Pierwotne i wtórne nowotwory otrzewnej - ebook

AUTORZY

Nina Ashraf-Kashani

Consultant Anaethetist

Department of Anaethesia

Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke

North Hampshire Hospital

Basingstoke, United Kingdom

John Bell

Consultant Anaethetist

Critical Care

Department of Anaethesia

Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke

North Hampshire Hospital

Basingstoke, United Kingdom

Andreas Brandl

Digestive Unit

Fundação Champalimaud

Champalimaud Centre for the Unknown

Lisboa, Portugal

John Bunni

Consultant Colorectal and General Surgeon

Royal United Hospitals Bath NHS Foundation

Trust

Bath, United Kingdom

Norman Carr

Director of Research and Consultant Pathologist

Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke

North Hampshire Hospital

Basingstoke, United Kingdom

Tom Cecil

Clinical Director and Consultant Colorectal

and Peritoneal Malignancy Surgeon

Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke

North Hampshire Hospital

Basingstoke, United Kingdom

Anuradha Chandramohan

Professor of Radiology

Christian Medical College and Hospital

Vellore, Tamil Nadu

James Coakes

Clinical Director Critical Care

Department of Anaethesia

Peritoneal Malignancy Institute

Basingstoke

North Hampshire Hospital

Basingstoke, United Kingdom

Sanjeev Dayal

Consultant Colorectal and Peritoneal

Malignancy Surgeon

Peritoneal Malignancy Institute

Basingstoke

North Hampshire Hospital

Basingstoke, United Kingdom

Jamish Gandhi

Consultant Surgeon

Auckland City Hospital

Auckland, New Zealand

Kim Govaerts

Consultant Colorectal and General Surgeon

Department of GI-surgery and surgical Oncology

Ziekenhuis Oost Limburg Genk

Limburg, Belgium

Faraz Khan

Peritoneal Malignancy Surgeon

Department of Peritoneal Malignancy

Institute & Colorectal

National Centre for Peritoneal Malignancy

Mater Misericordiae University Hospital

Dublin, Ireland

Akash Mehta

Consultant Colorectal and Peritoneal

Malignancy Surgeon

St Marks Hospital and Academic Institute

London, United Kingdom

Faheez Mohamed

Consultant Colorectal and Peritoneal

Malignancy Surgeon

Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke

North Hampshire Hospital

Basingstoke, United Kingdom

Brendan Moran

Consultant Colorectal and Peritoneal

Malignancy Surgeon

Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke

North Hampshire Hospital

Basingstoke, United Kingdom

and

Honorary Professor of Surgery

Royal Prince Alfred Hospital

University of Sydney

Camperdown, Australia

Ioanna Panagiotopoulou

Consultant Colorectal and General Surgeon

Addenbrookes Hospital

Cambridge, United Kingdom

Sourav Panda

Radiology Fellow

Christian Medical College

Vellore, India

Babatunde Rowaiye

Pathology Fellow

Peritoneal Malignancy Unit

Basingstoke Hospital

Basingstoke, United Kingdom

Nehal Shah

Consultant Radiologist

Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke

North Hampshire Hospital

Basingstoke, United Kingdom

Andrew Thrower

Consultant Radiologist

Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke

North Hampshire Hospital

Basingstoke, United Kingdom

Alexios Tzivanakis

Consultant Colorectal and Peritoneal

Malignancy Surgeon

Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke

Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust

Basingstoke, United KingdomTŁUMACZE

prof. dr hab. n. med. Marek Bębenek

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Wojciech Biernat

Katedra i Zakład Patomorfologii

Gdański Uniwersytet Medyczny;

Zakład Patomorfologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

dr hab. med. Tomasz Jastrzębski, prof. GUMed

Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej

Gdański Uniwersytet Medyczny;

Centrum Leczenia Nowotworów Otrzewnej

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

dr n. med. Marian Kratochwil

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Tomasz Olesiński

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

dr n. med. Tomasz Polec

Katedra Chirurgii Onkologicznej

Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Michał Studniarek

Katedra i Zakład Radiologii

Gdański Uniwersytet Medyczny;

Zakład Radiologii

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku

dr n. med. Krzysztof Szewczyk

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Wojciech Zegarski

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Centrum Onkologii w BydgoszczyPRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Leczenie nowotworów otrzewnej, zarówno pierwotnych jak i przerzutów, coraz częściej jest rozważane jako opcja leczenia. Liczne dowody pochodzące z badań randomizowanych i obserwacyjnych wskazują na możliwość skutecznego leczenia chorych, których wcześniej kwalifikowano jedynie do leczenia paliatywnego. Leczenie opiera się na operacyjnym wycięciu tkanki nowotworowej i, często, na dodatkowym zastosowaniu dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hipertermii (HIPEC). Postępowanie operacyjne jest trudne, żmudne i wymaga doświadczenia chirurga i całego zespołu biorącego udział w tej procedurze. Jednak wyniki leczenia uzasadniają podjęcie trudu operacji.

Zabiegi nie są proste, a kwalifikacja do nich musi się odbywać na podstawie wiedzy, stanu chorego i możliwości technicznych. Podręcznik, którego polskie tłumaczenie oddajemy do Państwa rąk, został napisany przez wyjątkowych znawców tematu, doświadczonych chirurgów, wykonujących zabiegi cytoredukcyjne w nowotworach otrzewnej w jednym z najlepszych ośrodków na świecie: Peritoneal Malignancy Institute w Basingstoke w Wielkiej Brytanii.

Zdobyta przez Autorów wiedza i doświadczenie w leczeniu ponad 1000 chorych z pierwotnymi i wtórnymi nowotworami otrzewnej zaowocowała wypracowaniem standardów postępowania i techniki operacyjnej godnych naśladowania. Poprawie wyników leczenia pacjentów z tymi schorzeniami służy ten podręcznik.

Do współpracy w tłumaczeniu zaprosiłem wybitnych polskich chirurgów, wykonujących zabiegi cytoredukcyjne od wielu lat, posiadających nie tylko wiedzę, ale i swoje osobiste doświadczenia. Serdecznie dziękuję im za pomoc, której nie szczędzili, aby podręcznik mógł spełnić swoją funkcję, ale jeszcze bardziej za codzienny trud i walkę z różnego rodzaju przeciwnościami.

