Pilot. Naga prawda - ebook

Przedmowa

Kie­dy w roku 1969 uka­za­ła się książ­ka The Hu­man Fac­tor in Air­craft Ac­ci­dents , pra­sa świa­to­wa okrzyk­nę­ła ją „pierw­szą pró­bą opi­sa­nia ludz­kich sła­bo­ści, przez któ­re roz­bi­ja­ją się sa­mo­lo­ty”.

O ile jed­nak waga pro­ble­mu zo­sta­ła od razu do­strze­żo­na i zro­zu­mia­na przez dzien­ni­ka­rzy, o tyle pro­du­cen­ci sa­mo­lo­tów, li­nie lot­ni­cze i sami pi­lo­ci (czy­li „prze­mysł lot­ni­czy” sen­su lar­go) po­zo­sta­li im­pre­gno­wa­ni na wie­dzę o czyn­ni­ku ludz­kim w ka­ta­stro­fach lot­ni­czych. Sy­tu­ację zmie­ni­ła prze­ra­ża­ją­ca tra­ge­dia na Te­ne­ry­fie, do któ­rej do­szło w 1977 roku, gdy w zde­rze­niu dwóch jum­bo je­tów na pa­sie star­to­wym lot­ni­ska zgi­nę­ły aż 583 oso­by. Do­pie­ro wte­dy przed­sta­wi­cie­le bran­ży lot­ni­czej za­czę­li z ocią­ga­niem przy­zna­wać, że pro­blem ist­nie­je. Gdy w 1991 roku na ryn­ku po­ja­wi­ło się pierw­sze wy­da­nie Pi­lo­ta. Na­giej praw­dy, wie­dza o czyn­ni­kach ludz­kich była już przed­mio­tem ba­dań i na­ucza­nia na wy­dzia­łach psy­cho­lo­gii wie­lu uczel­ni w Eu­ro­pie i Ame­ry­ce, a co naj­waż­niej­sze – u źró­dła, w li­niach lot­ni­czych. W krót­kim cza­sie ba­da­nie wpły­wu czyn­ni­ków ludz­kich na lot­nic­two sta­ło się samo w so­bie od­ręb­ną ga­łę­zią usług.

Mimo to ba­da­nia nad błę­da­mi po­peł­nia­ny­mi przez lu­dzi na­po­ty­ka­ły i nadal na­po­ty­ka­ją opór. Jest to zro­zu­mia­łe, je­śli wziąć pod uwa­gę, że ży­je­my w spo­łe­czeń­stwie wciąż po­szu­ku­ją­cym ko­złów ofiar­nych i do­ma­ga­ją­cym się su­ro­wych kar dla tych, któ­rzy po­peł­nia­ją błę­dy – zwłasz­cza je­śli w ich na­stęp­stwie do­szło do po­wsta­nia szkód o znacz­nej war­to­ści, a ta­kie zwy­kle to­wa­rzy­szą wy­pad­kom lot­ni­czych.

Wy­par­cie jest me­cha­ni­zmem obron­nym po­wszech­nie uży­wa­nym przez nas sa­mych i przez całe spo­łe­czeń­stwo, za­pew­nia­ją­cym nam wszyst­kim prze­trwa­nie. Pój­ście pod prąd opi­nii pu­blicz­nej, a zwłasz­cza prze­ciw­sta­wia­nie się prze­ło­żo­nym, rzad­ko wy­cho­dzi nam na zdro­wie. Moż­na w ten spo­sób stra­cić do­brze płat­ną pra­cę, a tak­że do­brą opi­nię. Na­wet Dar­win z oba­wy przed opi­nią pu­blicz­ną przez wie­le lat roz­wa­żał pu­bli­ka­cję swe­go sztan­da­ro­we­go dzie­ła O po­wsta­wa­niu ga­tun­ków i nie wy­po­wia­dał się na te­mat tego, czy aby na­sze ze­wnętrz­ne po­do­bień­stwo do nie­któ­rych przed­sta­wi­cie­li świa­ta zwie­rzę­ce­go nie ozna­cza, że pod pew­ny­mi wzglę­da­mi mo­że­my my­śleć, czuć i re­ago­wać jak zwie­rzę­ta.

Na szczę­ście od pierw­sze­go wy­da­nia Pi­lo­ta. Na­giej praw­dy za­szło wie­le zmian na lep­sze. Od­wiecz­ne po­szu­ki­wa­nie ko­zła ofiar­ne­go, któ­rym za­zwy­czaj sta­wał się pi­lot, za­czę­ło wresz­cie ustę­po­wać świa­do­mo­ści, że ist­nie­je coś ta­kie­go jak „zbio­ro­wy błąd”. Prak­ty­ka za­rzą­dza­nia za­so­ba­mi (czy­li per­so­ne­lem) w ka­bi­nie za­ło­gi (CRM – Cock­pit Re­so­ur­ce Ma­na­ge­ment) zo­sta­ła uzu­peł­nio­na o obej­mu­ją­cy wszyst­kie eta­py ope­ra­cji lot­ni­czej sys­tem szko­le­nia peł­nej za­ło­gi w sy­mu­la­to­rze (LOFT – Line-Orien­ted Fli­ght Tra­ining) – choć jesz­cze w roku 1992 za­le­d­wie czte­ry li­nie lot­ni­cze na świe­cie (wszyst­kie w Ame­ry­ce) mia­ły wdro­żo­ne zin­te­gro­wa­ne pro­gra­my CRM/LOFT.

