Pediatria TOM I - II - ebook

Wykaz autorów

Dr n. med. Ewa Adamska

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Inga Adamska

Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Małgorzata Aniszewska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska

Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. med. Alicja Bartkowska-Śniatkowska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Ewa Bernatowska

Klinika Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Teresa Bielecka

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Grażyna Brzezińska-Rajszys

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Piotr Buda

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Danuta Celińska-Cedro

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Joanna Cielecka-Kuszyk

Zakład Patologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Czubak

Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Grucy w Otwocku

Dr hab. n. med. Bożenna Dembowska-Bagińska

Klinika Onkologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Piotr Gietka

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Katarzyna Grzela

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Małgorzata Grześkowiak

Zakład Dydaktyki Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. hum. Anna Jakubowska-Winecka

Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Irena Jankowska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak

Klinika Neurologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski

Emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Dr n. med. Diana Kamińska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kamiński

Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Wanda Kawalec

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak

Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Kowalczyk

Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Barbara Kowalik-Mikołajewska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Marta Krawiec

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Department of Paediatric Allergy, King’s College London

Dr n. med. Agnieszka Krauze

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Katarzyna Krenke

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Lek. Anna Kubica-Cielińska

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Zbigniew Kułaga

Zakład Zdrowia Publicznego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Małgorzata Kwiatkowska

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Dr n. med. Joanna Lange

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. med. Mieczysław Litwin

Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Mazurczak

Instytut Psychologii, Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie; emerytowany profesor Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Magdalena Mierzewska-Schmidt

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Joanna Nazim

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med. Anna Niemirska

Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. IMiD Anna Oblacińska

Zakład Zdrowia Dzieci i Młodzieży, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Agnieszka Ołdakowska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Grzegorz Oracz

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska

Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Joanna Pawłowska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Joanna Peradzyńska

Zakład Epidemiologii i Biostatystyki, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Danuta Perek

Klinika Onkologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Lek. Magdalena Pluta

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Maria Pokorska-Śpiewak

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Jolanta Popielska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Lek. med. Beata Pyrek

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Maria Respondek-Liberska

Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi;

Zakład Kardiologii Prenatalnej, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Jowita Rosada-Kurasińska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Marcin Roszkowski

Klinika Neurochirurgii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Lidia Rutkowska-Sak

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Magdalena Rutkowska

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Anna Rybak

Department of Paediatric Gastroenterology, Royal London Hospital, Barts Health NHS Trust, London, United Kingdom

Prof. dr hab. n. med. Józef Ryżko

Instytut Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Rzeszowski

Dr hab. n. med. Przemysław Sikora

Klinika Nefrologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Piotr Socha

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Starzyk

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med. Jolanta Strzelecka

Klinika Neurologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Jolanta Sykut-Cegielska

Klinika Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Małgorzata Szczepańska-Putz

Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Hanna Szymanik-Grzelak

Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Ewa Talarek

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Anna Turska-Kmieć

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Beata Urban

Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Lek. Anna Wiernicka

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Barbara Woynarowska

Katedra Biomedycznych Podstaw Rozwoju i Seksuologii, Uniwersytet Warszawski

Dr hab. n. med. Małgorzata Wójcik

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med. Wioletta Zagórska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Konrad Zawadka

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr hab. n. med. Lidia Zawadzka-Głos

Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Jan Zawadzki

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Marzena Zielińska

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu; Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Lidia Ziółkowska

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

-----------------------------------
Dr hab. n. med. Helena Ziółkowska
-----------------------------------

----------------------------------
Dr hab. n. med. Jerzy Ziołkowski
----------------------------------

Dr n. med. Małgorzata Żuk

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w WarszawiePrzedmowa

Koleżanki i Koledzy
Drodzy Czytelnicy

Oddajemy w Państwa ręce nowe wydanie Pediatrii. Stanowi ono źródło współczesnej wiedzy klinicznej na temat chorób wieku dziecięcego. Podręcznik łączy nowe treści, jakie wobec nieustannego postępu medycyny autorzy poszczególnych rozdziałów dodali do poprzedniej zawartości merytorycznej, z tymi, które są niezmienne i zawsze będą aktualne, jak zasady badania dziecka. Większość autorów znacie Państwo z poprzedniego wydania, ale niektóre rozdziały napisali i zredagowali nowi twórcy. W ten sposób staraliśmy się połączyć tradycję z innowacyjnością.

Upływający czas sprawił, że pożegnaliśmy na zawsze redaktorów naukowych wcześniejszych wersji i wydań Pediatrii prof. dr hab. Krystynę Kubicką i dr hab. Helenę Ziółkowską. Traktujemy obecną publikację także jako formę pamięci i uznania dla naszych Mistrzów i poprzedników oraz oczywistą kontynuację ich pracy dydaktycznej.

Mamy nadzieję, że kolejne wydanie Pediatrii zyska Państwa uznanie i będzie stanowiło istotną pomoc w nieustannej edukacji, towarzyszącej lekarzowi przez całe jego życie zawodowe.

