Pielęgniarstwo internistyczne - ebook

AUTORZY

Mgr dyd. med. Grażyna Bebel

Zakład Pielęgniarstwa Zachowawczego, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Mgr piel. Beata Białobrzeska

Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Dr n. med., mgr piel. Anna Błaszczak

Psychocare oraz My Way Clinic w Warszawie

Dr hab. n. o zdr., mgr piel. Ewa Borowiak

Zakład Pielęgniarstwa Zachowawczego, Oddział Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Alicja Brożek

Katedra i Zakład Chemii Medycznej i Medycyny Laboratoryjnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Katarzyna Czyżewska

Zakład Pielęgniarstwa Zachowawczego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Alicja Dębska Ślizień

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Elżbieta Drozd-Gajdus

Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., mgr piel. Danuta Dyk

Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med., mgr piel. Hanna Grabowska

Pracownia Teorii i Podstaw Pielęgniarstwa, Zakład Zarządzania w Pielęgniarstwie, Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Dorota Kaszuba

Oddział Kardiologiczny z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Wszczepiania Rozruszników Serca i Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego, Szpital w Puszczykowie im. Prof. Stefana Tytusa Dąbrowskiego S.A.

Mgr piel. Agnieszka Kolbus

Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

Dr n. med. Beata Kunikowska

Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. farm. Halina Laskowska

Katedra i Zakład Farmakologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Katarzyna Łagoda

Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Anna Małecka-Dubiela

Pracownia Pielęgniarstwa Internistycznego, Zakład Pielęgniarstwa Internistyczno-Pediatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. farm. Arleta Matschay

Pracownia Farmacji Praktycznej i Opieki Farmaceutycznej, Katedra i Zakład Technologii Postaci Leku, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Marcin Nowicki

Katedra i Zakład Chemii Medycznej i Medycyny Laboratoryjnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Teresa Radzik

Emerytowany pracownik Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego
Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Dr hab. n. o zdr. Matylda Sierakowska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med., mgr piel. Joanna Stanisławska

Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr Maia Stanisławska-Kubiak

Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej,
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. biol., mgr psych. Bogusław Stelcer

Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. o zdr., mgr piel. Magdalena Strugała

Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. hum. Karolina Szczeszek

Katedra i Zakład Edukacji Medycznej,
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. o zdr., dr n. biol., mgr piel. Dorota Talarska

Pracownia Pielęgniarstwa Społecznego, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr Katarzyna Warchoł-Biedermann

Katedra i Zakład Psychologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Dorota Warzecha

Specjalista rehabilitacji medycznej, specjalistyczna Praktyka Lekarska w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med., mgr piel. Alicja Wierzbicka

Emerytowany pracownik Katedry i Zakładu Pielęgniarstwa Internistycznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuPRZEDMOWA DO WYDANIA III

Przygotowując III wydanie podręcznika ,,Pielęgniarstwo internistyczne”, redaktorzy naukowi i autorzy rozdziałów uwzględnili aktualną wiedzę oraz procedury obowiązujące w poszczególnych jednostkach klinicznych. Celem było stworzenia podręcznika stanowiącego doskonałe źródło wiedzy dla studentów, pielęgniarek i pielęgniarzy podejmujących aktywność zawodową niezależnie od miejsca pracy. Książka jest zatem pozycją kompleksową, ponieważ zawiera aspekty kliniczne i wskazówki dotyczące pielęgnowania w poszczególnych działach interny. Plany opieki, podobnie jak w poprzednich wydaniach, zostały oparte na diagnozie pielęgniarskiej, która powinna być podstawowym, wyjściowym elementem sprawowanej opieki. Autorzy celowo pozostawili 3 formy zapisu diagnozy: klasyczną, ICNP, NANDA, aby pokazać podobieństwo brzmienia oraz przekonać, że wybór dotyczy samej formy zapisu, a nie decyzji, czy formułowanie diagnozy jest konieczne podczas sprawowania opieki. Zapis ten ma także uświadomić, że niezależnie od przyjętej formy, cel opieki będzie zawsze ten sam, czyli sposób porozumiewania się między pielęgniarkami nie będzie zaburzony.