Nie­któ­re, naj­bar­dziej świa­do­me pro­ble­mu li­nie lot­ni­cze za­czę­ły na­wet or­ga­ni­zo­wać kur­sy szko­le­nio­we na te­mat wpły­wu czyn­ni­ka ludz­kie­go na bez­pie­czeń­stwo w lot­nic­twie. Aby uzy­skać li­cen­cję pi­lo­ta, trze­ba zdać test spraw­dza­ją­cy po­dat­ność na błę­dy wy­ni­ka­ją­ce z czyn­ni­ka ludz­kie­go. Roz­po­czę­to wspól­ne szko­le­nie per­so­ne­lu la­ta­ją­ce­go i ka­bi­no­we­go – a nie­któ­re bar­dziej po­stę­po­we li­nie za­czę­ły na te kur­sy wy­sy­łać tak­że dys­po­zy­to­rów, kon­tro­le­rów lotu i me­cha­ni­ków. In­ny­mi sło­wy, nie­wia­ry­god­na jesz­cze nie­daw­no kon­cep­cja, że w li­nii lot­ni­czej „wszy­scy je­dzie­my na tym sa­mym wóz­ku” i wspól­nie po­no­si­my od­po­wie­dzial­ność za jej funk­cjo­no­wa­nie, za­czę­ła się wresz­cie przyj­mo­wać i upo­wszech­niać. Kto wie, może z cza­sem ta świa­tła myśl prze­bi­je się na­wet do kie­row­nic­twa li­nii? Mię­dzy­na­ro­do­wa Or­ga­ni­za­cja Lot­nic­twa Cy­wil­ne­go (ICAO – In­ter­na­tio­nal Ci­vil Avia­tion Or­ga­ni­sa­tion) roz­po­czę­ła in­ten­syw­ną kam­pa­nię wśród kie­row­nic­twa śred­nie­go i wyż­sze­go szcze­bla li­nii lot­ni­czych, ma­ją­cą na celu uświa­do­mie­nie pro­ble­mu po­wta­rza­nia przez pi­lo­tów wciąż tych sa­mych błę­dów. Kam­pa­nia ta ma szcze­gól­ne zna­cze­nie w re­gio­nach, gdzie zro­zu­mie­nie na­tu­ry czyn­ni­ków ludz­kich jest wciąż słab­sze niż w in­nych czę­ściach świa­ta. Po­ja­wił się nowy, od­por­ny na wy­buch bom­by typ po­jem­ni­ka ba­ga­żo­we­go. Na lot­ni­skach wpro­wa­dzo­no wy­kry­wa­cze ma­te­ria­łów wy­bu­cho­wych i kon­tro­lę oso­bi­stą pa­sa­że­rów. W sa­mych sa­mo­lo­tach ko­mu­ni­ka­cyj­nych po­stę­pu­je au­to­ma­ty­za­cja pro­ce­su pi­lo­to­wa­nia i upo­wszech­nia­nie ta­blic przy­rzą­dów typu szkla­ny kok­pit.

Nadal jed­nak do po­wszech­nej świa­do­mo­ści z tru­dem prze­bi­ja się myśl, że ka­ta­stro­fy lot­ni­cze zda­rza­ją się z tych sa­mych po­wo­dów, co wszyst­kie inne wy­pad­ki spo­ty­ka­ją­ce czło­wie­ka. Róż­ni­ca po­le­ga na tym, że w lot­nic­twie ba­nal­ny błąd może mieć tra­gicz­ne na­stęp­stwa. Kie­dy kie­row­ca za­po­mni wy­łą­czyć świa­tła w sa­mo­cho­dzie, skut­kiem jest naj­wy­żej roz­ła­do­wa­ny aku­mu­la­tor. Ale je­śli pi­lot prze­oczy któ­ry­kol­wiek z dzie­siąt­ków prze­łącz­ni­ków w ka­bi­nie, jego błąd może kosz­to­wać ży­cie kil­ku­set lu­dzi. Sa­mo­lo­ty ko­mu­ni­ka­cyj­ne nadal zde­rza­ją się w po­wie­trzu i nadal spa­da­ją na zie­mię. Mimo obo­wiąz­ko­we­go wy­po­sa­że­nia sa­mo­lo­tów w sys­te­my GPWS (Gro­und Pro­xi­mi­ty War­ning Sys­tem – sys­tem ostrze­ga­nia o bli­sko­ści zie­mi) tyl­ko w roku 1992 do­szło do co naj­mniej dwu­na­stu wy­pad­ków typu CFIT (Con­trol­led Fli­ght Into Ter­ra­in – zde­rze­nie z zie­mią w lo­cie kon­tro­lo­wa­nym), w któ­rych zgi­nę­ło kil­ka­set osób.

Trze­ba za­cząć spo­glą­dać na wy­pad­ki i błę­dy le­żą­ce u ich pod­staw w in­nym niż do­tych­czas, znacz­nie szer­szym kon­tek­ście. Pora po­rzu­cić roz­pa­try­wa­nie po­szcze­gól­nych, ode­rwa­nych od sie­bie przy­pad­ków przez od­se­pa­ro­wa­nych od sie­bie ba­da­czy, za­mknię­tych każ­dy w swo­jej wła­snej wie­ży z ko­ści sło­nio­wej. Zbyt wie­lu ba­da­czy i za wie­le in­sty­tu­cji zda­je się za­ję­tych go­nie­niem tego sa­me­go kró­licz­ka, każ­dy ze swej stro­ny, kom­plet­nie igno­ru­jąc wy­sił­ki in­nych uczest­ni­ków na­gon­ki. Oczy­wi­ście ta­kie ba­da­nia nie będą się mo­gły obejść bez do­sko­na­łych fa­chow­ców od za­gad­nie­nia błę­dów po­peł­nia­nych w róż­nych, cza­sem bar­dzo od­mien­nych śro­do­wi­skach – na dro­gach, na to­rach, na mo­rzu czy w po­wie­trzu – ale ko­niecz­ne jest wresz­cie na­wią­za­nie współ­pra­cy i wy­mia­na do­świad­czeń na fun­da­men­cie wspól­ne­go zro­zu­mie­nia, że usta­le­nie i roz­po­zna­nie czyn­ni­ków ludz­kich jest nie­zbęd­ne do dal­sze­go po­zna­wa­nia ludz­kiej na­tu­ry. Przy­kła­dem jest omi­ja­ne do dziś sze­ro­kim łu­kiem za­gad­nie­nie wpły­wu typu oso­bo­wo­ści czło­wie­ka na po­peł­nia­ne przez nie­go po­mył­ki. To za­ba­gnio­ne pole mi­no­we kie­dyś w koń­cu musi się do­cze­kać na­leż­nej mu uwa­gi.

