Pielęgniarstwo onkologiczne - ebook

AUTORZY

------------------------------------------------------------------------

Katarzyna Bandoch magister filologii angielskiej, licencjat kulturoznawstwa, starszy referent ds. analiz klinicznych

Beata Borzych magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Aleksandra Burchacka magister pedagogiki, dyrektor ds. lecznictwa Pallmed Sp. z o.o. – Dom Sue Ryder w Bydgoszczy

Magdalena Burzych magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, starszy asystent w dziedzinie pielęgniarstwa w Poliklinice Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Barbara Cichocka magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Brachyterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Jan Cisowski doktor nauk medycznych, specjalista w zakresie chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej, wojewódzki konsultant z dziedziny chirurgii onkologicznej, kierownik Izby Przyjęć Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Sylwia Dahms doktor nauk o zdrowiu, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Radioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Ilona Dymek magister fizjoterapii, starszy asystent w Zakładzie Rehabilitacji Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Beata Hoffman magister pielęgniarstwa, magister pedagogiki, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, starszy asystent w dziedzinie pielęgniarstwa Oddziału Klinicznego Brachyterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Renata Jakobi magister pielęgniarstwa, magister pedagogiki, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego, specjalista ds. epidemiologii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Barbara Jakobi-Banaś magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, starszy asystent w dziedzinie pielęgniarstwa Zakładu Radioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Zofia Jędrusik magister pielęgniarstwa, konsultant wojewódzki w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej Ambulatorium Chemioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Bożena Kawiecka-Dziembowska doktor nauk medycznych, specjalista psychologii klinicznej, psychoonkolog i superwizor psychoonkologii PTPO, psychoterapeuta, koordynator Zakładu Psychologii Klinicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Beata Kaźmierczak magister pedagogiki, licencjat pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, zastępca kierownika opieki medycznej Oddziału Klinicznego Onkologii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Katarzyna Kisiel magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, pielęgniarka koordynująca Oddziału Klinicznego Urologii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Agnieszka Koper doktor nauk medycznych, specjalista onkologii klinicznej, adiunkt w Katedrze Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Anna Koper doktor nauk medycznych, profesor WSG w Bydgoszczy, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, dyrektor ds. pielęgniarstwa Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Krzysztof Jan Koper doktor habilitowany nauk medycznych, profesor UMK, specjalista onkologii klinicznej, kierownik Zakładu Onkologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Onkologicznego Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Marta Korecińska magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, pielęgniarka koordynująca Oddziału Klinicznego Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Ewa Madajewska magister pielęgniarstwa, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Renata Matyjasek magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej Polikliniki Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Aleksandra Mazur doktor nauk o zdrowiu, adiunkt w Katedrze Onkologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Ginekologii Onkologicznej

Tomasz Mierzwa doktor nauk medycznych, specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej, koordynator Zakładu Profilaktyki i Promocji Zdrowia Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Agnieszka Murkocińska magister inżynier ochrony środowiska, studentka pielęgniarstwa Master of Business Administration in Healthcare Management, certyfikowany auditor wewnętrznego systemu zarządzania jakością, zgodny z normą PN-EN ISO 19011:2012, pełnomocnik komendanta ds. organizacyjnych w 10. Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Bydgoszczy

Krystyna Piskorz-Ogórek doktor nauk medycznych, adiunkt Collegium Medicum, Katedra Pielęgniarstwa Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, krajowy konsultant w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego, dyrektor Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Olsztynie

Bernadeta Rutkowska magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Janina Schabowska magister pedagogiki, pielęgniarka oddziałowa Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy

Anna Sędłak magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, pielęgniarka koordynująca Oddziału Klinicznego Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów

Edyta Szortyka magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego, kierownik opieki medycznej Oddziału Klinicznego Urologii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Robert Ślusarz doktor habilitowany nauk o zdrowiu, profesor UMK, specjalista pielęgniarstwa neurochirurgicznego, kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Małgorzata Trzcińska magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, pielęgniarka koordynująca w Zakładzie Radioterapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Katarzyna Walkowiak licencjat pielęgniarstwa, magister pedagogiki, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, kierownik opieki medycznej Działu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Maria Jolanta Wełna magister pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, kierownik opieki medycznej na Oddziale Klinicznym Onkologii Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Sławomir Wileński magister farmacji, specjalista farmacji szpitalnej, specjalista farmacji klinicznej, kierownik Pracowni Cytostatycznej w Aptece Centrum Onkologii w Bydgoszczy