Leczenie zaawansowanych nowotworów otrzewnej jest trudne, wymaga cierpliwości i wiary w sukces. Wymaga wiedzy i współpracy. Ale wszystko jest możliwe, jeżeli zamierzenia wspierają chęci, co udowodnili Autorzy niniejszego podręcznika.

dr hab. med. Tomasz Jastrzębski, prof. GUMedSŁOWO WSTĘPNE PROFESORA ARKADIUSZA JEZIORSKIEGO

Rokowanie u chorych na nowotwór z przerzutami do otrzewnej jest złe. Zwykle uważa się, że pacjenci w tym stopniu zaawansowania nowotworu nie mają szans na skuteczne leczenie. Odkrycia ostatnich lat dotyczące roli otrzewnej w chorobie nowotworowej, zwłaszcza w procesie rozprzestrzeniania się nowotworu spowodowały, że opracowano metody leczenia chorych, których stosowanie przynosi dobre wyniki leczenia w sytuacjach klinicznych, w których konwencjonalna medycyna do niedawna nie przynosiła efektów. Pionierem badań dotyczących poznania mechanizmów przerzutów do otrzewnej był Paul Sugerbaker. Zaproponowany przez Niego system skojarzonego leczenia, czyli operacji cytoredukcyjnej i dootrzewnowej chemioterapii pozwolił przedłużyć życie wielu chorym.

Nowoczesna technika operacyjnego leczenia chorych w IV stopniu zaawansowania nowotworu wymaga olbrzymiej wiedzy i praktyki klinicznej. Z wielką satysfakcją należy przyjąć inicjatywę prof. Tomasza Jastrzębskiego, który zaproponował zespołowi najwybitniejszych polskich ekspertów w tej dziedzinie przetłumaczenie podręcznika omawiającego podstawy techniki oraz zawierającego cenne wskazówki i uwagi praktyczne. Polskie tłumaczenie dzieła powinno trafić na półki każdego chirurga, który zainteresowany jest chirurgicznym i skojarzonym leczeniem chorych z pierwotnymi i wtórnymi nowotworami otrzewnej.

prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski

Konsultant Krajowy w dziedzinie chirurgii onkologicznej

Kierownik Kliniki Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w ŁodziSŁOWO WSTĘPNE PROFESORA GRZEGORZA WALLNERA

Praktyczny przewodnik dotyczący nowotworów otrzewnej „Practical guide to peritoneal malignancy. The PMI Manual” pod redakcją Toma Cecila, Johna Bunni’ego i Akasha Mehty, w polskim tłumaczeniu pod redakcją Profesora Tomasza Jastrzębskiego, wpisuje się w trendy standardów obligatoryjnego poszerzania wiedzy odnośnie możliwości kompleksowego leczenia pacjentów z nowotworami otrzewnej lub z wtórnym zajęciem otrzewnej przez nowotwory o innej pierwotnej lokalizacji. Przewodnik wychodzi również naprzeciw oczekiwaniom całego środowiska medycznego w kontekście przedstawienia aktualnych praktycznych zaleceń klinicznych dla chirurgów, którzy w codziennej praktyce klinicznej zajmują się diagnostyką i terapią nowotworów narządowych w zakresie jamy brzusznej.

Dla mnie jako chirurga i jednocześnie Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej oceniane dzieło jest szczególnie ważne. Przewodnik składa się z trzech części:

I. Zagadnienie: zrozumienie i ocena nowotworów otrzewnej

II. Omówienie: chemioterapia dootrzewnowa i zabiegi cytoredukcyjne

III. Zagadnienia końcowe: aktualne i przyszłe możliwości terapeutyczne

Autorami przewodnika są eksperci posiadający duże doświadczenie w problematyce interdyscyplinarnego leczenia nowotworów. Zespół autorów z Australii, Belgii, Indii, Irlandii, Nowej Zelandii, Portugalii i Wielkiej Brytanii pod redakcją wybitnych ekspertów reprezentujących uznane ośrodki akademickie z Uniwersytetu w Oksfordzie, Uniwersytetu w Bath i ze Szpitala Św. Marka w Londynie przybliża nam trudną problematykę związaną z diagnostyką i leczeniem pacjentów z zaawansowaną choroba nowotworową, z rozsiewem nowotworowym do otrzewnej. Przewodnik stanowi praktyczne kompendium wiedzy do pełnego zrozumienia trudnych patomechanizmów rozwoju, mechanizmów szerzenia się choroby, możliwości precyzyjnej diagnostyki i potencjalnych opcji leczenia przypadków karcinomatozy otrzewnej.

Jeśli weźmiemy pod uwagę szerokie spektrum korzyści wynikających z podjęcia się trudu leczenia pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, z rozsiewem raka w otrzewnej, nie dziwi mnie fakt, że problem leczenia tej grupy pacjentów, a przede wszystkim potrzeba znajomości w/w problematyki jest przedmiotem zainteresowania lekarzy różnych specjalności zarówno niezabiegowych, jak i przede wszystkim reprezentujących dyscypliny zabiegowe, zwłaszcza chirurgów i ginekologów.

Nie ma w aktualnym piśmiennictwie polskim pozycji, która w tak przystępny i metodologicznie poprawny sposób wskazywałaby, jak w kompleksowy sposób, w codziennej praktyce klinicznej, optymalnie prowadzić pacjentów z nowotworami otrzewnej.

Gratulując Zespołowi wybitnych polskich specjalistów doskonale wykonanej pracy translacyjnej, z pełnym przekonaniem rekomenduję podręcznik „Pierwotne i wtórne nowotwory otrzewnej. Diagnostyka. Leczenie” jako znakomite i w pełni merytoryczne źródło wiedzy, zaleceń praktycznych dla studentów, rezydentów chirurgii ogólnej, ale przede wszystkim dla chirurgów i specjalistów różnych specjalności, którzy w codziennej praktyce klinicznej spotykają się z pacjentami chorymi na pierwotne i wtórne nowotwory otrzewnej.