Po­trze­ba dal­sze­go po­stę­pu ba­dań nad przy­czy­na­mi ka­ta­strof jest zro­zu­mia­ła sama przez się. Po­ziom bez­pie­czeń­stwa w wie­lu pro­win­cjo­nal­nych li­niach lot­ni­czych, nie tyl­ko w kra­jach Trze­cie­go Świa­ta, ale tak­że w Ro­sji czy w Chi­nach, jest nie­moż­li­wy do za­ak­cep­to­wa­nia. Ogól­no­świa­to­wy kry­zys go­spo­dar­czy spra­wił, że li­nie lot­ni­cze oszczę­dza­ją przede wszyst­kim na bez­pie­czeń­stwie po­dróż­nych, utrzy­mu­jąc jed­no­cze­śnie czte­ro­pro­cen­to­we tem­po roz­wo­ju. W sa­mych tyl­ko la­tach 1990–1993 łącz­ne stra­ty li­nii lot­ni­czych wy­nio­sły po­nad 16 mi­liar­dów do­la­rów, co od­bi­ło się na pla­nach roz­wo­jo­wych i bie­żą­cej dzia­łal­no­ści wie­lu prze­woź­ni­ków. Pro­du­cen­ci sa­mo­lo­tów stra­ci­li wie­le za­mó­wień i mu­sie­li dra­stycz­nie ogra­ni­czyć pro­duk­cję. Mimo to w tym sa­mym cza­sie snu­je się nadal pla­ny pro­duk­cji sa­mo­lo­tów zdol­nych prze­wieźć ty­siąc pa­sa­że­rów (a na­wet dwa ty­sią­ce – w przy­pad­ku trans­por­tow­ców woj­sko­wych), my­śli się na­wet o stwo­rze­niu na­stęp­cy Con­cor­de’a. Wy­so­ki obec­nie po­ziom pu­blicz­ne­go za­ufa­nia do prze­woź­ni­ków lot­ni­czych może dra­stycz­nie spaść, je­śli w wy­ni­ku czyn­ni­ka ludz­kie­go znów doj­dzie do ka­ta­stro­fy na ska­lę Te­ne­ry­fy – albo i gor­szej.

Z dru­giej stro­ny po­cie­sza­ją­ce jest to, że prze­mysł lot­ni­czy za­czął wresz­cie do­strze­gać fun­da­men­tal­ne zna­cze­nie za­gad­nie­nia czyn­ni­ków ludz­kich. Bo­eing opra­co­wał i opu­bli­ko­wał Ac­ci­dent Pre­ven­tion Stra­te­gy , co sta­no­wi ka­mień mi­lo­wy na dro­dze po­stę­pu w uzna­niu teo­rii „zbio­ro­we­go błę­du”. W pra­cy tej po­now­nie prze­ana­li­zo­wa­no 232 po­waż­ne awa­rie i wy­pad­ki lot­ni­cze w dzie­się­cio­le­ciu po­prze­dza­ją­cym jej wy­da­nie i wy­mie­nia się aż 37 moż­li­wych czyn­ni­ków, któ­re się do nich przy­czy­ni­ły.

Do­szło w koń­cu do sy­tu­acji, w któ­rej inne bran­że szcze­gól­nie na­ra­żo­ne na kon­se­kwen­cje ludz­kich błę­dów, jak prze­mysł me­dycz­ny i nu­kle­ar­ny, przy­szły do bran­ży ko­mu­ni­ka­cyj­nej po na­ukę, jak pro­wa­dzić wła­sne ba­da­nia nad czyn­ni­ka­mi ludz­ki­mi. A wszyst­ko to dzię­ki roz­wo­jo­wi nad­zo­ru i kon­tro­li, usta­bi­li­zo­wa­nym i ure­gu­lo­wa­nym sie­ciom wy­mia­ny in­for­ma­cji oraz wpro­wa­dze­niu moż­li­wo­ści po­now­ne­go ba­da­nia daw­no za­mknię­tych spraw, któ­re do­pro­wa­dzi­ły do bar­dzo wy­so­kie­go obec­nie po­zio­mu bez­pie­czeń­stwa w ru­chu lot­ni­czym.

Wszy­scy po­trze­bu­je­my głę­bo­ko ugrun­to­wa­nej świa­do­mo­ści, jak ogrom­ne jest zna­cze­nie czyn­ni­ka ludz­kie­go we wszyst­kim, co ro­bi­my: złym i do­brym, suk­ce­sach i po­raż­kach. Do­pó­ki nie bę­dzie­my go­to­wi na przy­ję­cie wy­pły­wa­ją­cych z tego wnio­sków, wszel­ka na­uka z prze­szło­ści bę­dzie po nas nadal spły­wać jak woda po gęsi.Podziękowania

Pi­sząc tę książ­kę, za­cią­gną­łem dług wdzięcz­no­ści u tak wie­lu lu­dzi, że nie je­stem w sta­nie ich wszyst­kich tu­taj wy­mie­nić. To ci, któ­rzy zna­leź­li czas i ocho­tę na roz­mo­wę ze mną, ci, któ­rzy po­ma­ga­li mi na róż­ne spo­so­by, i wresz­cie ci, któ­rych książ­ki prze­stu­dio­wa­łem, ba­da­jąc swój te­mat.

