Perfekcjonizm kliniczny - ebook
Wydawnictwo:
Tłumacz:
Data wydania:
20 marca 2025
Format ebooka:
EPUB
Format
EPUB
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najpopularniejszych formatów e-booków na świecie.
Niezwykle wygodny i przyjazny czytelnikom - w przeciwieństwie do formatu
PDF umożliwia skalowanie czcionki, dzięki czemu możliwe jest dopasowanie
jej wielkości do kroju i rozmiarów ekranu. Więcej informacji znajdziesz
w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Format
MOBI
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najczęściej wybieranych formatów wśród czytelników
e-booków. Możesz go odczytać na czytniku Kindle oraz na smartfonach i
tabletach po zainstalowaniu specjalnej aplikacji. Więcej informacji
znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Multiformat
E-booki sprzedawane w księgarni Virtualo.pl dostępne są w opcji
multiformatu - kupujesz treść, nie format. Po dodaniu e-booka do koszyka
i dokonaniu płatności, e-book pojawi się na Twoim koncie w Mojej
Bibliotece we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego
tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na
karcie produktu przy okładce. Uwaga: audiobooki nie są objęte opcją
multiformatu.
czytaj
na tablecie
Aby odczytywać e-booki na swoim tablecie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. Bluefire
dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na czytniku
Czytanie na e-czytniku z ekranem e-ink jest bardzo wygodne i nie męczy
wzroku. Pliki przystosowane do odczytywania na czytnikach to przede
wszystkim EPUB (ten format możesz odczytać m.in. na czytnikach
PocketBook) i MOBI (ten fromat możesz odczytać m.in. na czytnikach Kindle).
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na smartfonie
Aby odczytywać e-booki na swoim smartfonie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. iBooks dla
EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
Czytaj fragment
Pobierz fragment
Pobierz fragment w jednym z dostępnych formatów
Perfekcjonizm kliniczny - ebook
Perfekcjonizm kliniczny odgrywa istotną rolę w rozwoju oraz w przebiegu wielu zaburzeń i problemów psychicznych – jako czynnik predysponujący do nich i czynnik je podtrzymujący – w tym zaburzeń emocjonalnych, odżywiania i obsesyjno-kompulsyjnych, myśli samobójczych czy prokrastynacji. Ponieważ rzutuje na efekty psychoterapii, jak również na budowanie przymierza terapeutycznego, bardzo ważne jest jego rozpoznanie i wdrożenie odpowiednich strategii w celu zapewnienia skuteczności procesu psychoterapeutycznego.
Niniejsza książka to praktyczny przewodnik dla specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego, który zawiera przegląd różnorodnych teorii ujmujących perfekcjonizm jako zjawisko wielowymiarowe i prezentuje wynikające z tych teorii rozwiązania kliniczne.
Poszczególne rozdziały są poświęcone związkom perfekcjonizmu z zaburzeniami i problemami psychicznymi takimi jak zaburzenia emocjonalne, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenie stresowe pourazowe, zaburzenia odżywiania, zaburzenia należące do spektrum autyzmu, samokrytycyzm, ruminowanie, prokrastynacja, ból przewlekły i wypalenie zawodowe.
Opierając się na wynikach najnowszych badań naukowych i na własnym doświadczeniu klinicznym, autorzy szczegółowo opisują konceptualizację przypadku, planowanie i przebieg terapii oraz zalecane interwencje terapeutyczne. Książka stanowi nieocenione źródło wiedzy dla psychoterapeutów pracujących z osobami, które zmagają się z problemami i zaburzeniami powiązanymi z perfekcjonizmem.
| Kategoria: | Psychologia |
| Zabezpieczenie: |
Watermark
|
| ISBN: | 978-83-8258-032-7 |
| Rozmiar pliku: | 1,6 MB |
FRAGMENT KSIĄŻKI
O AUTORACH
VALENTINA BARRIOS – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, doktorantka na tejże uczelni, asystentka w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na Wydziale Psychologii. Ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.
ANA BETELÚ – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, asystentka w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz w Katedrze Psychologii Poznawczo-Behawioralnej na tamtejszym Wydziale Psychologii. Ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.
VICTORIA CAMINO – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires ze specjalizacją z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej. Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii tejże uczelni.
LORENA DE ROSA – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora jako stypendystka uczelni. Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na Wydziale Psychologii.
LUCIANA ELIZATHE – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora. Nadzoruje zajęcia praktyczne w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na tamtejszym Wydziale Psychologii. Wykładowczyni na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej oraz w programie zaburzeń odżywiania.
MARINA GALARREGUI – absolwentka psychologii, psycholożka kliniczna. Uzyskała stopień doktora na Uniwersytecie w Buenos Aires jako stypendystka Krajowej Rady Badań Naukowych i Technicznych (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas). Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej na Wydziale Psychologii wspomnianego uniwersytetu. Nadzoruje rezydentury i praktyki w Szpitalu Psychiatrycznym im. T. de Alveara.
ROCÍO GOLDFARB – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na tamtejszym Wydziale Psychologii. Doktorat z psychologii obroniła na Uniwersytecie Quebeckim w Montrealu.
EDUARDO KEEGAN – absolwent psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskał także tytuł doktora. Profesor zwyczajny w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz w Katedrze Psychologii Poznawczo-Behawioralnej na tamtejszym Wydziale Psychologii, jak również kierownik specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.
MARCELA MANSUR-ALVES – absolwentka psychologii na Uniwersytecie Federalnym Minas Gerais (Brazylia), na którym obroniła też doktorat w dziedzinie neuronauki. Profesorka na tamtejszym Wydziale Psychologii oraz dyrektorka studiów magisterskich i doktoranckich z psychologii poznawczo-behawioralnej. Koordynatorka Laboratorium Badań z zakresu Oceny Zdrowia i Interwencji.
MARIANA MIRACCO – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora jako stypendystka Krajowej Rady Badań Naukowych i Technicznych, od której otrzymała też stypendium podoktorskie. Kierowniczka Katedry Praktycznej Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz adiunktka w Pracowni Zapobiegania Przemocy ze Względu na Płeć na Wydziale Psychologii wspomnianego uniwersytetu. Wykładowczyni na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.
ANDRÉS PARTARRIEU – absolwent psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, specjalizujący się w psychologii klinicznej i terapii poznawczej. Doktorant na Wydziale Psychologii oraz wykładowca w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii wspomnianej uczelni.
EMILIANO SÁNCHEZ – absolwent psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, specjalizujący się w psychologii klinicznej i terapii poznawczej. Wykładowca na Wydziale Psychologii Klinicznej i Psychoterapii wspomnianej uczelni. Koordynator praktyk zawodowych z psychologii klinicznej w Szpitalu im. dra J. M. Ramos Mejía w Buenos Aires.
MARÍA DEL MILAGRO SARNO – absolwentka psychologii, specjalistka z zakresu psychologii klinicznej i terapii poznawczej, wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej Uniwersytetu w Buenos Aires. Kierowniczka studiów podyplomowych z autyzmu. Prezeska Oddziału Zaburzeń ze Spektrum Autyzmu Argentyńskiego Stowarzyszenia Psychiatrów.
MARÍA LUZ SCAPPATURA – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora. Kierowniczka Pracowni Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na tamtejszym Wydziale Psychologii, jak również wykładowczyni na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej oraz w programie zaburzeń odżywiania. Kierowniczka Oddziału Zdrowia Psychicznego w Szpitalu im. dra E. Tornú.
CECILIA TARRUELLA – absolwentka psychologii. Ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej i terapii poznawczej na Uniwersytecie w Buenos Aires. Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii, w Pracowni Poznawczo-Behawioralnej oraz na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej wspomnianej uczelni. Członkini zarządu Argentyńskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej.PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO. PERFEKCYJNY BRAK DOSKONAŁOŚCI
„Lubię, gdy jest per-fek-cyj-nie”– powiedział radosny siedmiolatek, przeciągając sylaba po sylabie słowo „perfekcyjnie” i uśmiechając się, gdy patrzył na idealnie ułożone samochodziki. Sytuacja ta przywodzi na myśl ludzką tęsknotę za doskonałością w całkowicie niedoskonałym świecie, jak również obawę rodzica o to, czy w przyszłości owa dziecięca potrzeba będzie sprzyjać rozwojowi i spełnieniu, czy też obciąży chłopca dążeniem do nierealistycznych standardów. Ilekroć zachwycają nas dzieła sztuki i ludzkiego intelektu, pojawia się wątek ceny, jaką przyszło zapłacić ich autorom za dążenie do doskonałości. Wątek, który powraca w pracy niemal każdego terapeuty i konfrontuje z wątpliwościami, kiedy wygórowane standardy pacjenta są odpowiedzialne za jego psychopatologię, a kiedy standardy terapeuty obracają się przeciwko niemu samemu.
Perfekcjonizm kliniczny nie polega po prostu na posiadaniu wysokich standardów czy dążeniu do doskonałości, co może być zdrowe i motywujące. Perfekcjonizm staje się problemem klinicznym, gdy znacząco pogarsza funkcjonowanie, samopoczucie i jakość życia osoby. Z tego powodu książka pod redakcją profesora Eduarda Keegana, prezentująca teksty autorów z jego zespołu, jest bardzo cennym źródłem wiedzy oraz inspiracji dla klinicystów. Autorzy podejmują temat perfekcjonizmu w sposób jak najbardziej współczesny. Z jednej strony zwracają uwagę na sam konstrukt, opisując modele i badania uzasadniające różne warianty rozumienia perfekcjonizmu, a z drugiej mocno osadzają go w konceptualizacji wybranych zaburzeń emocjonalnych – zaburzeń odżywiania, PTSD, zaburzenia lękowego uogólnionego, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, ale także autyzmu i bólu przewlekłego. Jest to niezwykle pomocne zarówno dla doświadczonych, jak i dla początkujących psychoterapeutów. Na jedną kwestię należy jednak czytelników uczulić. Nie znajdziemy w tej książce zachęty, aby koncentrować się wyłącznie na perfekcjonizmie stwierdzanym u pacjenta (poza sytuacjami, gdy ktoś zgłasza się z tym właśnie problemem jako wiodącym), ani obietnicy, że praca z perfekcjonizmem to panaceum. Choć na wzór refrenu w niemal każdym rozdziale podkreśla się procesualny i transdiagnostyczny charakter perfekcjonizmu, to jednak status empiryczny podejścia transdiagnostycznego i terapii opartej na procesach nadal wymaga dopracowania w badaniach nad skutecznością leczenia. W różnych miejscach i tradycjach edukacyjnych, zwłaszcza w terapii poznawczo-behawioralnej, ciągle to diagnoza nozologiczna kieruje poszukiwaniem wskazówek, wiedzy o tym, które metody psychoterapii zbadano i które można uznać za skuteczne – oparte na wynikach badań naukowych. Diagnozy wielu zaburzeń ujętych w _DSM_ nie uwzględniają roli perfekcjonizmu, a większość protokołów terapeutycznych bazujących na danych empirycznych, stanowiących podstawę praktyki opartej na dowodach naukowych, czyli _evidence-based practice_, nie odnosi się do niego wprost. Ostatnie lata przyniosły nacisk na transdiagnostyczne rozumienie mechanizmów, które podtrzymują problemy pacjentów z różnymi zaburzeniami (chociaż dyskusja na temat nozologii jest ożywiona¹), oraz na procesy terapeutyczne, które stanowią mechanizm działania leczenia.
