Pacjent po tropiku - ebook
Wydawnictwo:
Data wydania:
17 września 2024
Format ebooka:
EPUB
Format
EPUB
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najpopularniejszych formatów e-booków na świecie.
Niezwykle wygodny i przyjazny czytelnikom - w przeciwieństwie do formatu
PDF umożliwia skalowanie czcionki, dzięki czemu możliwe jest dopasowanie
jej wielkości do kroju i rozmiarów ekranu. Więcej informacji znajdziesz
w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Format
MOBI
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najczęściej wybieranych formatów wśród czytelników
e-booków. Możesz go odczytać na czytniku Kindle oraz na smartfonach i
tabletach po zainstalowaniu specjalnej aplikacji. Więcej informacji
znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Multiformat
E-booki sprzedawane w księgarni Virtualo.pl dostępne są w opcji
multiformatu - kupujesz treść, nie format. Po dodaniu e-booka do koszyka
i dokonaniu płatności, e-book pojawi się na Twoim koncie w Mojej
Bibliotece we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego
tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na
karcie produktu przy okładce. Uwaga: audiobooki nie są objęte opcją
multiformatu.
czytaj
na tablecie
Aby odczytywać e-booki na swoim tablecie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. Bluefire
dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na czytniku
Czytanie na e-czytniku z ekranem e-ink jest bardzo wygodne i nie męczy
wzroku. Pliki przystosowane do odczytywania na czytnikach to przede
wszystkim EPUB (ten format możesz odczytać m.in. na czytnikach
PocketBook) i MOBI (ten fromat możesz odczytać m.in. na czytnikach Kindle).
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na smartfonie
Aby odczytywać e-booki na swoim smartfonie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. iBooks dla
EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
Czytaj fragment
Pobierz fragment
Pobierz fragment w jednym z dostępnych formatów
Pacjent po tropiku - ebook
Publikacja została przygotowana pod redakcją naukową dr n. med. Anny Kuny. Książka powstała z myślą o lekarzach, którzy w swojej praktyce spotykają się z osobami chorymi wracającymi z podróży. Ma ona wspomóc personel medyczny w ocenieniu stanu pacjenta, podjęciu decyzji o konieczności jego izolacji, przeprowadzeniu wywiadu, który jest niejednokrotnie kluczowy w dalszych działaniach oraz rozpoczęciu diagnostyki i wdrożeniu terapii. Monografia została podzielona na trzy części. Pierwsza z nich wprowadza Czytelnika do tematyki, poruszając zagadnienia związane z epidemiologią, wywiadem oraz ogólnie pojętą diagnostyką. Część kolejna – Od objawów do rozpoznania – prezentuje konkretne objawy chorobowe (gorączka, biegunka, wysypka itd.), wskazując na co powinniśmy zwrócić szczególną uwagę, aby móc zdiagnozować chorobę. Część trzecia, ostatnia, opisuje najczęstsze choroby tropikalne i pasożytnicze spotykane u podróżujących przez współautorów książki we własnej praktyce lekarskiej. Książka jest przeznaczona dla lekarzy POZ, którzy jako pierwsi mają styczność z pacjentem oraz lekarzy specjalistów zajmujących się medycyną podróży, medycyną tropikalną oraz chorobami zakaźnymi, a także personelu medycznego izb przyjęć i szpitalnych oddziałów ratunkowych.
| Kategoria: | Medycyna |
| Zabezpieczenie: |
Watermark
|
| ISBN: | 978-83-01-23889-6 |
| Rozmiar pliku: | 9,6 MB |
FRAGMENT KSIĄŻKI
AUTORZY
Prof. dr hab. n. med. Maciej Grzybek
Zakład Parazytologii Tropikalnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny, Krajowy Ośrodek Medycyny Tropikalnej
Dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Anna Kuna (Bogacka)
Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny, Krajowy Ośrodek Medycyny Tropikalnej
Prof. dr hab. n. med. Romuald Olszański
Specjalistyczny Gabinet Dermatologiczny w Gdyni
Dr n. med. Agnieszka Wroczyńska
Poradnia Konsultacyjna ds. Szczepień, Rodzinna Poradnia Medycyny Podróży, Szpital Dziecięcy Polanki im. Macieja Płażyńskiego w GdańskuPRZEDMOWA
Fot. Paweł Sudara
Żyjemy w czasach, w których co roku miejsce zamieszkania zmienia ponad miliard osób – w 2023 r. było to 1 mld 289 mln ludzi, a zmiana miejsca pobytu była spowodowana turystyką, pracą, sprawami rodzinnymi, wolontariatem, pomocą humanitarną, nauką, a także – niestety – biedą i konfliktami militarnymi. Podróżujący do stref tropikalnych są narażeni na zachorowania podobnie do ludności endemicznej, w zależności od warunków pobytu, ekspozycji na poszczególne patogeny, czasu podróży czy podjętych (lub nie) działań prewencyjnych.
Każdy lekarz w Polsce, gdzie także bardzo dużo osób podróżuje, zetknie się zarówno z prośbą o poradę medyczną przed podróżą, jak i pacjentem chorującym po pobycie w strefie tropikalnej czy subtropikalnej. Warto wiedzieć, w jaki sposób prowadzić diagnostykę takiego chorego, które badania diagnostyczne można zlecić ambulatoryjnie, a kiedy chorego kierować do szpitala, jak zaplanować leczenie i kiedy jest ono potrzebne lub możliwe.
W pierwszej części książki można przeczytać o epidemiologii chorób tropikalnych, badaniu podmiotowym pacjenta oraz dostępnych aktualnie metodach diagnostycznych.
W kolejnej części Czytelnik zostanie poprowadzony od objawu zgłaszanego przez pacjenta, poprzez różnicowanie, badania diagnostyczne, aż po rozpoznanie.
W części ostatniej zostały omówione najczęstsze i najważniejsze choroby tropikalne i pasożytnicze, spotykane u pacjentów po pobycie w tropiku.
Współautorzy książki, którym serdecznie dziękuję za udział w projekcie, mają ogromne doświadczenie w diagnozowaniu chorób tropikalnych i ich leczeniu. Mamy nadzieję, że książka okaże się przydatna dla lekarzy rodzinnych, izb przyjęć, szpitalnych i klinicznych oddziałów ratunkowych oraz oddziałów szpitalnych, do których trafiają pacjenci z chorobami związanymi z podróżą.
Anna Kuna
Fb: Zdrowie w Tropiku – Anna Kuna
e-mail: [email protected]ł 1
Epidemiologia chorób tropikalnych
Anna Kuna
Podróżowanie to jedna z ulubionych aktywności ludzi na całym świecie. Rekordowy pod względem natężenia ruchu turystycznego był 2019 r., natomiast w kolejnych latach pandemia COVID-19 spowodowała szereg obostrzeń, wskutek których ludzie zmuszeni byli pozostawać w domach. W 2023 r. ponad miliard osób przemieściło się z powodu wypoczynku, pracy, spraw rodzinnych, a także konfliktów wojennych. Kolejne lata mają przynieść nowe rekordy pod względem liczby osób zmieniających na krócej lub dłużej swoje miejsce zamieszkania.
Rycina 1.1.
Zachód słońca w Afryce
Fot. Anna Kuna
W podróż wybierają się w większości ludzie zdrowi, ale pobyt w miejscach o odmiennych warunkach klimatycznych, dietetycznych, kulturowych i higienicznych z jednej strony może zwiększać ryzyko ekspozycji na zakażenia konkretnymi patogenami, a z drugiej strony sprzyjać zawleczeniu niektórych schorzeń egzotycznych do kraju zamieszkania. Część z tych chorób jest typowo tropikalna, ale nie stanowi zagrożenia dla innych osób (jak malaria, choroba wektorowa – przenoszona przez komary), inne zaś wymagają izolacji i powiadomienia służb sanitarnych (np. wirusowa gorączka krwotoczna, ebola).