Jed­nak spe­cjal­ne po­dzię­ko­wa­nia na­le­żą się ka­pi­ta­no­wi Ke­no­wi Be­ere’owi, by­łe­mu pi­lo­to­wi Bri­tish Air­ways, któ­re­go ol­brzy­mia wie­dza i do­świad­cze­nie ode­gra­ły klu­czo­wą rolę w pro­ce­sie po­wsta­wa­nia tej książ­ki. Dzię­ku­ję rów­nież jego żo­nie Bon­ny za czas i wy­si­łek, któ­rych nie szczę­dzi­ła, by nam po­móc, a tak­że Jo, cór­ce ka­pi­ta­na, któ­rej dzie­łem jest więk­szość za­miesz­czo­nych w książ­ce ry­sun­ków.

Dzię­ku­ję za wspa­nia­ło­myśl­ną po­moc i współ­pra­cę ka­pi­ta­no­wi Joh­no­wi Faulk­ne­ro­wi i au­stra­lij­skim li­niom lot­ni­czym Qan­tas. Je­stem rów­nież wdzięcz­ny Ro­nal­do­wi Ash­for­do­wi, dy­rek­to­ro­wi Dzia­łu Prze­pi­sów Bez­pie­czeń­stwa Za­rzą­du Lot­nic­twa Cy­wil­ne­go (CAA), i dr. R.M. Bar­ne­so­wi, głów­ne­mu le­ka­rzo­wi Dzia­łu Bez­pie­czeń­stwa i Ba­dań tej­że in­sty­tu­cji; Ke­no­wi Smar­to­wi, za­stęp­cy głów­ne­go in­spek­to­ra Ko­mi­sji ds. Ba­da­nia Wy­pad­ków Lot­ni­czych (AAIB); ka­pi­ta­no­wi Lau­rie­mu Tay­lo­ro­wi, by­łe­mu wi­ce­pre­ze­so­wi i se­kre­ta­rzo­wi wy­ko­naw­cze­mu Mię­dzy­na­ro­do­wej Fe­de­ra­cji Sto­wa­rzy­szeń Pi­lo­tów Li­nii Lot­ni­czych (IFAL­PA); ka­pi­ta­no­wi Jac­ko­wi Ni­chol­lo­wi, by­łe­mu dy­rek­to­ro­wi szko­le­nia Bri­tish Air­ways i Szko­ły Lot­ni­czej w Oks­for­dzie; dr. Ro­ge­ro­wi Gre­eno­wi z In­sty­tu­tu Me­dy­cy­ny Lot­ni­czej; ka­pi­ta­no­wi Mi­cha­elo­wi Sto­ne­he­we­ro­wi z Dan Air; ka­pi­ta­no­wi Ale­xo­wi de Si­lvie z Sin­ga­po­re Air­li­nes; ka­pi­ta­no­wi He­ino Ca­esa­ro­wi, sze­fo­wi Dzia­łu Ope­ra­cji Lot­ni­czych i Bez­pie­czeń­stwa Lu­fthan­sy; ka­pi­ta­no­wi Ed­ga­ro­wi Klöp­pin­ge­ro­wi, by­łe­mu pi­lo­to­wi Lu­fthan­sy; li­niom lot­ni­czym Swis­sa­ir, Pan Ame­ri­can i Uni­ted; au­stra­lij­skie­mu Biu­ru Śled­cze­mu Bez­pie­czeń­stwa Lot­ni­cze­go; ka­pi­ta­no­wi Ala­no­wi Gib­so­no­wi; a tak­że Bo­bo­wi Di­gna­mo­wi i re­dak­cji „Da­ily Mail” oraz fir­mie Re­dif­fu­sion Si­mu­la­tion za udo­stęp­nie­nie zdjęć ze swych ar­chi­wów.

Dzię­ku­ję tak­że pro­fe­so­ro­wi Nor­ma­no­wi Di­xo­no­wi, mo­je­mu wy­kła­dow­cy psy­cho­lo­gii na Uni­wer­sy­te­cie Lon­dyń­skim, któ­ry na­wet wte­dy, gdy opu­ści­łem mury uczel­ni, wciąż wspie­rał i sty­mu­lo­wał moje za­in­te­re­so­wa­nia za­gad­nie­niem czyn­ni­ków ludz­kich. Bar­dzo po­moc­ny był mi pro­fe­sor Ja­mes Re­ason z Uni­wer­sy­te­tu w Man­che­ste­rze, pio­nier i świa­to­wej sła­wy ba­dacz czyn­ni­ków ludz­kich. Chciał­bym tak­że po­dzię­ko­wać pro­fe­so­ro­wi Ear­lo­wi Wie­ne­ro­wi z Uni­wer­sy­te­tu Mia­mi, współ­re­dak­to­ro­wi fun­da­men­tal­ne­go dzie­ła Hu­man Fac­tors in Avia­tion, i oczy­wi­ście ze­spo­ło­wi re­dak­cyj­ne­mu wy­daw­nic­twa Me­thu­en: Ann Mans­brid­ge i Ale­xo­wi Ben­nio­no­wi.

Pi­sząc tę książ­kę i kon­tak­tu­jąc się ze wszyst­ki­mi ludź­mi, któ­rzy przy­czy­ni­li się do jej po­wsta­nia, wie­le się na­uczy­łem, ale chcę pod­kre­ślić, że w tej pró­bie zgłę­bie­nia i in­ter­pre­ta­cji czyn­ni­ków ludz­kich wszel­kie po­glą­dy, opi­nie, a tak­że po­peł­nio­ne przy jej two­rze­niu zwy­kłe ludz­kie błę­dy są wy­łącz­nie moje.Wstęp

29 wrze­śnia 1941 roku le­cia­łem sa­mo­lo­tem Wel­ling­ton wzdłuż wy­brze­ża Por­tu­ga­lii do Gi­bral­ta­ru. Le­cie­li­śmy w klu­czu trzech ma­szyn, z któ­rych każ­da była wy­po­sa­żo­na w ra­dar. Na Ska­le ro­bi­li­śmy przy­sta­nek w dro­dze na Mal­tę, skąd mie­li­śmy la­tać na noc­ne prze­chwy­ty­wa­nie kon­wo­jów wio­zą­cych za­opa­trze­nie dla wojsk Rom­m­la wal­czą­cych w Afry­ce Pół­noc­nej.