Z kilku powodów rozumienie perfekcjonizmu klinicznego jako mechanizmu transdiagnostycznego w psychopatologii jest ważne dla psychoterapeutów. Perfekcjonizm kliniczny nie ogranicza się do konkretnego zaburzenia psychicznego; może występować w różnych stanach, w tym w zaburzeniach lękowych, depresji, zaburzeniach odżywiania i zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych, a także w PTSD i autyzmie. Uznanie go za proces transdiagnostyczny oznacza zrozumienie, że może on być wspólnym mechanizmem leżącym u podstaw wielu problemów psychicznych, a psychoterapeuci mogą skupić się na kluczowych kwestiach z nim związanych, które potencjalnie przyczyniają się do licznych objawów. Bezpośrednie zajęcie się perfekcjonizmem może pomóc zmniejszyć ryzyko nawrotu. Może również pomóc terapeutom dostosować interwencje do indywidualnych potrzeb każdego klienta – i w ten sposób osiągać cele spersonalizowanej PRAKTYKI OPARTEJ NA DOWODACH_,_ mającej wspierać klientów w wypracowaniu zdrowszego i bardziej zrównoważonego podejścia do własnych celów i standardów, co prowadzi do poprawy ogólnego samopoczucia.
Rzadko podkreślanym aspektem jest patoplastyczny charakter perfekcjonizmu i jego wpływ na manifestację objawów samego zaburzenia. Czego jednak nie można pominąć, jest to także wpływ na formułowanie przez pacjenta celów terapii i oczekiwań (również w odniesieniu do terapeuty i relacji terapeutycznej). Na tym polega istota dobrze rozumianej praktyki opartej na danych naukowych – solidną wiedzę o tym, które metody psychoterapii są skuteczne w leczeniu danego zaburzenia czy problemu klinicznego, wspieramy wiedzą o tym, na ile można ufać pojedynczym badaniom (do czego najczęściej odnoszą się w zaleceniach instytucje takie jak National Institute for Health and Care Excellence, Trimbos Institute czy American Psychiatric Association), uaktualniamy i odnosimy do indywidualnej konceptualizacji problemu pacjenta, jego celów, możliwości i kontekstu kulturowego, nie odżegnując się od doświadczenia klinicznego terapeuty. Im bardziej niejednoznaczny, mieszczący się w wielu diagnozach jest wspomniany problem, tym większe znaczenie będzie miało poszukiwanie wspólnych mechanizmów psychopatologicznych.
I to właśnie osadzenie perfekcjonizmu w psychopatologii konkretnych zaburzeń oraz sugestie dotyczące jego miejsca w konceptualizacji typowych problemów osób cierpiących na te zaburzenia stanowią o wartości niniejszej książki. Nie jest to poradnik (jakich wiele na rynku), ale kompleksowy podręcznik dla psychoterapeutów napisany przez klinicystów i autorów interwencji terapeutycznych skoncentrowanych na perfekcjonizmie.
Wiele pytań wciąż pozostaje bez odpowiedzi – takich jak pytanie o związek między perfekcjonizmem klinicznym a cechami osobowości i temperamentem czy o to, które cechy uwarunkowane biologicznie mogą się przyczyniać do rozwoju i ekspresji tendencji perfekcjonistycznych. Jednak ta książka pomaga odpowiedzieć na liczne pytania, w tym o miejsce perfekcjonizmu w konceptualizacji czy związek z innymi zjawiskami (takimi jak prokrastynacja, zamartwianie się i ruminowanie). Przedstawia też podsumowanie podejścia terapeutycznego i proponuje skalę samooceny.
Skoro perfekcjonizm jest zjawiskiem transdiagnostycznym, naturalnie pojawia się pytanie, czy jest również zjawiskiem transkulturowym. Z pewnością jest fenomenem transkontynentalnym. Redaktor naukowy książki, profesor Eduardo Keegan, od lat łączy kontynenty, prowadząc doskonałe wykłady, warsztaty i superwizję pracy klinicznej poza rodzinną Argentyną, w wielu krajach europejskich o różnym tle kulturowym perfekcjonizmu (jak Wielka Brytania, Polska, Niemcy, Włochy, Litwa, Łotwa, Hiszpania). W kręgu polskich terapeutów poznawczo-behawioralnych profesora Keegana – honorowego członka Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej (PTTPB) – przedstawiać nie trzeba. Przed dwudziestoma laty kierował on jednym z pierwszych szkoleń akredytowanych przez PTTPB i od tej pory znają go wszyscy opuszczający mury Szkoły Psychoterapii USWPS, a także uczestnicy cyklicznych konferencji naukowych wspomnianego Towarzystwa.
Znając perfekcjonizm autorów, możemy przyjąć, że opisują praktykę kliniczną w WYSTARCZAJĄCO doskonały i funkcjonalny sposób oraz pozostawiają miejsce na rozwój i refleksję. Dzięki temu pokazują, czym jest w mniej niż doskonałym świecie zastąpienie dążenia do perfekcji zdrowszym dążeniem do rozwoju, samoakceptacji i spełnienia. Wyznaczając realistyczne cele, praktykując samowspółczucie i koncentrując się na postępach, każdy z nas, klinicystów, może prowadzić bardziej zrównoważone, satysfakcjonujące życie i jednocześnie pozbywać się nierealistycznego ciężaru perfekcjonizmu. Można zacząć od końca książki – wypełnić idealnie niedoskonałą skalę samooceny, zastanowić się przez chwilę nad sobą i dopiero wtedy przejść do lektury poszczególnych rozdziałów. W książce znajdziemy wiele solidnych danych, wiedzy i inspiracji, a w razie zmęczenia i utraty sił także wskazówki, jak uchronić się przed DOSKONAŁYM wypaleniem.
_Agnieszka Popiel profesor_
_Uniwersytetu SWPS_
_Centrum Badań Klinicznych i Doskonalenia Psychoterapii Uniwersytetu SWPS_WSTĘP
Perfekcjonizm to cecha, która może prowadzić do dążenia do doskonałości, poprawiać jakość życia i wzmacniać poczucie jego celowości, a tym samym wspierać rozwój osobisty, edukacyjny i zawodowy. Nic więc dziwnego, że jest często kojarzony z pozytywną samooceną oraz z atrybutami społecznie pożądanymi i wzmacnianymi w różnych kontekstach. Ta sama cecha jednak może także powodować unikanie pewnych sytuacji, nadmierne skupianie się na szczegółach ze szkodą dla wyników i wartości ważnych dla jednostki, jak również prowadzić do wypaczonych oczekiwań i dysfunkcjonalnego podejścia do realizowanych zadań i do relacji z innymi ludźmi.
Jeśli przyjmiemy, że perfekcjonizm jest bardzo częstą dyspozycją osobowościową (cechuje co drugiego pacjenta), a jego aspekt nieprzystosowawczy jest nieco powszechniejszy, to rozumienie perfekcjonizmu jako procesu transdiagnostycznego będzie miało olbrzymie znaczenie kliniczne. Wiemy, że perfekcjonizm kliniczny rzutuje na efekty psychoterapii, jak również na budowanie przymierza terapeutycznego. Dlatego tak ważne jest jego rozpoznanie i wdrożenie odpowiednich strategii w celu zapewnienia skuteczności procesu psychoterapeutycznego.
Mamy nadzieję, że terapeuci odnajdą w niniejszym podręczniku użyteczne wskazówki. Źródłem tychże są najlepsze dostępne badania, jak również nasze doświadczenie kliniczne. Ufamy, że okażą się one przydatne w prowadzeniu interwencji oraz będą sprzyjać użytecznej i skutecznej konceptualizacji problemów klinicznych, w których perfekcjonizm może odgrywać istotną rolę.
Nie uważamy naszego zadania za zakończone, ponieważ badania nad perfekcjonizmem są kontynuowane i – podobnie jak w wielu obszarach naszej dyscypliny – istnieją inne konceptualizacje tego konstruktu oraz toczą się burzliwe dyskusje, które nie zostały jeszcze rozstrzygnięte. Różne modele umożliwiają zajęcie się odmiennymi aspektami i wymiarami perfekcjonizmu, co ma konkretne implikacje kliniczne. Naszym zamiarem było przedstawić nowatorskie i użyteczne metody formułowania hipotez dotyczących problemów klinicznych w celu skutecznego kierunkowania interwencji.
Niniejsza książka stanowi efekt ponad piętnastu lat badań oraz naszego doświadczenia klinicznego i dydaktycznego. Badania były prowadzone przez zespół z Uniwersytetu w Buenos Aires, który został utworzony na początku pierwszej dekady XXI wieku. Od tamtego czasu zrealizowaliśmy szereg projektów, sfinansowanych w ramach stypendiów naukowych tegoż uniwersytetu. W każdym z nich członkowie zespołu starali się zbadać różne teoretyczne i kliniczne aspekty perfekcjonizmu.
Znalazło to odzwierciedlenie w tej książce, której kolejne rozdziały dotyczą odmiennych tematów będących przedmiotem badań i zainteresowania autorów.
Rozdział 1 stanowi wprowadzenie do zagadnienia perfekcjonizmu; zawiera jego definicję i konceptualizację. Opisano w nim wymiary perfekcjonizmu, wskazówki służące jego diagnozie i powiązania z innymi zaburzeniami. Ponadto przedstawiono plan terapii, jak również ogólne zasady analizy tego problemu.
W rozdziale 2 omówiono związek między perfekcjonizmem a zaburzeniami emocjonalnymi, w tym perfekcjonizm jako czynnik sprzyjający powstaniu i utrzymywaniu się tychże zaburzeń, podejście transdiagnostyczne i wymiary psychopatologii. Wskazano także interwencje mające na celu między innymi modyfikację nieprzystosowawczych strategii regulacji emocji.
W rozdziale 3 został przedstawiony związek perfekcjonizmu z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, w tym z obsesyjno-kompulsyjnym zaburzeniem osobowości, również z perspektywy wielowymiarowej i transdiagnostycznej.
Rozdział 4 jest poświęcony związkowi perfekcjonizmu z zaburzeniem stresowym pourazowym (PTSD). Przedstawiono w nim konceptualizację PTSD w modelach poznawczo-behawioralnych wspierającą strategie radzenia sobie z nim w kontekście wspomnianego związku.
Rozdział 5 dotyczy perfekcjonizmu jako czynnika wpływającego na rozwój i utrzymywanie się zaburzeń odżywiania. Opisano w nim badania i terapię perfekcjonizmu w tych zaburzeniach z perspektywy podejścia transdiagnostycznego.
W rozdziale 6 omówiono związek między perfekcjonizmem a zaburzeniami ze spektrum autyzmu w wieku dorosłym. Zostały w nim również przedstawione transdiagnostyczna terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na perfekcjonizmie klinicznym oraz zastosowanie terapii akceptacji i zaangażowania w przypadku wspomnianego typu zaburzeń.
Rozdział 7 dotyczy związku między perfekcjonizmem nieprzystosowawczym a różnymi konceptualizacjami samokrytycyzmu i ruminowania. Na podstawie studium przypadku zilustrowano poznawczo-behawioralne podejście do ruminacji powiązanych z perfekcjonizmem.
W rozdziale 8 omówiono związek między perfekcjonizmem a prokrastynacją. Zostały w nim przedstawione aktualne definicje prokrastynacji, jej taksonomia i modele wyjaśniające, jak również ogólne strategie przeciwdziałania prokrastynowaniu. Rozdział 9 dotyczy perfekcjonizmu i bólu przewlekłego. Opisano w nim różne rodzaje bólu, a także omówiono perfekcjonizm jako czynnik podatności na ból przewlekły i jako czynnik podtrzymujący ten problem.
W rozdziale 10 omówiono wypalenie zawodowe i perfekcjonizm jako czynnik zwiększający podatność na nie, a także objawy umożliwiające jego wczesne wykrycie oraz interwencje, których zastosowanie jest obecnie badane. Rozdział ten kończy się zaleceniami dotyczącymi „autoterapii” , które służą zapobieganiu wypaleniu zawodowemu u terapeutów.
