Pielęgniarstwo diabetologiczne - ebook

Autorzy

Ewelina Adamczyk-Brożyna
mgr położnictwa, Centrum Medyczne ,,Żelazna”, Szpital Specjalistyczny św. Zofii w Warszawie

Grażyna Bączek
dr nauk medycznych, Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Teresa Benbenek-Klupa
mgr pielęgniarstwa, DiabWay, Ascensia Diabetes Care Poland Sp. z o.o.

Józefa Czarnecka
dr nauk o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie medycyny społecznej, specjalista w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia, Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Danuta Gajewska
dr nauk rolniczych w zakresie technologii żywności i żywienia, specjalista w dziedzinie żywienia człowieka i dietetyki, Katedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

Dorota Herbut
dr nauk medycznych, mgr pedagogiki opiekuńczo-wychowawczej, lic. pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, Poradnia Endokrynologiczna, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie

Justyna Kapuściok
mgr pedagogiki, Zespół Policealnych Szkół Medyczno-Społecznych w Bytomiu; indywidualna praktyka pielęgniarska

Agnieszka Karczewska
mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i pielęgniarstwa kardiologicznego, Klinika Chorób Wewnętrznych, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie

Ewa Kobos
dr nauk o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, mgr pedagogiki, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Renata Koczan
mgr pielęgniarstwa, Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut ,,Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Grażyna Korzeniewska
mgr pedagogiki specjalnej w zakresie pedagogiki niepełnosprawnych intelektualnie i terapii zajęciowej, dietetyk dyplomowany, Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Ewa Kostrzewa-Zabłocka
dr nauk medycznych, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i organizacji ochrony zdrowia, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego i rodzinnego, Poradnia Diabetologiczna, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Chełmie, Oddział Diabetologiczny, Instytut Medycyny Wsi w Lublinie, Wydział Pielęgniarski, Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu

Elżbieta Kościńska
dr nauk humanistycznych, pielęgniarka, Instytut Pedagogiki, Zakład Pedagogiki Społecznej, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy

Małgorzata Krajewska
mgr pielęgniarstwa, Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Wesoła

Halina Mazur
mgr pedagogiki, lic. pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, Oddział Diabetologii i Endokrynologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Mirosława Młynarczuk
pielęgniarka, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM, Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie

Elżbieta Nowicka
dr nauk medycznych, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i internistycznego, Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Cecylia Olszak
dr nauk medycznych, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Krystyna Ośródek
mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, stacja dializ Diaverum w Lublinie

Joanna Pietrusińska-Nunziati
mgr psychologii, specjalista psycholog kliniczny, Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut ,,Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Klinika Endokrynologii i Diabetologii Instytut ,,Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Sekcja Psychologii Zdrowia, Polska Federacja Edukacji w Diabetologii

Mariola Pietrzak
dr nauk o zdrowiu, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Renata Seredyn
mgr pedagogiki specjalnej w zakresie pedagogiki terapeutycznej, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut ,,Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Zofia Sienkiewicz
dr nauk o zdrowiu, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Anna Stefanowicz
dr nauk medycznych, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i pielęgniarstwa pediatrycznego, Pracownia Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Katedra Pielęgniarstwa, Oddział Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny

Alicja Szewczyk
mgr pedagogiki specjalnej w zakresie pedagogiki terapeutycznej, lic. pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i pielęgniarstwa pediatrycznego, Poradnia Diabetologiczna, linika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, Polska Federacja Edukacji w Diabetologii

Ewa Targońska-Piekutowska
mgr pielęgniarstwa, Ascensia Diabetes Care Poland Sp. z o.o.

Renata Wójcik
dr nauk biologicznych, mgr pielęgniarstwa, Katedra Auksologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Klinika Diabetologii i Otyłości Wieku Rozwojowego, Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Agnieszka Wróblewska
mgr pedagogiki, lic. pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, Specjalistyczna Poradnia Endokrynologii i Diabetologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w OlsztyniePrzedmowa

Cukrzyca to niewątpliwie jeden z najpoważniejszych problemów współczesnej medycyny. Liczba chorych ciągle wzrasta. Zmiana stylu życia ludzi, w tym przede wszystkim zmniejszenie aktywności fizycznej i zwiększone spożycie produktów o dużej wartości kalorycznej, to główne przyczyny narastającej światowej epidemii cukrzycy.

Na konferencji w Saint Vincent we Włoszech w 1989 r. stwierdzono, że „cukrzyca jest jednym z głównych problemów zdrowotnych Europy, o narastającym znaczeniu; dotyczy ludzi w każdym wieku i we wszystkich krajach. Powoduje przewlekłe uszkodzenie zdrowia i przedwczesną śmierć. Rządy i ministerstwa zdrowia krajów Europy powinny uznać za swój obowiązek stworzenie warunków, które umożliwią znaczne ograniczenie wielkich strat spowodowanych cukrzycą i śmiercią w jej wyniku”.

Od tego czasu podejście do cukrzycy jako problemu medycznego zmieniło się, a sposób leczenia pacjentów z cukrzycą podlega dynamicznym przeobrażeniom. Uznano, że w opiece nad pacjentem z cukrzycą edukacja terapeutyczna jest równie ważna, jak terapia farmakologiczna; zaś taka edukacja jest domeną pielęgniarek i położnych.