Aktualizacja zawiera również rozdziały, które mogą ułatwić komunikowanie się z pacjentem i jego rodziną, prowadzenie edukacji zdrowotnej, a także usprawnianie chorego.

Nowe wydanie zostało poszerzone o aspekty, które studentom oraz pielęgniarkom i pielęgniarzom mogą ułatwić aktywności zawodowe, w tym poczucie bezpieczeństwa pracy, np. omówiono działania niepożądane leków, przybliżono zasady diagnostyki medycznej. Ponadto w niektórych rozdziałach, zgodnie z sugestiami czytelników (zwłaszcza studentów), rozszerzono zagadnienia kliniczne dotyczące diagnostyki i aktualnych możliwości terapii.

Podręcznik jest skierowany przede wszystkim do studentów kierunku pielęgniarstwo oraz pielęgniarek i pielęgniarzy pracujących na oddziałach o profilu internistycznym. Może zainteresować także osoby zajmujące się opieką nad pacjentem ze schorzeniami narządów wewnętrznych leczonym zachowawczo.

_Dorota Talarska, Magdalena Strugała, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz_1. Reakcje pacjenta wynikające z hospitalizacji
Bogusław Stelcer

1.1. Stres związany z chorobą i leczeniem szpitalnym – zagadnienia wstępne

Pracownicy ochrony zdrowia starają się zapewnić hospitalizowanym osobom optymalne warunki leczenia rozpoznanych problemów zdrowotnych. W środowisku szpitalnym, które mogą postrzegać jako stresujące, a czasem nawet toksyczne, pacjenci często znajdują się nagle. Stres związany ze znalezieniem się w szpitalu, a przede wszystkim z chorobą somatyczną i jej leczeniem, jest powszechnie występującym wśród pacjentów zjawiskiem o silnie negatywnym oddziaływaniu. Potwierdzeniem tej tezy jest chociażby to, że na skali krytycznych wydarzeń życiowych Holmesa i Rahe’a pozycja „Zranienie ciała lub choroba” jest szósta wśród stu najbardziej stresujących dla podmiotu zdarzeń (tuż po śmierci małżonka, rozwodzie, separacji małżeńskiej, śmierci innego bliskiego członka rodziny i pobycie w więzieniu).

Szpital to dla wielu pacjentów miejsce bolesnych zabiegów, wywołujących negatywne skojarzenia. Co więcej, pobyt w nim wymusza izolację od naturalnego, wspierającego środowiska rodzinnego, a także sprzyja poczuciu utraty kontroli nad przebiegiem zdarzeń czy braku prywatności. Osoby hospitalizowane jednocześnie zmagają się ze skutkami stresu zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Może się on przełożyć na przeciążenie pacjenta i zwiększenie ryzyka wystąpienia u niego niepożądanych zdarzeń w przyszłości.

Nieczęsto podejmowanymi w dyskusji zagadnieniami wywołującymi u chorych szczególny rodzaj niepokoju i refleksji są te związane z umieraniem i śmiercią. Choroba zagrażająca życiu wzbudza myśli o kruchości i ulotności życia, a także o minionych latach, niszcząc dotychczasowe, iluzoryczne poczucie odległej perspektywy śmierci.

1.2. Wpływ choroby na dynamikę życia rodzinnego

Rozpoznanie choroby istotnie wpływa na życie rodzinne pacjenta. W systemowym ujęciu rodziny każde znaczące wydarzenie odnoszące się do jednego z jej członków oddziałuje również na pozostałych. Kryzys wywołany chorobą dotyczy jednak wszystkich, którzy pozostają emocjonalnie związani z chorym, w tym np. jego partnera i przyjaciół. Choroba jest niewątpliwie sytuacją stresową, wymagającą dokonania wielu zmian w życiu codziennym całego otoczenia. Niekiedy istnieje nawet konieczność przejęcia obowiązków do niedawna spoczywających na chorym przez innych członków rodziny i zamiany dotychczas odgrywanych ról. Fakt ten może stanowić źródło wielu napięć w relacjach i konfliktów.