Jestem pewien, że wszyscy Czytelnicy zapoznający się z treścią niniejszego przewodnika niezależnie od poziomu wiedzy, doświadczenia czy reprezentowanej dyscypliny skorzystają z informacji i porad w niej zawartych, co przyniesie wymierne korzyści pacjentom.

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner

Konsultant Krajowy w dziedzinie Chirurgii Ogólnej

Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w LublinieSŁOWO WSTĘPNE PROFESORA DAWIDA MURAWY

Rola chirurgii w leczeniu choroby przerzutowej wzrasta. Oczywiście postęp, jaki się dokonuje w leczeniu systemowym – chemioterapii, immunoterapii, leczeniu celowanym powoduje, że otwierają się nowe możliwości właśnie dla działań chirurgii nowotworów. Coraz częściej i coraz szerzej znajdujemy wskazania do leczenia chirurgicznego przerzutów do wątroby, płuc czy innych narządów. Coraz częściej na sali operacyjnej będziemy spotykać możliwości śródoperacyjnego leczenia skojarzonego. Urządzenia do radioterapii śródoperacyjnej, elektrochemioterapii czy elektroporacji prawdopodobnie staną się w przyszłości klasycznym elementem bloku operacyjnego.

Rokowanie u chorych na nowotwór z przerzutami do otrzewnej jest złe. Przez lata uważano, że nie ma ratunku dla tej grupy chorych i możliwości przedłużenia życia. Pionierskie doniesienia Prof. Sugerbakera i innych zaczęły powoli zmieniać ten dogmat. Dzisiaj wiemy, iż kolejnym urządzeniem na bloku operacyjnym powinien być HIPEC – Dootrzewnowa Chemioterapia w Hypertermii. Coraz więcej doniesień o roli powyższej terapii w raku jajnika, jelita grubego czy żołądka to rzeczywisty postęp dzisiejszych czasów. Oczywiście HIPEC to wiele określonych zasad i szeroka wielonarządowa Chirurgia. Dlatego z wielką satysfakcją należy przyjąć inicjatywę prof. Tomasza Jastrzębskiego, który zaproponował zespołowi ekspertów w tej dziedzinie przetłumaczenie podręcznika omawiającego podstawy techniki, jak i zawierającego cenne wskazówki i uwagi praktyczne. Polskie tłumaczenie dzieła powinno trafić na półki każdego chirurga, który na co dzień styka się z operatywą w obrębie jamy otrzewnej.

prof. dr hab. n. med. Dawid Murawa

Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej

Kierownik Katedry Chirurgii i Onkologii na Wydziale Lekarskim i Nauk o Zdrowiu

Uniwersytetu ZielonogórskiegoWSTĘP DO WYDANIA ORYGINALNEGO

BASINGSTOKE

Przez cały okres mojej kariery chirurga fascynowała mnie naturalna historia nowotworów układu pokarmowego i nowotworów ginekologicznych. Dlaczego chirurdzy tak często ponoszą porażkę, próbując wyleczyć nowotwór pierwotny, nawet gdy usuną całą tkanką dotkniętą schorzeniem widoczną dla nieuzbrojonego oka? Przerzuty do wątroby odbierają życie wielu naszym pacjentom. Oczywiście komórki nowotworowe powodujące przerzuty do wątroby przemieszczają się wraz z krwią żyłą wrotną, a następnie są wychwytywane przez naczynia zatokowe wątroby, zagnieżdżają się i rozrastają. Chociaż kiedyś uznawano, że nie jest to możliwe, w końcu opracowano skuteczną metodę leczenia przerzutów raka jelita grubego i odbytu do wątroby .

Być może mechanizm rozsiewu nowotworu na powierzchnie otrzewnowe jest dużo bardziej złożony. Do rozprzestrzeniania nowotworu może dojść przed resekcją guza, ale często następuje on właśnie w chwili zabiegu. Można stwierdzić, że zabieg chirurgiczny jest częścią naturalnej historii nowotworów układu pokarmowego i ginekologicznych. W jakim stopniu dokonywane przez chirurga wycięcie odpowiada za częste występowanie przerzutów dootrzewnowych udokumentowanych podczas monitorowania chorych z rakiem żołądka, rakiem trzustki oraz rakiem jelita grubego i odbytu?

W latach osiemdziesiątych XX wieku występowanie przerzutów do otrzewnej, wątroby lub płuc uznawano za stan terminalny i nie była dostępna żadna skuteczna metoda ich leczenia. Resekcja przerzutów do wątroby stała się oczywiście standardem opieki. Prawdopodobnie pierwszy raport na temat skutecznego leczenia przerzutów dootrzewnowych przedstawiono na posiedzeniu American Society of Colon and Rectal Surgery w Waszyngtonie, DC, w kwietniu 1987 roku. Prezentacja dotyczyła 14 chorych z rzadką chorobą nazywaną śluzakiem rzekomym. Chirurgiczne usunięcie tej dużej objętościowo, ale minimalnie agresywnej zmiany rozwijającej się z gruczolaka wyrostka robaczkowego, połączyliśmy z chemioterapeutycznym płukaniem przestrzeni otrzewnowej, stosując leki dostępne w tamtym okresie – mitomycynę C i 5-fluorouracyl. Co zadziwiające, około połowa z tych pacjentów żyje do dziś, a kilkoro z nich przeżyło ponad dekadę, zanim zmarli na skutek lokalnego postępu choroby w obrębie jamy otrzewnej. Ten wstępny raport opublikowano w Disease of the Colon and Rectum w wydaniu z października 1987 roku .

Drugi raport na temat skutecznego leczenia zmiany złośliwej w wyrostku robaczkowym ukazał się w 1993 roku. Publikacja ta dotyczyła 69 pacjentów obserwowanych przez nas w okresie 10 lat występowania przerzutów zmian z wyrostka do otrzewnej. Raport ten wykazał, że niski stopień złośliwości, występowanie rozległego wodobrzusza śluzowego, całkowita resekcja oraz brak przerzutów do węzłów chłonnych wiązały się z długą przeżywalnością. W tej grupie pacjentów wystąpił 35% odsetek poważnych powikłań oraz jeden zgon pooperacyjny spowodowany sepsą związaną z cewnikiem centralnym .