Książka jest skierowana przede wszystkim do pielęgniarek i położnych. Zespół z wieloletnim doświadczeniem zdobytym w praktycznej pracy z osobami chorymi na cukrzycę przygotował podręcznik, który bazując na wytycznych deklaracji z Saint Vincent, starał się wyjść naprzeciw potrzebie ustawicznego dokształcania i stanowił kompendium wiedzy o prawidłowej opiece nad pacjentami z cukrzycą. Wydanie I Pielęgniarstwa diabetologicznego było pierwszą na rynku książką zawierającą szeroko ujęte zagadnienia dynamicznie rozwijającego się pielęgniarstwa diabetologicznego. Obecne II wydanie książki zostało zaktualizowane i uzupełnione o nowe treści. Dlatego jestem przekonana, że każdy, kto po nie sięgnie, znacznie wzbogaci i usystematyzuje swoją wiedzę w zakresie pielęgniarskiej opieki diabetologicznej.

Głównym celem podręcznika jest przybliżenie i omówienie problematyki opieki pielęgniarskiej i położniczej nad osobą z cukrzycą w różnych przedziałach wiekowych w kontekście zagadnień klinicznych. Rozdział pierwszy wprowadza w tematykę cukrzycy postrzeganej jako choroba społeczna i cywilizacyjna. Kolejne rozdziały poświęcone są postępowaniu terapeutycznemu. W tej części książki omówiono działania terapeutyczne w zakresie samokontroli glikemii, metody niefarmakologiczne i leczenie farmakologiczne. Zwrócono także uwagę na realizację programów profilaktycznych i terapeutycznych w cukrzycy oraz znaczenie psychologicznych aspektów przebiegu i leczenia tej choroby.

Autorzy podręcznika podkreślają rolę zespołu terapeutycznego i poszczególnych jego członków w takim przygotowaniu osoby z cukrzycą, aby jej wiedza i umiejętność postępowania (samokontroli cukrzycy) pozwalała prowadzić samodzielne życie, oparte na odpowiedzialności za siebie i poczuciu bezpieczeństwa zdrowotnego.

Ważnym zadaniem pielęgniarek i położnych jest ciągłe poszerzanie wiedzy specjalistycznej z dziedziny diabetologii oraz zwrócenie uwagi na znaczenie edukacji i przestrzeganie zasad jej prowadzenia. Stąd decyzja o przygotowaniu, w stosukowo krótkim czasie, II uzupełnionego wydania podręcznika.

Obecne wydanie zostało wzbogacone o kilka nowych rozdziałów. Jeden z nich omawia założenia praktyki pielęgniarskiej opartej na dowodach (EBP – Evidence Based Practice), co oznacza wykorzystanie aktualnych i wiarygodnych dowodów w podejmowaniu decyzji terapeutycznych dotyczących opieki nad poszczególnymi pacjentami, w tym pacjentami z cukrzycą. Kolejny z rozdziałów nawiązuje do nowych uprawnień pielęgniarki i położnej. Jest przewodnikiem po wyrobach medycznych, które pielęgniarki mogą ordynować pacjentom ze zdiagnozowaną cukrzycą. Błędy medyczne w populacji chorych na cukrzycę zdarzają się dość często, dlatego osiągnięcie bezpiecznej pielęgniarskiej opieki diabetologicznej jest bardzo ważne, na co wskazuje rozdział „Bezpieczeństwo pacjenta w opiece diabetologicznej”.

Podręcznik Pielęgniarstwo diabetologiczne adresowany jest do studentów kierunku pielęgniarstwo i położnictwo oraz pielęgniarek i położnych pracujących z pacjentami z cukrzycą i ich rodzinami, a także uczestniczących w kształceniu podyplomowym, specjalistycznym, zdobywających wiedzę na kursach i szkoleniach specjalizacyjnych. Książka przeznaczona jest również dla wszystkich osób, którym opieka nad osobą z cukrzycą jest bliską sercu i ważną treścią zawodowego działania.

Mam nadzieję, że zamieszczone w podręczniku informacje przyczynią się do usprawnienia i ujednolicenia pielęgniarskiej opieki diabetologicznej w Polsce. Zawarta w nim wiedza pozwoli, jak sądzę, na uszczegółowienie opieki pielęgniarskiej związanej z nauką prowadzenia samokontroli w cukrzycy, a także ułatwi zespołom terapeutycznym budowanie własnych standardów opieki.

Podręcznik spełni swoje zadanie, jeśli zainspiruje Państwa do dalszych działań w kierunku doskonalenia opieki nad pacjentem z cukrzycą i jego rodziną. Bardzo serdecznie Państwa zachęcam do sięgnięcia po tę pozycję.

Alicja Szewczyk

Redaktor naukowy1. Cukrzyca jako choroba społeczna i cywilizacyjna - Renata Wójcik

1.1. Organizacja ośrodków diabetologicznych

1.1.1. Organizacja opieki nad dorosłym chorym na cukrzycę

Podstawowa opieka zdrowotna

Ważnym zadaniem podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jest promocja zdrowego stylu życia, która wchodzi w zakres profilaktyki rozwoju zaburzeń tolerancji węglowodanów, wraz z identyfikacją czynników ryzyka cukrzycy u osób potencjalnie zagrożonych tą chorobą. Kolejnym zadaniem podstawowej opieki zdrowotnej jest diagnostyka cukrzycy, jak również stanów przedcukrzycowych. U zdiagnozowanych pacjentów ocenia się ryzyko pojawienia się późnych powikłań i diagnozuje wczesne stadia tych powikłań.