Wojciech Zegarski profesor, doktor habilitowany nauk medycznych, specjalista chirurgii ogólnej, specjalista chirurgii onkologicznej, Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Onkologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, koordynator Oddziału Klinicznego Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w BydgoszczyPRZEDMOWA

------------------------------------------------------------------------

Oddajemy do rąk Czytelników podręcznik pt. Pielęgniarstwo onkologiczne będący zaktualizowaną kontynuacją pierwszego wydania z 2010 roku. Jest to opracowanie kompleksowe, które oprócz zachowania podziału na stosowane terapie onkologiczne obecnie wyodrębnia procesy pielęgnacyjne w schorzeniach podstawowych układów i narządów człowieka. Staraliśmy się nie pominąć zagadnień dotyczących profilaktyki oraz diagnostyki, w których rola pielęgniarki zajmuje coraz bardziej znaczące miejsce. Uzupełnieniem holistycznej opieki nad pacjentem onkologicznym jest zapewnienie pacjentowi rehabilitacji w zakresie psychologicznym i fizycznym. Wyjaśnienie mechanizmów psychologicznych w chorobach nowotworowych umożliwi zrozumienie trudnej sytuacji pacjenta, pozwoli wypracować bardziej empatyczną postawę i udzielanie wsparcia przez personel pielęgniarski. Kontynuacją pomocy psychologicznej świadczonej przez fachowy personel w stacjonarnej opiece onkologicznej, w środowisku zamieszkania, są grupy wsparcia dla pacjentów z różnymi problemami onkologicznymi. W publikacji została również poruszona problematyka opieki paliatywnej i terminalnej na rzecz pacjentów i ich rodzin. Podejmując zagadnienia pielęgniarstwa onkologicznego, nie należy zapominać o istotnych działaniach podejmowanych na rzecz rozwoju i zapewnienia jakości w tej dziedzinie.

Świadczenie opieki pielęgniarskiej nad pacjentem onkologicznym, oprócz niezbędnych kwalifikacji oraz kompetencji zawodowych, wymaga doświadczenia pozwalającego na prawidłowe określenie problemów pielęgnacyjnych, a w dalszym przebiegu opieki zaplanowania, realizacji i oceny działań adekwatnych do założonych celów.

Właściwa ocena skutków podejmowanych zabiegów pielęgnacyjnych pozwala na ich niezbędną korektę, konieczną do podniesienia komfortu chorego znajdującego się w niezwykle trudnej sytuacji fizycznej, psychicznej i społecznej. Dlatego tak ważne jest doświadczenie zawodowe i wypływająca z niego umiejętność prowadzenia wnikliwej obserwacji chorego po to, aby w ostateczności przyczynić się do pomyślnego finału leczenia lub przyniesienia ulgi cierpiącym.

Złożoność terapii onkologicznych, ich radykalność w działaniu na organizm chorego w połączeniu z najczęściej słabą kondycją fizyczną powodują skutki uboczne, które pogłębiają frustracje graniczące z depresją i innymi dolegliwościami psychicznymi. Pielęgniarka powinna znać podstawy przebiegu terapii oraz możliwe skutki uboczne ich stosowania, tak aby w odpowiednim czasie prawidłowo określić potrzeby pielęgnacyjne oraz dokonać trafnego wyboru metod i środków postępowania pielęgniarskiego.

Niniejsza pozycja ma ambicję dostarczenia pielęgniarkom najnowszych informacji pogłębiających ich własną wiedzę, a także rzucenie nowego światła na problemy pielęgnacyjne pacjentów onkologicznych.

Do współpracy w opracowaniu tego podręcznika zaproszono przede wszystkim pielęgniarki, które na co dzień zajmują się bezpośrednią opieką nad pacjentami z chorobą nowotworową. Podręcznik nie powstałby bez udziału innych grup zawodowych, takich jak: lekarze, farmaceuci, psycholodzy, rehabilitanci, z którymi pielęgniarki ściśle współpracują w zapewnieniu profesjonalnej opieki. Czerpiąc z ich wiedzy praktycznej, popartej dostępną wiedzą naukową, starano się utworzyć w miarę możliwości profesjonalny obraz pielęgniarskiej opieki onkologicznej. Podręcznik został napisany w sposób prosty i przystępny, lecz nie może w żadnym przypadku pretendować do zastąpienia specjalistycznych podręczników z zakresu różnych dyscyplin wiedzy.