Zakładam, że Profesor Bill Heald, ze względu na ogromne zaangażowanie w leczenie chorych oraz wrodzoną ciekawość intelektualną, powiązał publikację w Diseases of the Colon and Rectum z chorym, o którym słyszał w Szkocji. Brian był młodym i pod każdym innym względem zdrowym Szkotem po trzydziestce, którego brzuch wciąż się powiększał. Rozpoznano u niego śluzaka rzekomego otrzewnej. Chociaż Profesor Heald nie był jego lekarzem prowadzącym, zastanawiał się, czy nowych, opisanych niedawno metod leczenia nie da się zastosować w tym przypadku. Zadzwonił do mojego gabinetu w Waszyngtonie i rozmawiał z moją żoną Ilse. Potem ja oddzwoniłem do niego z Wiednia, gdzie brałem udział w kursie z ciągłego kształcenia medycznego poświęconym przerzutom do otrzewnej. Poleciałem do Londynu w niedzielę 20 marca 1994 roku i odwiedziłem chorego. We wtorek 22 marca 1994 roku Bill Heald, jego starszy asystent Brendan Moran oraz ja przeprowadziliśmy u Briana 13-godzinny zabieg chirurgiczny.

Mieliśmy niemal cały sprzęt potrzebny do optymalnego przeprowadzenia zabiegu cytoredukcji chirurgicznej, mieliśmy hak stały/samonaciągowy Thompsona, generator elektrochirurgiczny Birtcher 5000 oraz mnóstwo chęci, aby spróbować pomóc w sytuacji uznawanej za klinicznie beznadziejną. Brakowało nam odsysacza dymu, co stanowiło pewną niedogodność dla straży pożarnej w północnym Hampshire. Nadmiar dymu powstającego podczas zabiegu elektrochirurgicznego trzykrotnie uruchomił alarm pożarowy, czego skutkiem były przyjazdy straży pożarnej do szpitala, szybka kontrola sali operacyjnej i odjazdy uśmiechniętych strażaków, nieco zdegustowanych faktem, że musieli przebyć taką odległość z całym sprzętem, aby obejrzeć zabieg chirurgiczny prowadzony przy użyciu narzędzia elektrochirurgicznego.

Założyliśmy wszystkie rurki i dreny potrzebne do wczesnej pooperacyjnej chemioterapii dootrzewnowej. Upewniłem się, że procedura ta przebiegnie bez problemów i wyjechałem, aby przeprowadzić resekcję wątroby we Włoszech. Pamiętam, że podczas spotkania w Wenecji pewien włoski profesor odrzucił koncepcję chirurgicznego leczenia przerzutów dootrzewnowych jako nierealistyczną chirurgiczną walkę z wiatrakami.

Dzięki profesjonalnej opiece zapewnionej w North Hampshire Hospital Brian bez problemów doszedł on do siebie po pięciu zabiegach peritonektomii, dwóch resekcjach okrężnicy oraz wczesnej chemioterapii pooperacyjnej. Po tych zabiegach przeżył jeszcze dziewięć lat i zmarł 26 sierpnia 2003 roku z powodu nawrotu choroby dotyczącego jelita cienkiego i jego krezki. Nie uznano go wcześniej za kandydata do ponownego zabiegu chirurgicznego.

Moja kolejna wizyta w Basingstoke odbyła się 11 czerwca 1997 roku. Razem z Billem Healdem pojechaliśmy pociągiem z Basingstoke na dworzec Waterloo w Londynie. Tam spotkaliśmy się z urzędnikiem National Health Service, doktorem Peterem Doyle. Omówiliśmy problematykę występowania śluzaka rzekomego otrzewnej oraz śluzowych zmian złośliwych wyrostka w Wielkiej Brytanii. Dyskusja zajęła nam sporo czasu i wymagała stosu słodkich bułeczek i kilku filiżanek herbaty. Co zadziwiające, ten pełen entuzjazmu pracownik NHS wydawał się zainteresowany omawianą kwestią mimo braku twardych dowodów, że jest to właściwa opcja leczenia oraz mimo ograniczonego doświadczenia Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke w tym zakresie. Pierwszy wniosek o wsparcie NHS dla badań nad zmianami złośliwymi w otrzewnej został odrzucony, ale kolejny wniosek, złożony przez Brendana Morana i dotyczący „śluzaka rzekomego otrzewnej pochodzenia wyrostkowego”, został zatwierdzony na podstawie jego niedoszacowanego wyliczenia, że ta rzadka choroba występuje z częstością 1/milion mieszkańców/rok. Instytut w Basingstoke został zatwierdzony jako Krajowy Ośrodek Lecznictwa w kwietniu 2000 roku.

Kolejne przypadki śluzaka rzekomego otrzewnej kierowano do ośrodka w Basingstoke dzięki „poczcie pantoflowej” pomiędzy lekarzami z całej Wielkiej Brytanii a chirurgami z North Hampshire Hospital. Aby zapewnić dalsze postępy w tej dziedzinie, panowie Heald i Moran zorganizowali pierwsze w historii spotkanie dotyczące problematyki przerzutów dootrzewnowych w Wielkiej Brytanii. Zorganizowanie tego spotkania w North Hampshire Hospital w dniach 9 i 10 października 1998 roku stanowiło akt odwagi ze strony pracowników Basingstoke. Chociaż uczestniczyło w nim niecałe 30 osób, opracowano wiele pomysłów na rozpropagowanie koncepcji chirurgicznej cytoredukcji i chemioterapii okołooperacyjnej w innych krajach Europie i całego świata. Dalekowzroczność Billa Healda i zespołu Instytutu Basingstoke w zakresie leczenia przerzutów dootrzewnowych nie przestaje mnie zadziwiać!