W literaturze psychologicznej wyróżnia się dwa typy rodzin: o prawidłowym poziomie zróżnicowania „ja” i słabo zróżnicowanym „ja” jej członków rozumianych jako autonomiczne jednostki. Prawidłowa rodzina, o dobrym poziomie dyferencjacji „ja” i elastycznych granicach pomiędzy członkami, zapewnia jednostce właściwe kształtowanie umiejętności interpersonalnych, pozytywnego nastawienia do innych oraz umiejętności radzenia sobie ze stresem. Słabo zróżnicowane rodziny natomiast rozwijają nadmiernie luźne lub zbyt sztywne granice między członkami. Takie środowisko nie sprzyja optymalnemu funkcjonowaniu jednostki: w sytuacji stresu działa więc ona, korzystając z niejasnych koncepcji siebie, przede wszystkim chroni swoje słabe „ja” poprzez zlanie się z innymi lub reaktywne niezaangażowanie.

Prawidłowo funkcjonująca rodzina wyposażona jest w odpowiednio rozwinięte umiejętności zaradcze, które w przypadku hospitalizacji jednego z jej członków mogą korzystnie wpływać na procesy adaptacyjne, a ich brak może skutkować nieudolnym zmaganiem się z wyzwaniami, jakie niesie za sobą choroba.

Korzystnym dla personelu elementem oceny wpływu choroby na system rodzinny mogą się stać odpowiedzi na następujące pytania:

• Kto jest związany emocjonalnie z chorym? Pytanie to odnosi się zarówno do członków rodziny nuklearnej, jak i dalszych krewnych oraz osób niespokrewnionych, ale związanych z pacjentem emocjonalnie. Wszyscy w jakimś sensie przeżywają kryzys związany z pojawieniem się choroby, mogą więc przystąpić lub włączyć się w proces wspierania chorego i opieki nad nim.

• Jakie są cechy systemu rodzinnego?

· _Faza cyklu rodzinnego, ocena, kogo bezpośrednio dotyczy choroba._ Czy chory jest w wieku dziecięcym, senioralnym, czy może w fazie średniej dorosłości i jest ostoją bezpieczeństwa oraz gwarantem określonego statusu materialnego dla stworzonej przez siebie rodziny? W każdym z tych przypadków wymogi dotyczące wsparcia psychicznego będą inne.

· _Charakter więzi_ łączących chorego z najbliższymi mu osobami. Kiedy relacje są otwarte, serdeczne i wspierające, można zakładać, że rodzinne mechanizmy zaradcze będą efektywne wobec wyzwań związanych z chorobą. Gdy członkowie rodziny są skonfliktowani, a relacje między nimi są niejednoznaczne i powściągliwe, chory może się czuć odizolowany, zdeprecjonowany, sfrustrowany i poirytowany. Sprawą niezwykłej wagi jest więc prawidłowa ocena ewentualnych koligacji rodzinnych, które odsuwają kogoś od głównego nurtu życia rodziny, by faworyzować inną osobę. Jakość relacji łączących chorego z bliskimi tłumaczy ich postawę i zaangażowanie w proces opieki.

1. Sposoby radzenia sobie z uprzednimi kryzysami. Liczba poprzednio występujących napięć i stresów ma bezpośredni wpływ na aktualnie posiadane przez rodzinę zdolności adaptacyjne. Im więcej było w rodzinie niepowodzeń, chorób, przewlekłych stresów i nierozwiązanych konfliktów, tym trudniej oczekiwać efektywnego pokonywania pojawiających się nowych trudności.

2. Reakcja na aktualną chorobę. __ To przede wszystkim sposób, w jaki zmieniają się role w rodzinie, oraz zakres podejmowanych obowiązków i odpowiedzialności. Ten aspekt jest niezwykle istotny w ocenie rodzinnych zasobów radzenia sobie. Z prawidłowej oceny tego obszaru jasno wynika, kogo i w jaki sposób należy wspierać w celu utrzymania rodzinnego _status quo_.

3. Zasoby emocjonalne i materialne. Mają bezpośredni wpływ na poczucie bezpieczeństwa pacjenta i jego skuteczność w radzeniu sobie z problemami. W obliczu choroby standard życia rodziny zazwyczaj ulega obniżeniu, zwłaszcza gdy ma ona charakter przewlekły.