Bardzo dziękujemy autorom poszczególnych rozdziałów za interesujące, zgodne z aktualną wiedzą przedstawienie tematów. Liczymy na życzliwe przyjęcie tego podręcznika w zaktualizowanej wersji. Głęboko wierzymy, że to wydanie przyczyni się do optymalizacji opieki pielęgniarskiej nad chorymi onkologicznie.

Dr hab. n. med. Krzysztof Jan Koper, prof. CM UMK

Dr n. med. Anna Koper, prof. WSG3. PODSTAWY TEORETYCZNE NOWOTWORÓW

------------------------------------------------------------------------

3.1. Wstęp

Jan Cisowski

W rozdziale zawarto podstawowe pojęcia związane z zaburzeniami genetycznymi i epigenetycznymi. Omówiono również główne cechy komórek nowotworowych oraz dokonano szczegółowej charakterystyki nowotworów niezłośliwych i złośliwych. W drugiej części rozdziału przedstawiono czynniki środowiskowe oraz uwarunkowania genetyczne, które mają podstawowe znaczenie w rozwoju określonych nowotworów. Końcowa część rozdziału jest poświęcona tematyce związanej z transformacją nowotworową oraz jej poszczególnymi fazami.

3.2. TERMINOLOGIA I ETIOLOGIA

Nowotwór to choroba związana z zaburzeniami w obrębie materiału genetycznego, prowadzącymi do przekształcenia komórek prawidłowych w komórki nieprawidłowe o pewnych charakterystycznych cechach. Nowotwór cechuje się nieprawidłowym, niekontrolowanym wzrostem bez reakcji na mechanizmy regulacyjne ustroju. Do transformacji nowotworowej dochodzi w wyniku zmian genetycznych oraz epigenetycznych .

Zaburzenia genetyczne mogą pojawiać się w każdym okresie życia człowieka i są związane z oddziaływaniem różnorodnych czynników szkodliwych na komórki organizmu. Czynniki, które powodują tzw. mutacje, czyli zaburzenia informacji genetycznej w komórkowym DNA, nazywamy mutagenami.

Zaburzenia epigenetyczne nie są związane ze strukturą samego genu, ale w istotny sposób zaburzają jego funkcje.

Niestabilność genetyczna komórki spowodowana zaburzeniami epigenetycznymi sprzyja:

• nasileniu nieprawidłowości wywołanych zmianami genetycznymi,

• może doprowadzać do dalszych zmian w aparacie genetycznym.

Niestabilność genetyczna w konsekwencji prowadzi do pogłębienia niekontrolowanego wzrostu komórki. Powstanie nowotworu jest wynikiem sumowania się zarówno zaburzeń genetycznych, jak i epigenetycznych.

W związku z zaburzeniami takich funkcji życiowych, jak: wzrost, podział, starzenie i obumieranie komórki nowotworowe charakteryzują się pewnymi cechami, które są niezależne od fizjologicznej homeostazy ustrojowej .

Główne cechy komórek nowotworowych to:

• zdolność do nadmiernych podziałów,

• utrata prawidłowego dystansu pomiędzy komórkami,

• zdolność do nieograniczonego wzrostu i przeżywania (tzw. nieśmiertelność komórki nowotworowej),

• utrata właściwych funkcji wskutek nadmiernej proliferacji oraz mutacji (komórka produkuje nieprawidłowe białka lub prawidłowe w nadmiarze),

• zdolność do atakowania komórek prawidłowych (zajmowanie i przerastanie terytoriów komórek sąsiadujących),

• zdolność do tworzenia przerzutów poprzez inwazję naczyń krwionoś­nych i limfatycznych oraz osiedlanie się komórek nowotworowych w innych tkankach.

