Pielęgniarstwo chirurgiczne - ebook

1. Naukowe podstawy praktyki pielęgniarskiej -
Lucyna Ścisło

1.1. Wprowadzenie

Pielęgniarstwo to obszar opieki zdrowotnej, w którym pielęgniarki, wykorzystując swoją wiedzę, umiejętności i doświadczenie zawodowe, zapewniają optymalną jakość pielęgnowania. Wiedza pielęgniarska opiera się na doświadczeniu praktycznym. Może wynikać z obserwacji, podlega weryfikacji, stanowi źródło rzetelnej informacji. Uporządkowana w formie teorii stanowi podstawę pielęgnowania.

Podstawowa wiedza pielęgniarska pochodzi z wielu różnych dyscyplin naukowych, na przykład medycyny, psychologii, socjologii, pedagogiki, z kolei baza wiedzy profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej obejmuje naukę pielęgniarstwa, filozofię i etykę, nauki ekonomiczne, organizacyjne i techniczne. Wiedza ta ma różne źródła odnoszące się do tradycji, autorytetów lub nauki. Pielęgniarstwo jako nauka jest wiedzą o pielęgnowaniu. Edukacja oraz praktyka pielęgniarska pozwalają na zapewnienie opieki nad pacjentem w oparciu o wartości i przekonania filozoficzne, takie jak: dobro, odpowiedzialność, etyka w zdrowiu i chorobie.

1.2. Teorie pielęgniarstwa

Opracowanych jest wiele teorii pielęgniarstwa, które są poddawane ciągłym próbom weryfikacji. Wykorzystywanie ich w praktyce umożliwia rozwój diagnozowania pielęgniarskiego, stanowi podstawę do podejmowania działań i zapewnienia ciągłej opieki nad pacjentem.

Teorie pielęgniarstwa, które są szeroko znane w środowisku pielęgniarskim i wykorzystywane na potrzeby praktyki, w wielu krajach zostały uporządkowane zgodnie z powszechnie uznawanymi zasadami typologii w klasyfikacji.

Ze względu na genezę wiodących treści teorie zostały pogrupowane na odnoszące się do:

- środowiska (Florence Nightingale),
- potrzeb (np. Virginia Henderson, Dorothea Orem),
- systemów (np. Callista Roy, Betty Neuman),
- interakcji międzyludzkich (np. Hildegard Peplau, Jean Watson).

Teoretyczne podstawy pielęgniarstwa dostarczają ukierunkowanej wiedzy niezbędnej do holistycznej, zindywidualizowanej opieki nad pacjentem. Wykorzystanie teorii pielęgniarstwa pozwala na zapewnienie autonomii w praktyce pielęgniarskiej. Specyficzna dla danej dziedziny wiedza zawarta w teoriach pielęgniarstwa pozwala na postrzeganie pielęgniarek jako profesjonalistów w zakresie niezależnych działań zawodowych i rozwoju naukowego. Uzasadnione działania pielęgniarskie oparte na racjonalnych przesłankach teoretycznych są warunkiem budowania zaufania i szacunku do zawodu.

W koncepcjach teoretycznych uwzględnia się wszystkie etapy procesu pielęgnowania, w tym gromadzenia danych oraz planowania, wdrażania i oceny opieki pielęgniarskiej, a także opisywania i wyjaśniania oczekiwanych wyników opieki.

GŁÓWNE ZAŁOŻENIA WYBRANYCH TEORII PIELĘGNIARSTWA SĄ PRZEWODNIKIEM DLA KAŻDEGO ETAPU PIELĘGNOWANIA. Stanowią pomoc w w selekcji i porządkowaniu informacji o stanie zdrowia pacjenta – istotnych w formułowaniu diagnoz pielęgniarskich, doborze interwencji stosownie do jego sytuacji zdrowotnej oraz ocenie uzyskanych efektów opieki.

Pielęgniarstwo opierające się na wiedzy w coraz większym stopniu korzysta z wyników udokumentowanych badań medycznych, odzwierciedlających integrację teorii i praktyki.

PRAKTYKA OPARTA NA DOWODZIE (EBP, _evidence-based practice_) polega na zastosowaniu racjonalnego i aktualnego dowodu w ramach podejmowania działań wobec pacjenta

Wiedza oparta na badaniach (nauce) jest wykorzystywana w praktyce pielęgniarskiej (_evidence-based nursing practice_); uwzględnia pacjenta, jego preferencje, środowisko kliniczne i dostępne w nim środki oraz aktualny, dający się zastosować dowód naukowy. Praktykowanie EBP w pielęgniarstwie oznacza połączenie indywidualnych umiejętności i wiedzy (_expertise_) z najlepszym aktualnie dostępnym, zewnętrznym dowodem klinicznym (_evidence_), pochodzącym z badań metodycznych.

Zastosowanie wyników badań w praktyce pielęgniarskiej jest ważnym elementem wpływającym na jakość świadczonych usług. Wiedza pochodząca z badań pozwala przewidywać skutki określonych decyzji oraz ocenić związki ze skutkami działań niepożądanych w procesie pielęgnowania. Na podstawie wyników badań pielęgniarki mogą wprowadzać nową wiedzę, aktualizując standardy postępowania w opiece nad pacjentem.