Leczenie oferowane przez podstawową opiekę zdrowotną dotyczy chorych na cukrzycę typu 2 i obejmuje: prowadzenie terapii behawioralnej (dieta, aktywność fizyczna), terapii farmakologicznej za pomocą leków doustnych i insulinoterapii – rozpoczęcie i prowadzenie jej w modelu terapii skojarzonej z lekami doustnymi. Leczonych kieruje się co najmniej raz w roku na konsultacje specjalistyczne, których celem jest ocena wyrównania metabolicznego i stopnia zaawansowania późnych powikłań, ewentualnie wdrożenia terapii tych powikłań, edukacja w zakresie modyfikacji stylu życia i ustalenie celów terapeutycznych z określeniem sposobu ich realizacji.

Opieka specjalistyczna

W ramach opieki specjalistycznej nad chorymi na cukrzycę ocenia się efekty leczenia prowadzonego przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i ustala cele tej terapii. Specjaliści sprawujący opiekę prowadzą terapię chorych na cukrzycę typu 1 i cukrzycę innych typów, gdy chory jest leczony iniekcjami. Zajmują się także diagnostyką specjalistyczną cukrzycy wszelkich typów oraz diagnostyką i leczeniem cukrzyc monogenowych i skojarzonych z innymi chorobami. Diagnozują również choroby współistniejące z cukrzycą; do zadań opieki specjalistycznej należy także diagnozowanie, monitorowanie i zapobieganie progresji późnych powikłań, jak również prowadzenie tych chorych, u których stwierdza się jawne klinicznie powikłania. We współpracy z położnikami przeprowadzają także diagnostykę i leczenie cukrzycy u kobiet w ciąży. Ważnym zadaniem opieki specjalistycznej jest edukacja diabetologiczna (dietetyczna i terapeutyczna), prowadzona na każdej wizycie.

Opieka szpitalna na specjalistycznych oddziałach diabetologicznych

Opieką szpitalną obejmowani są pacjenci z nowo wykrytą cukrzycą typu 1 oraz z cukrzycą typu 2 z klinicznymi objawami hiperglikemii, również przypadki ostrych powikłań (hipoglikemii i hiperglikemii) oraz zaostrzeń przewlekłych powikłań.

Na oddziały diabetologiczne kieruje się pacjentów, u których nie ma możliwości uzyskania efektów terapeutycznych w warunkach leczenia ambulatoryjnego, oraz wdrażanych do leczenia metodą intensywnej terapii z użyciem osobistej pompy insulinowej. Hospitalizowane są również kobiety ciężarne przy rozpoczynaniu insulinoterapii w cukrzycy ciążowej lub przedciążowej nieleczonej uprzednio insuliną oraz pacjentki ciężarne z cukrzycą przedciążową, u których występują trudności w uzyskaniu normoglikemii.

Przewlekła choroba, jaką jest cukrzyca, wymaga zharmonizowanych działań (w tym stałego wsparcia psychicznego), składających się na holistyczną opiekę diabetologiczną. Podejście holistyczne polega na koordynowaniu wszystkich aspektów skutecznej i dobrze tolerowanej przez pacjenta opieki.

Z tego względu w skład zespołów terapeutycznych specjalistycznych oddziałów diabetologicznych i poradni diabetologicznych według zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę wchodzą:

• lekarze (specjaliści diabetolodzy, interniści, endokrynolodzy),

• pielęgniarki mające doświadczenie w opiece nad chorymi na cukrzycę,

• dietetycy posiadający zakres obowiązków ograniczony tylko do opieki diabetologicznej,

• psycholog (zatrudniony lub dostępny w ramach konsultacji),

• pracownik socjalny.

1.1.2. Organizacja opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Podstawą opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży z cukrzycą jest specjalistyczna opieka w pediatrycznych poradniach diabetologicznych co najmniej do 18. rż. Równocześnie konieczne jest zapewnienie 24-godzinnego dostępu do informacji diabetologicznej chorym i ich opiekunom. Oczywiście w przypadku każdego nowego zachorowania na cukrzycę dziecko należy hospitalizować na specjalistycznym oddziale diabetologii dziecięcej, na którym pacjent i jego opiekunowie obejmowani są edukacją na temat terapii i zasad żywieniowych oraz opieką psychologiczną.

1.2. Epidemiologia cukrzycy

Według danych WHO (World Health Organization) w 2003 r. na cukrzycę w grupie wiekowej 20–79 lat chorowało na świecie 194 mln ludzi, w tym w Europie 48 mln. W 2025 r. na cukrzycę będzie chorować 333 mln ludzi, a w Europie 58 mln.

