Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki - ebook

1. FUNDAMENTALNE ASPEKTY PIELĘGNIARSTWA ANESTEZJOLOGICZNEGO I INTENSYWNEJ OPIEKI Danuta Dyk

1.1. USTAWICZNE KSZTAŁCENIE

Utrzymanie i stałe rozwijanie kompetencji jest niezbędne do świadczenia wysokiej jakości opieki pielęgniarskiej. Obecnie wraz z eksplozją wiedzy i rozwojem technologii w szybkim tempie dochodzi do zmiany zakresu usług opieki zdrowotnej, a od pielęgniarek oczekuje się wykonywania świadczeń zdrowotnych wymagających rozszerzonej, specjalistycznej wiedzy i umiejętności.

Z inicjatywy WHO na wniosek Państw Członkowskich UE został opracowany „Program kształcenia podyplomowego w zakresie intensywnej opieki pielęgniarskiej” mający na celu wsparcie wdrażania „Europejskiej strategii WHO kształcenia pielęgniarek i położnych” .

Podstawowe zasady przewodnie kształcenia ustawicznego pielęgniarek i położnych według WHO 2003:

• pielęgniarki i położne powinny kształcić się ustawicznie w zakresie odpowiednim do charakteru swojej praktyki,

• kształcenie ustawiczne pielęgniarek musi skupiać się na priorytetach zdrowotnych danego kraju,

• każdy kurs kształcenia ustawicznego musi być na tyle długi, aby pielęgniarka mogła osiągnąć określone kompetencje,

• ukończenie z sukcesem wszystkich kursów kształcenia ustawicznego powinno być odnotowane w dokumentacji stosownie do wymagań w państwie członkowskim w celu umożliwienia kontynuowania prawa do wykonywania zawodu przez pielęgniarkę.

W ramach wspomnianej wyżej strategii został opracowany przykładowy program kształcenia podyplomowego w zakresie intensywnej opieki pielęgniarskiej, który powinien być dostosowany do potrzeb poszczególnych państw członkowskich w celu spełnienia określonych priorytetów w tym zakresie.

Program służy do kształcenia podyplomowego pielęgniarek w zakresie wiedzy i umiejętności niezbędnych w opiece nad pacjentem w różnych stanach zagrożenia życia. Kształcenie jest przeznaczone dla osób posiadających kwalifikacje w zakresie pielęgniarskiej opieki ogólnej. Po pomyślnym ukończeniu programu kursu pielęgniarka otrzyma specjalistyczne kwalifikacje i tytuł Critical Care Nurse. Kwalifikacja specjalistyczna powinna być formalnie zarejestrowana zgodnie z krajowym systemem legislacyjnym w zakresie pielęgniarstwa .

W polskim systemie edukacji podyplomowej pielęgniarek i położnych pielęgniarka ma obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego .

W obszarze pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki może być prowadzona zarówno specjalizacja, jak i kurs kwalifikacyjny . Kurs kwalifikacyjny jest to rodzaj kształcenia, który ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę lub położną wiedzy i umiejętności niezbędnych do udzielania określonych świadczeń zdrowotnych z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Do kształcenia w ramach kursu kwalifikacyjnego może przystąpić pielęgniarka, która:

• ma prawo wykonywania zawodu,

• ma co najmniej 6-miesięczny staż pracy w zawodzie,

• została dopuszczona do kursu po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego.

Pielęgniarka po ukończeniu kursu kwalifikacyjnego jest przygotowana do objęcia pacjenta w każdym wieku kompleksową opieką wymagającą wiedzy z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Szkolenie specjalizacyjne (specjalizacja) w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki dla pielęgniarek jest to rodzaj kształcenia, który ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę lub położną specjalistycznej wiedzy i umiejętności z dziedziny pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Do specjalizacji może przystąpić pielęgniarka, która:

• ma prawo wykonywania zawodu,

• pracowała w zawodzie co najmniej przez 2 lata w okresie ostatnich 5 lat,

• została dopuszczona do specjalizacji po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego.

Pielęgniarka po ukończeniu szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki obejmuje specjalistyczną opieką pacjentów w okresie okołooperacyjnym, na wszystkich etapach znieczulenia i w bezpośrednim okresie poznieczuleniowym oraz prowadzi specjalistyczną opiekę nad ciężko chorymi pacjentami na oddziale intensywnej terapii .

1.2. UDZIELANIE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, polegających m.in. na samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych .

Anestezjologia jest jedną z tych dziedzin medycyny, która doczekała się opracowania standardów w formie rozporządzenia. Obecnie obowiązujące rozporządzenie m.in. definiuje personel medyczny, który jest uprawniony do wykonywania określonych czynności medycznych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii .

Personel medyczny, który jest uprawniony do wykonywania w określonym zakresie czynności medycznych z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii, to:

• lekarz anestezjolog – lekarz, który ma specjalizację I stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii,

• pielęgniarka anestezjologiczna – pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki,

• pielęgniarka oddziałowa oddziału anestezjologii i intensywnej terapii – pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.

Świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, polegające na wykonywaniu znieczulenia ogólnego oraz znieczulenia regionalnego: zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, mogą być udzielane wyłącznie przez lekarza specjalistę w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Lekarz wykonujący znieczulenie współpracuje z pielęgniarką anestezjologiczną; dotyczy to również znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną.

Świadczenia zdrowotne z zakresu intensywnej terapii na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci w szpitalu, zgodnie z którym: prowadzi się ciągłe monitorowanie podstawowych funkcji życiowych i stosuje się dostępne metody i techniki terapeutyczne, ze szczególnym uwzględnieniem inwazyjnych i wspomagających czynności podstawowych układów organizmu, wymagają stałej obecności lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarki anestezjologicznej na oddziale.

1.2.1. WARUNKI WYMAGANE PRZY ORGANIZACJI UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ PRZEZ PERSONEL PIELĘGNIARSKI NA ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

Stanowisko intensywnej terapii:

• równoważnik co najmniej 2,2 etatu na jedno stanowisko intensywnej terapii – pielęgniarka anestezjologiczna,

• trzy poziomy intensywności opieki pielęgniarskiej na stanowiskach intensywnej terapii w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii:

· najniższy poziom opieki – potrzeba ciągłego monitorowania z powodu zagrożenia niewydolnością narządową – co najmniej 1 pielęgniarka na 3 stanowiska intensywnej terapii na zmianę,

· pośredni poziom opieki – pacjent z jedną niewydolnością narządową, która bezpośrednio zagraża życiu i wymaga mechanicznego lub farmakologicznego wspomagania czynności narządów – co najmniej 1 pielęgniarka na 2 stanowiska intensywnej terapii na zmianę,

· najwyższy poziom opieki – pacjent z co najmniej dwoma niewydolnościami narządowymi, które bezpośrednio zagrażają życiu i wymagają mechanicznego lub farmakologicznego wspomagania czynności narządów – co najmniej 1 pielęgniarka na 1 stanowisko intensywnej terapii na zmianę.

Stanowiska znieczulenia i nadzoru poznieczuleniowego:

• udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji dodatkowo: równoważnik co najmniej 1 etatu – pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki – odpowiednio do zakresu wykonywanych czynności,

• bezpośredni nadzór nad pacjentem w sali nadzoru poznieczuleniowego prowadzą pielęgniarki anestezjologiczne, którym należy zapewnić środki techniczne umożliwiające stały kontakt z lekarzem specjalistą w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii,

• stosunek liczby pielęgniarek anestezjologicznych w sali nadzoru poznieczuleniowego na każdej zmianie do liczby faktycznie obłożonych stanowisk nadzoru poznieczuleniowego nie powinien być niższy niż 1:4.

Warunki szczegółowe dla poziomów referencyjnych oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii dla dorosłych oraz oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci w szpitalach określają dodatkowo taką obsadę personelu pielęgniarskiego, która zapewni na każdej zmianie co najmniej 1 pielęgniarkę anestezjologiczną, z uwzględnieniem szczegółowych poziomów intensywności opieki .

1.3. WSPÓŁPRACA W ZESPOLE

Korzyści ze współpracy w opiece zdrowotnej to: większe zadowolenie pacjenta i personelu pielęgniarskiego, lepsze wyniki leczenia oraz obniżenie kosztów szpitalnych. Wyniki badań międzynarodowych pokazują, że pracujący wspólnie anestezjolodzy i pielęgniarki anestezjologiczne odczuwają satysfakcję ze swojego współdziałania. Satysfakcja ta jest także wynikiem wzajemnego szacunku dla wiedzy każdego członka zespołu. Wspólna edukacja i zespołowa praca zwiększają autonomię pielęgniarek anestezjologicznych i autorytet lekarzy anestezjologów .

Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii (ESICM) intensywna terapia jest wynikiem ścisłej współpracy lekarzy, pielęgniarek i pokrewnych pracowników opieki zdrowotnej. Skuteczna współpraca pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami jest niezbędna do zapewnienia wysokiej jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjentów na OIT i może poprawić wyniki leczenia pacjentów .

Ostatnie badania pokazują, że lekarze i pielęgniarki różnie postrzegają jakość współpracy i komunikacji pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami. Pielęgniarki konsekwentnie gorzej niż lekarze oceniają jakość ich współpracy. Pielęgniarki często uważają, że trudno jest im głośno mówić o swoich spostrzeżeniach i ocenach, że spory nie są odpowiednio rozwiązywane, a ich wkład pracy nie jest odpowiednio doceniany przez lekarzy .