Rozwój badań oraz rosnący zbiór dowodów naukowych, a także coraz większa intensywność i złożoność opieki wymagają wysoko rozwiniętych zdolności intelektualnych.

W TRAKCIE KSZTAŁCENIA PIELĘGNIAREK I W TOKU ICH PRACY ZAWODOWEJ NIEUSTANNIE PODKREŚLA SIĘ WAŻNĄ ROLĘ MYŚLENIA KRYTYCZNEGO, które w pielęgniarstwie cechują: pewność siebie, kreatywność, elastyczność, dociekliwość, uczciwość intelektualna, intuicja, wytrwałość i refleksja. Myślenie krytyczne pozwala na posługiwanie się umiejętnościami poznawczymi, do których należą: analiza, stosowanie norm, rozpoznawanie różnic, poszukiwanie informacji, rozumowanie logiczne, przewidywanie oraz przetwarzanie wiedzy. Myślenie krytyczne wiąże się z praktycznym stosowaniem wiedzy i doświadczenia w celu rozpoznawania problemów pacjenta i zastosowania działań prowadzących do pozytywnych rezultatów związanych z jego stanem.

1.3. Proces pielęgnowania

Jedną z metod profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej stał się proces pielęgnowania. Wprowadził stosowanie opieki całościowej, opartej na podstawach teorii pielęgniarstwa, zindywidualizowanej, przemyślanej, celowej, planowanej, kontrolowanej i ocenianej.

Proces pielęgnowania dotyczy systemu interwencji w obszarze pielęgniarstwa, istotnych dla zdrowia jednostki, rodziny i/lub społeczności. Stanowi zasadniczy i podstawowy element w pielęgnowaniu zindywidualizowanym.

Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarskie w 2003 roku oraz Międzynarodowa Rada Pielęgniarek w 2005 roku przyjęły jako standard PROCES PIELĘGNOWANIA SKŁADAJĄCY SIĘ Z PIĘCIU ETAPÓW:

- ocena (_assessment_),
- diagnoza (_diagnosis_),
- planowanie (_planning_),
- implementacja/interwencja (_implementation_),
- ewaluacja (_evaluation_).

OCENA STANU BIOPSYCHOSPOŁECZNEGO

Ocena stanu biopsychospołecznego stanowi pierwszy etap w procesie pielęgnowania i jest gromadzeniem, weryfikowaniem i przekazywaniem danych dotyczących pacjenta oraz porównywaniem ich z normą. Obejmuje ocenę potrzeb pacjenta, jego problemów zdrowotnych, doświadczeń związanych ze zdrowiem, zachowaniami i stylem życia. Etap oceniania składa się z zebrania, weryfikacji, organizowania danych oraz ich analizy i dokumentowania.

Wyróżnia się cztery rodzaje oceny:

- WSTĘPNĄ (przy przyjęciu pacjenta),
- SKONCENTROWANĄ NA PROBLEMIE (najczęściej dotyczy stanu określonego problemu rozpoznanego podczas wcześniejszej oceny),
- W NAGŁYCH PRZYPADKACH (pogorszenie stanu pacjenta),
- DŁUGOTERMINOWĄ (ponowna ocena po upływie czasu od pierwszej oceny).

Do oceniania mogą być wykorzystywane wystandaryzowane narzędzia badawcze w postaci skal, do których należą na przykład skala oceny bólu, skala duszności, skale podstawowych lub złożonych czynności życia codziennego. Wyniki pozwalają na obiektywny proces oceniania, często sugerują konkretną diagnozę pielęgniarską.

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA

Diagnoza pielęgniarska stanowi drugi etap procesu pielęgnowania, obejmuje zindywidualizowane podejście do sytuacji zdrowotnej i potrzeb pacjentów. Pełni funkcję metody, która ukierunkowuje pozostałe elementy procesu pielęgnowania: planowania i wdrażania planu opieki oraz ewaluacji wyników. Celem diagnozy pielęgniarskiej jest standaryzacja i zapewnienie ciągłości opieki, a jej ustalenie umożliwia określenie priorytetów opieki pielęgniarskiej, skoncentrowanie się na najbardziej istotnych problemach zdrowotnych pacjentów, co sprzyja osiąganiu optymalnych wyników.

Większość instytucji zajmujących się opieką nad pacjentem dąży do ujednolicenia słownictwa stosowanego w dokumentacji klinicznej, a dotyczącego stanu pacjenta, diagnoz oraz interwencji lub ocen. W pielęgniarstwie polskim trwają dyskusje dotyczące przyjęcia jednego schematu terminologii zaproponowanej przez Międzynarodową Radę Pielęgniarek (ICN, _International Council of Nursing_), z inicjatywy której powstała Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP, International Classification for Nursing Practice) oraz Północnoamerykańskie Towarzystwo Diagnoz Pielęgniarskich (NANDA, _North American Nursing Diagnosis Association_). Zostały one rekomendowane w Krajowych Ramach Strategicznych Ministerstwa Zdrowia do 2023 roku.