Prof. dr hab. n. med. Wanda Kawalec
Prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda
Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus5.10

Układ krążenia

5.10.1

Badanie podmiotowe układu krążenia

Podstawy semiotyki w badaniu klinicznym układu krążenia służą wykluczeniu nieprawidłowości anatomiczno-czynnościowych, a także wytyczają kierunki badań pomocniczych, ułatwiających rozpoznanie rodzaju choroby.

Oceniając stan ogólny, szczególną uwagę zwraca się na niepokój dziecka, duszność, kaszel, kolor skóry (zaczerwienienie, sinicę, bladość), obecność obrzęków i inne objawy będące zapowiedzą lub przejawem niewydolności krążenia.

Niewydolność krążenia to stan, w którym serce nie może utrzymać właściwego rzutu skurczowego, niezbędnego do pokrycia zapotrzebowania organizmu na tlen. Jej przyczynami są zarówno wrodzone i nabyte choroby serca, jak i przyczyny pozasercowe (m.in. choroby wątroby, nerek i ogólnoustrojowe, urazy).

Niewydolność lewej komory serca prowadzi do wzrostu objętości i ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych (niebezpieczeństwo wystąpienia obrzęku płuc).

Niewydolność prawej komory serca wywołuje wzrost ciśnienia i objętości w prawym przedsionku i w żyłach układowych. Objawem jej postępowania są powiększenie wątroby i obrzęki obwodowe.

W przypadku dzieci, u których przyczynę niewydolności krążenia stanowią wrodzone wady serca prowadzące do przecieku między krążeniem układowym i płucnym, niewydolność ma zwykle charakter mieszany.

Czynność serca u niemowląt i dzieci warunkują cztery podstawowe mechanizmy:

- obciążenie wstępne (objętościowe) – zależy od objętości krwi żylnej zalegającej przed sercem,
- obciążenie następcze (ciśnieniowe) – jest wprost proporcjonalne do oporu na drodze wyrzucania krwi z komory i ciśnienia wyrzutowego (opory poza sercem),
- zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego (zmniejszenie frakcji wyrzutowej),
- zmiany częstości pracy serca, modulowane napływem objętości krwi do komory.

5.10.2

Badanie przedmiotowe serca

Oglądanie i palpacja klatki piersiowej

Oglądanie i badanie palpacyjne klatki piersiowej prowadzi się równocześnie, gdyż te dwie techniki wzajemnie się uzupełniają.

W oglądaniu klatki piersiowej zwraca się uwagę na rozlane lub zlokalizowane zniekształcenia (uwypuklenie lub zapadnięcie) okolicy przedsercowej, które mogą być pochodzenia sercowego lub pozasercowego. Zlokalizowane uwypuklenie stanowi zazwyczaj skutek ucisku struktur sercowych na kości. Rozlane uwypuklenie wynika z nieprawidłowości kośćca klatki piersiowej (przyczyna pozasercowa) lub ze znacznego powiększenia prawej komory serca (garb sercowy u młodszych dzieci).

Uderzenie koniuszkowe to ograniczone punktowo unoszenie się powłok klatki piersiowej w okolicy koniuszka serca podczas skurczu, związane ze zmianą jego położenia i kształtu. Oglądanie i badanie dotykiem umożliwiają dokładną ocenę położenia, rozległości i charakteru uderzenia koniuszkowego. Chorego można badać w różnych pozycjach: w ułożeniu na wznak lub na lewym boku, w pozycji siedzącej, stojącej lub z pochyleniem do przodu. Jeżeli uderzenie koniuszkowe jest niewidoczne, pierwszy etap badania polega na przyłożeniu całej dłoni (od linii mostkowej do lewej linii pachowej przedniej) i określeniu obszaru uderzenia sercowego (rozleglejszy niż uderzenie koniuszkowe). Następnie opuszką środkowego palca ręki badającej poszukuje się wyczuwalnego miejsca uderzenia koniuszkowego. Fizjologicznie można je przykryć tą opuszką. Jeśli zajmuje większą powierzchnię, określane jest jako uderzenie koniuszkowe rozlane. Umiejscowienie uderzenia koniuszkowego zależy od położenia serca, które z wiekiem przesuwa się przyśrodkowo i ku dołowi (tab. 5.12).

Fizjologicznie uderzenie koniuszkowe jest wzmożone po wysiłku fizycznym i zdenerwowaniu, a chorobowo w nadczynności tarczycy. Osłabienie siły uderzenia koniuszkowego lub jego brak stanowi konsekwencję gromadzenia się płynu w worku osierdziowym, obecności wysięku lub powietrza w lewej jamie opłucnej, nadmiernej grubości powłok klatki piersiowej bądź kardiomiopatii.

Unoszące uderzenie sercowe stwierdza się oglądaniem w ograniczonym obszarze ściany klatki piersiowej na lewo od mostka. Występuje w przeroście lewej komory, nadciśnieniu tętniczym i po znacznym wysiłku fizycznym. W stanach chorobowych uderzenie koniuszkowe może być przesunięte – przy powiększeniu prawej komory i prawego przedsionka w lewo i w górę, przy powiększeniu lewej komory w lewo i ku dołowi. Rozkojarzenie położenia uderzenia koniuszkowego i lewej granicy serca jest objawem znamiennym dla wysiękowego zapalenia osierdzia.