W różnych publikacjach można znaleźć odsetek procentowy chorujących podróżujących, który się waha od 22% do nawet 79%. Większość schorzeń jest łagodna, samoograniczająca się, wiele z nich ma niezakaźny charakter. Do 10% ludzi poszukuje pomocy medycznej w trakcie lub po podróży, z kolei umiera 1 na 100 000 osób podróżujących.
Najbardziej znana baza danych, która dotyczy chorujących turystów, została zgromadzona przez GeoSentinel Surveillance Network. W ramach wymienionej sieci zbadano 42 173 chorych podróżnych w 63 różnych ośrodkach medycznych na 6 kontynentach. Na podstawie wyników analizy od lat szacuje się prawdopodobieństwo i częstość zdiagnozowanych schorzeń egzotycznych.
Z danych wynika, że najczęściej notowano:
• ostre lub przewlekłe choroby przewodu pokarmowego,
• stany gorączkowe,
• zmiany skórne,
• choroby układu oddechowego.
Nie należy zapominać też o schorzeniach kosmopolitycznych, które również mogą występować u podróżników, jak COVID-19, grypa, RSV oraz choroby nieinfekcyjne, a także choroby ujawniające się w czasie wyjazdu, jak nowotwory czy choroby układu krążenia.
Z kolei w badaniu EuroTravNet prowadzonym przez 20 lat do 2018 r. diagnozowano 103 739 chorych podróżnych. Malarię tropikalną (Plasmodium falciparum) zdiagnozowano u 5,1% osób, była to również najczęstsza przyczyna zgonu wśród podróżników. Kontakt ze zwierzętami wymagający następnie profilaktyki poekspozycyjnej przeciw wściekliźnie stwierdzono początkowo u 0,7% osób, a w kolejnych latach u 3,6% pacjentów. Grypa została zdiagnozowana u 0,9% chorych. Na przestrzeni 20 lat zanotowano 44 przypadki wirusowych gorączek krwotocznych. Coraz częściej obserwowano także choroby arbowirusowe, w tym dengę i chikungunyę.
Przykłady charakterystycznych scenariuszy klinicznych znajdują się w tabeli 1.1.
TABELA 1.1
Przykłady charakterystycznych tropikalnych scenariuszy klinicznych
-------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------
Rodzaj ekspozycji Objawy Diagnoza wstępna
Pobyt w regionie endemicznym dla malarii Gorączka z objawami lub bez innych objawów Malaria
Podróż niskobudżetowa do Indii, Nepalu, Pakistanu Podstępny początek, wysoka gorączka, objawy toksemii, zaparcia Dur brzuszny, paradury
Kąpiel w zbiornikach słodkowodnych w Afryce Gorączka, eozynofilia, hepatomegalia Ostra schistosomoza (gorączka Katayama)
Pobyt w Ameryce Środkowej, Azji, wyspach Pacyfiku, ukłucie przez komary Gorączka, bóle zagałkowe, mięśni i stawów, wysypka drobnoplamista, małopłytkowość Denga
Pobyt w Afryce Południowej, zwiedzanie parków narodowych Gorączka, eschar, wysypka Riketsjoza (African Tick Bite Fever – ATBF)
Spacerowanie boso lub siedzenie bezpośrednio na piasku w rejonach tropikalnych Linijna, serpentynowata zmiana najczęściej na stopach, z towarzyszącym zaczerwienieniem i silnym świądem Larwa skórna wędrująca
Rejs statkiem wycieczkowym Wodnista biegunka, gorączka, ból brzucha Norowirusy
-------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------
W kontekście globalizacji, migracji i zmian klimatycznych choroby uważane dawniej za ściśle tropikalne występują obecnie także w strefach chłodniejszych. Przykłady to denga i chikungunya, które obecnie stwierdzane są m.in. w krajach europejskich, jak Włochy, Francja czy Chorwacja. Europa od 2015 r. uznawana jest przez WHO za kontynent wolny od malarii, jednak w Grecji pojawiają się sporadycznie rodzime zachorowania na tę chorobę. Jeżeli nastąpi dalsze ocieplenie klimatu, a wektory chorób tropikalnych, jak komar Aedes albopictus, będą rozprzestrzeniać się na północ, możliwe jest pojawienie się schorzeń egzotycznych także w Polsce.
Jednym z czynników ryzyka zachorowania na poszczególne choroby tropikalne jest cel geograficzny podróży. Na rycinie 1.2 przedstawiono częstość występowania typowych chorób egzotycznych, które przebiegają z gorączką. Natomiast na rycinie 1.3 uwidoczniono najczęstsze 10 rozpoznań w wydrębnionych regionach świata.
Rycina 1.2.
Częstość występowania typowych chorób egzotycznych, które przebiegają z gorączką, w zależności od regionu podróży
Źródło: Buss 2020
W przypadku osoby chorej wracającej z podróży i trafiającej do lekarza rodzinnego czy izby przyjęć szpitala należy:
• ocenić stan kliniczny pacjenta, np. przy użyciu skali qSOFA lub SOFA,
• rozważyć ewentualną konieczność izolacji w przypadku podejrzenia chorób, które stanowią zagrożenie dla zdrowia publicznego (patrz rozdz. 4),
• przeprowadzić wywiad (zgodnie z wytycznymi zawartymi w rozdz. 2),
• rozpocząć diagnostykę chorób tropikalnych, właściwych dla regionu podróży (ryc. 1.3), z uwzględnieniem okresu inkubacji oraz możliwej ekspozycji.
Rycina 1.3.
Najczęstsze diagnozy w zależności od regionu świata
Źródło:
Bardzo przydatną stroną internetową zarówno w aspekcie przygotowania podróżnika do bezpiecznego wyjazdu, jak i informacji na temat chorób występujących w danym kraju jest strona agencji rządowej Stanów Zjednoczonych pod nazwą CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – https://wwwnc.cdc.gov/travel (ryc. 1.4). Każdy kraj opisany jest pod względem medycznym, przedstawione są także informacje o ewentualnych epidemiach oraz szczegóły dotyczące chorób, przeciw którym można się zaszczepić, malarii, infekcji przenoszonych przez owady i drogą pokarmową.
W Polsce niektóre choroby zakaźne podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu do służb sanitarnych. Część schorzeń nie jest właściwie diagnozowana z powodu braku dostępu do badań diagnostycznych. Pacjenci po pobycie w tropiku leczeni są w różnych jednostkach opieki medycznej, a nie tylko w ośrodkach tropikalnych. Z powyższych powodów nie ma więc pełnego wglądu w epidemiologię i przebieg chorób nabywanych przez polskich turystów w czasie ich wyjazdu. Większość informacji i rekomendacji pochodzi zatem z publikacji zagranicznych.
Rycina 1.4.
Strona internetowa CDC z informacjami dotyczącymi zdrowia w podróży
Źródło:
Poza pandemią COVID-19 w ostatnich latach istotne zmiany w epidemiologii chorób zakaźnych zaobserwowano także w przypadku dengi, gdzie notowane są kolejne rekordy liczebności nowych zachorowań i krajów, w których stwierdzana jest ta choroba: w 2018 r. wystąpiła epidemia wirusowej gorączki krwotocznej ebola w Demokratycznej Republice Konga; w 2022 r. pojawiły się liczne zachorowania na mpox (dawniej: małpia ospa).
Wśród szczepionek stosowanych m.in. w medycynie podróży zarejestrowano nowy preparat przeciw dendze, wkrótce powinny być dostępne szczepionki przeciw zakażeniu Escherichia coli i Shigella w związku z biegunką podróżnych, chikungunyi, gorączce zika i boreliozie.
Na rycinie 1.5 przedstawiono szacowane ryzyko zachorowania na choroby, którym można zapobiegać przez szczepienia wraz z postępowaniem poekspozycyjnym przeciw wściekliźnie, w czasie miesięcznej podróży. Jak można zauważyć, na pierwszym miejscu plasuje się COVID-19, z uwagi na dane uwzględniające okres pandemii.
Rycina 1.5.