Wskaźnik chorobowości (częstość występowania przypadków cukrzycy w ogólnej populacji) dla cukrzycy typu 2 w większości krajów obszaru cywilizacji zachodniej (Europa, Ameryka Północna, Australia, Nowa Zelandia) wynosi 2–6%. U osób powyżej 40. rż. jest on zwykle wyższy i wynosi 5–10%.

Dla cukrzycy typu 1 wskaźnik chorobowości w Europie i w USA najczęściej wynosi 0,1–0,4%. Najniższe wartości w Europie dotyczą byłej Jugosławii (0,022%), najwyższe zaś Finlandii (0,59%) i innych krajów skandynawskich. W populacjach azjatyckich wskaźniki chorobowości dla cukrzycy typu 1 są znacznie niższe niż w Europie, natomiast wskaźniki dotyczące cukrzycy typu 2 są podobne.

W Polsce pierwsze dane epidemiologiczne dotyczące większej populacji pochodzą z lat 60. ubiegłego wieku. Wtedy chorobowość w populacji Warszawy wynosiła 1,63%, a w populacji wiejskiej 0,93%. Niestety, wskaźnik chorobowości dla cukrzycy również w Polsce wzrasta szybko i zaczyna przypominać obraz epidemii. Wyniki wieloośrodkowego ogólnopolskiego badania stanu zdrowia ludności w ramach programu WOBASZ, opublikowane w 2011 r., pokazują, że cukrzyca dotyczy 6,8% Polaków w wieku 20–74 lat. Jej występowanie zwiększa się wraz z wiekiem, u mężczyzn od 0,7% w wieku 20–29 lat do 16,3% w wieku powyżej 60 lat, a u kobiet od 0,5% w najmłodszej grupie do 17,8% w najstarszej grupie.

W 1997 r. wśród ogółu chorych na cukrzycę z dzielnicy Żoliborz w Warszawie 10% stanowili chorzy na cukrzycę typu 1. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 1 wynosiła 0,57%. W innych badaniach odnoszących się do regionu północnego i południowego stwierdzono, że chorobowość z powodu cukrzycy typu 1 wynosiła wśród ludności miejskiej 0,46%, a wśród ludności wiejskiej 0,37%.

Najwyższy wskaźnik zapadalności (liczba nowych zachorowań w ciągu roku na 100 tys. mieszkańców) na cukrzycę typu 1 na świecie jest obecnie w Finlandii – w 1996 r. wynosił on 45 na 100 tys. mieszkańców na rok i był prawie 4-krotnie wyższy niż w 1953 r. Szacuje się, że w 2020 r. wyniesie on 55 na 100 tys. mieszkańców na rok. Wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1 obserwuje się również w innych krajach europejskich, a także poza Europą, np. w Kuwejcie. Najniższe wskaźniki zapadalności na cukrzycę typu 1 są w Azji (1–2 na 100 tys. mieszkańców na rok), ale i one ulegają szybkiemu zwiększaniu.

W Polsce średni wskaźnik zapadalności na cukrzycę typu 1 istotnie się zwiększa. W 1983 r. dla osób w wieku 0–16 lat w Wielkopolsce wynosił on 6,8 na 100 tys. mieszkańców na rok i był ponad 2-krotnie wyższy niż 10 lat wcześniej. W latach 1983–1986 w Krakowie, Warszawie i Wrocławiu średni wskaźnik zapadalności wśród populacji w wieku 0–29 lat wynosił 4,8 na 100 tys. mieszkańców. Średni wskaźnik zapadalności na cukrzycę typu 1 wśród dzieci i młodzieży dolnośląskiej w wieku 0–18 lat w latach 2000–2005 wyniósł 12,41 na 100 tys. mieszkańców i rósł od 10,43 na 100 tys. w 2000 r. do 13,49 na 100 tys. w 2005 r.

Najwyższy wskaźnik zapadalności dotyczył dzieci 10–14-letnich, podczas gdy największy wzrost tego wskaźnika obserwowano w grupie dzieci 0–4-letnich. Zaobserwowano również sezonowość nowych zachorowań ze szczytem w listopadzie i lutym (przewaga miesięcy zimowych).

Dokładne podanie wskaźnika zapadalności dla cukrzycy typu 2 ze względu na częste występowanie postaci bezobjawowej jest trudne. W 1995 r. w Warszawie wynosił on 118 na 100 tys. mieszkańców na rok, a w 2002 r. 158 na 100 tys. mieszkańców na rok. W Europie Zachodniej i USA jest on większy i wynosi 200–250 na 100 tys. mieszkańców na rok.

Prognoza epidemiologiczna WHO na lata 2010–2030 dotycząca cukrzycy jest bardzo zła. Uwzględnia ona także wzrastający wskaźnik umieralności z powodu cukrzycy. Niedopuszczenie do jej urzeczywistnienia wymaga stworzenia i realizacji na całym świecie programu prewencji i poprawy jakości opieki diabetologicznej zgodnie z zaleceniami WHO, IDF (International Diabetes Federation) i EASD (European Association for the Study of Diabetes).

1.3. Podział cukrzycy, etiologia i patogeneza

W 1998 r. Komitet Ekspertów przy WHO opublikował raport dotyczący definicji, diagnozowania, klasyfikacji cukrzycy i jej powikłań, rekomendując w nim stosowany obecnie podział cukrzycy, określany mianem klasyfikacji etiologicznej.