4. Potrzeby aktualne i długoterminowe. Są_ _związane z wdrożeniem określonego postępowania medycznego oraz zaplanowaniem opieki długoterminowej. Do oceny stanu chorego, a tak naprawdę jego samodzielności, używa się skali Barthel. Pacjent zostaje zakwalifikowany do opieki długoterminowej, o ile zsumowana liczba punktów nie przekracza 40.

Autorzy publikacji opisujących, jak rodziny reagują na rozpoznanie poważnej choroby u bliskiej osoby, skupiają się na trzech głównych wątkach: potrzebach rodziny powstałych po rozpoznaniu konieczności zmiany ról i funkcjonowania członków rodziny oraz ich obciążeniach psychicznych oraz zdrowotnych. Stabilna rodzina to taka, której członkowie potrafią stanąć razem wobec wyzwania, z którym przychodzi im się zmierzyć. Każdy z nich podejmuje określone starania w celu przywrócenia harmonii i stabilności, a także płaci wysoką cenę za to, by je utrzymać. Stabilność jest jakością charakteryzującą codzienne funkcjonowanie rodziny, pozwalającą jej członkom tworzyć więzi i utrzymać tę jedność w długiej perspektywie czasowej. Zachowania pojawiające się podczas choroby są podporządkowane celowi, jakim jest poradzenie sobie z wywołanymi przez nią zakłóceniami. Zachowania rodzin, określane przez zespół terapeutyczny jako, trudne (tłumy krewnych na korytarzach, zadawanie skomplikowanych pytań etc.), często są w mniemaniu bliskich chorego najlepszym sposobem na pokonanie problemu i przywrócenie stanu harmonii w systemie. Naturalną potrzebą jest chęć ochraniania członka rodziny przed bólem i cierpieniem, dlatego zachowania osób związanych z pacjentem są podporządkowane temu celowi.

Postawy rodzin wobec choroby stanowią przedmiot dociekań licznych zespołów badawczych. Ich wysiłki najczęściej są skupione na poszukiwaniu czynników ryzyka niszczących stabilną strukturę rodzin i ich prawidłowe funkcjonowanie.

Uwzględniane zmienne, przedstawione w tabeli 1.1, to:

• struktura i zasoby, jakimi dysponują rodziny,

• czynniki socjodemograficzne,

• jakość opieki świadczonej choremu,

• uwarunkowania wynikające ze specyfiki samej choroby.

Klamrą spajającą te kategorie jest pojęcie jakości życia, które zawiera wszystko to, co stanowi o subiektywnie odczuwanym zadowoleniu i akceptacji danej sytuacji, z uwzględnieniem ważnych dla jednostki sfer życia.

Tabela 1.1. Zmienne ilustrujące rodzinne działania lub mechanizmy zaradcze podejmowane w sytuacji pojawienia się choroby

------------------------ ---------------------------- ------------------------------------
Kategoria Zmienne Wyznaczniki funkcjonowania rodziny

Struktura i zasoby Struktura rodziny Konflikt ról

Komunikacja rodzinna Napięcia związane z rolą

Wsparcie społeczne Stres i zmęczenie rodziny

Efektywność radzenia sobie Depresja

Czynniki demograficzne Wykształcenie Zmęczenie opiekuna

Status materialny Depresja i wyczerpanie

Płeć Poziom potrzeb rodziny

Wiek
------------------------ ---------------------------- ------------------------------------

1.3. Korzyści wtórne wynikające z choroby

Zdarza się, że choroba stanowi pretekst do tego, aby zrezygnować z odpowiedzialności za siebie i najbliższych, albo pozwala uniknąć wysiłku związanego z realizacją zadań rozwojowych. Jedną z możliwych form takich korzyści płynących z pojawienia się choroby jest otrzymywanie opieki ze strony najbliższych i zwolnienie z dotychczasowych obowiązków wobec rodziny czy pracodawcy. Choroba może więc stanowić doskonały pretekst do niepodejmowania pracy zarobkowej i pozostania w domu na zasiłku socjalnym.