Zachorowalność w czasie 1 miesiąca wśród podróżników na choroby, którym można zapobiegać przez szczepienia
Źródło:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Podsumowanie
1. Z uwagi na bardzo duże natężenie migracji ludzi na świecie możliwe jest zarówno większe narażenie na zachorowania w miejscach endemicznych dla chorób tropikalnych, jak i zawlekanie schorzeń egzotycznych do krajów klimatu chłodniejszego.
2. Szacuje się, że choruje od 22 do 79% podróżników, jednak większość schorzeń jest łagodna i samoograniczająca się.
3. Jednym z głównych czynników wpływających na ryzyko zachorowania jest cel geograficzny podróży.
4. Najczęstsze choroby notowane wśród podróżników to biegunka, stany gorączkowe i dermatozy.
5. Wielu chorobom można zapobiegać przez szczepienia i chemioprofilaktykę.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Piśmiennictwo
1. Buss I., Genton B., D’Acremont V.: Aetiology of fever in returning travellers and migrants: a systematic review and meta-analysis. J Travel Med. 2020; Dec 23, 27(8): taaa207. doi: 10.1093/jtm/taaa207.
2. Freedman D.O.: Infections in returning travelers. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 2015: 3568–3577.e1. doi: 10.1016/B978-1-4557-4801-3.00324-6.
3. Grobusch M.P., Weld L., Goorhuis A. i wsp.: Travel-related infections presenting in Europe: A 20-year analysis of EuroTravNet surveillance data. Lancet Reg Health Eur. 2020; Nov 12(1): 100001. doi: 10.1016/j.lanepe.2020.100001.
4. https://wwwnc.cdc.gov/travel/notices (dostęp: 12.07.2024).
5. Steffen R., Chen L.H., Leggat P.A.: Travel vaccines-priorities determined by incidence and impact. J Travel Med. 2023; Nov 18; 30(7): taad085.Rozdział 2
Wywiad z pacjentem po tropiku
Anna Kuna
Rzetelny wywiad z pacjentem i badanie przedmiotowe są kluczowe w diagnostyce chorego w każdej sytuacji medycznej. W przypadku gdy podróżnik z objawami chorobowymi zgłasza się do lekarza, należy wstępnie ocenić, jaki jest jego stan kliniczny. Jedną z szybkich i prostych do zapamiętania skal jest qSOFA (tab. 2.1): gdy spełnione są 2 lub 3 kryteria z poniższych, pacjent wymaga pilnej interwencji medycznej, niekiedy w warunkach oddziału intensywnej terapii.
TABELA 2.1.
Skala qSOFA
---------------------------------------------
Kryteria skali qSOFA
• stan świadomości w skali Glasgow < 12 pkt
• tachypnöe (≥ 22 oddechów na minutę)
• ciśnienie skurczowe ≤ 100 mm Hg
---------------------------------------------
Drugą kwestią, w której istotna staje się szybka ocena, jest prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wymagającej izolacji pacjenta (tab. 2.2).
TABELA 2.2.
Choroby zakaźne wymagające izolacji pacjenta: przykłady
---------------------------------------------------------------------------------
• Cholera
• COVID-19
• Dżuma, postać płucna
• Wirusowe gorączki krwotoczne (ebola, marburg, Lassa, krymsko-kongijska, inne)
• Grypa
• MERS-CoV-2
• Ospa małpia
• Wąglik
---------------------------------------------------------------------------------
Szczegóły dotyczące obowiązku hospitalizacji, izolacji w warunkach domowych, kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego znajdują się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25.03.2022r. https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzu-dziennik-ustaw/choroby-zakazne-powodujace-powstanie-obowiazku-hospitalizacji-izolacji-19220930.
Podsumowując, podróżnik z objawami chorobowymi powinien być na wstępie oceniony zgodnie z zasadami przedstawionymi na rycinie 2.1.
Rycina 2.1.
Ocena wstępna pacjenta chorującego po tropiku
Jeśli stan pacjenta nie wymaga pilnego ustabilizowania ani nie stwierdza się wskazań do izolacji, należy przeprowadzić dalszy dokładny wywiad z pacjentem zgodnie z tabelą 2.3.
TABELA 2.3.
Schemat wywiadu z pacjentem po podróży
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Schemat badania podmiotowego pacjenta po tropiku
• Przed podróżą – przebyte szczepienia, używanie środków ochrony przed wektorami, chemioprofilaktyka malarii i stosowanie się do zaleceń.
• Dane pacjenta – wiek, choroby przewlekłe, leki przyjmowane na stałe oraz w czasie podróży, status immunologiczny.
• Dane dotyczące podróży – czas trwania wyjazdu, data powrotu, odwiedzone kraje, cel wyjazdu, rodzaj zakwaterowania, podejmowane aktywności.
• Data wystąpienia objawów – w odniesieniu do czasu podróży (ekspozycji) ma istotne znaczenie z uwagi na okres inkubacji poszczególnych chorób.
• Ekspozycja podczas podróży na czynniki środowiskowe – ma związek z ryzykiem zachorowania na niektóre choroby tropikalne.
• Objawy chorobowe – wraz z czasem ich występowania i dynamiką prezentacji.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rycina 2.2.
Punkt medyczny w tropikalnym interiorze
Fot. Anna Kuna
Omówienie punktów tabeli 2.3 znajduje się poniżej.
1. Szczepienia przed podróżą, ochrona przed wektorami, chemioprofilaktyka malarii i stosowanie się do zaleceń.
Wiele szczepień przed podróżą praktycznie eliminuje konkretne choroby w diagnostyce różnicowej (np. szczepienie przeciw żółtej gorączce jest skuteczne niemal w 100%), inne znacznie zmniejszają ich prawdopodobieństwo (szczepienie przeciw cholerze jest skuteczne w 79,5% po 3 miesiącach od podania preparatu). Efektywność poszczególnych szczepień znaleźć można w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) konkretnych preparatów.
Przyjmowanie chemioprofilaktyki malarii znacznie zmniejsza, choć nie wyklucza ryzyka zachorowania, może także wydłużać ewentualny okres inkubacji i modyfikować obraz kliniczny choroby.
2. Dane medyczne pacjenta, jego wiek, choroby przewlekłe, leki przyjmowane na stałe oraz w czasie podróży, status immunologiczny.
Pacjenci najmłodsi i starsi powyżej 65. r.ż. często chorują inaczej, np. w przypadku malarii dzieci częściej prezentują powikłany przebieg choroby. Schorzenia przewlekłe, obciążające stan pacjenta, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i niewydolność krążenia, wpływają niekorzystnie na przebieg np. chikungunyi. Leki przyjmowane na stałe, np. kortykosteroidy, sprzyjają immunosupresji, w wyniku której podróżnicy narażeni są na choroby zasadniczo niegroźne dla osób immunokompetentnych.
3. Dane dotyczące podróży: czas trwania wyjazdu, data powrotu, odwiedzone kraje, cel wyjazdu, rodzaj zakwaterowania, podejmowane aktywności.
Dłuższy czas trwania wyjazdu (dłuższa ekspozycja) zwykle sprzyja większemu ryzyku zachorowania. Data powrotu pozwoli na oszacowanie ram czasowych ekspozycji. Plan zrealizowanej podróży i podejmowane aktywności łączą się z ryzykiem poszczególnych schorzeń, występujących w określonych krajach i przy konkretnych czynnościach. Przebywanie w Afryce Subsaharyjskiej i gorączka od razu nasuwają podejrzenie malarii. Kąpiel w tropikalnych zbiornikach słodkowodnych, a następnie ból brzucha i krwiomocz, wymagają diagnostyki w kierunku schistosomozy. Gorączka, wysypka, silny, zagałkowy ból głowy po pobycie w Azji sugerują dengę. Zakwaterowanie w luksusowym hotelu, w porównaniu z mieszkaniem w namiocie w interiorze, wpływa zasadniczo na diagnostykę różnicową z powodu odmiennej ekspozycji.
4. Data wystąpienia objawów w odniesieniu do czasu ekspozycji ma istotne znaczenie z uwagi na okres inkubacji wymienionych chorób.