Klasyfikacja ta uwzględnia 4 kategorie zaburzeń:

1. Cukrzyca typu 1:

• uwarunkowana immunologicznie,

• idiopatyczna,

• LADA.

2. Cukrzyca typu 2:

• związana z otyłością lub jako składnik zespołu metabolicznego,

• niezwiązana z otyłością.

3. Inne specyficzne typy cukrzycy:

• defekty genetyczne czynności komórek β (w tym MODY),

• genetyczne defekty działania insuliny,

• choroby części zewnątrzwydzielniczej trzustki,

• endokrynopatie,

• indukowane przez leki lub związki chemiczne,

• zakażenia,

• rzadkie formy cukrzycy uwarunkowanej immunologicznie,

• inne zespoły genetyczne, związane niekiedy z cukrzycą.

4. Cukrzyca ciężarnych:

• wynikająca z ciąży, przemijająca,

• ujawnienie uprzednio istniejącej utajonej cukrzycy.

Cukrzyca typu 1 jest chorobą, której objawy kliniczne, spowodowane bezwzględnym niedoborem insuliny, występują przeważnie u dzieci, młodzieży i osób dorosłych poniżej 30. rż. Jeśli w chwili zachorowania nie występują wskaźniki procesu immunologicznego, co jest zjawiskiem dość rzadkim, stwierdza się cukrzycę typu 1 idiopatyczną.

Etiologia cukrzycy typu 1 ma złożony charakter. Czynniki etiologiczne powodują zniszczenie komórek β wysp trzustki, co prowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny. Narastające objawy hiperglikemii i ketozy oraz wielu wtórnych ostrych zaburzeń pojawiają się po zniszczeniu około 80% komórek β i wymagają intensywnego leczenia insuliną. Destrukcja komórek β jest spowodowana procesem autoimmunologicznym, który powstaje na skutek genetycznie uwarunkowanej reakcji na prezentację antygenów przez komórkę β. Dziedziczenie cukrzycy typu 1 ma charakter poligenowy, badania genetyczne zidentyfikowały ponad 20 miejsc w genomie związanych z predyspozycją do cukrzycy typu 1. Największe znaczenie ma region kodujący antygeny głównego układu zgodności tkankowej (HLA), oznaczony jako locus IDDM1 na chromosomie 6.

W patogenezie cukrzycy typu 1 oprócz czynników genetycznych pewną rolę odgrywają czynniki środowiskowe, które mogą być też czynnikiem inicjującym jej wystąpienie. Działanie czynników środowiskowych polega na modyfikacji reaktywności immunologicznej.

Czynnikami wpływającymi na zwiększenie ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 1, które prawdopodobnie mogą wywoływać proces autoimmunologicznej destrukcji komórek β u osób genetycznie usposobionych, są:

• infekcje wirusowe np. wirusami cytomegalii, Epsteina–Barr, Coxsackie B, różyczki, retrowirusami i wirusami zapalenia przyusznic,

• wiek matki powyżej 40 lat w momencie urodzenia dziecka,

• wczesne karmienie mlekiem krowim,

• narażenie na związki toksyczne, np. N-nitrozo-pochodne, substancje toksyczne w żywności, np. azotyny,

• niedobór witaminy D,

• stres.

Do czynników działających ochronnie zaliczane są:

• niska masa/długość urodzeniowa,

• karmienie piersią,

• wczesna suplementacja witaminą D,

• współistnienie chorób atopowych,

• wczesny kontakt z czynnikami infekcyjnymi (teoria „braku higieny”).

Do cukrzycy typu 1 zaliczamy cukrzycę z autoagresji o powolnym przebiegu. Cukrzyca typu LADA (latent autoimmune diabetes in adults) jest to późno ujawniająca się cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym u osób dorosłych, najczęściej rozpoznawana u pacjentów powyżej 35. rż. Nie wymaga ona bezwzględnego leczenia insuliną w ciągu pierwszych 6 miesięcy od rozpoznania.

Proces destrukcji komórek β postępuje wolno, a objawy kliniczne nie zawsze pozwalają na ostateczne rozpoznanie. Pod względem fenotypowym ten podtyp cukrzycy typu 1 może być trudny do różnicowania z cukrzycą typu 2. Cukrzyca typu LADA dotyczy 5–10% osób z cukrzycą rozpoznaną po 35. rż. jako cukrzyca typu 2. Do pewnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie obecności autoprzeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1, przede wszystkim anty-GAD.

Cukrzyca typu 2 obejmuje wiele różnych pod względem etiologicznym chorób, klinicznie przejawiających się stałą hiperglikemią i glikozurią bez tendencji do ketozy. W patogenezie mają udział dwa procesy, które wzajemnie od siebie zależą: dysfunkcja komórek β wysp trzustki i insulinooporność. Cukrzyca typu 2 jest chorobą uwarunkowaną genetycznie – wielogenowo. Rodzinne występowanie jest częstsze niż w cukrzycy typu 1 i dotyczy około 25% chorych. Nie łączy się jednak ze szczególnymi haplotypami HLA. Badania molekularne dotyczą wielu genów, których strukturę i funkcje ocenia się jako potencjalnie nieprawidłową. Są to tzw. geny–kandydaci, które są zaliczane do grupy czynników etiologicznych. Należą do nich m.in.: geny receptora insuliny (na chromosomie 11), geny białek transportujących glukozę do komórek, geny enzymów mitochondrialnych i wiele innych.