MODEL OPRACOWANY PRZEZ NANDA – to opis zjawisk pod postacią standaryzowanych diagnoz, interwencji i wyników pielęgniarskich, znany jako „Klasyfikacje NANDA”. Rozpoznanie obejmuje oznaczenie diagnozy, czynników powiązanych oraz cech definiujących.

Według NANDA wyróżnia się cztery rodzaje diagnoz pielęgniarskich:

- PIELĘGNIARSKA DIAGNOZA AKTUALNA – problem obecnie występuje, odnosi się do reakcji pacjenta, rodziny lub społeczności na chorobę, sytuację życiową lub inny problem zdrowotny. Uwzględnia się cechy definiujące lub czynniki związane z właściwą częścią diagnozy. Wskazane jest podjęcie działań, których celem jest zredukowanie lub wyeliminowanie problemu.
- PIELĘGNIARSKA DIAGNOZA RYZYKA, POTENCJALNYCH PROBLEMÓW – obejmuje potencjalne lub prawdopodobne czynniki ryzyka, na które pacjent jest narażony. Celem interwencji powinno być zapobiegnięcie wystąpieniu poprzez redukcję czynników ryzyka oraz wczesne wykrycie problemu.
- PIELĘGNIARSKA DIAGNOZA PROMOCJI ZDROWIA – jest oceną kliniczną obejmującą chęć i motywację pacjenta wyrażoną przez gotowość na poprawę stanu zdrowia lub czynnik, który się do niej przyczyni. Nie wymaga określenia aktualnego stanu zdrowia pacjenta (przykład: gotowość do poszerzania wiedzy).
- PIELĘGNIARSKA DIAGNOZA ZESPOŁU CHOROBOWEGO (OBJAWÓW CHOROBY) – łączy w sobie różne rozpoznania pielęgniarskie, a opieka zapewniana jest poprzez podobne interwencje pielęgniarskie. Trafnie określona diagnoza pozwala na ustalenie planu opieki i dalszych etapów procesu pielęgnowania oraz ma ogromne znaczenie dla komunikowania się w zespole sprawującym opiekę nad pacjentem.

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA WEDŁUG ICNP – to interpretacja zjawisk pielęgniarskich przez pielęgniarkę, która dokonuje analizy i oceny (tzw. osądu). Należą do nich między innymi: objawy, komplikacje, efekty uboczne, potencjalne ryzyko, proces somatyczny, psychologiczny, duchowy, rodzinny, społeczny, środowiskowy, sytuacje, wsparcie, zaburzona czynność, diagnoza i wyniki zjawisk na etapie ewolucji procesu.

Poszczególne terminy tworzone są na podstawie słów kluczowych opisanych w postaci „definicji” umożliwiającej zrozumienie znaczenia wybieranej diagnozy czy interwencji pielęgniarskiej. które klasyfikowane są w grupy według hierarchii, na przykład: „objaw”, „objaw podmiotowy”, „potencjalne ryzyko”, „proces”, „profilaktyka”.

W klasyfikacji ICNP korzysta się z gotowych diagnoz pielęgniarskich – pozytywnych, negatywnych i dotyczących ryzyka wystąpienia danego zjawiska (tzw. potencjalnych). Diagnozy pozytywne najczęściej wskazują na wynik wdrożenia planu opieki pielęgniarskiej. Diagnozy negatywne dotyczą barier (np. bariera komunikacyjna), braków (np. brak wiedzy), deficytu, dyskomfortu, izolacji, komplikacji, konfliktów, negatywnych zjawisk, problemów, zaburzeń odpowiedzi na leczenie itp.

Klasyfikacja ICNP zawiera diagnozy pielęgniarskie ogólne oraz szczegółowe, istotne w opisywaniu różnych sytuacji występujących w doświadczeniu zawodowym. W katalogach zamieszczone są diagnozy najczęściej wykorzystywane w praktyce pielęgniarskiej, ich ogólne sformułowanie pozwala na zastosowanie w różnych sytuacjach zdrowotnych..

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

Plan opieki pielęgniarskiej – to rodzaj przewodnika, który ukierunkowuje działania podejmowane wobec pacjenta w celu osiągnięcia oczekiwanych efektów, przyporządkowuje diagnozom pielęgniarskim cele oraz interwencje pielęgniarskie. Planowanie opieki polega na określeniu działań (interwencji) w przypadku rozpoznanych problemów w celu ich rozwiązania oraz ustaleniu sposobu realizacji zadań.

Planowanie powinno być podejmowane wspólnie z całym zespołem terapeutycznym we współpracy z pacjentem i jego rodziną. Kolejnym elementem planowania jest określenie celów, jakie zamierza się osiągnąć w wyniku działań pielęgniarskich. Prawidłowo skonstruowany plan wpływa korzystnie na dobrą organizację pracy zespołu pielęgniarskiego w podejmowaniu zindywidualizowanej opieki nad pacjentem. W formie pisemnej zapewnia ciągłość prowadzonej opieki.