Rozdział 11 pogłębia zagadnienie leczenia perfekcjonizmu klinicznego w podejściu poznawczo-behawioralnym. Na przykładzie studium przypadku przedstawiono w nim najskuteczniejsze interwencje z podejścia transdiagnostycznego.
W rozdziale 12, również na przykładzie z praktyki klinicznej, zilustrowano konceptualizację przypadku i pracę terapeutyczną bazującą na interwencjach przedstawionych we wcześniejszych rozdziałach.
Niniejsza książka stanowi przewodnik po terapii dysfunkcjonalnego perfekcjonizmu, ale poszczególne rozdziały można traktować jako osobne jednostki tematyczne. Choć najważniejsze informacje powracają wielokrotnie, to uporządkowaliśmy książkę w taki sposób, by umożliwiała szybkie odniesie się do konkretnych przypadków, gdy perfekcjonizm nieprzystosowawczy współwystępuje z innymi zaburzeniami, których dotyczą poszczególne rozdziały.Rozdział 2
------------------------------------------------------------------------
PERFEKCJONIZM A ZABURZENIA EMOCJONALNE
------------------------------------------------------------------------
_Valentina Barrios, María del Milagro Sarno_
2.1. Wprowadzenie
Obecnie perfekcjonizm konceptualizowany jest jako proces transdiagnostyczny (Egan, Wade i Shafran, 2011), ponieważ stanowi czynnik ryzyka rozwoju i utrzymywania się wielu problemów psychicznych, w tym depresji (Clara, Cox i Enns, 2003), fobii społecznej (Cox i in., 2000), lęku uogólnionego (Kawamura, Hunt, Frost i DiBartolo, 2001), zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (Moretz i McKay, 2009), zaburzeń odżywiania (Cockell i in., 2002), wypalenia zawodowego (Hill i Curran, 2015), zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (Fletcher i in., 2019) czy myśli samobójczych (O’Connor i Noyce, 2008).
W związku z tym w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie transdiagnostycznymi modelami psychopatologii oraz pojawiła się potrzeba zidentyfikowania zjawisk wyższego rzędu, które nie należą wyłącznie do domeny psychopatologii, lecz występują również w populacjach nieklinicznych.
Teoria poznawczo-behawioralna proponuje model psychopatologii stanowiący podstawę leczenia zaburzeń, który pozwala na poszerzanie wiedzy na temat tak zwanych ZJAWISK TRANSDIAGNOSTYCZNYCH. Obejmuje on identyfikację i modyfikację czynników wyzwalających dane zaburzenie / sprzyjających podatności na nie (przyczyniających się do rozwoju problemu) oraz czynników je podtrzymujących (odpowiedzialnych za utrwalenie się problemu). Coraz więcej badań wskazuje na istnienie zjawisk wspólnych dla różnych zaburzeń, co skutkuje wyraźnym wzrostem liczby prób ustanowienia nozologii opartej na identyfikacji tych czynników (Hofmann i Barlow, 2014). Z tej perspektywy omówimy cztery konstrukty psychologiczne obecne w wielu zaburzeniach psychicznych. Odniesiemy się do: perfekcjonizmu, ruminowania, dysregulacji emocji i metapoznania, a także do ich wzajemnych powiązań jako czynników sprzyjających powstawaniu i utrzymywaniu się objawów lękowych i depresyjnych.
2.2. Perfekcjonizm jako czynnik predysponujący do rozwoju i utrzymywania się zaburzeń emocjonalnych
W wielu badaniach wskazuje się, że perfekcjonizm jest zjawiskiem dwuwymiarowym i wieloaspektowym (Arana, 2012; Arana, Miracco, Galarregui i Keegan, 2017; Dunkley, Blankstein, Masheb i Grilo, 2006; Stoeber i Otto, 2006). W szczególności wiadomo, że może on mieć charakter zarówno adaptacyjny, jak i nieadaptacyjny (Hamachek, 1978; Slaney, Rice, Mobley, Trippi i Ashby, 2001), a z każdym podtypem wiąże się odpowiedni poziom dobrostanu i dystresu (np. Blankstein, Dunkley i Wilson, 2008). Różnice między podtypami wynikają z nasilenia sztywności poznawczej ocenianej w obszarach ważnych dla osoby (Shafran, Cooper i Fairburn, 2003; Slaney i in., 2001; Stoeber i Stoeber, 2009). Według Roberta Slaneya (Slaney i in., 2001) sztywność charakterystyczna dla osób zmagających się z perfekcjonizmem przejawia się jako rozbieżność między działaniem uznawanym za idealne a działaniem postrzeganym, przy czym im większa owa rozbieżność, tym większe cierpienie psychiczne (tradycyjnie operacjonalizowane jako objawy lękowo-depresyjne).
Nieprzystosowawczy perfekcjonizm wiąże się ze zjawiskami psychopatologicznymi, jeśli chodzi zarówno o cechy (np. wyższy poziom prokrastynacji, lęku, złości), jak i o jednostki kliniczne (zaburzenia depresyjne, lękowe, odżywiania; zob. Shafran i Mansell, 2001). Z punktu widzenia standardowej teorii poznawczej perfekcjonizm zwiększa podatność na depresję, ponieważ dotyczy osób mających tendencję do frustracji i do reagowania na wyzwania postawą wygórowanych standardów przy jednoczesnym ignorowaniu negatywnych konsekwencji takiego zachowania dla zdrowia psychicznego i relacji interpersonalnych (Brown i Beck, 2002; Shafran, Cooper i Fairburn, 2003).
O ile wczesne teorie poznawcze zajmowały się przede wszystkim badaniem psychopatologii i treści poznawczych (np. dysfunkcyjnych myśli negatywnych), o tyle nowsze teorie koncentrują się raczej na reakcjach na negatywny nastrój lub na negatywne wydarzenia, czyli na procesach poznawczych (Barlow, Allen i Choate, 2004; Hoffman i in., 2012; Bird, Mansell, Dickens i Tai, 2012).
2.3. Podejście transdiagnostyczne: wymiary psychopatologii
Badania nad ruminowaniem i innymi procesami, na przykład nad zamartwianiem się, przyczyniły się do zrewidowania modeli zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych w poszukiwaniu zjawisk wyższego rzędu, niespecyficznych dla konkretnych jednostek chorobowych i leżących u podstaw mechanizmów wspólnych dla wszystkich zaburzeń emocjonalnych (zaburzeń lękowych i depresji). Ponieważ jednym z największych problemów kategorialnych modeli diagnostycznych jest uwzględnienie zaburzeń współistniejących (tj. współwystępowania dwóch lub większej liczby diagnoz), w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie transdiagnostycznymi modelami psychopatologii, co położyło podwaliny pod rozwój terapii transdiagnostycznych (Norton, 2012), ujednoliconych (Barlow i in., 2020) i opartych na procesach (Hayes i Hofmann, 2020), które koncentrują się na głównych cechach zaburzeń w celu opracowania prostszych metod leczenia.
W tym kontekście badano procesy ruminacyjne jako styl reakcji charakterystyczny dla niektórych osób cierpiących na depresję, mających tendencję do koncentrowania się na nawracających negatywnych myślach o przyczynach i konsekwencjach doświadczania złego nastroju (zob. Watkins, 2016). Potencjalny związek między perfekcjonizmem nieprzystosowawczym a ruminowaniem oraz jego wpływ na pogorszenie samopoczucia został zbadany na próbie zarówno klinicznej, jak i nieklinicznej (De Rosa, Miracco, Galarregui i Keegan, 2021). Nie zweryfikowano natomiast dotychczas, czy ruminowanie refleksyjne (konstruktywne) jest związane z perfekcjonizmem adaptacyjnym. Należałoby przeanalizować tę zależność, ale – z uwagi na brak odpowiednich teorii – bez stawiania konkretnych hipotez. Można przyjąć założenie, że jeśli refleksja ma wspierać perfekcjonistę, może być ona bardziej adaptacyjna, to jest charakteryzować się większą elastycznością.
Inni autorzy sugerują, że jednym z głównych problemów transdiagnostycznych w zaburzeniach emocjonalnych jest dysregulacja emocji (Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione i Barlow, 2010; Hayes, Luoma, Bond, Masuda i Lillis, 2006; Hofmann, Sawyer, Fang i Asnaani, 2012). Regulacja emocji obejmuje próby modyfikacji ich intensywności i/lub czasu trwania, aby jednostka mogła zareagować na wyzwania środowiskowe (McRae i Gross, 2020). Z kolei dysregulacja emocji odnosi się do wzorców doświadczania i wyrażania emocji, które zakłócają działania ukierunkowane na cel (Thompson, 2019), i oznacza brak zdolności elastycznego reagowania na emocje oraz radzenia sobie z nimi (Carpenter i Trull, 2013). Ten ostatni aspekt dotyczy na przykład nieskutecznych strategii regulacji emocji i trudności w wyborze najodpowiedniejszej strategii do osiągnięcia celu (Gross i Jazaieri, 2014). Strategią wspierającą skuteczną regulację nieprzyjemnych emocji może być ponowna ocena sytuacji. W standardowej terapii poznawczej wykonuje się wiele ćwiczeń rozwijających tę umiejętność, w tym zachęca się pacjenta do tego, by zadawał sobie pytanie: „Jak inaczej można zinterpretować to, co się wydarzyło?”.
Stwierdzono, że w przypadku perfekcjonizmu nieprzystosowawczego podstawowym procesem wpływającym na dysregulację emocji jest podwyższony afekt negatywny w odpowiedzi na niesprostanie wysokim standardom. Ponadto dysfunkcyjne strategie regulacji emocji i upośledzona regulacja emocjonalna mogą się przyczyniać do dalszej dysregulacji oraz do nasilania się afektu negatywnego (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). Stwierdzono również, że tak perfekcjonistyczne dążenia, jak perfekcjonistyczne obawy mogą pozytywnie korelować z myślami samobójczymi, a dysregulacja emocjonalna jest kluczowa dla zrozumienia tego związku (Zeifman, Antony i Kuo, 2020).
Badaczy interesuje również rola nietolerancji na niepewność w zaburzeniach emocjonalnych. Tę ostatnią można zdefiniować jako tendencję do przesadnego postrzegania sytuacji niepewnych jako stresujących, a także jako przekonanie, że nieoczekiwane zdarzenia są negatywne i należy ich unikać, a brak pewności co do tego, co się wydarzy w przyszłości, jest niesprawiedliwy (Dugas, Marchand i Ladouceur, 2005). Nietolerancja na niepewność stanowi czynnik ryzyka powstania i utrzymywania się zaburzeń lękowych (Carleton, 2012; Gentes i Ruscio, 2011) oraz depresji (Saulnier, Allan, Raines i Schmidt, 2019). U osób z perfekcjonizmem klinicznym standardy osobiste i zaabsorbowanie popełnieniem błędu okazały się pozytywnie z nią skorelowane, co pokazuje, że odgrywa ona ważną rolę w powiązaniach między wspomnianymi wymiarami perfekcjonizmu a adaptacją psychologiczną (Kawamoto i Furutani, 2018).
Analiza pozytywnych metaprzekonań na temat ruminacji mogłaby wyjaśnić tendencję do długotrwałego ruminowania, a tym samym wzmacniania doświadczanych objawów (Papageorgiou i Wells, 2001, 2003). Z kolei analiza relacji między tego typu metaprzekonaniami, perfekcjonizmem i procesami ruminacyjnymi pozwala nakreślić bardziej ogólny model wyjaśniający zaburzenia emocjonalne (De Rosa, Miracco, Galarregui i Keegan, 2021).