W patogenezie cukrzycy u osób otyłych istotne znaczenie ma stopień zwiększenia BMI, obwodu w talii i biodrach oraz czasu trwania otyłości. Zaobserwowano, że w ciągu 10 lat trwania otyłości zapadalność na cukrzycę u osób z nadwagą (BMI poniżej 29) zwiększyła się o 9,6%, a u osób z BMI powyżej 37 – o 26,2%. Redukcja masy ciała o 1 kg rocznie w ciągu 10 lat zmniejsza ryzyko cukrzycy o 33%.

We wczesnym okresie naturalnej historii cukrzycy typu 2 zaburzenia związane z nadmiernym przyrostem masy ciała są kompensowane przez hiperinsulinizm. W późniejszym okresie pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe w komórkach β, a biosynteza oraz wydzielanie insuliny się zmniejsza. Mechanizmy insulinooporności są uwarunkowane genetycznie i bardzo złożone. W patogenezie cukrzycy typu 2 uczestniczą zaburzenia wszystkich tych regulacji, a wynikają one z upośledzenia funkcji komórek β, niedoboru insuliny i insulinooporności tkanek obwodowych na insulinę. Cukrzyca typu 2 jest więc pod względem patogenetycznym zaburzeniem dotyczącym zarówno wydzielania insuliny, jak i reaktywności tkanek na insulinę.

Inne specyficzne typy cukrzycy obejmują cukrzyce związane z genetycznym defektem wydzielania insuliny. Najczęstsze spośród nich to cukrzyca MODY (maturity onset diabetes of young), mitochondrialna i noworodkowa. Są to cukrzyce uwarunkowane mutacją pojedynczego genu i stanowią 1–2% wszystkich przypadków cukrzycy. Ostateczna diagnoza cukrzycy monogenowej może być sformułowana na podstawie badania genetycznego. Przyczynia się ona do optymalizacji leczenia oraz ustalenia właściwego rokowania u pacjenta i jego rodziny.

W rodzinach, w których występuje cukrzyca o wczesnym początku zachorowania, wynikająca z upośledzenia wydzielania insuliny, której najczęściej nie towarzyszy otyłość, należy w diagnostyce różnicowej rozważyć cukrzycę MODY i poszukiwać mutacji w genie HNF1A lub genie glukokinazy. Leczenie pacjentów z MODY wymaga odmiennego postępowania: w przypadku mutacji w genie HNF1A postępowaniem z wyboru jest wdrożenie pochodnych sulfonylomocznika, a w przypadku mutacji w genie glukokinazy – dieta z wyłączeniem cukrów prostych, farmakoterapia zwykle jest nieskuteczna.

Cukrzycę noworodkową definiuje się jako zachorowanie przed 6. miesiącem życia. U wszystkich pacjentów, u których występuje utrwalona cukrzyca noworodkowa, powinny zostać przeprowadzone badania genetyczne. Nosiciele mutacji w genach insuliny i podwójnej mutacji w genie glukokinazy muszą być leczeni insuliną, ale mutacje w genie KCNJ11 kodującym białko Kir6.2 (najczęstsza przyczyna cukrzycy noworodkowej) umożliwiają u większości pacjentów leczenie, niezależnie od wieku, pochodnymi sulfonylomocznika. Postępowanie to jest efektywne oraz bezpieczne i stanowi alternatywę dla leczenia insuliną.

Cukrzycę u kobiet w ciąży dzieli się na cukrzycę ciążową GDM (gestational diabetes mellitus) i cukrzycę przedciążową PGDM (pregestational diabetes mellitus).

Cukrzyca ciążowa to różnego stopnia zaburzenia tolerancji węglowodanów lub cukrzyca rozwijająca się bądź po raz pierwszy rozpoznana w ciąży. Określenie „cukrzyca przedciążowa” dotyczy sytuacji, gdy kobieta chorująca na cukrzycę (typu 1, 2 lub inne typy) jest w ciąży.

1.4. Koszty społeczne leczenia cukrzycy

Cukrzyca jest chorobą społeczną nie tylko z powodu jej powszechności, ale także dlatego, że wyrządza duże szkody społeczeństwu – w znaczny sposób obciąża budżet przeznaczony na ochronę zdrowia i znacząco obniża produktywność populacji. Nakłady na opiekę nad chorymi na cukrzycę znacznie przewyższają średnie koszty leczenia przeciętnego pacjenta. Na koszty całkowite cukrzycy składają się zarówno koszty bezpośrednie (badań diagnostycznych, leczenia i hospitalizacji pacjentów), jak i koszty pośrednie (zasiłków pielęgnacyjnych, rent inwalidzkich, wcześniejszych emerytur, zwolnień lekarskich i czasowych absencji w pracy i w szkole oraz koszty dojazdów do szpitala i domowej opieki nad chorymi).

Według Banku Światowego cukrzyca zajmuje – w skali wielkości obciążenia ekonomicznego społeczeństwa – drugie miejsce, po niedokrwiennej chorobie serca. Cukrzyca ma ogromny wpływ na system usług zdrowotnych i w wielu krajach europejskich pochłania co najmniej 5–10% całkowitego budżetu służby zdrowia.

