensja po resuscytacji to najniższe akceptowalne ciśnienie tętnicze krwi po resuscytacji z powodu TCA, zależne od czasu transportu pacjenta i rodzaju wyjściowego urazu ciała. W przypadku transportu trwającego do godziny i urazu tępego bez urazu mózgu skurczowe ciśnienie tętnicze krwi powinno być utrzymywane na poziomie minimum 80 mm Hg, a w przypadku urazu tępego oraz współistniejących obrażeń mózgu – minimum 100 mm Hg. Natomiast po zatrzymaniu krążenia w następstwie rany kłutej klatki piersiowej dążymy do utrzymania wyczuwalnego tętna na dużych tętnicach (ciśnienie skurczowe ponad 60 mm Hg). Pojęcie permisywnej hipotensji dotyczy dolnej granicy dopuszczalnego skurczowego ciśnienia tętniczego krwi.

Damage control obejmuje doraźne, tymczasowe opanowanie bezpośrednich zagrożeń życia.

Surgical damage control to chirurgiczne doraźne tymczasowe opanowanie bezpośrednich zagrożeń życia, polegające na operacyjnym zaopatrzeniu krwotoków i doraźnym zabezpieczeniu obrażeń, które wymagają definitywnego zaopatrzenia podczas kolejnych operacji.

Resuscitation damage control to resuscytacja mająca na celu doraźne, tymczasowe opanowanie bezpośrednich zagrożeń życia. Jest to strategia prowadzenia resuscytacji pacjenta urazowego, w skład której wchodzi przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych, świeżo mrożonego osocza i płytek krwi oraz podawanie kwasu traneksamowego celem przeciwdziałania hipotensji i niewydolności wielonarządowej oraz wykonanie zabiegów okołooperacyjnych.

W piśmiennictwie określenia damage control nie tłumaczy się na język polski.

Skala ISS (Injury Severity Score) ocenia ciężkość obrażeń ciała; jest to system anatomiczny stosowany dla ogólnej oceny ciężkości obrażeń ciała. Każde obrażenie jest przypisywane jednej z sześciu okolic ciała; są to: głowa, twarz, klatka piersiowa, brzuch, kończyny i powłoka ciała. Obrażenia w każdym obszarze oceniane są według 6-punktowej skali AIS.

Akronim AIS (Abbreviated Injury Score) odpowiada skróconej skali urazu ciała, w której następujące wartości oznaczają obrażenia: 1 – drobne, 2 – umiarkowane, 3 – poważne, 4 – bardzo poważne, 5 – krytyczne, 6 – śmiertelne. Wartość ISS oblicza się, sumując kwadraty najwyższej punktacji z trzech obszarów o najcięższych obrażeniach ciała. Jeżeli występuje śmiertelne obrażenie ciała w którymkolwiek obszarze, to przyjmuje się maksymalną wartość punktową skali, czyli 75 punktów.

Skala CPC (Cerebral Performance Category) służy do ogólnej oceny stanu neurologicznego pacjenta. Wyróżnia się pięć kategorii. Kategoria 1 oznacza dobry stan neurologiczny pacjenta – pacjent przytomny, zorientowany i zdolny do pracy, możliwość istnienia mało nasilonych deficytów neurologicznych; kategoria 2 to istnienie umiarkowanych deficytów neurologicznych, przy czym zachowana jest samodzielność i możliwość pracy w warunkach chronionych; kategoria 3 wskazuje na ciężkie uszkodzenie neurologiczne; kategoria 4 – śpiączkę i stan wegetatywny, a kategoria 5 oznacza śmierć.

Czas utraty oznak życia to czas, jaki upłynął od zatrzymania krążenia do momentu oceny pacjenta.

Ostra pourazowa koagulopatia (acute traumatic coagulopathy, ATC) to koagulopatia, która rozwija się w okresie do 30 minut po urazie ciała.Jerzy Lasek

5. Wstrząs urazowy

5.1. Definicje

Wstrząs (shock) pozostaje od wieków jedną z głównych przyczyn zgonów w następstwie urazów. Pojęcie wstrząsu funkcjonuje w medycynie od ponad 100 lat, lecz nawet dziś trudno sformułować jasną, niepodważalną i precyzyjną definicję tego stanu. We współczesnych definicjach kładzie się nacisk na stan zmniejszonej perfuzji tkankowej prowadzącej do niedotlenienia na poziomie komórek oraz pojawiające się zaburzenia między podażą a konsumpcją i wykorzystaniem tlenu. We wstrząsie zaopatrzenie w tlen narządów ważnych dla życia jest niewystarczające, powstały deficyt energii ze zmniejszeniem poziomu wewnątrzkomórkowego ATP (adenosine triphosphate – adenozyno-5'-trifosforan) prowadzi do zaburzenia funkcji i na dalszym etapie nawet do śmierci komórki z istotnym uszkodzeniem czynności ważnych narządów i układów.