2.4. Interwencje
2.4.1. Modyfikacja nieadaptacyjnych strategii regulacji emocji
W tym podrozdziale odniesiemy się do jednego z najczęściej wykorzystywanych modeli regulacji emocji, to jest procesualnego modelu regulacji emocjonalnej Jamesa J. Grossa (Gross i Thompson, 2007). Przedstawimy poszczególne jego etapy w kontekście związku z perfekcjonizmem i zaburzeniami emocjonalnymi.
2.4.1.1. Wybór i modyfikacja sytuacji
Emocje można modulować, wybierając pewne sytuacje zamiast innych oraz modyfikując zewnętrzne cechy otoczenia (Gross i Thompson, 2007). Ponieważ osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym narzucają sobie niezwykle wysokie standardy, często poszukują takich środowisk i takich sytuacji, w których będą w stanie owe standardy spełnić (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). To jednak bywa trudne, w związku z czym doświadczają nieprzyjemnych emocji (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). Jednocześnie osoby charakteryzujące się perfekcjonizmem nieprzystosowawczym wykorzystują unikowy styl radzenia sobie, zarówno w wymiarze behawioralnym, jak i psychicznym, aby uniknąć sytuacji kojarzonych z dużym stresem (Sirois, Molnar i Hirsch, 2017; Weiner i Carton, 2012; Xie, Yang i Chen, 2018). Ponadto prokrastynują, ponieważ martwią się o właściwe wykonanie zadania (Egan, Wade i Shafran, 2014). Chociaż doraźnie strategie te rzeczywiście mogą zredukować afekt negatywny, to jednak na dłuższą metę prowadzą do niekorzystnych konsekwencji, takich jak rozbieżność między stawianymi sobie celami a rzeczywistą sytuacją (Sirois, Molnar i Hirsch, 2017). Wspomniane osoby mają też skłonność do powstrzymywania się od udziału w ważnych dla siebie zajęciach, które mogłyby przyczynić się do zmniejszenia afektu negatywnego, aby skupić się na swoich celach (Shafran, Cooper i Fairburn, 2002).
W przypadku prokrastynacji należy najpierw zidentyfikować szczególnie podatne na nią obszary i jej związek z perfekcjonizmem poprzez samoobserwację obejmującą: (1) sytuację, w której ujawnia się perfekcjonizm (np. praca); (2) perfekcjonistyczne przewidywania (np. „Szefowi nie spodoba się moja prezentacja”); (3) zachowania prokrastynacyjne (np. wykonywanie innego zadania zamiast dokończenia prezentacji); (4) emocje (np. lęk; Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014). Dialog sokratejski może pomóc pacjentowi zrozumieć następującą zależność: prokrastynowanie sprawia, że nasilają się przewidywania perfekcjonistyczne, co przyczynia się do dalszej prokrastynacji i nasilenia perfekcjonizmu (Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014). Ważne jest wyjaśnienie pacjentowi, że nie trzeba czekać na pojawienie się motywacji do wykonania zadania, ponieważ taka postawa może prowadzić do dalszego zwlekania, sama motywacja zaś może wyniknąć z zainicjowania działania, zwłaszcza z wykonania zaległego zadania. Można to pacjentowi po prostu powiedzieć, ale zwykle lepszy efekt daje przeprowadzenie eksperymentu behawioralnego, który pozwala na samodzielne wyciągnięcie wniosków. Zakwestionowanie oczekiwań – wskazanie rozbieżności między przewidywaniami pacjenta a tym, co faktycznie się wydarzyło – często przynosi trwalsze efekty terapeutycznego uczenia się niż zwykłe instrukcje werbalne.
2.4.1.2. Zmiana obiektu koncentracji uwagi
Osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym mają tendencję do zwracania uwagi na negatywne informacje powiązane z perfekcjonizmem lub na bodźce, które generują afekt negatywny (Howell, Barnes, Miller i Graham-Bermann, 2016; Shafran, Cooper i Fairburn, 2002). Mogą na przykład skupiać się na pojedynczym błędzie popełnionym podczas prezentacji, a ignorować pozytywne informacje zwrotne na jej temat. Sarah J. Egan i jej zespół (Egan i in. 2014) proponowali pacjentom eksperyment, w którym ci oceniali nasilenie swędzenia głowy przed skupieniem się na tym odczuciu i po skupieniu się na nim.
Ze względu na dużą wrażliwość na krytykę osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym charakteryzuje również stosowanie strategii poznawczych takich jak ruminowanie i zamartwianie się, ukierunkowanych na negatywne i zagrażające informacje (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). Takie perseweratywne procesy poznawcze przedłużają afekt negatywny, wzmacniają postrzeganie siebie jako jednostki nieadekwatnej i ograniczają zdolność rozwiązywania problemów w obliczu stresora (Flett, Nepón i Hewitt, 2016; Lyubomirsky i Nolen-Hoeksema, 1995; Lyubomirsky, Tucker, Caldwell i Berg, 1999).
2.4.1.3. Zmiana poznawcza
Osoby z perfekcjonizmem nieprzystosowawczym mają tendencję do: (1) oceniania własnych standardów w sposób czarno-biały; (2) formułowania negatywnych przewidywań co do zdolności poradzenia sobie w danej sytuacji; (3) katastrofizowania konsekwencji popełnienia błędu; (4) nadmiernego uogólniania popełnionych błędów i wnioskowania, że są nieudacznikami; (5) interpretowania sytuacji na podstawie uczuć, a nie faktów (Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014). Takie błędne przekonania występują także u osób z zaburzeniami emocjonalnymi. W celu zmiany wpływu zdarzenia na stan emocjonalny należy uczyć pacjentów formułowania bardziej realistycznych interpretacji sytuacji.
Temu służy restrukturyzacja poznawcza, metoda zachęcająca do modyfikacji myśli nieadaptacyjnych poprzez bardziej realistyczną ocenę sytuacji, opartą na dostępnych danych. W ten sposób generowane są inne możliwe interpretacje myśli automatycznych lub leżących u ich podstaw przekonań, co przyczynia się do zwiększania elastyczności poznawczej i do poprawy samopoczucia.
2.4.1.4. Modulacja reakcji emocjonalnej
Możliwa jest również zmiana reakcji emocjonalnej na zaistniałą sytuację. Osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym mają tendencję do reagowania na odczuwane emocje w sposób nieskuteczny (nieskuteczna regulacja emocji). Najczęściej tłumią reakcje emocjonalne (Perrone-McGovern i in., 2015), co obserwuje się również u osób z zaburzeniami depresyjnymi (Tran i Rimes, 2017) i lękowymi (Boehme, Biehl i Mühlberger, 2019). Prawdopodobnie wykorzystują tę strategię w celu uniknięcia negatywnej reakcji w obecności innych ludzi bądź ujawnienia, że poniosły porażkę, lub z obawy przed negatywną oceną ze strony innych (Rimes i Chalder, 2010). Jednakże tłumienie emocji paradoksalnie zwiększa pobudzenie fizjologiczne i afekt negatywny, co skutkuje spadkiem świadomości emocjonalnej w zakresie emocji przyjemnych (Gross i John, 2003). Istnieją również dane wskazujące na to, że takie osoby uciekają się do samookaleczania (Chester, Merwin i DeWall, 2015) lub nadużywania alkoholu (Rice i Van Arsdale, 2010) jako sposobów na odwrócenie uwagi od doświadczanych nieprzyjemnych emocji.
2.4.2. Ekspozycja interoceptywna
David H. Barlow podkreśla istotność zwiększania świadomości doznań fizycznych, które przypominają emocje uważane za nieprzyjemne, i tolerancji na takie doznania poprzez ekspozycję interoceptywną u wszystkich osób z zaburzeniami emocjonalnymi, niezależnie od diagnozy (Barlow i in., 2020). Prowadzi to do wzrostu świadomości doznań fizycznych jako ważnego składnika emocji, a także do redukcji unikania i awersji emocjonalnej.
W tym kontekście należy wyjaśnić pacjentom rolę interpretacji doznań fizycznych w sposobie doświadczania tychże doznań. Choć unikanie odczuć fizycznych jest powszechne u osób z zaburzeniem panicznym, to można je zaobserwować również u osób z innymi objawami lękowymi i depresyjnymi (Barlow i in., 2020).
Terapeuta powinien wybrać takie ćwiczenia, które wywołają doznania fizyczne przypominające objawy pacjenta. Jeśli na przykład pacjent, który odczuwa silny lęk przed popełnieniem błędu podczas egzaminu ustnego i obawia się, iż egzaminator uzna go za głupiego, zgłasza, że w takich sytuacjach cierpi na częstoskurcz serca i boi się utraty kontroli, to w celu wywołania podobnych odczuć można zaproponować, by biegł w miejscu przez minutę. Może on wykonać takie ćwiczenie podczas sesji, a następnie powtarzać je w ramach pracy między sesjami. Wykonywanie tego typu ćwiczeń pomaga również zakwestionować przekonania dotyczące poczucia braku bezpieczeństwa i konsekwencji, których pacjent obawia się w związku z objawami lękowymi. Możliwość wywołania dobrowolnie i samodzielnie tego typu odczuć w ciągu kilku minut pomaga osłabić przekonanie, że są one niepokojącymi oznakami poważnych i tajemniczych problemów.
2.4.3. Redukcja zamartwiania się i ruminowania
Adrian Wells (2019) opracował model, który wiąże zaburzenia psychiczne z perseweratywnym stylem myślenia wyrażającym się w formie ruminowania lub zamartwiania, czyli z tak zwanym SYNDROMEM POZNAWCZO-UWAGOWYM. Syndrom ten cechuje się koncentracją na zagrożeniu (np. negatywnych myślach lub przykrych doznaniach fizycznych), a także na zachowaniach nieadaptacyjnych (np. unikaniu czy tłumieniu myśli). Prowadzi on do utrzymywania się nieprzyjemnych emocji, negatywnych myśli i poczucia zagrożenia (Wells, 2019). Zgodnie ze wspomnianym modelem pacjenci mogą żywić dwa rodzaje przekonań o charakterze metapoznawczym: (1) pozytywne przekonania na temat angażowania się w perseweratywny styl myślenia (np. „Muszę się zamartwiać, żeby dobrze pracować”) i (2) negatywne przekonania dotyczące braku bezpieczeństwa i możliwości kontroli myśli czy uczuć (np. „Moje zmartwienia się utrzymują, mimo że staram się je powstrzymać”).
Podczas sesji należy zidentyfikować zamartwianie się lub ruminowanie, a także zachowania przynoszące efekt przeciwny do zamierzonego, aby zwiększyć świadomość pacjenta i przerwać te procesy (Wells, 2019). W celu identyfikacji i przezwyciężenia syndromu poznawczo-uwagowego oraz modyfikacji metapoznania, czyli przekonań na temat własnych myśli i emocji (Wells, 2019), wykorzystuje się dialog sokratejski. Aby uelastycznić umiejętność koncentracji, można także stosować TRENING UWAGI. Składają się na niego trzy elementy: (1) uwaga selektywna – uwaga jest kierowana na serię pojedynczych dźwięków; (2) szybka zmiana uwagi – naprzemienne przełączanie uwagi między poszczególnymi dźwiękami w różnych lokalizacjach przestrzennych z rosnącą prędkością; (3) podzielności uwagi – podejmowane są próby jednoczesnego przetwarzania różnych dźwięków i lokalizacji przestrzennych (Wells, 2019). Celem takiego treningu jest nauka nieopierania się zdarzeniom wewnętrznym takim jak myśli i emocje oraz traktowania ich jako „hałasu w tle”, który pojawia się w umyśle. Ma to ułatwić oderwanie się od tych zdarzeń oraz niereagowanie na nie za pomocą strategii poznawczych i behawioralnych przynoszących efekt przeciwny do zamierzonego.