Znajomość okresu inkubacji konkretnych chorób znacznie ułatwia diagnostykę: w przypadku dengi, wylęganie trwa do 14 dni, z kolei jeśli chodzi o wściekliznę, od zarażenia musi upłynąć 20–90 dni albo dłużej. W malarii czas od ukłucia zarażonego komara do wystąpienia objawów to przynajmniej tydzień, a więc gorączka wcześniej zgłoszona przez pacjenta nie może być tą chorobą. Dla ułatwienia w tabeli 2.4 opisano poszczególne choroby w nawiązaniu do okresu inkubacji.
TABELA 2.4.
Okres inkubacji poszczególnych chorób
------------------------ -------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
Okres inkubacji Bakterie Wirusy Pasożyty
< 14 dni Biegunka bakteryjna (Campylobacter, Salmonella, Shigella, cholera) Arbowirusy (chikungunya, denga, japońskie zapalenie mózgu, zika, gorączka Doliny Ryftowej, gorączka Zachodniego Nilu) Malaria (P. falciparum, P. knowlesi)
Choroba meningokokowa Odra Śpiączka afrykańska
Dur brzuszny Wirusowe gorączki krwotoczne (ebola, Lassa, marburg, gorączka krymsko-kongijska, żółta gorączka)
Dur powrotny Wirusowe infekcje przewodu pokarmowego (norowirusy, rotawirusy)
Dżuma Wirusowe infekcje układu oddechowego (grypa, COVID-19)
Legioneloza Wścieklizna
Leptospiroza
Melioidoza
Paradury
Riketsjozy
Wąglik
Od 14 dni do 6 tygodni Bartonelloza Ostra choroba retrowirusowa Malaria (P. falciparum, P. vivax/ovale, P. malariae)
Bruceloza Różyczka Ostra schistosomoza
Dur brzuszny Wścieklizna WZW A Ropień pełzakowy wątroby
Gorączka Q WZW E
Melioidoza
> 6 tygodni Gruźlica Wścieklizna Fascjoloza
WZW B Filarioza
Leiszmanioza trzewna
Malaria (P. vivax, P. ovale)
Ropień pełzakowy wątroby
Śpiączka afrykańska (zachodnioafrykańska)
------------------------ -------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
5. Ekspozycja podczas podróży na czynniki środowiskowe ma związek z ryzykiem zachorowania na choroby tropikalne.
Szczegółowy wywiad z podróżnikiem może ułatwić wyodrębnienie prawdopodobnych schorzeń w nawiązaniu do ekspozycji podczas podróży (tab. 2.5). Dla przykładu, spożywanie surowych i nieświeżych potraw, picie wody z kostkami lodu przygotowanymi z nieuzdatnionej wody wiążą się z dużym ryzykiem biegunki. Owrzodzenie na narządach płciowych i wyciek z cewki moczowej sugerują ryzykowne kontakty seksualne i chorobę przenoszoną drogą płciową. Spożywanie niepasteryzowanego nabiału to ryzyko brucelozy.
TABELA 2.5.
Choroby wiążące się z opisanym rodzajem ekspozycji
Rodzaj ekspozycji
Najczęstsze patogeny i choroby związane z ekspozycją
Niewłaściwa higiena żywienia (np. nieuzdatniona woda, niepasteryzowane mleko, niedogotowana lub surowa żywność)
Biegunka podróżnych
Bruceloza
Cholera
Cyklosporoza
Dur brzuszny
Fascjoloza
Klonorchoza
Kryptosporydioza
Lamblioza
Listerioza
Paragonimoza
Pełzakowica
Salmonelloza
Shigelloza
Toksoplazmoza
WZW A, WZW E
Włośnica
Zakażenie bakterią E. coli, Campylobacter
Spożywanie niepasteryzowanego nabiału
Bruceloza
Gruźlica
Salmonelloza
Shigelloza
Kontakt z wodą słodką, np. pływanie, kajaki
Legioneloza
Leptospiroza
Melioidoza
Ostra schistosomoza
Pełzakowica
Zakażenie prątkami atypowymi, zakażenie wywołane przez bakterie z rodzaju Aeromonas
Kontakt z wodą morską
Zakażenia wywołane przez bakterie z rodzajów: Aeromonas, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Vibrio vulnificus
Kontakt z glebą, np. chodzenie na boso
Ankylostomoza
CLM (cutaneous larva migrans – zespół larwy skórnej wędrującej)
Melioidoza
Strongyloidoza
Tungoza
Tatuaże, kolczykowanie, przyjmowanie narkotyków parenteralnie, transfuzje krwi
Babeszjoza
Cytomegalia
Leiszmanioza
Malaria
WZW B
WZW C
Zakażenie WNV (West Nile virus – wirus Zachodniego Nilu)
Zakażenie wirusem HIV
Kontakty seksualne bez zabezpieczenia, korzystanie z płatnych usług seksualnych, liczni partnerzy
Chlamydiozy
Cytomegalia
HIV
Kiła
Rzeżączka
Wirusowe gorączki krwotoczne
WZW A
WZW B
WZW C
Zakażenie EBV (wirus Epsteina i Barr)
Zakażenie HSV (wirus opryszczki zwykłej)
Ziarnica weneryczna pachwin
Zika
Odwiedzanie rodziny w kraju tropikalnym
Choroba meningokokowa
Dur brzuszny
Gorączka krwotoczna ebola
Gruźlica
Malaria
WZW A
Ukłucia przez komary
Chikungunya
Denga
Filariozy
Gorączka Doliny Ryftowej
Gorączka Zachodniego Nilu
Japońskie zapalenie mózgu
Malaria
Zika
Żółta gorączka
Ukłucia przez kleszcze
Afrykańska gorączka kleszczowa
Babeszjoza
Borelioza
Dur powrotny przenoszony przez kleszcze
Gorączka krymsko-kongijska
Gorączka Q
Kleszczowe zapalenie mózgu
Inne riketsjozy
Tularemia
Ukłucia przez roztocza
Dur zaroślowy (Rickettsia akari)
Ospa riketsjowa
Ukłucia przez pchły
Dur mysi, endemiczny (Rickettsia typhi)
Dżuma
Gorączka plamista (Rickettsia felis)
Ukłucia przez wszy
Dur wysypkowy (endemiczny, Rickettsia prowazekii)
Dur powrotny (Borellia recurrentis)
Gorączka okopowa (Bartonella quintana)
Ukłucia przez meszki
Bartonelloza
Leiszmanioza
Onchocerkoza
Trypanosomoza (śpiączka afrykańska)
Ukłucia przez pluskwiaki
Trypanosomoza amerykańska (choroba Chagasa)
Ukłucia przez ślepaki
Loajoza
Ugryzienia przez zwierzęta
Choroba kociego pazura (Bartonella henselae)
Mpox
Sporotrychoza
Wścieklizna
Kontakt ze zwierzętami
Bruceloza
Dżuma
Gorączka Lassa
Gorączka od ugryzienia przez szczura
Gorączka Q
Gorączki hantawirusowe
MERS
Papuzica
Toksoplazmoza
Tularemia
Wąglik
Zarażenia ektopasożytami
Zakażenie wirusem Hendra
Zakażenie wirusem Nipah
Kontakt z ptactwem
Grypa ptasia
Psitakoza
Eksploracja jaskiń
Histoplazmoza
Wścieklizna
Udział w safari w Afryce Wschodniej/Południowej
Afrykańska gorączka kleszczowa
Malaria
Śpiączka afrykańska
Kontakt z chorymi ludźmi
COVID-19
Grypa
Gruźlica
Inwazyjna choroba meningokokowa
MERS-CoV
Wirusowe gorączki krwotoczne
6. Objawy chorobowe są kluczowe dla postawienia rozpoznania. Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy ciężkiego stanu chorego, np. petocje, sinicę, sztywność karku, objawy zapalenia otrzewnej, skąpomocz lub bezmocz czy martwica dystalna.
Rycina 2.3.
Noworodek urodzony wyjątkowo w szpitalu, a nie w warunkach domowych, interior afrykański
Fot. Anna Kuna
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Podsumowanie
1. Wstępna ocena stanu pacjenta polega na oszacowaniu jego ogólnej kondycji, np. w skali qSOFA, oraz ryzyka choroby wymagającej izolacji.