Pod koniec 1999 roku w harmonogramie zabiegów w North Hampshire Hospital pojawił się szczególnie problematyczny pacjent, który przeszedł wcześniej rozległy zabieg operacyjny. Operowaliśmy go razem z Brendanem Moranem 28 września 1999 roku. John był Irlandczykiem po pięćdziesiątce, z nawracającym śluzakiem rzekomym otrzewnej po zmniejszeniu masy guza, który wcześniej przeszedł aż siedem operacji w Dublinie. Zabieg i chemioterapia okołoperacyjna przebiegły dobrze. Śluzak nie wystąpił ponownie u Johna, ale niestety zmarł on dwa lata temu z powodu niezwiązanego z tą chorobą zapalenia płuc.

Milenijne Szkolenie Mistrzowskie na temat przerzutów dootrzewnowych zorganizowane przez profesora Healda odbyło się w Royal College of Surgeons 1 i 2 czerwca 2000 roku. Liczba uczestników była ograniczona do około 50 osób, ale wzięło w nim udział kilka ważnych osobistości, które wprowadziły przedstawione koncepcje w swoich placówkach. Pamiętam dobrze długie rozmowy, jakie prowadziłem z profesorem Dominique Eliasem z Villejuif we Francji. Był bardzo zainteresowany prezentacją otwartej metody podawania śródoperacyjnej chemioterapii dootrzewnowej w hipertermii, ponieważ rozpoczął swój własny program badań w Villejuif, uważany za jeden z najbardziej udanych, jeśli chodzi o dostarczanie nowych informacji na temat przerzutów dootrzewnowych.

Ostatnim spotkaniem, które pomogło ostatecznie ugruntować pozycję Instytutu Basingstoke jako ośrodka prac nad przerzutami dootrzewnowymi w Wielkiej Brytanii, było spotkanie zorganizowane w nowo utworzonym Pelican Centre. Zgodnie z moją wiedzą był to pierwszy przypadek, gdy na żywo transmitowano zabieg chirurgiczny dla dużego audytorium Operację śluzaka rzekomego otrzewnej przeprowadziliśmy 5 grudnia 2002 roku, a już 6 grudnia odbyła się seria sesji dydaktycznych. Zdjęcia z tego wydarzenia są nadal dostępne.

Jest dla mnie zupełnie oczywiste, że centralizacja złożonego leczenia rzadkiej choroby okazała się wielkim sukcesem zarówno pod względem wysokiej jakości opieki nad pacjentem, jak i efektów akademickich. Uporządkowane podejście, przy odpowiednim finansowaniu zapewnianym przez grupę National Specialist Advisory Commissioning, z Instytutem Basingstoke jako Krajowym Ośrodkiem Leczniczym odniosło wielki sukces. Dzięki temu mógł rozwinąć się jeden z największych ośrodków leczenia zmian złośliwych otrzewnej na świecie, a w 2002 roku mogła powstać druga Krajowa Jednostka ds. Śluzaka Rzekomego w Christie Cancer Centre w Manchesterze. W 2013 roku NHS England zleciło leczenie dootrzewnowych przerzutów raka jelita grubego i odbytu – terapia jest łatwo dostępna w trzecim ośrodku leczenia Colorectal Peritoneal Metastates założonym przez Haneya Youssefa w Good Hope Hospital w Birmingham (poniżej).

Historia rozwoju Instytutu Śluzaka Rzekomego

• kwiecień 1993 r. – publikacja Sugarbaker i wsp., 69 appendiceal cancer patients treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy (69 chorych z rakiem wyrostka robaczkowego leczonych za pomocą cytoredukcji chirurgicznej i chemioterapii dootrzewnowej), Diseases of the Colon & Rectum. Publikacja przeczytana i doceniona przez Billa Healda.

• 22 marca 1994 r. – Brian operowany w North Hampshire Hospital przez Sugarbakera, Healda i Morana; 9-letnie przeżycie.

• 11 czerwca 1997 r. – Heald i Sugarbaker spotykają się na dworcu Waterloo w Londynie z Peterem Doylem, administratorem NHS.

• 9–11 października 1998 r. – pierwsze spotkanie PSM w Basingstoke.

• 28 września 1999 r. John operowany w North Hampshire Hospital przez Sugarbakera i Morana; 13-godzinny zabieg, 20 lat bez oznak choroby.

• 1 i 2 czerwca 2000 r. – Milenijne Szkolenie Mistrzowskie w Royal College of Surgeons.

• 2000 r. – NSCAG zleca North Hampshire Hospital w Basingstoke leczenie śluzaka rzekomego otrzewnej.

• 6 grudnia 2002 – pokaz zabiegu chirurgicznego na żywo oraz prezentacje dydaktyczne w Pelican Centre.

• 2002 r. – NSCAG zleca Christie Cancer Centre w Manchesterze leczenie nowotworów wyrostka robaczkowego.

• 2014 r. – NHS England zleca Good Hope Hospital w Birmingham leczenie przerzutów dootrzewnowych nowotworów jelita grubego i odbytu.

Współpraca z Peritoneal Malignancy Institute przy North Hampshire Hospital to dla mnie ogromna przyjemność. Przez te ostatnie 35 lat osiągnięto tam tak wiele. Programem kieruje obecnie Tom Cecil, dyrektor ds. klinicznych. Niniejszy podręcznik, który opracowali Tom Cecil, John Bunni i Akasha Mehta, stanowi wkład w ciągły rozwój tego ośrodka leczenia otrzewnowych zmian złośliwych. Celem podręcznika jest przedstawienie praktycznych informacji, zarówno dla lekarza ogólnego, jak i dla specjalisty, pozwalających zrozumieć, diagnozować i leczyć nowotwory otrzewnej. Odpowiednio do struktury nauki w ramach krajowego programu „Szkoleń trenerów” Lapco Wielka Brytania książkę podzielono na trzy części: „Zagadnienie: zrozumienie i ocena nowotworów otrzewnej” koncentrującą się na poznaniu i ocenie nowotworu otrzewnej, „Omówienie: chemioterapia dootrzewnowa i zabiegi cytoredukcyjne”, zajmującą się technicznymi i praktycznymi aspektami przeprowadzania cytoredukcji chirurgicznej i HIPEC, ze szczególnym uwzględnieniem postępowania i powikłań, oraz „Zagadnienia końcowe: aktualne i przyszłe możliwości terapeutyczne”, prezentującą zasady ciągłej opieki i scenariusze rozwoju sytuacji w przyszłości. Wszyscy specjaliści z Instytutu Otrzewnowych Zmian Złośliwych przyczynili się do powstania tego podręcznika. Mam nadzieję, że uznają go Państwo za interesujące i użyteczne narzędzie pozwalające w przyszłości leczyć pacjentów.