2.4.4. Zwiększenie tolerancji na niepewność
Należy zachęcać pacjentów, by skupiali się na PRAWDOPODOBIEŃSTWIE wystąpienia zdarzenia, biorąc pod uwagę dostępne obiektywne informacje i dane empiryczne, zamiast na MOŻLIWOŚCI zmaterializowania się obaw (Leahy, 2018). Można również dopytać o koszty i korzyści związane z dążeniem do poczucia pewności, a także o niepewne sytuacje w życiu i powody tolerowania takich sytuacji (Leahy, 2018).
Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki
VALENTINA BARRIOS – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, doktorantka na tejże uczelni, asystentka w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na Wydziale Psychologii. Ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.
ANA BETELÚ – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, asystentka w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz w Katedrze Psychologii Poznawczo-Behawioralnej na tamtejszym Wydziale Psychologii. Ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.
VICTORIA CAMINO – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires ze specjalizacją z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej. Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii tejże uczelni.
LORENA DE ROSA – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora jako stypendystka uczelni. Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na Wydziale Psychologii.
LUCIANA ELIZATHE – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora. Nadzoruje zajęcia praktyczne w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na tamtejszym Wydziale Psychologii. Wykładowczyni na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej oraz w programie zaburzeń odżywiania.
MARINA GALARREGUI – absolwentka psychologii, psycholożka kliniczna. Uzyskała stopień doktora na Uniwersytecie w Buenos Aires jako stypendystka Krajowej Rady Badań Naukowych i Technicznych (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas). Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej na Wydziale Psychologii wspomnianego uniwersytetu. Nadzoruje rezydentury i praktyki w Szpitalu Psychiatrycznym im. T. de Alveara.
ROCÍO GOLDFARB – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na tamtejszym Wydziale Psychologii. Doktorat z psychologii obroniła na Uniwersytecie Quebeckim w Montrealu.
EDUARDO KEEGAN – absolwent psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskał także tytuł doktora. Profesor zwyczajny w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz w Katedrze Psychologii Poznawczo-Behawioralnej na tamtejszym Wydziale Psychologii, jak również kierownik specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.
MARCELA MANSUR-ALVES – absolwentka psychologii na Uniwersytecie Federalnym Minas Gerais (Brazylia), na którym obroniła też doktorat w dziedzinie neuronauki. Profesorka na tamtejszym Wydziale Psychologii oraz dyrektorka studiów magisterskich i doktoranckich z psychologii poznawczo-behawioralnej. Koordynatorka Laboratorium Badań z zakresu Oceny Zdrowia i Interwencji.
MARIANA MIRACCO – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora jako stypendystka Krajowej Rady Badań Naukowych i Technicznych, od której otrzymała też stypendium podoktorskie. Kierowniczka Katedry Praktycznej Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz adiunktka w Pracowni Zapobiegania Przemocy ze Względu na Płeć na Wydziale Psychologii wspomnianego uniwersytetu. Wykładowczyni na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.
ANDRÉS PARTARRIEU – absolwent psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, specjalizujący się w psychologii klinicznej i terapii poznawczej. Doktorant na Wydziale Psychologii oraz wykładowca w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii wspomnianej uczelni.
EMILIANO SÁNCHEZ – absolwent psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, specjalizujący się w psychologii klinicznej i terapii poznawczej. Wykładowca na Wydziale Psychologii Klinicznej i Psychoterapii wspomnianej uczelni. Koordynator praktyk zawodowych z psychologii klinicznej w Szpitalu im. dra J. M. Ramos Mejía w Buenos Aires.
MARÍA DEL MILAGRO SARNO – absolwentka psychologii, specjalistka z zakresu psychologii klinicznej i terapii poznawczej, wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej Uniwersytetu w Buenos Aires. Kierowniczka studiów podyplomowych z autyzmu. Prezeska Oddziału Zaburzeń ze Spektrum Autyzmu Argentyńskiego Stowarzyszenia Psychiatrów.
MARÍA LUZ SCAPPATURA – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora. Kierowniczka Pracowni Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na tamtejszym Wydziale Psychologii, jak również wykładowczyni na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej oraz w programie zaburzeń odżywiania. Kierowniczka Oddziału Zdrowia Psychicznego w Szpitalu im. dra E. Tornú.
CECILIA TARRUELLA – absolwentka psychologii. Ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej i terapii poznawczej na Uniwersytecie w Buenos Aires. Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii, w Pracowni Poznawczo-Behawioralnej oraz na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej wspomnianej uczelni. Członkini zarządu Argentyńskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej.PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO. PERFEKCYJNY BRAK DOSKONAŁOŚCI
„Lubię, gdy jest per-fek-cyj-nie”– powiedział radosny siedmiolatek, przeciągając sylaba po sylabie słowo „perfekcyjnie” i uśmiechając się, gdy patrzył na idealnie ułożone samochodziki. Sytuacja ta przywodzi na myśl ludzką tęsknotę za doskonałością w całkowicie niedoskonałym świecie, jak również obawę rodzica o to, czy w przyszłości owa dziecięca potrzeba będzie sprzyjać rozwojowi i spełnieniu, czy też obciąży chłopca dążeniem do nierealistycznych standardów. Ilekroć zachwycają nas dzieła sztuki i ludzkiego intelektu, pojawia się wątek ceny, jaką przyszło zapłacić ich autorom za dążenie do doskonałości. Wątek, który powraca w pracy niemal każdego terapeuty i konfrontuje z wątpliwościami, kiedy wygórowane standardy pacjenta są odpowiedzialne za jego psychopatologię, a kiedy standardy terapeuty obracają się przeciwko niemu samemu.
Perfekcjonizm kliniczny nie polega po prostu na posiadaniu wysokich standardów czy dążeniu do doskonałości, co może być zdrowe i motywujące. Perfekcjonizm staje się problemem klinicznym, gdy znacząco pogarsza funkcjonowanie, samopoczucie i jakość życia osoby. Z tego powodu książka pod redakcją profesora Eduarda Keegana, prezentująca teksty autorów z jego zespołu, jest bardzo cennym źródłem wiedzy oraz inspiracji dla klinicystów. Autorzy podejmują temat perfekcjonizmu w sposób jak najbardziej współczesny. Z jednej strony zwracają uwagę na sam konstrukt, opisując modele i badania uzasadniające różne warianty rozumienia perfekcjonizmu, a z drugiej mocno osadzają go w konceptualizacji wybranych zaburzeń emocjonalnych – zaburzeń odżywiania, PTSD, zaburzenia lękowego uogólnionego, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, ale także autyzmu i bólu przewlekłego. Jest to niezwykle pomocne zarówno dla doświadczonych, jak i dla początkujących psychoterapeutów. Na jedną kwestię należy jednak czytelników uczulić. Nie znajdziemy w tej książce zachęty, aby koncentrować się wyłącznie na perfekcjonizmie stwierdzanym u pacjenta (poza sytuacjami, gdy ktoś zgłasza się z tym właśnie problemem jako wiodącym), ani obietnicy, że praca z perfekcjonizmem to panaceum. Choć na wzór refrenu w niemal każdym rozdziale podkreśla się procesualny i transdiagnostyczny charakter perfekcjonizmu, to jednak status empiryczny podejścia transdiagnostycznego i terapii opartej na procesach nadal wymaga dopracowania w badaniach nad skutecznością leczenia. W różnych miejscach i tradycjach edukacyjnych, zwłaszcza w terapii poznawczo-behawioralnej, ciągle to diagnoza nozologiczna kieruje poszukiwaniem wskazówek, wiedzy o tym, które metody psychoterapii zbadano i które można uznać za skuteczne – oparte na wynikach badań naukowych. Diagnozy wielu zaburzeń ujętych w _DSM_ nie uwzględniają roli perfekcjonizmu, a większość protokołów terapeutycznych bazujących na danych empirycznych, stanowiących podstawę praktyki opartej na dowodach naukowych, czyli _evidence-based practice_, nie odnosi się do niego wprost. Ostatnie lata przyniosły nacisk na transdiagnostyczne rozumienie mechanizmów, które podtrzymują problemy pacjentów z różnymi zaburzeniami (chociaż dyskusja na temat nozologii jest ożywiona¹), oraz na procesy terapeutyczne, które stanowią mechanizm działania leczenia.
Z kilku powodów rozumienie perfekcjonizmu klinicznego jako mechanizmu transdiagnostycznego w psychopatologii jest ważne dla psychoterapeutów. Perfekcjonizm kliniczny nie ogranicza się do konkretnego zaburzenia psychicznego; może występować w różnych stanach, w tym w zaburzeniach lękowych, depresji, zaburzeniach odżywiania i zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych, a także w PTSD i autyzmie. Uznanie go za proces transdiagnostyczny oznacza zrozumienie, że może on być wspólnym mechanizmem leżącym u podstaw wielu problemów psychicznych, a psychoterapeuci mogą skupić się na kluczowych kwestiach z nim związanych, które potencjalnie przyczyniają się do licznych objawów. Bezpośrednie zajęcie się perfekcjonizmem może pomóc zmniejszyć ryzyko nawrotu. Może również pomóc terapeutom dostosować interwencje do indywidualnych potrzeb każdego klienta – i w ten sposób osiągać cele spersonalizowanej PRAKTYKI OPARTEJ NA DOWODACH_,_ mającej wspierać klientów w wypracowaniu zdrowszego i bardziej zrównoważonego podejścia do własnych celów i standardów, co prowadzi do poprawy ogólnego samopoczucia.
Rzadko podkreślanym aspektem jest patoplastyczny charakter perfekcjonizmu i jego wpływ na manifestację objawów samego zaburzenia. Czego jednak nie można pominąć, jest to także wpływ na formułowanie przez pacjenta celów terapii i oczekiwań (również w odniesieniu do terapeuty i relacji terapeutycznej). Na tym polega istota dobrze rozumianej praktyki opartej na danych naukowych – solidną wiedzę o tym, które metody psychoterapii są skuteczne w leczeniu danego zaburzenia czy problemu klinicznego, wspieramy wiedzą o tym, na ile można ufać pojedynczym badaniom (do czego najczęściej odnoszą się w zaleceniach instytucje takie jak National Institute for Health and Care Excellence, Trimbos Institute czy American Psychiatric Association), uaktualniamy i odnosimy do indywidualnej konceptualizacji problemu pacjenta, jego celów, możliwości i kontekstu kulturowego, nie odżegnując się od doświadczenia klinicznego terapeuty. Im bardziej niejednoznaczny, mieszczący się w wielu diagnozach jest wspomniany problem, tym większe znaczenie będzie miało poszukiwanie wspólnych mechanizmów psychopatologicznych.
I to właśnie osadzenie perfekcjonizmu w psychopatologii konkretnych zaburzeń oraz sugestie dotyczące jego miejsca w konceptualizacji typowych problemów osób cierpiących na te zaburzenia stanowią o wartości niniejszej książki. Nie jest to poradnik (jakich wiele na rynku), ale kompleksowy podręcznik dla psychoterapeutów napisany przez klinicystów i autorów interwencji terapeutycznych skoncentrowanych na perfekcjonizmie.
Wiele pytań wciąż pozostaje bez odpowiedzi – takich jak pytanie o związek między perfekcjonizmem klinicznym a cechami osobowości i temperamentem czy o to, które cechy uwarunkowane biologicznie mogą się przyczyniać do rozwoju i ekspresji tendencji perfekcjonistycznych. Jednak ta książka pomaga odpowiedzieć na liczne pytania, w tym o miejsce perfekcjonizmu w konceptualizacji czy związek z innymi zjawiskami (takimi jak prokrastynacja, zamartwianie się i ruminowanie). Przedstawia też podsumowanie podejścia terapeutycznego i proponuje skalę samooceny.