Istnieje potrzeba lepszego zrozumienia komunikatów werbalnych na temat stanu pacjentów przekazywanych przez pielęgniarki oddziału intensywnej terapii – zarówno z perspektywy pielęgniarek, jak i lekarzy .

Blisko 30% lekarzy uznało, że ich relacja z pielęgniarkami opiera się na zasadach partnerskich. Zgadza się z tym twierdzeniem zaledwie 15% pielęgniarek. Opinia o możliwości proponowania lekarzowi zmian w prowadzeniu pacjenta jest silnie uzależniona od wykonywanego zawodu. Zdecydowana większość (94,59%) lekarzy uważa, że pielęgniarka może sugerować lekarzowi zmiany w prowadzonym leczeniu. Jednocześnie 88,24% pielęgniarek jest przekonana, że nie ma możliwości proponowania swoich rozwiązań. Zadowolenie z relacji z pielęgniarkami wyrazili wszyscy lekarze z badanej grupy, a zadowolenie z relacji z lekarzami – 66,67% personelu pielęgniarskiego .

Niewłaściwą komunikację uznaje się za główną przyczynę konfliktów na oddziale intensywnej terapii. Negatywny wpływ konfliktu na zespół leczący przejawia się zanikiem spójności, obniżeniem wydajności i jakości pracy oraz nieracjonalnymi zachowaniami. Istotne są także skutki finansowe konfliktu, a wśród nich koszty rozpraw sądowych, wymiany zespołu i leczenia powikłań .

W międzynarodowym wieloośrodkowym badaniu obejmującym 323 oddziały intensywnej terapii z 24 krajów aż 71,6% respondentów zgłosiło fakt występowania w ciągu tygodnia pracy co najmniej jednej spornej sytuacji. Najczęściej konflikty zdarzały się pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami (32,6%), następnie wśród zespołu pielęgniarskiego (27,3%) oraz pomiędzy personelem oddziału i członkami rodzin (26,6%). Ich źródłem były czynniki behawioralne i sytuacje związane z leczeniem chorych w stanie krytycznym. Stopień natężenia konfliktu jako „poważny” oceniło 53% badanych, jako „niebezpieczny” 52%, a jako „szkodliwy” 83%.

W innych badaniach zidentyfikowano interwencje poprawiające komunikację pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami na oddziałach intensywnej terapii. Wyodrębniono cztery kategorie strategii poprawy komunikacji w zespole: narzędzia komunikacji, szkolenie zespołowe, interdyscyplinarne, uporządkowane oceny zmian w pracy oraz szablon dokumentacji elektronicznej SBAR .

Zespół może sprawnie realizować przyjęte cele, jeśli jego członkowie mają odpowiednie umiejętności pracy zespołowej. Szczególne znaczenie ma szkolenie zespołowe obejmujące zachowania, których profesjonaliści muszą się nauczyć, aby skutecznie funkcjonować jako część współzależnego zespołu. Dzięki temu mogą zwiększyć zaufanie, poprawić sprawność w rozwiązywaniu konfliktów oraz umiejętności komunikacyjne .

1.4. RODZINA PACJENTA

Oddziały intensywnej terapii (OIT) są środowiskiem stwarzającym obciążenie psychiczne zarówno dla przytomnego chorego, jak i jego najbliższych. U jednej trzeciej członków rodzin chorych leczonych na OIT i u 50% członków rodzin pogrążonych w żałobie po śmierci bliskich, którzy zmarli na OIT, występują objawy depresji. Około 70% doświadcza niepokoju. U około jednej trzeciej członków rodzin chorych występują objawy zespołu stresu pourazowego (PTSD – posttraumatic stress disorder) w ciągu 90 dni od daty wypisania z OIT lub zgonu pacjenta. Problemy psychologiczne mogą utrzymywać się przez wiele lat. W 2010 roku Society of Critical Care Medicine zaproponowało, aby taką formę reakcji członków rodzin chorych leczonych na OIT nazwać zespołem zaburzeń po intensywnej terapii występujących u członków rodziny (PICS-F – post-intensive care syndrome – family) .

Wyniki badań naukowych świadczą o zwiększonym ryzyku wystąpienia zaburzeń depresyjnych i/lub lękowych oraz związanych ze stresem w ciągu kilku miesięcy po pobycie osoby bliskiej na oddziale intensywnej terapii, niezależnie od tego, czy pacjentem był noworodek, dziecko czy osoba dorosła. Te niepomyślne skutki psychologiczne mogą utrzymywać się nawet do kilku lat po wypisie pacjenta z oddziału, co może wpływać na późniejsze zaangażowanie członków rodzin w opiekę nad nim. Ponadto przez rok po wypisie pacjenta ze szpitala wśród bliskich opiekujących się nim odnotowuje się stale zwiększone ryzyko depresji, a także zakłócenia dotychczasowego stylu życia oraz problemy w miejscu pracy.