Po przy­by­ciu do Gi­bral­ta­ru do­wie­dzie­li­śmy się, że przed nami inny Wel­ling­ton, bę­dąc na po­łu­dnio­wym krań­cu Por­tu­ga­lii, skrę­cił w pra­wo za­miast w lewo i zo­stał uzna­ny za za­gi­nio­ny nad Atlan­ty­kiem – co wno­sząc ze spo­so­bu, w jaki prze­ka­za­no nam tę wia­do­mość, nie było ni­czym nad­zwy­czaj­nym.

Ale dla­cze­go? Jak mo­gło dojść do aż ta­kiej po­mył­ki?

To wy­da­rze­nie za­po­cząt­ko­wa­ło moje za­in­te­re­so­wa­nie zna­cze­niem czyn­ni­ków ludz­kich w wy­pad­kach lot­ni­czych.

W cza­sie gdy ope­ro­wa­li­śmy z Mal­ty, sa­mo­lo­ty le­cą­ce z Gi­bral­ta­ru czę­sto gu­bi­ły dro­gę i lą­do­wa­ły na bę­dą­cej w rę­kach wro­ga Sy­cy­lii. Inne, po­wra­ca­ją­ce z lo­tów bo­jo­wych, wo­do­wa­ły z bra­ku pa­li­wa. W pla­no­wa­niu i wy­ko­ny­wa­niu ope­ra­cji bo­jo­wych da­wa­ły o so­bie znać róż­ne, prze­waż­nie tra­gicz­ne w skut­kach po­mył­ki.

Po po­wro­cie do An­glii stu­dio­wa­łem ra­por­ty wy­wia­du RAF peł­ne ma­łych czer­wo­nych krzy­ży­ków po­ka­zu­ją­cych miej­sca, gdzie sa­mo­lo­ty roz­bi­ły się w gó­rach. Wi­dzia­łem mło­dych nie­opie­rzo­nych pi­lo­tów star­tu­ją­cych pod ką­tem pro­stym do osi pasa i sta­rych wy­gów, któ­rzy spa­da­li przed pro­giem pasa. Mło­dzi lu­dzie pró­bo­wa­li ro­bić wra­że­nie na dziew­czy­nach, prze­la­tu­jąc ni­sko nad ich do­ma­mi – po czym roz­bi­ja­li się, czę­sto gi­nąc na ich oczach. Pi­lo­ci bez prze­rwy za­po­mi­na­li otwo­rzyć pod­wo­zie i na­wet ry­czą­ca w ka­bi­nie sy­re­na sprzę­żo­na z wy­so­ko­ścio­mie­rzem, za­mon­to­wa­na prze­cież po to, by ostrze­gać, nie była w sta­nie im o tym przy­po­mnieć.

W kul­mi­na­cyj­nym mo­men­cie bi­twy o An­glię do­wód­ca Fi­gh­ter Com­mand¹, ge­ne­rał dy­wi­zji Hugh Do­wding, wście­kły, że tak wie­le bez­cen­nych Hur­ri­ca­ne’ów i Spit­fi­re’ów stra­co­no z po­wo­du zwy­kłej bez­myśl­no­ści, wy­słał do do­wód­ców baz okól­nik z żą­da­niem, aby win­ni ta­kich po­stęp­ków byli ka­ra­ni „z naj­wyż­szą su­ro­wo­ścią”.

Ła­two zro­zu­mieć jego iry­ta­cję, gdy weź­mie się pod uwa­gę, że wię­cej sa­mo­lo­tów stra­co­no wte­dy w wy­pad­kach niż na sku­tek dzia­łań prze­ciw­ni­ka.

Po woj­nie la­ta­łem w li­niach BOAC, z po­cząt­ku jako pierw­szy ofi­cer z ka­pi­ta­na­mi jesz­cze przed­wo­jen­nych Im­pe­rial Air­ways. Było wśród nich wie­lu mi­łych ludź­mi, ale byli też tacy, do któ­rych ide­al­nie pa­so­wa­ło prze­zwi­sko „la­ta­ją­cy ba­ron”, ja­kim ich ob­da­rza­no. W cza­sie lotu z ta­kim ka­pi­ta­nem at­mos­fe­ra w ka­bi­nie by­wa­ła bo­le­śnie na­pię­ta. Pierw­szy ofi­cer nie śmiał sprze­ci­wić się swo­je­mu zwierzch­ni­ko­wi, a już ucho­waj Boże wy­tknąć czy po­pra­wić błąd! Któ­re­goś razu do­sta­łem po ła­pach (do­słow­nie!), kie­dy się­gną­łem znad przy­pi­sa­ne­go mi kwa­dran­tu prze­pust­nic do nie­wła­ści­wie usta­wio­ne­go po­krę­tła stro­je­nia ra­dio­sta­cji, bo ka­pi­tan na­rze­kał, że nic nie sły­szy. Do­wie­dzia­łem się, że kie­dy bę­dzie chciał, że­bym coś zro­bił, wyda mi roz­kaz. Do­pó­ki to nie na­stą­pi, mam sie­dzieć ci­cho i się nie wtrą­cać.