Skoro perfekcjonizm jest zjawiskiem transdiagnostycznym, naturalnie pojawia się pytanie, czy jest również zjawiskiem transkulturowym. Z pewnością jest fenomenem transkontynentalnym. Redaktor naukowy książki, profesor Eduardo Keegan, od lat łączy kontynenty, prowadząc doskonałe wykłady, warsztaty i superwizję pracy klinicznej poza rodzinną Argentyną, w wielu krajach europejskich o różnym tle kulturowym perfekcjonizmu (jak Wielka Brytania, Polska, Niemcy, Włochy, Litwa, Łotwa, Hiszpania). W kręgu polskich terapeutów poznawczo-behawioralnych profesora Keegana – honorowego członka Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej (PTTPB) – przedstawiać nie trzeba. Przed dwudziestoma laty kierował on jednym z pierwszych szkoleń akredytowanych przez PTTPB i od tej pory znają go wszyscy opuszczający mury Szkoły Psychoterapii USWPS, a także uczestnicy cyklicznych konferencji naukowych wspomnianego Towarzystwa.
Znając perfekcjonizm autorów, możemy przyjąć, że opisują praktykę kliniczną w WYSTARCZAJĄCO doskonały i funkcjonalny sposób oraz pozostawiają miejsce na rozwój i refleksję. Dzięki temu pokazują, czym jest w mniej niż doskonałym świecie zastąpienie dążenia do perfekcji zdrowszym dążeniem do rozwoju, samoakceptacji i spełnienia. Wyznaczając realistyczne cele, praktykując samowspółczucie i koncentrując się na postępach, każdy z nas, klinicystów, może prowadzić bardziej zrównoważone, satysfakcjonujące życie i jednocześnie pozbywać się nierealistycznego ciężaru perfekcjonizmu. Można zacząć od końca książki – wypełnić idealnie niedoskonałą skalę samooceny, zastanowić się przez chwilę nad sobą i dopiero wtedy przejść do lektury poszczególnych rozdziałów. W książce znajdziemy wiele solidnych danych, wiedzy i inspiracji, a w razie zmęczenia i utraty sił także wskazówki, jak uchronić się przed DOSKONAŁYM wypaleniem.
_Agnieszka Popiel profesor_
_Uniwersytetu SWPS_
_Centrum Badań Klinicznych i Doskonalenia Psychoterapii Uniwersytetu SWPS_WSTĘP
Perfekcjonizm to cecha, która może prowadzić do dążenia do doskonałości, poprawiać jakość życia i wzmacniać poczucie jego celowości, a tym samym wspierać rozwój osobisty, edukacyjny i zawodowy. Nic więc dziwnego, że jest często kojarzony z pozytywną samooceną oraz z atrybutami społecznie pożądanymi i wzmacnianymi w różnych kontekstach. Ta sama cecha jednak może także powodować unikanie pewnych sytuacji, nadmierne skupianie się na szczegółach ze szkodą dla wyników i wartości ważnych dla jednostki, jak również prowadzić do wypaczonych oczekiwań i dysfunkcjonalnego podejścia do realizowanych zadań i do relacji z innymi ludźmi.
Jeśli przyjmiemy, że perfekcjonizm jest bardzo częstą dyspozycją osobowościową (cechuje co drugiego pacjenta), a jego aspekt nieprzystosowawczy jest nieco powszechniejszy, to rozumienie perfekcjonizmu jako procesu transdiagnostycznego będzie miało olbrzymie znaczenie kliniczne. Wiemy, że perfekcjonizm kliniczny rzutuje na efekty psychoterapii, jak również na budowanie przymierza terapeutycznego. Dlatego tak ważne jest jego rozpoznanie i wdrożenie odpowiednich strategii w celu zapewnienia skuteczności procesu psychoterapeutycznego.
Mamy nadzieję, że terapeuci odnajdą w niniejszym podręczniku użyteczne wskazówki. Źródłem tychże są najlepsze dostępne badania, jak również nasze doświadczenie kliniczne. Ufamy, że okażą się one przydatne w prowadzeniu interwencji oraz będą sprzyjać użytecznej i skutecznej konceptualizacji problemów klinicznych, w których perfekcjonizm może odgrywać istotną rolę.
Nie uważamy naszego zadania za zakończone, ponieważ badania nad perfekcjonizmem są kontynuowane i – podobnie jak w wielu obszarach naszej dyscypliny – istnieją inne konceptualizacje tego konstruktu oraz toczą się burzliwe dyskusje, które nie zostały jeszcze rozstrzygnięte. Różne modele umożliwiają zajęcie się odmiennymi aspektami i wymiarami perfekcjonizmu, co ma konkretne implikacje kliniczne. Naszym zamiarem było przedstawić nowatorskie i użyteczne metody formułowania hipotez dotyczących problemów klinicznych w celu skutecznego kierunkowania interwencji.
Niniejsza książka stanowi efekt ponad piętnastu lat badań oraz naszego doświadczenia klinicznego i dydaktycznego. Badania były prowadzone przez zespół z Uniwersytetu w Buenos Aires, który został utworzony na początku pierwszej dekady XXI wieku. Od tamtego czasu zrealizowaliśmy szereg projektów, sfinansowanych w ramach stypendiów naukowych tegoż uniwersytetu. W każdym z nich członkowie zespołu starali się zbadać różne teoretyczne i kliniczne aspekty perfekcjonizmu.
Znalazło to odzwierciedlenie w tej książce, której kolejne rozdziały dotyczą odmiennych tematów będących przedmiotem badań i zainteresowania autorów.
Rozdział 1 stanowi wprowadzenie do zagadnienia perfekcjonizmu; zawiera jego definicję i konceptualizację. Opisano w nim wymiary perfekcjonizmu, wskazówki służące jego diagnozie i powiązania z innymi zaburzeniami. Ponadto przedstawiono plan terapii, jak również ogólne zasady analizy tego problemu.
W rozdziale 2 omówiono związek między perfekcjonizmem a zaburzeniami emocjonalnymi, w tym perfekcjonizm jako czynnik sprzyjający powstaniu i utrzymywaniu się tychże zaburzeń, podejście transdiagnostyczne i wymiary psychopatologii. Wskazano także interwencje mające na celu między innymi modyfikację nieprzystosowawczych strategii regulacji emocji.
W rozdziale 3 został przedstawiony związek perfekcjonizmu z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, w tym z obsesyjno-kompulsyjnym zaburzeniem osobowości, również z perspektywy wielowymiarowej i transdiagnostycznej.
Rozdział 4 jest poświęcony związkowi perfekcjonizmu z zaburzeniem stresowym pourazowym (PTSD). Przedstawiono w nim konceptualizację PTSD w modelach poznawczo-behawioralnych wspierającą strategie radzenia sobie z nim w kontekście wspomnianego związku.
Rozdział 5 dotyczy perfekcjonizmu jako czynnika wpływającego na rozwój i utrzymywanie się zaburzeń odżywiania. Opisano w nim badania i terapię perfekcjonizmu w tych zaburzeniach z perspektywy podejścia transdiagnostycznego.
W rozdziale 6 omówiono związek między perfekcjonizmem a zaburzeniami ze spektrum autyzmu w wieku dorosłym. Zostały w nim również przedstawione transdiagnostyczna terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na perfekcjonizmie klinicznym oraz zastosowanie terapii akceptacji i zaangażowania w przypadku wspomnianego typu zaburzeń.
Rozdział 7 dotyczy związku między perfekcjonizmem nieprzystosowawczym a różnymi konceptualizacjami samokrytycyzmu i ruminowania. Na podstawie studium przypadku zilustrowano poznawczo-behawioralne podejście do ruminacji powiązanych z perfekcjonizmem.
W rozdziale 8 omówiono związek między perfekcjonizmem a prokrastynacją. Zostały w nim przedstawione aktualne definicje prokrastynacji, jej taksonomia i modele wyjaśniające, jak również ogólne strategie przeciwdziałania prokrastynowaniu. Rozdział 9 dotyczy perfekcjonizmu i bólu przewlekłego. Opisano w nim różne rodzaje bólu, a także omówiono perfekcjonizm jako czynnik podatności na ból przewlekły i jako czynnik podtrzymujący ten problem.
W rozdziale 10 omówiono wypalenie zawodowe i perfekcjonizm jako czynnik zwiększający podatność na nie, a także objawy umożliwiające jego wczesne wykrycie oraz interwencje, których zastosowanie jest obecnie badane. Rozdział ten kończy się zaleceniami dotyczącymi „autoterapii” , które służą zapobieganiu wypaleniu zawodowemu u terapeutów.
Rozdział 11 pogłębia zagadnienie leczenia perfekcjonizmu klinicznego w podejściu poznawczo-behawioralnym. Na przykładzie studium przypadku przedstawiono w nim najskuteczniejsze interwencje z podejścia transdiagnostycznego.
W rozdziale 12, również na przykładzie z praktyki klinicznej, zilustrowano konceptualizację przypadku i pracę terapeutyczną bazującą na interwencjach przedstawionych we wcześniejszych rozdziałach.
Niniejsza książka stanowi przewodnik po terapii dysfunkcjonalnego perfekcjonizmu, ale poszczególne rozdziały można traktować jako osobne jednostki tematyczne. Choć najważniejsze informacje powracają wielokrotnie, to uporządkowaliśmy książkę w taki sposób, by umożliwiała szybkie odniesie się do konkretnych przypadków, gdy perfekcjonizm nieprzystosowawczy współwystępuje z innymi zaburzeniami, których dotyczą poszczególne rozdziały.Rozdział 2
------------------------------------------------------------------------
PERFEKCJONIZM A ZABURZENIA EMOCJONALNE
------------------------------------------------------------------------
_Valentina Barrios, María del Milagro Sarno_
2.1. Wprowadzenie
Obecnie perfekcjonizm konceptualizowany jest jako proces transdiagnostyczny (Egan, Wade i Shafran, 2011), ponieważ stanowi czynnik ryzyka rozwoju i utrzymywania się wielu problemów psychicznych, w tym depresji (Clara, Cox i Enns, 2003), fobii społecznej (Cox i in., 2000), lęku uogólnionego (Kawamura, Hunt, Frost i DiBartolo, 2001), zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (Moretz i McKay, 2009), zaburzeń odżywiania (Cockell i in., 2002), wypalenia zawodowego (Hill i Curran, 2015), zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (Fletcher i in., 2019) czy myśli samobójczych (O’Connor i Noyce, 2008).
W związku z tym w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie transdiagnostycznymi modelami psychopatologii oraz pojawiła się potrzeba zidentyfikowania zjawisk wyższego rzędu, które nie należą wyłącznie do domeny psychopatologii, lecz występują również w populacjach nieklinicznych.
Teoria poznawczo-behawioralna proponuje model psychopatologii stanowiący podstawę leczenia zaburzeń, który pozwala na poszerzanie wiedzy na temat tak zwanych ZJAWISK TRANSDIAGNOSTYCZNYCH. Obejmuje on identyfikację i modyfikację czynników wyzwalających dane zaburzenie / sprzyjających podatności na nie (przyczyniających się do rozwoju problemu) oraz czynników je podtrzymujących (odpowiedzialnych za utrwalenie się problemu). Coraz więcej badań wskazuje na istnienie zjawisk wspólnych dla różnych zaburzeń, co skutkuje wyraźnym wzrostem liczby prób ustanowienia nozologii opartej na identyfikacji tych czynników (Hofmann i Barlow, 2014). Z tej perspektywy omówimy cztery konstrukty psychologiczne obecne w wielu zaburzeniach psychicznych. Odniesiemy się do: perfekcjonizmu, ruminowania, dysregulacji emocji i metapoznania, a także do ich wzajemnych powiązań jako czynników sprzyjających powstawaniu i utrzymywaniu się objawów lękowych i depresyjnych.