Aby można było jak najlepiej gospodarować nakładami pieniężnymi na leczenie konkretnych chorób, organizowane są wieloośrodkowe badania naukowe, w których oblicza się właściwe koszty. W przypadku cukrzycy typu 2 pierwszym skoordynowanym badaniem międzynarodowym o najszerszym zasięgu było badanie CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe – Type 2), którego wyniki dotyczyły 8 krajów Europy Zachodniej (Belgii, Francji, Niemiec, Włoch, Holandii, Hiszpanii, Szwecji i Wielkiej Brytanii) i zostały opisane w 2002 r. W Polsce zagadnieniem oceny całkowitych kosztów leczenia cukrzycy typu 2 zajęli się specjaliści w ramach CODIP (Cost of Diabetes Type 2 in Poland). Badanie CODIP potwierdziło, że cukrzyca typu 2 jest kosztowną i uciążliwą chorobą. Całkowite koszty bezpośrednie opieki nad chorym wyniosły około 2430 zł, dużą składową tych kosztów stanowią koszty leków, zwłaszcza preparatów insulinowych. Wyniki tych badań opublikowano w Diabetologii Praktycznej w 2004 r.

Podliczenia kosztów pośrednich cukrzycy w 2004 r. podjęli się Kawalec i Łach. Roczny koszt pośredni (obliczany w 2004 r.) wyniósł w przeliczeniu na jednego zdiagnozowanego pacjenta z cukrzycą typu 1 lub typu 2 około 4950 zł, co przekłada się na łączny koszt dla całego społeczeństwa, związany z obniżeniem produktywności chorych i ich rodzin, wynoszący ponad 6363 mln złotych rocznie.

Autorzy podkreślają, że w Polsce przywiązuje się wagę głównie do oceny bezpośrednich medycznych kosztów związanych z leczeniem cukrzycy i jej powikłań. Ciągle nie zdajemy sobie sprawy, że z powodu obniżenia produktywności chorych koszty ponosi całe społeczeństwo i że mogą być one porównywalne lub nawet wyższe od kosztów leczenia samej choroby i jej powikłań.

Bardzo wyraźny jest więc wniosek z badań na temat kosztów społecznych leczenia cukrzycy w ramach farmakoekonomiki – konieczne staje się prowadzenie skutecznej polityki przeciwcukrzycowej i właściwej profilaktyki pierwotnej (profilaktyka rozwoju cukrzycy głównie typu 2) oraz wtórnej (profilaktyka rozwoju powikłań cukrzycowych). Powinno to przynieść wymierne korzyści finansowe – oszczędności w zakresie bezpośrednich kosztów medycznych oraz zmniejszenie nakładów ponoszonych przez system ubezpieczeń społecznych.

1.5. Współpraca pielęgniarki w zespole terapeutycznym

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego od lat jest niezmienne, jeśli chodzi o skład zespołu terapeutycznego opiekującego się chorym na cukrzycę. Na każde 10 pediatrycznych łóżek diabetologicznych lub 15–20 takich łóżek dla pacjentów dorosłych na specjalistycznych oddziałach diabetologicznych zaleca się następujący skład zespołu terapeutycznego: 2–3 lekarzy, 2 pielęgniarki mające doświadczenie w opiece nad chorym z cukrzycą, dietetyk, psycholog i pracownik socjalny. Aktywnym członkiem zespołu terapeutycznego jest pacjent. Personel pielęgniarski powinien mieć doświadczenie edukacyjne, a jego zakres obowiązków powinien być ograniczony do edukacji i opieki nad chorymi na cukrzycę.

Poszczególni członkowie zespołu terapeutycznego, wykonując powierzone im zadania, muszą stale i ściśle ze sobą współpracować, by uzyskiwać spodziewane efekty terapeutyczne poprzez działania medyczne, edukacyjne i psychologiczne. Dla pielęgniarki jasno wyznaczono rolę – jest nią edukacja pacjenta chorującego na cukrzycę oraz jego rodziny. W codziennej pracy pielęgniarki musi ona jednak tak zarządzać i organizować własny czas pracy, by poświęcić go także na ustrukturyzowaną i zaplanowaną edukację. Dlatego niezwykle cieszył fakt, że pojawiło się nowe i tak oczekiwane w diabetologicznym środowisku pielęgniarskim stanowisko pracy – edukator do spraw diabetologii (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami). Osoba na tym stanowisku powinna mieć magisterskie wykształcenie pielęgniarskie albo licencjat pielęgniarstwa lub średnie wykształcenie pielęgniarskie, doświadczenie zawodowe w ośrodku o profilu diabetologicznym, uzupełnione o specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego lub kurs specjalistyczny „edukator w cukrzycy”.

Pierwsza edycja specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, której celem jest przygotowanie pielęgniarki do sprawowania kompleksowej opieki nad pacjentem chorym na cukrzycę oraz do roli edukatora pacjentów i ich rodzin, została zorganizowana przez Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2006–2008. Obowiązki kierownika naukowego specjalizacji diabetologicznej dla pielęgniarek pełniła mgr piel. Elżbieta Nowicka. Państwowy egzamin specjalizacyjny odbył się w sesji wiosennej 2009 r. W następnych latach specjalizacje rozpoczęły już pielęgniarki w całej Polsce.