Z wyrazami szacunku,

Paul H. Sugarbaker, MD

MedStar Washington Cancer Institute

Waszyngton, DC, USA

PIŚMIENNICTWO

1. Hughes KS, Simon RM, Songhorabodi S, Sugarbaker PH, other members of the Hepatic Metastases Registry: Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: A multi institutional study of indications for resection. Surgery 1987; 103: 278–288.

2. Sugarbaker PH, Kern K, Lack E. Malignant pseudomyxoma of colonic origin. Natural history and presentation of a curative approach to treatment. Dis Colon Rectum 1987; 30: 772–779.

3. Sugarbaker PH, Zhu B, Banez Sese G, Shmookler B. Peritoneal carcinomatosis from appendiceal cancer: Results in 69 patients treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. Dis Colon Rectum 1993; 36(4): 323–329.PRZEDMOWA DO WYDANIA ORYGINALNEGO

Funkcja redaktora książki „Pierwotne i wtórne nowotwory otrzewnej. Diagnostyka. Leczenie” to dla mnie wielki zaszczyt. Obserwowanie, jak książka ta nabiera kształtu – od wyjściowej idei i dyskusji w „Arce” w Basingstoke do kulminacji w postaci przełożenia na słowo drukowane doświadczenia i wiedzy szerokiego grona nestorów tej dziedziny, nauczyło mnie wielkiej pokory.

Mimo postępów chirurgii i dostępności informacji w erze cyfryzacji otrzewnowe zmiany złośliwe nadal stanowią tajemnicę dla wielu chirurgów. Ich patofizjologia i podtypy kliniczne oraz metody leczenia są znacznie słabiej znane klinicystom onkologicznym niż na przykład metody oceny i leczenia przerzutów do wątroby.

Do Basingstoke początkowo przyciągnął mnie cel założenia tego ośrodka jako „centrum całkowitego wycięcia mezorektum (TME)”. Wspaniała koncepcja chirurgiczna, zakorzeniona w embriologii, podkreślająca przewagę precyzyjnej ontogenetycznej chirurgii, w której wyleczenie spoczywa w dłoniach chirurga, wiernie tnącego wzdłuż „świętych płaszczyzn” u prawidłowo wyselekcjonowanych pacjentów. Koncepcja ta zmieniła wyniki osiągane u chorych na raka odbytu na całym świecie i wszyscy chirurdzy jelita grubego i odbytu pozostają jej wierni. Ja sam spędziłem wiele godzin, oglądając z wielkim przejęciem dostępne filmy z operacjami TME przeprowadzanymi przez Billa i Brendana przed wielu laty, które to filmy pozwoliły na rozpowszechnienie wspomnianej wyżej idei.

Podczas pracy w Peritoneal Malignancy Institute Basingstoke otworzył się przede mną kolejny rozdział wiedzy chirurgicznej. Było to trochę nieoczekiwane doświadczenie, gdyż moją główną pasją był rak odbytu. PMI pozwoliło mi na pełniejsze zrozumienie nowotworów otrzewnej: mechanizmów powstawania przerzutów oraz ich objawów, leczenia i prognozy. Gdy rozpatrywałem obecność choroby ogólnoustrojowej, uważałem zawsze, że węzły chłonne są nie, jak wcześniej sądzono „autostradami przerzutów”, lecz raczej markerem odpowiedzi biologicznej gospodarza. Ponadto są na pewno klinicznie mniej istotne niż rozsiew naczyniowy, który o wiele częściej prowadzi do przerzutów do wątroby.

Kolejna część tej historii, czyli dogłębniejsze zrozumienie zjawiska rozsiewu złuszczonych komórek nowotworu w obrębie jamy otrzewnej w drodze zjawiska redystrybucji, miała dla mnie ogromne znaczenie. Z biologicznego punktu widzenia przypadki przerzutów dootrzewnowych odpowiadają zmianom miejscowym, a niekoniecznie ogólnoustrojowym, jak uważa większość onkologów i lekarzy. Miało to ogromne i fundamentalne znaczenie dla mojego intelektualnego zrozumienia chirurgii onkologicznej.

Przerzuty dootrzewnowe leczone za pomocą właściwego zabiegu chirurgicznego u właściwie wyselekcjonowanych pacjentów nie są już procesem terminalnym. Podejście do tych trudnych stanów bardziej niż kiedykolwiek uwypukla zasadę, że podstawą skutecznej chirurgii jest podejmowanie decyzji, zgodnie z mantrą „decyzje są istotniejsze od cięć”.

Poznanie nowotworów otrzewnej rozpoczęło się od śluzowych guzów wyrostka robaczkowego, znanych obecnie jako nowotwory śluzotwórcze wyrostka robaczkowego o niskiej złośliwości (LAMN). Guzy te nie rozsiewają się za pośrednictwem naczyń krwionośnych (i węzłów chłonnych), jak w przypadku tradycyjnych zmian złośliwych, lecz rozprzestrzeniają się w całej jamie brzusznej, stale dzieląc się, co w końcu skutkuje wystąpieniem zespołu klinicznego zwanego śluzakiem rzekomym otrzewnej. Bez interwencji schorzenie to doprowadza do niewydolności odżywiania, zaparć, sepsy i zgonu. W takim przypadku pacjent choruje na nowotwór tradycyjnie uznawany za „łagodny”, ale mający dla niego szkodliwe konsekwencje ze względu na odmienną, ale równie niebezpieczną drogę rozpowszechniania choroby pod każdym innym względem „o niskim stopniu złośliwości”.