Powstające skupiska stale rosnących, nietypowych komórek tworzą guzy nowotworowe. Kiedy komórki nowotworowe zyskują zdolności inwazyjne pozwalające na naciekanie sąsiednich tkanek, odłączanie się od guza i tworzenie przerzutów, mamy do czynienia z nowotworem złośliwym. Takie nowotwory powodują duże trudności terapeutyczne i bardzo często wymagają skojarzonego leczenia, polegającego na połączeniu różnych metod leczenia onkologicznego, np. zabiegu operacyjnego z radioterapią i chemioterapią .

Tradycyjny podział nowotworów wyróżnia:

• Nowotwory niezłośliwe – swoją budową i zróżnicowaniem nie odbiegają od komórek i tkanek macierzystych. Zazwyczaj nie są groźne dla życia i stosunkowo łatwo można je wyleczyć. Najważniejszymi cechami tego typu nowotworów jest powolny rozwój, czasami z okresami zatrzymania wzrostu. Zazwyczaj posiadają torebkę lub pseudotorebkę, która powstaje w wyniku kompresji z przylegającej tkanki łącznej. Nowotwory łagodne nie naciekają tkanek, naczyń ani nerwów. Niezmiernie rzadko w obrębie łagodnych guzów nowotworowych dochodzi do takich zmian jak martwica czy owrzodzenie. W przypadku radykalnego usunięcia nie dają wznów miejscowych ani przerzutów odległych. Mają niewielki wpływ na organizm człowieka, chociaż niekiedy guzy hormonalnie czynne mogą niekorzystnie wpływać na cały ustrój, a duże guzy łagodne mogą powodować objawy uciskowe.

• Nowotwory o miejscowej złośliwości – charakteryzują się wolnym, systematycznym wzrostem dość często naciekającym. Mogą powodować uszkodzenia sąsiadujących tkanek i nierzadko prowadzą do nawrotów po zabiegach chirurgicznych. Cechują się inwazją miejscową, nie powodując przerzutów odległych.

• Nowotwory złośliwe – w swojej budowie charakteryzują się nietypowymi komórkami i tkankami. Rosną szybko w sposób zarówno naciekający, jak i rozprężający. Są to zazwyczaj guzy słabo otorbione bądź całkowicie pozbawione torebki. Niszcząc okoliczne narządy, często doprowadzają do krwawień i zakrzepicy naczyń. Komórki nowotworowe, wykorzystując swoje szczególne cechy, odrywają się od guza pierwotnego i przenikają do naczyń krwionośnych oraz limfatycznych. Tymi drogami rozprzestrzeniają się po organizmie, dając przerzuty odległe. Substancje wydzielane przez guzy nowotworowe sprzyjają rozwojowi tkanki łącznej oraz wpływają na angiogenezę, czyli na tworzenie patologicznego ukrwienia. W obrębie złoś­liwych guzów nowotworowych bardzo często obserwowane są zmiany zwyrodnieniowe w postaci martwicy oraz wylewów krwawych. Nowotwory złośliwe zwykle wiążą się z obniżoną odpornością ustroju. Guzy wydzielające różnorodne substancje (cytokiny, hormony) w końcowej fazie choroby prowadzą do wyniszczenia i śmierci. Leczenie nowotworów złośliwych jest bardzo trudne, a wyniki leczenia pozostają w bezpośredniej zależności od stopnia klinicznego zaawansowania procesu nowotworowego. Im wcześniej zostanie wykryty nowotwór, tym szanse na wyleczenie są większe. Guzy złośliwe mogą być przyczyną wznów miejscowych nawet po rozległych i doszczętnych zabiegach operacyjnych .

Nowotwory mogą wywodzić się z różnych tkanek ustrojowych. Ze względu na pochodzenie wyróżniamy dwie podstawowe grupy:

• nowotwory pochodzenia nabłonkowego,

• nowotwory nienabłonkowe.

W każdej z wymienionych grup wyszczególnia się guzy łagodne oraz złoś­liwe . Przykładami łagodnych guzów nabłonkowych, które najczęściej występują, mogą być: gruczolak, brodawczak, torbielak.

Rak (carcinoma) jest złośliwym nowotworem nabłonkowym. Należy do najczęstszych nowotworów złośliwych (ponad 90% nowotworów złośliwych w Polsce). W zależności od rodzaju nabłonka, z którego pochodzi nowotwór złośliwy, nosi nazwę, np. rak gruczołowy, rak płaskonabłonkowy, rak z nabłonka przejściowego. Nowotwory łagodne pochodzenia nienabłonkowego to np. tłuszczak, mięśniak, naczyniak, nerwiak.