Niektórym wadom serca i dużych naczyń towarzyszy nadmierne tętnienie. Wypełnienie i tętnienie żył szyjnych obserwuje się w regionie wcięcia szyjnego, w okolicy przedsercowej (impuls lewej komory) i w dołku podsercowym (impuls prawej komory).

Drżenie w okolicy przedsercowej

Badanie przeprowadza się u pacjenta leżącego, następnie w pozycji siedzącej oraz z pochyleniem tułowia do przodu. Prawą dłoń należy przyłożyć prostopadle do osi długiej klatki piersiowej od linii środkowo-obojczykowej do linii pośrodkowej ciała. Fizjologicznie drżenia są niewyczuwalne pod badającą dłonią. W wadach serca wyczuwa się niekiedy tzw. koci mruk – drżenie ściany klatki piersiowej (szmer skurczowy o głośności > 3/₆ w skali Levine’a), a także drżenie w dołku nadmostkowym przy zwężeniu zastawki aorty. Można także wyczuć tarcie w zapaleniu osierdzia.

Opukiwanie serca

Celem opukiwania jest określenie wielkości i kształtu serca oraz dużych naczyń wychodzących z jego podstawy. Wysokość odgłosu opukowego, jego czas trwania i natężenie zależą od powietrzności narządu opukiwanego i stanowią istotę oznaczania granic serca. Ważne jest stosowanie odpowiedniej siły uderzenia w palec przyłożony do powłok klatki piersiowej oraz znajomość odległości poszczególnych jam serca od powierzchni klatki piersiowej. Słabe opukiwanie wywołuje odgłos opukowy stłumiony (bezpowietrzność serca). W miejscach, w których serce przykrywają od przodu płuca, odgłos opukowy jest bardziej jawny.

Technika opukiwania

Opukiwanie serca i dużych naczyń przeprowadza się najczęściej u pacjenta leżącego na wznak. Pozycja stojąca i siedząca są mniej wygodne dla badającego.

Stłumienia sercowe opukuje się pośrednio, uderzając środkowym palcem jednej ręki w drugi paliczek środkowego palca drugiej ręki przyłożonego ściśle do przestrzeni międzyżebrowych klatki piersiowej. Środkowy palec, służący do przenoszenia siły uderzenia z palca pukającego, nie może być złączony z palcami sąsiednimi, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się drgań na całą klatkę piersiową.

Techniką opukiwania (głośne, słabe) różnicuje się stłumienie sercowe:

- bezwzględne (małe) – odpowiada części serca bezpośrednio przylegającej do przedniej ściany klatki piersiowej (opukiwanie słabe), a więc powierzchni niepokrytej płucem, u dzieci ma małe znaczenie kliniczne i w codziennej praktyce jest rzadko oznaczane.
- względne (duże) – odzwierciedla rzut serca na przednią ścianę klatki piersiowej (opukiwanie silniejsze).

Zasady oznaczania granic serca u dzieci

Granice serca opukuje się poprzez przesuwanie palca po linii prostopadłej do oznaczanej granicy, rozpoczynając od strony płuc i kierując się w stronę serca (ryc. 5.5).

Rycina 5.5. Schemat opukiwania granic serca.

Opukiwanie granic serca rozpoczyna się od oznaczenia stłumienia wątrobowego. Należy opukać klatkę piersiową w prawej linii środkowo-obojczykowej, zaczynając od II przestrzeni międzyżebrowej i przesuwać się w dół do zmiany odgłosu opukowego (zwykle VI przestrzeń międzyżebrowa – wysokość prawej kopuły przepony – strzałka 1). Oznaczone stłumienie wątrobowe wyznacza pośrednio położenie serca w klatce piersiowej, wyklucza także dekstrokardię (prawostronne położenie serca).

Następnie oznacza się prawą granicę serca (stłumienie sercowe względne). W tym celu opukuje się o jedną lub dwie przestrzenie międzyżebrowe wyżej niż stłumienie wątrobowe (III–IV międzyżebrze), kierując się od prawej przedniej linii pachowej dośrodkowo ku mostkowi (strzałka 2). Przytłumienie odgłosu opukowego oznacza prawy brzeg stłumienia względnego serca. Posuwając się dalej w lewo i pukając znacznie ciszej, przy lewym brzegu mostka oznacza się prawą granicę bezwzględnego stłumienia serca.

Górną granicę serca opukuje się wzdłuż lewej linii przymostkowej, od wysokości II międzyżebrza w dół (strzałka 3). Stłumienie odgłosu opukowego występuje w III przestrzeni międzyżebrowej, a granica stłumienia bezwzględnego o jedno międzyżebrze niżej.

Opukiwanie lewej granicy serca rozpoczyna się od lokalizacji uderzenia koniuszkowego, co pomaga określić wielkość serca.

Opukiwanie rozpoczyna się od linii pachowej środkowej lewej, prowadząc je na poziomie IV przestrzeni międzyżebrowej u dzieci młodszych (strzałka 4a), a V u dzieci starszych (strzałka 4b) – w kierunku przyśrodkowym (linia środkowo-obojczykowa).