2. Wywiad z pacjentem i badanie przedmiotowe są kluczowe dla właściwej diagnozy.
3. Znajomość okresu inkubacji chorób pozwala na właściwe ustalenie diagnostyki różnicowej.
4. Rodzaj ekspozycji może naprowadzić na właściwe rozpoznanie.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Piśmiennictwo
1. Freedman D.O., Weld L.H., Kozarsky P.E. i wsp.: GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med. 2006; Jan 12, 354(2): 119–130. doi: 10.1056/NEJMoa051331. Errata w: N Engl J Med. 2006; Aug 31, 355(9): 967.
2. https://www.cdc.gov/quarantine/maritime/definitions-signs-symptoms-conditions-ill-travelers.html (dostęp: 12.07.2024).
3. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever (dostęp: 12.07.2024).
4. Kitro A., Ngamprasertchai T., Srithanaviboonchai K.: Infectious diseases and predominant travel-related syndromes among long-term expatriates living in low-and middle-income countries: a scoping review. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2022; 8: 11. https://doi.org/10.1186/s40794-022-00168-4.
5. Mosley J.F. 2nd, Smith L.L., Brantley P. i wsp.: Vaxchora: The First FDA – Approved Cholera Vaccination in the United States. P T. 2017; Oct 42(10): 638–640.
6. Paquet D., Jung L., Trawinski H. i wsp.: Fever in the Returning Traveler. Dtsch Arztebl Int. 2022; Jun 7, 119(22): 400–407. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0182.
7. Throckmorton L., Hancher J.: Management of Travel-Related Infectious Diseases in the Emergency Department. Curr Emerg Hosp Med Rep. 2020; 8(2): 50–59. doi: 10.1007/s40138-020-00213-6.
Prof. dr hab. n. med. Maciej Grzybek
Zakład Parazytologii Tropikalnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny, Krajowy Ośrodek Medycyny Tropikalnej
Dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Anna Kuna (Bogacka)
Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny, Krajowy Ośrodek Medycyny Tropikalnej
Prof. dr hab. n. med. Romuald Olszański
Specjalistyczny Gabinet Dermatologiczny w Gdyni
Dr n. med. Agnieszka Wroczyńska
Poradnia Konsultacyjna ds. Szczepień, Rodzinna Poradnia Medycyny Podróży, Szpital Dziecięcy Polanki im. Macieja Płażyńskiego w GdańskuPRZEDMOWA
Fot. Paweł Sudara
Żyjemy w czasach, w których co roku miejsce zamieszkania zmienia ponad miliard osób – w 2023 r. było to 1 mld 289 mln ludzi, a zmiana miejsca pobytu była spowodowana turystyką, pracą, sprawami rodzinnymi, wolontariatem, pomocą humanitarną, nauką, a także – niestety – biedą i konfliktami militarnymi. Podróżujący do stref tropikalnych są narażeni na zachorowania podobnie do ludności endemicznej, w zależności od warunków pobytu, ekspozycji na poszczególne patogeny, czasu podróży czy podjętych (lub nie) działań prewencyjnych.
Każdy lekarz w Polsce, gdzie także bardzo dużo osób podróżuje, zetknie się zarówno z prośbą o poradę medyczną przed podróżą, jak i pacjentem chorującym po pobycie w strefie tropikalnej czy subtropikalnej. Warto wiedzieć, w jaki sposób prowadzić diagnostykę takiego chorego, które badania diagnostyczne można zlecić ambulatoryjnie, a kiedy chorego kierować do szpitala, jak zaplanować leczenie i kiedy jest ono potrzebne lub możliwe.
W pierwszej części książki można przeczytać o epidemiologii chorób tropikalnych, badaniu podmiotowym pacjenta oraz dostępnych aktualnie metodach diagnostycznych.
W kolejnej części Czytelnik zostanie poprowadzony od objawu zgłaszanego przez pacjenta, poprzez różnicowanie, badania diagnostyczne, aż po rozpoznanie.
W części ostatniej zostały omówione najczęstsze i najważniejsze choroby tropikalne i pasożytnicze, spotykane u pacjentów po pobycie w tropiku.
Współautorzy książki, którym serdecznie dziękuję za udział w projekcie, mają ogromne doświadczenie w diagnozowaniu chorób tropikalnych i ich leczeniu. Mamy nadzieję, że książka okaże się przydatna dla lekarzy rodzinnych, izb przyjęć, szpitalnych i klinicznych oddziałów ratunkowych oraz oddziałów szpitalnych, do których trafiają pacjenci z chorobami związanymi z podróżą.
Anna Kuna
Fb: Zdrowie w Tropiku – Anna Kuna
e-mail: [email protected]ł 1
Epidemiologia chorób tropikalnych
Anna Kuna
Podróżowanie to jedna z ulubionych aktywności ludzi na całym świecie. Rekordowy pod względem natężenia ruchu turystycznego był 2019 r., natomiast w kolejnych latach pandemia COVID-19 spowodowała szereg obostrzeń, wskutek których ludzie zmuszeni byli pozostawać w domach. W 2023 r. ponad miliard osób przemieściło się z powodu wypoczynku, pracy, spraw rodzinnych, a także konfliktów wojennych. Kolejne lata mają przynieść nowe rekordy pod względem liczby osób zmieniających na krócej lub dłużej swoje miejsce zamieszkania.
Rycina 1.1.
Zachód słońca w Afryce
Fot. Anna Kuna
W podróż wybierają się w większości ludzie zdrowi, ale pobyt w miejscach o odmiennych warunkach klimatycznych, dietetycznych, kulturowych i higienicznych z jednej strony może zwiększać ryzyko ekspozycji na zakażenia konkretnymi patogenami, a z drugiej strony sprzyjać zawleczeniu niektórych schorzeń egzotycznych do kraju zamieszkania. Część z tych chorób jest typowo tropikalna, ale nie stanowi zagrożenia dla innych osób (jak malaria, choroba wektorowa – przenoszona przez komary), inne zaś wymagają izolacji i powiadomienia służb sanitarnych (np. wirusowa gorączka krwotoczna, ebola).
W różnych publikacjach można znaleźć odsetek procentowy chorujących podróżujących, który się waha od 22% do nawet 79%. Większość schorzeń jest łagodna, samoograniczająca się, wiele z nich ma niezakaźny charakter. Do 10% ludzi poszukuje pomocy medycznej w trakcie lub po podróży, z kolei umiera 1 na 100 000 osób podróżujących.
Najbardziej znana baza danych, która dotyczy chorujących turystów, została zgromadzona przez GeoSentinel Surveillance Network. W ramach wymienionej sieci zbadano 42 173 chorych podróżnych w 63 różnych ośrodkach medycznych na 6 kontynentach. Na podstawie wyników analizy od lat szacuje się prawdopodobieństwo i częstość zdiagnozowanych schorzeń egzotycznych.
Z danych wynika, że najczęściej notowano:
• ostre lub przewlekłe choroby przewodu pokarmowego,
• stany gorączkowe,
• zmiany skórne,
• choroby układu oddechowego.
Nie należy zapominać też o schorzeniach kosmopolitycznych, które również mogą występować u podróżników, jak COVID-19, grypa, RSV oraz choroby nieinfekcyjne, a także choroby ujawniające się w czasie wyjazdu, jak nowotwory czy choroby układu krążenia.
Z kolei w badaniu EuroTravNet prowadzonym przez 20 lat do 2018 r. diagnozowano 103 739 chorych podróżnych. Malarię tropikalną (Plasmodium falciparum) zdiagnozowano u 5,1% osób, była to również najczęstsza przyczyna zgonu wśród podróżników. Kontakt ze zwierzętami wymagający następnie profilaktyki poekspozycyjnej przeciw wściekliźnie stwierdzono początkowo u 0,7% osób, a w kolejnych latach u 3,6% pacjentów. Grypa została zdiagnozowana u 0,9% chorych. Na przestrzeni 20 lat zanotowano 44 przypadki wirusowych gorączek krwotocznych. Coraz częściej obserwowano także choroby arbowirusowe, w tym dengę i chikungunyę.