Mięsak (sarcoma) jest nowotworem złośliwym pochodzenia nienabłonkowego. W swojej nazwie zawiera określenie odpowiedniego nowotworu łagodnego: mięsak tłuszczakowy, mięsak mięśniakowy, mięsak naczyniowy. Istnieje wyodrębniona grupa nowotworów nienabłonkowych, które zawsze są złośliwe, choć w swojej nazwie nie zawierają określenia mięsak. Do tej grupy należą: chłoniak, białaczka, czerniak.

Należy pamiętać, że nie każdy nowotwór jest nowotworem złośliwym oraz że nie każdy nowotwór złośliwy jest rakiem, natomiast każdy rak jest nowotworem złośliwym.

3.2.1. Etiologia

Podstawowe znaczenie w rozwoju nowotworu odgrywają czynniki środowiskowe oraz uwarunkowania genetyczne . Uważa się, że ponad 80% nowotworów złośliwych ma ścisły związek z tymi czynnikami środowiskowymi, które wynikają z ludzkich zachowań, jak: palenie papierosów, nieprawidłowy sposób odżywiania oraz problemy związane z rozrodczością.

Czynniki środowiskowe

Palenie papierosów związane jest z całą grupą nowotworów tytoniozależnych, ale największe znaczenie przypisuje się wpływowi na rozwój raka płuca. Nieprawidłowy sposób odżywiania z nadmierną podażą tłuszczów zwierzęcych i nasyconych sprzyja rozwojowi nowotworów piersi, jelita grubego i gruczołu krokowego.

Otyłość u kobiet może prowadzić do rozwoju nowotworów piersi, pęcherzyka żółciowego, trzonu macicy, szyjki macicy oraz jajnika. Mężczyźni, których masa ciała jest wyższa od należnej, częściej chorują na nowotwory gruczołu krokowego i jelita grubego.

Nie bez znaczenia dla rozwoju chorób nowotworowych mają jakość spożywanych pokarmów, sposób ich przechowywania i przygotowywania. W źle przechowywanych orzeszkach ziemnych oraz ziarnach zbóż może rozwijać się grzyb pleśniowy produkujący aflatoksynę B, która posiada silną zdolność indukowania raka wątrobowokomórkowego. W procesach przygotowywania do spożycia żywności (grilowanie, smażenie, pieczenie) oraz w trakcie przetwarzania (wędzenie, konserwowanie, peklowanie) powstają: heterocykliczne aminy aromatyczne, akrylamid, policykliczne węglowodory aromatyczne, N-nitrozaminy.

Czynniki związane z rozrodczością mogą podwyższać ryzyko raka piersi, endometrium i jajnika . Wczesny wiek pierwszej miesiączki, późny wiek pierwszego porodu powyżej 30. roku życia oraz późna menopauza powyżej 50. roku życia zwiększają ryzyko raka piersi. Bezdzietność może być czynnikiem podnoszącym ryzyko raka piersi, endometrium i jajnika.

Zachowania seksualne polegające na wczesnym rozpoczęciu życia płciowego z dużą liczbą partnerów u kobiet zwiększa ryzyko raka szyjki macicy, a u mężczyzn raka prącia. Stosunki homoseksualne u mężczyzn podwyższają ryzyko raka odbytu.

Ogół czynników środowiskowych zwiększających ryzyko powstania nowotworu i powodujących uszkodzenia genetyczne prawidłowej komórki nazywamy kancerogenami. Kancerogeny dzielimy na: fizyczne, chemiczne i biologiczne. Mogą one pochodzić zarówno ze środowiska zewnętrznego, jak i wewnątrz­ustrojowego, do tych drugich należą np. niektóre zaburzenia hormonalne.

Do najważniejszych kancerogenów fizycznych zaliczamy: promieniowanie ultrafioletowe, promieniowanie jonizujące, azbest oraz długotrwałe drażnienie.