Granice stłumienia względnego zależą od wieku dziecka (tab. 5.11). Ulegają poszerzeniu przy znacznym powiększeniu jam serca lub z powodu gromadzenia się płynu w worku osierdziowym.

Tabela 5.11. Granice serca u dzieci (stłumienie względne)

Granica

Niemowlę

2–5 lat

> 5 lat

Dorosły

Górna

II żebro

II międzyżebrze

III żebro

III międzyżebrze

Prawa

Prawa linia przymostkowa (u dzieci młodszych) lub linia mostkowa (u starszych)

Lewa

W stosunku do linii środkowo-obojczykowej lewej

2 cm na zewnątrz

1 cm na zewnątrz

W linii

1,5 cm do wewnątrz

Uderzenie koniuszkowe

IV międzyżebrze 1–3 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lewej

V międzyżebrze 1 cm na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lewej

V międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej lewej

V międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej lewej

Osłuchiwanie serca

Maciej Kaczmarski, Anna Turska-Kmieć

Osłuchiwanie stanowi końcowy element badania fizykalnego serca. Służy do oceny zjawisk akustycznych związanych z pracą tego narządu nazywanych tonami i szmerami. Ton to dźwięk złożony z drgań powtarzających się w tych samych odstępach czasu, powstający w sercu wskutek nagłej zmiany szybkości przepływu krwi. Szmery są wynikiem turbulentnego przepływu krwi w sercu lub dużych naczyniach i stanowią efekt drgań wielookresowych. Szmer trwa dłużej i ma wyższą częstotliwość niż ton. Główne czynniki wpływające na jakość szmeru to szybkość przepływu krwi (związana z jej gęstością i lepkością) oraz zmiany wielkości miejsc, przez które płynie krew w sercu i dużych naczyniach.

Osłuchiwaniem ocenia się:

- liczbę uderzeń serca na minutę,
- miarowość pracy serca,
- właściwości tonów,
- obecność lub brak szmerów w sercu.

Przy osłuchiwaniu serca stosuje się metodę pośrednią (z użyciem słuchawki). Chory leży na wznak, na lewym boku lub siedzi (z pochyleniem tułowia do przodu).

Serce niemowlęcia i małego dziecka osłuchuje się w trakcie oddychania. Starszemu dziecku można polecić krótkie wstrzymanie oddechu.

Zasady osłuchiwania serca

Podstawowe zasady osłuchiwania serca:

- nie należy go przeprowadzać na samym początku badania,
- zaczyna się od zastawki dwudzielnej, jeśli nie stwierdza się w tym miejscu zmian osłuchowych, osłuchuje się kolejno zastawki aorty, pnia płucnego i trójdzielną,
- pacjenta osłuchuje wyłącznie jedna osoba, własnym, dobranym fonendoskopem, posługując się w zależności od potrzeb membraną (tony o wysokiej częstotliwości) lub lejkiem (tony i szmery o niskiej częstotliwości).

Miejsca osłuchiwania serca

Objawy akustyczne czynności serca są drganiami wywołanymi jego pracą mechaniczną i przepływem krwi. Drgania, przenosząc się z prądem krwi, mogą być lepiej słyszalne w innym miejscu niż rzeczywisty rzut anatomiczny zastawek serca (tab. 5.12).

Tabela 5.12. Miejsca osłuchiwania zastawek serca

Zastawka

Miejsce osłuchiwania

Zastawka dwudzielna

Osłuchuje się ją na koniuszku serca (rzeczywisty rzut anatomiczny przypada na przyczep IV lewej chrząstki międzyżebrowej do mostka)

Zastawka aorty

W II prawym międzyżebrzu przy mostku (miejsce najbliższego jej przylegania do ściany klatki piersiowej)

Zastawka pnia płucnego

W II lewym międzyżebrzu przy mostku (właściwy rzut)

Zastawka trójdzielna

W miejscu przyczepu V prawej chrząstki żebrowej do mostka (rzut anatomiczny)

Praca serca

Bardzo istotnym elementem badania serca jest oszacowanie częstości jego pracy wyrażane liczbą skurczów w ciągu minuty. Częstość pracy serca ulega zmianie z wiekiem (patrz rozdz. 27 „Badania i normy w pediatrii”).

Cechą charakteryzującą akcję serca jest jej miarowość. Rytm serca może być:

- miarowy:
- prawidłowy – poszczególne ewolucje serca składające się z dwu tonów i przerw między nimi występują w równych odstępach czasowych,
- nieprawidłowy – przyspieszenie częstości pracy serca powyżej górnej granicy normy dla wieku (częstoskurcz, tachykardia) lub jej nadmierne zwolnienie (bradykardia),
- niemiarowy:
- fizjologiczny – niemiarowość oddechowa polegająca na przyspieszeniu częstości pracy serca podczas wdechu i zwolnieniu w trakcie wydechu,
- patologiczny – pobudzenia dodatkowe, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Tony serca

- pierwszy – odpowiada zamknięciu zastawki dwudzielnej i trójdzielnej (skurcz komór) i przenoszeniu się drgań powstających w zamkniętych ich płatkach na ścianę komór, struny ścięgniste i mięśnie brodawkowate,
- drugi – jest wynikiem zamknięcia zastawki aorty i pnia płucnego (rozkurcz komór) i przenoszenia się drgań z płatków na przyległe struktury anatomiczne serca i naczyń,
- trzeci – fizjologiczny w środkowym okresie rozkurczu lub patologiczny, jako składowa rytmu cwałowego łącznie z tonem czwartym,
- czwarty – słyszalny przed tonem pierwszym skurcz przedsionka.