Obecność wstrząsu u chorych po urazie jest czynnikiem bardzo obciążającym rokowanie. W tej grupie chorych znacznie częściej obserwuje się ciężkie powikłania, a wynik końcowy leczenia jest trudny do przewidzenia i często niekorzystny. Proces diagnostyczno-leczniczy u chorych w stanie wstrząsu może być utrudniony. Pacjenci ci są bardziej podatni na możliwość zaistnienia pewnych niedociągnięć, uchybień i błędów w procesie diagnostyczno-leczniczym, które nader niekorzystnie wpływają na końcowy wynik leczenia. Wstrząs jest częstym elementem sprzyjającym tzw. zgonom „do uniknięcia”, tj. zgonom, którym teoretycznie można byłoby zapobiec, gdyby postępowanie diagnostyczno-lecznicze było wolne od wszelkich niedociągnięć i błędów.

Krwotok stanowi najczęstszą i najgroźniejszą komponentę wstrząsu urazowego; jest on bezpośrednią przyczyną 30–40% zgonów wśród chorych po urazie. Masywna utrata krwi jest często spowodowana uszkodzeniem pni naczyniowych, takich jak: aorta, tętnica biodrowa, tętnica udowa, żyły główne, i nierzadko staje się przyczyną zgonu na miejscu wypadku. Masywny krwotok jest odpowiedzialny za mniej więcej 80% wczesnych zgonów na sali operacyjnej w trakcie operacji po ciężkich urazach i w przybliżeniu za 50% zgonów występujących w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia szpitalnego.

5.2. Rodzaje wstrząsu i ich patomechanizm

W praktyce klinicznej wyróżnia się następujące podstawowe rodzaje wstrząsu:

- wstrząs hipowolemiczny, który jest następstwem zmniejszenia objętości krążącej krwi z utratą krwinek czerwonych, osocza, płynu pozakomórkowego lub kombinacji utraty wymienionych składników;
- wstrząs kardiogenny, który wynika ze zmniejszonej perfuzji obwodowej spowodowanej niewydolnością serca jako pompy ssąco-tłoczącej; może być następstwem zawału mięśnia sercowego, stłuczenia, zranienia lub zaburzeń rytmu serca;
- wstrząs dystrybucyjny, który spowodowany jest rozległymi zmianami napięcia w naczyniach krwionośnych, prowadzącymi do zaburzeń perfuzji tkanek przy normalnej objętości krążącej krwi; wyróżnia się następujące odmiany tego rodzaju wstrząsu:
- wstrząs septyczny, w którym uwolnione toksyny oraz prozapalne mediatory prowadzą do porażenia naczyń obwodowych; tę odmianę wstrząsu obserwuje się zwykle w późniejszym okresie od urazu u chorych z powikłaniami infekcyjnymi,
- wstrząs anafilaktyczny, w którym czynnik uczulający prowadzi do ciężkich zaburzeń perfuzji tkankowej,
- wstrząs neurogenny z patologicznym poszerzeniem łożyska naczyniowego występującym przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego z towarzyszącą bradykardią, suchością, uciepleniem i zaróżowieniem skóry;
- wstrząs zaporowy, który jest wynikiem nagłego zatrzymania pracy serca w takich stanach jak: zator tętnicy płucnej, tamponada serca, odma prężna opłucnej;
- wstrząs urazowy (traumatic shock).