Zastosowanie ma również tak zwany komputerowy plan opieki jako część elektronicznej dokumentacji medycznej. Korzyściami wynikającymi z takiej formy planu jest równoczesne prowadzenie dokumentacji pacjenta przez innych członków zespołu terapeutycznego, ułatwienie dostępu do szerszego zakresu informacji, ulepszony sposób przechowywania dokumentacji, jak również możliwość jej drukowania.

REALIZACJA INTERWENCJI PIELĘGNIARSKICH

Realizacja interwencji pielęgniarskich – jest następnym etapem procesu pielęgnowania, polega na wykonaniu zaplanowanych czynności. Interwencje najczęściej podejmowane są w aspekcie opiekuńczym, edukacyjnym, organizacyjnym, obejmują również współpracę z innymi profesjonalistami. Dokładnie opisane, wpływają na zakończenie procesu pielęgnowania. Wyróżnia się: INTERWENCJE NIEZALEŻNE (są samodzielnymi działaniami inicjowanymi przez pielęgniarkę), INTERWENCJE ZALEŻNE (inicjowane przez lekarza) oraz INTERWENCJE WSPÓŁZALEŻNE (opierają się na współpracy).

OCENIANIE

Ocenianie – polega na dokonaniu oceny interwencji oraz rezultatów opieki, porównaniu uzyskanych efektów z założonymi celami. Rezultaty opieki można zmierzyć w czasie jako odpowiedzi na podjęte interwencje pielęgniarskie. Stanowią ważny warunek efektywności procesu pielęgnowania. Na tym etapie procesu pielęgnowania możliwe jest podsumowanie wyników opieki polegające na wyciągnięciu stosownych wniosków, które pozwolą na korygowanie ewentualnych błędów oraz opracowanie skutecznych metod i modeli pielęgnowania.

EWALUACJA WYNIKÓW OPIEKI

Ewaluacja wyników opieki – jest związana z oceną stanu wyjściowego pod względem skuteczności i efektywności w porównaniu ze stanem końcowym oraz z oceną nakładów w stosunku do rezultatów.

W zależności od zakresu informacji i czasu, w jakim zamierza się osiągnąć ewaluację, wyróżnia się trzy typy procesu ewaluacji. Są to:

- EWALUACJA DIAGNOSTYCZNA – realizowana przed rozpoczęciem ocenianego procesu i w jego trakcie. Jej założeniem jest pomoc w dokładnym określeniu celów procesu oraz cech, jakie należy rozwinąć w trakcie jego trwania.
- EWALUACJA FORMATYWNA – realizowana w trakcie trwania ocenianego procesu – tak zwane OCENIANIE BIEŻĄCE, dokonywane równocześnie wraz z przebiegiem pielęgnowania.
- EWALUACJA SUMATYWNA – opisująca ostateczne wyniki ocenianego procesu pielęgnowania oraz przedstawiająca wnioski i zalecenia.

Podstawą wnioskowania na etapie ewaluacji pielęgnowania jest wyznaczenie kryteriów oceny, do których należą efekty/wyniki pielęgnowania.

W opiece nad chorym duże znaczenie ma jakość udzielanych świadczeń, dlatego też ważne jest wprowadzanie nowych, coraz doskonalszych standardów postępowania oraz procedur medycznych, które gwarantują opiekę na najwyższym poziomie. Każda procedura medyczna powinna być wykonywana w określonym czasie, zgodnie z obowiązującymi standardami i przy wykorzystaniu potrzebnych, odpowiednich środków.

STANDARD W PIELĘGNIARSTWIE – określany jest jako wzór, model, norma realizacji w zakresie profesjonalnej praktyki w celu zapewnienia jakości opieki pielęgniarskiej, podstaw kształcenia i doskonalenia zawodowego oraz określenia nowych kierunków rozwoju naukowego pielęgniarstwa. Opracowywanie standardów powinno uwzględniać również proces pielęgnowania jako metodę powszechnie wykorzystywaną w sprawowaniu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem.

PROCEDURY – stanowią ważny element jakości opieki pielęgniarskiej. Procedurę najczęściej określa się jako opis czynności wykonywanych w ramach świadczonej opieki, powinna się opierać na wdrożonych zasadach postępowania pielęgniarskiego, wykorzystywać aktualną wiedzę medyczną, być praktycznie weryfikowana i uaktualniana zgodnie z założeniami.

MODEL OPIEKI – najczęściej określany jest jako wzorzec do realizowania określonego rodzaju opieki, oparty na podstawach teoretycznych, dowodach naukowych oraz standardach. Poszczególne etapy procesu pielęgnowania stanowią części składowe modelu opieki.2. Dokumentowanie świadczonej opieki nad pacjentem -
Lucyna Ścisło

Do obowiązków pielęgniarki w pracy zawodowej należy przekazywanie informacji dotyczących pacjenta innym członkom zespołu terapeutycznego.