• Promieniowanie ultrafioletowe należy do podstawowych rakotwórczych czynników fizycznych. Działanie kancerogenne przejawia głównie pasmo UVB, a jego negatywny wpływ w znacznej mierze zależy od wrażliwości osobniczej. Promieniowanie ultrafioletowe odpowiada za 90% nowotworów skóry. Wpływa na rozwój podstawnokomórkowego raka skóry, płaskonabłonkowego raka skóry oraz czerniaka.

• Promieniowanie jonizujące zarówno elektromagnetyczne (promieniowanie rentgenowskie), jak i cząsteczkowe wykazuje silne działanie kancerogenne. Tkanki ustroju ludzkiego cechują się zróżnicowaną wrażliwością na jego wpływ. Pod wpływem tego kancerogenu najczęściej dochodzi do rozwoju białaczki oraz chłoniaka, ale może on również prowadzić do powstania raka i mięsaka o różnym umiejscowieniu. Promieniowanie jonizujące często wiążemy z zachorowaniami na raka tarczycy, zwłaszcza u osób młodych.

• Azbest, wnikając do dróg oddechowych, sprzyja rozwojowi międzybłoniaka opłucnej oraz raka płuca.

• Długotrwałe drażnienie jest przyczyną raka wargi u palaczy fajki.

Najliczniejszą grupę wśród czynników rakotwórczych stanowią kancerogeny chemiczne: produkty smoły pogazowej, aminy aromatyczne, arsen, benzen, chrom, nikiel, monomery chlorku winylu, hormony oraz leki.

• Produkty smoły tytoniowej, jak: wolne rodniki, benzopiren, aminy aromatyczne, nitrozoaminy, należą do bardzo silnych kancerogenów. W dymie tytoniowym znajduje się aż kilkadziesiąt czynników rakotwórczych, które mogą powodować raka płuca, raka pęcherza moczowego, nowotwory głowy i szyi oraz raka skóry.

• Aminy aromatyczne, wywołując marskość wątroby, na dalszym etapie prowadzą do rozwoju raka przewodów żółciowych i raka wątroby. Benzen sprzyja rozwojowi białaczki. Chrom i nikiel oraz inne metale mogą inicjować raka jamy nosa, raka zatok oraz raka płuc. Monomery chlorku winylu powodują rozwój raka wątroby oraz mięsaka naczyniowego wątroby.

• Hormony takie jak dwuetylostilbestrol oraz estrogeny zwiększają ryzyko raka błony śluzowej macicy, raka pochwy i raka piersi. Leki oprócz działania terapeutycznego mogą również wywoływać jatrogenne skutki. Cyklofosfamid i inne cytostatyki mogą prowadzić do rozwoju białaczki oraz raka pęcherza moczowego, natomiast leki immunosupresyjne zwiększają ryzyko chłoniaka i białaczki.

Kancerogeny biologiczne wiążą się z infekcjami o charakterze onkogennym i powstawaniem nowotworów o zakaźnej etiologii. Największe znaczenie w onkogenezie u ludzi mają: wirusy Epsteina-Barr, brodawczaka ludzkiego, WZW typu B i C, mięsaka Kaposiego, RNA ludzkiej białaczki T-komórkowej oraz bakteria Helicobacter pylori.

• Wirus Epsteina-Barr wiąże się z zakażeniem górnych dróg oddechowych i odgrywa istotną rolę w patogenezie białaczki, ziarnicy złośliwej oraz raka nosa i gardła.

• Wirus brodawczaka ludzkiego przenoszony drogą płciową jest głównie odpowiedzialny za wywoływanie raka szyjki macicy, ale również za raka odbytu i raka prącia.

• Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) i typu C (HCV) jest związany z transformacją nowotworową komórek wątrobowych i może wywołać pierwotnego raka wątroby.

• Wirus mięsaka Kaposiego wiąże się ze wszystkimi typami mięsaka Kaposiego.

• Wirusy limfotropowe T wywołują białaczki i chłoniaki.

• Helicobacter pylori jest bakterią, która wywołuje przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i może doprowadzić do pierwotnego chłoniaka żołądka oraz raka żołądka.

Uwarunkowania genetyczne

Uwarunkowania genetyczne dzielimy na dwie podstawowe grupy:

• związane z polimorfizmem genów,

• predyspozycje jednogenowe, związane z mutacjami w genach supresorowych i genach kodujących elementy systemu naprawy uszkodzonego DNA.