BOAC miał wów­czas na tle in­nych li­nii wca­le nie­złe sta­ty­sty­ki bez­pie­czeń­stwa, ale do­cho­dzi­ło do wie­lu in­cy­den­tów z ob­lo­dze­niem, no­to­rycz­nie też wy­stę­po­wa­ły pro­ble­my z sil­ni­ka­mi tło­ko­wy­mi w cza­sie da­le­kich lo­tów trans­atlan­tyc­kich. Na świe­cie wy­da­rza­ło się wów­czas dzie­się­cio­krot­nie wię­cej wy­pad­ków lot­ni­czych niż dzi­siaj. Loty trwa­ły dłu­go i były bar­dzo mę­czą­ce, a do­pie­ro za­czy­na­no od­kry­wać i ba­dać zja­wi­sko prze­mę­cze­nia za­łóg i jego wpływ na efek­tyw­ność wy­ko­ny­wa­nia obo­wiąz­ków. Za­czą­łem iden­ty­fi­ko­wać i ba­dać tak­że inne czyn­ni­ki ludz­kie w ka­ta­stro­fach – kon­for­mizm, pro­ble­my z per­cep­cją i po­dej­mo­wa­niem de­cy­zji – te wszyst­kie, w któ­rych do wy­pad­ków do­cho­dzi­ło w wy­ni­ku sła­bo­ści ludz­kiej na­tu­ry, a nie błę­dów w tech­ni­ce pi­lo­ta­żu.

Kie­dy od­sze­dłem z BOAC, by roz­po­cząć ka­rie­rę pi­sar­ską, czyn­ni­ki ludz­kie sta­ły się moją pa­sją i po­lem ba­dań. Pi­sa­łem o czyn­ni­ku ludz­kim w wy­pad­kach lot­ni­czych i o skom­pli­ko­wa­nych cią­gach przy­czy­no­wych pro­wa­dzą­cych do ka­ta­strof, któ­re po­wszech­nie jesz­cze wów­czas zby­wa­no, to­piąc wszyst­ko w po­jem­nej kli­szy „błę­du pi­lo­ta”. Nie da się udo­wod­nić, że któ­ry­kol­wiek czyn­nik ludz­ki sam z sie­bie spo­wo­do­wał ka­ta­stro­fę – ale na­le­ży je uwzględ­niać, ba­da­jąc oko­licz­no­ści wy­pad­ków, za­uwa­żać po­wta­rza­ją­ce się sche­ma­ty i po­dej­mo­wać dzia­ła­nia ma­ją­ce za­po­biec po­wtó­rze­niu się sy­tu­acji.

Pew­ne­go razu do­szło do po­waż­ne­go wy­pad­ku w Pre­stwick, gdy sa­mo­lot KLM lą­do­wał w nie­sprzy­ja­ją­cych wa­run­kach po­go­do­wych. Ko­mi­sja po­wy­pad­ko­wa po raz ko­lej­ny uzna­ła za przy­czy­nę błąd pi­lo­ta. Uka­ra­ny ka­pi­tan na­pi­sał do mnie bar­dzo emo­cjo­nal­ny list, ża­ląc się na nie­spra­wie­dli­wość, któ­ra go spo­tka­ła. Po­tem do­sta­wa­łem jesz­cze ko­lej­ne li­sty od po­dob­nie nie­słusz­nie ob­wi­nio­nych lot­ni­ków, w tym od ka­pi­ta­na Har­ry’ego Fo­ote’a, któ­re­go hi­sto­rię opi­sa­łem w tej książ­ce.

Wte­dy, po tam­tych li­stach, prze­ko­na­łem się, że tym pro­ble­mem po­wi­nien się za­jąć psy­cho­log, któ­ry ma grun­tow­ną wie­dzę na te­mat la­ta­nia za­wo­do­we­go, ko­mu­ni­ka­cyj­ne­go. Nie zna­la­złem ta­kie­go, więc sam wró­ci­łem do szkol­nej ławy i zro­bi­łem ma­gi­ste­rium z psy­cho­lo­gii na Uni­wer­sy­te­cie Lon­dyń­skim. W efek­cie zo­sta­łem po­wo­ła­ny do po­łą­czo­ne­go ze­spo­łu Mi­ni­ster­stwa Lot­nic­twa i In­sty­tu­tu Me­dy­cy­ny Lot­ni­czej Kró­lew­skich Sił Po­wietrz­nych jako psy­cho­log zgłę­bia­ją­cy za­gad­nie­nia ob­cią­że­nia pra­cą i zmę­cze­nia za­łóg la­ta­ją­cych. Re­zul­ta­ty mo­ich ba­dań po­słu­ży­ły mi jako część do­ku­men­ta­cji do ko­lej­nej książ­ki, The Hu­man Fac­tor in Air­craft Ac­ci­dents, któ­ra uka­za­ła się w roku 1969. Pra­ca spo­tka­ła się z wiel­kim za­in­te­re­so­wa­niem, ale tak­że ol­brzy­mią dozą nie­do­wie­rza­nia, jako że po­ru­sza­ła te­mat do­tych­czas cał­ko­wi­cie nie­zna­ny. Po­wiedz ko­muś, że się myli – a jego re­ak­cja bę­dzie naj­lep­szą ilu­stra­cją zja­wi­ska wi­dze­nia tu­ne­lo­we­go. Coś o tym wiem – sam u sie­bie wie­lo­krot­nie za­uwa­żam iden­tycz­ne re­ak­cje.

Pew­ne­go dnia moja cór­ka na­kry­wa­ła rano do sto­łu i za­uwa­ży­łem, że po­ło­ży­ła wi­del­ce z pra­wej, a noże z le­wej stro­ny. Wy­tkną­łem to moim pa­niom, a na­stęp­ne­go dnia sam w po­śpie­chu na­kry­łem do śnia­da­nia. Usie­dli­śmy do sto­łu i… oka­za­ło się, że tym ra­zem to ja zro­bi­łem do­kład­nie ten sam błąd, kła­dąc wi­del­ce po pra­wej, a noże po le­wej stro­nie.