Zwolnienie od obowiązków, a także wyrazy wsparcia i pocieszenia są źródłem pozytywnych emocji, co jest dość paradoksalnym skutkiem choroby. Przykładowo kiedy dziecko zaczyna się uskarżać na ból brzucha, rodzice stają się wobec niego bardziej opiekuńczy, okazują mu więcej ciepła, poświęcają sporo czasu i uwagi. Nie bez znaczenia pozostaje też to, że uczeń nie idzie do szkoły. Mechanizm bólu może się zatem nieświadomie utrwalać w przypadku odnoszenia przez pacjentów korzyści wtórnych. W ten sposób ujawnia się reguła polegająca na zwolnieniu z obowiązków i odpowiedzialności związanej z odgrywaniem dotychczasowych ról społecznych. Stopień wyłączenia zależy od ciężkości choroby. Zwolnienie z obowiązków musi być usankcjonowane w sposób akceptowalny społecznie.

Druga reguła, ściśle związana z poprzednią, polega na ustaleniu w sposób jak najbardziej formalny, że nie można oczekiwać od chorego, aby wyzdrowiał, korzystając tylko z własnych zasobów. Chodzi o to, że samoistnie nie jest w stanie wziąć odpowiedzialności za przebieg zdrowienia. Oznacza to możliwość udzielenia pomocy i wsparcia z zewnątrz. Choroba jest stanem niepożądanym, a więc zobowiązującym chorego do podjęcia wysiłku na rzecz wyzdrowienia oraz szukania fachowej pomocy i współpracy z zespołem terapeutycznym oraz rodziną na drodze powrotu do zdrowia.

1.4. Reakcje chorych na hospitalizację

Leczenie szpitalne jest sytuacją szczególnego rodzaju, którą określa wiele czynników. Chory z jednej strony przebywa z dala od osób, z którymi łączą go więzi emocjonalne. Z drugiej zaś, o czym wspomniano wcześniej, zarówno członkowie personelu medycznego, jak i sam pacjent są zobligowani do odgrywania określonych ról.

Pod pewnymi względami uzasadniona jest tu analogia do instytucji totalitarnej. Są tu bowiem zarówno osoby wydające zalecenia, jak i te, które im podlegają. Istnieją też surowe przepisy uzasadnione koniecznością stosowania wysokich standardów leczenia, a przede wszystkim – wymogiem zachowania sterylności. Specyficzny, ściśle przestrzegany jest w szpitalu rytm dnia. Chory budzi się o porze wyznaczonej przez innych, jest poddawany określonym zabiegom, zjada skromne posiłki zgodne z zaleceniami dietetycznymi, jego ubiór zostaje ograniczony do zuniformizowanej piżamy. Sfera prywatna jest dramatycznie zawężona do przestrzeni nie swojego, tymczasowo przydzielonego łóżka. Życie prywatne toczy się na oczach osób trzecich, które stają się mimowolnymi świadkami rozmów, wyrazów troski czy emocji związanych z pobytem w szpitalu. Stałym elementem doświadczenia szpitalnego jest też wkraczanie w cielesność pacjenta przez lekarzy, pielęgniarki i studentów, co bywa źródłem silnego stresu. Mowa głównie o inwazyjnych i bolesnych zabiegach, takich jak: intubacje, naświetlania, kolonoskopie, gastroskopie, biopsje itp. Źródłem wstydu mogą być natomiast intymne pytania zadawane pacjentom prezentującym objawy chorób przenoszonych drogą płciową, a przede wszystkim – wyjaśnianie i opisywanie własnych zachowań seksualnych.

Chory zostaje przyjęty na oddział kierowany koniecznością ratowania zdrowia, czasem życia, w terminie wyznaczonym przez lekarza prowadzącego. W takich okolicznościach pacjent staje w obliczu niepewnej przyszłości, pojawia się niepokój o to, co może utracić w sensie zarówno dosłownym, jak i symbolicznym. Niepewność przyszłości powoduje wzrost napięcia lękowego.

Osoba chora konfrontowana jest z wieloma sytuacjami stanowiącymi możliwe źródła napięć i niepokoju. Wśród najczęściej wymienianych pojawiają się:

• Nowa sytuacja: niesie za sobą konieczność odnalezienia się w nieznanym otoczeniu i dostosowania się do panujących w tej instytucji reguł oraz rytmu dnia.