Przykłady charakterystycznych scenariuszy klinicznych znajdują się w tabeli 1.1.
TABELA 1.1
Przykłady charakterystycznych tropikalnych scenariuszy klinicznych
-------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------
Rodzaj ekspozycji Objawy Diagnoza wstępna
Pobyt w regionie endemicznym dla malarii Gorączka z objawami lub bez innych objawów Malaria
Podróż niskobudżetowa do Indii, Nepalu, Pakistanu Podstępny początek, wysoka gorączka, objawy toksemii, zaparcia Dur brzuszny, paradury
Kąpiel w zbiornikach słodkowodnych w Afryce Gorączka, eozynofilia, hepatomegalia Ostra schistosomoza (gorączka Katayama)
Pobyt w Ameryce Środkowej, Azji, wyspach Pacyfiku, ukłucie przez komary Gorączka, bóle zagałkowe, mięśni i stawów, wysypka drobnoplamista, małopłytkowość Denga
Pobyt w Afryce Południowej, zwiedzanie parków narodowych Gorączka, eschar, wysypka Riketsjoza (African Tick Bite Fever – ATBF)
Spacerowanie boso lub siedzenie bezpośrednio na piasku w rejonach tropikalnych Linijna, serpentynowata zmiana najczęściej na stopach, z towarzyszącym zaczerwienieniem i silnym świądem Larwa skórna wędrująca
Rejs statkiem wycieczkowym Wodnista biegunka, gorączka, ból brzucha Norowirusy
-------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------
W kontekście globalizacji, migracji i zmian klimatycznych choroby uważane dawniej za ściśle tropikalne występują obecnie także w strefach chłodniejszych. Przykłady to denga i chikungunya, które obecnie stwierdzane są m.in. w krajach europejskich, jak Włochy, Francja czy Chorwacja. Europa od 2015 r. uznawana jest przez WHO za kontynent wolny od malarii, jednak w Grecji pojawiają się sporadycznie rodzime zachorowania na tę chorobę. Jeżeli nastąpi dalsze ocieplenie klimatu, a wektory chorób tropikalnych, jak komar Aedes albopictus, będą rozprzestrzeniać się na północ, możliwe jest pojawienie się schorzeń egzotycznych także w Polsce.
Jednym z czynników ryzyka zachorowania na poszczególne choroby tropikalne jest cel geograficzny podróży. Na rycinie 1.2 przedstawiono częstość występowania typowych chorób egzotycznych, które przebiegają z gorączką. Natomiast na rycinie 1.3 uwidoczniono najczęstsze 10 rozpoznań w wydrębnionych regionach świata.
Rycina 1.2.
Częstość występowania typowych chorób egzotycznych, które przebiegają z gorączką, w zależności od regionu podróży
Źródło: Buss 2020
W przypadku osoby chorej wracającej z podróży i trafiającej do lekarza rodzinnego czy izby przyjęć szpitala należy:
• ocenić stan kliniczny pacjenta, np. przy użyciu skali qSOFA lub SOFA,
• rozważyć ewentualną konieczność izolacji w przypadku podejrzenia chorób, które stanowią zagrożenie dla zdrowia publicznego (patrz rozdz. 4),
• przeprowadzić wywiad (zgodnie z wytycznymi zawartymi w rozdz. 2),
• rozpocząć diagnostykę chorób tropikalnych, właściwych dla regionu podróży (ryc. 1.3), z uwzględnieniem okresu inkubacji oraz możliwej ekspozycji.
Rycina 1.3.
Najczęstsze diagnozy w zależności od regionu świata
Źródło:
Bardzo przydatną stroną internetową zarówno w aspekcie przygotowania podróżnika do bezpiecznego wyjazdu, jak i informacji na temat chorób występujących w danym kraju jest strona agencji rządowej Stanów Zjednoczonych pod nazwą CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – https://wwwnc.cdc.gov/travel (ryc. 1.4). Każdy kraj opisany jest pod względem medycznym, przedstawione są także informacje o ewentualnych epidemiach oraz szczegóły dotyczące chorób, przeciw którym można się zaszczepić, malarii, infekcji przenoszonych przez owady i drogą pokarmową.
W Polsce niektóre choroby zakaźne podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu do służb sanitarnych. Część schorzeń nie jest właściwie diagnozowana z powodu braku dostępu do badań diagnostycznych. Pacjenci po pobycie w tropiku leczeni są w różnych jednostkach opieki medycznej, a nie tylko w ośrodkach tropikalnych. Z powyższych powodów nie ma więc pełnego wglądu w epidemiologię i przebieg chorób nabywanych przez polskich turystów w czasie ich wyjazdu. Większość informacji i rekomendacji pochodzi zatem z publikacji zagranicznych.
Rycina 1.4.
Strona internetowa CDC z informacjami dotyczącymi zdrowia w podróży
Źródło:
Poza pandemią COVID-19 w ostatnich latach istotne zmiany w epidemiologii chorób zakaźnych zaobserwowano także w przypadku dengi, gdzie notowane są kolejne rekordy liczebności nowych zachorowań i krajów, w których stwierdzana jest ta choroba: w 2018 r. wystąpiła epidemia wirusowej gorączki krwotocznej ebola w Demokratycznej Republice Konga; w 2022 r. pojawiły się liczne zachorowania na mpox (dawniej: małpia ospa).
Wśród szczepionek stosowanych m.in. w medycynie podróży zarejestrowano nowy preparat przeciw dendze, wkrótce powinny być dostępne szczepionki przeciw zakażeniu Escherichia coli i Shigella w związku z biegunką podróżnych, chikungunyi, gorączce zika i boreliozie.
Na rycinie 1.5 przedstawiono szacowane ryzyko zachorowania na choroby, którym można zapobiegać przez szczepienia wraz z postępowaniem poekspozycyjnym przeciw wściekliźnie, w czasie miesięcznej podróży. Jak można zauważyć, na pierwszym miejscu plasuje się COVID-19, z uwagi na dane uwzględniające okres pandemii.
Rycina 1.5.
Zachorowalność w czasie 1 miesiąca wśród podróżników na choroby, którym można zapobiegać przez szczepienia
Źródło:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Podsumowanie
1. Z uwagi na bardzo duże natężenie migracji ludzi na świecie możliwe jest zarówno większe narażenie na zachorowania w miejscach endemicznych dla chorób tropikalnych, jak i zawlekanie schorzeń egzotycznych do krajów klimatu chłodniejszego.
2. Szacuje się, że choruje od 22 do 79% podróżników, jednak większość schorzeń jest łagodna i samoograniczająca się.
3. Jednym z głównych czynników wpływających na ryzyko zachorowania jest cel geograficzny podróży.
4. Najczęstsze choroby notowane wśród podróżników to biegunka, stany gorączkowe i dermatozy.
5. Wielu chorobom można zapobiegać przez szczepienia i chemioprofilaktykę.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Piśmiennictwo
1. Buss I., Genton B., D’Acremont V.: Aetiology of fever in returning travellers and migrants: a systematic review and meta-analysis. J Travel Med. 2020; Dec 23, 27(8): taaa207. doi: 10.1093/jtm/taaa207.
2. Freedman D.O.: Infections in returning travelers. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 2015: 3568–3577.e1. doi: 10.1016/B978-1-4557-4801-3.00324-6.
3. Grobusch M.P., Weld L., Goorhuis A. i wsp.: Travel-related infections presenting in Europe: A 20-year analysis of EuroTravNet surveillance data. Lancet Reg Health Eur. 2020; Nov 12(1): 100001. doi: 10.1016/j.lanepe.2020.100001.
4. https://wwwnc.cdc.gov/travel/notices (dostęp: 12.07.2024).