Związek między urazem a stanem wstrząsu zauważono dość dawno w czasach wojen. W okresie I i II wojny światowej obserwowano różnice w przebiegu wstrząsu wynikającego z krwotoku oraz wstrząsu wywołanego ciężkimi ranami i zamkniętymi obrażeniami ciała. W toku I wojny światowej uważano, że przyczyną tego stanu jest jakaś tajemnicza „toksyna” pochodząca z martwiczych tkanek. W późniejszych latach wskazywano na ciężką hipowolemię i deficyt elementów morfotycznych krwi. Doświadczenia konfliktu wojennego w Wietnamie wykazały jednak, że około 3 tys. młodych żołnierzy zmarło w terminie odległym od urazu, mimo prawidłowo prowadzonej terapii zwalczającej hipowolemię oraz właściwego leczenia operacyjnego; zatem śmierć po urazie często była spowodowana nie tylko samą hipowolemią. Dowiedziono, że w wielu przypadkach kaskada zmian patofizjologicznych sprzyjała rozwojowi stanów patologicznych, takich jak: ostra niewydolność oddechowa (acute respiratory distress syndrome, ARDS) czy zespół dysfunkcji wielonarządowej (multiple organ dysfunction syndrome, MODS), które często prowadziły do śmierci ofiar ciężkich urazów w czasie odległym od pierwotnego urazu. Wskazywano, że główne wyjściowe czynniki przyczyniające się do rozwoju wyżej wymienionych stanów to: masywny krwotok skutkujący zaburzoną perfuzją, współistniejący z ciężkimi złamaniami, uszkodzeniami tkanek miękkich, uszkodzeniem dróg oddechowych i płuc, tamponadą serca i odmą prężną, ciężkim uszkodzeniem rdzenia kręgowego i posocznicą.

Próbowano zidentyfikować czynniki inicjujące i nasilające spiralę zmian prowadzących ostatecznie do rozwoju wstrząsu urazowego. Elementem sprawczym mogą być endogenne czynniki molekularne, które są uwalniane przez obumierające komórki gospodarza, inicjując groźną reakcję zapalną. Zespół uogólnionej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) jest odpowiedzią układu odpornościowego i wczesną reakcją na uszkodzenia tkanek lub infekcję. Utrzymujący się stan niedotlenienia pobudza makrofagi do nadmiernej produkcji wybitnie prozapalnych mediatorów tkankowych, tj. TNF-α (tumor necrosis factor alpha – czynnik martwicy nowotworu α) i interleukin IL-1β, IL-6, IL-8, które w połączeniu z uwalnianymi reaktywnymi formami tlenu mogą potęgować stan postępującej dysfunkcji i niewydolności poszczególnych narządów i układów. Wysokie stężenia cytokin prozapalnych, określane czasem jako „burza cytokinowa”, obserwowane we wczesnym okresie po urazie korelują z ciężkimi i rozległymi obrażeniami, postępującą dysfunkcją narządów oraz wysoką śmiertelnością w terminie odległym od urazu. W praktyce zespół SIRS należy rozpoznawać, jeśli stwierdza się choćby dwa spośród następujących stanów:

- temperaturę ciała powyżej 38,0ºC lub poniżej 36,0ºC;
- częstość akcji serca powyżej 90 uderzeń/min;
- częstość oddechów powyżej 20/min lub pCO₂ (ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla) poniżej 32 mm Hg;
- liczbę leukocytów we krwi obwodowej powyżej 12 000/ml lub poniżej 4000/ml.

Rozróżnia się trzy kliniczne stadia SIRS. W I stadium następuje miejscowe nagromadzenie leukocytów obojętnochłonnych i monocytów. W II stadium dochodzi do rozlania się aktywnych cytokin w krwiobiegu, ale pewna dynamiczna równowaga zachowana jest dzięki aktywności cytokin przeciwzapalnych w przebiegu równolegle rozwijającego się zespołu kompensacyjnej odpowiedzi przeciwzapalnej (compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS). Ta dynamiczna równowaga stopniowo zanika; przewagę zyskuje reakcja prozapalna z postępującą dysfunkcją narządową i układową. U części chorych po ciężkim urazie powodującym rozliczne uszkodzenia ciała początkowo przewagę ma zespół prozapalny, ale potem zdaje się przeważać zespół przeciwzapalny CARS, co powoduje depresję układu odpornościowego określaną jako „paraliż” immunologiczny. Stany te sprzyjają rozwojowi groźnych infekcji w okresie odległym, w tym posocznicy i wstrząsu septycznego. Wystąpienie różnorodnych powikłań infekcyjnych jest wielce prawdopodobne u chorych po ciężkim urazie, u których obserwowano wyraźną i długotrwałą manifestację zespołu SIRS i CARS.