• Ograniczenie aktywności: częstym zaleceniem jest zakaz opuszczania łóżka, nawet przez długie dni. Jednak nie tylko przymusowy pobyt w łóżku jest problemem; nie mniej kłopotliwe jest angażowanie do czynności samoobsługowych osób trzecich. Chory leżący jest uzależniony od pomocy personelu medycznego w czynnościach higienicznych i pielęgnacyjnych.

• Poczucie braku kontroli: chory czuje się uzależniony fizycznie i emocjonalnie od osób trzecich; inni decydują o tym, co do tej pory kontrolował samodzielnie; przestaje być podmiotem we własnych sprawach.

• Depersonalizacja: chory zostaje odarty z poczucia podmiotowości. Szpital, jak każda instytucja, skłania do zrezygnowania z tożsamości; pacjent podporządkowuje się rytmowi życia szpitalnego, zakłada piżamę, funkcjonuje według nienaturalnego rytmu dnia, polega na innych w zakresie dostępu do informacji o swoim stanie zdrowia; tożsamość, pragnienia, bogactwo świata wewnętrznego zostają zepchnięte na dalszy plan; chory bardzo często zmaga się z poczuciem wstydu, ciało bowiem staje się przedmiotem interwencji medycznej; pacjent leczony na oddziale intensywnej opieki medycznej z zasady leży w łóżku szpitalnym nago. Dla personelu jest to stan naturalny, jednak chory odczuwa ogromny dyskomfort z tego powodu.

Poważnym i powszechnym problemem w czasie hospitalizacji może być brak lub niedobór snu. Jakość nocnego wypoczynku może być zakłócana przez dźwięki pomp infuzyjnych, respiratorów i innych urządzeń monitorujących parametry życiowe, czasem również krzątaniem się personelu. Biorąc pod uwagę to, że brak snu powoduje zmiany kardiometaboliczne (m.in. zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, a u osób z cukrzycą pogarsza kontrolę glikemii) i poznawcze (takie jak zmęczenie, nadmierna senność w ciągu dnia), może prowadzić do wystąpienia niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych.

Czynnikiem stresującym pacjenta jest również konieczność poddawania się ograniczeniom dietetycznym podczas oczekiwania na zaplanowane procedury, niezależnie, czy zaplanowany zabieg w ogóle się odbędzie. Nagłe zmiany w harmonogramie planowanych zabiegów mogą skutkować niepotrzebnie długimi postami. Dieta szpitalna odbiega od domowej pod względem jakości i codziennych preferencji pacjenta (na przykład ze względu na niską zawartość soli lub nieapetyczny wygląd), co może zaostrzyć utratę apetytu w trakcie hospitalizacji spowodowanej ostrą chorobą lub innymi czynnikami stresogennymi.

Hospitalizowani chorzy borykają się z wieloma innymi problemami, wobec których podejmują określone mechanizmy zaradcze. Jedną z najczęściej obserwowanych reakcji jest mechanizm regresji. Polega on na powrocie do zachowań charakterystycznych dla wcześniejszych faz rozwojowych. Jest konsekwencją odczuwanej przez chorego bezradności, leżącej u podstaw wysuwania wobec innych osób oczekiwań, że rozwiążą problemy, z którymi nie może on samodzielnie się uporać. Na tym zasadza się psychologiczny mechanizm projekcji uczuć, pragnień i oczekiwań na inne osoby, stanowiący ogromną trudność w relacjach między personelem a pacjentem. W przypadku osób chorych dochodzi do demonstrowania bezradności, labilności emocjonalnej, bierności, zależności, zagubienia w nowej sytuacji i niemożności zrozumienia jej. Obserwuje się obniżenie sprawności intelektualnej pacjenta, niejednokrotnie będące skutkiem ubocznym działania silnych leków, jego zachowanie zaczyna przypominać reakcje dziecka. Bezradny i zagubiony chory formułuje konkretne żądania wobec personelu szpitala. Częste jest uznawanie autorytetu lekarza nie tylko jako specjalisty medycznego, ale też znawcy potrafiącego doradzić w wielu innych sferach życia. Cechą charakterystyczną leczenia szpitalnego jest bycie zależnym od innych: specjalistów, rodziny, pielęgniarek, a czasem od innych chorych.