Pod koniec 2013 r. przy Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie rozpoczęły się prace nad nowymi, uszczegółowionymi programami kursów podyplomowych dla pielęgniarek i położnych. Programy zatwierdzone w sierpniu 2018 r. z czasem zastąpiły dotychczas realizowane formy kształcenia.

Specjalizację diabetologiczną zastąpił kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego dla pielęgniarek, które chcą przygotować się do sprawowania profesjonalnej opieki nad pacjentem z cukrzycą i jego rodziną.

Pielęgniarkom i położnym oferuje się kursy specjalistyczne. Celem kursu „Edukator w cukrzycy” jest wyposażenie pielęgniarki/położnej w profesjonalną wiedzę, umiejętności i kompetencje społeczne do prowadzenia edukacji terapeutycznej mającej na celu poprawę jakości życia osoby chorej na cukrzycę. Celem kursu „Opieka nad osobami z cukrzycą stosującymi terapię ciągłego podskórnego wlewu insuliny CPWI” jest przygotowanie pielęgniarki/położnej do samodzielnej, kompleksowej opieki nad osobami z cukrzycą stosującymi terapię ciągłego podskórnego wlewu insuliny.

„Opieka nad dziećmi i młodzieżą z cukrzycą” to kurs specjalistyczny przeznaczony dla pielęgniarek, którego celem jest przygotowanie pielęgniarki do zapewnienia samodzielnej, kompleksowej opieki nad dziećmi i młodzieżą z cukrzycą. „Opieka nad kobietą z cukrzycą w okresie okołoporodowym” to kurs specjalistyczny przeznaczony dla położnych, które po ukończeniu szkolenia będą przygotowane do sprawowania opieki nad kobietą z cukrzycą w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu.

Bogata oferta edukacyjna dla pielęgniarek i położnych w dziedzinie diabetologii pozwala poszerzać wiedzę i umiejętności, a pielęgniarce diabetologicznej umożliwia kompetentną współpracę w ramach zespołu terapeutycznego sprawującego opiekę nad chorym z cukrzycą.

Piśmiennictwo

1. Brzeziński Z.J., Szamotulski K.: Epidemiologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1997.

2. Edukator w cukrzycy dla pielęgniarek i położnych http://www.mz.gov.pl.

3. Gan D. (red.): Diabetes Atlas. International Diabetes Federation, Brussels 2003.

4. Janeczko D.: Epidemiologia cukrzycy typu 2. W: Cukrzyca (red. J. Sieradzki). Via Medica, Gdańsk 2006.

5. Kawalec P., Łach P.: Koszty pośrednie cukrzycy w Polsce. Diabetologia na co Dzień 2007, 5(9): 18–21.

6. Kinalska I.: Badanie kosztów leczenia cukrzycy typu 2 w Polsce CODIP – Cost of Diabetes Type 2 in Poland. Diabetologia na co Dzień 2008, 1(10): 28–34.

7. Krętowski A., Młynarski W.: Etiopatogeneza cukrzycy typu 1. W: Cukrzyca typu 1 (red. E. Otto-Buczkowska). Cornetis, Wrocław 2006.

8. Myśliwiec M., Jarosz-Chobot P.: Diabetologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 2018.

9. Polakowska M., Piotrowski W. Incidence of diabetes in the Polish population: results of the Multicenter Polish Population Health Status Study – WOBASZ. Pol. Arch. Med. Wewn. 2011, 121(5): 156–163.

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 roku w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. http://www.mz.gov.pl.

11. Sieradzki J.: Podział, diagnostyka i epidemiologia cukrzycy. W: Cukrzyca (red. J. Sieradzki). Via Medica, Gdańsk 2006.

12. Szkolenia specjalizacyjne pielęgniarstwo diabetologiczne, edycja I. http://www.pfed.org.pl.

13. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Epidemiologia cukrzycy: świat i Polska. W: Diabetologia kliniczna (red. J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). PZWL, Warszawa 2008.

14. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Etiologia i patogeneza cukrzycy typu 1. Predyspozycja genetyczna do cukrzycy typu 1. W: Diabetologia kliniczna (red. J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). PZWL, Warszawa 2008.

15. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Etiologia i patogeneza cukrzycy typu 2. Predyspozycja genetyczna do cukrzycy typu 2. W: Diabetologia kliniczna (J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). PZWL, Warszawa 2008.

16. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Klasyfikacja cukrzycy. W: Diabetologia kliniczna (red. J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). PZWL, Warszawa 2008.

17. Tatoń J.: O nowe wartości, lepszą jakość i styl w opiece medycznej i społecznej dla osób z cukrzycą w Polsce. Medycyna Metaboliczna 2006, 10(2): 21–27.

18. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2019, 5, 1.

19. Zubkiewicz-Kucharska A., Noczyńska A.: Epidemiologia cukrzycy typu 1 na Dolnym Śląsku w latach 2000–2005. Pediatr. Endocrinol. Diabetes Metab. 2010, 16(1): 45–49.