W Wielkiej Brytanii guzy te są leczone w sposób niespójny i często nieprawidłowy ze względu na brak znajomości tej patologii. Duże znacznie mają czyste marginesy chirurgiczne oraz świadomość, że LAMN nie jest zmianą wyczuwalną palpacyjnie. Istotne są przedoperacyjne markery nowotworowe i optyczna kolonoskopia, podobnie jak przeprowadzanie raczej resekcji R0 (tj. często z fragmentem kątnicy) niż hemikolektomii prawostronnej. Hemikolektomia prawostronna nie jest konieczna, ponieważ ta zmiana o zazwyczaj małej złośliwości rozprzestrzenia się w obrębie otrzewnej, a nie poprzez krezkę. Hemi-kolektomia prawostronna może również utrudniać w przyszłości zabieg chirurgiczny w obrębie otrzewnej. Rozsiew otrzewnowy jest podstawowym zachowaniem wszystkich guzów wyrostka robaczkowego, w tym również guzów wyrostka o wysokiej złośliwości, obejmujących właściwego gruczolaka, i ma większe znaczenie niż rozsiew poprzez naczynia krwionośne oraz węzły chłonne. Z danych PMI Basingstoke wiemy, że te guzy o wysokiej złośliwości w 57% przypadków wiążą się z zajęciem otrzewnej, w 40% z mikroskopowymi zmianami otrzewnej, a jedynie w 15% z zajęciem węzłów chłonnych. Duże znaczenie ma fakt, że w 37% przypadków nowotwór otrzewnej wykraczał poza granice standardowej hemikolektomii prawostronnej. Wiedza ta pomogła naszemu wielodyscyplinarnemu zespołowi podejmować właściwe decyzje. Obecnie stworzyliśmy lokalną bazę danych dla omawianej grupy nowotworów w Bath, którą prowadzi tylko jeden chirurg w ramach modelu gwiaździstego z PMI.

Zrozumienie mechanizmu dootrzewnowych przerzutów raka jelita grubego i odbytu (CPM) stanowi przedłużenie tych działań. Rozsiewający komórki guz T4 może doprowadzić do rozwoju nowotworu otrzewnej w przewidywalnych miejscach otrzewnej z dala od miejsca pierwotnego. Zatem resekcja R0 nadal wiąże się z ryzykiem wystąpienia synchronicznego i metachronicznego nowotworu otrzewnowego związanego z wyleczalnym pod innym względem nowotworem, w przypadku którego ryzyko to nie jest nieistotne. Wszyscy leczyliśmy duże nowotwory naciekające inne struktury, które pod względem histologicznym okazywały się T4N0V0R0, i wiemy, że pacjent ma duże szanse na wyleczenie. Jednak to właśnie w przypadku takich guzów może dojść do złuszczania komórek, które rozsiewają się dootrzewnowo, ale które nadal można wyleczyć przez zastosowanie terapii miejscowej. Wynika to z faktu, że przerzuty dootrzewnowe są objawem miejscowego rozsiewu wewnątrzotrzewnowego, a nie zmian ogólnoustrojowych, jak by to było np. w przypadku N2V1. Najlepszy sposób postępowania w tej sytuacji jeszcze nie został określony, ale wstępne wyniki badania COLOPEC nie wykazały, aby HIPEC odgrywała szczególną rolę w takich przypadkach (nowotworów T4). Wiadomo jednak, że dobry zabieg chirurgiczny ma największe znaczenie.

Mimo wyraźnych dowodów przemawiających za celowością przeprowadzania zabiegów chirurgicznych w nowotworach otrzewnej, wśród kolegów nadal utrzymuje się lekceważące nastawienie wobec tych operacji. Jest to zadziwiające, ponieważ wszyscy doceniają wartość operacji wątroby w wybranych przypadkach mimo braku dowodów z randomizowanego kontrolowanego badania potwierdzających korzyści związane z operacją w przypadku nowotworów M1. Niektórzy koledzy podają w wątpliwość rolę operacji w nowotworach otrzewnej, mimo że pierwsze randomizowane kontrolowane badanie przeprowadzono ponad 15 lat temu. Panujący wcześniej pogląd, że jest to choroba śmiertelna, nie jest zgodny z dostępnymi obecnie dowodami i powinien być podważany przez wszystkich klinicystów zaangażowanych w opiekę nad chorymi z rakiem jelita grubego i odbytu.

Zmiany złośliwe na powierzchni otrzewnej można leczyć chirurgicznie. Badanie Prodige 7 wykazało (z pewnymi zastrzeżeniami), że wysokiej jakości zabieg chirurgiczny ma bardzo duże znaczenie w terapii, ale musi być stosowany w odpowiednich przypadkach. Bardzo istotne jest rozróżnienie między „dootrzewnowymi przerzutami raka jelita grubego i odbytu” a „nowotworami otrzewnej”, które pomaga w selekcji przypadku. Z zasady podstawą selekcji przypadków oraz podejmowania decyzji są zarówno czynniki nowotworowe, jak i czynniki dotyczące pacjenta. Zasadę tę podkreśla się w niniejszym podręczniku: pod względem onkologicznym kluczowa jest biologia nowotworu (oceniana w badaniach patologicznych i obrazowych) i nie może ona być negowana przez chirurga, bez względu na poziom jego umiejętności. Prawdopodobieństwo uzyskania dobrych wyników leczenia za pomocą CRS i HIPEC w przypadku korzystnego umiejscowienia przerzutów nowotworu T4 bez zajęcia węzłów chłonnych i bez naciekania naczyń zlokalizowanych poza ścianą odbytnicy (EMVI) z PCI 2 u chorego w dobrym stanie jest wyższe niż w u pacjenta ze słabo zróżnicowanym sygnetowatokomórkowym nowotworem z zajęciem węzłów i z EMVI, u którego nawrót nastąpił w ciągu 4 miesięcy po chemioterapii adjuwantowej i który ma przerzuty w innych miejscach.

Ponadto należy pamiętać, że po zastosowaniu CRS i HIPEC wyniki oceny jakości życia nie wrócą do wartości wyjściowych wcześniej niż po 3 miesiącach. Nikt nie chce, aby leczenie choroby było trudniejsze do zniesienia niż sama choroba, jeżeli nie przyniesie istotnych długoterminowych korzyści.