Polimorfizm genowy wiąże się ze słabymi predyspozycjami do rozwoju nowotworów, które obserwuje się u większości chorych.

Predyspozycje jednogenowe związane z mutacjami są charakterystyczne dla nowotworów silnie dziedzicznie uwarunkowanych i dotyczą około 10% wszystkich nowotworów. W 50% istnieje prawdopodobieństwo, że dziecko będzie również nosicielem takiej mutacji. Nosicielstwo zmutowanego genu nie musi oznaczać pewności zachorowania, ale wiąże się z dużym prawdopodobieństwem rozwoju nowotworu w ciągu życia . Nowotwory występujące rodzinnie spowodowane są dziedziczeniem mutacji onkogenów, genów supresorowych oraz genów kontrolujących naprawę uszkodzonego materiału genetycznego. Mogą być również związane z przekazywaniem zwiększonej predyspozycji do rozwoju procesu nowotworowego z pokolenia na pokolenie.

Protoonkogeny, które są prawidłowymi genami, odpowiadają za kodowanie białka o różnych funkcjach w komórce, są to: białka przekaźnikowe, czynniki wzrostu, receptory czynników wzrostu, czynniki transkrypcyjne oraz białka regulujące cykl komórkowy. Aktywowane protoonkogeny w wyniku mutacji stają się onkogenami i odpowiadają za niekontrolowane podziały, w wyniku czego dochodzi do namnażania komórek.

Tabela 3.1. Nowotwory związane z mutacją protoonkogenów

Protoonkogen

Funkcja

Nowotwory

L-MYC

Czynnik transkrypcyjny

Rak drobnokomórkowy płuc

RET

Receptor dla czynników neurotropowych

Rodzinny rak rdzeniasty tarczycy

KIT

Receptor dla komórek macierzystych

Mięsak Ewinga

ERB-B2

Receptor dla czynnika wzrostu naskórka

Rak piersi

Rak jajnika

EGFR

Receptor dla czynnika wzrostu naskórka

Płaskonabłonkowy rak płuca

glejak

Geny naprawcze, które znajdują się w genomie człowieka, odpowiadają za procesy reparacyjne w DNA, przeciwdziałając powstawaniu mutacji i przekazywaniu ich komórkom potomnym. Mutacje w tych genach prowadzą do występowania nowotworów.

Tabela 3.2. Nowotwory związane z mutacjami genów regulujących naprawę DNA

+---------+------------------------+
| Gen | Nowotwory |
+---------+------------------------+
| BRCA-1 | Rak piersi |
| | |
| | Rak jajnika |
+---------+------------------------+
| BRCA-2 | Rak piersi |
| | |
| | Rak jajnika |
| | |
| | Rak pęcherza moczowego |
| | |
| | Rak trzustki |
+---------+------------------------+
| Geny XP | Rak skóry |
| | |
| | Czerniak skóry |
+---------+------------------------+

Geny supresorowe z zachodzącymi w nich mutacjami są najczęstszą przyczyną rozwijających się nowotworów. Geny te, nieuszkodzone, odpowiadają za procesy wzrostu oraz podziału komórek. Dzięki zdolności hamowania proliferacji oraz aktywacji apoptozy, która oznacza proces zaprogramowanej śmierci komórek, geny supresorowe utrzymują prawidłową ich liczbę w ustroju. Uszkodzenia konkretnych genów supresorowych wiążą się z określonymi zespołami chorobowymi i nowotworami .

Tabela 3.3. Nowotwory związane z mutacjami genów supresorowych

+-------+---------------------------+
| Gen | Nowotwory |
+-------+---------------------------+
| APC | Rak jelita grubego |
+-------+---------------------------+
| WT-1 | Guz Wilmsa |
+-------+---------------------------+
| NF-1 | Mięsak |
| | |
| NF-2 | |
+-------+---------------------------+
| RB | Mięsak kościotwórczy |
| | |
| | Siatkówczak płodowy |
+-------+---------------------------+
| VHL | Zespół von Hippla-Lindaua |
+-------+---------------------------+
| PTC | Zespół Gorlina |
+-------+---------------------------+
| TP 53 | Zespół Li-Fraumeniego |
+-------+---------------------------+

3.2.2. Fazy procesu nowotworowego

Powstanie nowotworu jest procesem wieloetapowym i długotrwałym, gdzie mamy do czynienia z tzw. czasem utajenia, podczas którego nowotwór rozwija się bezobjawowo .