Tabela 1.2. Trudności występujące u pacjentów hospitalizowanych

--------------------------- -------------------------------------------------
Problemy domowe Utrata dochodów z powodu choroby

Nieobecność podczas ważnych wydarzeń rodzinnych

Lęk przed poważną chorobą Świadomość konieczności poddania się operacji

Lęk przed rakiem

Nieznane otoczenie Obecność osób obcych w tej samej sali

Karmienie przez rurkę
--------------------------- -------------------------------------------------

1.5. Komfort i potrzeby chorego w dojrzałych latach życia

W trudnym i niezwykle wyczerpującym okresie choroby należy zwracać uwagę na podstawowe potrzeby pacjenta, które w strukturze i charakterze są takie same, jak osób zdrowych. Niektóre z teorii potrzeb pozwalają zrozumieć naturę potrzeb psychicznych i oczekiwań chorego, by dostosować do nich najwłaściwsze formy wsparcia.

Zdaniem Herona uniwersalne potrzeby ludzkie przybierają trzy następujące formy:

• potrzebę kochania i otrzymywania oznak miłości,

• potrzebę rozumienia i bycia rozumianym,

• potrzebę samodzielnego kierowania swoim życiem i zwracania go do szerszego systemu odniesień.

Celem wymienionych potrzeb jest dążenie do utrzymania relacji społecznych ze znaczącymi osobami. Istotne jest pragnienie, by być właściwie zrozumianym. W skład tej potrzeby wchodzą potrzeba komunikowania się i dzielenia swym wewnętrznym światem, myślami i emocjami. Przeciwieństwem tego stanu są izolacja i samotność. Dążenie do samosterowności jako zdolności do samodzielnego pokierowania swym życiem wiąże się z chęcią autonomicznego funkcjonowania i możnością dokonywania samodzielnych wyborów. Choroba i hospitalizacja utrudniają realizację tych i wielu innych potrzeb.

Aby właściwie zrozumieć pacjenta w szpitalu czy chorego w domu, należy wziąć pod uwagę nie tylko jego lęki i niepokoje, ale też znaczące ograniczenia możliwości zaspokojenia potrzeb czysto ludzkich. Sposoby wyrażania miłości i troski są ograniczone poprzez izolację społeczną hospitalizowanego i często niemożność wczucia się innych osób w charakter jego przeżyć związanych z chorobą. Potrzeba rozumienia nie może być zaspokojona, kiedy natura objawów i procedur leczenia są dla pacjenta niejasne. Wreszcie przebieg choroby i hospitalizacja mogą sprawić, że pacjent przestaje być zdolny do samodzielnego kierowania swoim życiem. Blokada tej potrzeby jest tym większa, im bardziej nasilają się objawy choroby. W takiej bowiem sytuacji wzrasta rozbieżność pomiędzy aspiracjami pacjenta a stojącymi przed nim możliwościami kontynuowania aktywnego życia.

1.6. Podsumowanie – wnioski niezbędne do poprawy sytuacji hospitalizowanego chorego

Hospitalizacja oznacza czasową separację od rodziny, często też zwolnienie z konieczności wykonywania zadań i odgrywania ról życiowych. Stanowi więc ogromne wyzwanie dla chorych w różnych przedziałach wiekowych i etapach cyklu rozwojowego. Pacjenci obawiają się choroby i jej trwałych konsekwencji dla zdrowia. W nie mniejszym stopniu przedmiotem ich trosk jest negatywny wpływ choroby na dynamikę życia rodziny, która stanowi dla chorego naturalne źródło wsparcia społecznego. Jego niezastąpionym źródłem pozostaje w tej sytuacji zespół medyczny. Zadaniami wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego – oprócz samego leczenia – są okazanie pacjentowi empatii i zrozumienia dla jego położenia oraz wzmocnienie wszelkich dostępnych form wsparcia w procesie zmagania się z kryzysem w przebiegu choroby.