Nieodzowna jest umiejętność określania związków czasowych stwierdzanych zjawisk osłuchowych z poszczególnymi fazami pracy serca – skurczem lub rozkurczem komór. Przerwa między I a II tonem nosi nazwę skurczowej i jest krótsza od przerwy rozkurczowej między II a I tonem. Okres skurczu (systole) stanowi mniej więcej 2/₃ fazy rozkurczu (diastole). Przy przyspieszeniu częstości pracy serca skróceniu ulega głównie rozkurcz, stąd jego czas trwania może upodobniać się do czasu trwania fazy skurczowej. Rozróżnienie może być trudne przede wszystkim u niemowląt ze względu na dużą częstość pracy serca.

Ocena akcentacji tonów

Ton I wykazuje największą głośność nad zastawkami przedsionkowo-komorowymi. Najlepiej słyszy się go w IV przestrzeni międzyżebrowej lewej, obok mostka (punkt Erba). Ton II jest głośniejszy u podstawy serca (w miejscach osłuchiwania zastawek pnia płucnego i aorty).

Osłabienie tonów może wynikać z przyczyn sercowych (zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność krążenia, płyn w worku osierdziowym) lub pozasercowych (otyłość, rozedma).

Cechą tonów serca jest też ich czystość. Nieprawidłowości stanowią rozdwojenia tonów oraz szmery w sercu.

Patologiczne rozdwojenie I tonu to wyraz asynchronicznego skurczu komór serca (np. nadciśnienie płucne, przerost lewej komory). Rozdwojenie II tonu świadczy o nierównoczesnym zamknięciu zastawek aorty i pnia płucnego (np. ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, zwężenie zastawki tętnicy płucnej).

Nieprawidłowe tony serca, tzw. kliki, występują zarówno w skurczu, jak i w rozkurczu. Klik w środkowym okresie skurczu jest charakterystyczny dla wypadania płatka zastawki dwudzielnej. Wynika wtedy z napięcia nici ścięgnistych tej zastawki w momencie uwypuklenia się jej płatka do lewego przedsionka.

Dodatkowe tony w okresie rozkurczu, nazywane trzaskiem otwarcia, generowane są przez zwężone zastawki przedsionkowo-komorowe lub towarzyszą zaciskającemu zapaleniu osierdzia.

Szmery serca

Nad sercem, poza tonami, można wysłuchać zjawiska akustyczne zwane szmerami. Dzieli się je na skurczowe (między I a II tonem), rozkurczowe (między II a I tonem) i skurczowo-rozkurczowe (ciągłe), a w zależności od etiologii na wewnątrz- i zewnątrzsercowe.

Szmery wewnątrzsercowe dzielą się na:

- organiczne – powstają w wyniku zmian chorobowych w obrębie zastawek serca oraz wskutek nieprawidłowych połączeń między jamami serca lub dużymi naczyniami, w zależności od mechanizmu ich powstawania wyróżnia się szmery przepływu, wyrzutowe, fali zwrotnej i przecieku,
- czynnościowe – spowodowane nieprawidłowym (nadmiernym i/lub turbulentnym) przepływem krwi przez prawidłowe zastawki, wtórnym do zaburzeń hemodynamicznych wynikających z innej patologii wewnątrzsercowej (bradykardia) lub przyczyny pozasercowej (niedokrwistość, nadczynność tarczycy, gorączka, ciąża),
- niewinne (tab. 5.13) – zjawiska akustyczne w sercu zdrowym anatomicznie i czynnościowo, opisywane u 8–12% niemowląt, 32–96% dzieci w wieku od 2. do 14. rż. i 73% w okresie pokwitania.

Tabela 5.13. Rodzaje szmerów przygodnych (fizjologicznych)

Rodzaj szmeru

Nazwa szmeru

Charakterystyka szmeru niewinnego

Skurczowy

Szmer Stilla

(50% szmerów niewinnych)

= klasyczny, muzyczny lub wibracyjny

- Wyrzutowy wczesnoskurczowy, o niskiej częstotliwości
- Zwykle u dzieci starszych i młodzieży
- Wysłuchiwany w II–IV międzyżebrzu przy lewym brzegu mostka lub na koniuszku
- Promieniuje do lewej okolicy podobojczykowej
- Spowodowany strunami ścięgnistymi w lewej komorze, drganiem nici ścięgnistych zastawki dwudzielnej lub zwiększoną kurczliwością mięśnia lewej komory

Szmer skurczowy wyrzutowy tętnicy płucnej

- Krótki śródskurczowy
- Wysłuchiwany w II–III międzyżebrzu przy lewym brzegu mostka
- 1–2/₆ w skali Levine’a
- Spowodowany turbulentnym przepływem krwi w drodze odpływu z prawej komory, cichnie w pozycji siedzącej lub po wyciągnięciu rąk do przodu, częściej u dzieci z płaską klatką piersiową