Z kolei wsparcie społeczne dostrzegane przez rodzinę oraz właściwe zachowanie personelu oddziału, ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowej komunikacji, są czynnikami zmniejszającymi negatywne następstwa psychologiczne u członków rodziny. Poziom lęku wśród bliskich osób leczonych na OIT przed wypisaniem pacjenta i przeniesieniem na inny oddział był niższy w grupie osób, które doświadczały większego wsparcia społecznego. Czynnikiem chroniącym okazało się również poczucie posiadania kompletnej informacji o stanie zdrowia chorego. Wyniki badań wskazują ponadto na pozytywny wpływ na rodzinę pacjenta spotkań z personelem, podczas których przekazywane są złe wiadomości o stanie jego zdrowia, oraz na dobre skutki zaopatrzenia rodzin pacjentów w broszury informujące o specyfice procesu żałoby .

1.4.1. ZAPOBIEGANIE NEGATYWNYM NASTĘPSTWOM POBYTU RODZIN PACJENTÓW NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

Personel oddziału powinien mieć wiedzę na temat obciążeń psychicznych występujących u członków rodzin pacjentów, a także na temat ich potrzeb i możliwości ich zaspokojenia podczas pobytu pacjenta na oddziale .

Rodziny powinny mieć dostęp do aktualnych informacji o zdrowiu chorego, przekazywanych przez odpowiednich członków personelu zrozumiałym, pozbawionym fachowej terminologii językiem, rozmaitymi środkami, np. słownie, pisemnie lub za pośrednictwem pokazu multimedialnego.

Dobrą strategią jest zachęcanie do uczestnictwa w wybranych zabiegach pielęgnacyjnych członków rodzin, którzy są zainteresowani włączeniem się w opiekę nad pacjentem. Należy wziąć pod uwagę zaangażowanie rodziny pacjenta w opiekę nad chorym i rozważenie włączenia rodziny w podejmowanie decyzji dotyczących pacjenta. Przede wszystkim należy respektować preferowany przez rodzinę poziom zaangażowania w proces leczenia pacjenta .PIŚMIENNICTWO

1. Al-Qadheeb N.S., Hoffmeister J., Roberts R. i wsp.: Perceptions of nurses and physicians of their communication at night about intensive care patients’ pain, agitation, and delirium. Am. J. Crit. Care 2013; 22(5): e49–e61. doi: 10.4037/ajcc2013565.

2. Hartog C.S., Benbenishty J.: Understanding nurse–physician conflicts in the ICU. Intens. Care Med. 2015; 41(2): 331–333. doi: 10.1007/s00134–014–3517-z.

3. Iwashyna T. i wsp.: 42nd Critical Care Congress Review. www.sccm.org.

4. Jezierska N., Borkowski B., Gaszyński W.: Psychologiczne reakcje członków rodzin chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii. Anestezjol. Intens. Ter. 2014; 46(1): 45–48.

5. Jones S.T., Fitzpatrick J.: CRNA-physician collaboration in anesthesia. AANA J. 2009; 77(6): 431–436.

6. Kvande M., Lykkeslet E., Storli S.L.: ICU nurses and physicians dialogue regarding patients clinical status and care options – a focus group study. Int. J. Qual. Stud. Health Well-being 2017; 12(1): 1–5.

7. Nalepa D., Weber D., Guz E. i wsp.: Communication and teamwork in the therapeutic team is the basis of high quality medical services. J. Educ. Health Sport 2017; 7(7): 141–153.

8. Ozbayir T., Tasdemirb N., Ozseker E.: Intensive care unit family needs: Nurses’ and families’ perceptions. Eastern J. Med. 2014; 19: 137–140.

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Dz. U. z 2016 r. poz. 2218.

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych. Dz. U. z 2016 r. poz. 1761.

11. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz. U. z 2001 r. Nr 174, poz. 1039 ze zm.

12. Valentin A., Ferdinande P.: Recommendations on basic requirements for intensive care units: Structural and organizational aspects. Intens. Care Med. 2011; 37(10): 1575–1587. doi: 10.1007/s00134–011–2300–7.

13. WHO Europe Critical Care Nursing Curriculum. WHO European Strategy for Continuing Education for Nurses and Midwives 2003.

14. Wujtewicz M., Wujtewicz M.A., Owczuk R.: Conflicts in the intensive care unit. Anaesthesiol. Intens. Ther. 2015; 47(4): 360–362.