2.2. Perfekcjonizm jako czynnik predysponujący do rozwoju i utrzymywania się zaburzeń emocjonalnych
W wielu badaniach wskazuje się, że perfekcjonizm jest zjawiskiem dwuwymiarowym i wieloaspektowym (Arana, 2012; Arana, Miracco, Galarregui i Keegan, 2017; Dunkley, Blankstein, Masheb i Grilo, 2006; Stoeber i Otto, 2006). W szczególności wiadomo, że może on mieć charakter zarówno adaptacyjny, jak i nieadaptacyjny (Hamachek, 1978; Slaney, Rice, Mobley, Trippi i Ashby, 2001), a z każdym podtypem wiąże się odpowiedni poziom dobrostanu i dystresu (np. Blankstein, Dunkley i Wilson, 2008). Różnice między podtypami wynikają z nasilenia sztywności poznawczej ocenianej w obszarach ważnych dla osoby (Shafran, Cooper i Fairburn, 2003; Slaney i in., 2001; Stoeber i Stoeber, 2009). Według Roberta Slaneya (Slaney i in., 2001) sztywność charakterystyczna dla osób zmagających się z perfekcjonizmem przejawia się jako rozbieżność między działaniem uznawanym za idealne a działaniem postrzeganym, przy czym im większa owa rozbieżność, tym większe cierpienie psychiczne (tradycyjnie operacjonalizowane jako objawy lękowo-depresyjne).
Nieprzystosowawczy perfekcjonizm wiąże się ze zjawiskami psychopatologicznymi, jeśli chodzi zarówno o cechy (np. wyższy poziom prokrastynacji, lęku, złości), jak i o jednostki kliniczne (zaburzenia depresyjne, lękowe, odżywiania; zob. Shafran i Mansell, 2001). Z punktu widzenia standardowej teorii poznawczej perfekcjonizm zwiększa podatność na depresję, ponieważ dotyczy osób mających tendencję do frustracji i do reagowania na wyzwania postawą wygórowanych standardów przy jednoczesnym ignorowaniu negatywnych konsekwencji takiego zachowania dla zdrowia psychicznego i relacji interpersonalnych (Brown i Beck, 2002; Shafran, Cooper i Fairburn, 2003).
O ile wczesne teorie poznawcze zajmowały się przede wszystkim badaniem psychopatologii i treści poznawczych (np. dysfunkcyjnych myśli negatywnych), o tyle nowsze teorie koncentrują się raczej na reakcjach na negatywny nastrój lub na negatywne wydarzenia, czyli na procesach poznawczych (Barlow, Allen i Choate, 2004; Hoffman i in., 2012; Bird, Mansell, Dickens i Tai, 2012).
2.3. Podejście transdiagnostyczne: wymiary psychopatologii
Badania nad ruminowaniem i innymi procesami, na przykład nad zamartwianiem się, przyczyniły się do zrewidowania modeli zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych w poszukiwaniu zjawisk wyższego rzędu, niespecyficznych dla konkretnych jednostek chorobowych i leżących u podstaw mechanizmów wspólnych dla wszystkich zaburzeń emocjonalnych (zaburzeń lękowych i depresji). Ponieważ jednym z największych problemów kategorialnych modeli diagnostycznych jest uwzględnienie zaburzeń współistniejących (tj. współwystępowania dwóch lub większej liczby diagnoz), w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie transdiagnostycznymi modelami psychopatologii, co położyło podwaliny pod rozwój terapii transdiagnostycznych (Norton, 2012), ujednoliconych (Barlow i in., 2020) i opartych na procesach (Hayes i Hofmann, 2020), które koncentrują się na głównych cechach zaburzeń w celu opracowania prostszych metod leczenia.
W tym kontekście badano procesy ruminacyjne jako styl reakcji charakterystyczny dla niektórych osób cierpiących na depresję, mających tendencję do koncentrowania się na nawracających negatywnych myślach o przyczynach i konsekwencjach doświadczania złego nastroju (zob. Watkins, 2016). Potencjalny związek między perfekcjonizmem nieprzystosowawczym a ruminowaniem oraz jego wpływ na pogorszenie samopoczucia został zbadany na próbie zarówno klinicznej, jak i nieklinicznej (De Rosa, Miracco, Galarregui i Keegan, 2021). Nie zweryfikowano natomiast dotychczas, czy ruminowanie refleksyjne (konstruktywne) jest związane z perfekcjonizmem adaptacyjnym. Należałoby przeanalizować tę zależność, ale – z uwagi na brak odpowiednich teorii – bez stawiania konkretnych hipotez. Można przyjąć założenie, że jeśli refleksja ma wspierać perfekcjonistę, może być ona bardziej adaptacyjna, to jest charakteryzować się większą elastycznością.
Inni autorzy sugerują, że jednym z głównych problemów transdiagnostycznych w zaburzeniach emocjonalnych jest dysregulacja emocji (Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione i Barlow, 2010; Hayes, Luoma, Bond, Masuda i Lillis, 2006; Hofmann, Sawyer, Fang i Asnaani, 2012). Regulacja emocji obejmuje próby modyfikacji ich intensywności i/lub czasu trwania, aby jednostka mogła zareagować na wyzwania środowiskowe (McRae i Gross, 2020). Z kolei dysregulacja emocji odnosi się do wzorców doświadczania i wyrażania emocji, które zakłócają działania ukierunkowane na cel (Thompson, 2019), i oznacza brak zdolności elastycznego reagowania na emocje oraz radzenia sobie z nimi (Carpenter i Trull, 2013). Ten ostatni aspekt dotyczy na przykład nieskutecznych strategii regulacji emocji i trudności w wyborze najodpowiedniejszej strategii do osiągnięcia celu (Gross i Jazaieri, 2014). Strategią wspierającą skuteczną regulację nieprzyjemnych emocji może być ponowna ocena sytuacji. W standardowej terapii poznawczej wykonuje się wiele ćwiczeń rozwijających tę umiejętność, w tym zachęca się pacjenta do tego, by zadawał sobie pytanie: „Jak inaczej można zinterpretować to, co się wydarzyło?”.
Stwierdzono, że w przypadku perfekcjonizmu nieprzystosowawczego podstawowym procesem wpływającym na dysregulację emocji jest podwyższony afekt negatywny w odpowiedzi na niesprostanie wysokim standardom. Ponadto dysfunkcyjne strategie regulacji emocji i upośledzona regulacja emocjonalna mogą się przyczyniać do dalszej dysregulacji oraz do nasilania się afektu negatywnego (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). Stwierdzono również, że tak perfekcjonistyczne dążenia, jak perfekcjonistyczne obawy mogą pozytywnie korelować z myślami samobójczymi, a dysregulacja emocjonalna jest kluczowa dla zrozumienia tego związku (Zeifman, Antony i Kuo, 2020).
Badaczy interesuje również rola nietolerancji na niepewność w zaburzeniach emocjonalnych. Tę ostatnią można zdefiniować jako tendencję do przesadnego postrzegania sytuacji niepewnych jako stresujących, a także jako przekonanie, że nieoczekiwane zdarzenia są negatywne i należy ich unikać, a brak pewności co do tego, co się wydarzy w przyszłości, jest niesprawiedliwy (Dugas, Marchand i Ladouceur, 2005). Nietolerancja na niepewność stanowi czynnik ryzyka powstania i utrzymywania się zaburzeń lękowych (Carleton, 2012; Gentes i Ruscio, 2011) oraz depresji (Saulnier, Allan, Raines i Schmidt, 2019). U osób z perfekcjonizmem klinicznym standardy osobiste i zaabsorbowanie popełnieniem błędu okazały się pozytywnie z nią skorelowane, co pokazuje, że odgrywa ona ważną rolę w powiązaniach między wspomnianymi wymiarami perfekcjonizmu a adaptacją psychologiczną (Kawamoto i Furutani, 2018).
Analiza pozytywnych metaprzekonań na temat ruminacji mogłaby wyjaśnić tendencję do długotrwałego ruminowania, a tym samym wzmacniania doświadczanych objawów (Papageorgiou i Wells, 2001, 2003). Z kolei analiza relacji między tego typu metaprzekonaniami, perfekcjonizmem i procesami ruminacyjnymi pozwala nakreślić bardziej ogólny model wyjaśniający zaburzenia emocjonalne (De Rosa, Miracco, Galarregui i Keegan, 2021).
2.4. Interwencje
2.4.1. Modyfikacja nieadaptacyjnych strategii regulacji emocji
W tym podrozdziale odniesiemy się do jednego z najczęściej wykorzystywanych modeli regulacji emocji, to jest procesualnego modelu regulacji emocjonalnej Jamesa J. Grossa (Gross i Thompson, 2007). Przedstawimy poszczególne jego etapy w kontekście związku z perfekcjonizmem i zaburzeniami emocjonalnymi.
2.4.1.1. Wybór i modyfikacja sytuacji
Emocje można modulować, wybierając pewne sytuacje zamiast innych oraz modyfikując zewnętrzne cechy otoczenia (Gross i Thompson, 2007). Ponieważ osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym narzucają sobie niezwykle wysokie standardy, często poszukują takich środowisk i takich sytuacji, w których będą w stanie owe standardy spełnić (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). To jednak bywa trudne, w związku z czym doświadczają nieprzyjemnych emocji (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). Jednocześnie osoby charakteryzujące się perfekcjonizmem nieprzystosowawczym wykorzystują unikowy styl radzenia sobie, zarówno w wymiarze behawioralnym, jak i psychicznym, aby uniknąć sytuacji kojarzonych z dużym stresem (Sirois, Molnar i Hirsch, 2017; Weiner i Carton, 2012; Xie, Yang i Chen, 2018). Ponadto prokrastynują, ponieważ martwią się o właściwe wykonanie zadania (Egan, Wade i Shafran, 2014). Chociaż doraźnie strategie te rzeczywiście mogą zredukować afekt negatywny, to jednak na dłuższą metę prowadzą do niekorzystnych konsekwencji, takich jak rozbieżność między stawianymi sobie celami a rzeczywistą sytuacją (Sirois, Molnar i Hirsch, 2017). Wspomniane osoby mają też skłonność do powstrzymywania się od udziału w ważnych dla siebie zajęciach, które mogłyby przyczynić się do zmniejszenia afektu negatywnego, aby skupić się na swoich celach (Shafran, Cooper i Fairburn, 2002).
W przypadku prokrastynacji należy najpierw zidentyfikować szczególnie podatne na nią obszary i jej związek z perfekcjonizmem poprzez samoobserwację obejmującą: (1) sytuację, w której ujawnia się perfekcjonizm (np. praca); (2) perfekcjonistyczne przewidywania (np. „Szefowi nie spodoba się moja prezentacja”); (3) zachowania prokrastynacyjne (np. wykonywanie innego zadania zamiast dokończenia prezentacji); (4) emocje (np. lęk; Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014). Dialog sokratejski może pomóc pacjentowi zrozumieć następującą zależność: prokrastynowanie sprawia, że nasilają się przewidywania perfekcjonistyczne, co przyczynia się do dalszej prokrastynacji i nasilenia perfekcjonizmu (Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014). Ważne jest wyjaśnienie pacjentowi, że nie trzeba czekać na pojawienie się motywacji do wykonania zadania, ponieważ taka postawa może prowadzić do dalszego zwlekania, sama motywacja zaś może wyniknąć z zainicjowania działania, zwłaszcza z wykonania zaległego zadania. Można to pacjentowi po prostu powiedzieć, ale zwykle lepszy efekt daje przeprowadzenie eksperymentu behawioralnego, który pozwala na samodzielne wyciągnięcie wniosków. Zakwestionowanie oczekiwań – wskazanie rozbieżności między przewidywaniami pacjenta a tym, co faktycznie się wydarzyło – często przynosi trwalsze efekty terapeutycznego uczenia się niż zwykłe instrukcje werbalne.