Transformacja nowotworowa, zwana inaczej kancerogenezą, dzieli się na następujące fazy: inicjację, promocję, konwersję i progresję.

Inicjacja jest pierwszą fazą rozwoju nowotworu i polega na zaindukowaniu przez czynniki kancerogenne materiału genetycznego pojedynczej, zdrowej komórki. W przypadku osobników z genetycznie uwarunkowaną zdolnością do eliminacji kancerogenów oraz naprawy DNA nie dochodzi do uszkodzenia komórki. Natomiast w sytuacji, gdy organizm takich zdolności nie posiada i jest podatny na czynniki kancerogenne, dochodzi do mutacji DNA. Choć komórka z mutacją na tym etapie wygląda prawidłowo, to jednak w budowie tkankowej może dochodzić do pewnych nieprawidłowości, które nazywamy dysplazją, oraz do przerostu tkanki określanej mianem hiperplazji .

Promocja to etap, który cechuje się namnażaniem zmutowanych komórek. Zatracają one swoje zdolności funkcjonalne i dochodzi do zahamowania produkcji prawidłowych białek enzymatycznych oraz do zwiększenia aktywności enzymów i czynników wzrostu. Wzmożona proliferacja charakterystyczna dla tego etapu wiąże się z pojawieniem się inwazyjności i utratą łączności komórek zmutowanych z komórkami prawidłowymi. W tej fazie mogą pojawiać się zmiany w strukturze i liczbie chromosomów. Komórki nabywają cech zmiany przedrakowej.

Konwersja jest etapem, w którym dochodzi do nieodwracalnych zmian oraz powstania komórek nowotworowych. Obserwuje się powstawanie dalszych mutacji oraz namnażanie komórek nowotworowych. Jest to tzw. faza bezobjawowa nowotworu.

Progresja jest ostatnim etapem kancerogenezy, w którym dochodzi zarówno do inwazji miejscowej nowotworu, jak i tworzenia przerzutów odległych. Komórki nowotworowe odrywają się od guza pierwotnego i przechodzą naczyniami limfatycznymi oraz krwionośnymi do innych narządów. Jest to faza kliniczna nowotworu z pełnymi objawami choroby nowotworowej .

Faza przedkliniczna jest procesem długotrwałym i może trwać nawet 20 lat. Faza kliniczna stanowi tylko ¼ czasu życia nowotworu i wystarczy zaledwie kilka podwojeń masy guza, aby mogło dojść do śmierci chorego.

PIŚMIENNICTWO

------------------------------------------------------------------------

1. Deptała A.: Onkologia w praktyce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006: 18–21.

2. Domagała W.: Molekularne podstawy karcynogenezy i ścieżki sygnałowe niektórych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego. Polski Przegląd Neurologiczny. 2007; 3: 127–141.

3. Janik-Papis K., Błasiak J.: Molekularne wyznaczniki raka piersi. Inicjacja i promocja – część I. Nowotwory. Journal of Oncology. 2010; 60(3): 236–247.

4. Janik-Papis K., Błasiak J.: Progresja i nowi kandydaci – część II. Nowotwory. Journal of Oncology. 2010; 60(4): 341–350.

5. Jassem J.: Rak sutka. Podręcznik dla studentów i lekarzy. PWN, Warszawa 1998: 43–54.

6. Kordek R.: Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2006: 1–14.

7. Kozłowska J., Łaczmańska I.: Niestabilność genetyczna – jej znaczenie w procesie powstawania nowotworów oraz diagnostyka laboratoryjna – część I. Nowotwory. Journal of Oncology. 2010; 60(6): 548–553.

8. Krzakowski M. (red.): Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Polska Unia Onkologii, Warszawa 2004.

9. Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. (red.): Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003: 28–33.

10. Lubiński J. (red.): Nowotwory dziedziczne 2002. Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2003: 7–26.

11. Rzeszkowska-Wolny J., Robot L.: Sygnalizacja i zmiany komórki po uszkodzeniu DNA. W: Na pograniczu chemii i biologii (red. H. Korniak, J. Barciszewski). Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2000: 284–303.