W 1962 roku na­pi­sa­łem po­wieść The Wind off the Sea, w któ­rej na ta­kich pro­ble­mach z la­te­ra­li­za­cją opar­łem treść in­try­gi. Gi­les Gor­don, zna­ny agent li­te­rac­ki i ju­ror The Book So­cie­ty, od­dał wów­czas na nią swój głos, choć w szran­ki sta­wa­ła gło­śna po­wieść Joh­na Wa­ina Stri­ke the fa­ther dead. Jak się po­tem do­wie­dzia­łem, za­wdzię­cza­łem ten za­szczyt temu, że Gi­les miał ta­kie same pro­ble­my z la­te­ra­li­za­cją jak mój bo­ha­ter – i jak wie­lu in­nych lu­dzi. Sam wie­lo­krot­nie prze­ży­łem z tego po­wo­du am­ba­ra­su­ją­ce przy­go­dy. Pa­mię­tam zwłasz­cza przy­pa­dek, gdy w cza­sie na­uki la­ta­nia z asy­me­trycz­nym cią­giem skon­tro­wa­łem ste­rem w pra­wo, po tym jak in­struk­tor, po­zo­ru­jąc awa­rię, wy­łą­czył pra­wy sil­nik. Za­miast wy­rów­nać lot, sa­mo­lot za­krę­cił ener­gicz­ne­go obe­r­ta­sa, a ja naja­dłem się wsty­du, na szczę­ście bez groź­nych kon­se­kwen­cji.

Po la­tach ko­ła­ta­nia do wie­lu drzwi, nie­ste­ty do­pie­ro w na­stęp­stwie ka­ta­strof z wie­lo­ma ofia­ra­mi śmier­tel­ny­mi, za­czę­to wresz­cie zwra­cać uwa­gę na po­stu­lo­wa­ne prze­ze mnie i wie­lu in­nych za­gad­nie­nie. Pro­ble­mem za­in­te­re­so­wa­ła się BBC i w 1970 roku przy­go­to­wa­no pro­gram o bez­pie­czeń­stwie w ru­chu lot­ni­czym, w któ­rym mia­łem wy­stą­pić. To była ty­po­wa te­le­wi­zyj­na py­sków­ka – na­prze­ciw­ko po­sa­dzo­no ka­pi­ta­na li­nii lot­ni­czych i le­ka­rza z BOAC, któ­ry na­pi­sał książ­kę o me­dy­cy­nie lot­ni­czej.

Pierw­szą rze­czą, jaką zo­ba­czy­łem po wej­ściu do stu­dia, był ol­brzy­mi czar­ny dziób sa­mo­lo­tu, od­cię­ty od resz­ty ka­dłu­ba. Słyn­ny pre­zen­ter te­le­wi­zyj­ny Da­vid Dim­ble­by za­pro­wa­dził mnie do nie­go i z dumą oświad­czył:

– Nie szczę­dząc ol­brzy­mich kosz­tów, BBC wy­na­ję­ła tę oto ka­bi­nę pi­lo­tów Tri­den­ta, żeby mógł pan za­de­mon­stro­wać, jak ła­two nie­wła­ści­wie od­czy­tać wska­za­nia i po­my­lić przy­ci­ski.

Wdra­pa­łem się do środ­ka. Przed­tem by­łem w ka­bi­nie Tri­den­ta może raz w ży­ciu, ale w tam­tych cza­sach ta­bli­ce przy­rzą­dów więk­szo­ści sa­mo­lo­tów opie­ra­ły się w du­żej mie­rze na stan­dar­do­wych sche­ma­tach roz­pla­no­wa­nia, więc by­łem pe­wien, że so­bie po­ra­dzę.

Ale po chwi­li za­czą­łem się roz­glą­dać i po­czu­łem, jak wło­sy sta­ją mi dęba. Nie by­łem w sta­nie roz­po­znać ani jed­ne­go ze­ga­ra, prze­łącz­ni­ka, dźwi­gni czy lamp­ki! Czu­łem się, jak­bym sie­dział w ka­bi­nie sa­mo­lo­tu Czar­no­księż­ni­ka z kra­iny Oz – nic nie było na swo­im miej­scu.

Pod­je­cha­ły ka­me­ry. Mie­li­śmy za­raz wcho­dzić na an­te­nę, bo to był pro­gram na żywo. Ogar­nię­ty prze­ra­że­niem, ukła­da­łem w my­ślach sło­wa, któ­re po­wi­nie­nem wy­gło­sić, i go­rącz­ko­wo po­szu­ki­wa­łem wła­ści­wych przy­rzą­dów. Za­sta­na­wia­łem się, co też ja po­wiem tym mi­lio­nom lu­dzi przy od­bior­ni­kach, kie­dy na­gle zo­ba­czy­łem na środ­ku ta­bli­cy spo­rej wiel­ko­ści po­krę­tło. Nie­mal w tej sa­mej chwi­li za­uwa­żył je za­glą­da­ją­cy mi przez ra­mię rów­nie skon­fun­do­wa­ny ka­pi­tan Tri­den­ta.

Na po­krę­tle du­ży­mi li­te­ra­mi było na­pi­sa­ne: ZRZUT BOMB.

I na­gle wszyst­ko sta­ło się ja­sne. To wca­le nie była ka­bi­na Tri­den­ta! To była ja­kaś te­atral­na czy fil­mo­wa de­ko­ra­cja, skła­da­na przez ko­goś, kto nie miał po­ję­cia, gdzie po­wi­nien być któ­ry ze­gar i włącz­nik!

Obu­rzo­ny ze­rwa­łem się z fo­te­la, wy­sze­dłem z ka­bi­ny i ra­zem z ka­pi­ta­nem od­mó­wi­li­śmy udzia­łu w tej ma­ska­ra­dzie.

Pro­gram po­zba­wio­ny głów­nej atrak­cji wie­le stra­cił. Ja mó­wi­łem, że pi­lo­tom zda­rza­ją się róż­ne nie­za­wi­nio­ne przez nich po­mył­ki, a ka­pi­tan za­prze­czał, że po­peł­nia­ją ja­kie­kol­wiek błę­dy. Od cza­su do cza­su le­karz BOAC zdo­łał się do­rwać do mi­kro­fo­nu, pró­bu­jąc nas po­go­dzić.