2.4.1.2. Zmiana obiektu koncentracji uwagi
Osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym mają tendencję do zwracania uwagi na negatywne informacje powiązane z perfekcjonizmem lub na bodźce, które generują afekt negatywny (Howell, Barnes, Miller i Graham-Bermann, 2016; Shafran, Cooper i Fairburn, 2002). Mogą na przykład skupiać się na pojedynczym błędzie popełnionym podczas prezentacji, a ignorować pozytywne informacje zwrotne na jej temat. Sarah J. Egan i jej zespół (Egan i in. 2014) proponowali pacjentom eksperyment, w którym ci oceniali nasilenie swędzenia głowy przed skupieniem się na tym odczuciu i po skupieniu się na nim.
Ze względu na dużą wrażliwość na krytykę osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym charakteryzuje również stosowanie strategii poznawczych takich jak ruminowanie i zamartwianie się, ukierunkowanych na negatywne i zagrażające informacje (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). Takie perseweratywne procesy poznawcze przedłużają afekt negatywny, wzmacniają postrzeganie siebie jako jednostki nieadekwatnej i ograniczają zdolność rozwiązywania problemów w obliczu stresora (Flett, Nepón i Hewitt, 2016; Lyubomirsky i Nolen-Hoeksema, 1995; Lyubomirsky, Tucker, Caldwell i Berg, 1999).
2.4.1.3. Zmiana poznawcza
Osoby z perfekcjonizmem nieprzystosowawczym mają tendencję do: (1) oceniania własnych standardów w sposób czarno-biały; (2) formułowania negatywnych przewidywań co do zdolności poradzenia sobie w danej sytuacji; (3) katastrofizowania konsekwencji popełnienia błędu; (4) nadmiernego uogólniania popełnionych błędów i wnioskowania, że są nieudacznikami; (5) interpretowania sytuacji na podstawie uczuć, a nie faktów (Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014). Takie błędne przekonania występują także u osób z zaburzeniami emocjonalnymi. W celu zmiany wpływu zdarzenia na stan emocjonalny należy uczyć pacjentów formułowania bardziej realistycznych interpretacji sytuacji.
Temu służy restrukturyzacja poznawcza, metoda zachęcająca do modyfikacji myśli nieadaptacyjnych poprzez bardziej realistyczną ocenę sytuacji, opartą na dostępnych danych. W ten sposób generowane są inne możliwe interpretacje myśli automatycznych lub leżących u ich podstaw przekonań, co przyczynia się do zwiększania elastyczności poznawczej i do poprawy samopoczucia.
2.4.1.4. Modulacja reakcji emocjonalnej
Możliwa jest również zmiana reakcji emocjonalnej na zaistniałą sytuację. Osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym mają tendencję do reagowania na odczuwane emocje w sposób nieskuteczny (nieskuteczna regulacja emocji). Najczęściej tłumią reakcje emocjonalne (Perrone-McGovern i in., 2015), co obserwuje się również u osób z zaburzeniami depresyjnymi (Tran i Rimes, 2017) i lękowymi (Boehme, Biehl i Mühlberger, 2019). Prawdopodobnie wykorzystują tę strategię w celu uniknięcia negatywnej reakcji w obecności innych ludzi bądź ujawnienia, że poniosły porażkę, lub z obawy przed negatywną oceną ze strony innych (Rimes i Chalder, 2010). Jednakże tłumienie emocji paradoksalnie zwiększa pobudzenie fizjologiczne i afekt negatywny, co skutkuje spadkiem świadomości emocjonalnej w zakresie emocji przyjemnych (Gross i John, 2003). Istnieją również dane wskazujące na to, że takie osoby uciekają się do samookaleczania (Chester, Merwin i DeWall, 2015) lub nadużywania alkoholu (Rice i Van Arsdale, 2010) jako sposobów na odwrócenie uwagi od doświadczanych nieprzyjemnych emocji.
2.4.2. Ekspozycja interoceptywna
David H. Barlow podkreśla istotność zwiększania świadomości doznań fizycznych, które przypominają emocje uważane za nieprzyjemne, i tolerancji na takie doznania poprzez ekspozycję interoceptywną u wszystkich osób z zaburzeniami emocjonalnymi, niezależnie od diagnozy (Barlow i in., 2020). Prowadzi to do wzrostu świadomości doznań fizycznych jako ważnego składnika emocji, a także do redukcji unikania i awersji emocjonalnej.
W tym kontekście należy wyjaśnić pacjentom rolę interpretacji doznań fizycznych w sposobie doświadczania tychże doznań. Choć unikanie odczuć fizycznych jest powszechne u osób z zaburzeniem panicznym, to można je zaobserwować również u osób z innymi objawami lękowymi i depresyjnymi (Barlow i in., 2020).
Terapeuta powinien wybrać takie ćwiczenia, które wywołają doznania fizyczne przypominające objawy pacjenta. Jeśli na przykład pacjent, który odczuwa silny lęk przed popełnieniem błędu podczas egzaminu ustnego i obawia się, iż egzaminator uzna go za głupiego, zgłasza, że w takich sytuacjach cierpi na częstoskurcz serca i boi się utraty kontroli, to w celu wywołania podobnych odczuć można zaproponować, by biegł w miejscu przez minutę. Może on wykonać takie ćwiczenie podczas sesji, a następnie powtarzać je w ramach pracy między sesjami. Wykonywanie tego typu ćwiczeń pomaga również zakwestionować przekonania dotyczące poczucia braku bezpieczeństwa i konsekwencji, których pacjent obawia się w związku z objawami lękowymi. Możliwość wywołania dobrowolnie i samodzielnie tego typu odczuć w ciągu kilku minut pomaga osłabić przekonanie, że są one niepokojącymi oznakami poważnych i tajemniczych problemów.
2.4.3. Redukcja zamartwiania się i ruminowania
Adrian Wells (2019) opracował model, który wiąże zaburzenia psychiczne z perseweratywnym stylem myślenia wyrażającym się w formie ruminowania lub zamartwiania, czyli z tak zwanym SYNDROMEM POZNAWCZO-UWAGOWYM. Syndrom ten cechuje się koncentracją na zagrożeniu (np. negatywnych myślach lub przykrych doznaniach fizycznych), a także na zachowaniach nieadaptacyjnych (np. unikaniu czy tłumieniu myśli). Prowadzi on do utrzymywania się nieprzyjemnych emocji, negatywnych myśli i poczucia zagrożenia (Wells, 2019). Zgodnie ze wspomnianym modelem pacjenci mogą żywić dwa rodzaje przekonań o charakterze metapoznawczym: (1) pozytywne przekonania na temat angażowania się w perseweratywny styl myślenia (np. „Muszę się zamartwiać, żeby dobrze pracować”) i (2) negatywne przekonania dotyczące braku bezpieczeństwa i możliwości kontroli myśli czy uczuć (np. „Moje zmartwienia się utrzymują, mimo że staram się je powstrzymać”).
Podczas sesji należy zidentyfikować zamartwianie się lub ruminowanie, a także zachowania przynoszące efekt przeciwny do zamierzonego, aby zwiększyć świadomość pacjenta i przerwać te procesy (Wells, 2019). W celu identyfikacji i przezwyciężenia syndromu poznawczo-uwagowego oraz modyfikacji metapoznania, czyli przekonań na temat własnych myśli i emocji (Wells, 2019), wykorzystuje się dialog sokratejski. Aby uelastycznić umiejętność koncentracji, można także stosować TRENING UWAGI. Składają się na niego trzy elementy: (1) uwaga selektywna – uwaga jest kierowana na serię pojedynczych dźwięków; (2) szybka zmiana uwagi – naprzemienne przełączanie uwagi między poszczególnymi dźwiękami w różnych lokalizacjach przestrzennych z rosnącą prędkością; (3) podzielności uwagi – podejmowane są próby jednoczesnego przetwarzania różnych dźwięków i lokalizacji przestrzennych (Wells, 2019). Celem takiego treningu jest nauka nieopierania się zdarzeniom wewnętrznym takim jak myśli i emocje oraz traktowania ich jako „hałasu w tle”, który pojawia się w umyśle. Ma to ułatwić oderwanie się od tych zdarzeń oraz niereagowanie na nie za pomocą strategii poznawczych i behawioralnych przynoszących efekt przeciwny do zamierzonego.
2.4.4. Zwiększenie tolerancji na niepewność
Należy zachęcać pacjentów, by skupiali się na PRAWDOPODOBIEŃSTWIE wystąpienia zdarzenia, biorąc pod uwagę dostępne obiektywne informacje i dane empiryczne, zamiast na MOŻLIWOŚCI zmaterializowania się obaw (Leahy, 2018). Można również dopytać o koszty i korzyści związane z dążeniem do poczucia pewności, a także o niepewne sytuacje w życiu i powody tolerowania takich sytuacji (Leahy, 2018).
Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki
więcej..
BESTSELLERY
Wydawnictwo: Świat KsiążkiFormat: EPUB MOBIZabezpieczenie: Watermark VirtualoKategoria: PsychologiaNowe wydanie kultowej książki uzupełnione nigdy niepublikowanymi komentarzami autora. Naucz się korzystać z potęgi podświadomości! Czy wiesz, że procesy psychiczne przebiegające poza naszą świadomością mogą być wykorzystywane w ...EBOOK
24,21 zł 26,90 Rekomendowana przez wydawcę cena sprzedaży detalicznej.
Wydawnictwo: Media RodzinaFormat: EPUB MOBIZabezpieczenie: Watermark VirtualoKategoria: PsychologiaPodręcznik niezbędny dla każdego, kto w domu czy w pracy ma do czynienia z małymi dziećmi, poprzedzony przedmową Adele Faber, jedną z autorek bestsellerowego Jak mówić, żeby dzieci nas słuchały. Jak słuchać, żeby dzieci do nas ... 28,80 zł 32,00 Rekomendowana przez wydawcę cena sprzedaży detalicznej.
Wydawnictwo: Czarna OwcaFormat: EPUB MOBIZabezpieczenie: Watermark VirtualoKategoria: PsychologiaJak osiągnąć szczęście i sukces życiowy? Jak wyzbyć się zezużytecznych emocji: poczucia winy, niepokoju, gniewu? Jak uwolnić się od potrzeby aprobaty innych, osiągnąć niezależność i stać się panem swoich myśli i czynów? Jak ...EBOOK 20,99 zł 29,99 Rekomendowana przez wydawcę cena sprzedaży detalicznej.
Wydawnictwo: Czerwone i CzarneFormat: EPUB MOBIZabezpieczenie: Watermark VirtualoKategoria: PsychologiaMężczyzna w całej erotycznej okazałości. Ta książka to przewodnik po męskiej seksualności. Co takiego jest w seksie oralnym, że mężczyzna dla tej pieszczoty jest gotów zdradzić? Jaka jest różnica między podnieceniem a ...EBOOK 28,05 zł 33,00 Rekomendowana przez wydawcę cena sprzedaży detalicznej.
Wydawnictwo: Smak SłowaFormat: EPUB MOBIZabezpieczenie: Watermark VirtualoKategoria: PsychologiaUrodzeni po 1995 roku. Dorastali z telefonem komórkowym, mieli konto na Instagramie, zanim poszli do liceum, nie pamiętają czasów sprzed internetu. Różnią się od każdego poprzedniego pokolenia. Mowa tu o jednej czwartej Amerykanów. To ...59,90 złEBOOK59,90 zł