Szmer wyrzutu lewej komory

- Cichy, skurczowy, wysłuchiwany w II prawym międzyżebrzu

Szmer nadobojczykowy

- Naczyniowy, tętniczy
- Słyszalny nad obojczykiem
- Cichnie w pozycji siedzącej i po odchyleniu ramion do tyłu
- Spowodowany turbulentnym przepływem krwi z łuku aorty do dużych naczyń

Szmer względnego zwężenia obwodowych gałęzi tętnic płucnych

- Cichy, wyrzutowy
- Występuje obustronnie u podstawy serca i z tyłu klatki piersiowej, u noworodków i niemowląt (do 6. mż.)
- Związany z turbulentnym przepływem krwi w okolicach odejścia gałęzi pnia płucnego

Ciągły

Szmer buczenia żylnego

- Ciągły, przypomina poświst wiatru, z maksimum nasilenia w rozkurczu
- Cichnie/ustępuje przy ucisku żyły szyjnej wewnętrznej po stronie szmeru (po przyjęciu pozycji leżącej, pochyleniu głowy do przodu) i podczas próby Valsalvy
- Nasila się w pozycji siedzącej i stojącej, przy uniesieniu brody do góry i skręceniu głowy w kierunku przeciwnym do miejsca szmeru
- Wysłuchiwany najczęściej w polu obojczykowym
- Wynika z turbulentnego przepływu krwi w dużych żyłach szyjnych w miejscu połączenia z żyłami podobojczykowymi

Większość stwierdzanych u dzieci szmerów ma charakter szmeru niewinnego. Jego charakterystyczne cechy to:

- głośność nieprzekraczająca 3/₆ w skali Levine’a,
- występowanie w skurczu, zwykle w jego środkowej fazie,
- zmiana głośności związana z pozycją ciała,
- okresowe występowanie (głośniejsze przy stanach zwiększonego rzutu serca, np. w gorączce).

Po stwierdzeniu obecności szmeru należy zwrócić uwagę na następujące jego cechy:

- stosunek szmeru do fazy pracy serca,
- rodzaj szmeru (barwa i charakter),
- głośność (punkt największej głośności),
- zależność głośności szmeru od pracy, wysiłku i fazy oddychania,
- przemieszczanie się (promieniowanie) szmeru.

Ocenę głośności szmeru skurczowego, z określeniem, w której okolicy jest ona największa, przeprowadza się w sześciostopniowej skali Levine’a (tab. 5.14).

Tabela 5.14. Głośność szmerów skurczowych serca wg skali Levine’a

Stopień

Charakterystyka szmeru

Drżenie

I

Bardzo cichy, słyszalny nie w każdej pozycji

–

II

Delikatny, słyszalny w każdej pozycji

–

III

O głośności zbliżonej do tonów serca

–

IV

Głośniejszy od tonów serca

+

V

Bardzo głośny, z drżeniem, ale słyszalny tylko za pomocą słuchawki przyłożonej do klatki piersiowej

+

VI

Tak głośny, że słyszalny słuchawką, która nie dotyka do klatki piersiowej, lub bez słuchawki

+

Skurczowe szmery organiczne wynikają ze zmian w układzie krążenia. Mogą mieć różny charakter. Pomocne w różnicowaniu ich przyczyny jest stwierdzenie, w którym okresie skurczu się rozpoczynają:

- wczesnoskurczowy – ubytek przegrody międzykomorowej, niedomykalność zastawek przedsionkowo-komorowych,
- śródskurczowy – zwężenie dróg odpływu komór, głośność szmeru zależy od stopnia zwężenia, śródskurczowy szmer wyrzutowy nad tętnicą płucną występuje w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej,
- późnoskurczowy – wypadanie płatka zastawki dwudzielnej.

Szmery rozkurczowe niemal zawsze wskazują na patologię układu krążenia:

- wczesnorozkurczowy – niedomykalność zastawki pnia płucnego (szmer o niskiej częstotliwości) lub aorty (szmer o wysokiej częstotliwości), nadciśnienie płucne przy wysokim ciśnieniu rozkurczowym w pniu płucnym (szmer Grahama Steella),
- śródrozkurczowy – wzmożony przepływ krwi przez zastawki przedsionkowo-komorowe (np. „względne” zwężenie zastawki trójdzielnej wynikające ze zwiększonego przepływu krwi przez zastawkę w ubytku przegrody międzyprzedsionkowej, „względne” zwężenie zastawki dwudzielnej w ubytku przegrody międzykomorowej) lub zmniejszona podatność komór,
- późnorozkurczowy – zwężenie zastawek przedsionkowo-komorowych, znaczna niedomykalność zastawki aorty (szmer Austina Flinta).

Szmery ciągłe (skurczowo-rozkurczowe) rozpoczynają się w skurczu, obejmują II ton serca i kończą się w rozkurczu. Ich przyczyny to:

- przetrwały przewód tętniczy (szorstki, najgłośniejszy na II tonie, najlepiej słyszalny w II międzyżebrzu po lewej stronie) u chorych bez nadciśnienia płucnego,
- przetoka tętnic wieńcowych (najgłośniejszy w miejscu drenowania przetoki),
- chirurgicznie wytworzone zespolenie tętniczo-żylne.