U części poszkodowanych dochodzi do wczesnej penetracji drobnoustrojów poprzez uszkodzoną skórę i błony śluzowe. W wyniku zaburzonej perfuzji ścian przewodu pokarmowego postępuje translokacja bakterii połączona z wczesną endotoksemią. Dlatego w warunkach leczenia szpitalnego zaleca się wczesne wkroczenie z empiryczną szerokospektralną terapią antybiotykową oraz stałe monitorowanie bakteriologiczne stanu chorego pozwalające na wdrożenie antybiotykoterapii celowanej. W praktyce klinicznej różnicowanie między zakaźną i niezakaźną etiologią zespołu SIRS może być trudne; u około 50% chorych z ewidentnymi objawami wstrząsu septycznego nie udaje się wyizolować drobnoustrojów. Pewne znaczenie diagnostyczne mogą mieć podwyższone stężenia prokalcytoniny oraz IL-6 w czasie pierwszych 5 dób od urazu.

Rozwój zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest czułym markerem nasilonego zespołu SIRS oraz przejawem pogłębiającego się wstrząsu urazowego. W zespole SIRS uszkodzenie nabłonka pęcherzyków płucnych obniża stężenie surfaktantu, co prowadzi do niedodmy, zapalenia oraz formowania błon szklistych w tkance płucnej. Powiększa się obszar martwicy tkanki płucnej, pojawiają się wylewy krwawe, nasila się obrzęk śródmiąższowy i śródpęcherzykowy. W zespole ARDS wyróżnia się trzy fazy: wysiękową, proliferacyjną i włóknistą. W fazie wysiękowej w następstwie uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych dochodzi do utraty wody, białka i erytrocytów do światła pęcherzyków płucnych oraz do przestrzeni śródmiąższowej; z biegiem czasu powstają błony szkliste. W fazie proliferacyjnej następuje reakcja częściowej regeneracji nabłonka tkanki płucnej, tworzenia tkanki włóknistej i przebudowy miąższu płucnego. U części chorych szybko postępuje proces niszczenia tkanki płucnej z rozległym włóknieniem; w zaawansowanej fazie zmiany te są nieodwracalne i zwykle prowadzą do zgonu. Wykazano, że skuteczne leczenie wstrząsu od jak najwcześniejszego okresu po urazie, wczesne rozpoznanie początkowej fazy zespołu ARDS i wdrożenie intensywnej terapii wspomagającej z oddechem zastępczym włącznie stwarzają szanse skutecznego leczenia i uratowania tej grupy chorych.

Zespół dysfunkcji wielonarządowej (MODS) jest ściśle związany z ciężkością pierwotnych obrażeń oraz z czasem trwania wstrząsu po urazie. Wystąpienie tego zespołu dramatycznie zwiększa częstotliwość odległych zgonów po urazie. Dokładny przebieg MODS od pierwotnego urazu do rozwiniętej formy jest niejasny. MODS rozwija się częściej u poszkodowanych z wysoką wartością wskaźnika ciężkości obrażeń (Injury Severity Score, ISS), z wysoką wartością INR (international normalized ratio – międzynarodowy współczynnik znormalizowany), z niskim stężeniem hemoglobiny oraz wysokim cytokin, takich jak TNF-α, IL-6, IL-8. Żaden z tych markerów nie ma jednak decydującego znaczenia predykcyjnego. Można jedynie żywić nadzieję, że bliższa znajomość zmian patofizjologicznych po urazie przyczyni się w przyszłości do skutecznego przerwania kaskady niekorzystnych zjawisk prowadzących do MODS. Podkreśla się także fakt, że perfekcyjne diagnostyczno-lecznicze postępowanie od pierwszych chwil po urazie, poczynając od miejsca wypadku, aż do definitywnego zaopatrzenia chirurgicznego zmniejsza ryzyko rozwoju MODS.

Zaburzenia krzepnięcia krwi we wstrząsie urazowym są ważną komponentą tego stanu. Zewnętrzna droga krzepnięcia krwi aktywowana jest poprzez uwalniane czynniki z obumierających komórek, uszkodzonych śródbłonków naczyń krwionośnych i prozapalnej aktywacji monocytów. Wewnętrzna droga krzepnięcia aktywowana jest przez liczne czynniki miejscowe i układowe. Dochodzi do zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (disseminated intravascular coagulation, DIC). W ostrej fazie zespołu SIRS czynniki krzepnięcia szybko się zużywają przy jednoczesnym obniżeniu poziomu ich produkcji przez wątrobę. Zmniejszona perfuzja tkankowa oraz uszkodzenie tkanek w następstwie urazu ostatecznie doprowadzają do ograniczonej produkcji fibryny i wielomiejscowego krwawienia.