5. Steffen R., Chen L.H., Leggat P.A.: Travel vaccines-priorities determined by incidence and impact. J Travel Med. 2023; Nov 18; 30(7): taad085.Rozdział 2
Wywiad z pacjentem po tropiku
Anna Kuna
Rzetelny wywiad z pacjentem i badanie przedmiotowe są kluczowe w diagnostyce chorego w każdej sytuacji medycznej. W przypadku gdy podróżnik z objawami chorobowymi zgłasza się do lekarza, należy wstępnie ocenić, jaki jest jego stan kliniczny. Jedną z szybkich i prostych do zapamiętania skal jest qSOFA (tab. 2.1): gdy spełnione są 2 lub 3 kryteria z poniższych, pacjent wymaga pilnej interwencji medycznej, niekiedy w warunkach oddziału intensywnej terapii.
TABELA 2.1.
Skala qSOFA
---------------------------------------------
Kryteria skali qSOFA
• stan świadomości w skali Glasgow < 12 pkt
• tachypnöe (≥ 22 oddechów na minutę)
• ciśnienie skurczowe ≤ 100 mm Hg
---------------------------------------------
Drugą kwestią, w której istotna staje się szybka ocena, jest prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wymagającej izolacji pacjenta (tab. 2.2).
TABELA 2.2.
Choroby zakaźne wymagające izolacji pacjenta: przykłady
---------------------------------------------------------------------------------
• Cholera
• COVID-19
• Dżuma, postać płucna
• Wirusowe gorączki krwotoczne (ebola, marburg, Lassa, krymsko-kongijska, inne)
• Grypa
• MERS-CoV-2
• Ospa małpia
• Wąglik
---------------------------------------------------------------------------------
Szczegóły dotyczące obowiązku hospitalizacji, izolacji w warunkach domowych, kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego znajdują się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25.03.2022r. https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzu-dziennik-ustaw/choroby-zakazne-powodujace-powstanie-obowiazku-hospitalizacji-izolacji-19220930.
Podsumowując, podróżnik z objawami chorobowymi powinien być na wstępie oceniony zgodnie z zasadami przedstawionymi na rycinie 2.1.
Rycina 2.1.
Ocena wstępna pacjenta chorującego po tropiku
Jeśli stan pacjenta nie wymaga pilnego ustabilizowania ani nie stwierdza się wskazań do izolacji, należy przeprowadzić dalszy dokładny wywiad z pacjentem zgodnie z tabelą 2.3.
TABELA 2.3.
Schemat wywiadu z pacjentem po podróży
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Schemat badania podmiotowego pacjenta po tropiku
• Przed podróżą – przebyte szczepienia, używanie środków ochrony przed wektorami, chemioprofilaktyka malarii i stosowanie się do zaleceń.
• Dane pacjenta – wiek, choroby przewlekłe, leki przyjmowane na stałe oraz w czasie podróży, status immunologiczny.
• Dane dotyczące podróży – czas trwania wyjazdu, data powrotu, odwiedzone kraje, cel wyjazdu, rodzaj zakwaterowania, podejmowane aktywności.
• Data wystąpienia objawów – w odniesieniu do czasu podróży (ekspozycji) ma istotne znaczenie z uwagi na okres inkubacji poszczególnych chorób.
• Ekspozycja podczas podróży na czynniki środowiskowe – ma związek z ryzykiem zachorowania na niektóre choroby tropikalne.
• Objawy chorobowe – wraz z czasem ich występowania i dynamiką prezentacji.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rycina 2.2.
Punkt medyczny w tropikalnym interiorze
Fot. Anna Kuna
Omówienie punktów tabeli 2.3 znajduje się poniżej.
1. Szczepienia przed podróżą, ochrona przed wektorami, chemioprofilaktyka malarii i stosowanie się do zaleceń.
Wiele szczepień przed podróżą praktycznie eliminuje konkretne choroby w diagnostyce różnicowej (np. szczepienie przeciw żółtej gorączce jest skuteczne niemal w 100%), inne znacznie zmniejszają ich prawdopodobieństwo (szczepienie przeciw cholerze jest skuteczne w 79,5% po 3 miesiącach od podania preparatu). Efektywność poszczególnych szczepień znaleźć można w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) konkretnych preparatów.
Przyjmowanie chemioprofilaktyki malarii znacznie zmniejsza, choć nie wyklucza ryzyka zachorowania, może także wydłużać ewentualny okres inkubacji i modyfikować obraz kliniczny choroby.
2. Dane medyczne pacjenta, jego wiek, choroby przewlekłe, leki przyjmowane na stałe oraz w czasie podróży, status immunologiczny.
Pacjenci najmłodsi i starsi powyżej 65. r.ż. często chorują inaczej, np. w przypadku malarii dzieci częściej prezentują powikłany przebieg choroby. Schorzenia przewlekłe, obciążające stan pacjenta, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i niewydolność krążenia, wpływają niekorzystnie na przebieg np. chikungunyi. Leki przyjmowane na stałe, np. kortykosteroidy, sprzyjają immunosupresji, w wyniku której podróżnicy narażeni są na choroby zasadniczo niegroźne dla osób immunokompetentnych.
3. Dane dotyczące podróży: czas trwania wyjazdu, data powrotu, odwiedzone kraje, cel wyjazdu, rodzaj zakwaterowania, podejmowane aktywności.
Dłuższy czas trwania wyjazdu (dłuższa ekspozycja) zwykle sprzyja większemu ryzyku zachorowania. Data powrotu pozwoli na oszacowanie ram czasowych ekspozycji. Plan zrealizowanej podróży i podejmowane aktywności łączą się z ryzykiem poszczególnych schorzeń, występujących w określonych krajach i przy konkretnych czynnościach. Przebywanie w Afryce Subsaharyjskiej i gorączka od razu nasuwają podejrzenie malarii. Kąpiel w tropikalnych zbiornikach słodkowodnych, a następnie ból brzucha i krwiomocz, wymagają diagnostyki w kierunku schistosomozy. Gorączka, wysypka, silny, zagałkowy ból głowy po pobycie w Azji sugerują dengę. Zakwaterowanie w luksusowym hotelu, w porównaniu z mieszkaniem w namiocie w interiorze, wpływa zasadniczo na diagnostykę różnicową z powodu odmiennej ekspozycji.
4. Data wystąpienia objawów w odniesieniu do czasu ekspozycji ma istotne znaczenie z uwagi na okres inkubacji wymienionych chorób.
Znajomość okresu inkubacji konkretnych chorób znacznie ułatwia diagnostykę: w przypadku dengi, wylęganie trwa do 14 dni, z kolei jeśli chodzi o wściekliznę, od zarażenia musi upłynąć 20–90 dni albo dłużej. W malarii czas od ukłucia zarażonego komara do wystąpienia objawów to przynajmniej tydzień, a więc gorączka wcześniej zgłoszona przez pacjenta nie może być tą chorobą. Dla ułatwienia w tabeli 2.4 opisano poszczególne choroby w nawiązaniu do okresu inkubacji.
TABELA 2.4.
Okres inkubacji poszczególnych chorób
------------------------ -------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
Okres inkubacji Bakterie Wirusy Pasożyty
< 14 dni Biegunka bakteryjna (Campylobacter, Salmonella, Shigella, cholera) Arbowirusy (chikungunya, denga, japońskie zapalenie mózgu, zika, gorączka Doliny Ryftowej, gorączka Zachodniego Nilu) Malaria (P. falciparum, P. knowlesi)
Choroba meningokokowa Odra Śpiączka afrykańska
Dur brzuszny Wirusowe gorączki krwotoczne (ebola, Lassa, marburg, gorączka krymsko-kongijska, żółta gorączka)
Dur powrotny Wirusowe infekcje przewodu pokarmowego (norowirusy, rotawirusy)
Dżuma Wirusowe infekcje układu oddechowego (grypa, COVID-19)
Legioneloza Wścieklizna
Leptospiroza
Melioidoza
Paradury
Riketsjozy
Wąglik
Od 14 dni do 6 tygodni Bartonelloza Ostra choroba retrowirusowa Malaria (P. falciparum, P. vivax/ovale, P. malariae)
Bruceloza Różyczka Ostra schistosomoza
Dur brzuszny Wścieklizna WZW A Ropień pełzakowy wątroby
Gorączka Q WZW E
Melioidoza
> 6 tygodni Gruźlica Wścieklizna Fascjoloza
WZW B Filarioza
Leiszmanioza trzewna
Malaria (P. vivax, P. ovale)
Ropień pełzakowy wątroby
Śpiączka afrykańska (zachodnioafrykańska)
------------------------ -------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
5. Ekspozycja podczas podróży na czynniki środowiskowe ma związek z ryzykiem zachorowania na choroby tropikalne.
Szczegółowy wywiad z podróżnikiem może ułatwić wyodrębnienie prawdopodobnych schorzeń w nawiązaniu do ekspozycji podczas podróży (tab. 2.5). Dla przykładu, spożywanie surowych i nieświeżych potraw, picie wody z kostkami lodu przygotowanymi z nieuzdatnionej wody wiążą się z dużym ryzykiem biegunki. Owrzodzenie na narządach płciowych i wyciek z cewki moczowej sugerują ryzykowne kontakty seksualne i chorobę przenoszoną drogą płciową. Spożywanie niepasteryzowanego nabiału to ryzyko brucelozy.