Wskazuje się trzy następujące po sobie wyzwania przed którymi staje każdy pacjent konfrontujący się z koniecznością leczenia szpitalnego:

• uznanie przed sobą i otoczeniem faktu choroby (przyznanie się, że jest się chorym),

• regresyjna zależność od innych i gotowość do przyjmowania opieki,

• powrót do normalnego funkcjonowania po odzyskaniu zdrowia.

Każde z tych zadań pociąga za sobą specyficzne rodzaje stresów, z którymi pacjent musi się zmagać. Ważnymi determinentami decydującymi o sile oddziaływania choroby są jej przebieg i charakter, który może być ostry lub chroniczny. Choroba o ostrym przebiegu jest związana z intensywnymi objawami i stawia przed pacjentem wysokie wymagania adaptacyjne, nie dając zarazem czasu na przygotowanie się do nich. Choroba przewlekła natomiast wymaga od pacjenta gotowości do dokonywania nieustających zmian, jednakże wymagania, które stawia, mają charakter trwały i stają się częścią codziennych rutynowych zmagań chorego.

Kwestią o pierwszorzędnym znaczeniu jest zaplanowanie działań mających na celu złagodzenie negatywnego wpływu niekorzystnych czynników. W tej perspektywie poprawa uzależniona jest od zmniejszenia liczby źródeł stresu – co samo w sobie może być korzystne i prowadzić do lepszej i szybszej rehabilitacji. W tym kontekście istotne są wszystkie elementy czyniące sytuację pacjenta bardziej zrozumiałą, wytłumaczalną, przewidywalną i – co najistotniejsze – kontrolowaną. Znaczenia nabierają kompetencje społeczne prowadzące do przedstawienia pacjentowi czytelnego planu leczenia zawierającego opis jego stanu klinicznego i trajektorii hospitalizacji, obejmującej harmonogram działań i procedur, w tym tzw. kamieni milowych, które należy osiągnąć przed wypisem. Pozwoliłoby to pacjentom zrozumieć chorobę i urealnić oczekiwania co do wyzdrowienia.

Z wyzdrowieniem wiąże się kwestia wypisu ze szpitala do domu. Często pojawiają się obawy dotyczące zdolności do zapewnienia należytej opieki w warunkach domowych. Dlatego już od momentu przyjęcia do szpitala znaczenia nabiera kwestia edukacji rodziny i umiejętnego włączenia jej w proces opieki nad chorym.

Ograniczone kontakty z rodziną i najbliższymi mogą stanowić kolejne źródło stresu pacjenta. Pobyt w szpitalu może budzić świadome lub nie lęki przed opuszczeniem przez najbliższych. Ten rodzaj lęku obejmuje nie tylko dzieci, choć to szczególnie one są podatne na traumy separacyjne. Osoby dorosłe mogą odczuwać go jednak równie silnie. Zazwyczaj przybiera postać strachu, że rodzina i najbliżsi odwrócą się od nich w sytuacji największej bezradności.

Pytania sprawdzające

1. W jaki sposób choroba wpływa na cykl życia rodzinnego?

2. Czym charakteryzują się rodzinne mechanizmy zaradcze podejmowane w przypadku choroby?

3. Jakie zagrożenia niesie hospitalizacja dla psychiki dziecka?

4. Jakie są psychiczne skutki długotrwałej hospitalizacji?

5. Jakie cechy powinno mieć umiejętne wzmacnianie procesów zaradczych pacjenta?

Piśmiennictwo

1. de Barbaro B.: _Pacjent w rodzinie_. Springer PWN, Warszawa 1997.

2. Bowlby J.: _Przywiązanie_. PWN, Warszawa 2007.

3. Mateusiak J.: _Biopsychospołeczne aspekty funkcjonowania człowieka w sytuacji stresu spowodowanego chorobą somatyczną_. W: _Jak żyć z chorobą, a jak ją pokonać_ (red. I. Heszen-Niejodek). Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 2000.

4. Salmon P.: _Psychologia w medycynie: wspomaga współpracę z pacjentem i proces leczenia_. GWP, Gdańsk 2002.

5. Tobiasz-Adamczyk B.: _Wybrane elementy socjologii zdrowia i choroby_. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000.