5.10.3

Badanie naczyń

Badanie tętna

W wieku rozwojowym ściany tętnic są elastyczne. Charakter tętna zależy od siły skurczu lewej komory serca, stanu zastawki aorty oraz drożności naczyń tętniczych.

Badanie tętna wykonuje się metodą palpacyjną, układając opuszki II, III i IV palca na tętnicy (najczęściej promieniowej). Ocenia się następujące cechy, które powinny być identyczne nad jednoimiennymi tętnicami:

- częstość tętna – powinna być zgodna z częstością pracy serca, norma zależy od wieku pacjenta,
- miarowość tętna – określana na podstawie odstępu czasowego między poszczególnymi falami napływu krwi z serca, tętno może być miarowe lub niemiarowe, fizjologiczna niemiarowość oddechowa polega na przyśpieszeniu tętna w czasie wdechu i zwolnieniu podczas wydechu przy jego zgodności z częstością pracy serca,
- wypełnienie tętna – zależy od różnicy wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego (tętno duże, małe, nitkowate),
- napięcie – opór stawiany przez ścianę tętnicy palcom badającego (tętno twarde, miękkie),
- chybkość – szybkość napełniania się i opróżniania tętnicy, tętno chybkie występuje w nadciśnieniu, a leniwe przy zwolnionym opróżnianiu lewej komory serca,
- symetria – tętno bada się na 4 kończynach i porównuje jego parametry na tętnicach ramiennych i udowych, rozbieżności występują m.in. w koarktacji aorty.

Pomiar ciśnienia tętniczego

U noworodka i niemowlęcia pomiaru ciśnienia tętniczego dokonuje się w trakcie karmienia lub po zaśnięciu dziecka. W trakcie snu wartości są o 5–7 mm Hg niższe niż w czasie czuwania. U dzieci niespokojnych mankiet do pomiaru ciśnienia należy nałożyć na kończynę górną ok. 5 min przed rozpoczęciem pomiaru. Szerokość mankietu powinna stanowić co najmniej 2/₃ długości ramienia pacjenta. Pomiaru dokonuje się 3-krotnie, najczęściej aparatem automatycznym, podając średnią z tych pomiarów. Aktualnie pomiary ciśnienia tętniczego odnosi się do siatek centylowych uwzględniających: płeć, wiek i wzrost badanego dziecka. Wartości w granicach 90.–94. centyla uznaje się za „wysokie prawidłowe”, a > 95. centyla za nadciśnienie tętnicze (patrz rozdz. 10 „Choroby układu krążenia”).

5.11

Badanie jamy brzusznej

5.11.1

Badanie podmiotowe

Schorzenia przewodu pokarmowego mają swoją określoną symptomatologię kliniczną. Wszelkie dolegliwości podmiotowe i przedmiotowe związane z przewodem pokarmowym określa się nazwą dyspeptyczne. W grupie tej mieszczą się: brak łaknienia, ulewanie i/lub wymioty, bóle brzucha, zaburzenia w oddawaniu stolca, krwawienie z przewodu pokarmowego oraz inne dolegliwości związane z chorobą poszczególnych narządów.

Ból brzucha

Ból brzucha jest nieprzyjemnym odczuciem i emocjonalnym przejawem aktualnego lub potencjalnego uszkodzenia tkanki lub narządu w jamie brzusznej, albo sygnałem ostrzegawczym, że uszkodzenie takie nastąpi.

Przyczyny skarg na bóle brzucha mogą być związane z chorobami narządów jamy brzusznej, patologią toczącą się w jej sąsiedztwie lub w narządach odległych. Ponieważ ból stanowi odczucie subiektywne, dane dotyczące informacji o charakterze, lokalizacji, okolicznościach powstawania, nasileniu i czasie trwania dolegliwości, a także o ich skojarzeniu z innymi objawami, są tym pewniejsze, im pacjent jest starszy. Informacją przydatną diagnostycznie jest podział bólu na ostry i przewlekły.

Ostry ból brzucha u pacjenta połączony z jego złym stanem ogólnym należy uważać za przypadek nagły, kwalifikujący się do interwencji chirurgicznej lub leczenia zachowawczego, o czym decyduje wynik badania fizykalnego jamy brzusznej – objawy „ostrego brzucha” (tab. 11.13, str. 536).

Przewlekły ból brzucha oznacza 3 lub więcej epizody bólowe występujące w okresie nie krótszym niż 3 miesiące. Jest on na tyle dokuczliwy, że upośledza aktywność życiową dziecka, powoduje przedłużającą się jego nieobecność w przedszkolu lub szkole, skutkuje upośledzeniem aktywności fizycznej, ogranicza możliwości realizacji własnych zainteresowań i efektywność nauki.