W opiece nad pacjentem utrzymaniem ciągłości w przekazywaniu informacji jest DOKUMENTOWANIE (RAPORTOWANIE) w formie ustnej, papierowej lub elektronicznej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015, poz. 2069) reguluje między innymi sposób dokumentowania świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarki. Na podstawie rozporządzenia dokumentacja medyczna może być indywidualna – dotyczy poszczególnych pacjentów – lub zbiorowa, kiedy odnosi się do poszczególnych grup pacjentów, którzy korzystają ze świadczeń zdrowotnych.

Wyróżnia się:

- DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ WEWNĘTRZNĄ – do której należą między innymi historia zdrowia i choroby oraz karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
- DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ – na przykład skierowanie do szpitala, na badania diagnostyczne, konsultacje, leczenie.

Informacje o pacjencie są uznawane za prywatne lub poufne, obowiązkiem pielęgniarki jest przestrzeganie poufności na temat danych pacjentów. Zakres tych obowiązków reguluje Ustawa z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018, poz. 1000).

Zgodnie z Ustawą z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009, nr 52, poz. 417) oraz jej nowelizacją z 16 maja 2019 roku (Dz.U. z 2019, poz. 1128) PACJENT MA PRAWO DO:

- uzyskania od pielęgniarki informacji o zabiegach pielęgniarskich, którym jest poddawany,
- zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny informacji związanych z jego osobą oraz dostępu do dokumentacji medycznej, która go dotyczy.

Dokumentowanie indywidualnej opieki pielęgniarskiej świadczonej choremu jest uwarunkowane wieloma czynnikami.

NALEŻĄ DO NICH UREGULOWANIA PRAWNE:

- KODEKS ETYKI ZAWODOWEJ PIELĘGNIARKI I POŁOŻNEJ RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ wprowadzony Uchwałą nr 9 IV Krajowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych z dnia 9 grudnia 2003 roku, w którym zostało zapisane „Pielęgniarka i położna ma obowiązek dokładnego dokumentowania swojej działalności zawodowej i zabezpieczenia dokumentów”.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku W SPRAWIE RODZAJÓW, ZAKRESU I WZORÓW DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORAZ SPOSOBU JEJ PRZETWARZANIA (Dz.U. z 2015, poz. 2069) reguluje dostęp do informacji o pacjencie osobom upoważnionym poprzez dołączenie do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej lub zamieszczenie w dokumentacji:
- - oświadczenia pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą,
- - oświadczenia pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej.

W ramach procesu dokumentowania duże znaczenie mają systemy informatyczne, które są ważnym narzędziem w pracy zespołów pielęgniarskich. Ich wykorzystanie pozwala na ułatwienie działań związanych z gromadzeniem danych pacjenta na podstawie wywiadu oraz bieżących informacji wynikających z sytuacji zdrowotnej pacjenta. Ponadto metoda ta umożliwia rejestrację i archiwizację świadczeń medycznych, analizę kosztów związanych z pobytem pacjenta w placówce zdrowotnej oraz sporządzanie sprawozdań.

2.1. Dokumentacja procesu pielęgnowania pacjenta

Zbieranie informacji o chorym jest punktem wyjścia do kolejnych etapów procesu pielęgnowania. Powinno być przeprowadzone bezpośrednio po przyjęciu pacjenta do szpitala oraz stale uzupełniane i weryfikowane. Zebranie danych obejmuje: informacje na temat pacjenta dotyczące czynników fizycznych, psychicznych, emocjonalnych, społeczno-kulturowych i duchowych – mogących wpływać na stan zdrowia pacjenta, historię jego dolegliwości (np. alergie, zabiegi chirurgiczne, choroby przewlekłe), aktualne problemy pacjenta (np. ból, nudności, bezsenność, związane z zastosowanym leczeniem).

Rodzaje danych mogą być: subiektywne – podmiotowe (informacje przekazywane przez pacjenta), informacje podawane przez rodzinę, bliskich lub innych pracowników opieki zdrowotnej, a także dane obiektywne – przedmiotowe (obserwowane, mierzone, badane, uzyskiwane na podstawie porównania wyników z przyjętymi normami).

METODY ZBIERANIA DANYCH

Do metod zbierania danych zalicza się:

- wywiad,
- obserwację,
- badanie fizykalne,
- analizę dokumentacji medycznej.

Ważnym elementem oceny stanu pacjenta, niezbędnym do ustalenia rozpoznania pielęgniarskiego i podjęcia interwencji, jest zebranie wywiadu od pacjenta.

ELEMENTY WYWIADU PIELĘGNIARSKIEGO:

- Dane biograficzne.
- Powód wizyty, przyjęcia do szpitala.
- Historia dotychczasowej choroby – obecny stan zdrowia, historia chorób współistniejących, wywiad rodzinny, ocena sprawności.
- Historia leczenia – doświadczenia związane z chorobą.
- Wywiad rodzinny – czynniki ryzyka chorób (np. cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, nowotworów, chorób psychicznych).
- Stan fizjologiczny – ocena problemów zdrowotnych związanych z funkcjonowaniem w poszczególnych układach ciała.
- Stan psychiczny – informacje o stanie emocjonalnym i psychoruchowym pacjenta, procesach poznawczych, tożsamości i zachowaniu.
- Styl życia – nawyki, sposób odżywiania, używki, sen i odpoczynek, codzienne czynności (radzenie sobie ze stresem, zajęcia relaksacyjne).
- Sytuacja społeczna – relacje w rodzinie, sytuacja materialna, warunki mieszkaniowe i środowiskowe.