Niniejsza książka jest przeznaczona głównie dla praktykujących chirurgów jelita grubego i odbytu oraz ich zespołów. Zawiera wskazówki dotyczące sposobu postępowania w razie stwierdzenia nowotworu otrzewnej oraz analizowania przypadków przez zespół wielodyscyplinarny i na sali operacyjnej. Prezentuje również problematykę rzadszych nowotworów powierzchni otrzewnej.

Publikacja analizuje również strategie profilaktyki, a czytelników zachęca do włączenia się do krajowych programów dotyczących zaawansowanych nowotworów, na przykład warsztatów IMPACT.

Udział w tym przedsięwzięciu jest dla mnie źródłem wielkiego zadowolenia i mam nadzieję, że wszyscy Państwo z przyjemnością zapoznają się z niniejszą publikacją i że pomoże ona uzyskać lepsze wyniki w leczeniu pacjentów z nowotworami.

Na koniec chciałbym przytoczyć ważny cytat: „Biologia to Król, Selekcja to Królowa, Działania Techniczne to Książę i Księżniczka. Czasem Książę i Księżniczka próbują obalić potężne siły reprezentowane przez Króla i Królową, niekiedy odnosząc pozorne tymczasowe zwycięstwa, jednak bez długoterminowych sukcesów”.

Dr Blake Caddy

Mr John Bunni M.B., Ch.B (Hons),

Dip Lap Surg, FRCS

Konsultant w zakresie jelita grubego i odbytu oraz chirurg ogólny,

Honorowy wykładowca Uniwersytetu Cardiff

Wykładowca wizytujący, Uniwersytet Bath

Royal United Hospitals Bath NHS Foundation TrustPODZIĘKOWANIA

Akas, John i ja pragniemy podziękować niżej wymienionym osobom, które pomogły Peritoneal Malignancy Institute w Basingstoke opracować i ukończyć niniejszą książkę. Po pierwsze, dziękujemy NHS za stworzenie systemu, w którym nasza jednostka mogła się rozwijać i działać. Mimo stawianych przed nią wyzwań pozostaje niezwykłą organizacją, umożliwiającą nam na indywidualnym poziomie leczenie naszych pacjentów bez konieczności martwienia się kwestiami finansowymi.

PMI Basingstoke to fantastyczny zespół ludzi. Pragniemy podziękować wszystkim lektorom i konsultantom, którzy wnieśli swój wkład w tę książkę, a także szerokiemu zespołowi menadżerów, administratorów i pielęgniarek oraz personelowi medycznemu i szpitalnemu, który sprawia, że jednostka ta dobrze funkcjonuje, zapewnia fantastyczną opiekę naszym pacjentom, a nam przyjemne środowisko pracy.

Jesteśmy również wdzięczni naszym kolegom zajmującym się szeroko pojętą dziedziną nowotworów otrzewnowych, członkom takich organizacji, jak PSOGI czy ESSO, którzy wspierali pracę nad tą książką, pozwalając nam poszerzać wiedzę i doskonalić leczenie. Wspaniale jest być częścią tej wielkiej rodziny.

Pragniemy również podziękować naszym najbliższym, których bezgraniczna cierpliwość pozwoliła nam znaleźć czas na ukończenie niniejszej publikacji.

Książkę tę dedykujemy naszym pacjentom, którzy nam zaufali i których mieliśmy zaszczyt leczyć oraz otaczać opieką.

Tom Cecil

Dyrektor ds. klinicznych, PMISŁOWNIK SKRÓTÓW

5FU 5-fluorouracyl

AUC obszar pod krzywą

BSO (bilateral salpingo-oophorectomy) – wycięcie jajników z przydatkami

Cb stężenie w krążeniu systemowym

CMS ujednolicone podtypy molekularne

Cp stężenie w krążeniu w jamie otrzewnej

CPM (colorectal peritoneal metastases) – przerzuty raka jelita grubego do otrzewnej

CRLM (colorectal liver metastases) – przerzuty raka jelita grubego do wątroby

CRS (cytoreductive surgery) – chirurgia cytoredukcyjna

DFS (disease-free survival) – przeżycie wolne od objawów choroby

DMPM międzybłoniak otrzewnej, typ rozsiany

EPIC (early postoperative intraperitoneal chemotherapy) – wczesna pooperacyjna dootrzewnowa chemioterapia

ESSO Europejskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej

GPM (gastric peritoneal metastases) – przerzuty raka żołądka do otrzewnej

HAMN (high-grade appendiceal mucinous neoplasms) – nowotwory wyrostka robaczkowego typu high-grade

HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) – chemioterapia dootrzewnowa w hipertermii

IBD (inflammatory bowel diseases) – zapalne choroby jelit

ICAM-1 cząsteczka adhezji międzykomórkowej 1

IL-1β interleukina 1β

IP wewnątrzotrzewnowa(y)

IPFC (intraperitoneal free cancer cells) – wolne komórki raka w jamie otrzewnowej

IV dożylna(y)

LAMN (low-grade appendiceal mucinous neoplasms) – nowotwory wyrostka robaczkowego typu low-grade

LV leukoworyna

MMC mitomycyna C

MRI WB-DWI (whole-body diffusion-weighted imaging) – dyfuzyjny MRI całego ciała

Ox oksaliplatyna

PCI (peritoneal cancer index) – wskaźnik zajęcia otrzewnej

PIPAC (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy) – aerozolowa chemioterapia dootrzewnowa pod ciśnieniem

PMP (pseudomyxoma peritonei) – śluzak rzekomy otrzewnej

PSOGI Peritoneal Surface Oncology Group International

Rd przewaga farmakokinetyczna

TK tomografia komputerowa

TME (total mesorectum excision) całkowite wycięcie mezorektum

TNF-α czynnik martwicy guza alfa

VCAM-1 pierwsza cząsteczka adhezyjna śródbłonka naczyniowego

WDPM międzybłoniak otrzewnej, typ dobrze zróżnicowany