TABELA 2.5.
Choroby wiążące się z opisanym rodzajem ekspozycji
Rodzaj ekspozycji
Najczęstsze patogeny i choroby związane z ekspozycją
Niewłaściwa higiena żywienia (np. nieuzdatniona woda, niepasteryzowane mleko, niedogotowana lub surowa żywność)
Biegunka podróżnych
Bruceloza
Cholera
Cyklosporoza
Dur brzuszny
Fascjoloza
Klonorchoza
Kryptosporydioza
Lamblioza
Listerioza
Paragonimoza
Pełzakowica
Salmonelloza
Shigelloza
Toksoplazmoza
WZW A, WZW E
Włośnica
Zakażenie bakterią E. coli, Campylobacter
Spożywanie niepasteryzowanego nabiału
Bruceloza
Gruźlica
Salmonelloza
Shigelloza
Kontakt z wodą słodką, np. pływanie, kajaki
Legioneloza
Leptospiroza
Melioidoza
Ostra schistosomoza
Pełzakowica
Zakażenie prątkami atypowymi, zakażenie wywołane przez bakterie z rodzaju Aeromonas
Kontakt z wodą morską
Zakażenia wywołane przez bakterie z rodzajów: Aeromonas, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Vibrio vulnificus
Kontakt z glebą, np. chodzenie na boso
Ankylostomoza
CLM (cutaneous larva migrans – zespół larwy skórnej wędrującej)
Melioidoza
Strongyloidoza
Tungoza
Tatuaże, kolczykowanie, przyjmowanie narkotyków parenteralnie, transfuzje krwi
Babeszjoza
Cytomegalia
Leiszmanioza
Malaria
WZW B
WZW C
Zakażenie WNV (West Nile virus – wirus Zachodniego Nilu)
Zakażenie wirusem HIV
Kontakty seksualne bez zabezpieczenia, korzystanie z płatnych usług seksualnych, liczni partnerzy
Chlamydiozy
Cytomegalia
HIV
Kiła
Rzeżączka
Wirusowe gorączki krwotoczne
WZW A
WZW B
WZW C
Zakażenie EBV (wirus Epsteina i Barr)
Zakażenie HSV (wirus opryszczki zwykłej)
Ziarnica weneryczna pachwin
Zika
Odwiedzanie rodziny w kraju tropikalnym
Choroba meningokokowa
Dur brzuszny
Gorączka krwotoczna ebola
Gruźlica
Malaria
WZW A
Ukłucia przez komary
Chikungunya
Denga
Filariozy
Gorączka Doliny Ryftowej
Gorączka Zachodniego Nilu
Japońskie zapalenie mózgu
Malaria
Zika
Żółta gorączka
Ukłucia przez kleszcze
Afrykańska gorączka kleszczowa
Babeszjoza
Borelioza
Dur powrotny przenoszony przez kleszcze
Gorączka krymsko-kongijska
Gorączka Q
Kleszczowe zapalenie mózgu
Inne riketsjozy
Tularemia
Ukłucia przez roztocza
Dur zaroślowy (Rickettsia akari)
Ospa riketsjowa
Ukłucia przez pchły
Dur mysi, endemiczny (Rickettsia typhi)
Dżuma
Gorączka plamista (Rickettsia felis)
Ukłucia przez wszy
Dur wysypkowy (endemiczny, Rickettsia prowazekii)
Dur powrotny (Borellia recurrentis)
Gorączka okopowa (Bartonella quintana)
Ukłucia przez meszki
Bartonelloza
Leiszmanioza
Onchocerkoza
Trypanosomoza (śpiączka afrykańska)
Ukłucia przez pluskwiaki
Trypanosomoza amerykańska (choroba Chagasa)
Ukłucia przez ślepaki
Loajoza
Ugryzienia przez zwierzęta
Choroba kociego pazura (Bartonella henselae)
Mpox
Sporotrychoza
Wścieklizna
Kontakt ze zwierzętami
Bruceloza
Dżuma
Gorączka Lassa
Gorączka od ugryzienia przez szczura
Gorączka Q
Gorączki hantawirusowe
MERS
Papuzica
Toksoplazmoza
Tularemia
Wąglik
Zarażenia ektopasożytami
Zakażenie wirusem Hendra
Zakażenie wirusem Nipah
Kontakt z ptactwem
Grypa ptasia
Psitakoza
Eksploracja jaskiń
Histoplazmoza
Wścieklizna
Udział w safari w Afryce Wschodniej/Południowej
Afrykańska gorączka kleszczowa
Malaria
Śpiączka afrykańska
Kontakt z chorymi ludźmi
COVID-19
Grypa
Gruźlica
Inwazyjna choroba meningokokowa
MERS-CoV
Wirusowe gorączki krwotoczne
6. Objawy chorobowe są kluczowe dla postawienia rozpoznania. Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy ciężkiego stanu chorego, np. petocje, sinicę, sztywność karku, objawy zapalenia otrzewnej, skąpomocz lub bezmocz czy martwica dystalna.
Rycina 2.3.
Noworodek urodzony wyjątkowo w szpitalu, a nie w warunkach domowych, interior afrykański
Fot. Anna Kuna
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Podsumowanie
1. Wstępna ocena stanu pacjenta polega na oszacowaniu jego ogólnej kondycji, np. w skali qSOFA, oraz ryzyka choroby wymagającej izolacji.
2. Wywiad z pacjentem i badanie przedmiotowe są kluczowe dla właściwej diagnozy.
3. Znajomość okresu inkubacji chorób pozwala na właściwe ustalenie diagnostyki różnicowej.
4. Rodzaj ekspozycji może naprowadzić na właściwe rozpoznanie.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Piśmiennictwo
1. Freedman D.O., Weld L.H., Kozarsky P.E. i wsp.: GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med. 2006; Jan 12, 354(2): 119–130. doi: 10.1056/NEJMoa051331. Errata w: N Engl J Med. 2006; Aug 31, 355(9): 967.
2. https://www.cdc.gov/quarantine/maritime/definitions-signs-symptoms-conditions-ill-travelers.html (dostęp: 12.07.2024).
3. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever (dostęp: 12.07.2024).
4. Kitro A., Ngamprasertchai T., Srithanaviboonchai K.: Infectious diseases and predominant travel-related syndromes among long-term expatriates living in low-and middle-income countries: a scoping review. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2022; 8: 11. https://doi.org/10.1186/s40794-022-00168-4.
5. Mosley J.F. 2nd, Smith L.L., Brantley P. i wsp.: Vaxchora: The First FDA – Approved Cholera Vaccination in the United States. P T. 2017; Oct 42(10): 638–640.
6. Paquet D., Jung L., Trawinski H. i wsp.: Fever in the Returning Traveler. Dtsch Arztebl Int. 2022; Jun 7, 119(22): 400–407. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0182.
7. Throckmorton L., Hancher J.: Management of Travel-Related Infectious Diseases in the Emergency Department. Curr Emerg Hosp Med Rep. 2020; 8(2): 50–59. doi: 10.1007/s40138-020-00213-6.
więcej..