Roz­trzę­sio­ny po tych wszyst­kich wra­że­niach, po­je­cha­łem do ho­te­lu, w któ­rym za­trzy­ma­łem się na noc. Re­cep­cjo­ni­sta po­dał mi klucz i po­wie­dział:

– Pro­szę bar­dzo, 53 dla pana.

Wje­cha­łem na trze­cie pię­tro, zna­la­złem nu­mer 35 i pró­bo­wa­łem otwo­rzyć, ale klucz nie da­wał się ob­ró­cić. Ki­piąc z wście­kło­ści, zje­cha­łem na dół i wró­ci­łem na górę w to­wa­rzy­stwie re­cep­cjo­ni­sty, któ­ry za­wiózł mnie na pią­te pię­tro i bez żad­nych pro­ble­mów otwo­rzył moim klu­czem drzwi po­ko­ju 53.

Ten in­cy­dent po­twier­dził wszyst­ko, co pi­sa­łem o pro­ble­mach z la­te­ra­li­za­cją w książ­ce The Hu­man Fac­tor in Air­craft Ac­ci­dents. I nie był to ko­niec ty­po­wych pro­ble­mów wy­ni­ka­ją­cych z na­tu­ry ludz­kiej, któ­re u sie­bie od­kry­wa­łem. Po głęb­szym za­sta­no­wie­niu my­ślę, że gdy­bym zna­lazł się w oko­licz­no­ściach, ja­kie opi­su­ję w książ­ce, był­bym w sta­nie po­peł­nić te same po­mył­ki. I je­stem prze­ko­na­ny, że to samo do­ty­czy wie­lu – je­śli nie więk­szo­ści – z jej czy­tel­ni­ków.

Pi­lo­ci jed­nak za­prze­cza­ją swo­im błę­dom i ukry­wa­ją wpad­ki. Nie­któ­rzy my­ślą, że błę­dy przy­da­rza­ją się tyl­ko im, mają po­czu­cie winy i uwa­ża­ją, że le­piej do ni­cze­go się nie przy­zna­wać, aby nie na­ra­zić się prze­ło­żo­nym. Oba­wia­ją się, że kie­row­nic­two li­nii stra­ci do nich za­ufa­nie – a przy tym sami przed sobą nie chcą przy­znać się do po­mył­ki, aby nie stra­cić do­bre­go zda­nia o so­bie.

Pi­sząc tę książ­kę, nie mia­łem i nie mam in­ten­cji ob­wi­nia­nia lu­dzi, któ­rzy po­peł­ni­li opi­sa­ne w niej błę­dy. Cho­dzi mi je­dy­nie o to, aby na pod­sta­wie kon­kret­nych przy­kła­dów przed­sta­wić po­ten­cjal­ne ob­sza­ry za­gro­żeń. Pró­bu­ję wy­ka­zać, że błę­dy te wy­ni­kły z na­szej, ro­dza­ju ludz­kie­go jako ta­kie­go, ułom­nej na­tu­ry – i że jest to po pro­stu stan rze­czy, z któ­rym mu­si­my się po­go­dzić. W ostat­nich la­tach do­ko­nał się zna­czą­cy po­stęp w tej ma­te­rii – co­raz wię­cej pi­lo­tów nie boi się już przy­zna­wać do błę­dów, a opi­sy­wa­ne przez nich sy­tu­acje są ujaw­nia­ne i na­gła­śnia­ne. Nadal jed­nak pi­lo­ci bę­dą­cy bo­ha­te­ra­mi tych hi­sto­rii po­zo­sta­ją ano­ni­mo­wi w oba­wie przed na­ra­że­niem ich na sank­cje dys­cy­pli­nar­ne ze stro­ny kie­row­nic­twa li­nii.

Do­pó­ki nie bę­dzie się moż­na bez oba­wy o kon­se­kwen­cje przy­znać do po­peł­nie­nia błę­du lot­ni­cze­go le­żą­ce­go w ludz­kiej na­tu­rze, na­le­ży­cie zba­da­ne­go i po­wszech­nie uzna­ne­go za taki, do­pó­ty nie bę­dzie moż­li­we wła­ści­we zdia­gno­zo­wa­nie przy­czyn i od­kry­cie wła­ści­we­go re­me­dium. Nadal bę­dzie do­cho­dzi­ło do wy­pad­ków lot­ni­czych spo­wo­do­wa­nych przez czyn­nik ludz­ki i nig­dy nie prze­kro­czy­my „ostat­niej wiel­kiej ba­rie­ry” w roz­wo­ju lot­nic­twa.Da­vid Be­aty (1919–1999) – bry­tyj­ski pi­lot, pi­sarz i psy­cho­log. Stu­dio­wał hi­sto­rię w Oks­for­dzie. W cza­sie II woj­ny świa­to­wej za­cią­gnął się do Roy­alA­ir For­ce i wziąć udział w czte­rech mi­sjach lot­ni­czych, m.in. obro­nie Mal­ty i lą­do­wa­niu w Nor­man­dii. Przez kil­ka lat był pi­lo­tem bry­tyj­skich li­nii lot­ni­czych, kur­su­jąc nad Atlan­ty­kiem. Po suk­ce­sie swo­jej pierw­szej książ­ki w ca­ło­ści po­świę­cił się pi­sar­stwu – przez oko­ło czter­dzie­ści lat opu­bli­ko­wał trzy­dzie­ści po­wie­ści, tłu­ma­czo­nych i wy­da­wa­nych­na ca­łym świe­cie. Od lat sześć­dzie­sią­tych Be­aty ba­dał przy­czy­ny ka­ta­strof lot­ni­czych kla­sy­fi­ko­wa­nych jako błę­dy pi­lo­tów. Za­gad­nie­niu po­świę­cił kil­ka ksią­żek. Z cza­sem jego pra­ce włą­czo­no do lek­tur obo­wiąz­ko­wych w szko­łach pi­lo­tów, a on sam zo­stał od­zna­czo­ny Or­de­rem Im­pe­rium Bry­tyj­skie­go.