Różnorodność bólów brzucha u dzieci powiązana jest z unerwieniem jamy brzusznej. Rozróżnia się ból:

- somatyczny (trzewny) – ma charakter ostry, wyzwalający wzmożone napięcie powłok brzusznych (rozlana lub miejscowa obrona mięśniowa), odmianą tego bólu jest ból przeponowy, promieniujący w różnych kierunkach, nasilający się przy głębokim oddechu lub kaszlu, najczęściej u dzieci występuje w przebiegu płatowego zapalenia płuc lub choroby przebiegającej z hepatosplenomegalią,
- wegetatywny – jest rozlany, tępy, o trudnym umiejscowieniu i zmiennym nasileniu, pochodzi z narządów o unerwieniu autonomicznym, często towarzyszą mu nudności, wymioty, pocenie się, bladość i tachykardia.

Szczególnym rodzajem bólu u niemowląt jest ból kolkowy, tzw. kolka niemowlęca.

Ulewanie

Ulewania (regurgitacje) są bierną formą wydalenia zawartości żołądka po kilku–kilkunastu minutach od zakończenia karmienia. Związane są najczęściej z odbiciem połkniętego powietrza. Uporczywe ulewania niezwiązane z połykaniem powietrza świadczą o zaburzeniu motoryki przełyku (refluks żołądkowo-przełykowy). Namacalnym dowodem ulewania przez niemowlę jest mokra plama na pościeli zauważana w okolicy twarzy dziecka, po śnie.

Wymioty

Wymioty to gwałtowne wydalenie zawartości żołądka przy czynnym udziale skurczu przepony i tłoczni brzusznej, zazwyczaj poprzedzone nudnościami i ślinieniem się dziecka.

Przyczyny wymiotów i postępowanie opisano w rozdziale 11 „Gastroenterologia”, patrz str. 533.

Ruminacje

Ruminacja (przeżuwanie) to kliniczna odmiana zaburzeń motorycznych przewodu pokarmowego, która polega na cofaniu się pokarmu z żołądka do jamy ustnej i ponownym jego przeżuwaniu i połykaniu. Objaw ten występuje najczęściej u dzieci z głęboką dysfunkcją psychomotoryczną. Do cech różnicujących przeżuwanie od innych objawów dyspeptycznych (tj. ulewania, wymioty) należą: cofanie się pokarmu tylko podczas jedzenia, objaw przeżuwania nie występuje w nocy, nie występuje także w pozycji leżącej pacjenta; w ustępowaniu objawu nie pomagają leki prokinetyczne oraz hamujące wydzielanie kwasu solnego (np. inhibitory pompy protonowej).

Zaburzenia w oddawaniu stolca

Mogą wiązać się zarówno z zaburzeniami częstości oddawania stolca (biegunka lub zaparcie), jak i z nieprawidłową jego konsystencją (stolce uformowane, zbite, płynne). Wygląd stolca stał się kryterium podziału na 7 grup, uwzględniających jego kształt i konsystencję (tab. 5.15).

Tabela 5.15. Podział ludzkiego stolca według jego kształtu i konsystencji. Bristolska skala uformowania stolca (wg: Wojtyniak K., Szajewska H., Dziechciarz P.: Translation to Polish, cross-cultural adaptation, and validation of the Bristol Stool Form Scale among healthcare professionals and patients. Gastroenterology Rev, 2018, 13 : 35–39)

Typ stolca

Wygląd i konsystencja

(efekt czasu pasażu jelitowego)

Interpretacja

1.

Pojedyncze, twarde grudki, podobne do orzechów, trudne do wydalenia

Najczęściej spotykane w zaparciach

2.

Stolec o kształcie wydłużonym, grudkowaty

3.

Stolec o kształcie wydłużonym, z pęknięciami na powierzchni

Najczęściej spotykane i najłatwiejsze do wydalenia formy kału (ludzie zdrowi)

4.

Stolec o kształcie wydłużonym lub wężowatym, gładki i miękki

5.

Miękkie małe grudki o wyraźnych brzegach (łatwe do wydalenia)

Stolce zapowiadające biegunkę

6.

Małe elementy o postrzępionych brzegach (kłaczki), papkowaty stolec

7.

Stolec wodnisty, całkowicie płynny, bez grudek

Stolec biegunkowyPrzypisy

1 Istnieje pogląd (stereotyp), że ludzie wysocy mają większe szanse zdobycia wyższej pozycji w polityce, biznesie, sporcie, są bardziej atrakcyjni. W niektórych krajach rozpowszechnione jest zjawisko o nazwie heightism (height – wzrost), które odnosi się do dyskryminacji ze względu na wzrost – najczęściej bardzo niski.

2 W piśmiennictwie w jęz. angielskim używa się najczęściej terminu failure to thrive, a także maternal deprivation, psychosocial dwarfism, reactive attachment disorder.

3 Istnieją różnice między biologicznym, prawnym i psychologicznym rozumieniem pojęcia „dziecko”. Według Konwencji o Prawach Dziecka jest to „istota ludzka w wieku < 18 lat”. Według WHO termin adolescent odnosi się do osób w wieku 10–19 lat, „młodzież” – do osób w wieku 15–24 lat, a „młodzi ludzie” – to osoby w wieku 10–24 lat.

4 Obecnie uważa się, że zapach tego potu jest skutkiem rozkładu potu przez bakterie znajdujące się na skórze owłosionych okolic.