PORZĄDKOWANIE INFORMACJI O PACJENCIE polega na weryfikacji danych (obejmujących informacje subiektywne lub obiektywne) uzyskanych poprzez wywiad, obserwację lub pomiary oraz na podstawie ich analizy i wniosków. Ważnym zadaniem jest zamieszczenie uzyskanych danych w formie papierowej lub elektronicznej umożliwiającej weryfikację i uzupełnianie dodatkowymi informacjami.

Kolejnym etapem jest ANALIZA DANYCH polegająca na ich porównaniu z normami i określeniu istotnych faktów.

W DOKUMENTOWANIU DANYCH ważne jest uwzględnienie wszystkich zebranych informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta zgodnie ze stanem faktycznym oraz stopniowe formułowanie diagnozy pielęgniarskiej.

DOKUMENTOWANIE POSZCZEGÓLNYCH ETAPÓW PROCESU PIELĘGNOWANIA pozwala na przekazywanie członkom zespołu interdyscyplinarnego informacji o stanie zdrowia pacjenta oraz o przebiegu realizacji procesu pielęgnowania i osiąganych wynikach.

Na podstawie analizy danych i uzyskanych wniosków możliwe jest określenie stanu pacjenta oraz zaplanowanie i podjęcie działań opiekuńczych.

2.2. Dokumentowanie danych pacjenta na oddziale chirurgicznym

W przypadku pacjenta leczonego na oddziale chirurgicznym należy zebrać informacje dotyczące:

- DANYCH OGÓLNYCH, DO KTÓRYCH NALEŻĄ:
- - identyfikacja pacjenta zgodnie ze wzorem przyjętym na oddziale,
- - data przyjęcia do leczenia operacyjnego,
- - aktualne rozpoznanie lekarskie przed zabiegiem operacyjnym,
- - rodzaj wykonanego zabiegu operacyjnego – rozpoznanie pooperacyjne,
- - dzień pobytu w szpitalu oraz doba po zabiegu operacyjnym z uwzględnieniem dnia zabiegu jako doby zerowej zabiegu.
- STANU BIOLOGICZNEGO PACJENTA – ocena poszczególnych układów i narządów pod kątem ich prawidłowego funkcjonowania lub występowania zaburzeń w zakresie:
- - układu nerwowego – stan świadomości pacjenta oraz ustalenie możliwości komunikowania się,
- - układu sercowo-naczyniowego – wartość ciśnienia tętniczego krwi i tętna, uwzględnienie takich objawów, jak: zawroty głowy, obrzęki, sinica, chłodne kończyny,
- - układu oddechowego – liczba i charakter oddechów, zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym po operacji i możliwości jej ewakuowania oraz czynniki mogące wpłynąć na napad kaszlu lub duszność, na przykład ból rany operacyjnej,
- - układu pokarmowego – ocena stanu odżywienia pacjenta, nieprawidłowości w obrębie jamy ustnej i przełyku mogące być przyczyną utrudnionego połykania, objawy ze strony przewodu pokarmowego, na przykład nudności, wymioty, wzdęcia, zaparcia, wydalanie stolca.
- STANU PSYCHICZNEGO – procesy poznawcze, takie jak: pamięć, uwaga, spostrzeganie, stopień orientacji pacjenta, sposoby radzenia sobie ze stresem, stosunek do hospitalizacji i choroby.
- FUNKCJONOWANIA SPOŁECZNEGO – nałogi i przyzwyczajenia, sposób odżywiania, warunki mieszkaniowe i materialne, role pełnione w rodzinie, relacje i więzi w rodzinie, osoby znaczące.
- SFERY DUCHOWEJ – wyznanie, przekonania i praktyki religijne oraz przyzwyczajenia pacjenta uwarunkowane kulturą, tradycją.

PO ZABIEGU OPERACYJNYM:

- SPOSOBU ŻYWIENIA PACJENTA – droga doustna, pozajelitowa lub poprzez założoną sondę dojelitową lub żołądkową, przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG, _percutaneous endoscopic gastrostomy_) oraz zmiana rodzaju diety, tolerancja rozszerzonej diety, szczególnie po operacji na przewodzie pokarmowym, stopień łaknienia oraz liczba przyjmowanych posiłków.
- OBECNOŚCI PERYSTALTYKI JELIT – wydalanie gazów i stolca po operacji, w przypadku wytworzonej stomii jelitowej: wygląd, ilość i konsystencja treści wydalanej przez stomię.
- GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ – stan nawodnienia pacjenta, bilans płynów, uwzględnienie ilości płynów przyjętych drogą doustną w okresie pooperacyjnym.
- UKŁADU MOCZOWEGO – ilość i cechy makroskopowe moczu, zaburzenia ilościowe i jakościowe z uwzględnieniem retencji moczu po operacji, dolegliwości bólowe przy oddawaniu moczu. Przy założonym cewniku Foleya do pęcherza moczowego – obserwacja w kierunku objawów infekcji.
- STANU SKÓRY I BŁON ŚLUZOWYCH – zabarwienie, wilgotność, napięcie, występowanie zmian na skórze.
- NARZĄDÓW ZMYSŁÓW – wzroku, słuchu, dotyku, równowagi, węchu, smaku. Ocena stanu tych narządów oraz określenie trudności wynikających z zaburzeń, z uwzględnieniem środków kompensacyjnych.
- UKŁADU RUCHU – ograniczenie wydolności i samodzielności pacjenta z powodu zabiegu operacyjnego, stanu po amputacji narządu lub innych schorzeń współistniejących, z uwzględnieniem wykorzystania sprzętu rehabilitacyjnego przez pacjenta.
- DOSTĘPU NACZYNIOWEGO – do żyły obwodowej lub centralnej (obserwacja objawów infekcji oraz drożności).
- OPATRUNKU NA RANIE – określenie wyglądu opatrunku (np. przesiąknięty treścią krwistą, surowiczo-krwistą, ropną, żółciową).
- RANY OPERACYJNEJ – sposób gojenia: przez rychłozrost, ziarninowanie, stan rany: brzegi rany zbliżone lub otwarte, obecność wydzieliny i cechy stanu zapalnego.
- DRENAŻU POOPERACYJNEGO – bierny lub czynny, ilość i rodzaj ewakuowanej wydzieliny.
- BÓLU RANY – lokalizacja, natężenie, promieniowanie oraz charakter bólu.
- STANU AKTYWNOŚCI PACJENTA – uwzględnienie pierwszego uruchomienia po zabiegu operacyjnym, zakresu funkcjonowania fizycznego.
- ZDOLNOŚCI PACJENTA DO SAMOOPIEKI – stan pacjenta w zakresie podstawowych czynności życiowych.

Wszystkie uzyskane informacje dotyczące oceny stanu pacjenta pielęgniarka ma obowiązek udokumentować w indywidualnej dokumentacji pacjenta (tab. 2.1).

Tabela 2.1. Dokumentacja pielęgnowania pacjenta

DOKUMENTACJA PIELĘGNOWANIA PACJENTA

Szpital

Oddział

ARKUSZ GROMADZENIA DANYCH PACJENTA LECZONEGO CHIRURGICZNIE

Nazwisko:

Imię:

Wiek:

Adres zamieszkania:

Zawód:

Data przyjęcia do szpitala:

Tryb przyjęcia do szpitala: a) nagły, b) planowy, c) przeniesiony z:

Pobyt w szpitalu:

a) pierwszy

b) kolejny

c) przebyte operacje

Rozpoznanie lekarskie (wstępne):

Choroby współistniejące:

Alergie:

Data zabiegu operacyjnego oraz rozpoznanie po operacji (rodzaj wykonanego zabiegu):

DATA ZBIERANIA DANYCH:

OCENA SPRAWNOŚCI PACJENTA

Rozpoczęcie procesu piel.

Wypis

Uzasadnienie sprawności pacjenta

S

Z

ZC

S

Z

ZC

Poruszanie się

Mycie, czesanie

Golenie

Jedzenie, picie

Wydalanie

Organizacja czasu wolnego

S – samodzielny, Z – zależny częściowo, ZC – zależny całkowicie

UKŁAD NERWOWY

a) stan świadomości: pełna, senność, zamroczenie, stan przedśpiączkowy, śpiączka

b) drżenia, drgawki, niedowłady, porażenia (charakter)

c) mowa: prawidłowa, nieprawidłowa (charakter zaburzeń)

d) rytm czuwania i snu: prawidłowy, nieprawidłowy (charakter zaburzeń)

e) inne uwagi

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY

a) tętno: szybkość, napięcie, rytm

b) ciśnienie tętnicze krwi

c) sinica: stopień, lokalizacja

d) obrzęki, przesięki do jam ciała: lokalizacja

e) ocieplenie kończyn

f) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, pora występowania

g) tolerancja wysiłku fizycznego

h) data, miejsce i rodzaj założenia dostępu żylnego

i) inne uwagi

UKŁAD ODDECHOWY

a) liczba oddechów

b) charakter oddechów

c) kaszel: charakter, częstotliwość, czas trwania, pora występowania

d) zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym: możliwości odkrztuszania

e) duszność: wysiłkowa, spoczynkowa, napadowa

f) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, pora występowania

g) inne uwagi

UKŁAD POKARMOWY

a) masa ciała wzrost BMI = BMI – masa ciała rzeczywista (kg)/wzrost (m²), nadwaga, niedowaga, otyłość

b) dieta stosowana podczas leczenia

c) przyzwyczajenia dietetyczne, sposób odżywiania

d) stan jamy ustnej: obecność zmian i ich charakter

e) uzębienie: pełne, częściowe, brak

f) rozdrabnianie i żucie pokarmów stałych: prawidłowe, częściowe, brak możliwości

g) połykanie: prawidłowe, nieprawidłowe, charakter zmian

h) nudności, wymioty, zgaga, odbijanie, czkawka, wzdęcia: charakter, czas trwania, pora występowania

i) apetyt: prawidłowy, wzmożony, zmniejszony, brak

j) pragnienie: prawidłowe, wzmożone, zmniejszone, brak

k) stolec: prawidłowy, nieprawidłowy, charakter zmian

l) dolegliwości bólowe: lokalizacja, czas trwania, pora występowania

m) inne uwagi:

UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

a) diureza dobowa:

b) ocena makroskopowa moczu: nieprawidłowości

c) założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego od dnia:ostatnia zmiana cewnika w dniu:

d) obrzęki: lokalizacja

e) dolegliwości bólowe: przyczyna, charakter, czas trwania, okoliczności występowania

f) wywiad ginekologiczny – miesiączka: pierwsza (w wieku) ........................... ostatnia ...........................

przebieg

ciąże: porody: uwagi:

g) inne uwagi

UKŁAD KOSTNO-STAWOWY

a) sposób poruszania się: prawidłowy, nieprawidłowy, charakter ograniczeń

b) kończyny: sprawność ruchowa pełna, częściowa, brak

c) sprzęt ortopedyczny stosowany przez pacjenta

d) dolegliwości bólowe: lokalizacja, charakter, czas trwania, okoliczności występowania

e) inne uwagi

ZMYSŁY

a) wzrok: zaburzenia, stosowane mechanizmy kompensacyjne

b) słuch: charakter zmian, stosowane mechanizmy kompensacyjne

c) węch

d) smak

e) dotyk

f) inne uwagi

SKÓRA

a) wilgotność: kolor: napięcie:

b) stan higieniczny

c) zmiany: lokalizacja, charakter

d) rana operacyjna

e) inne uwagi

TEMPERATURA CIAŁA:

OCENA STANU PSYCHICZNEGO PACJENTA

MOŻLIWOŚCI UMYSŁOWE

(pełne, częściowe, brak) w zakresie:

a) rozumienia

b) zapamiętywania

c) przypominania sobie

d) logicznego myślenia

ORIENTACJA

zaburzenia w zakresie:

STOSUNEK PACJENTA

pozytywny, negatywny, obojętny do:

a) sytuacji życiowej przed hospitalizacją

b) stanu zdrowia/choroby

c) hospitalizacji

d) pielęgnowania

e) leczenia

REAKCJA PACJENTA NA CHOROBĘ:

a) akceptacja diagnozy

b) zaprzeczenie

c) wyolbrzymienie

d) pomniejszenie

ZNACZENIE CHOROBYDLA PACJENTA

a) przeszkoda

b) strata

c) ulga

d) korzyść

e) wartość

WIEDZA PACJENTA NA TEMAT CHOROBY, LECZENIA

OCENA STANU SPOŁECZNEGO PACJENTA

WARUNKI MIESZKANIOWE

(ocena w przypadku znaczenia dla procesu pielęgnacji)

SYTUACJA RODZINNA

a) osoby, na które pacjent może liczyć

SZCZEGÓLNE PRZYZWYCZAJENIA

NAŁOGI

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
INNE INFORMACJE ISTOTNE DLA PIELĘGNOWANIA

np. zachowania uwarunkowane kulturą, tradycją, stan emocjonalny towarzyszący chorobie, hospitalizacji i leczeniu.

OCENA EFEKTÓW PIELĘGNOWANIA

OCENA PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO SAMOOPIEKI

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA

DATA/OCENA STANU BIOLOGICZNEGO, PSYCHICZNEGO I SPOŁECZNEGO PACJENTA

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA

CEL OPIEKI

PLAN INTERWENCJI

REALIZACJA INTERWENCJI I OCENA WYNIKÓW OPIEKI

Piśmiennictwo – część I

1. Kózka M., Płaszewska-Żywko L.: _Modele opieki pielęgniarskiej nad chorym dorosłym_. PZWL, Warszawa 2010.

2. _Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu wzorów i dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania_ (Dz.U. z 2015, poz. 2069).

3. _Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania_ (Dz.U. z 2015, poz. 2069).

4. _Uchwała nr 9 IV Krajowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych z dnia 9 grudnia 2003 r. w sprawie uchwalenia Kodeksu etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej_.

5. _Ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych_ (Dz.U. z 2018, poz. 1000).

6. _Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta_ (Dz.U. z 2009 Nr 52, poz. 417) oraz jej nowelizacja z dnia 16 maja 2019 r. (Dz.U. z 2019, poz. 1128).

7. Walewska E.: _Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego_. PZWL, Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2012.

8. Zarzycka D., Ślusarska B.: _Podstawy pielęgniarstwa. Założenia koncepcyjno-empiryczne opieki pielęgniarskiej._ PZWL, Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017.